DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS CISOMPET

Jalan Cilauteureun No. 20–23 Pameungpeuk 44175
E–mail : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
NOMOR : 093/SK/KA-PKM.PMP/VII/2016

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG
UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK,

Menimbang : a. bahwa kesehatan adalah hak asasi manusia yang harus diwujudkan dalam
bentuk pemberian berbagai upaya pelayanan kesehatan kepada seluruh
masyarakat;
b. bahwa upaya pelayanan kesehatan perorangan yang dilaksanakan di
UPTD Puskesmas Pameungpeuk harus dilakukan secara bertanggung
jawab, akuntabel, bermutu, aman dan terjangkau yang diberikan oleh
tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi, kewenangan, etika dan
moral yang tinggi;
c. bahwa tenaga kesehatan yang ada di UPTD Puskesmas Pameungpeuk
masih terbatas, sehingga dalam pelaksanaan upaya pelayanan kesehatan
perorangan di perlukan pelimpahan wewenang dari tenaga medis kepada
tenaga kesehatan bidan dan atau perawat;
d. bahwa pelayanan upaya kesehatan perorangan harus tetap berjalan
walaupun tenaga kesehatan yang berwenang tidak ada atau berhalangan;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,

huruf b, huruf c dan huruf d dipandang perlu disusun keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Pameungpeuk tentang pelimpahan wewenang;
Mengingat : 1. UU no 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran;
2. UU no 36 tahun 2009 tentang kesehatan;
3. UU no 38 tahun 2014 tentang keperawatan;
4. UU no 36 tahun 2015 tentang Sumber daya kesehatan;
 5. Permenkes no 464/MENKES/PER/X/2010 tentang izin dan
penyelenggaraan praktik bidan;
6. Permenkes no 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang ijin dan pelaksanaan
praktik kedokteran
7. Permenkes no 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
8. Permenkes no 46 tahun 2015 tentang Akreditasi FKTP, Dokter Praktik
Mandiri dan dokter Gigi praktik mandiri;
9. Peraturan Bupati nomor 253 tahun 2014, tentang Standar Pelayanan
Minimal Puskesmas di Kabupaten Garut;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG DI UPTD PUSKESMAS
PAMEUNGPEUK.
KESATU : Aspek pendelegasian wewenang mengenai :
1. Pendelegasian wewenang dari kepala Puskesmas ke koordinator tata
usaha, waktu berlaku surat keputusan selama ketika kepala Puskesmas
tidak ada ditempat.
2. Pendelegasian wewenang dari dokter (tenaga medis) kepada non medis
untuk melakukan kegiatan pelayanan klinis ketika dokter puskesmas tidak
bisa melaksanakan kegiatan tersebut, waktu pendelegasian berlaku saat
dokter Puskesmas tidak ada di tempat
KEDUA : Pendelegasian wewenang meliputi:
1. Pendelegasian untuk melakukan sesuatu tindakan medis dengan disertai
pelimpahan tanggung jawab yang diberikan oleh tenaga kesehatan dokter
dan dokter gigi kepada tenaga kesehatan bidan perawat dan perawat gigi
yang terlatih dan memiliki kompetensi yang diperlukan;
2. Pelimpahan wewenang secara mandat kepada tenaga kesehatan bidan,
perawat dan perawat gigi untuk melakukan sesuatu tindakan medis di
bawah pengawasan dokter dan dokter gigi;
KETIGA : Pendelegasian wewenang sebagaimana dimaksud ditetapkan sesuai dengan
lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEEMPAT : Tanggung jawab atas tindakan medis pada pelimpahan wewenang secara
mandat berada pada pemberi pelimpahan wewenang.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan dilakukan
perbaikan jika diperlukan.

DITETAPKAN DI : Garut
PADA TANGGAL : 27 Juli 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK,

DADANG SURYANA D
Pembina
NIP. 19680504 199003 1 011
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jalan Cilauteureun No. 20–23 Pameungpeuk 44175
E–mail : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

Lampiran 1 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

Nomor : 093/SK/KA-PKM.PMP/VII/2016

Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG

Pendelegasian Wewenang Dari Kepala Puskesmas Kepada Koordinator Tata Usaha

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : H. Dadang Suryana D, SIP, S.Kep Msi,M.MKes
NIP : 196805041990031011
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : Sobarningsih
NIP : 196004041986032005
Pangkat/Gol : Penata / III c
Jabatan : Koordinator Tata Usaha UPTD Puskesmas Pameungpeuk

Adapun wewenang kepala Puskesmas yang didelegasikan kepada koordinator tata

usaha adalah :
1. Melaksanakan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka penyelenggaraan
kegiatan yang akan dilaksanakan guna kelancaran pelaksanaan tugas.
2. mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk serta penilaian kinerja bawahan untuk
meningkatkan profesionalisme dan kelancaran pelaksanaan tugas.
3. mengkoordinasikan kegiatan upaya kesehatan dasar baik promotif, preventif, kuratif
dan rehabilitatif.
4. melaksanakan pembinaan ke PUSTU dan POSKESDES
5. mengkoordinasikan kegiatan administratif ketatausahaan yang meliputi :
kepegawaian, rumahtangga dan perencanaan puskesmas.
 6. melaksanakan koordinasi lintas sektor di wilayah kecamatan dalam upaya
pembangunan berwawasan kesehatan

Dalam upaya menjalankan tugas pendelegasian tersebut diharapkan harus sesuai

dengan SOP dan tupoksi yang telah ditentukan dan atau berkonsultasi dengan PIHAK
PERTAMA.
Semua resiko yang terjadi akibat pendelegasian wewenang ini merupakan
tanggungjawab PIHAK PERTAMA.
Surat ini berlaku sejak diterbitkan sampai PIHAK PERTAMA tidak lagi bertugas di
UPTD Puskesmas Pameungpeuk.
Demikian surat pernyataan pendelegasia wewenang ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk Kepala Tata Usaha

H. Dadang Suryana D, SIP, S.Kep Msi,M.Mkes Sobarningsih

NIP. 19680504 199003 1 011 NIP. 196004041986032005
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jalan Cilauteureun No. 20–23 Pameungpeuk 44175
E–mail : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

Lampiran 2 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

Nomor : 093/SK/KA-PKM.PMP/VII/2016

Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG

Pelimpahan Wewenang Secara Mandat dari Dokter Kepada Tenaga Kesehatan Bidan
dan Perawat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Emma Risdiana Rahman
NIP : 19791008 201001 2 006
Jabatan : dokter fungsional
Nama : dr. Allamanda Bestari Adeputra Badan
NIP : 19870226 201412 1 001
Jabatan : dokter fungsional
1. Sehubungan dengan keterbatasan tenaga dokter saat melayani pasien dalam jumlah banyak
pada suatu waktu di UPTD Puskesmas Pameungpeuk sehingga tidak dapat melakukan
pelayanan dengan optimal maka dengan ini memberikan pelimpahan wewenang secara
mandat kepada :
PENDIDI KOMPETE
N KAN NSI
NAMA NIP NO SIP/SIK JABATAN
O TERAHI PELATIHA
R N

Deden Ganjar 503/4226/SIKP

1 Anugrah,S.Ke Ners .267/DISKES/2 BTCLS
p, Ners 015 Ka. UGD

Santy Sugiarti D III 503/4221/SIKP

2 Goemira, Keperawat .489/DISKES/2 Staf UGD PPGD
Amd.Kep an 015
 Yoga S1 503/7274/SIKP
3 Barmara, Keperawat .574/DISKES/2 Staf UGD PPGD
S.Kep an 015

Yanto S1 503/917/SIKP.
Staf. BP
4 Firmansyah,S. Keperawat 064/DISKES/2 BTCLS
Umum
Kep an 016

Eneng Irna S1 503/967/SIKP.

Ka. BP
5 Marliana, Keperawat 066/DISKES/2 BTCLS
Umum
S.Kep an 016

Neneng S1
503/4164/SIKP Staf. BP
6 Meilani, Keperawat BTCLS
.161/Diskes/20 Umum
S.Kep an
14

Ima Rohima
S1 503/7270/SIKP
Latifah, Pet. TB
7 Keperawat .564/DISKES/2
S.Kep Paru BTCLS
an 015

Lilis Yudhia S1 503/4194/SIKP

Ka.
8 Roswana, Keperawat .495/DISKES/2 BTCLS
Perawatan
S.Kep an 015

Ai Fitria, D III 503/7260/SIKP

9 Amd.Kep Keperawat .534/DISKES/2 Staf UGD
PPGD
an 015

D III 503/6374/SIKP
Defi,
10 Keperawat .274/DISKES/2 Staf UGD PPGD
Amd.Kep
an 015

Rofy D III 503/7259/SIKP

Staf
12 Novianti, Keperawat .533/DISKES/2 PPGD
Perawatan
Amd.Kep an 015

Wahyu D III 503/4226/SIKP

Staf
13 Nugroho, Keperawat .269/DISKES/2 PPGD
Perawatan
Amd.Kep an 015

Moh. D III 503/7261/SIKP

Staf
14 Mabruri, Keperawat .570/DISKES/2 BTCLS
Perawatan
Amd.Kep an 015
15 Asti Sri D III 503/7263/SIKP Staf UGD PPGD
 Endriyawati, Keperawat .570/DISKES/2
Amd.Kep an 015

S1 503/4227/SIKP
Heni Rohaeni,
16 Keperawat .064/DISKES/2 Staf UGD BTCLS
S.Kep
an 016

D III 503/7266/SIKP
Elis Astuti, Staf BP.
17 Keperawat .565/DISKES/2 PPGD
Amd.Kep Umum
an 015

D III 503/7277/SIKP
Pirda, Staf
18 Keperawat .571/DISKES/2 PPGD
Amd.Kep Perawatan
an 015

D III
Erwin, Staf
19 Keperawat Dlm proses BTCLS
Amd.Kep Perawatan
an

D III 503/7265/SIKP
Isan, Staf
20 Keperawat .566/DISKES/2 PPGD
Amd.Kep Perawatan
an 015

D III 503/4162/SIKP
Adi, Staf
22 Keperawat .158/Diskes/20 PPGD
Amd.Kep Perawatan
an 14

APN,
503/1752/SIK ABBLL,
196805
S1 B.141/DISKES CTU, ABPK,
Hj. Tuti 12 Bidan
Kesehatan /2014 KIP-K,
23 Sutiamah,S.S 198903 Koordinato
Masyaraka PONED,
T,SKM 2 005 r
t JAFUNG,
PPGD,
BTCLS, MU

APN,
197103 ABBLL,
Etin 503 / 5749 / IX
16 D IV Ka. CTU, ABPK,
24 Sopiati,S.ST / Diskes / 2010
199103 Kebidanan PONED KIP-K,
2 005 PPGD,
BTCLS, MU
Bidan APN,
Dini Sri 198107 503 / 7678 / Fungsional ABBLL,
Wahyuni, 10 D IV SIPB.170 / / CTU, ABPK,
25
S.ST 200312 Kebidanan Diskes / 2015 Bendahara KIP-K,
2 003 Pengeluara PPGD,
n BTCLS, MU
26 Reni D IV 503 / 302 / IV / Bidan Desa APN,
Kartini,STR. 198204 Kebidanan Diskes / 2010 Mancagaha ABBLL,
 21
Keb 200312 CTU, KIP-K,
r
2 001 PPGD, MU

APN,
Yani Sriyani 197403 ABBLL,
503/1754/SIK
Dahyani, 12 D IV Ka. KIA / CTU, ABPK,
27 B.139/DISKES
S.ST 200604 Kebidanan KB KIP-K,
/2015
2 017 PPGD,
BTCLS, MU
S1
Martina Dian
Kesehatan 508 / 5899 / IX Bidan Desa
S, Amd.Keb, APN, ABPK,
28 Masyaraka / Diskes / 2010 Pameungpe
SKM CTU, MU
t uk

Fenida 503/1732/SIK Bidan Desa

D III APN, KIP-K,
29 Diniswari, B.121/DISKES Mandalaka
Kebidanan BONeLS
Amd.Keb /2014 sih

APN, ABPK,
KIP-K,
503/1756/SIK
Dursinah, D III Bidan Desa PONED,
30 B.137/DISKES
Amd.Keb Kebidanan Sirnabakti BONeLS,
/2014
MU

Annisa Nurul 503/1770/SIK APN,

D III Bidan Desa
31 I, Amd.Keb B.134/DISKES BONeLS,
Kebidanan Jatimulya
/2014 MU
503 / 3574 /
Ajeng Anggit, Bidan APN,
D III SIPB.028 /
32 Amd.Keb Fingsional / BONeLS,
Kebidanan Diskes / 2014
Staf KIA MU, KIP-K
Illa Darozatin
503/1758/SIK
Nisa, D III Kordinator MU,
33 B.133/DISKES
Amd.Keb Kebidanan Imunisasi BONeLS
/2014
Maya
503/1759/SIK Bidan
Nurmayani, D III
34 B.132/DISKES Fungsional BONeLS
Amd.Keb Kebidanan
/2014 / Staf KIA
Ai Lala
503/1746/SIK
Khoerul D IV Bidan Desa PPGD,
35 B.129/DISKES
Latifah, S.ST Kebidanan Paas BTCLS, MU
/2014
Sanni Kurnia
503/1732/SIK Bidan Desa
Fajar, D III
36 B.121/DISKES Bojong APN, MU
Amd.Keb Kebidanan
/2014 Kidul

Eva Paerani 503/7324/SIK Bidan Desa

D III
37 A, Amd.Keb B/DISKES/201 Bojong MU
Kebidanan
4 Kaler
 PPGD,
Bidan
503/1747/SIK BTCLS
Fungsional
Asri Nurdiani, D IV B.128/DISKES
38 / Pelaksana
S.ST Kebidanan /2014
Tekhnis
BOK
APN,
pelayanan
Wilda Indah
503/1751/SIK Bidan HIV/AIDS,I
Siti D IV
39 B.130/DISKES Fungsional MS
Rubiyanti, Kebidanan
/2014 / Syaf KIA Komprehensif
S.ST
berkesinambu
ngan

503/1760/SIK Bidan BONeLS

Pipit Sanda, D III
40 B.131/DISKES Fungsional
Amd.Keb Kebidanan
/2014 / staf Kia

Nina Aniati, 503/1733/SIK Bidan

D III APN,
41 Amd.Keb B.120/DISKES Fungsional
Kebidanan BONeLS
/2014 / Staf KIA
Sifa Farida
503/1769/SIK Bidan
Hamja, D III APN
42 B.125/DISKES Fungsional
Amd.Keb Kebidanan
/2014 / Staf KIA
Arti Fitria
503/1749/SIK Bidan
Lestari, D III MU
44 B.126/DISKES Fungsional
Amd.Keb Kebidanan
/2014 / Staf KIA
Sri
503/7137/SIK Bidan
Rohmawati, D III BONeLS
45 B.234/DISKES fungsional /
Amd.Keb Kebidanan
/2015 Staf KIA

Adapun wewenang dokter yang dimandatkan kepada perawat adalah:

1. Menyuntik.
2. Pemberian Injeksi anestesi lokal
3. Penjahitan luka.
4. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
5. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
6. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep tenaga
medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
7. Pemberian terapi parenteral.
8. Pemberian antihipertensi captopril 25mg bila Tekanan darah >140/90mmhg.
 9. Pemberian Obat Antibiotik Amoksisilin dan Cotrymoksazole pada pasien yang
menderita demam tinggi > 38 derajat celcius
10. Pemberian obat-obat rutin seperti OAT.

Wewenang dokter yang dimandatkan kepada bidan adalah:

1. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi.
2. Pemberian Injeksi anestesi lokal
3. Manual Plasenta.
4. MTBS/MTBM.
5. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.

Dalam menjalankan pelimpahan wewenang secara mandat ini harus sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku
Pedoman Pengobatan di Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang berwenang.

Hal-hal lain yang belum diatur dari surat mandat ini dapat dikonsulkan langsung atau
melalui telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku
sejak diterbitkan sampai tersedianya tenaga dokter tambahan yang dapat menangani seluruh
pasien di UPTD Puskesmas Pameungpeuk.

Atas perhatian Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang Suryana D, SIP, S.Kep Msi,M.MKes

NIP. 19680504 199003 1 011
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jalan Cilauteureun No. 20–23 Pameungpeuk 44175
E–mail : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

Lampiran 3 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

PAMEUNGPEUK
Nomor : 093/SK/KA-PKM.PMP/VII/2016

Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG

Pendelegasian dari Dokter Kepada Tenaga Kesehatan

Bidan dan Perawat di Dalam Gedung

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Emma Risdiana Rahman
NIP : 19791008 201001 2 006
Jabatan : dokter fungsional

Pada tanggal .............................................. berhalangan hadir karena

alasan ............................................................................................................

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter kepada :

 KOMPETE
PENDIDIK
NSI
NO NAMA NIP AN NO SIP/SIK JABATAN
PELATIHA
TERAHIR
N
-
1

-
3

Wewenang dokter yang didelegasikan kepada perawat adalah:

1. Menyuntik.
2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. Penjahitan luka.
4. Memasang infus.
5. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
6. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
7. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep tenaga
medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
8. Pemberian terapi parenteral.
9. Pemberian antihipertensi captopril 25mg bila tekanan darah>140/90mmHg.
10. Pemberian obat-obat rutin seperti OAT.

Wewenang dokter yang didelegasikan kepada bidan adalah:

1. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi.
2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. Tindakan manual plasenta.
4. MTBS/MTBM.
5. Pemberian terapi parenteral.
6. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep tenaga
medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.

Dalam menjalankan tugas pendelegasian ini harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.
 Hal-hal lain yang belum diatur dari pendelegasian ini dapat dikonsulkan melalui
telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku sejak
diterbitkan sampai saya kembali bertugas di UPTD Puskesmas Pameungpeuk.
Atas perhatian BapakIbu, saya ucapkan terimakasih.

Pameungpeuk, ..................................................
Pemberi Delegasi,

dr. Emma Risdiana Rahman

Nip: 19791008 201001 2 006
Penerima Delegasi,

Nama : 1. ( )

2. ( )

3. ( )

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk
 H. Dadang Suryana D, SIP, S.Kep Msi,M.MKes
NIP. 19680504 199003 1 011

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jalan Cilauteureun No. 20–23 Pameungpeuk 44175
E–mail : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

Lampiran 4 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

Nomor : 093/SK/KA-PKM.PMP/VII/2016

Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG

Pendelegasian dari Dokter Kepada Tenaga Kesehatan

Bidan dan Perawat di Dalam Gedung

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Allamanda Bestari Adeputra Badan
NIP : 19870226 201412 1 001
Jabatan : dokter fungsional

Pada tanggal .............................................. berhalangan hadir karena

alasan. .............................................................................................................

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter kepada :

KOMPETE
PENDIDIK
NSI
NO NAMA NIP AN NO SIP/SIK JABATAN
PELATIHA
TERAHIR
N
-
1

3 -
 Wewenang dokter yang didelegasikan kepada perawat adalah:
1. Menyuntik.
2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. Penjahitan luka.
4. Memasang infus.
5. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
6. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
7. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
8. Pemberian terapi parenteral.
9. Pemberian antihipertensi captopril 25mg bila tekanan darah>140/90mmHg.
10. Pemberian obat-obat rutin seperti OAT.

Wewenang dokter yang didelegasikan kepada bidan adalah:

1. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi.
2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. Tindakan manual plasenta.
4. MTBS/MTBM.
5. Pemberian terapi parenteral.
6. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep
tenaga medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.

Dalam menjalankan tugas pendelegasian ini harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.

\ Hal-hal lain yang belum diatur dari pendelegasian ini dapat dikonsulkan melalui
telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku sejak
diterbitkan sampai saya kembali bertugas di UPTD Puskesmas Pameungpeuk.
Atas perhatian BapakIbu, saya ucapkan terimakasih.

Pameungpeuk, ..................................................
Pemberi Delegasi,
 dr. Allamanda Bestari
Nip: 19870226 201412 1 001

Penerima Delegasi,

Nama : 1. ( )

2. ( )

3. ( )

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang Suryana D, SIP, S.Kep Msi,M.MKes

NIP. 19680504 199003 1 011
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jalan Cilauteureun No. 20–23 Pameungpeuk 44175
E–mail : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

Lampiran 5 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

Nomor : 093/SK/KA-PKM.PMP/VII/2016

Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG

Pendelegasian dari Dokter Gigi Kepada Tenaga Kesehatan

Perawat gigi di Dalam Gedung

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : drg. Sofiatina
NIP : 19800329 201412 2 001
Jabatan : dokter gigi fungsional

Pada tanggal .............................................. berhalangan hadir karena

alasan ..............................................................................................................

Dengan ini mendelegasikan sebagian wewenang saya sebagai dokter kepada :

KOMPETEN
PENDIDIK
N JABATA SI
NAMA NIP AN NO SIP/SIK
O N PELATIHA
TERAHIR
N
198108 -
Neni
28
Trisnawa D3 Perawat 503/6059/SIKPG.011/DISKES/ Perawat
1 201001
ti, Gigi 2013 Gigi
2 014
Am.KG
Lista Perawat
D3 Perawat
2 Agustina, - 503/76966/SIKPG.74/DISKES/ Gigi
Gigi
Am.KG 2014

Wewenang dokter yang didelegasikan kepada perawat gigi adalah:

1. Pencabutan gigi sulung dan gigi tetap satu akar dengan topikal atau infiltrasi anastesi,
dan
2. Penambahan gigi satu atau dua bidang dengan glass ionomer, bahan amalgam atau
bahan lainnya.
 Dalam menjalankan tugas pendelegasian ini harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.

Hal-hal lain yang belum diatur dari pendelegasian ini dapat dikonsulkan melalui
telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku sejak
diterbitkan sampai saya kembali bertugas di UPTD Puskesmas Pameungpeuk

Pameungpeuk, ..................................................
Pemberi Delegasi,

drg. Sofiatina
NIP. 19800329 201412 2 001

Penerima Delegasi,

1. Neni Trisnawati, Am.KG (.........................................................)

2. Lista Agustina, Am.KG (...........................................................)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang Suryana D, SIP, S.Kep Msi,M.MKes

NIP. 19680504 199003 1 011
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jalan Cilauteureun No. 20–23 Pameungpeuk 44175
E–mail : puskesmas.pameungpeuk@gmail.com

Lampiran 6 : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

Nomor : 093/SK/KA-PKM.PMP/VII/2016

Tentang : PENDELEGASIAN WEWENANG

Pendelegasian dari Dokter Kepada Tenaga Kesehatan

Bidan dan Perawat di Pustu/Poskesdes

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Emma Risdiana Rahman
NIP : 19791008 201001 2 006
Jabatan : dokter fungsional
Nama : dr. Allamanda Bestari Adeputra Badan
NIP : 19870226 201412 1 001
Jabatan : dokter fungsional

1. Dikarenakan keterbatasan tenaga dokter dan banyaknya pasien di pelayanan dalam gedung
sehingga tidak dapat melakukan pelayanan di Pustu/Polindes maka dengan ini memberikan
pendelegasian sebagian wewenang dokter kepada :
PENDIDIK KOMPETEN
NO NAMA NIP AN NO SIP/SIK JABATAN SI
TERAHIR PELATIHAN

19600322
H. Abdullah, D III 446/24797/RKK Ka. Pustu
1
AMK
198102 1 Keperawatan Sirnabakti
001

Perawat
Anggi Noor S1 503/766/SIKP.186/ BTCLS
2 Pustu
Alam, S.Kep Keperawatan DISKES/2016
Sirnabakti

Rangga D III Perawat PPGD

503/7268/SIKP.560/
3 Guntara, Keperawatan Pustu
DISKES/2015
Amd.Kep Sirnabakti

Sulton Aulia, S1 503/6375/SIKP.276/ Ka. Pustu BTCLS

4
S.Kep Keperawatan DISKES/2013 Mancagahar

5 Denta Esa, D III 503/7269/SIKP.562/ Ka. Pustu

AMK Keperawatan DISKES/2015 Jatimulya PPGD
 Luppy Gani
S1 503/7273/SIKP.575/ Ka. Pustu
7 Maulana, PPGD
Keperawatan DISKES/2015 Bojong Kidul
S.Kep

Dursinah, D III 503/1756/SIKB.137/ Bidan Desa

8
Amd.Keb Kebidanan DISKES/2014 Sirnabakti

19820421
503 / 302 / IV /
9
Reni Kartini 200312 2 D IV Diskes / 2010
Bidan Desa
Str.Keb 001 Kebidanan Mancagahar

Anisa Nurul, D III 503/1770/SIKB.134/ Bidan Desa

10
Amd.Keb Kebidanan DISKES/2014 Jatimulya

Sani Kurnia
D III 503/1778/SIKB.136/ Bidan Desa
11 Fajar,
Kebidanan DISKES/2014 Bojong Kidul
Amd.Keb

Adapun wewenang dokter yang didelegasikan kepada perawat adalah:

1. Menyuntik.
2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. Penjahitan luka.
4. Memberikan imunisasi dasar sesuai dengan program pemerintah.
5. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi
6. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep tenaga
medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
7. Pemberian terapi parenteral.
8. Pemberian antihipertensi Captopril 25mg bila tekanan darah >140/90mmHg dengan
pasien riwayat hipertensi
9. Pemberian Antibiotika Amoksisilin dan Cotrimoksazol pada pasien yang menderita
demam tinggi > 38,5 derajat celcius.

Dan wewenang dokter yang didelegasikan kepada bidan adalah:

1. Memberikan tindakan pada keadaan gawat darurat sesuai dengan kompetensi.
2. Pemberian injeksi anestesi lokal.
3. MTBS/MTBM.
4. Melakukan penatalaksanaan pemberian obat kepada pasien sesuai dengan resep tenaga
medis atau obat bebas dan obat bebas terbatas.
 Dalam menjalankan tugas pendelegasian ini harus sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur pelayanan medis dasar yang telah ditentukan atau Buku Pedoman Pengobatan di
Puskesmas dan atau berkonsultasi dengan dokter yang bersangkutan.

Hal-hal lain yang belum diatur dari pendelegasian ini dapat dikonsulkan melalui
telepon/sms/WA/bbm/ atau media koimunikasi lain kepada dokter. Surat ini berlaku sejak
diterbitkan sampai tersedianya tenaga dokter yang dapat bertugas Pustu/Polindes di wilayah
kerja UPTD Puskesmas Pameungpeuk

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pameungpeuk

H. Dadang Suryana D, SIP, S.Kep Msi,M.MKes

NIP. 19680504 199003 1 011