REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN

KINERJA PUSKESMAS

Puskesmas : ……………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………..
Tahun :

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I PELAYANAN PROMOSI KESEHATAN

II PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

III PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA

IV PELAYANAN GIZI

V PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

VI PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PTM DAN KESWA

VII PELAYANAN SURVEILANS DAN IMUNISASI

VIII UPAYA PENGOBATAN

IX UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

0
blok
insert cari plipchart
B. PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS
SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya
Ya, beberapa ada
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan, dan Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada analisa
2 Tidak menyusun analisa dan
melalui analisis situasi dan perumusan masalah dan perumusan dan perumusan
perumusan
Ya, terinci sebagian
3 Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Tidak menyusun Ya, terinci sebagian kecil Ya, terinci semuanya
kecil
4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak melaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun
Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, mengirimkan Membuat dan Membuat, mengirimkan dan
Membuat tetapi tidak
6 ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan mendapatkan feedback dari Tidak membuat mengirimkan tetapi tidak mendapat feedback dari dinas
mengirimkan
Dinas Kesehatan Kab/Kota mendapatkan feedback kesehatan kab/kota
B. Manajemen Sumberdaya
7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan
8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit
9 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar unit Ya, diseluruh unit
pelayanan
10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada
11 Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga Puskesmas Tidak ada Ada
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD
13 Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku KAS Tidak ada Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan

14 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara Tidak dilaksanakan Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan
berkala
D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
15 a. Melakukan Advokasi kepada Camat Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
b. Loka Karya tingkat kecamatan Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
c. Pertemuan SMD/MMD Tidak dilaksanakan Dilaksanakan
dst
E. Manajemen Data dan Informasi
16 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan
F. Manajemen Program
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa ada
Ya, sebagian ada analisa Ya, semua dilakukan analisa
17 Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi dan analisa dan
dan perumusan dan perumusan
perumusan masalah perumusan
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

G. Manajemen Mutu

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10%

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 70% 70-79 % > 80 %

3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 4-4,9% >5%

4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5%

5 Error rate pemeriksaan BTA <4% 4-4,9% >5%

6 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5%

7 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100%
8 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100%

9 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

Ya, sebagian sudah dilaksanakan, belum dilaksanakan, memenuhi nilai

10 Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri tidak dilaksanakan
dilaksanakan memenuhi nilai standar standar

Ya, sebagian sudah dilaksanakan, belum dilaksanakan, memenuhi nilai

11 Kepatuhan Kebersihan Tangan tidak dilaksanakan
dilaksanakan memenuhi nilai standar standar

Ya, sebagian sudah dilaksanakan, belum dilaksanakan, memenuhi nilai

12 Kepatuhan Identifikasi Pengguna Layanan tidak dilaksanakan
dilaksanakan memenuhi nilai standar standar

Ya, beberapa ada Ya,sebagian ada

13 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas tidak tersedia Ya,semua ada SOP/Protap
SOP/Protap SOP/Protap
14 Tim mutu puskesmas tidak ditetapkan ditetapkan
dst

Keterangan
Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti NSPK program yang
1
berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada

3 Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota

4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas
5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (7) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

IX. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN X X X X =(I+II+….)/… X

I PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT X X X X =(1+2+……)/… X

DIISI JUMLAH SEKOLAH

Penjaringan kesehatan gigi dan mulut di jumlah SEKOLAH yang
1 SEKOLAH YANG ADA DI WILAYAH …………………… X ……………………
sekolah ditargetkan tahun ini
KERJA

% murid kelas 1 SD/MI yang dilakukan jumlah seluruh murid SD/MI jumlah seluruh murid kelas 1 SD
2 MURID KLS 1 …………………… X ……………………
penjaringan kls 1 di wil.PKM (100%)

TARGET JML SD/MI YG

jumlah seluruh SD/MI di wil
3 % SD/MI yang melaksanakan UKGS tahap III SD/MI MELAKSANAKAN UKGS THP III …………………… X ……………………
PKM
DI THN INI

Pelayanan kesehatan gigi dan mulut / Jumlah seluruh UKGM yang jumlah yang akan dilakukan
4 UKGM …………………… X ……………………
penjaringan di UKGM ada di wil. PKM pelayanan/penjaringan thn ini

target 2020 DMF-T 0,97 ; target

5 Index DMF-T seluruh kelompok usia INDEX DMF-T (kosongkan) 2025 DMF-T 0,65; target 2030 …………………… X ……………………
DMF-T 0,32

target prevalensi karies 2020

% PREVALENSI
6 Prevalensi Karies semua kelompok usia (kosongkan) 54%; target prevalensi karies …………………… X ……………………
KARIES
2025 36% dan 2030 18%

PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN

II X X X X =(1+2+……)/… X
TRADISIONAL

vol kegiatan pendataan dan

Pendataan dan Pembinaan Penyehat
1 volume kegiatan kosongkan pembinaan yang ditargetkan …………………… X ……………………
Tradisional (Hattra)
tahun ini

Jumlah Kelompok Asuhan Mandiri KELOMPOK jumlah kelompok asman yang

2 (kosongkan) …………………… X ……………………
Pemanfaatan TOGA dan Akupressur ASMAN ditargetkan sampai tahun ini

Ruang Terbuka Hijau (RTH) Tanaman Obat di

3 Jumlah (kosongkan) Minimal 1 RTH tanaman obat …………………… X ……………………
puskesmas
 JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

Menyelenggarakan pelayanan kesehatan perkiraan jumlah orang yg

tradisional isi jumlah penduduk di wil ditargetkan akan dilayani tahun ini
4 ORANG …………………… X ……………………
(Akupunktur/Akupressur/Herbal/konseling kerja berdasarkan data tahun
asman/pijat baduta) di puskesmas sebelumnya

III. PROGRAM PERKESMAS X X X X =(1+2+……)/… X

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

1. individu Resiko Tinggi Jumlah Individu Yang Diintervensi …………………… X ……………………
Keperawatan Di Puskesmas

Jumlah Individu yang mendapatkan Asuhan

Jumlah Individu Yang Diintervensi
2. Keperawatan membutuhkan tindak lanjut Individu Resiko Tinggi …………………… X ……………………
Tindak Lanjut Di Keluarga
Perawatan

Jumlah Keluarga Binaan yang mendapatkan

3. Keluarga Resiko Tinggi Jumlah Keluarga Yang dibina …………………… X ……………………
Asuhan Keperawatan

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan 90 % Jumlah Keluarga Yang

4. Keluarga Resiko Tinggi …………………… X ……………………
KM-1 dibina

Jumlah Keluarga binaan dengan hasil Asuhan 80 % Jumlah Keluarga Yang

5 Keluarga Resiko Tinggi …………………… X ……………………
KM-IV dibina

Jumlah Kelompok Binaan yang mendapatkan

6 Kelompok Resiko Tinggi Jumlah Kelompok Yang dibina …………………… X ……………………
Asuhan Keperawatan

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan 90 % Jumlah Kelompok Yang

7 Kelompok Resiko Tinggi/Khusus …………………… X ……………………
Keperawatan KM-I dibina

Jumlah Kelompok Binaan dengan hasil Asuhan 80 % Jumlah Kelompok Yang

8 Kelompok Resiko Tinggi/Khusus …………………… X ……………………
Keperawatan KM-IV dibina

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang 50 % Desa/Kelurahan Wilayah

9 Desa/Kelurahan Binaan Perkesmas …………………… X ……………………
mendapatkan Asuhan Keperawatan PKM

Jumlah Desa/Kelurahan Binaan yang total

10 coverage dalam melaksanakan Kegiatan Desa/Kelurahan Binaan Perkesmas Sesuai Target PIS_PK …………………… X ……………………
PIS/PK
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
VIII UPAYA PENGOBATAN =(A+….)/…

A. Kunjungan rawat jalan X X X X =(a+…..)/..... X

a. Rawat jalan umum (15%) (kunj.baru) Orang ……….. ……….. ……….. X ………..

b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) (kunj.baru +lama) Orang ……….. ……….. ……….. X ………..

B. Pemeriksaan Laboratorium *) X X X X =(a+b+……)/… X

a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (∑ Bumil …..) Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh pddk ) Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
d. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
e. Pemeriksaan darah malaria Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
f. Pemeriksaan test kehamilan Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
g. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen ……….. ……….. ……….. X ………..
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN
VI PENYAKIT MENULAR =(A+B+….)/…
SEKSI SURVEILANS DAN IMUNISASI

A Pelayanan Imunisasi X X X X =(1+…..)/.....

Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child
1 Desa X ……….. ……….. ………..
Immunization (UCI)
Persentasi imunisasi dasar lengkap pada
2 Anak
anak usia 12-23 bulan
Persentasi bayi usia 0-11 bulan yang
3 Bayi X ……….. ……….. ………..
mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
Persentasi anak usia 12-24 bulan yang
4 Anak
mendapat imunisasi
Persentase anak yanglanjutan
mendapatkan
baduta
5 imunisasi lanjutan lengkap di usia sekolah Anak X ……….. ……….. ………..
6 dasar
Persentase Wanita Usia Subur yang memilik WUS X ……….. ……….. ………..

B SKD & RESPON KLB X X X X =(1+…..)/.....

1 Jumlah laporan mingguan dilaporkan tepat w Laporan X ……….. ……….. ………..

Jumlah laporan mingguan dilaporkan

2 Laporan X ……….. ………. ………..
Lengkap

Jumlah Desa dengan KLB yang dilakukan

3 Desa X ……….. ………. ………..
PE ≤ 24 jam
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2023

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)
UPAYA PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK
VII
MENULAR DAN KESWA
………….

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran yang Penduduk usia ≥ 15

1. % 70% ……….. ………..
mendapatkan skrining Hipertensi tahun

penduduk usia ≥ 40
Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran yang tahun dan penduduk usia
2. % 70% ……….. ………..
mendapatkan skrining Diabetes Melitus 15-39 tahun dengan
obesitas

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran yang penduduk usia ≥ 15

3. % 70% ……….. ………..
mendapatkan skrining Obesitas tahun

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran yang penderita Hipertensi dan

4. % 70% ……….. ………..
mendapatkan skrining Stroke DM usia ≥ 40 tahun

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran yang penderita Hipertensi dan

A 5. % 70% ……….. ………..
mendapatkan skrining Jantung DM usia ≥ 40 tahun

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran yang penduduk usia ≥ 40

6. % 70% ……….. ………..
mendapatkan skrining PPOK tahun

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran yang penduduk Wanita usia

7. % 70% ……….. ………..
mendapatkan skrining Kanker Payudara 30 – 50 tahun

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran yang penduduk Wanita usia

8. % 70% ……….. ………..
mendapatkan skrining Kanker Leher Rahim 30 – 50 tahun

Persentase penduduk sesuai kelompok sasaran yang penduduk usia 7 – 15

9. % 70% ……….. ………..
mendapatkan skrining Indera tahun dan ≥ 15 tahun
 JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

B Pelayanan Kesehatan Usia Produktif X X X X X ………..

Presentase penduduk usia 15 - 59 tahun yang jml penduduk usia 15-59

1. % 100% ……….. ………..
dilakukan skrining sesuai standar SPM tahun

C Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi X X X X X ………..

prevalensi HT kab/kota x
Presentase penderita hipertensi yang mendapatkan
1. % penduduk 15 tahun ke 100% ……….. ………..
pengobatan sesuai standar
atas

Persentase penyandang hipertensi yang tekanan jumlah seluruh

2. % 63% ……….. ………..
darahnya terkendali di puskesmas/FKTP penyandang hipertensi

D Pelayanan Kesehatan Penderita Diabetes Melitus X X X X X ………..

prevalensi DM kab/kota x
Presentase penderita diabetes mellitus yang mendapatkan
1. % penduduk 15 tahun ke 100% ……….. ………..
pengobatan sesuai standar
atas

jumlah seluruh
Persentase penyandang diabetes melitus yang gula
2. % penyandang diabetes 58% ……….. ………..
darahnya terkendali di puskesmas/FKTP
melitus

Kawasan Tanpa Rokok, Upaya Berhenti Merokok dan

E X X X X X ………..
Disabilitas

Jumlah Tatanan
(Faskes, Tempat Belajar
1. Tatanan yang mengimplementasikan KTR % 100% ……….. ………..
Mengajar,dan Tempat
Ibadah)

diturunkan
2. Skrining perokok usia remaja % penduduk 10 - 18 th ……….. ………..
menjadi 8,8 %
 JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (H) (SV) (V)

Jumlah perokok yang mendapat layanan upaya berhenti

3. % Jumlah seluruh perokok - ……….. ………..
merokok

4. Persentase penduduk penderita disabilitas % semua penduduk - ……….. ………..

F Kesehatan Jiwa. X X X X X ………..

Presentasi penderita gangguan jiwa berat yang

1 % 0,23 per 100 x jml 100% ……….. ………..
mendapatkan pelayanan sesuai standar
penduduk
2 Persentase kasus pasung yang dilepas % jml kasus pasung 100% ……….. ………..

Jumlah penyalahguna
Persentase Penyalahgunaan Napza yang mendapat
3 % Napza di wilayah 100% ……….. ………..
pelayanan rehabilitas medis
PKMnya

25% dari penduduk ≥15

Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko
4 % tahun (kelompok yg 60% ……….. ………..
masalah kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining
berisiko Keswa)

Persentase penyandang gangguan jiwa yang memperoleh

layanan di Fasyankes (gangguan Anxietas, Gangguan 0,75 per 100 x jml
5 % 60% ……….. ………..
campuran cemas dan depresi, Depresi, Skizofrenia, penduduk
Psikotik Akut)

MAKASSAR, 6 FEBRUARI 2023

KEPALA SEKSI P2PTM DAN KESWA

DINKES PROV. SULSEL

MUHAMMAD YUSRI YUNUS, SKM, M.Kes

NIP. 19781115 200003 1 002
Ket: Persentase penyandang hipertensi yang tekanan sistol
dan diastol turun dari pemeriksaan sebelumnya minimal 3 kali
(3 bulan) dalam kurun waktu 1 tahun

Ket :Persentase penyandang diabetes melitus yang gula

darah puasa < 126 mg/dl atau gula darah 2 jam pp nya < 200
mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 bulan) atau HbA1c <7%
minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah penyalahguna Napza yg mendapat rehab medik /
Jumlah penyalahguna Napza di wilayahnya

skrining dengan menggunakan instrumen SDQ (untuk usia

15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas 18 tahun) dan/atau
ASSIST

(gangguan Anxietas, Gangguan campuran cemas dan

depresi, Depresi, Skizofrenia, Psikotik Akut)
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
=(A+B+…)/3
V MENULAR

A Penemuan Penderita Pneumonia Balita X X X X 3,79% x Jumlah Penduduk ……………….

Persentase pengobatan kasus pneumonia sesuai

1 % ………. …………… …………… …………
standar

Pelayanan Terduga TB Sesuai

B Pelayanan Kesehatan orang dengan TBC X X X X Standar (100%)
……………….

1 Jumlah Penemuan Terduga Tuberkulosis Orang ………. …………… …………… …………

Cakupan Penemuan dan Pengobatan Penderita

2 % ………. …………… …………… …………
Tuberkulosis
3 Angka Keberhasilan Pengobatan Tuberkulosis % ………. …………… …………… …………

C Cakupan Pelayanan P2M Lainnya :

1 KUSTA X X X X < 1 / 10.000 Penduduk ……………….

Jumlah Desa/Kelurahan yang dilakukan Intensif

a Desa ………. …………… …………… …………
Case Finding (ICF)
Jumlah Penderita Kusta yang ditemukan dan
b Orang ………. …………… …………… …………
diobati
c Jumlah Penderita Kusta yang dinyatakan RFT Orang ………. …………… …………… …………

Jumlah Siswa anak sekolah yang di periksa kusta

d Orang ………. …………… …………… …………
dan frambusia
 JUMLAH TARGET CAKUPAN
SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

2 DBD X X X X IR = 31/100.000 ……………….

Jumlah Penderita DBD yang dilayani sesuai

a Orang ………. …………… …………… …………
Standar
Jumlah Desa/Kelurahan yang melaksanakan
b Desa ………. …………… …………… …………
Gerakan 1 Rumah 1 Jumatik
c Jumlah Kematian akibat DBD % ………. …………… …………… …………

3 Balita dengan diare yang ditangani (100%) X X X X IR Balita = 843/1000 Penduduk ……………….

1 . Persentase pengobatan kasus diare sesuai standar % ………. …………… …………… …………

Kasus PMS dan HIV/AIDS yang diobati / ditangani

4 X X X X KASUS PMS & HIV DIOBATI (100%) ……………….
(100%)
a Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening Sifilis Orang ………. …………… …………… …………

b Jumlah ibu Hamil yang dilakukan Screening HIV Orang ………. …………… …………… …………

c Kasus
Setiap HIV
orangyang ditemukan
berisiko danHIV
terinfeksi diobati
( ibu hamil, Orang ………. …………… …………… …………
pasien TB, pasien IMS, waria / transgender,
d pengguna napza, dan warga binaan lembaga Orang ………. …………… …………… …………
pemasyarakatan ) mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar
5 Kecacingan & Filariasis X X X X X ……………….

Jumlah Penderita Kecacingan ditemukan dan Kasus Kecacingan di temukan

a Orang ………. …………… …………… …………
diobati dan di obati ( 100% )
> 75% Sasaran usia 1 - 24 bulan
b Cakupan POPM Kecacingan % ………. …………… ……………
TK / PAUD, SD / MI minum obat
…………
 JUMLAH TARGET CAKUPAN
SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
Minimal 60% usia 2 - 70 thn
c Cakupan POPM Filariasis (Pada Puskesmas Ende % ………. …………… ……………
minum obat
…………
Penderita kasus kronis filariasis
d Cakupan Tata Laksana Kasus Kronis Orang ………. …………… …………… mendapatkan tata laksana
penyakit ( 100% )

6 Hepatitis X X X X X ……………….

a Jumlah ibu Hamil yang discreening Hepatitis B Orang ………. …………… …………… …………

b Jumlah Ibu Hamil reaktif Hepatitis B Orang ………. …………… …………… …………

c Jumlah Bayi mendapatkan HbIg Orang ………. …………… …………… …………

Persentase Bayi mendapatkan HBIg kurang dari

d % ………. …………… …………… …………
24 Jam
Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes HBsAg dan
e % ………. …………… …………… …………
Hasil Non Reaktif
f Jumlah Pasien yang di screening Hepatitis C Orang ………. …………… …………… …………

g Jumlah Pasien yang reaktif Hepatitis C Orang ………. …………… …………… …………

7 Typhoid X X X X < 2 /1000 penduduk ……………….

a Cakupan pelayanan kasus Tifoid % ………. …………… …………… …………

Annual Parasite Incedence (API) =

8 Malaria X X X X 0,10 per 1000 penduduk
……………….

Persentase Kasus Malaria Lokal yang diobati

a. % ………. …………… …………… …………
sesuai standar
Persentase Kasus Malaria Import yang diobati
b. % ………. …………… …………… …………
sesuai standar
 JUMLAH TARGET CAKUPAN
SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)
Persentase Desa / Kelurahan yang dilakukan
c. % ………. …………… …………… …………
Pemetaan Daerah Reseptif
Persentase Konfirmasi Laboratorium ( Mikroskop
d. % ………. …………… …………… …………
dan RDT ) Suspek Malaria
Persentase Kasus Positif Malaria yang dilakukan
e. % ………. …………… …………… …………
Penyelidikan Epidemiologi
f. Persentase Positivity Rate (PR) Malaria %

Terjadi Kasus Penyakit Zoonosis

9 Zoonosis X X X X Pada Manusia dan Hewan
……………….

Jumlah Kematian Rabies Pada Manusia dan

a Orang ………. …………… …………… …………
Hewan Kasus Kematian Rabies ( Lys
Jumlah Kasus Antraks yang ditemukan dan
d Orang ………. …………… …………… …………
ditangani sesuai standar Terjadi Kasus Flu Burung Pad
Jumlah Kasus Leptospirosis yang ditemukan dan
e Orang ………. …………… …………… …………
ditangani sesuai standar

10 Vektor X X X X Vektor Malaria, DBD dan Reservoar ……………….

Jumlah Puskesmas yang melaporkan surveilans

a. % ………. …………… …………… …………
vektor dan binatang pembawa penyakit
b. Jumlah Rumah Bebas Jentik Aedes ( ABJ ) % ………. …………… …………… …………

Jumlah Habitat Positif Larva Anopheles ( Indeks

c. % ………. …………… ……………
Habitat )
Kasus Kematian Rabies ( Lyssa ) harus 0

Terjadi Kasus Flu Burung Pada Manusia dan Hewan

 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

SATUAN PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN DEFENISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN SASARAN SASARAN VARIABEL

(T) (H) (V)

UPAYA PENCEGAHAN DAN

V PEMBERANTASAN PENYAKIT ………….
MENULAR

3,79% x Jumlah
A Penemuan Penderita Pneumonia Balita X X X
Penduduk

Jumlah kab / kota yang

Persentase Kab/Kota yg 50% sebagian ( 50% ) puskesmasnya Jumlah balita yang datang dengan
Puskesmasnya melaksanakan telah melaksanakan tatalaksana keluhan batuk atau kesukaran bernafas
1 % Puskesmas 55%
Tatalaksana Pneumonia sesuai standar minimal 60% dari yang di berikan tatalaksana standar
standar (MTBS/Program ISPA) seluruh kunjungan balita batuk (dihitung nafas/ dilihat TDDK)
atau kesukaran bernafas

Kegiatan deteksi dini terhadap

seluruh balita batuk atau
kesukaran bernafas yang
berkunjung ke puskesmas
Jumlah kasus pneumonia balita yang
dengan menghitung frekuensi
Cakupan Penemuan Pneumonia ditemukan pada tempat dalam kurun
2 Balita napas dalam 1 menit penuh dan Balita 70%
Balita waktu 1 tahun / jumlah perkiraan kasus
melihat ada tidaknya tarikan
pada tempat dalam kurun waktu 1 tahun
dinding dada bagian bawah ke
dalam (TDDK) baik melalui
pendekatan MTBS maupun tata
laksana Program ISPA

Pelayanan
Terduga TB
B Pelayanan Kesehatan orang dengan TB X X X
Sesuai Standar
(100%)
 Jumlah sasaran =
Jumlah terduga TB yang
Jumlah Penemuan Terduga Jumlah seluruh terduga TB yang Jumlah target Seluruh terduga
1 Orang ditemukan dan dilayani sesuai
Tuberkulosis ditemukan dan dilayani sesuai standar pasien TB x 54% x TB
standar
10

TC (Treatment Coverage) = Seluruh

Cakupan Penemuan dan Jumlah sasaran =
Prosentase penderita TB yang Jumlah semua kasus TB yang ditemukan penderita TB
2 Pengobatan Penderita % 90% x Target
ditemukan dan diobati dan diobati / Target semua kasus TB x yang ditemukan
Tuberkulosis Kasus TB
100% dan diobati

Prosentase penderita TB yang TSR (Treatment Success Rate) =

Seluruh
telah dinyatakan sembuh dan Jumlah penderita TB yang sembuh dan Jumlah sasaran =
Angka Keberhasilan Pengobatan penderita TB
3 % pengobatan lengkap di akhir pengobatan lengkap / Jumlah penderita >90% dari seluruh
Tuberkulosis yang ditemukan
pengobatan pada periode waktu TB yang diobati pada periode waktu yang kasus yang diobati
dan diobati
tertentu sama x 100%

C Cakupan Pelayanan P2M Lainnya :

< 1 / 10.000
1 KUSTA X X X
Penduduk

Jumlah kegiatan penemuan

Jumlah Desa/Kelurahan Jumlah desa / kel yang endemis di bagi
kasus kusta secara aktif yang
a yang dilakukan Intensif Desa keseluruhan jumlah desa / kel dalam 1 Desa / Kelurahan > 80%
berbasis keluarga pada
Case Finding (ICF) wilayah kerja puskesmas x 100%
desa/kelurahan endemis kusta

Jumlah penderita kusta yang Jumlah penderita kusta yang baru di

Jumlah Penderita Kusta
b Orang baru ditemukan pada periode 1 temukan pada periode 1 tahun di bagi Penduduk < 5 per 100.000
yang ditemukan dan diobati
tahun per 100.000 penduduk jumlah penduduk di tahun yang sama
 jumlah kasus baru PB yang
Tipe PB : Jumlah kasus baru PB
menyelesaikan pengobatan 6 dosis
yang menyelesaikan
dalam 6 - 9 bulan di bagi jumlah seluruh Penderita > 85%
pengobatan tepat waktu (6 dosis
kasus baru PB yang mulai MDT pada
dalam 6-9 bulan)
periode kohort tahun yang sama x 100%

Jumlah Penderita Kusta

c Orang
yang dinyatakan RFT
jumlah kasus baru MB yang
Tipe MB : Jumlah kasus baru menyelesaikan pengobatan 12 dosis
MB yang menyelesaikan selama 12 - 18 bulan di bagi jumlah
Penderita > 90%
pengobatan tepat waktu (12 seluruh kasus baru MB yang mulai MDT
dosis dalam 12-18 bulan) pada periode kohort tahun yang sama x
100%

Jumlah Siswa anak sekolah Jumlah anak sekolah usia <15 Jumlah keseluruhan siswa < 15 tahun
Siswa anak sekolah
d yang di periksa kusta dan Orang tahun yang dilakukan yang dilakukan pemeriksaan bercak dan 100%
< 15 tahun
frambusia pemeriksaan bercak dan koreng koreng

2 DBD X X X IR = 31/100.000

Jumlah Penderita DBD

Jumlah penderita DBD yang di Semua Penderita DBD yang ada di
a yang dilayani sesuai Orang semua penderita 100%
tangani di Puskesmas / RS fasyankes harus di layani
Standar

Jumlah Desa/Kelurahan
yang melaksanakan semua rumah di setiap desa / rumah yang melaksanakan G1R1J / total
b Desa semua rumah 40%
Gerakan 1 Rumah 1 kel melaksanakan G1R1J rumah x 100%
Jumatik

Jumlah rumah Bebas Jentik semua rumah di setiap desa / rumah yang melaksanakan G1R1J / total
c % semua rumah 95%
/ Angka Bebas Jentik kel melaksanakan G1R1J rumah x 100%

jumlah penderita DBD yang jumlah pasien meninggal / jumlah kasus

d Jumlah Kematian akibat DB % 1%
meninggal DBD x 100%

IR Balita =
Balita dengan diare yang
3 X X X 843/1000
ditangani (100%)
Penduduk
 Persentase kab/kota yang 80%
yang
Persentase kab/kota yang puskesmasnya melaksanakan
melaksanakan
80% puskesmasnya tatalaksana diare sesuai Jumlah Puskesmas
a % tata laksana ………….
melaksanakan tatalaksana standar, bila cakupan pemberian Kab / Kota
diare sesuai
diare sesuai standar oralit dan zinc 100% pada
standar
penderita diare balita

LAYANAN REHIDRASI ORAL

AKTIF adalah layanan rehidrasi
Jumlah kab/kota
oral yang paling tidak
yg
Persentase Kab/kota yang memberikan 2 layanan yaitu Jmlh kab/kota yg
melaksanakan
b mempunyai Layanan % 1).layanan rehidrasi oral dan 2). mempunyai layanan ………….
Layanan
( LROA ) Aktif Atau 3.)KAB/KOTA LROA LRO
Rehidrasi Oral
Aktif,apabila di kab/kota 80%
Aktif
dari jumlah puskesmasnya
melakukan LROA
Jmlh kasus diare
Cakupan Pelayanan Diare Jmlh kasus diare pd
c % pd balita yang ………….
pada balita balita
dilayani
Jmlh kasus diare
Jmlh kasus diare
Cakupan Pemberian Oralit pd balita yang
d % pd balita yang ………….
pada balita dilayani dan
dilayani
diberikan oralit
Jmlh kasus diare
Jmlh kasus diare
Cakupan Pemberian Zinc pd balita yang
e % pd balita yang ………….
pada balita dilayani dan
dilayani
diberikan zinc

KASUS PMS &

Kasus PMS dan HIV/AIDS yang
4 X X X HIV DIOBATI
diobati / ditangani (100%)
(100%)

semua bumil yang berkunjung

ke layanan Kesehatan dan jumlah bumil yang Screening sifilis dibagi berdasarkan
Jumlah ibu Hamil yang
a % malakukan scereening Sifilis, jumlah bumil yang ada disatu wilayah sasaran SPM 100%
dilakukan Screening Sifilis
dilihat dari kunjungan bumi kerja di kali 100% Kabkota
Hamil (K1)

semua bumil yang berkunjung

ke layanan Kesehatan dan jumlah bumil yang Screening HIV dibagi berdasarkan
Jumlah ibu Hamil yang
b % malakukan scereening HIV, jumlah bumil yang ada disatu wilayah sasaran SPM 100%
dilakukan Screening HIV
dilihat dari kunjungan bumi kerja di kali 100% Kabkota
Hamil (K1)
 Persentasi ODHA yang baru
ditemukan masuk dalam
Kasus HIV yang ditemukan Jumlah ODHA yang diobati dibagi jumlah semua Kasus HIV
c % layanan perawatan, dukungan 80%
dan diobati ODHA yang ditemukan di Kali 100% yang ditemukan
dan pentgobatan yang memulai
terapi ARV

Setiap orang berisiko

terinfeksi HIV ( ibu hamil, Jumlah orang berisiko terinfeksi HIV yang
pasien TB, pasien IMS, mandapatkan pemeriksaan HIV sesuai
Persentase orang berisiko
waria / transgender, Standar ( dalam kurang waktu satu berdasarkan
terinfeksi HIV mendapatkan
d pengguna napza, dan % Tahun dibagi Jumlah orang yang sasaran SPM 100%
Pemeriksaan HIV sesuai
warga binaan lembaga terinfeksi HIV yang ada disatu wilayah Kabkota
Standar
pemasyarakatan ) kerja pada kurang waktu yang sama kali
mendapatkan pemeriksaan 100%
HIV sesuai standar

5 Kecacingan & Filariasis X X X …………..

Jumlah kasus
Cakupan Jumlah Penderita cacingan
% Kasus Kecacingan ditemukan dan di Kasus
Jumlah Penderita Kecacingan berdasarkan hasil berdasarkan hasil
obati = Jumlah kasus positif cacingan Kecacingan di
a Kecacingan ditemukan dan Orang pemeriksaan tinja ditemukan pemeriksaan Kasus cacingan diobati
yang diobati / jumlah kasus cacingan temukan dan di
diobati telur cacing dan cacing diberikan tinjanya terdapat
yang ditemukan x 100% obati ( 100% )
pengobatan obat cacing telur cacing dan
cacing diobati

> 75% Sasaran

Cakupan pemberian obat % minum obat cacing = jumlah usia 1-12 > 75% usia 1-12 usia 1 - 24
> 75% usia 1-12
b Cakupan POPM Kecacingan % pencegahan massal cacingan tahun minum obat cacing / Jumlah usia 1- tahun minum obat bulan TK /
tahun
pada sasaran usia 1-12 tahun 12 tahun x 100% cacing PAUD, SD / MI
minum obat

Minimal 60%
Cakupan POPM Filariasis Cakupan pemberian obat % minum obat filariasis = jumlah usia 2- Minimal 60% usia 2- Minimal 60%
usia 2-10 tahun
c (Pada Puskesmas % pencegahan massal filariasis 70 tahun minum obat filariasis / Jumlah 10 tahun minum usia 2 - 70 thn
minum obat
Endemis) pada sasaran 2-70 tahun usia 2-70 tahun x 100% obat filariasis minum obat
filariasis
 Penderita
Jumlah penderita kasus kronis
Cakupan jumlah penderita % tatalaksana kasus kronis = jumlah kasus kronis Jumlah filariasis
d Cakupan Tata Laksana Kasus Orang filariasis yang mendapatkan tata kasus kronis yang diberikan tatalaksana / filariasis penderita kasus mendapatkan
laksana kasus filariasis Jumlah kasus kronis x 100% mendapatkan tata kronis (90%) tata laksana
laksana penyakit penyakit ( 100%
)

6 Hepatitis X X X …………..
Jumlah ibu Hamil yang
a Orang ………. …………… …………..
discreening Hepatitis B

b Jumlah Ibu Hamil reaksi Hepa Orang ………. …………… …………..

Jumlah Bayi mendapatkan
c % ………. ……………
HbIg
Persentase Bayi
d mendapatkan HBIg kurang % ………. …………… …………..
dari 24 Jam
Jumlah Bayi usia 9 -12
e bulan tes HBsAg dan Hasil % ………. ……………
Non Reaktif
Jumlah Pasien yang di
f Orang ………. …………… …………..
screening Hepatitis C

Jumlah Pasien yang reaktif

g Orang ………. …………… …………..
Hepatitis C
Jumlah pasien yang
h mendapatkan pengobatan Orang ………. …………… …………..
Hepatitis C
Jumlah Pasien yang
i sembuh setelah Orang ………. …………… …………..
pengobatan Hepatitis C

< 2 /1000
7 Typhoid X X X
penduduk
Perkiraan
Penderita Tifoid
Cakupan penemuan Jumlah penderita tifoid yang di Semua golongan yang datang x
a orang 10% x 7,5 / 1000 x jumlah penduduk
penderita Tifoid temukan umur angka kesakitan
x jumlah
penduduk
 jumlah penderita tifoid yang datang /
Cakupan pelayanan Jumlah penderita tifoid yang Semua golongan
b % target penderita tifoid yang di layani x 86,96%
penderita Tifoid datang ke fasyankes umur
100%

Annual Parasite
Incedence (API)
8 Malaria X X X
= 0,10 per 1000
penduduk

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Malaria Cakupan kasus positif malaria Jumlah kasus positif malaria lokal yang Jumlah Kasus
Positif Malaria Lokal
a Lokal yg ditemukan dan % lokal yang diobati sesuai standar diobati sesuai standar/ jumlah kasus Positif Malaria
yang diobati sesuai
ditangani sesuai standar dengan Obat Anti Malaria positif malaria lokal x 100 Lokal
Standar

Cakupan kasus positif malaria Jumlah Kasus

Jumlah Kasus Malaria Jumlah kasus positif malaria import yang Jumlah Kasus
Import yang diobati sesuai Positif Malaria
b Import yg ditemukan dan % diobati sesuai standar/ jumlah kasus Positif Malaria
standar dengan Obat Anti Import yang diobati
ditangani sesuai standar positif malaria lokal x 100 Import
Malaria sesuai Standar

Jumlah
Jumlah desa / kelurahan yang dilakukan Jumlah
Jumlah Desa / Kelurahan Cakupan Desa/Kelurahan yang Desa/Kelurahan
pemetaan daerah reseptif / jumlah desa / Desa/Kelurahan
c yang dilakukan Pemetaan % dilakukan pemetaan daerah yang dilakukan
kelurahan di wilayah kerja puskesmas x di Wilayah Kerja
Daerah Reseptif reseptif Pemetaan Daerah
100 Puskesmas
Reseptif

Jumlah Suspek
Jumlah suspek yang dikonfirmasi Malaria yang Jumlah Suspek
Persentase Konfirmasi Cakupan Suspek Malaria yang
laboratorium ( Mikroskop atau RDT ) / dikonfirmasi Malaria dari
d Laboratorium ( Mikroskop % dikonfirmasi Laboratorium baik
jumlah suspek malaria dari semua Laboratorium Semua Kegiatan
dan RDT ) Suspek Malaria dengan Mikroskop atau RDT
kegiatan penemuan X 100 (Mikroskop atau Penemuan
RDT)
 Jumlah Kasus
Persentase Kasus Positif Cakupan Kasus Positif Malaria Jumlah kasus positif malaria yang di Jumlah Kasus
Positif Malaria
e Malaria yang dilakukan % yang dilakukan Penyelidikan lakukan PE / jumlah kasus positif malaria Positif Malaria yang
(Lokal dan
Penyelidikan Epidemiologi Epidemiologi (PE) ( lokal + Import ) x 100 dilakukan PE
Import)

Terjadi Kasus
Penyakit
9 Zoonosis X X X Zoonosis Pada
Manusia dan
Hewan
Jumlah Kasus GHPR Pada Kasus Gigitan Hewan Penular
Orang Absolut Manusia 100%
a Manusia Rabies Pada Manusia

Jumlah Kematian Akibat

Terjadi kasus kematian rabies
b Penyakit Rabies Pada Orang Absolut Manusia 100%
pada manusia
Manusia (LYSSA)

Jumlah Kasus Antraks di temukan kasus penyakit

Orang Absolut Manusia 100%
yang ditemukan dan antraks pada manusia
c ditangani sesuai standar
Jumlah Kasus Flu Burung
di temukan kasus penyakit flu
yang ditemukan dan Orang Absolut Manusia 100%
d burung pada manusia
ditangani sesuai standar
Jumlah Kasus Leptospirosis di temukan kasus penyakit
yang ditemukan dan Orang Absolut Manusia 100%
leptospirosis pada manusia
e ditangani sesuai standar

10 Vektor X X X

rumah / bangunan yang negatif larva /

Jumlah Rumah Bebas Persentase rumah / bangunan semua rmah dan
a % jumlah selruh rumah / bangunan yang di > 95%
Jentik Aedes ( ABJ ) yang negatif larva bangunan
periksa x 100%

Jumlah Habitat Positif Larva Persentase habitat semua habitat /

jumlah habitat positif / jumlah habitat
b Anopheles ( Indeks % perkembangbiakan larva perindukan <1%
yang di periksa x 100%
Habitat ) anopheles yang positif anopheles
CAKUPAN
SUB VARIABEL
(SV)

…………

X
…………

…………

…………

…………

…………
…………

…………

…………

…………

…………

x
…………

…………

…………

…………

…………

…………

…………
…………

…………

…………

…………

…………
 x

…………

…………

…………

…………

…………

…………
 x

…………

…………

…………
 x

…………
Kasus Kematian Rabies ( Lyssa ) harus 0

…………

…………

Terjadi Kasus Antraks Pada Manusia dan Hewan

…………
Terjadi Kasus Flu Burung Pada Manusia dan Hewan

…………

x
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X =(A+B+….)/… X

A Pelayanan Kesehatan Ibu X X X X =(1+2+……)/… X

1 Presentase ibu hamil anemia (39 % -----2022) bumil ……….. ……….. ……….. X ………..

2 Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) (13%-----.2022) bumil ……….. ……….. ……….. X ………..

Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90 tablet selama masa
3 bumil ……….. ……….. ……….. X ………..
kehamilan (82% ----- 2022)

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK) yang mendapat Makanan
4 bumil ……….. ……….. ……….. X ………..
Tambahan (80% ----- 2022)

5 Cakupan Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A (76% ----2022) Bufas ……….. ……….. ……….. X ………..

B Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita X X X X =(1+2+……)/… X

Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah (berat badan < 2500 gram)
1 Bayi …….. ……….. ……….. X ………..
(3.8% ----2022)

2 Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD (62% ----2022) Bayi ……….. ……….. ……….. X ………..

3 Cakupan Bayi Usia kurang dari 6 bln mendapat ASI Ekslusif (50% ----2022) Bayi ……….. ……….. ……….. X ………..

4 Cakupan Bayi Usia 6 bln mendapat ASI Ekslusif (45% ----2021) Bayi ……….. ……….. ……….. X ………..

5 Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin A (88% --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

6 Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat Makanan Tambahan (85% --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

7 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan (86% --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
 JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL

(T) (H) (V) (SV)

8 Jumlah Balita mendapatkan suplementasi gizi makro(190.000 --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

9 Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya D/S (75% --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) dan Kartu
10 Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
Menuju Sehat (KMS) (75% --- 2022)

11 Cakupan Balita ditimbang yang naik Berat Badannya (N/D) (84% --- 2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

Presentase Berat Badan Kurang (BB Kurang dan sangat kurang pada Balita
12 Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
( 14%-----2022)

13 Presentase Stunting (pendek) dan sangat pendek pada balita (18,4%----2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

14 Prevalensi Wasting Gizi Kurang dan Gizi Buruk pada balita (7,5%-----2022) Balita X

C Pelayanan Kesehatan Remaja X X X X =C X

1 Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Tambah darah (52% --- 2021) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

D Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X =D X

1 Cakupan Rumah tangga mengkonsumsi garam beryodium (86%----2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..

E Pelayanan Kesehatan Keluarga X X X X =(1+…..)/..... X

1 Presentase Kab/Kota melaksanakan Suveilans Gizi (80%---2022) Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
Presentase Puskesmas mampu Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita (30%----
2 Balita ……….. ……….. ……….. X ………..
2022)
 KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
TARGET CAKUPAN
JUMLAH PENCAPAIAN
II JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN VARIABEL
SASARAN (H) SUB VARIABEL (SV)
(T) (V)
KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA ………….
A Penyehatan Air x x x x …………. x
1 Presentase Sarana Air Minum di IKL Sarana ….. ….. ….. …..
2 Presentase SAM yang diambil dan Diperiksa sampelnya sesuai standar Sarana ….. ….. ….. …..
3 Presentase kualitas Air Minum memenuhi syarat % ….. ….. ….. …..
B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x …………. x
1 Jumlah Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) yang di IKL Sarana ….. ….. ….. …..
2 Persentase TPP memenuhi syarat dan Bersertifikat % ….. ….. ….. …..
C Sanitasi Total Berbasis Masyarakat x x x x …………. x
1 Jumlah Desa STBM Desa ….. ….. ….. …..
2 Jumlah Desa Akses Sanitasi 100 % (ODF) Desa ….. ….. ….. …..
3 Presentase Rumah Tangga Melakukan CTPS % ….. ….. ….. …..
4 Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan Makanan Yang Aman % ….. ….. ….. …..
5 Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan sampah % ….. ….. ….. …..
6 Prsentase Rumah Tangga Melakukan Pengelolaan Limbah RT % ….. ….. ….. …..
D Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x …………. x
1 Inspeksi kesehatan lingkungan di sekolah (SD,SMP,SMA) Sarana ….. ….. ….. …..
Inspeksi kesehatan lingkungan di pasar ….. ….. ….. …..
Inspeksi kesehatan lingkungan di puskesmas ….. ….. ….. …..
Inspeksi kesehatan lingkungan di Pontren ….. ….. ….. …..
Inspeksi kesehatan lingkungan di Rumah Sakit ….. ….. ….. …..
2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana ….. ….. ….. …. …..
a. Sekolah Sarana ….. ….. ….. …..
b.Pasar Sarana ….. ….. ….. …..
c. Puskesmas Sarana ….. ….. ….. …..
d. Pontren Sarana ….. ….. ….. …..
e.Rumah Sakit Sarana ….. ….. ….. …..
F Pengamanan Pengelolaan Limbah B3/Medis x x x x …………. x
1 Pemilahan Limbah Sarana ….. ….. ….. …..
2 Ada TPS Limbah medis yg memenuhi syarat Sarana ….. ….. ….. …..
 TARGET CAKUPAN
JUMLAH PENCAPAIAN
II JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN VARIABEL
SASARAN (H) SUB VARIABEL (SV)
(T) (V)
3 Pembuangan akhir memenuhi syarat (Pihak ke 3 atau Incinerator) ….. ….. ….. …..
Ada Surat
Tidak Menggunakan Alkes Yang Mengandung Merkuri seperti Termometer, Pernyataan
4 Sphygmomanometer dan Dental Amalgam ….. ….. ….. …..
Pimpinan
Fasyankes
G Penyelenggaraan Kawasan Sehat x x x x …………. x
1 Jumlah Pokja Desa/kelurahan Sehat Jumlah … … … …
2 Jumlah Forum Kecamatan Sehat Ada … … … …
H Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Kerja x x x x …………. x
1 Ada Perencaaan ada ….. ….. ….. …..
2 TIM K3 Fasyankes ….. ….. ….. …..
3 Ada SOP ada ….. ….. ….. …..
4 Jalur dan Tanda evakualsi ada ….. ….. ….. …..
5 Ketersediaan APAR ada ….. ….. ….. …..
6 Pelayanan Kesehatan Kerja ada ….. ….. ….. …..
7 POS UKK aktif Jumlah ….. ….. ….. …..
8 Pembinaan di Tempat Kerja Formal Jumlah ….. ….. ….. …..

I Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Olahraga x x x x …………. x

1 ada Perencaanaan ada ….. ….. ….. …..
2 Dilaksanakan Peregangan di tempat Kerja Kali ….. ….. ….. …..
3 Senam Bersama secara rutin Kali ….. ….. ….. …..
4 Pembinaan Kebugaran Jasmani anak sekolah SD ….. ….. ….. …..
5 Pembinaan kebugaran jasmani jamaah haji Jumlah ….. ….. ….. …..
6 Pembinaan kebugaran jasmani ASN Jumlah ….. ….. ….. …..
7 Pembinaan Kelompok olah raga di maasyarakaat Jumlah ….. ….. ….. …..
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
Kegiatan Program

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal
sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu 1x
sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1 K4 pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester ke 3 di
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu
ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di suatu
2 PN oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu
bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di fasilitas
oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
3 PN DI FASYANKES pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja
waktu tertentu
pada waktu tertentu

Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar

paling sedikit 3 kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam, (jumlah neonatus yangmendapat 3 kali layanan KN sesuai standar
4 KN Lengkap di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI jumlah
1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir
di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu. seluruh sasaran lahir hidup di suatu wilayah kerja dalam 1 tahun)

Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam kurun

5 Jumlah Balita yang berobat ke Puskesmas Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam
waktu 1 tahun DIBAGI jumlah sasaran balita di wilayah kerja
kurun waktu 1 tahun
Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani
6 Jumlah Balita yang dilayani MTBS Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI
dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.
7 Puskesmas melaksanakan kelas ibu Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
Kegiatan Program

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan
kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
8 Jumlah SD yang dijaring kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
Penjarkes peserta puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.
didik kelas 1 (yang Sekolah (SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu
mencakup target
100% sekolah
sasaran) Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan
Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan
Jumlah Peserta Didik Kelas penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
9 penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
1 yang dijaring waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1
waktu 1 tahun ajaran.
SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas

10 Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia yang frekuensi Jumlah absolut Posyandu Lansia aktif DIBAGI total Posyandu Lansia
yang Aktif pertemuannya minimal 4 kali dalam 1 tahun

Lansia (umur > 60 tahun) yang dibina / yang mendapat Jumlah Lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan
Lansia umur > 60 tahun yang dibina / yang
11 pelayanan kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah kesehatan/diskrining (umur > 60 tahun) DIBAGI Jumlah sasaran
mendapat pelayanan
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun Lansia (umur > 60 tahun) di wilayah kerja dalam kurun 1 tahun
KB
PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) Persentase PUS dengan “4T” yang menjadi peserta KB terhadap
berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah seluruh PUS dengan “4T” di wilayah kerja tertentu.
memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran = Jumlah PUS “4T” ber-KB / Jumlah PUS dengan “4T”
12 PUS 4 T ber KB antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun. x 100%

Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi terhadap
mengarah pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses seluruh peserta KB aktif di wilayah kerja tertentu.
tindakan/pemberian/pemasangan = Jumlah Kasus Komplikasi/
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan, Jumlah peserta KB aktif
16 Komplikasi infeksi/abses, fluor albus bersifat patologis, perforasi, x 100%
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan
HB, expulsi (Depkes, 2005:16)

Pelayanan Keluarga
Berencana Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktif yang pada saat Persentase peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi
tersebut menggunakan metode kontrasepsi (Depkes, 2005:15) terhadap
seluruh peserta aktif di wilayah kerja tertentu.
13 Kegagalan = Jumlah Kasus Kegagalan KB / Jumlah peserta KB aktif x 100%

Peserta KB yang mengalami efek yang tidak diinginkan akibat = Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping / Jumlah
14 Efek Samping pesertaan alat kontrasepsi tetapi tidak menimbulkan akibat peserta KB aktif x 100%
yang serius (PMK 97)
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
Kegiatan Program
Peserta yang tidak melanjutkan pesertaan = Jumlah kasus drop-out / Jumlah peserta KB aktif x 100%
kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan
jumlah peserta aktif di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tidak
15 Drop Out termasuk mereka
yang ganti cara.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kondom Persentase peserta kondom aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di
terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan suatu wilayah kerja tertentu.
16 Kondom atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi Persentase peserta KB pil aktif terhadap total Peserta KB AKtif, di
pil terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan suatu wilayah kerja tertentu.
17 Pil kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta KB Pil Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi Persentase peserta KB suntik aktif terhadap total Peserta KB Aktif,
suntik terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan di suatu wilayah kerja tertentu.
18 Suntik kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta KB Suntik Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai AKDR Persentase peserta AKDR aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang suatu wilayah kerja tertentu.
23 AKDR mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta AKDR Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB Aktif
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai implan Persentase peserta implan aktif terhadap total Peserta KB Aktif, di
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang suatu wilayah kerja tertentu.
19 Implan mengakhiri kesuburan. = Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk Persentase perempuan di-MOW terhadap total Peserta KB Aktif, di
mengakhiri kesuburan. suatu wilayah kerja tertentu.
20 MOW = Jumlah Perempuan di-MOW / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk Persentase laki-laki di-MOP terhadap total Peserta KB Aktif, di
21 MOP mengakhiri kesuburan. suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Laki-laki di-MOP / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah
terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan kerja
22 Jml Peserta KB Aktif atau yang mengakhiri kesuburan. tertentu.
= Jumlah Peserta KB Aktif / Jumlah PUS x 100%
No INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
Kegiatan Program
ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah
23 Kondom setelah istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah Peserta KBPP x 100%
melahirkan)

Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari) = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah
24 Pil pasca melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%

Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Suntik / Jumlah
25 Suntik melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%
Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan AKDR / Jumlah
26 Jumlah Peserta KB AKDR melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%
Paska Persalinan
Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan menggunakan implan / Jumlah
27 Implan melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Peserta KBPP x 100%
Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai = Jumlah ibu paska persalinan menjalani MOW / Jumlah Peserta
28 MOW dengan 42 hari sesudah melahirkan). KBPP x 100%
Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya = Jumlah ibu paska persalinan yang suaminya menjalani MOP /
29 MOP melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). Jumlah Peserta KBPP x 100%
Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah = Jumlah ibu paska persalinan ber KB / Jumlah sasaran ibu bersalin
30 Jml Kb Paska Persalinan melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). x 100%
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

VARIABEL
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARANSASARAN PENCAPAIAN
(V)
(T) (H)
III KESEHATAN KELUARGA ………

A Kesehatan Ibu X X X X ………

Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar

1 Ibu Hamil ……… ……… ………
(K4) ( 88 %)
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar
2 Ibu Hamil ……… ……… ………
(K6) ( 60 %)
Cakupan Ibu Bersalin yang mendapatkan
3 Pertolongan Persalinan oleh tenaga kesehatan di Ibu Bersalin ……… ……… ………
Fasilitas Kesehatan sesuai standar ( 88 %)
Jumlah Desa
Cakupan Desa Melaksanakan Kelas Ibu hamil
4 Jumlah Desa ……… ……… Melaksanakan Kelas
(50%)
Ibu

B Kesehatan Bayi X X X X ………

Cakupan Bayi Baru lahir usia 0-28 hari yang
1 mendapatkan pelayanan sesuai standar (KN Neonatus ……… ……… ………
Lengkap) (92%)
2 Cakupan Kunjungan bayi sesuai standar (95 Bayi ……… ……… ………

C Kesehatan Balita X X X X ………

1 Cakupan Pelayanan Anak Balita ( 77 % ) Balita ……… ……… ………

 Jumlah
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Sakit Balita Sakit Balita Sakit dilayani
2 ……… ………
yang dilayani MTBS (100%) berobat ke MTBS
Pukesmas

Kesehatan Anak
D Usia sekolah dan Remaja X X X X ………
Jumlah
Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang mendapat Jumlah Peserta didik
1 Peserta ……… ………
penjaringan Kesehatan (100%) yang dijaring
didik
Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI/SDLB) yang Jumlah Sekolah
2 dilakukan penjaringan kesehatan bagi peserta Sekolah ……… ……… yang melaksanakan
didik kelas 1 (100%) Penjaringan

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X ………

1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana PUS ber KB ……… ……… ………
Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu
2 menggunakan kontrasepsi langsung sesudah
Bulin ……… ……… ………
melahirkan s/d 42 hari sesudah melahirkan (40
%)

F Pelayanan Kesehatan Lansia X X X X ………

Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapat
1 Lansia ≥ 60 ……… ……… ………
pelayanan (56 %)
Jumlah
Jumlah Posyandu
2. Jumlah Posyandu Lansia aktif (68 %) Posyandu ……… ………
Lansia Aktif
Lansia
CAKUPAN
SUB VARIABEL

(SV)

………

………

………

………

………

………
………

………

………

………

………

………
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

III UPAYA KESEHATAN KELUARGA =(A+B+….)/…

A Kesehatan Ibu X X X X =(1+…)/… X

1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil sesuai standar (K4) ( 88 %) Ibu Hamil ……… ……… ……… x ………
Cakupan Ibu Bersalin yang mendapatkan Pertolongan Persalinan oleh
2 Ibu Bersalin ……… ……… ……… x ………
tenaga kesehatan di Fasilitas Kesehatan sesuai standar ( 88 %)
3 Cakupan Desa Melaksanakan Kelas Ibu hamil (50%) Jumlah Desa ……… ……… ……… x ………
B Kesehatan Bayi X X X X =(1+…)/… X
Cakupan Bayi Baru lahir usia 0-28 hari yang mendapatkan pelayanan sesuai
1 Neonatus ……… ……… ……… x ………
standar (KN Lengkap) (90%)
2 Cakupan Kunjungan bayi sesuai standar (95% ) Bayi ……… ……… ……… x ………
C Kesehatan Balita X X X X =(1+…)/… X
1 Cakupan Pelayanan Anak Balita ( 77 % ) Balita ……… ……… ……… x ………

Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Balita Sakit yang dilayani MTBS Jumlah Balita Sakit
2 ……… ……… ……… x ………
(100%) berobat ke Pukesmas

Kesehatan Anak
D Usia sekolah dan Remaja X X X X =(1+…)/… X
Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang mendapat penjaringan Kesehatan
1 Jumlah Peserta didik ……… ……… ……… x ………
(100%)

Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI/SDLB) yang dilakukan penjaringan kesehatan

2 Sekolah ……… ……… ……… x ………
bagi peserta didik kelas 1 (100%)

E Pelayanan Keluarga Berencana X X X X =(1+…)/… X

1 Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana ( 73 %) PUS ber KB ……… ……… ……… x ………
Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu menggunakan kontrasepsi langsung
2 Bulin ……… ……… ……… x ………
sesudah melahirkan s/d 42 hari sesudah melahirkan (40 %)
F Pelayanan Kesehatan Lansia X X X X =(1+…)/… X
1 Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang mendapat pelayanan (56 %) Lansia ≥ 60 ……… ……… ……… x ………

Jumlah Posyandu
2. Jumlah Posyandu Lansia (50 %) ……… ……… ……… x ………
Lansia
 PENCAPAIAN
(H)

X
………
………
Jumlah Desa
Melaksanakan Kelas
Ibu
X

………

………
X
………
Balita Sakit dilayani
MTBS
X
Jumlah Peserta didik
yang dijaring
Jumlah Sekolah yang
melaksanakan
Penjaringan
X
………

………
X
………
Jumlah Posyandu
Lansia Aktif
 FORM PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN Target

I Satuan Capaian
MASYARAKAT Sasaran

A Penyebaran informasi x x
Penyebaran informasi melalui media
1 media …..... …......
cetak (min 5 jenis)
Jumlah penyuluhan langsung(konseling,
2 sasaran …........ ….......
kelompok) min 10 kali
Penyebaran informasi melalui media lain
3 Media …..... ….....
(alternatif)

B POSYANDU x x

1 Jumlah Posyandu dusun …...... ….......

Posyan
2 Jumlah Posyandu Aktif …...... ….......
du
>5
3 Jumlah Kader …..... …........
org/posy
Jumlah Kemitraan bid. Kesehatan dengan
4 Mitra …....... ….......
MoU
Selokah memiliki UKS Aktif (SD/SMP
5 Sekolah …........ ….........
sederajat)
PHBS X X
C
Jumlah keluarga yang tidak merokok
1 RT …....... ….......
dalam rumah
2 Jumlah pemantauan jentik (perminggu) kali …......... …........

3 Jumlah Rumah dengan fasilitas CTPS dusun ….......... …..........

Jumlah RT memiliki sarana kesling
4 RT …......... ….........
(Jamban & Pengelahan Air minum)
5 Angka kunjungan Posyandu D/S …........ ….........

D GERMAS x x
 Pelaksanaan Penggerakan Germas (min
1 Klaster …........ …..........
3 kali/tahun)
perilaku makan buah dan sayur (rumah
2 RT …......... …............
tangga memiliki tanaman pekarangan
3 Jumlah kelompok olahraga dusun …......... …...........

4 Penggerakan kebersihan lingkungan kali ….......... …...........

 Cakupan

Variabel Sub Variabel

x ….....

…...... x

…....... x

…....... x

x ….......

…....... x

…......... x

….......... x

…........ x

…........ x

X ….

…..... x

…..... x

…....... x

….......... x

….......... x

x …......
 …...... x

….......... x

…......... x

….......... x
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
Lampiran -1

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL SUB VARIABEL
(T) (H) (V) (SV)

I PROMOSI KESEHATAN =(A+….)/…

A UPAYA PROMOSI KESEHATAN X X X X =(1+…)/… X

1 Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi kader Kader Jumlah Kader 5 kader perdesa/ tahun ……… X ………

2 kelompok perdesa/
2 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok Jumlah Kelompok ……… X ………
bulan

Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD tentang

3 Desa Jumlah Desa Seluruh Desa ……… X ………
Kesehatan

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X X X =(1+…)/… X

Melaksanakan advokasi kepada kepala desa tentang

1 Desa Jumlah Desa 40% dari jumlah Desa ……… X ………
pemanfaatan dana desa untuk UKBM

Seluruh RT yang
Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi memerlukan intervensi
2 RT RT yang dikunjungi ……… X ………
Promosi Kesehatan PIS-PK Promosi Kesehatan PIS-
PK

Minimal 1 Ormas/Klpk
Melaksanakan penggalangan dukungan
potensial yang berperan
3 ormas/kelompok potensial dalam pelaksanaan Ormas/Klpk Jumlah Ormas/Klpk ……… X ………
serta dalam pelaksanaan
GERMAS
GERMAS
 TH 2018 KADER DESA JML KADER

DESA A 5 25 22 25 22 88

DESA B 4 Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML

DESA C 5 DESA A 5 3 2 4 3 3 2 3 3 3 2 3 4 35

5 3 2 3 2 4 3 2 2 2 2 2 2
DESA E DESA C 4 29

4 19 DESA D 3 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 1 23

KLP 12 72 12 87 17.4
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA………………………….

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas
RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst