PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl. Alun-alun Selatan No 4 Cikeusik - Pandeglang Kode Pos 42286

CEKLIST PUSTU

NO URAIAN DOKUMEN PUSTU YATIDAK

1 Register Penyakit
Register JKN
Register JKBM Register Ibu Hamil Register Bumil
Resti Register Bayi Register MTBS Kohort Ibu
2 Kohort Bayi Kohort Balita PWS
3 Register Obat
4 Harian
5 Bulanan
6 Buku Penerimaan dan pengeluaran barang Buku
7 Tamu
8 Buku Amprahan Buku Pengaduan Buku Harian
9 Petugas RKHP
10 RUK RPK POA
Uraian Tugas Alur Pelayanan Jadwal Kegiatan
Struktur Organisasi Daftar Pelayanan Pustu SIP
SIK
11 Dokumentasi KIR
12 Data Dinding
13 10 Penyakit Terbanyak
14 Grafik Kunjungan
15 Grafik PWS
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

1. Set Peralatan Umum

No Nama Alat Ada Tidak
1 Tempat Tidur Periksa Almari obat
2 Meja Kursi lipat
3 Kursi tunggu panjang Rak instrument/alat
4 Rak status pasien/rekam medik
5
6
7
Filling kabinet
Tempat Sampah tertutup/khusus
Komputer Set ( Desktop )
Penggerus Obat
Blender Obat
Timbangan Obat
APD Kerja
Jam/timer
Kompor Elpiji (Portable)
Lemari Es Tipe Kompresi (Tenaga Listrik)/cold chain

2. Set Peralatan Poliklinik Umum

Nom
or Nama Alat Ada Tidak
1 Tensimeter, Air Raksa + Manset
2 Anak Stetoskop
3 Timbangan Dewasa
4 Termometer Klinik
5 Kaca Pembesar
6 Meteran
7 Pulsameter, Alat Ukur Nadi
8 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 Cm
9 Gunting Bedah Standar, Lurus
10 Gunting Pembalut (Lister)
11 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Bulat
12 Jarum Jahit, Lengkung, ½ Lingkaran, Penampang Segitiga
13 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Bulat
14 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang
15 Segitiga Jarum Suntik, Hipodermis (No.02)
16 Jarum Suntik, Hipodermis (No.12)
17 Jarum Suntik, Hipodermis (No.14)
18 Jarum Suntik, Hipodermis (No.18)
19 Jarum Suntik, Hipodermis (No.20)
20 Kateter, Karet O. 10 (Nelaton)
21 Kateter, Karet O. 14 (Nelaton)
22 Kateter, Logam Untuk Wanita,
23 No.12 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
24 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 CN (Mayo-Hegar)
25 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
26 Pinset Anatomis, 14,5 cm
27 Pinset Anatomis, 18 cm
28 Pinset Anatomis, (untuk specimen)
29 Pinset Bedah, 14,5 cm
30 Pinset Bedah, 18 cm
31 Pisau Cukur Set
32 Semprit, Gliserin
33 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 1 cc
34 Semprit, Hipodermik, Tipe Record 10
35 cc Semprit, Hipodermik, Tipe Record 2
36 cc Semprit, Hipodermik, Tipe Record 5
37 cc Sikat Tangan
 38 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
39 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
40 Sterilisator (Pemanas Alkohol)
41 Duk Lubang, Sedang
42 Sarung Tangan, No. 6 ½
43 Sarung Tangan, No. 7
44 Sarung Tangan, No. 7 ½
45 Baki Logam Tempat Alat Steril
46 Lampu Senter
47 Mangkok Untuk Larutan
48 Meja Instrument/Alat
49 Silinder Korentang Steril
50 Standar Waskom, Tunggal
51 Toples Kapas/Kasa Steril
52 Torniquet Karet
53 Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 mm)
54 Waskom Bengkok
55 Waskom Cekung
56 Jarum Suntik, Disposible (No.02)
57 Jarum Suntik, Disposible (No.12)
58 Jarum Suntik, Disposible (No.14)
59 Jarum Suntik, Disposible (No.20)
60 Disposible Syringe, 1 cc
61 Disposible Syringe, 10 cc
62 Disposible Syringe, 3 cc
63 Disposible Syringe, 5 cc
64 Pisau Silet
65 Gunting Benang
66 Handuk Kecil Untuk Lap Tangan
67 Waslap
68 Pispot
69 Urinal
70 Steek Laken (Sprei Kecil)
71 Tempat Sampah Bertutup
72 Termometer For Infant
73 Air Sound Timer
74 Gambar Anatomi Mata
75 Corong Telinga/ Spektrum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar,
76 Pengait Serumen Dan Sendok Serumen
77 Pelilit Kapas / Cotton Aplicator
78 Pinset Bayonet P.245
79 Lampu Spiritus
80 Aligator Forceps P.247
81 Lampu Kepala/Head
Lamp 82

3. Set Peralatan Poliklinik KIA/KB

Nom or 1
Nama Alat Ada Tidak
Partus Set
Klem Kelly atau 2 Klem Kocher
Gunting tali pusat
Benang tali pusat/klem plastik/cincin karet
 4. Kateter Nelaton
5. Gunting episiotomi
6. Alat pemecah selaput ketuban atau klem ½ kocher
7. Sarung tangan DTT/steril
8. Kapas gulung basah (menggunakan air DTT)
9. Tabung suntik 2 ½ atau 3 cc dengan jarum steril
10. Kain bersih atau kering
2 Hechting set
1. Tabung suntik 10 ml dan jarum suntik steril (sekali
2. Pinset
3. Pemegang jarum
4. Jarum jahit tajam
5. Sarung tangan DTT atau steril
6. Kain bersih dan kering
3 IUD Kit
1. Cocor bebek
2. Tenakulum
3. Sonde
4. Gunting
5. Mangkuk
6. Klem Bengkok
7. Timba besar
8. Baki besar
4 Peralatan Asuhan Bayi Baru Lahir
1. Kasa atau handuk kecil (untuk menyeka mulut dan
2. Penghisap lendir De Lee/bola karet penghisap (baru
3. Handuk/kain bersih dan kering untuk mengeringkan
4. Lampu 60 watt
Peralatan Persalinan
1. Apron Plastik tebal
5 2. Bak Instrumen
3. Blood Lancet 28 G steril
4. Autoclick Device (alat penusuk jari)
5. Bowel Metal
6. Baby Scale 7 kg + celana
7. Timbangan Bayi 20 kg
8. Catgut plain 2.0/3.0
9. Nelathon Catheter no 12 steril
10. Funduscope kayu
11. Gunting episiotomi 14 cm
12. Duk steril 60x60 cm
13. Gunting operasi lurus 14 cm tajam/tumpul
14. Gunting tali pusar 16 cm
15. Kocher lurus 16 cm
16. Setengah kocher 14 cm
17. Hb Sahli
18. Hechting nald GR 12
19. Infusion Set Dewasa
20. Infusion Set Pediatric
21. IV catheter no 18 G
22. IV catheter no 18 G untuk bayi
23. Jarum Disposible 23 G
24. Wing Needle no 25 dan 27 G
25. Mucous extractor
26. Needle Holder Mayo 14 cm
 27. Nierbeken 20 cm
28. Pinset anatomis 14 cm
29. Pinset chirurgis 14 cm
30. Pinset chirurgis 18 cm
31. Sarung tangan surgical steril ukuran 6½/7/7½
32. Senter + 3 baterei besar
33. Sheet plastik
34. Sikat tangan halus
35. Tensimeter
36. Resusitator
37. Lampu
38. Spuit disposible 1 cc
39. Stetoscope duplex dewasa
40. Tas Bidan Kit Mobile
41. Thermometer digital
42. Timbangan dewasa
43. Ukuran pita 150 cm
44. Selimut bayi
45. Umbilical cord klem
46. Gambar ibu hamil dan proses kelahiran
47. Ukuran lengan ibu hamil
48. Air timer untuk bayi standar UNICEF
49. Nasal Gastric Tube Silicone no 16
50. Cathether Ureteral Wanita Disposible
51. Tas Bidan kit
52. Resusitator
Implant Kit
Tensimeter
6 Stetoscope binoculer
7 Stetoscope monoculer
8 Timbangan dewasa
9 Timbangan bayi
10 Pengukur panjang bayi
11 Termometer
12 Oksigen dengan regulator
13 Ambubag dengan masker resusitasi (ibu dan bayi)
14 Penghisap lendir
15 Lampu/sorot
16 Penghitung nadi
17 Sterilisator
18 Bak Instrument dengan tutup
19 Reflek hammer
20 Pita pengukur
21 Plastik penutup instrument steril
22 Sarung tangan karet untuk mencuci alat
23 Apron/celemek
24 Masker
25 Pengaman mata
26 Sarung kaki plastik
27 Infus set
28 Standar infus
29 Semprit disposible
30 Tempat kotoran/sampah
31 Tempat kain kotor
 Tempat plasenta
Pot
Piala ginjal/bengkok
Sikat sabun ditempatnya
Kertas lakmus
Vacum exstraktor set
Semprit glycerin
Gunting verband
Kain pengukur darah
Spatel lidah
Gergaji obat 43
44

4. Set Peralatan Pencegahan Infeksi

Nomo Uraian Ada Tidak
1 Air mengalir untuk mencuci tangan Ember untuk menyiapkan larutan klorin
2 Ember plastik dan sikat untuk membersihkan dan mencuci peralatan Perebus atau pengukus peralatan untuk
3 Sikat
4 Tempat penyimpanan peralatan bersih yang tertutup rapat Tempat penyimpanan linen bersih yang tertutup
5 Cairan desinfektan Celemek / Apron
6 Sarung tangan rumah tangga Pelindung mata / masker Penutup Kepala
7 Sepatu karet tertutup Sabun
8 Deterjen
9 Handuk / lap tangan pribadi
10 Tempat pemrosesan alat terpisah dari dapur keluarga Kain lap
11 Kain pel
12 Wadah anti pecah untuk pembuangan semprit dan jarum habis pakai Tempat sampah kering dan basah terkon
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

5. CHN Kit
Nomor Nama Alat Ada Tidak
1 Tas CHN Kit
2 Stetoskop Duplek Dewasa Sphygnomanometer Hg Pen light
3 Alat Pengukur Tinggi Badan/Pita 150 cm Alat Pengukur Berat Badan
4 Termometer Nierbeken 23 cm Bak Instrumen
5
6
7
8
9
 10 Bowel Metal Kaca Pembesar Hechting set
11
12

6. Bahan Pakai Habis

Nom or 1
2
Nama Bahan Pakai Habis Ada Tidak
3 Kapas Kain kassa Kasa steril
4 Alkohol 70 % Plester
5 Sarung tangan steril Betadine
6 Larutan klorin Safety box
7
8
9

7. OBAT - OBATAN

No Jenis Obat Perawat Ada Tidak

1 Jenis Obat Bebas
Analgetika
Anti piretik
Anti histamin
Anti emetik
Oralit
Anti Diare
Obat batuk
Roborantia
Antibiotika sederhana
Anestesi lokal
Obat keluarga berencana (KB)
Obat Emergency
Ringer Laktat
NaCl 0,9%
Dextrose 5 %
Infus set

No Jenis Obat Bidan Ada Tidak

1
Roborantia Vaksin
2
Syok Anafilaktik
3
Adrenalin 1:1000
Antihistamin
Hidrokortison
Aminophilin 240 mg/10 ml
Dopamin Antibiotika Uterotonika Antipiretika Koagulantia Anti Kejang

4
5
6
7
8
Cairan infuse
Obat luka
Cairan desinfektan (termasuk Chlorine)
Obat penanganan asphiksia pada bayi baru lahir

No Jenis Bahan pakai habis Ada Tidak

1
Kapas
2
Kain kasa ,kasa steril dan perban Plester
3
Handuk kecil
4
Disposible syringe berbagai ukuran Infus set dan jarum infus
5
6