Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

Pemerintah Kota Depok

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DEPOK

KECAMATAN SAWANGAN
KELURAHAN PENGASINAN
Jl Raya Pengasinan No.01 Telp. (0251) 8619521 Kec.Sawangan 16518

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 515/ 36 - Pem & Ek
Yang bertanda tangan di bawah ini Lurah Pengasinan Kecamatan Sawangan Kota Depok Menerangkan
Bahwa :
Nama Lengkap : SUGIANTO
Tempat, Tgl. Lahir : Banjar Negara, 24 – 09 - 1980
Pekerjaan : Wira Swasta
Kewarganegaraan : Indonesia
Nomor KTP : 3304042409800002
Alamat Asal : Peyuyon Rt/002 Rw 005 Kelurahan Mertasari Kecamatan
Purwanegara.
Nama di atas adalah benar Warga Kelurahan Pengasinan Kecamatan Sawangan Kota Depok, Berdasarkan
Surat Pengantar RT.005/007. Yang beralamat Jalan Plered No.108 Sawangan.
Demikian, Surat keterangan ini di buat dengan sebenar benarnya agar dapat di pergunakan sebagai
mestinya. Keterangan ini berlaku 6 bulan sejak dikeluarkan.

Dikeluarkan di : Pengasinan
Pada Tanggal : 14 Maret 2023
LURAH PENGASINAN

.........................................................
NIP.

Anda mungkin juga menyukai