Asuhan Keperawatan Pada Ny.Z Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Cairan Dan Elektrolit: Gagal Ginjal Kronik Di RSUD DR - Pirngadi Medan
Asuhan Keperawatan Pada Ny.Z Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Cairan Dan Elektrolit: Gagal Ginjal Kronik Di RSUD DR - Pirngadi Medan
Asuhan Keperawatan Pada Ny.Z Dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Cairan Dan Elektrolit: Gagal Ginjal Kronik Di RSUD DR - Pirngadi Medan
Oleh
Tika Anggraini
142500057
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang
telah memberikan rahmat dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan
Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. Z
dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Cairan dan Elektrolit : Gagal Ginjal
Kronik di RSUD Dr. Pirngadi Medan ”.
Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk
menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi
DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
Dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan,
bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung.
Dan saya sebagai penulis mengucapkan terima kasih banyak terkhusus untuk
kedua orang tua saya tercinta, terima kasih atas doa dan support yang diberikan
kepada penulis selama ini . Dan oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis
mengucapkan terima kasih kepada :
1. Setiawan, S.Kp, MNS, PhD. Selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep. Selaku Pembantu Dekan I Fakultas
Keperawatan Univeritas Sumatera Utara.
3. Cholina T. Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep.Sp.KMB. Selaku Pembantu Dekan II
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera utara.
4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep.Sp.Mat. Selaku Pembantu Dekan III
Fakultas Keparawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep.Ns, M.Kep. Selaku Ketua Program Studi
DIII Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
6. Wardiyah Daulay, S.Kep, Ns, M.Kep. Selaku Sekretaris Program Studi DIII
Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
7. Rosina Br Tarigan, SKp., Mkep., Sp.KMB. Selaku Dosen Pembimbing saya
yang telah membimbing dan meluangkan waktu dalam penyusunan Karya
Tulis Ilmiah ini.
ii
Universitas Sumatera Utara
8. Ns. Asrizal, S.kep., M.kep., RN., WOC(ET)N., CHt.N. Selaku Dosen Penguji
yang telah memberikan waktunya serta kritik dan saran supaya Karya Tulis
Ilmiah ini jauh lebih baik lagi.
9. Terkhusus untuk Kedua orang tua saya yang saya sayangi, papa (Sutikno) dan
mama (Tri Indayani) yang selalu memberi doa, nasehat, motivasi moril dan
materil kepada penulis.
10. Terima kasih kepada sahabat since 2014 fakultas ilmu keperawatan program
studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang banyak
memberikan motivasi kepada penulis.
Penulis menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh sebab itu dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik
dan saran dari semua pihak demi kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini.
Akhir kata penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaian penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dan
semoga dengan adanya Karya Tulis Ilmiah ini bisa bermanfaat bagi semua yang
membacanya.
Tika Anggraini
iii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
iv
Universitas Sumatera Utara
BAB I
PENDAHULUAN
1
Universitas Sumatera Utara
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan penulisan Kaya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memberikan Asuhan
Keperawatan yang komprehensif bagi pasien Gagal Ginjal Kronis dengan
perioritas masalah kebutuhan dasar cairan dan elektolit pada Ny.Z.
1.2.2 Tujuan Khusus
Tujuan khusus penulisan karya tulis ilmiah yaitu penulis mampu
menggambarkan, mengetahui, menentukan, memahami, menjelaskan, dan
mendeskripsikan :
1. Pengkajian pada Ny.Z dengan perioritas masalah kebutuhan dasar cairan dan
elektrolit
2. Penentuan diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny.Z dengan perioritas
masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit
3. Penyusunan intervensi keperawatan yang tepat untuk Ny.Z dengan perioritas
masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit
4. Implementasi keperawatan pada Ny.Z dengan perioritas masalah kebutuhan
dasar cairan dan elektrolit
5. Evaluasi tindakan yang telah dilakukan pada Ny.Z dengan perioritas masalah
kebutuhan dasar cairan dan elektrolit.
2
Universitas Sumatera Utara
2. Bagi Perawat
Manfaat praktis penulisan karya tulis ilmiah bagi perawat yaitu perawat dapat
menentukan diagnosa dan intervensi keperawatan yang tepat pada pasien
dengan masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit Bagi Instansi
Akademik
Manfaat praktis bagi instansi akademik yaitu dapat digunakan sebagai
referensi bagi institutsi pendidikan untuk mengembangkan ilmu tentang
asuhan keperawatan dengan masalah kebutuhan dasar cairan dan elektrolit
3. Bagi Pasien dan Keluarga
Manfaat praktis penulisan karya tulis ilmiah bagi pasien dan keluarga yaitu
supaya pasien dan keluarga dapat mengetahui gambaran umum tentang cairan
dan elektrolit beserta perawatan yang benar bagi klien agar penderita
mendapat perawatan yang tepat dalam keluarganya.
4. Bagi Pembaca
Manfaat penulisan karya tulis ilmiah bagi pembaca yaitu menjadi sumber
referensi dan informasi bagi orang yang membaca karya tulis ilmiah ini
supaya mengetahui dan lebih mendalami bagaimana cara merawat pasien
yang terkena gagal ginjal kronik.
3
Universitas Sumatera Utara
BAB II
PENGELOLAAN KASUS
4
Universitas Sumatera Utara
2.1.2 Fungsi Cairan
Komponen yang paling besar dalam tubuh manusia adalah air yang
mempunyai fungsi yang sangat besar. Fungsi cairan antara lain:
1. Fungsi cairan antara lain : nutrien, partikel kimiawi, partikel darah, energi,
dan lain-lain.
2. Pengatur suhu tubuh
3. Pembentuk struktur tubuh yaitu kekurangan cairan tubuh dapat menyebabkan
kematian sel. Sementara unit dasar fungsional tubuh adalah sel. Sel-sel inilah
yang membentuk struktur tubuh. Dengan demikian, keberlangsungan proses
pembentukan atau perbaikan jaringan tubuh tidak terlepas dari peranan cairan
tubuh.
4. Memfalitasi reaksi kimia dalam tubuh, misalnya metabolisme tubuh (Asmadi,
2008).
5
Universitas Sumatera Utara
1. Minuman : 1,25 liter atau 1.250 ml pe hari.
2. Makanan : 1,0 liter atau 1.000 ml per hari.
Konsumsi makanan padat memberikan konstribusi cairan kurang lebih 1,0
liter per hari. Daging sebagai contoh, kira-kira 70% mengandung air, buah-
buahan dan sayuran kira-kira 90% mengandung air.
3. Proses metabolik : 0,35 liter atau 350 ml per hari. Kira-kira 200 ml air
dihasilkan setiap hari oleh oksidasi karbohdrat, protein dan lemak ( Toto
suharyanto & Abdul Madjid,2009, Hal ; 31).
6
Universitas Sumatera Utara
d. Jumlah urin yang di produksi oleh ginjal dipengaruhi oleh ADH dan
aldosteron.
1) Haluaran urin normal : <1.500 ml/hari
2) Oligurin : haluaran urin <400ml/hari
3) Anuri : haluaran urin <100ml/hari
4) Polinuri : haluaran urin >1.500ml/hari (Toto suharyanto,2009).
2. Kulit
a. Hilangnya cairan melalui kulit diatur oleh saraf simpatis yang
merangsang aktivitas kelenjar keringat.
b. Rangsangan kelenjar keringat dapat dihasilkan dari aktivitas otot,
temperatur lingkungan yang meningkatdan demam.
c. Disebut juga Isensible Water Loss (IWL) sekitar 15-20 ml/hari.
3. Paru-paru
a. Menghasilkan IWL sekitar 400ml/hari.
b. Meningkatnya cairan yang hilang sebagai respon terhadap perubahan
kecepatan dan kedalaman napas akibat pergerakan atau demam.
4. Gastrointestinal
a. Dalam kondisi normal cairan yang hilang dari gastrointestinal setiap hari
sekitar 100-200ml.
b. Perhitungan IWL secara keseluruhan adalah 10-15 cc/kg BB/24 jam,
dengan kenaikan 10% dari IWL pada setiap kenaikan suhu 1 derajat
celcius (Tarwoto & Wartonah,2003, Hal : 30).
7
Universitas Sumatera Utara
2. Anti diuretik hormon (ADH)
ADH dibentu di hipotalamus dan disimpan dalam neurohipofisis dari
hipofisis posterior. Stimuli utama untuk sekresi ADH adalah peningkatan
osmolaritas dan penurunan cairan ekstrasel. Hormon ini meningkatkan
reabsorpsi air pada duktus koligentes, dengan demikian dapat menghemat air.
3. Aldosteron
Hormon ini disekresioleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal
untuk meningkatkan absorpsi natrium. Pelepasan aldosteron dirangsang oleh
perubahan konsentrasi kalium, natrium serum dan sistem angiotensin renin
dan sangat efektif dalam mengendalikan hiperkalemia.
4. Prostaglandin
Prostaglandin adalah asam lemak alami yang terdapat dalam jaringan dan
berfungsi dalam merespon radang, oengendalian tekanan darah, kontraksi
uterus dan mobilitas gastrointestinal. Dalam ginjal, prostaglandin berperan
mengatur sirkulasi ginjal, respon natrium dan efek ginjal pada ADH.
5. Glukokortikoid
Meningkatkan responsi natrium dan air, sehingga volume darah naik dan
terjadi retensi natrium. Perubahan kadar glukokortikoid menyebabkan
perubahan pada keseimbangan volume darah (Tarwoto,2003).
8
Universitas Sumatera Utara
2. Regulasi kalium
Kalium adalah elektrolit teresar dan kation utama pada sel intraseluler.
Kalium mengatur banyak metabolisme dan diperlukan untuk menyimpan
glikogen dalam hati dan otot rangka, transmisi dan konduksi implus saraf,
konduksi kardiak normal, serta kontraksi rangka dan otot halus
3. Regulasi kalsium
Kalsium disimpan dalam tulang, plasma, dan sel tubuh. Sembilan puluh
sembilan persen (99%) kalsium berada pada tulang , dan hanya 1% yang
berada dalam cairan ekstraseluler. Sekitar 50% kalsium yang berada pada
plasma berkaitan dengan protein, terutama albumin, dan 40% merupakan
kalsium yang bebas terionisasi. Sebagian kecil kalsium berkaitan dengan
anion non protein seperti fosfat, sitrat, dan karbonat
4. Regulasi magnesium
Magnesium sangat penting untuk aktivitas enzim, aktivitas neurokimia, serta
eksibilitas otot jantung dan rangka. Konsetrasi magnesium dalam plasma
adalah sebesar 1,5-2,5 mEq/L. Magnesium serum diregulasi melalui asupan
makanan, mekanisme ginjal, dan hormon paratiroid (PTH). Sekita 50-60%
magnesium tubuh berada dalam tulang dan hanya 1% berada dalam cairan
ektraseluler, dan sisanya berada dalam sel( Tarwoto,2006 ).
9
Universitas Sumatera Utara
4. Stres
Stres dapat menimbulkan peningkatan metabolisme sel, konsentrasi darah dan
glikolisis otot, mekanisme ini dapat menimbulkan retensi sodium dan air.
Proses ini dapat meningkatkan produksi ADH dan menurunkan produksi
urine.
5. Sakit
Keadaan pembedahan, trauma jaringan, kelainan ginjal dan jantung,
gangguan hormon akan mengganggu keseimbangan cairan (Tarwoto,2003).
10
Universitas Sumatera Utara
keperawatan yang tepat. Ajukan pertanyaan yang spesifik dan fokus yang
berhubungan dengan keseimbangan cairan dan elektrolit (Potter & perry, 2009,
Hal : 106), hal-hal yang perlu dikaji adalah sebagai berikut :
1. Keluhan utama
Keluhan utama yang didapati biasanya berbeda, mulai dari urine output
sedikit sampai dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera
makan (anoreksia) mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas
berbau, dan gatal pada kulit.
2. Riwayat kesehatan
a. Pemasukan dan pengeluaran cairan dan makanan (oral, parenteral).
b. Tanda umum masalah elektrolit.
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan dan
elektrolit.
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mngganggu status cairan.
f. Status perkembangan seperti usia atau situasi sosial.
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu
pengobatan.
3. Pengukuran Klinik
a. Berat Badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya masalah
keseimbangan cairan:
1) ± 2% : ringan
2) ± 5% : sedang
3) ±10% : berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang sama.
b. Keadaan umum
1) Pengukuran tanda tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi dan
pernafasan.
2) Tingkat kesadaran.
11
Universitas Sumatera Utara
c. Pengukuran masukkan cairan
1) Cairan oral : NGT dan oral.
2) Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.
3) Makanan yang cenderung mengandung air.
4) Irigasi kateter dan NGT.
d. Pengukuran keluaran cairan
1) Urin : volume, kejernihan/kepekatan.
2) Fases : jumlah dan konsistensi.
3) Muntah.
4) Tube drainase.
5) IWL.
e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat
Normalnya sekitar ±200 CC.
4. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolt difokuskan pada :
1) Integumen : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot,
tetani, dan sensasi rasa.
2) Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan
bunyi jantung.
3) Mata : cekung, air mata kering.
4) Neurolgi : refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
5) Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah,muntah-
muntah, dan bising usus.
5. Pemeriksaan penunjang
6) Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat jenis urin dan analisis
gas darah (Tarwoto & Wartonah, 2003).
12
Universitas Sumatera Utara
b. Klien mengatakan mengalami kesulitan saat buang air kecil (BAK)
c. Klien mengatakan BAK dalam 1 harinya 1 kali, dan urin yang
dikeluarkan sebanyak 30ml.
2. Data Objektif
Data objektif ialah data yang didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik, dan
hasil penglihatan perawat terhadap klien.
a. Urine output sedikit.
b. Sulit buang air kecil (BAK).
c. Rasa lelah.
d. Mulut terasa kering.
e. Nafas berbau ureum (ArifMutaqqin,2011).
2.2.4 Perencanaan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah,
mengurangi, atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasikan pada
diagnosa keperawatan.
1. Kaji adanya edema ekstermitas
Untuk mencurigai adanya gagal ginjal kongestif atau kelebihan volume
cairan.
2. Istirahatkan pasien untuk tirah baring pada saat edema masih terjadi.
Untuk menjaga klien dalam keadaan tirah baring selama beberapa hari
mungkin diperlukan untuk meningkatkan dieresis yang bertujuan mengurangi
edema.
13
Universitas Sumatera Utara
3. Beri oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai dengan indikasi.
Untuk membantu klien meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan
miokard untuk melawan efek hipoksia/iskemia (ArifMutaqiin,2011).
14
Universitas Sumatera Utara
2.3 Asuhan Keperawatan Kasus
PROGRAM DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
2.3.1 Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.Zaniar
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 54 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Utama, Gg. Johar No.19
Tanggal Masuk RS : 15-05-2017
No.Register : 00.87.18.57
Ruangan/kamar : Asoka 2
Golongan Darah :-
Tanggal Pengkajian : 18-05-2017 / kamis
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : CKD (Chronic kidney disease)
15
Universitas Sumatera Utara
B. Quantity / quality
1. Bagaimana dirasakan :
Pasien mengatakan bahwa nyeri pada area pinggang sebelah kiri
2. Bagaimana dilihat :
Pasien tampak lemas dan berbaring di tempat tidur
C. Region
1. Dimana lokasinya :
Pinggang sebelah kiri
2. Apakah menyebar :
Tidak
D. Severity
Klien mengatakan sakit yang dialaminya saat ini sangat mengganggu
akitivitasnya
E. Time
Pada saat klien merasa kecapekan setelah melakukan aktivitas yang berlebih
16
Universitas Sumatera Utara
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua :
Tidak memiliki riwayat penyakit yang parah
B. Saudara kandung :
Tidak ada saudara kandung yang memiliki riwayat penyakit keturunan.
C. Penyakit keturunan yang ada :
Tidak memiliki penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang memiliki gangguan jiwa :
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan kejiwaan
E. Anggota keluarga yang meninggal :
Tidak ada
17
Universitas Sumatera Utara
D. Hubungan sosial :
Orang yang berarti :
Klien mengatakan bahwa orang yang sangat berari adalah keluarga.
Hubungan dengan keluarga:
Klien mengatakan bahwa hubungannya dengan keluarga sangat baik dan
akrab.
Hunbungan dengan orang lain:
Klien mengatakan hubungannya dengan orang lain sangat baik.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Tidak ada, klien mengatakan hubungannya dengan orang lain tidak ada
hambatan.
E. Spiritual :
Nilai dan keyakinan:
Pasien yakin bahwa dibalik semua penyakit yang dialami nya akan ada
kesembuhan yang diberikan dari tuhan kepadanya.
Kegiatan ibadah:
Baik.
18
Universitas Sumatera Utara
Pembicaraan : - lambat
o Cepat
o Keras
o Gagap
o Inkoheren
o Apatis
o Lambat
o Membisu
Afek : - Datar
o Datar
o Tumpul
o Labil
o Tidak sesuai
Interaksi selama wawancara : - kontak mata kurang
o Bermusuhan
o Tidak kooperatif
o Mudah tersinggung
o Kontak mata kurang
o Defensif
o Curiga
Memori : - Gangguan daya ingat jangka panjang
o Gangguan daya ingat jangka panjang
o Gangguan daya ingat jangka pendek
o Gangguan daya saat ini
o Konfabulis.
19
Universitas Sumatera Utara
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadann umum
Pasien tampak terlihat lemas berbaring diatas tempat tidur.
B. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 37,5ºC
Tekanan darah : 140/90 mmhg
Nadi : 80x/i
Pernafasan : 20x/i
Skala nyeri : 4
TB : 153 cm
BB : 44 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk:
Bentuk kepala klien bulat dan simetris
Ubun-ubun:
Ubun-ubun klien tertutup dengan rambut dan ubun-ubun keras
Kulit kepala :
Kulit kepala klien bersih dan tidak kotor
Rambut
Penyebaran rambut :
Penyebaran rambut normal keseluruhan, tidak ada kebotakan pada kepala
Bau :
Rambut Tidak berbau
Warna kulit :
Warna kulit kepala pucat
Wajah
Warna kulit :
Warna kulit klien kuning langsat
Struktur wajah :
Struktur wajah oval dan simetris
20
Universitas Sumatera Utara
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan:
Struktur mata lengkap dan kedua mata simetris
Palpebra:
Tidak ada tanda radang dan tidak terdapat edema
Konjungtiva dan sklera:
Terlihat pucat dan sklera berwana hitam
Pupil:
Normal, saat diberikan reflek pencahayaan maka pupil mengecil.
Cornea dan iris:
Normal
Visus :
-
Tekanan bola mata:
Tidak dilakukan
Hidung
Tulang hidung dan posisi sputum nasi :
Normal dan simetris
Lubang hidung:
Lubang hidung bersih, tidak ada kotoran dan tanda peradangan dan
simetris kanan dan kiri
Cuping hidung:
Ada dan simetris
Telinga
Bentuk telinga:
Normal, simetris pada keduanya dan tidak ada kelainan
Ukuran telinga:
Normal/anatomis
Lubang telinga:
Lubang telinga bersih, tidak ada kotoran dan tanda peradangan
Ketajaman pendengaran:
Pendengaran pasien masih normal,tidak ada masalah dalam pendengaran
21
Universitas Sumatera Utara
Mulut dan faring
Keadaan bibir:
Mukosa bibir kering
Keadaan gusi dan gigi:
Tidak ada perdarahan pada gigi dan gusi pada saat dilakukan pengkajian
Keadaan lidah:
Kurang bersih
Orofaring:
Normal, tidak ada tanda radang
Leher
Posisi trachea :
Normal
Thyroid :
Tidak ada pembengkakan thyroid
Suara :
Suara masih terdengar dengan jelas
Kelenjar limfe :
Tidak ada pembengkakan pada kelenjar limfe
Vena jugularis :
Teraba dengan jelas
Denyut nadi karotis :
Teraba lambat
Pemeriksaan integrumen
Kebersihan :
Kulit terlihat bersih
Kehangatan :
Kulit teraba hangat pada ekstermitas atas dan bawah
Warna :
Warna kulit kuning langsat
Turgor :
Normal
22
Universitas Sumatera Utara
Kelembaban :
Kulit tampak tidak lembab
Kelaina pada kulit :
Kulit tampak seperti bersisik atau kering
Pemeriksaan payudara dak ketiak
Ukuran dan bentuk payudara:
Ukuran payudara normal dan berbentuk bulat
Warna payudara dan areola:
Kuning langsat dan areola berwarna hitam
Kondisi payudara dan puting:
Normal, tidak terdapat kelainan pada payudara dan puting
Produksi ASI:
Klien tidak memproduksi ASI kembali
Aksila dan clavicula :
Normal
Pemeriksaan thoraks/dada
Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, pigeon chest, flail chest, kifos
koliasis):
Normal, tidak ada kelainan pada dada
Pernafasan (frekuensi, irama):
Pernafasan normal, tidak ada suara tambahan dan frekuensi 20x/menit
Tanda kesulitan bernafas :
Tidak ada mengalami kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
Perkusi:
Resonan
Auskultasi (suara nafas, suara ucapan, suara tambahan) :
Normal, tidak ada suara tambahan
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan):
Simetris dan tidak terdapat benjolan
23
Universitas Sumatera Utara
Auskultasi:
Peristaltik
Palpasi :
Nyeri tekan dan tidak terdapat benjolan atau pun kelainan lainnya
24
Universitas Sumatera Utara
IV. Pola eliminasi
1. BAB
Pola BAB : BAB klien tidak lancar,
1x per hari
Karater fases : Keras
Riwayat perdarahan : Tidak memiliki riwayat
perdarahan
BAB terakhir : 20 Mei 2017
Diare : Tidak ada diare
Penggunaan laktasif : klien tidak pernah
menggunakan laktasif
2. BAK
Pola BAK : Tidak menentu, Volume
400ml/hari
Karakter urine : Kuning keruh
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Klien mengatakan nyeri
pada saat buang air kecil
Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Ada
Penggunaan diuretik : Klien pernah
menggunakan diuretik
Upaya mengatasi masalah : Hemodialisis, dan
Pemasangan kateter
V. Mekanisme koping
Adaptif :
Klien mampu menyelesaikan masalahnya dengan keluarga
Bicara dengan orang lain
Mampu menyelesaikan masalah
Teknik relaksasi
Aktivitas konstruksi
Olah raga
25
Universitas Sumatera Utara
Maladaptif :
Reaksi Klien berbicara lambat
Minum alkohol
Reaksi lambat/berlebihan
Bekerja berlebihan
Menghindar
Mencederai diri
26
Universitas Sumatera Utara
2.3.2 Analisa Data
Masalah
No Data Penyebab
Keperawatan
1. DS : Klien jarang Kelebihan
Ny.Z mengatakan bahwa mengkonsumsi air volume cairan
sulit untuk buang air kecil putih
(BAK), dan output urine
hanya sedikit.
Nefropati toksi
Ny.Z mengatakan bahwa
klien jarang minum air
Kerusakkan fungsi
putih, perhari hanya 3-4
ginjal
gelas.
DO : Kerusakkan
Ny.Z tampak lemah, glomerulus
edema pada bagian
ekstrmitas, cairan infus
Filtrasi glomerulus
RL 10 tts/m.
menurun
Cairan obat yang
(GFR menurun)
diberikan melalui IV.
Output urin 300ml/24 jam
dan warna urine kuning Retensi cairan
keruh.
Ny. Z di pasang kateter. Edema
Ny. Z menjalani terapi
cuci darah(hemodialisis)
Kelebihan volume
dengan rentang waktu 4-5
cairan
jam per 2 kali dalam 1
minggu
Edema terjadi pada
jaringan intrasel
Asupan cairan yang
27
Universitas Sumatera Utara
masuk pada Ny. Z
dibatasi : 900cc/24 jam
TD : 140/90 mmhg,
RR : 20x/m,
HR : 80x/m,
T : 37,5ºC,
BB : 44kg
Kreatinin : 13,74mg/dl
Ureum : 53mg/dl
Natrium : 133,000
Kalium : 4,30
2. DS : Mual dan muntah Nutrisi kurang
Ny.Z mengatakan bahwa (anoreksia) dari kebutuhan
badan terasa lemah dan
lemas, kepala terasa
Hilangnya nafsu
pusing.
makan
Ny.Z mengatakan bahwa
nafsu makan berkurang,
pemenuhan nutrisi
mengkonsumsi makanan
dalam tubuh tidak
dalam jumlah yang sangat
tercukupi
sedikit.
Ny.Z mengatakan bahwa
ada rasa mual dan muntah Berat badan menurun
dikarenakan mulut terasa
pait dan perut terasa
Nutrisi kurang dari
seperti masih kenyang
kebutuh
DO :
Ny.Z tampak lemas
terbaring diatas tempat
tidur.
28
Universitas Sumatera Utara
Makanan yang diberikan
pada Ny.Z nasi,ikan,
sayur labu dan buah
pepaya dan makanan
yang diberikan terkadang
masih utuh.
Mukosa bibir kering.
Turgor kulit kurang
bagus, terlihat seperti
kering bersisik dan
mengkilap
TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/m
HR : 80x/m
T : 36º
BB : 44kg
IMT : 18,80
HB : 8,4 g/dl
Albumin : 3,30 mg/dl
29
Universitas Sumatera Utara
2.2.4 Perencanaan
No Dx Perencanaa Keperawatan
1. Kelebihan Tujuan dan kriteria hasil :
volume Tujuan keperawatan :
cairan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan,
diharapkan kelebihan volume cairan cairan dapat
dikurangi yang dibuktikan dengan keseimbangan cairan,
dan keseimbangan elektrolit asam dan basa.
Kriteria hasil :
Klien bebas dari edema.
Keseimbangan asupan dan pengeluaran dalam 24
jam.
Urine dalam batas normal.
Rencana Tindakan Rasional
Tindakan mandiri :
1. Kaji edema 1. Curiga adanya kelebihan
ekstermitas volume cairan
2. Anjurkan klien untuk 2. Menjaga klien dalam
tirah baring keadaan tirah baring
selama beberapa hari
mungkin diperlukan
untuk meningkatkan
dieresis yang bertujuan
mengurangi edema
3. Ukur tekanan darah 3. Untuk mengetahui
peningkatan cairan yang
dapat diketahui dengan
meningkatkan kerja
jantung yang dapat
diketahui dari
meningkatnya tekanan
darah
30
Universitas Sumatera Utara
4. Ukur intake dan 4. Penurunan curah jantung,
output urine mengakibatkan gangguan
perfungsi ginjal, retensi
natrium/ air, dan
penurunan urine output
5. Anjurkan pembatasan 5. Mencegah banyaknya
cairan untuk klien pemasukkan cairan ke
dalam tubuh
6. Ubah posisi klien 6. Mencegah terjadinya
setiap 2 jam sekali decubitus pada klien
7. Dialisis akan
7. Lakukan dialisis menurunkan volume
cairan yang berlebih
No Dx Perencanaan keperawatan
2. Nutrisi Tujuan dan kriteria hasil :
kurang dari Tujuan keperawatan :
kebutuhan Mempertahankan masukkan nutrisi yang adekuat
berhubungan Kriteria hasil :
dengan mual Mempertahankan berat badan dalam batas normal
dan muntah Adanya pertambahan berat berat badan
Menunjukkan protein albumin stabil
Rencana tindakan Rasional
Tindakan mandiri :
1. Awasi masukkan 1. Mengidentifikasi
makanan dan cairan kurangnya nutrisi
2. Perhatikan adanya 2. Menurunkan pemasukan
mual dan muntah makanan
3. Berikan makanan 3. Porsi lebih kecil dapat
sedikit tapi sering meningkatkan masukkan
makanan
4. Berikan perawatan 4. Menurunkan ketidak
mulut nyamanan dan
31
Universitas Sumatera Utara
mempengaruhi masukkan
makanan
5. Motivasi keluarga 5. Memberikan semangat
untuk selalu klien untuk
memberikan menghabiskan makanan
dorongan kepada yang telah diberikan
klien untuk
menghabiskan
makanan
Tindakan kolaboratif:
6. Kolaborasi dengan 6. Asupan nutrisi dapat
ahli gizi dalam terpenuhi sesuai dengan
pemberian makanan kondisi penyakit yang
yang tepat dialami klien
7. Berikan informasi 7. Keluarga dapat
yang tepat pada mengetahui cara
keluarga tentang memnuhi kebutuhan
bagaimana memenuhi nutrisi klien
kebutuhan nutrisi
32
Universitas Sumatera Utara
2.2.5. Implementasi
Hari/ No.
Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Tanggal Dx
Kamis, 1 Mengkaji adanya edema S :
19-mei- pada bagian ekstermitas Ny.Z mengatakan masih sulit
2017 Mengukur tekanan darah untuk buang air kecil (BAK)
dengan hasil yang di O :
dapatkan TD : 140/90 Ny.Z masih tampak lemah
mmHg, HR : 80x/m, RR : dan berbaring diatas tempat
20x/m. tidur, masih adanya edema
Mengukur intake dan pada tangan ny.z, out put
output : intake cairan : urine : 300ml/ 24 jam, TD :
900cc/24 jam, out put : 140/90 mmHg, RR: 20x/m,
300ml/24 jam HR : 80x/m, T : 37,5ºC
Melakukan dialisis, A :
hemodialisis dilakukan 2 Masalah belum teratasi
kali dalam 1 minggu dan P :
dengan rentang waktu 4-5 Intervensi di lanjutkan, untuk
jam perharinya. tetap memantau intake dan
output urine Ny.Z , serta
memantau apakah masih
adanya edema pada bagian
ekstermitas Ny.Z
Kamis, 2 Memperhatikan adanya S :
19-mei- mual dan muntah Ny.Z mengatakan bahwa
2017 Memberikan makanan nafsu makan sudah mulai
sedikit tapi sering sedikit bertambah
Memotivasi keluarga untuk O :
selalu memberi dorongan Ny. Z masih tampak
kepada klien untuk lemah,kulit masih tampak
menghabiskan makanan bersisik atau kering, TD :
yang telah diberikan 130/90 mmhg. HR : 80x/m,
33
Universitas Sumatera Utara
Kolaborasi dengan ahli gizi RR : 20x/m, BB : 44kg, IMT
untuk pemberian makanan : 18,80
yang tepat A:
Masalah sebagian teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan, untuk
tetap memantau apakah
masih ada mual dan muntah.
Memantau seberapa
banyak porsi makanan
yang telah di habiskan
oleh Ny.Z, apakah nafsu
makan sudah bertambah
atau belum.
34
Universitas Sumatera Utara
BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Karya tulis ilmiah ini membahas kasus pada Ny.Z yang berusia 54 tahun,
berjenis kelamin perempuan, dengan diagnosa medis gagal ginjal kronik, klien
masuk rumah sakit pada tanggal 15-mei-2017. Pasien datang dengan keluhan
deman ±1 minggu dan mual muntah . Pada klien telah dilakukan pengkajian, dan
di dapatkan hasil data subjektif bahwa : Ny.Z mengatakan bahwa sulit untuk
buang air kecil (BAK), dan output urine hanya sedikit. klien mengatakan bahwa
klien jarang minum air putih, perhari hanya 3-4 gelas. Dan di dapatkan hasil dari
data objektif bahwa : Ny.Z tampak lemah, edema pada tangan sebelah kanan,
cairan infus RL 20 tts/m. cairan obat yang diberikan melalui IV. output urin
300ml/24 jam dan warna urine kuning keruh. Ny.Z di pasang kateter. TD : 140/90
mmhg RR : 20x/m, HR : 80x/m, T : 37,5ºC, BB : 44kg. Dan dari hasil pengkajian
tersebut, maka dapat di tegakkan diagnosis keperawatan ( perioritas ) dengan hasil
diagnosis :
1. Masalah keperawatan
a. Kelebihan volume cairan
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan
2. Diagnosa keperawatan (perioritas)
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan volume cairan
ditandai dengan retensi urine
b. Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah
dengan BB : 44kg
Setelah diagnosa keperawatan di tegakkan, maka dapat di lakukan
interven, implementasi, dan evaluasi. Dan penjelasan mengenai pembahasan
kasus yang di ambil.
Cairan tubuh adalah air yang berada di dalam tubuh dan solute atau zat
terlarut yang terdiri dari elektrolit, seperti natrium, kalium, kalsium, magnesium,
karbohidrat, korida, sulfat, fosfat, dan bikarbonat dan non elektrolit (seperti
glukosa, asam urat, kreatinin dan bilirubin.
35
Universitas Sumatera Utara
Elektrolit adalah zat kimia yang menghasilkan partikel-partikel bermuatan
listrik yang disebut ion jika berada dalam larutan.
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamika karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespon terhadap
stressor fisiologi dan lingkungan. Cairan dan elektrolit saling berhubungan
ketidakseimbangan yang berdiri sendiri jarang terjadi dalam bentuk kelebihan
atau kekurangan.
3.2 Saran
Untuk praktik keperawatan sebaiknya seorang perawat meningkatkan
kreatifitasnya dalam merawat pasien yang sedang mengalami penyakit yang
dideritanya dan membantu serta merawat dalam proses penyembuhan penyakit
yang dialami seorang pasien.
36
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR PUSTAKA
37
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 1
CATATAN PERKEMBANGAN
No. Hari/
Pukul Tindakan Keperawatan
Dx Tanggal
1. Rabu, 20.00 WIB Melihat status Ny.Z
18-Mei-2017 Pengkajian tahap awal ke pasien
22.15 WIB Menganjurkan pasien untuk beristirahat
00.30 WIB Mengatur posisi klien, dengan posisi
semi fowler
05.00 WIB Menginjeksikan obat ke klien
06.00 WIB Melakukan TTV
07.00 WIB Menganjurkan pasien untuk personal
hygiene
07.15 WIB Membagikan diet
Mencatat hasil pengkajian :
TD : 140/90mmHg
RR : 20x/m
HR : 80x/m
T : 37,3ºC
BB : 44kg
TB : 153cm
38
Universitas Sumatera Utara
No. Hari/
Pukul Tindakan Keperawatan
Dx Tanggal
2. Kamis, 08.00 WIB Melihat status Ny.Z
19-Mei-2017 09.30 WIB Mengkaji ulang keadaan Ny.Z
11.00 WIB Memantau intake dan output Ny.Z
Mengkaji adanya Mual dan Muntah
13.00 WIB Mengajarkan Ny.Z tirah baring
Mencatat hasil pengajian :
Output urine : 300ml/24 jam
TD : 140/90mmHg
RR : 20x/m
HR : 80x/m
T : 37,5ºC
Nafsu makan Ny.Z belum bertambah,
karena mulut terasa pait
39
Universitas Sumatera Utara
No. Hari/
Pukul Tindakan Keperawatan
Dx Tanggal
3. Jumat, 08.00 WIB Mengkaji keadaan umum Ny.Z untuk
20-Mei-2017 menjalani HD
Memantau intake dan output cairan
Memantau adanya mual dan muntah
13.00 WIB Menganjurkan Ny.Z untuk mobilisasi,
untuk mencegah terjadinya decubitus
Mencatat hasil pengkajian :
Kondisi Ny.Zsetelah menjalani HD
mulai membaik
Nafsu makan sedikit bertambah
Pola tidur sudah efektif
BAK sedikit lancar
Urine output : 400ml/24 jam
TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/m
HR : 80x/m
T : 36,5ºC
BB : 44kg
40
Universitas Sumatera Utara