Tanggal masuk : 24 – 01 - 2020 Jam masuk : 10.

10
Ruang/Kelas : Hesti / kelas 2 Kamar No :2
Tanggal pengkajian : 28 – 01 -2020 Jam : 14.30

1. Identitas
1.1 Nama klien : Ny. M
1.2 Umur : 32 Tahun
1.3 Suku/Bangsa : Banjar / WNI
1.4 Agama : Islam
1.5 Pendidikan : SMA
1.6 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
1.7 Alamat : Km.14 Komp. Sejahtera mandiri asri
1.8. Status perkawinan : Kawin

1.9. Nama suami : Tn. I

1.10. Umur : 35 Tahun
1.11. Suku/Bangsa : Banjar / WNI
1.12. Agama : Islam
1.13. Pendidikan : SMA
1.14. Pekerjaan : Swasta
1.15. Alamat : Km.14 Komp. Sejahtera mandiri asih
1.16. Lama perkawinan : 5 Tahun

2. Riwayat Kesehatan
2.1 Keluhan Utama : Nyeri pada luka post operasi sectio caesarea

2.2 Riwayat kesehatan saat ini : Pasien mengeluh nyeri dibagian abdomen post
operasi dan nyeri dirasakan pada saat bergerak
seperti ditusuk - tusuk

2.3 Riwayat kesehatan lalu : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit
Dahulu
 2.4 Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang memiliki riwayat penyakit

3. Riwayat kehamilan dan persalinan lalu

No Tahun Tempat Penolong Persalinan UK JK BBL H/M Masalah
Kehamilan
1 2016 Rumah Dokter Sectio 35 Perempuan 2700 Hidup Perdarahan
sakit caesarea minggu gram antepartum
pada
trimester 3
Pengalaman menyusui : Ya/Tidak Waktu : 6 bulan
ASI ekslusif : Ya/Tidak

4. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : Sectio Caesarea
BB / PB : 2700 gram / 47 cm
Jenis kelamin bayi : Perempuan
Perdarahan : ± 150 cc
Masalah dalam persalinan : Perdarahan

5. Riwayat kontrasepsi
Kontrasepsi : Hormonal ( ) IUD/AKDR ( √ ) Tubektomi ( ) Alami ( ) Tidak ( )
Lama penggunaan : 2 Tahun
Keluhan :-

6. Pemeriksaan Fisik dan Pengkajian Gordon

6.1 Tanda-tanda vital
Kesadaran : Composmentis
TD : 110 / 90 mmHg Suhu : 36, 8 ℃
Nadi : 80 ×/menit RR : 18×/menit

6.2 Persepsi terhadap penyakit dan manajemen kesehatan

Sadar akan kesehatan dan ketika sakit langsung kepelayanan kesehatan
6.3 Kognitif dan perseptual
Dapat mengingat, berbicara dan memahami pesan dengan baik

6.4 Persepsi diri dan konsep diri

Pasien ingin segera pulih dan bisa mengurus anaknya dengan maksimal

6.5 Peran dan hubungan

Hubungan dengan keluarga baik

6.6 Seksualitas dan reproduksi

Menstruasi lancar, pola seksual terganggu karena kehamilan

6.7 Koping dan mekanisme stress

Ketika mengalami stress berbicara kepada keluarga untuk menemukan solusi

6.8 Nilai dan kepercayaan terhadap penyakit

Tidak melakukan ibadah karena sedang masa nifas

6.9 Kepala leher

Rambut : Tidak ada rambut rontok, tidak ada benjolan
Mata : Konjungtiva anemis
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung
Mulut : Bibir tampak kering
Telinga : telinga tampak simetris, tidak ada benjolan
Leher : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan yang abnornal

6.10 Dada
Jantung : Bentuk dada tampak simetris
Paru-paru : Pengembangan dada simetris, tidak terdengar bunyi
tambahan
Payudara : Payudara tampak simetris, areola menghitam, tidak
Tidak ada nyeri tekan
Puting susu : menonjol
 Pengeluaran ASI : Produksi asi banyak

6.11 Abdomen
Involusi uterus
Fundus Uteri : 1 jari dibawah umbilicus (10 cm dari simfisis pubis)
Kontraksi : Kuat
Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih

Diastasis Rektus Abdominis : 10 cm × 3 cm

Pigmentasi
Linea nigrea : Ya/Tidak
Striae : Ya/Tidak

6.12 Fungsi pencernaan : Pasien BAB 1x sehari sejak post operasi section
caesarea
Nutrisi dan cairan
Nafsu makan : Baik
Antropometri : BB : 60 kg TB : 156 cm
Biochemical :-
Klinis :-
Diet : Asupan makanan cukup
Asupan cairan : sehari 1500 ml kurang/cukup

6.13 Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur : kebiasaan tidur, lama : 6 - 7 jam
Frekuensi : 2x (malam dan siang)
Pola tidur saat ini : Pasien tidur 3 – 4 jam, sering terbangun tengah malam
Keluhan ketidaknyamanan : Ya/Tidak
Sifat : Nyeri saat bergerak
Lokasi : Luka post op pada bagian bawah abdomen
Intensitas : Hilang timbul

6.14 Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilitas : Miring kanan dan kiri, duduk, berjalan
 Latihan/senam : Tidak ada

6.15 Ekstrimitasital
Varises : Ya/Tidak Edema : Ya/Tidak
Lokasi :- Lokasi :-
Tanda Homan :-

6.16 Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit : Baik, Edema/Memar/Hematom
Perineum : Utuh/Episiotomi/Rubtur
Tanda-tanda REEDA
R (Kemerahan) : Ya/Tidak
E (Bengkak) : Ya/Tidak
E (Echimosis) : Ya/Tidak
D (Discharge) : Ya/Tidak
A (Approximate) : Ya/Tidak
Kebersihan : Bersih
Lokhea : Rubra
Jumlah : ±40cc
Jenis/Warna : Merah
Konsistensi : Cair
Bau : Khas
Hemorroid :- Lokasi : -
Berapa lama :- Nyeri : Ya/Tidak

6.17 Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : 3-4x/hari
BAK saat ini : 2-3x/hari Nyeri : Ya/Tidak
BAB : Kebiasaaan BAB : 2x/hari
BAB saat ini : 1x/hari Konstipasi : Ya/Tidak
1. Pemeriksaan Penunjang
Nama pemeriksaan Metode Hasil Nilai

Glukosa puasa GOD - PAP 140 mg/Dl 76 – 110

Glukosa 2 J PP GOD - PAP mg/dL <125
Glukosa sewaktu Presipitan + std mg/dL <200

Kolesterol total CHOD - PAP mg/dL <200

Triglycerids GPO - PAP mg/dL <150
Kolesterol HDL Presipitan + std mg/dL P:>35, W:>45
Kolesterol LDL mg/dL <190

Alkali fosfatase (25 Optimised DGKC U/L 40 – 190

o
C) (37 oC)
SGOT IFCC (37 oC) U/L <37
SGPT IFCC (37 oC) U/L <42
Bilirubin total Modif – jend&groff mg/dL <1,10
Bilirubin direk Modif – jend&groff mg/dL
Bilirubin indirek Modif – jend&groff mg/dL <0,75
HBs-Ag Card-Test Non Reaktif
HCV Card-Test Non Reaktif

Urea Presipitan + std mg/dL 10 – 50

Urea nitrogen Modif - berthelot mg/dL 5 – 23
kreatinin Jaffe mg/dL P:0,6-1,1 W:0,5-
0,9
Asam urat colorimteric mg/dL P:3,4-7,0 W:2,4 –
5,7
HIV Presipitan + std Non Reaktif
VDRL Card-Test Non reaktif
2. Terapi
Obat Dosis Rasional
Ketorolac 30 mg / 8 jam Untuk mengurangi nyeri
Asam mefenamat 500 gr / 8 jam Untuk meredakan nyeri

3. Analisis Data
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1 DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cedera fisik
pada luka post operasi (Domain 12. Kelas
P : Nyeri karena luka jahitan 1. Kode diagnosa
post operasi sectio 00132)
caesarea
Q : Nyeri seperti tertusuk
jarum dan berdenyut
R : Nyeri pada abdomen
bagian bawah
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri saat bergerak
DO : Pasien tampak meringis
menahan nyeri

TTV
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,8 oC
RR : 18x/menit
2 Ds : Pasien mengatakan merasa Gangguan pola tidur Imobilisasi
tidak puas dengan pola (Domain 4. Kelas 1.
tidurnya karena sering Kode diagnosis
terbangun saat tengah malam 00198)
Do : pasien tampak mengantuk
4. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan imobilisasi

5. Perencanaan Keperawatan
NO NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Rasional
Diagnosa Intervention
Keperawatan
1 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen
berhubungan tindakan 1 x 8 jam nyeri :
dengan agen untuk kontrol nyeri - Lakukan - Untuk
cedera fisik dengan kriteria pengkajian mengetahui
hasil : nyeri tingkat nyeri
- Menggunakan komprehensif
analgesik yang yang meliputi
direkomendasikan lokasi,
- Melaporkan nyeri karakteristik,
yang terkontrol onset/durasi,
- Menggunakan frekuensi,
jurnal harian kualitas,
untuk memonitor intensitas, atau
gejala dari waktu beratnya nyeri
ke waktu dan faktor
pencetus

- Ajarkan - Membantu
penggunaan pasien menjadi
teknik non rileks
farmakologi
(seperti bio
feedback,
TENS,
 hypnosis,
relaksasi,
bimbingan
antisipatif,
terapi musik,
terapi aktivitas,
akupressure,
aplikasi
panas/dingin
dan pijatan,
sebelum,
sesudah dan jika
ketika
melakukan
aktivitas yang
menimbulkan
nyeri, sebelum
nyeri terjadi
atau meningkat
dan bersamaan
dengan tindakan
penurun rasa
nyeri lainnya)

- Gali - Untuk
penggunaan mengurangi
metode rasa nyeri
farmakologi
yang dipakai
pasien saat ini
untuk
menurunkan
nyeri
2 00198 Gangguan Setelah dilakukan Peningkatan tidur
pola tidur tindakan selama 1x8 - Monitor pola - Memberikan
berhubungan jam dengan kriteria tidur pasien dan informasi
dengan hasil : catat kondisi fisik dasar dalam
imobilisasi Kelelahan efek yang (misalnya apnea menentukan
mengganggu tidur, sumbatan rencana
jalan nafas, nyeri/ keperawatan
ketidaknyamanan
dan frekuensi
buang air kecil)
dan / atau
psikologis
(misalnya
ketakutan atau
kecemasan)
keadaan yang
mengganggu
tidur

- Ajarkan - Membantu
mobilisasi dini proses
1. Hari ke 1 : penyembuhan
Berbaring dan mencegah
miring kanan trauma dan
dan kiri yang hilangnya
dapat dilakukan fungsi tubuh
6 – 10 setelah
pasien sadar
2. Hari kedua :
Pasien dapat
duduk dan
minta bernafas
dalam – dalam
 lalu
dihembuskan
yang disertai
batuk – batuk
kecil
3. Hari ke 3 :
anjurkan untuk
duduk, setelah
pasien dapat
duduk
kemudian
anjurkan pasien
untuk berjalan

- Ajarkan pasien - Untuk

bagaimana mengurangi
melakukan gangguan tidur
relaksasi otot
autogenik atau
bentuk non –
farmakologi
lainnya untuk
memancing tidur

- mulai terapkan - Dapat

langkah – mengurangi
langkah rasa tidak
kenyamanan nyaman saat
seperti pijat, tidur
pemberian posisi
dan sentuhan
afektif
 Banjarmasin,31, Januari, 2020
Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Milasari.,Ns.M.Kep) (Ika Mahreviana N.H.,Amd.Keb)