Format Kesjaor
Format Kesjaor
Format Kesjaor
1 2 3
No Uraian
Kota Tanjungpinang Kabupaten Bintan Kota Batam
1 Kelompok/klub olahraga yang dibina Kelompok Kelompok Kelompok
b. pemeriksaan kesehatan -
c. penyuluhan kesehatan olahraga -
B. Kegiatan Pelayanan Orang Orang Orang
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga -
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani -
c. penanganan cedera olahraga akut -
d. pelayanan kesehatan pada even OR -
Keterangan :
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
4 5 6 7
Kabupaten Kep.
Kabupaten Lingga Kabupaten Karimun Kabupaten Natuna Anambas KET
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kumulatif
- - - 5
- - - 14
- - - 0
- - - 0
- - - 4
- - - 0
- - -
- - - 0
- - - 0
- - - 0
Orang Orang Orang Orang Kasus Baru
- - - 0
- - - 0
- - - 0
- - - 0
………………………, ………………………, ………………………, ………………………, ………………… ….. ….20………….
Pengelola Program KesehatanPengelola Program KesehatanPengelola Program KesehatanPengelola Program Kesehatan kerja
============================================================================================
No Uraian
a. Masyarakat Nelayan
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau
================================================================================================================
1 2 3 4 5
Kota Kabupaten Kabupaten Kabupaten
Tanjungpinang Bintan Kota Batam Lingga Karimun
2266 60 42 0 -
22 14 6+6 0 -
57 14 16 0 -
13 0 -
90%
===================================================
6 7
Kabupaten Kabupaten Kep.
Natuna Anambas Ket
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
34
26
92,5%
No Uraian
Jumlah Ket
1 Pekerja sakit yang dilayani
a. Masyarakat Nelayan
__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
FORMULIR LAPORAN
REKAPITULASI BULANAN KESEHATAN PEKERJA
================================================================================================================
1 2 3 4 5
No Uraian Kota Kabupaten Kabupaten Kabupaten
Tanjungpinang Bintan Kota Batam Lingga Karimun
1 Pekerja sakit yang dilayani
8759 5496 6900 0 -
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
5216 4298 2394 0 -
3 Kasus yang diduga penyakit akibat kerja pada pekerja
2266 60 42 0 -
4 Kasus penyakit kerja pada pekerja
22 14 6+6 0 -
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
57 14 16 0 -
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ;
13 0 -
a. Masyarakat Nelayan
1
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal
lainnya 1
Persentase (%) petugas puskesmas yang menggunakan APD
7
(maskes dan atau handskun) sesuai standar 90%
Keterangan :
* Nama Puskesmas di isi sesuai dengan jumlah puskesmas yang di binna
* Rekapan pelaporan dari puskesmas dan fasilitas kesehatan
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
LAPORAN AUDIT SARANA KESEHATAN CTKI YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN SESUAI STANDAR
NO NAMA SARANA KESEHATAN TANGGAL AUDIT OLEH DINAS KES KAB/KOTA HASIL (Sesuai dengan permenkes …..)
1 Sesuai …… Tidak Sesuai …..
2
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota …………………..
__________________________
NIP.
RJA
6 7
Kabupaten Kabupaten Kep.
Natuna Anambas Ket
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
34
26
92,5%
………………………, ………………… ….. ….20………….
Pengelola Program Kesehatan kerja
____________________________________
NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
(FORM LBKO PUSKESMAS)
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :
No Uraian
JUMLAH KET
1 Kelompok/klub olahraga yang dibina Kelompok Kumulatif
b. pemeriksaan kesehatan
__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN OLAHRAGA
1 2 3
No Uraian
Kota Tanjungpinang Kabupaten Bintan Kota Batam
1 Kelompok/klub olahraga yang dibina Kelompok Kelompok Kelompok
b. pemeriksaan kesehatan
c. penyuluhan kesehatan olahraga
B. Kegiatan Pelayanan Orang Orang Orang
a. Konsultasi Kesehatan Olahraga
b. Pengukuran tingkat kebugaran jasmani
c. penanganan cedera olahraga akut
d. pelayanan kesehatan pada even OR
Keterangan :
* Dirincikan per jenis kelompok/klub olah raga yang dibina
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Mengetahui ………………………, ………………………, ………………………,
Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program KesehatanPengelola Program KesehatanPengelola Program Kesehatan
4 5 6 7
Kabupaten Kep.
Kabupaten Lingga Kabupaten Karimun Kabupaten Natuna Anambas KET
Kelompok Kelompok Kelompok Kelompok Kumulatif
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupten / Kota :
Provinsi :
Bulan Pelaporan :
NO NAMA POS UKK JENIS USAHA POS UKK JUMLAH JUMLAH KADER
PEKERJA AKTIF SUDAH DILATIH
FORMULIR LAPORAN BULANAN POS UKK
KABUPATEN /KOTA
TAHUN 2015
Kabupten / Kota :
Provinsi :
Jumlah Puskesmas Melapor :
Bulan Pelaporan :
NO NAMA PUSKESMAS NAMA POS UKK JENIS USAHA POS UKK JUMLAH JUMLAH KADER
PEKERJA AKTIF
Keterangan :
* Pelaporan dari Klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan Puskesmas
* Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan.
Mengetahui ………………… ………………… ….. ….20………
Pimpinan Puskesmas ………………….. Pengelola Program Kesehatan kerja
__________________________ ____________________________________
NIP. NIP.
JUMLAH KADER
SUDAH DILATIH
elaporan Puskesmas
………………… ….. ….20………….
ogram Kesehatan kerja
_________________________