Form Resep
Form Resep
Form Resep
HILIR HILIR
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINABOI UPT PUSKESMAS SINABOI
Jl. LintasDumai No. 08 – Sinaboi, 28912 Jl. LintasDumai No. 08 – Sinaboi, 28912
Email : sinaboipuskesmas@gmail.com Email : sinaboipuskesmas@gmail.com
R/ Tgl : R/ Tgl :
Jam : Jam :
Nama :
Nama : Tanggal Lahir :
Tanggal Lahir : Alamat :
Alamat : No hp :
No hp. :
Obat Tersebut Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter Obat Tersebut Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter
R/ Tgl : R/ Tgl :
Jam : Jam :
N Informasi Obat yang diberikan Ya Tid N Informasi Obat yang diberikan Ya Tid
o ak o ak
Tanggal:…………………. Tanggal:………………….
Yang Memberi PIO Yang Menerima PIO Yang Memberi PIO Yang Menerima PIO
N Informasi Obat yang diberikan Ya Tid N Informasi Obat yang diberikan Ya Tid
o ak o ak
Tanggal:…………………. Tanggal:………………….
Yang Memberi PIO Yang Menerima PIO Yang Memberi PIO Yang Menerima PIO