Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Hiperglikemia Dalam Kehamilan 2021
Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Hiperglikemia Dalam Kehamilan 2021
Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Hiperglikemia Dalam Kehamilan 2021
PENDAHULUAN
Alur penapisan secara rinci dapat dilihat pada Gambar 1 di bawah ini.
Lakukan :
▪ Evaluasi faktor risiko (Tabel 2, Kolom 1, hal.7)
▪ Pemeriksaan GDS*
Risiko sedang dan ▪ Risiko sedang, GDS 140–199 mg/dL GDS ≥200 mg/dL
GDS <140 mg/dL ▪ Risiko tinggi, GDS ≤199 mg/dL tanpa melihat faktor risiko
Tentukan prosedur
Bukan Terdiagnosis
<140 mg/dL ≥140 mg/dL TTGO paling optimal
DMT2 DMT2
yang dapat dijangkau
• Bila TTGO dilanjutkan, maka diberikan 75 g glukosa yang dilarutkan dalam 300
mL air (sebaiknya air hangat untuk mengurangi rasa mual) dan diminum dalam
waktu 5 menit.11
• Berpuasa kembali selama 1 jam, selanjutnya dilakukan pemeriksaan ulang
kadar glukosa darah vena, disebut GD 1 jam. Bila:
o Kadar GD 1 jam pada TTGO adalah ≥180 mg/dL dan:
a. Usia kehamilan ≥24 minggu, maka pemeriksaan TTGO tidak perlu
dilanjutkan, diagnosis DMG dapat ditegakkan.
b. Usia kehamilan <24 minggu, dengan GDP 92-125 mg/dl, maka TTGO
tidak perlu dilanjutkan, diagnosis DMG dapat ditegakkan.
o Kadar GD 1 jam pada TTGO adalah <180 mg/dL, dan bukan poin (b) di atas,
maka puasa dilanjutkan kembali selama 1 jam.
• Kemudian dilakukan pengambilan darah vena kembali untuk pemeriksaan
kadar glukosa, disebut GD 2 jam.11
Bila fasilitas kesehatan dan daya dukung ibu hamil tidak memungkinkan untuk
dilakukan pemeriksaan kadar glukosa menggunakan bahan darah vena, maka
TTGO Alternatif 1 dapat dilakukan dengan menggunakan bahan darah kapiler.
Demikian juga, bila sulit untuk melakukan pemeriksaan kadar glukosa darah
puasa, maka dilakukan TTGO Alternatif 2.
Nilai diagnostik yang memenuhi kriteria diagnosis DMG baik menurut TTGO Baku,
TTGO Alternatif 1 (kapiler) maupun TTGO Alternatif 2 (tanpa puasa), dapat
dilihat pada Gambar 2, hal.15.
• Nilai diagnostik DMG yang paling valid adalah melalui prosedur baku TTGO
yang menggunakan glukosa darah plasma vena.
• Bila DMG tidak terdiagnosis pada usia kehamilan <24 minggu, maka TTGO
diulangi kembali pada usia kehamilan 24–28 minggu.
Bila kadar glukosa darah meningkat di atas ambang normal pada asupan
total kalori seperti tersebut diatas, maka 3 kali porsi makan yang lazim dilakukan
(pagi, siang, malam), dapat diubah frekuensinya menjadi 4─6 kali/hari. Pengaturan
porsi makanan/pembagian distribusi kalori dapat sama besar pada setiap waktu
makan atau makan utama diselingi dengan makan porsi kecil diantara 2 makan
utama.40 Selain memperbaiki profil kadar glukosa darah, perubahan frekuensi
makan yang menambahkan porsi kecil di malam hari dapat menurunkan risiko
terjadinya ketosis.
Suplementasi zat gizi lain yang diperlukan pada pasien DMG antara lain
vitamin C, vitamin E, vitamin D, zat besi, selenium, dan omega 3. Vitamin C,
vitamin E, dan selenium pada pasien DMG berperan sebagai antioksidan serta
Aktivitas Fisik
Kegiatan aktivitas fisik yang terencana dan terstruktur merupakan komponen
upaya kendali glukosa darah pada ibu DMG, selain menurunkan risiko peningkatan
berat badan ibu hamil yang berlebih. PadaiIbu hamil maupun pasca melahirkan
perlu dilakukan diedukasi mengenai manfaat penting kegiatan aktivitas fisik
intensitas sedang (moderate intensity) selama 150 menit/minggu.43
Latihan aktivitas fisik pada ibu hamil dimulai pada usia kehamilan 12 minggu
sampai 38–39 minggu. Jenis aktivitas fisik yang disarankan adalah kombinasi
antara latihan aerobik intensitas sedang dengan latihan ketahanan (resistance)
yang ringan sampai sedang.44–46 Rekomendasi latihan fisik pada ibu hamil terdapat
pada Tabel 6, hal. 20. Pencapaian target harian latihan fisik pada ibu hamil dapat
dipantau dengan cara menghitung frekuensi nadi seperti tampak pada Tabel 7,
hal. 20.
MAKAN SIANG
Nasi 170 g 170 g 170 g
Pepes ayam 100 g 100 g 100 g
Sup kacang merah 25 g 50 g 100 g
Gado-gado sayuran 100 g 100 g 100 g
Bumbu kacang (sangrai) 20 g 20 g 20 g
Pepaya 100 g 100 g 100 g
SNACK SORE
Bubur kacang hijau dengan pemanis
50 g 50 g 75 g
sukralosa
Santan encer 10 g 10 g 10 g
Buah jeruk 100 g 100 g 100 g
MAKAN MALAM
Nasi 125 g 125 g 125 g
Ikan bakar 100 g 100 g 100 g
Sayur asem / tumis sayuran 100 g 100 g 100 g
Buah alpokat 50 g 50 g 50 g
SNACK MALAM
Buah melon* 190 g 190 g 190 g
TOTAL
Energi 1695 kkal 1880 kkal 2060 kkal
Karbohidrat 230 g (51%) 250 g (50%) 282 g (51%)
Protein 90 g (20%) 107 g (21%) 119 g (22%)
Lemak 60 g (28%) 63 g (27%) 64 g (25%)
Serat 34 g 38 g 43 g
Disusun oleh: Dr.dr.Inge Permadhi, MS, SpGK(K) (telah dimodifikasi).
Keterangan:
*dapat diganti dengan 1 buah jeruk manis/apel ukuran sedang atau 1 belimbing atau 1 jambu biji.
Tabel 8. Kontraindikasi Latihan Fisik dan Indikasi Penghentian Latihan Fisik pada
Ibu Hamil
Kontraindikasi Latihan Fisik Latihan Fisik Harus Dihentikan
• Gangguan hemodinamik terkait penyakit • Frekuensi nadi melebihi target
kardiovaskular. • Sesak napas baik sebelum maupun sedang
• Abnormalitas restriktif paru melakukan latihan
• Inkompetensi serviks • Pusing, rasa mau pingsan, mual
• Kehamilan kembar • Sakit kepala
• Risiko/riwayat persalinan prematur • Gerakan janin dirasakan berkurang dari
• Spotting pada trimester 2 atau 3 biasa
• Plasenta previa, >26 minggu kehamilan • Kontraksi uterus, perdarahan atau keluar
• Ruptur membran cairan dari jalan lahir
• Preeklampsia • Nyeri belakang
• Pertumbuhan intrauterin yang terganggu • Nyeri dada
• Otot-otot terasa lemah
• Nyeri atau bengkak pergelangan kaki,
tangan atau wajah.
Terapi Farmakologis
Bila target kendali glukosa darah tidak tercapai dalam 2–4 minggu setelah
melakukan terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik, maka terapi farmakologis harus
segera dimulai. Insulin merupakan pilihan pertama pada pasien DMG. Metformin
dapat dipertimbangkan dengan memperhatikan beberapa persyaratan.
Pengelolaan awal terapi farmakologis dilakukan oleh dokter Konsultan Endokrin
dan Metabolik atau Spesialis Penyakit Dalam.
Insulin basal (NPH, detemir) dapat digunakan sebagai terapi lini pertama
dengan target utama adalah pengendalian glukosa darah basal/puasa. 5 0
Pengendalian glukosa darah prandial/sesudah makan, dilakukan dengan
menggunakan insulin prandial, baik insulin human (regular) maupun insulin analog
(aspart, lispro).22,51 Terapi insulin juga dapat segera diberikan bila terdapat janin
yang besar atau polihidramnion dengan glukosa darah puasa ≥108 mg/dL.22,23
Inisiasi, optimalisasi, dan intensifikasi pemberian insulin disesuaikan dengan
konsensus terapi insulin pada pasien DM.21
Metformin dapat dipertimbangkan bila terapi nutrisi medis dan aktivitas fisik
yang adekuat selama 2 minggu, tidak dapat mencapai target kadar glukosa darah
dan usia kehamilan telah memasuki trimester ketiga. Ibu hamil dan suami harus
diberikan informasi bahwa metformin sama seperti insulin dapat melintasi
plasenta.52 Dosis metformin dititrasi sesuai pencapaian target glukosa darah,
dimulai dengan 1–2 tablet 500 mg/hari. Perubahan dosis dilakukan setiap 10 hari.
Dosis maksimal metformin adalah 2000 mg/hari. Sekitar 40% pasien yang
mendapatkan metformin akhirnya memerlukan penambahan insulin untuk
2.5.b. Rujukan
Bila kendali glukosa darah pada ibu dengan DMG memerlukan pemberian
insulin, maka jenis dan dosis insulin harus ditentukan dan dipantau oleh dokter
konsultan endokrin atau ahli penyakit dalam. Bila dosis dan jenis insulin telah
sesuai, ditandai dengan tercapainya target glukosa darah tanpa kejadian
hipoglikemia, maka pemantauan dapat dilanjutkan oleh tenaga kesehatan terlatih
di fasilitas kesehatan tingkat primer. Perubahan dosis dan jenis insulin harus
dilakukan oleh dokter konsultan endokrin atau ahli penyakit dalam.
▪ Bukan prediabetes
Prediabetes DMT2
▪ Bukan DMT2
Pemantauan ulang
Setiap 1─3 tahun***
Keterangan:
* Interpretasi TTGO (tes toleransi glukosa oral) mengikuti standar baku nonhamil.
** Pemeriksaan HbA1C dilakukan jika terdapat sarana yang memadai dan ibu hamil tidak anemia (Hb
<10 g/dL).
*** Pemantauan ulang dilakukan setiap tahun dalam 3 tahun pertama. Bila negatif, pemantauan ulang
dilakukan setiap 3 tahun.
DMT2: diabetes melitus tipe 2, DMG: diabetes melitus gestasional, DMH: diabetes melitus d engan kehamilan, HbA1c:
hemoglobin A1c, TTGO: tes toleransi glukosa oral
3.2.b. Penatalaksanaan
1. Setelah hamil, wanita dengan diabetes harus menerima perawatan dari tim
diabetes yang profesional, yaitu edukator diabetes, perawat, ahli gizi, bidan,
dan dokter untuk mencegah risiko pada ibu dan janin. 62
2. Terapi nutrisi medis dilakukan melalui perencanaan makan yang terstruktur
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi secara adekuat bagi kesehatan ibu dan
janin sekaligus tercapainya target kontrol glikemik.
3. Pengaturan porsi makanan dengan menambahkan porsi kecil di malam hari,
perlu dipertimbangkan untuk mencegah terjadinya ketosis yang berlebih.
Keadaan hiperketonemia meningkatkan risiko terjadinya gangguan
pertumbuhan janin, termasuk perkembangan otak. Mekanisme secara pasti
belum diketahui.63
4. Rekomendasi untuk penambahan berat badan selama kehamilan harus
disesuaikan dengan kebutuhan individu, sehingga harus senantiasa
didiskusikan pada awal kunjungan dan secara teratur selama kehamilan untuk
mencegah terjadinya janin kecil untuk masa kehamilan (SGA, small for
gestational age) maupun janin besar untuk masa kehamilan (LGA, large for
gestational age).3,4,7,9,22
5. Setelah hamil, wanita dengan DM tipe 2 harus beralih ke insulin untuk kendali
glikemik. Obat antihiperglikemik noninsulin baik oral maupun suntikan, harus
dihentikan setelah insulin dimulai.3,22
6. Terapi insulin intensif dapat diberikan dengan injeksi basal-bolus atau pompa
insulin.22
7. Insulin kerja panjang, baik insulin human (NPH), maupun insulin analog
(detemir), digunakan untuk menurunkan glukosa darah puasa karena
didapatkan manfaat perinatal yang serupa. Insulin kerja cepat seperti regular
insulin, maupun insulin analog (aspart, lispro) digunakan untuk mengendalikan
glukosa darah setelah makan.3,22,53,54
Terdiagnosis Terdiagnosis
DM dengan kehamilan (DMH) DM Gestasional (DMG)
Tidak
Tercapai
tercapai
3. Pemantauan ibu dan janin/bayi yang adekuat melalui kolaborasi antarbagian terkait.