Formulir Tes Hiv
Formulir Tes Hiv
Formulir Tes Hiv
KEMENKES RI
NO. REGISTER
DATA KLIEN
NAMA
ALAMAT
PROPINSI
KOTA/KABUPATEN
PASANGAN KLIEN
PEKERJAAN ⃝ Tidak Bekerja ⃝ Bekerja, Jenis Perusahaan JIKA KLIEN PEREMPUAN
KLIEN PUNYA PASANGAN TETAP ? ⃝ Ya ⃝ Tidak
KELOMPOK BERESIKO JIKA KLIEN LAKI - LAKI
⃝ PS [ ⃝ Langsung ⃝ Tidak Langsung ] ⃝ Pelanggan PS PUNYA PASANGAN PEREMPUAN ? ⃝ Ya ⃝ Tidak
⃝ Waria ⃝ Pasangan Risu ⃝ Penasun ⃝ Lainnya ⃝ Gay /LSL APAKAH PASANGAN HAMIL ? ⃝ Ya ⃝ Tidak ⃝ Tid
TRANSMISI IBU DAN ANAK ⃝ Ya Kapan (tgl/bln/thn) ⃝ Tidak⃝ Lainnya (SEBUTKAN) ⃝…………………… Kapan :
PERIODE JENDELA (window periode) ⃝ Ya Kapan (tgl/bln/thn) ⃝ Tidak KESEDIAAN UNTUK TES
AHIR (tgl/bln/thn)
(Jika Klien
JUMLAH ANAK KANDUNG
Orang
an Tinggi / Sederajatnya
Tidak
⃝ Tidak
ak ⃝ Tidak Tahu
(tgl/bln/thn) ⃝ Tidak
(tgl/bln/thn) ⃝ Tidak
pan : (tgl/bln/thn)
⃝ Ya ⃝ Tidak
Kapan (tgl/bln/thn)
FORMULIR INFORMED CONSENT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengert tentang HIV-AIDS
memahami prosedur pemeriksaan dan tahu segala akibat yang mungkin tmbul dari
diketahuinya status HIV saya, serta diberikan konseling dengan baik maka saya :
Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tm
perawatan dan pengobatan. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan
HIV & kemudian mendiskusikan kembali hasil tes dan cara - cara untuk
meningkatkan kualitas hidup terkait HIV-AIDS.