PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SANGIHE

RUMAH SAKIT DAERAH LIUN KENDAGE TAHUNA

PANDUAN
Manajemen Nyeri
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat
dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan Manajemen
Nyeri Pasien Rumah Sakit Daerah Liun Kendage Tahuna ini dapat selesai disusun.

Panduan Manajemen Nyeri ini merupakan Panduan kerja bagi seluruh staf
Rumah Sakit dalam menjalankan program Asesmen Pasien di Rumah Sakit Daerah Liun
Kendage Tahuna.

Dalam Panduan ini diuraikan tentang asesmen dan penatalaksaan nyeri.

Penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan semua
pihak di Rumah Sakit Daerah Liun Kendage Tahuna sehingga Panduan ini dapat
diselesaikan dengan baik.

Tim Penyusun
Pokja Asesmen Pasien
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dari literatur dikatakan sebanyak 90 % pasien datang ke rumah sakit disertai
keluhan nyeri. Nyeri merupakan tanda vital ke lima setelah tekanan darah, nadi, suhu
dan respirasi rate dan harus dinilai pada semua pasien rawat jalan dan rawat inap. Maka
diperlukan suatu panduan yang baku dan berlaku di RS Liun Kendage Tahuna. Untuk
membuat asesmen nyeri sehingga dapat diambil suatu penanganan yang tepat untuk
pasien yang datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri. Dalam melakukan asesmen
nyeri diperlukan tool yang, yang dapat digunakan di ruang rawat jalan maupun rawat
inap oleh staf kesehatan yang berkompeten.
B. DEFINISI

1. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat
dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial. Nyeri adalah pengalaman
sensorik yang berkaitan dengan aktivasi nociceptor dan lintasan nyeri. Nyeri terjadi
bersama banyak proses penyakit atau cedera atau akibat beberapa pemeriksaan
diagnostik maupun pengobatan.
2. Asesmen nyeri adalah prosedur pengukuran intensitas nyeri dengan pendekatan
obyektif melalui pengamatan respon fisiologik tubuh terhadap nyeri itu sendiri.
3. Pasien adalah adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah
kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan, baik secara
langsung maupun tidak langsung di Rumah Sakit.
4. DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) adalah seorang dokter, sesuai dengan
kewenangan klinisnya terkait penyakit pasien, memberikan asuhan medis lengkap
(paket) kepada satu pasien dengan satu patologi/penyakit, dari awal sampai dengan
akhir perawatan di rumah sakit, baik pada pelayanan rawat jalan dan rawat inap.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Panduan ini menjelaskan mengenai menilai ada tidaknya nyeri, intensitasnya dan
penanganan nyeri diRumah Sakit Umum Liun Kendage Tahuna. Ruang lingkup
manajemen nyeri meliputi asesmen nyeri dan penanganan nyeri di Instalasi Rawat Jalan,
Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, ICU, Unit HD dan IBS.
Panduan manajemen nyeri ditetapkan dengan maksud agar terdapat acuan dalam hal :
1. Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri dan gejala primer atau
sekunder
2. Mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang dapat diupayakan
3. Melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan spiritual dari
pasien dan keluarga, menghadapi kematian dan kesedihan
4. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan keluarga
5. Mengikut sertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap asuhan
 BAB III
TATA LAKSANA

Semua pasien yang masuk d RS Liun Kendage dilakukan skrining terhadap

nyeri mulai dari pasien masuk rawat jalan (Poli Umum dan Poli Spesialis), IGD maupun
Rawat Inap. Skrining dilakukan dengan ncara :
1. ANAMNESIS
a. Riwayat penyakit sekarang
b. Pengkajian dilakukan berdasarkan P, Q, R, S, T yaitu:
P (Provokes/Point) : Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya
nyeri
Q (Quality) : Bagaimana rasa nyerinya
R (Radiation/Relief) : Melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri
S (Severity) : Keparahan atau intensitas nyeri
T (Time/On set) : Waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri
c. Riwayat pembedahan/ penyakit dahulu
d. Riwayat psiko sosial
i. Riwayat pola hidup dan aktifitas pasien sehari-hari
ii. Masalah psikiatri (misalnya depresi, cemas, ide ingin bunuh diri)
e. Obat-obatan dan alergi
Daftar obat-obatan yang dikonsumsi pasien untuk mengurangi nyeri
f. Riwayat keluarga
Evaluasi riwayat medis keluarga terutama penyakit genetik
g. Asesmen sistem organ yang komprehensif. Evaluasi gejala kardiovaskular,
pulmonar, gastrointestinal, neurologi, reumatologi, genitourinaria, endokrin, dan
muskuloskeletal, psikiatri dan penyakit penyerta yang lain.
Pasien saat memperoleh pelayanan kesehatan di rumah sakit berhak untuk :
1. Memperoleh informasi dan jawaban atas pertanyaan tentang rasa sakit dan nyeri
2. Meminta staf peduli dan menangani keluhan dengan serius
3. Mendapat respon cepat ketika pasien melaporkan nyeri
 4. Memperoleh prosedur penilaian dan penanganan nyeri terbaik yang tersedia di
rumah sakit.
5. Diperiksa dan ditangani oleh dokter spesialis atau tim tenaga kesehatan yang
dapat mengatasi nyeri jika diperlukan.

Untuk menilai nyeri yang dialami pasien, dokter dan perawat dapat menggunakan
pertanyaan-pertanyaan berikut:
1. Di mana rasa sakit itu berada?
2. Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau itu terus menerus?
3. Apakah Anda menggambarkan rasa sakit sebagai tajam, tumpul, sakit, berdenyut,
ditusuk jarum, atau lainnya
4. Apa yang membuat rasa sakit lebih baik dan apa yang membuatnya lebih buruk?
5. Apakah rasa sakit itu menghentikan Anda dari melakukan hal-hal tertentu ?

2. ASESMEN NYERI
Nyeri dapat dinilai dengan salah satu metode yang lazim digunakan antara lain :
1. Numeric Rating Scale
Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya.

Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan
dilambangkan dengan angka antara 0 – 10.
– 0 = tidaknyeri
– 1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari-hari)
– 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari)
– 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari)
2. Wong Baker FACES Pain Scale
Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang tidak dapat
menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen ini.

Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk / memilih gambar mana yang

paling sesuai dengan yang ia rasakan. Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri
– 0-1 = sangat bahagia karena tidak merasa nyeri sama sekali
– 2–3 = sedikit nyeri
– 4–5 = cukup nyeri
– 6–7 = lumayan nyeri
– 8–9 = sangat nyeri
– 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

3. Skala Nyeri FLACCS (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

1. Indikasi : Digunakan pada pasien anak berusia 6 bulan – 3 tahun.
2. Asuhan Penatalaksanaan : Perawat menilai intensitas nyeri dengan cara
melihat mimik wajah, gerakan kaki, aktivitas, menangis, dan berbicara
atau bersuara.

PARAMETER
KATEGORI
0 1 2
Tidak ada Sering cemberut,
Sesekali meringis
ekspresi rahang ditarik,
WAJAH atau mengerutkan
tertentu atau dagu tidak
kening
senyum tertarik.
 Menendang, atau
Posisi normal Tidak nyaman,
KAKI kaki
atau santai gelisah, tegang
disusun
Berbaring
dengan tenang, Menggeliat,mengg
ACTIVITAS posisi normal, eser maju mundur, Melengkung, kaku
bergerak tegang
dengan mudah
Tidak ada Menangis terus,
Erangan /
teriakan teriakan atau isak
MENANGIS rengekan, keluhan
(terjaga atau tangis; sering
sesekali
tertidur) mengeluh
Sulit kenyamanan
Diyakinkan oleh
atau sedang
CONSOLABILITAS Konten, santai menyentuh
berbicara;
sesekali, memeluk
distractable
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang
7-10 : Nyeri hebat

4. COMFORT scale
Pada pasien yang tidak sadar menggunakan pengkajian nyeri comfort scale
seperti dibawah ini :

COMFORT Scale5

Tanggal / waktu
Kategori Skor

Kewaspadaan 1 – tidur pulas / nyenyak

2 – tidur kurang nyenyak
3 – gelisah
4 – sadar sepenuhnya dan waspada
 5 – hiper alert
Ketenangan 1 – tenang
2 – agak cemas
3 – cemas
4 – sangat cemas
5 – panik
Distress 1 – tidak ada respirasi spontan dan tidak
pernapasan ada batuk
2 – respirasi spontan dengan sedikit /
tidak ada respons terhadap ventilasi
3 – kadang-kadang batuk atau terdapat
tahanan terhadap ventilasi
4 – sering batuk, terdapat tahanan /
perlawanan terhadap ventilator
5 – melawan secara aktif terhadap
ventilator, batuk terus-menerus /
tersedak
Menangis 1 – bernapas dengan tenang, tidak
menangis
2 – terisak-isak
3 – meraung
4 – menangis
5 – berteriak
Pergerakan 1 – tidak ada pergerakan
2 – kadang-kadang bergerak perlahan
3 – sering bergerak perlahan
4 – pergerakan aktif / gelisah
5 – pergerakan aktif termasuk badan dan
kepala
Tonus otot 1 – otot relaks sepenuhnya, tidak ada
tonus otot
2 – penurunan tonus otot
3 – tonus otot normal
 4 – peningkatan tonus otot dan fleksi jari
tangan dan kaki
5 – kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari
tangan dan kaki
Tegangan 1 – otot wajah relaks sepenuhnya
wajah 2 – tonus otot wajah normal, tidak
terlihat tegangan otot wajah yang
nyata
3 – tegangan beberapa otot wajah
terlihat nyata
4 – tegangan hampir di seluruh otot
wajah
5 – seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan darah 1 – tekanan darah di bawah batas normal
basal 2 – tekanan darah berada di batas normal
secara konsisten
3 – peningkatan tekanan darah sesekali
≥15% di atas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan tekanan darah
≥15% di atas batas normal (>3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
5 – peningkatan tekanan darah terus-
menerus ≥15%
Denyut 1 – denyut jantung di bawah batas
jantung basal normal
2 – denyut jantung berada di batas
normal secara konsisten
3 – peningkatan denyut jantung sesekali
≥15% di atas batas normal (1-3 kali
dalam observasi selama 2 menit)
4 – seringnya peningkatan denyut
jantung ≥15% di atas batas normal
 (>3 kali dalam observasi selama 2
menit)
5 – peningkatan denyut jantung terus-
menerus ≥15%
Skor total

Indikasi: pasien bayi, anak, dan dewasa di ruang intensif / kamar operasi / ruang
rawat inap yang tidak dapat dinilai menggunakan Numeric Rating Scale Wong-
Beker FACES Pain Scale.
Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam kondisi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri. Asesmen ulang nyeribertujuan untuk mengevaluasi yang
telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan dan dilakukan
pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukan adanya rasa
nyeri.

5. Skala Nyeri Neonatal

PARAMETER FINDING POINTS

Ekspresi wajah Santai 0

Meringis 1

Menangis Tidak menangis 0

Merengek 1

Menangis kuat 2

Pola bernapas Santai 0

Perubahan bernapas 1

Lengan Santai 0

Fleksi/extensi 1

Kaki Santai 0

Fleksi/extensi 1
 Keadaan rangsangan 10% dari baseline 0

11 – 20% dari baseline 1

lebih dari 20% baseline 2

Heart Rate Tertidur/ bangun 0

Rewel 1

Saturasi oksigen Tidak perlu oksigen tambahan 0

Perlu oksigen tambahan 1

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan 3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri
hebat
3. PENATALAKSANAAN NYERI

Tujuan penatalaksanaan nyeri :

1) Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri
2) Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis
yang persisten
3) Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeri
4) Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap terapi nyeri
5) Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien
untuk menjalankan aktivitas sehari-hari
Intervensi atau penanganan nyeri dilakukan dengan berbagai cara, sesuai dengan
penyebab, intensitas, dan lamanya nyeri. Intervensi nyeri dilakukan dengan
metode :
1) Pemberian Obat : Non Opioid, Adjuvant, Opioid
2) Suntikan anestesi lokal
3) Blok saraf
4) Terapi fisik dan air: whirlpool, USG, dan pijat otot
5) Stimulasi listrik : stimulasi listrik transkutan (TENS)
6) Akupunktur
7) Terapi Psikologis
 8) Teknik relaksasi
9) Bedah
Penanganan nyeri menggunakan obat / medikamentosa harus dimulai dengan
analgesik yang paling ringan sampai ke yang paling kuat
Tahapannya:
1. Tahap I : analgesik non-opiat : AINS
2. Tahap II : analgesik AINS + ajuvan (antidepresan)
3. Tahap III : analgesik opiat lemah + AINS + ajuvan
4. Tahap IV : analgesik opiat kuat + AINS + ajuvan
Hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon terhadap NSAID dan
analgesik opioid. Terapi utama oada nyeri neuropatik adalah tricyclic antidepressants
(TCA's), anticonvulsants dan anstesi lokal & sistemik. Agen farmakologi yang lain yang
dapat digunakan untuk nyeri neuropatik adalah korticosteroid, terapi topikal substance P
depletors, obat autonomik dan antagonis NMDA reseptor.
Penanganan nyeri pada penderita keganasan dilakukan dengan acuan three step
ladder for cancer pain relief dari WHO.

Penggunaan adjuvan
Penggunaan adjuvan untuk terapi nyeri neuropatik disarankan mengikuti dosis
sebagai berikut :
Dosis awal Dosis
maksimum
Carbamazepine (Tegretol) 2 x 200 mg 1,6 gr
 Clonazepam (Klonopin) 3x 0,5 mg 20 mg
Divalproex (Depakote) 10 mg/kg BB 60 mg/kg BB
Gabapentin (Neurontin) 3x 100 mg 3,6 gr
Lamotrigine (Lamictal) 1 x 50 mg 500 mg
Phenytoin (Dilantin) 3 x 100 mg 600 mg
Baclofen (Lioresal) 3 x 5 mg 80 mg

Penggunaan medikamentosa untuk penanganan nyeri harus memperhatikan

kontraindikasi dan reaksi obat.
Secara garis besar penatalaksanaan nyeri :
a. Pasien yang mengalami nyeri derajat ringan (skala 1-3) : dilakukan
eduksasi untuk relaksasi dan distraksi.
b. Apabila dengan tehnik relaksasi dan distraksi, keluhan nyeri tidak
berkurang : dilakukan kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis
NSAID.
c. Pasien yang mengalami nyeri derajat sedang (skala 4-6) : dilakukan
kolaborasi medis untuk pemberian terapi jenis NSAID/ opiod dosis ringan
d. Pasien yang mengalami nyeri derajat berat (7-10) dilakukan kolaborasi
medis untuk pemberian terapi jenis opioid.
e. Apabila dengan pemberian terapi farmaka jenis opioid, tetapi keluhan nyeri
belum teratasi, perlu dilakukan konsultasi ke DPJP .

4 ASESMEN ULANG NYERI

Asesmen Ulang Nyeri dilakukan pada :
1. Pada pasien dirawat inap dilakukan reasesmen terhadap nyeri tiap 4 jam
2. 15-30 menit setelah dilakukan tindakan keperawatan distraksi/relaksasi.
3. 15 menit setelah intervensi obat injeksi
4. 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
5. 1x/shif bila skor nyeri 1-3
6. Setiap 3 jam bila skor 4-6
7. Setiap 1 jam bila skor nyeri 7-10
8. Dihentikan bila skor nyeri 0
9. Sebelum transfer pasien antar ruangan
10. Sebelum pasien pulang dari rumah sakit
 BAB IV
DOKUMENTASI

Dokumentasi manajemen nyeri dilaksanakan oleh setiap tenaga kesehatan yang

turut menangani pasien, sejak asesm en awalsampai penanganan nyeri. Dokumentasi
dilakukan melalui pengisian formulir-formulir yang telah disediakan di dalam berkas
rekam medis pasien.
 BAB V
REFERENSI

1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient

assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care,
primary and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal 23 Februari 2012), Diunduh dari:
www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006