Form Aski Up - Pemda
Form Aski Up - Pemda
Form Aski Up - Pemda
PEMERINTAH DAERAH
A. UNIT PENGOLAH
BOBOT
NO NAMA FORMULIR ASPEK/SUB ASPEK
PENILAIAN
I PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS 50%
1 ASKI PEMDA UP A.1.1 PENCIPTAAN ARSIP 25%
2 ASKI PEMDA UP A.1.2 PENGGUNAAN ARSIP 25%
3 ASKI PEMDA UP A.1.3 PEMELIHARAAN ARSIP 25%
4 ASKI PEMDA UP A.1.4 PENYUSUTAN ARSIP 25%
II SUMBER DAYA KEARSIPAN 50%
1 ASKI PEMDA UP A.2.1 SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN 50%
2 ASKI PEMDA UP A.2.2 PRASARANA DAN SARANA KEARSIPAN 50%
B. UNIT KEARSIPAN
BOBOT
NO NAMA FORMULIR ASPEK/SUB ASPEK
PENILAIAN
I PENGELOLAAN ARSIP DINAMIS 50%
1 ASKI PEMDA UK B.1.1 PENCIPTAAN ARSIP 25%
2 ASKI PEMDA UK B.1.2 PENGGUNAAN ARSIP 25%
3 ASKI PEMDA UK B.1.3 PEMELIHARAAN ARSIP 25%
4 ASKI PEMDA UK B.1.4 PENYUSUTAN ARSIP 25%
II SUMBER DAYA KEARSIPAN 50%
1 ASKI PEMDA UK B.2.1 SUMBER DAYA MANUSIA KEARSIPAN 50%
2 ASKI PEMDA UK B.2.2 PRASARANA DAN SARANA KEARSIPAN 50%
FORMULIR ASKI PEMDA UP A.1.1
Alamat : ………………………………………………….............................
YA/ TIDAK/
A. PEMBUATAN ARSIP ADA BELUM
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
a. Surat Perintah
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
b. Surat Dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
c. Nota Dinas
• Isikan jumlah naskah dinas yang dijadikan sampel naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
1.2. Penggunaan Kertas Naskah Dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
1.4.5. Nomor Halaman
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
1.4.6. Tembusan
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
1.4.7. Lampiran
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Isikan jumlah naskah dinas dari sampel yang sesuai naskah dinas
• Rahasia (R)
• Terbatas (T)
• Biasa (B)
2.2. Pemberian Nomor Seri Pengaman dan Security Printing
(jika unit pengolah menciptakan jenis naskah dinas yang mengharuskan
penggunaan security printing)
3.1. Pencatatan
(berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, jika poin 3.1.dinyatakan
YA/ADA)
• Buku Agenda
• Kartu Kendali
• Takah
• Agenda Elektronik
3.2. Penggandaan
3.3. Pengiriman
3.4. Penyimpanan
4. Penggunaan Amplop
B. PENERIMAAN ARSIP
1.1. Penerimaan
1.2. Pencatatan
(berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, jika poin 1.2. dinyatakan
YA/ADA)
• Buku Agenda
• Kartu Kendali
• Takah
• Agenda Elektronik
1.3. Pengarahan
1.4. Penyampaian
C KETENTUAN TAMBAHAN
POIN 3200/3400
Tanggal Audit : ………………………….
3. …………………………
b. jika pencipta arsip memiliki ketentuan internal yang perlu ditambahkan, maka nilai
maksimal sebanyak 200 dengan nilai standar menjadi 3400 dengan perhitungan:
NILAI AKHIR = (NILAI PEROLEHAN UTAMA + NILAI PEROLEHAN TAMBAHAN) / NILAI
STANDAR x 100
FORMULIR ASKI PEMDA UP A.1.2
Alamat : …………………………………………………............................................
a. Penentu Kebijakan
b. Pelaksana Kebijakan
c. Pengawas Internal
b. Pengawas Eksternal
c. Penegak Hukum
3.2.2. Unit Pengolah menyajikan arsip aktif untuk kepentingan
pengguna eksternal berdasarkan sistem klasifikasi keamanan
dan akses arsip dinamis
POIN 700
3. …………………………
FORMULIR ASKI PEMDA UP A.1.3
Alamat : …………………………………………………..............................................
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Pemberkasan Arsip Aktif
1.5. Daftar arsip aktif disusun oleh Unit Pengolah telah memuat
seluruh informasi pada daftar arsip aktif sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Berikan tanda √ pada kolom di bawah ini sesuai kondisi faktual pada daftar
arsip aktif yang telah disusun, jika seluruh kolom di bawah ini dinyatakan
'Ada" maka pertanyaan poin 1.5 di atas harus dinyatakan "Ya", namun jika
terdapat kolom di bawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
pertanyaan poin 1.5. di atas harus dinyatakan "Tidak".
Berikan tanda √ pada kolom di bawah ini sesuai kondisi faktual pada daftar
arsip aktif yang telah disusun, jika seluruh kolom di bawah ini dinyatakan
'Ada" maka pertanyaan poin 1.5 di atas harus dinyatakan "Ya", namun jika
terdapat kolom di bawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
pertanyaan poin 1.5. di atas harus dinyatakan "Tidak".
Daftar berkas: ADA
a. unit pengolah
b. nomor berkas
c. kode klasifikasi
e. kurun waktu
f. jumlah
g. Keterangan
a. nomor berkas
c. kode klasifikasi
e. tanggal
f. jumlah
g. Keterangan
1.6. Unit Pengolah menyampaian daftar arsip aktifnya kepada Unit Kearsipan
paling lama 6 (enam) bulan setelah pelaksanaan kegiatan
2.2. Seluruh arsip yang disimpan oleh unit pengolah telah terdaftar ke dalam
daftar arsip aktif
Jika terdapat arsip yang telah disimpan namun belum terdaftar di dalam daftar arsip
aktif, maka pertanyaan poin 2.2 di atas harus dinyatakan "Tidak".
2.3. Arsip yang disimpan oleh unit pengolah tidak melewati retensi arsip aktif
sesuai Jadwal Retensi Arsip (JRA)
3.4. Berita acara alih media arsip aktif telah disusun sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
'Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual pada berita acara alih
media arsip aktif yang telah disusun, jika seluruh kolom di bawah ini dinyatakan "Ada" maka kolom
informasi pada poin 3.4 harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √, namun jika terdapat kolom di
bawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka jangan memberikan tanda apapun di dalam
kolom/kosongkan informasi pada poin 3.4
a. waktu pelaksanaan
b. tempat pelaksanaan
c. jenis media
d. jumlah arsip
f. pelaksana
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual pada daftar arsip aktif
yang dialihmediakan yang telah disusun, jika seluruh kolom di bawah ini dinyatakan "Ada" maka
kolom informasi pada poin 3.6 harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √, namun jika terdapat
kolom di bawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka jangan memberikan tanda apapun
di dalam kolom/kosongkan informasi pada poin 3.6 di atas.
a. unit pengolah
b. nomor urut
c. jenis arsip
d. jumlah arsip
e. kurun waktu
f. Keterangan
4. Pemeliharaan Arsip Vital
1) Nomor
2) Jenis arsip
3) Unit kerja
4) Kurun waktu
5) Media
6) Jumlah
7) Jangka simpan
8) Metode perlindungan
• Pengaturan akses
• Struktur bangunan
4.3.3. Pengamanan informasi arsip
• Kontrol akses
• Penyimpanan on site
Informasi tambahan (Bagian di bawah ini diisi apabila pernah terjadi bencana)
3. Recovery
a. Ruang penyimpanan
b. Fisik arsip
B. Pemulihan (recovery)
3. Pelaksanaan penyelamatan
c. Pembekuan
d. Pengeringan
D. Evaluasi
5. Pemberkasan dan Pelaporan Arsip Terjaga
Apabila Unit pengolah menyimpan arsip terjaga maka berikan tanda √ pada
kotak jenis arsip terjaga yang sesuai
• Arsip Kependudukan
• Arsip Kewilayahan
• Arsip Kepulauan
• Arsip Perbatasan
POIN 2300
3. …………………………
FORMULIR ASKI PEMDA UP A.1.4
Alamat : …………………………………………………....................................
Jika Pemerintah Daerah belum menetapkan JRA di lingkungannya terhadap jenis arsip
yang dipindahkan, maka pertanyaan pada poin 3. di atas harus dinyatakan "Tidak".
a. Unit pengolah
b. Nomor Berkas
c. Kode Klasifikasi
e. Kurun waktu
f. Jumlah
g. Keterangan
a. Nomor Berkas
e. Tanggal
f. Jumlah
g. Keterangan
POIN 1400
3. …………………………
FORMULIR ASKI PEMDA UP A.2.1
Alamat : …………………………………………………............................................
YA/
ADA TIDAK
1. Arsiparis.
1.1 Ketersediaan
1.2.1. Mandiri
Yang dimaksud dengan “kemandirian” adalah dalam
melaksanakan fungsi dan tugas arsiparis berpegang pada
kompetensi yang dimiliki.
1.2.2. Independen
Yang dimaksud dengan “independen” adalah bebas dari
pengaruh pihak manapun dalam melaksanakan kewenangannya
berdasarkan pada kaidah-kaidah kearsipan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
1.3. Kewenangan
1.4. Kompetensi
2. Pengelola Arsip
POIN 300
Data SDM Kearsipan
1. Arsiparis Orang
1.1. Arsiparis Terampil
1.1.1. Arsiparis Pelaksana Orang
1.1.1. Arsiparis Mahir Orang
1.1.2. Arsiparis Penyelia Orang
1.2. Arsiparis Ahli
1.2.1. Arsiparis Ahli Pertama Orang
1.2.2. Arsiparis Ahli Muda Orang
1.2.3. Arsiparis Ahli Madya Orang
1.2.4. Arsiparis Ahli Utama Orang
1.3. Pendidikan
1.3.1. S2 Orang
1.3.2. S1/D4 Kearsipan Orang
1.3.3. S1 Selain Kearsipan Orang
1.3.4. D3 Kearsipan Orang
1.3.5. D3 Selain Kearsipan Orang
1.4. Rekrutmen
1.4.1. Inpasing Orang
1.4.2. Diklat Penciptaan Orang
1.4.3. Pendidikan Formal Kearsipan Orang
3. …………………………
FORMULIR ASKI PEMDA UP A.2.2
Alamat : ………………………………………………….............................
YA/TIDAK/
ADABELUM
1. Folder
1.1. Spesifikasi
1.2.1.
Bentuk Folder seperti map dengan tab atau bagian
menonjol disebelah kanan atas yang berfungsi
sebagai tempat untuk menuliskan kode/indeks.
1.3. Penggunaan
2. Guide/Sekat
2.1. Spesifikasi
2.2. Klasifikasi
a. Tab Primer
b. Tab Sekunder
c. Tab Tersier
2.3.3. Letak tab primer, tab sekunder dan tab tersier pada
masing-masing guide tidak saling menutup
2.4. Penggunaan
2.4.2.
Tab pada guide digunakan untuk mencantumkan
kode klasifikasi, indeks dan masalah arsip
3. Label
5. Filing Cabinet
POIN 2100
3. …………………………
#REF!
REKAPITULASI NILAI AUDIT SISTEM KEARSIPAN INTERNAL
UNIT PENGOLAH YYY
0
RNAL
Bobot Nilai
Akhir
KETERANGAN KATEGORI
(6) (7) =
(5) x (6)
> 90 - 100 AA (SANGAT MEMUASKAN)
50% 0 > 80 - 90 A (MEMUASKAN)
25% 0 > 70 - 80 BB (SANGAT BAIK)
25% 0 > 60 -70 B (BAIK)
25% 0 > 50 - 60 CC (CUKUP)
25% 0 > 30 - 50 C (KURANG)
50% 0 > 0 -30 D (SANGAT KURANG)
50% 0
50% 0
0 D (SANGAT KURANG)
FORMULIR ASKI PEMDA UK B.1.1
Alamat : …………………………………………………......................................
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. PEMBUATAN ARSIP
Pengendalian naskah dinas keluar yang dilakukan oleh Unit Kearsipan Jenjang
Berikutnya sesuai wilayah kewenangannya
1.1. Pencatatan/Registrasi
(berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, jika poin 1.1. dinyatakan
YA/ADA)
• Buku Agenda
• Kartu Kendali
• Takah
• Agenda Elektronik
1.2. Pengiriman
1.3. Penyimpanan
2. PENERIMAAN ARSIP
Pengendalian naskah dinas masuk yang dilakukan oleh Unit Kearsipan Jenjang
Berikutnya sesuai wilayah kewenangannya.
2.3.1. Pencatatan
(berikan tanda √ pada kolom checklist di bawah ini, jika poin
2.3.1. dinyatakan YA/ADA)
• Buku Agenda
• Kartu Kendali
• Takah
• Agenda Elektronik
2.3.2. Pengarahan
2.3.3. Penyampaian
POIN 800
3. …………………………
FORMULIR ASKI PEMDA UK B.1.2
Alamat : …………………………………………………............................................
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
a. Penentu Kebijakan
b. Pelaksana Kebijakan
c. Pengawas Internal
a. Publik/Masyarakat
b. Pengawas Eksternal
c. Penegak Hukum
4.2.2. Unit Kearsipan menyajikan arsip inaktif untuk kepentingan
pengguna eksternal berdasarkan sistem klasifikasi keamanan
dan akses arsip dinamis
POIN 800
3. …………………………
FORMULIR ASKI PEMDA UK B.1.3
Alamat : …………………………………………………..................................
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Asas Penataan Arsip Inaktif
Jika Unit Kearsipan tidak menyusun daftar arsip inaktif sama sekali, maka
pertanyaan pada poin 2.4. di bawah ini juga harus dinyatakan "Tidak".
2.4. Daftar arsip inaktif yang disusun oleh Unit Kearsipan telah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berikan tanda √ pada kolom di bawah ini sesuai kondisi faktual pada daftar
arsip inaktif yang telah disusun, jika seluruh kolom di bawah ini dinyatakan
"Ada" maka pertanyaan poin 2.4 di atas harus dinyatakan "Ya", namun jika
terdapat kolom di bawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
pertanyaan poin 2.4. di atas harus dinyatakan "Tidak".
a. pencipta arsip
b. unit pengolah
c. nomor arsip
d. kode klasifikasi
f. kurun waktu
g. jumlah
h. keterangan
Jika Unit Kearsipan melaksanakan alih media arsip inaktif, maka berikan tanda √
pada kolom di atas dan berikan tanda √ pada poin informasi di bawah ini sesuai
kondisi faktual, namun jika Unit Kearsipan tidak melaksanakan alih media arsip
inaktif maka kosongkan dan jangan memberikan tanda apapun pada seluruh
kolom informasi yang terkait dengan sub aspek alih media pada formulir ini.
YA
4.1. Arsip inaktif yang dialihmediakan tetap disimpan oleh Unit
Kearsipan.
YA
4.2. Alih media arsip inaktif diautentikasi oleh pimpinan di
lingkungan pencipta arsip dengan memberikan tanda tertentu
yang dilekatkan, terasosiasi atau terkait dengan arsip hasil
alih media.
YA
4.3. Pelaksanaan alih media arsip inaktif disertai dengan
pembuatan berita acara alih media arsip.
YA
4.4. Berita acara alih media arsip inaktif telah disusun sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual
pada berita acara alih media arsip inaktif yang telah disusun, jika seluruh
kolom di bawah ini dinyatakan "Ada" maka kolom informasi pada poin
informasi di atas harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √, namun jika
terdapat kolom dibawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
jangan memberikan tanda apapun di dalam kolom/kosongkan informasi
pada poin informasi di atas.
b. tempat pelaksanaan
c. jenis media
d. jumlah arsip
f. pelaksana
g. penanda tangan oleh pimpinan unit kearsipan.
YA
4.5. Pelaksanaan alih media arsip inaktif disertai dengan
pembuatan daftar arsip inaktif yang dialihmediakan.
YA
4.6. Daftar arsip inaktif yang dialihmediakan telah disusun sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual
pada daftar arsip inaktif yang dialihmediakan yang telah disusun, jika
seluruh kolom di bawah ini dinyatakan "Ada" maka kolom informasi pada
poin informasi di atas harus dinyatakan "Ya" dan berikan tanda √, namun
jika terdapat kolom dibawah ini yang dinyatakan "Tidak Ada/Kosong" maka
jangan memberikan tanda apapun di dalam kolom/kosongkan informasi
pada poin informasi di atas.
b. nomor urut
c. jenis arsip
d. jumlah arsip
e. kurun waktu
f. keterangan
POIN 1500
3. …………………………
FORMULIR ASKI PEMDA UK B.1.4
Alamat : …………………………………………………..............
1. Pemusnahan
1.1. Berikan tanda √ pada kolom informasi di bawah ini sesuai kondisi faktual:
YA TIDAK
● Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD), atau
sebutan lain pernah melaksanakan pemusnahan arsip sebelum
tanggal 27 Februari 2012
YA TIDAK
● Unit Kearsipan pada Organisasi Perangkat Daerah (OPD), atau
sebutan lain pernah melaksanakan pemusnahan arsip setelah
tanggal 27 Februari 2012
dan/atau
dan/atau
Jika pertanyaan pada Poin 1.3. di atas dinyatakan "Tidak", maka pertanyaan pada
Poin 1.4. di bawah ini harus dinyatakan "Tidak".
2. Penyerahan
2.2.
Penyerahan arsip statis dilaksanakan sesuai prosedur sebagai berikut:
Jika pertanyaan pada Poin 2.3. di atas dinyatakan "Tidak", maka pertanyaan pada
poin 2.4. di bawah ini harus dinyatakan "Tidak".
POIN 3300
3. …………………………
FORMULIR ASKI PEMDA UK B.2.1
Alamat : …………………………………………………............................................
YA/
ADA TIDAK
1. Pejabat Struktural
1.2.1. Perencanaan
1.3. Kompetensi
2. Arsiparis
2.1. Ketersediaan
2.2.1. Mandiri
Yang dimaksud dengan “kemandirian” adalah dalam
melaksanakan fungsi dan tugas arsiparis berpegang pada
kompetensi yang dimiliki.
2.2.2. Independen
Yang dimaksud dengan “independen” adalah bebas dari pengaruh
pihak manapun dalam melaksanakan kewenangannya
berdasarkan pada kaidah-kaidah kearsipan dan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
2.3. Kewenangan
2.5. Kompetensi
3. Pengelola Arsip
3.1. Unit Kearsipan memiliki pengelola arsip
(pengelola arsip adalah pegawai negeri atau pegawai lainnya yang
menduduki jabatan yang fungsi, tugas, dan tanggung jawabnya
melaksanakan kegiatan kearsipan)
3.2. Persyaratan Kompetensi Pengelola Arsip
POIN 2600
1. Arsiparis 0 Orang
1.1. Arsiparis Terampil
1.1.1. Arsiparis Pelaksana Orang
1.1.1. Arsiparis Mahir
1.1.2. Arsiparis Penyelia Orang
1.4. Rekrutmen
1.4.1. Impasing Orang
2.2. Pendidikan
2.2.1. S1/D4 Kearsipan Orang
2.2.2. S1 Selain Kearsipan Orang
2.2.3. D3 Kearsipan Orang
2.2.4. D3 Selain Kearsipan Orang
2.2.5. SLTA Orang
3. …………………………..
FORMULIR ASKI PEMDA UK B.2.2
Alamat : ............................................................................................
YA/ TIDAK/
ADA BELUM
1. Gedung Penyimpanan Arsip Inaktif (Record Center)
1.1. Lokasi
2. Ruangan
3. Peralatan
3.1. Dilengkapi dengan alat perlindungan bahaya kebakaran
● Rak untuk jenis arsip kertas yakni rak besi anti karat
● Rak untuk jenis arsip kertas berupa arsip peta yakni laci
besi anti karat
● Rak untuk jenis arsip foto yakni rak besi anti karat
3.2.2. Jarak antara rak dan tembok 70-80 cm dan jarak antara baris rak
yang satu dengan yang lainnya 100-110 cm.
3. …………………………..