BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU,
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA.
FORMULIR 1721-A2
Lembor ke untuk Peers Pengislin
amber ke unt Penotons
[MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DARPRTORATINNDERAL Patsk | NOMOR: 1. 2 1222. 32937 01-01-2022 -01-12.2022
[NAMA INSTANSU NPWP
Rees tate, DINASPENDIDIKAN DAN KEBUDAVAAN BENDAMARA +
NAMA, ZI
BENDAHARA —: _BENDAIARA GAIL
A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG
LNPWr CaENISIEELAMAN; — [~JTARTLART J PEREMPUAN
|e = wramzonsoeors NIK:
SLNAMA + KARMILAWATISAG 8, STATUS! JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
SGouONGAN + Pembina m0
saLaMaT 2. NAMA SABATAN:
ESELONI®
B, RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 31
URAIAN SJUMLAH (Rp)
| Kopr omsexravake [~[viooo1 | ]aramen
| PENcinsT-AN aRUTO:
CANTOR ENS Sean
TUNANGAN IRD °
[rutioan ana 2
[Basal nl DAN TORTRELUARGAG SDD Sean gon
TURUANGAN FEROAIANFENGHASLAN 2
TANGAY STRURTURALUNGSONAL Eyam
TRUANOANTERAS Dio
TORIANG AN RFOSTS o
TUNANGANLADSLAN ma
TERGTTASLAN TET AP DAT TERA TOR LATA WANG FENBAARINIYATERSAN DARI FENATARANGAT 3
TAIN FENGTASTAN BRUTO S49) Taos
PENGURANGAT
1 | BIAYA JnaATANINYA PENSION 35s030
1 URaas PENSION ATAUTORANTAT 262s
Te RA ENGURANGANCT? SDT e608
PENGHITUNGAN PPHPASAL 21:
[i axaarrmcnsnasnetoar- 1 amma
[16] TMAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA o
17 A ERASE Ab NTO UNTUR UTTUNGAN TR PSA I GETATINDSET ATONE wiriom
[| Pewoinst.eTIDAE KENA PAINK TAP) 3800000
[PEGASO ERA PAIAK SETAHURDISETTONRAN GT -T) 10770
20 FIN PAGAL 1 AS PENGTUSILANKENA PIAK SETATONDISETATINN 50
[2 [sas 2 vans T1201 DIPOTONG MASA SERELINANYA |
22 PPAPS2) TERIZTANG 335850 |
13 FIhPs i vad THLATONFCTORG BARDIA
BA ATAS ORI DAB TURING ae
[Tan ras resctisi- 1 AF RAT AINA YG ERY ROA THROAT DAR PIMA TARAN GR
Corvcawatrensenut: —[_] oinnpankaw —[] rivoaiian [nano PENSIUNAN
D. TANDA TANGAN BENDAHARA a
| LNW 1 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
| PRABUMOLIH, 08 UANUARE 2029
nama 4 THR CRTRIAIA
Anurnar + .9840"262006042001
ns rn anne