Bab Iii
Bab Iii
Bab Iii
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny.M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 51 tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : Tamat SD Sederajat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Panglima Denai No. 16 Medan
Diagnosa Medis : Osteoartritis
Tgl. Pengkajian: 15 juni 2019
20
c. Region
Dimana lokasinya: Nyeri dirasakan dibagian lutut kaki kanan dan
kiri.
Apakah menyebar: Pasien mengatakan terkadang menyebar ke
pergelangan kaki
d. Severity
Nyeri yang dirasakan mengganggu aktivitas karena pernah membuat
pasien tidak bisa berjalan.
e. Time
Nyeri timbul Ketika cuaca dingin dan setelah selesai beraktivitas.
3.1.6 Genogram
Keterangan:
: Pria
: Wanita
: Pria/Wanita Meninggal Dunia
: Pasien
21
3.1.7 Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengetahui penyakitnya dan berharap lekas sembuh.
b. Konsep Diri
Gambaran diri : Pasien mengatakan berat badannya mulai
menurun dan mudah lelah.
Ideal diri : Pasien mengharapkan agar diberikan ketabahan dalam
menghadapi penyakitnya.
Harga diri : Pasien merasa senang tinggal dirumahnya.
Peran diri : Pasien merupakan ibu rumah tangga.
Identitas : Pasien adalah ibu dari 5 orang anaknya dan anak –
anaknya sudah mempunyai keluarga kecil.
c. Keadaan Emosi
Keadaan emosi pasien dalam keadaan stabil. Pasien menggangap
penyakitnya sebagai proses dari penuaan.
d. Hubungan sosial
Orang yang berarti : Suami, anak dan cucunya.
Hubungan dengan keluarga : Harmonis dengan keluarga yang
ada.
Hubungan dengan orang lain : Baik, pasien mau bergaul dengan
tetangganya.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada.
e. Spiritual
Nilai dan keyakinan : Pasien beragama islam dan mengikuti
perwiritan di lingkungannya setiap hari selasa, kamis, dan sabtu.
Kegiatan ibadah : pasien secara rutin mengikuti ibadah sesuai
agamanya.
22
Jumlah dan jenis makan : 1 piring sekali makan dan makanan
biasa.
Waktu pemberian cairan/ minuman : Meminum air putih.
b. Perawatan Diri / Personal Hygiene
Kebersihan tubuh : Mandi 2 kali per hari.
Kebersihan gigi dan mulut : gosok gigi 2 kali per hari.
Kebersihan kuku kaki dan tangan : Pemotongan kuku jika
panjang.
c. Istirahat/tidur
Pasien tidur 8 jam sehari. Tidak ada gannguan kebutuhan tidur pada
pasien. Pasien sering mengalami sakit pada lutut saat bangun tidur.
d. Pola Kegiatan / Aktivitas
Pasien tidak memiliki kegiatan rutin karena penyakitnya, hanya jalan-
jalan sebentar dan terkadang menyiram bunga.
e. Pola Eliminasi
1) BAB
Pola BAB : 1 kali /hari.
Karakter feses : kuning,lembek.
Riwayat Pendarahan : tidak ada dan saat mengkaji tidak
terjadi diare.
2) BAK
Pola BAK : 6-7 kali/ hari.
Karakter urine : Kuning tidak terlalu pekat.
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada.
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada.
23
Nadi : 82 x/i
RR : 21 x/i
TB : 150 cm
BB : 67 kg
c. Pemeriksaan head to toe
1) Kepala dan rambut
Bentuk : Bulat dan simetris.
Ubun-ubun : Tidak ada kelainan.
Kulit kepala : Bersih Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut menyebar merata
dan banyak uban.
Bau : tidak berbau.
Warna kulit : sawo matang.
2) Wajah
Warna kulit : sawo matang.
Struktur wajah : bulat.
3) Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris.
Palpebra : normal.
Konjungtiva dan sclera : Konjunctiva tidak pucat dan sclera
tidak ikterik.
Pupil : isokor.
Kornea dan iris : reflek terhadap cahaya +
4) Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal dengan letak
medial
Lubang hidung : simetris
5) Telinga
Bentuk telinga : simetris
Ukuran telinga : normal
Lubang telinga : terdapat serumen
Ketajaman pendengaran : pendengaran pasien berkurang
24
6) Mulut
Keadaan bibir : bibir pasien kering
Keadaan gusi dan gigi : tidak ada pembengkakan
Keadaan lidah : normal (medial)
7) Leher
Thyroid : Tidak ada pembesaran KGB.
Suara : Pasien mengeluarkan kata - kata dengan jelas.
Denyut nadi karotis : teraba.
Vena jugularis : teraba
8) Pemeriksaan Integument
Kebersihan : bersih
Kehangatan : akral hangat.
Warna : sawo matang.
Turgor : baik (kulit cepat kembali).
Kelembaban : kulit tampak tidak kering.
Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan
9) Pemeriksaan Thoraks/Dada
Inspeksi thoraks : simetris, 21x/i dan teratur
Auskultasi : suara nafas vesikuler
Palpasi: struktur costa lengkap
Perkusi : Suara sonor.
10) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tidak ada benjolan.
Palpasi : tidak ada tanda nyeri tekan/ distensi abdomen
Auskultasi: Peristaltik (+)
11) Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
Tidak dilakukan
12) Ekstremitas
Edema : tidak ada edema.
Kekuatan otot : kekuatan otot telah berkurang dimana pasien
lebih sering duduk dan bila berjalan lambat serta
menggunakan alat bantu berjalan.
25
13) Pemeriksaan Neurologi : GCS = 15 ( E = 4, M =6, V = 5)
3.1.10 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Asam Urat (Uric Acid) : 6,7 mg/dl ( Normal: 2,0-6,5 mg/dl)
3.1.11 Terapi
Piroksikam :3x1
Dexamethasone :3x1
Natrium Diclofenac :3x1
Vitamin B1 :3x1
26
tampak sesekali memijat
kakinya, HR 82 x/I, RR 21 x/I,
TD 120/70 mmHg.
27
berpartisipasi bergerak di tempat tidur, Pada penyakit berat, tirah
dalam aktivitas sokong sendi yang sakit di atas baring mungkin
Mengikuti dan di bawah, hindari gerakan diperlukan untuk
program terapi yang menyentak. membatasi nyeri atau
Anjurkan pasien untuk mandi air cedera sendi.
hangat atau mandi pancuran Mencegah terjadinya
pada waktu bangun. Sediakan kelelahan umum dan
waslap hangat untuk kekakuan sendi.
mengompres sendisendi yang Menstabilkan sendi,
sakit beberapa kali sehari. mengurangi gerakan/rasa
Pantau suhu air kompres, air sakit pada sendi.
mandi. Panas meningkatkan
Berikan masase yang lembut. relaksasi otot dan
Beri obat sebelum aktivitas atau mobilitas, menurunkan
latihan yang direncanakan rasa sakit dan
sesuai petunjuk seperti asetil melepaskan kekakuan di
salisilat. pagi hari. Sensitifitas
pada panas dapat
dihilangkan dan luka
dermal dapat
disembuhkan.
Meningkatkan
elaksasi/mengurangi
tegangan otot.
Meningkatkan relaksasi,
mengurangi tegangan
otot, memudahkan untuk
ikut serta dalam terapi.
II Tujuan : Pertahankan istirahat tirah Untuk mencegah
Aktivitas baring/duduk jika diperlukan. kelelahan dan
Terpenuhi Bantu bergerak dengan mempertahankan
Kriteria Hasil : bantuan seminimal mungkin. kekuatan.
Klien mampu Dorong klien mempertahankan Meningkatkan fungsi
berpartisipasi postur tegak, duduk tinggi, sendi,kekuatan otot dan
28
pada aktivitas berdiri dan berjalan. stamina umum.
yang diinginkan. Berikan lingkungan yang aman Memaksimalkan fungsi
dan menganjurkan untuk sendi
menggunakan alat bantu. danmempertahankan
Berikan obat-obatan sesuai mobilitas.
indikasi seperti steroid. Menghindari cedera akibat
kecelakaan seperti jatuh.
Untuk menekan inflamasi
sistemik akut.
III Tujuan : Kendalikan lingkungan dengan : Lingkungan yang bebas
Cedera tidak Menyingkirkan bahaya yang bahaya akan mengurangi
terjadi tampak jelas, mengurangi resiko cedera dan
Kriteria Hasil : potensial cedera akibat jatuh membebaskan keluarga
Klien dapat ketika tidur misalnya dari kekhawatiran yang
mempertahankan menggunakan penyanggah konstan.
keselamatan fisik. tempat tidur, usahakan posisi Mengetahui kemajuan
tempat tidur rendah, gunakan yang dicapai pasien
pencahayaan malam siapkan selama terapi.
lampu panggil. Hal ini akan memberikan
Memantau regimen medikasi pasien merasa otonomi,
Izinkan kemandirian dan restrain dapat
kebebasan maksimum dengan meningkatkan agitasi,
memberikan kebebasan dalam mengegetkan pasien akan
lingkungan yang aman, hindari meningkatkan ansietas.
penggunaan restrain, ketika
pasien melamun alihkan
perhatiannya ketimbang
mengagetkannya.
29
09.00 wib Mengukur tanda-tanda vital pada kedua lutut kakinya.
pasien O: Skala Nyeri 6, HR 85 x/I,
Mengajarkan pasien untuk RR 22 x/I, TD 120/80 mmHg,
melakukan kompres hangat Temp 36,7 C.
dengan cara merendam A: Masalah belum teratasi
kedua kaki di air hangat. P: Intervensi dilanjutkan:
Menganjurkan pasien manajemen nyeri dengan cara
mengurangi aktifitas yang mengajarkan tehnik relaksasi
terlalu berat, misalnya berdiri nafas dalam dan tehnik
terlalu lama, berjalan terlalu distraksi. Lakukan masase
lama. lembut pada kedua kaki.
30
10.00 wib rumah pasien. mengatakan tidak tahu kondisi
Mengkaji pengetahuan yang meningkatkan resiko
pasien dan keluarga tentang pasien jatuh.
lingkungan rumah yang O: lantai rumah pasien terbuat
meningkatkan resiko pasien dari semen, kondisi rumah
jatuh. semi permanen.
Menganjurkan keluarga untuk A: masalah belum teratasi
selalu mendampingi P: Intervensi dilanjutkan:
keseharian pasien. ajarkan modifikasi lingkungan
rumah.
31
analgetik dan anti
peradangan.
II 19 juni 2019 Mengkaji kenyamanan pasien S: pasien megatakan hanya
09.99 wib saat melakukan aktivitas bisa melakukan pekerjaan
sehari-hari. seperti menyiram bunga dan
Memotivasi pasien untuk halaman.
melakukan aktivitas ringan O: pasien bisa aktivitas
agar tidak terjadi cidera. mandiri.
Menganjurkan pasien untuk A: Masalah sebagian teratasi.
mempertahankan postur P: Intervensi dilanjutkan: buat
tegak saat dab daftar aktivitas sehari-hari
berjalan
aktivitas lainya agar tidak pasien agar aktualisasi dan
menyebabkan deformitas peran diri pasien tetap
sendi yang lebih parah. berjalan.
III 19 juni 2019 Mengajarkan modifikasi S:pasien dan keluarga
09.30 wib lingkungan, menganjurkan mengatakan mengerti.
keluarga menempatkan O: tidak terjadi Cidera
kamar tidur pasien dekat A: masalah teratasi
dengan kamar mandi untuk P: Intervensi dipertahankan
menghindarkan pasien
berjalan terlalu jauh,
menganjurkan keluarga agar
pasien menggunakan tempat
tidur yang rendah sehingga
memudahkan pasien untuk
bangun berdiri.
Menganjurkan keluarga agar
tetap menjaga keamanan
pasien menggunakan tongkat
didalam rumah dengan cara
menjaga lantai agar tepa
kering/tidak licin, menjaga
kebersihan lantai kamar
mandi agar tidak terdapat
32
lumut pada lantai.
3 I 20 juni 2019 Mengkaji ulang skala nyeri S: pasien mengatakan nyeri
09.00 wib pasien. sudah mulai berkurang, pasien
Mengkaji ulang TTV pasien. mengatakan paham
Mengajarkan tehnik relaksasi penjelasan perawat.
progresif. O: Skala nyeri 4, HR 78 x/I, RR
Menganjurkan pasien
mengonsumsi makanan tinggi
protein dan vitamin D untuk
mengurangi proses
peradangan.
Kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik dan anti
peradangan
II 20 juni 2019 Menganjurkan pasien dan S: Pasien Mengatakan Dapat
09.30 wib keluarga menentukan Melakukan Aktivitasnya Sehari
aktivitas harian pasien, Hari Dengan Mandiri.
misalnya pagi menyiram O: Pasien mandiri dalam
bunga dan halaman, siang pemenuhan ADL (Activity daily
istirahat/tidur, sore mandi. living).
Menganjurkan keluarga untuk A: Masalah teratasi
membantu seminimal P: Intervensi dipertahankan.
mungkin agar pasien tetap
kemandirian.
III 20 juni 2019 Menganjurkan pasien tetap S:
10.00 wib beraktivitas mandiri untuk O: Tidak terjadi cedera
menghindari pasien melamun A: Masalah teratasi
yang bisa meningkatkan P: Intervensi dipertahankan.
resiko cedera.
Menganjurkan keluarga untuk
33
tetap memantau keseharian
pasien.
BAB IV
PEMBAHASAN
34
keperawatan keluarga Ny.M dengan gangguan sistem muskuloskletal:
osteoarthritis di wilayah kerja Puskesmas Medan Denai Tahun 2019.
4.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 15 juni 2019 di puskesmas medan
denai saat pasien datang berkunjung untuk berobat. Proses pengkajian
berjalan dengan lancar karena pasien dalam keadaan baik dan bisa diajak
berkomunikasi. Selama pengkajian pasien dan keluarga kooperatif. Faktor
lainnya nya mendukung proses pengkajian adalah pasien selalu datang saat
pagi sehingga kondisi pelayanan di puskesmas medan denai belum terlalu
ramai dan mempermudah penulis untuk bisa mengkaji lebih jauh kondisi
pasien.
Dalam pengkajian penulis tidak menemukan perbedaan data dilapangan
dengan teori yang sudah diuraikan. Keluhan utama pasien saat pengkajian
adalah nyeri dengan intensitas sedang skala 6.nyeri yang dialami oleh
pasien kemudian mempengaruhi aktivitas harian pasien. Pasien kesulitan
untuk beraktivitas karena nyeri dan kekakuan pada sendi kakinya. Dan
bahkan menyebabkan pasien kesusahan untuk berjalan sehingga
membutuhkan alat bantu berjalan/tongkat.
35
b. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Deformitas Sendi ditandai
dengan Pasien mengatakan kaki kanan dan kirinya sakit, nyeri, kekakuan
dan terkadang sulit digerakkan saat melakukan aktivitas, yang sering
terjadi kaki sebelah kiri, Pasien lebih sering duduk dan bila berjalan
lambat serta menggunakan alat bantu berjalan.
c. Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan fungsi tulang dan sendi
ditandai dengan Pasien sering mengalami sakit pada lutut saat bangun
tidur, Pasien menggunakan alat bantu berjalan/tongkat
Jika dibandingkan dengan diagnose keperawatan dalam tinjauan teori,
masalah keperawatan yang dialami oleh pasien hanya 3 dari 6 diagnosa
keperawatan secara teoritis, yaitu:
a. Nyeri akut/kronis berhubungan dengan distensi jaringan oleh akumulasi
cairan/proses inflamasi, distruksi sendi.
b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan perubahan otot.
c. Risiko cedera berhubungan dengan penurunan fungsi tulang.
d. Perubahan pola tidur berhubungan dengan nyeri.
e. Kurang Perawatan Diri berhubungan dengan Kerusakan
Auskuloskeletal:Penurunan Kekuatan, Daya tahan, nyeri pada waktu
bergerak, Depresi.
f. Gangguan citra tubuh/ perubahan penampilan peran berhubungan
dengan perubahan kemampuan untuk melakukan tugas-tugas umum.
Perbedaan diagnose antara teori dan dilapangan terdapat pada gangguan
pola tidur, kurang perawatan diri, dan gangguan citra tubuh. Dalam kasus ini,
pasien tidak mengalami ketiga masalah tersebut. Karena dalam pengkajian
pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur, pasien tidur 8 jam per hari.
Pasien juga tidak mengalami masalah kurang perawatan diri. Pasien
mengatakan bisa melakukan aktifitas sehari-hari dengan mandiri. Begitupun
dengan masalah gangguan citra tubuh, pasien menganggap penyakitnya
bagian dari proses penuaan.
36
keperawatan. Diagnose keperawatan merupakan kebutuhan dasar pasien
yang terganggu, sehingga penyusunan rencana asuhan keperawatan
bertujuan untuk memenuhi kebutukan pasien yang terganggu dan
memandirikan pasien. Rencana asuhan keperawatan dimulai dengan
menentukan tujuan asuhan keperawatan, menetapkan kriteria hasil,
intervensi keperawatan dan rasional intervensi.
Tujuan asuhan keperawatan berisi tentang kondisi ideal pasien. Kriteria
hasil berisi tentang indikator evaluasi. Intervensi keperawatan berisi tentang
daftar tindakan yang akan di implementasikan pada pasien untuk
menyelesaikan masalah dan memenuhi kebutuhan pasien. Sedangkan
rasional berisi tentang pembenaran tindakan/intervensi keperawatan yang
akan diimplementasikan. Fokus masalah dalam rencana asuhan
keperawatan ini adalah nyeri, gangguan mobilitas fisik dan pencegahan
pasien jatuh.
37
relaksasi nafas dalam, relaksasi progresif, dan kolaborasi pemberian obat
analgetik dan anti peradangan. Pembatasan aktifitas dilakukan dengan cara
menganjurkan pasien lebih banyak istirahat, melakukan aktivitas sesuai batas
kemampuan. Dan modifikasi lingkungan dilakukan dengan cara menjaga
kebersihan lantai rumah dan kamar mandi agar tidak licin, menempatkan
kamar pasien dekat dengan kamar mandi agar pasien tidak terlalu jauh
berjalan saat malam hari ketika pasien ingin BAK/BAB dan menganjurkan
memberikan pasien tempat tidur yang rendah agar pasien tidak kesusahan
naik/turun tempat tidur.
4.5 Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan format SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisa,
Planning). Sunyektif berisi tentang pendapat dan keluhan pasien. Obyektif
berisi tentang data ukur dan hasil observasi oleh penulis. Analisa berisi
kesimpulan penulis akan kondisi pasien. Dan planning berisi tentang rencana
tindak lanjut untuk mengatasi masalah pasien.
Evaluasi dilakukan setiap kali penulis selesai melakukan implmentasi
keperawatan. Evaluasi juga dilakukan terpisah dari ketiga masalah yang
dialami pasien. Sampai pada hari ketiga implementasi keperawatan, dua dari
tiga masalah yang dilami pasien dapat teratasi, yaitu gangguan mobilitas fisik
dan resiko jatuh. Sedangkan masalah nyeri hanya teratasi sebagian. Hal itu
dikarenakan proses inflamasi yang masih berlanjut, sehingga
penatalaksanaan selanjutnya tergantung pada indikasi dokter.
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
a. Pada tahap pengkajian, tidak ditemukan perbedaan data yang
diperoleh dari pasien dengan data yang dipaparkan dalam teori.
38
b. Diagnose keperawatan Ny M adalah Nyeri berhubungan dengan
Proses peradangan pada persendian kaki ditandai dengan Pasien
mengatakan Nyeri pada kedua kakinya apabila lama berdiri dan saat
bangun tidur, Skala nyeri 6, pasien tampak sesekali memijat kakinya,
HR 82 x/I, RR 21 x/I, TD 120/70 mmHg. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan Deformitas Sendi ditandai dengan Pasien
mengatakan kaki kanan dan kirinya sakit, nyeri, kekakuan dan
terkadang sulit digerakkan saat melakukan aktivitas, yang sering
terjadi kaki sebelah kiri, Pasien lebih sering duduk dan bila berjalan
lambat serta menggunakan alat bantu berjalan. Dan resiko jatuh
berhubungan dengan perubahan fungsi tulang dan sendi ditandai
dengan Pasien sering mengalami sakit pada lutut saat bangun tidur,
Pasien menggunakan alat bantu berjalan/tongkat
c. Rencana asuhan keperawatan berfokus pada penyelesaian masalah
nyeri, gangguan mobilitas fisik dan pencegahan pasien jatuh.
d. Implementasi keperawatan utama yang dilakukan adalah manajemen
nyeri, pembatasan aktifitas, dan modifikasi lingkungan rumah.
e. Pada tahap evaluasi, masalah gangguan mobilitas fisik dan resiko
pasien jatuh teratasi, sedangkan nyeri hanya teratasi sebagian.
Sehingga penatalaksanaan selanjutnya tergantung pada indikasi
dokter.
5.2 Saran
a. Diharapkan pasien dan keluarga dapat mempertahankan intervensi
yang diajarkan.
b. Diharapkan pasien dan keluarga dapat melakukan perawatan mandiri.
c. Diharapkan pasien dan keluarga dapat melanjutkan regimen terapi
yang diberikan oleh tenaga kesehatan.
39