PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 SERASAN TIMUR
Alamat : Jl. Fena Pa’ ndum No. 02 Desa Arung Ayam Kec. Serasan Timur
Email:sman1.santi24@gmail.com NPSN: 11003053 NSS :30.1.3101.01.001

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor :

Yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : ……………………………………………….…..
NIP : …………………………………………………..
Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Sekolah : ………………………………………………….. Alamat
Sekolah : …………………………………………………..

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini adalah siswa yang kehilangan
Buku Tabungan Simpanan Pelajar (SimPel) PIP dan/atau KIP ATM, yang bersangkutan adalah
benar sebagai siswa di sekolah dan sebagai siswa penerima dana PIP SMA Tahun 2019, dengan
data sebagai berikut:

Tanggal Jenis Nomor Rekening Tanda Tangan

No Nama Siswa Lahir Kelamin Kelas PIP Siswa Siswa
1 2 3 4 5 6 7
1
2
dst

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya dalam pencairan
dana PIP. Selanjutnya kami minta bank penyalur untuk memberikan buku tabungan SimPel
dan/atau KIP ATM baru atas nama siswa yang bersangkutan dengan tidak dikenakan biaya
apapun. Surat keterangan ini dinyatakan tidak berlaku setelah buku tabungan SimPel dan/atau
KIP ATM dimaksud diterbitkan kembali.
…………………, ……………….2019

(Tanda tangan dan stempel basah)

………………………………………….
NIP. …………………………………….
Keterangan:
1. Surat keterangan yang dibawa adalah asli (tandatangan dan stempel basah; bukan fotocopy).
Surat keterangan dapat dibuat/berlaku untuk per siswa penerima atau beberapa siswa
sekaligus;
2. Kolom 6 diisi dengan nomor rekening siswa penerima PIP sesuai yang tertera pada SK
Penetapan Penerima PIP SMA 2018.
Lampiran 04 Contoh Format Surat Keterangan Kepala Sekolah

(KOP SURAT SEKOLAH)

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : ………….. 1)

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ………………………………
NIP : ………………………………
Jabatan : Kepala ……………........... 2)

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik
……………..................... 3) dan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP tahun 2019:

Nama Peserta didik Penerima

No (sesuai di SK) Kelas Nomor Rekening
1
2
3
4
5
6
7
dst

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP di bank penyalur.

…………………….,………..,2019
tanda tangan/stempel

…………………….………..……. 3)
NIP. ..................................... 4)

Keterangan pengisian:
1) : Diisi dengan nomor surat sekolah)
2) : Diisi dengan nama sekolah)
3) : Diisi dengan nama kepala sekolah)
4) : Diisi dengan Nomor Induk Pegawai (NIP) kepala sekolah, bila ada.
Lampiran 05 Contoh Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM) satuan pendidikan
formal

1(KOP SEKOLAH)

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANA SECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………… 1)
Jabatan : ……………………… 2)

Nama Sekolah : ……………………… 3)

Alamat : ………………………
Kab/Kota : ………………………
Provinsi : ………………………

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana PIP secara kolektif sejumlah
…... peserta didik dengan dana sebesar Rp ……………………… di sekolah saya sesuai
surat kuasa Pengambilan dana PIP, dengan alasan sebagai berikut (tandai  yang dipilih):
Penerima PIP bertempat tinggal di daerah yang kondisinya sulit untuk mengakses ke
bank/lembaga penyalur, seperti:
 tidak ada kantor bank/lembaga penyalur di kecamatan sekolah/tempat tinggal peserta
didik;
 kondisi geografis yang menyulitkan seperti daerah kepulauan, pegunungan, atau
pedalaman;
 jarak dan waktu tempuh relatif jauh.

Penerima PIP bertempat tinggal di daerah yang kondisi transportasinya sulit seperti: 
biaya transportasi relatif besar;
 armada transportasi terbatas.

Penerima PIP tidak memungkinkan untuk mengambil dana secara langsung seperti:
 sedang sakit yang menyebabkan peserta didik tidak dapat melakukan aktivitas normal;
 sedang mengalami bencana alam/cuaca buruk;
 berada di pondok pesantren/asrama dengan izin keluar yang sangat terbatas;
 Penerima PIP SD dan SMP yang tidak dapat didampingi oleh orangtua/wali antara lain
karena orangtua/wali berada di daerah/negara lain.
 Penerima PIP yang diundang dalam acara kunjungan kerja pemerintah.
2. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk menyalurkan/memberikan dana kepada peserta didik
penerima dana PIP sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5
hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP secara kolektif ini, maka saya siap untuk bertanggung jawab.
4. Akan menyampaikan laporan pencairan dana kolektif ke Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah
pencairan dana kolektif dilakukan.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.

............, ............................2019

Meterai/Tanda tangan & stempel

…………………………………... 4)
NIP. .................................... 5)

Mengetahui,
Ketua Komite Pengawas Sekolah

Tanda tangan Tanda tangan

……………………… ………………………

Keterangan Pengisian:
1) : Diisi dengan nama kepala/bendahara sekolah yang diberi kuasa untuk mencairkan dana
PIP secara kolektif;
2) : Diisi dengan jabatan Kepala Sekolah/Bendahara;
3) : Diisi dengan nama sekolah;
4) : Diisi dengan nama kepala bendahara sekolah; 5) : Diisi dengan Nomor Induk
Pegawai (NIP), bila ada.

Lampiran 06
Contoh Surat Kuasa (per Perorangan Penerima)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………
Tempat Tgl Lahir : ………………………………
Alamat : ………………………………
No. KTP : ………………………………
No. Telepon : ………………………………
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………
Tempat Tgl Lahir : ………………………………
Alamat : ………………………………
No. KTP : ………………………………
No. Telepon : ………………………………
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening PIP milik saya, dengan data-data
sebagai berikut:

No. Rekening : ………………………………

Atas Nama : ………………………………
Nama Bank : ………………………………

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya
Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………..,…..………… 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

…………………… ……………………

Lampiran 07 Contoh Surat Kuasa Kolektif (SMA dan SMK)

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NO Nama Siswa Penerima Nama Sekolah Kelas Tanda Tangan
1
2
3
4
5
 6
7
8
dst
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ………………………………
Nama Sekolah : ………………………………
Jabatan : ………………………………
Alamat : ………………………………
No. KTP : ………………………………
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening pemanfaatan dana PIP atas nama
saya.

Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya
Pemberi Kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

………..,…..………… 2019

Penerima Kuasa

……………………