Pengertian Sistem Rujukan

Rujukan adalah sarana dan prasarana yang digunakan sebagai alat untuk memberikan
informasi, untuk menyokong atau memperkuat pernyataan dengan tegas. Rujukan dapat
berwujud alat bukti, nilai-nilai, dan/atau kredibilitas. Sumber materi rujukan adalah tempat
materi tersebut ditemukan.
Sistem rujukan adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan yang melaksanakan
pelimpahan wewenang atau tanggung jawab secara timbal balik, terhadap suatu kasus
penyakit atau masalah kesehatan. Sistem rujukan dapat berjalan secara vertikal maupun
horizontal. Secara vertikal dalam arti rujukan dari unit yang terkecil atau berkemampuan
kurang kepada unit yang lebih mampu. Secara horizontal dalam arti rujukan antar unit-unit
yang setingkat kemampuannya.
Jenis Rujukan
Sistem rujukan menurut azas penyelenggaraan puskesmas
1. Rujukan upaya kesehatan perorangan yang pada dasarnya menyangkut masalah
medik perorangan yang antara lain meliputi:
a. Rujukan kasus untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan operasional
dan lain-lain.
b. Rujukan bahan (spesimen) untuk pemeriksaan laboratorium klinik yang lebih
lengkap
c. Rujukan ilmu pengetahuan antara lain dengan mendatangkan atau mengirim
tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk melakukan tindakan, memberi
pelayanan, ahli pengetahuan dan teknologi dalam meningkatkan kualitas
pelayanan
2. Rujukan upaya kesehatan masyarakat pada dasarnya menyangkut masalah kesehatan
masyarakat yang meluas meliputi:
a. Rujukan sarana dan logistik, antara lain bantuan laboratorium dan teknologi
kesehatan.
b. Rujukan tenaga dalam bentuk antara lain dukungan tenaga ahli untuk
penyidikan sebab dan asal usul penyakit atau kejadian luar biasa suatu penyakit
serta penanggulangannya pada bencana alam, gangguan kamtibmas, dan lainlain.
c. Rujukan operasional berupa antara lain bantuan obat, vaksin, pangan pada saat
terjadi bencana, pemeriksaan bahan (spesimen) bila terjadi keracunan masal,
pemeriksaan air minum penduduk, dan sebagainya.

Sistem rujukan menurut tata hubungannya dibagi menjadi:

1. Rujukan Internal, adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan di dalam
institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke
puskesmas induk.
2. Rujukan Eksternal, adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang
pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke puskesmas
rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum daerah).
Sistem rujukan menurut lingkup pelayanannya dibagi menjadi:
1. Rujukan Medis:
Konsultasi penderita, untuk keperluan diagnostik, pengobatan, tindakan

operatif dan lain-lain.

Pengiriman bahan (spesiemen) untuk pemeriksaan laboratorium yang lebih

lengkap.
Mendatangkan atau mengirim tenaga yang lebih kompeten atau ahli untuk

meningkatkan mutu pelayanan pengobatan setempat.

2. Rujukan Kesehatan:
Rujukan yang menyangkut masalah kesehatan masyarakat yang bersifat

preventif dan promotif, yang antara lain meliputi bantuan.

Survey epidemiologi dan pemberantasan penyakit atas kejadian luar biasa atau

berjangkitnya penyakit menular.

Pemberian pangan atas terjadinya kelaparan di suatu wilayah.

Penyidikan sebab keracunan, bantuan tekhnologi penanggulangan keracunan

dan bantuan obat-obatan atas terjadinya keracunan massal.

Pemberian makanan, tempat tinggal dan obat-obatan untuk pengungsi atas

terjadinya bencana alam.

Saran dan teknologi untuk penyediaan air bersih atas masalah kekurangan air

bersih bagi masyarakat umum.

Pemeriksaan spesiemen air di Laboratorium Kesehatan dan sebagainya.

Jenjang Pelayanan Kesehatan

Berdasarkan tingkat pelayanan kesehatan, maka jenjang pelayanan kesehatan dibagi
menjadi lima jenjang, yaitu:
1. Tingkat rumah tangga.
Pelayanan kesehatan oleh individu atau oleh keluarga sendiri.
2. Tingkat masyarakat.
Kegiatan swadaya masyarakat dalam menolong mereka sendiri, misalnya posyandu,
polindes, saka bakti husada, dan lain-lain.
3. Fasilitas pelayanan tingkat pertama.
Upaya kesehatan tingkat pertama yang dilakukan puskesmas dan unit fungsional
dibawahnya, yaitu praktek dokter swasta, bidan swasta, dokter keluarga, dan lainlain.
4. Fasilitas pelayanan tingkat kedua.
Upaya kesehatan tingkat kedua (rujukan spesialis) oleh Balai Pengobatan Penyakit
Paru (BP4), Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM), Balai Kesehatan Kerja
Masyarakat (BKKM), Balai Kesehatan Olah Raga Masyarakat (BKOM), Sentra
Pengembangan dan Penerapan Pengobatan Tradisional (SP3T), rumah sakit
kabupaten atau kota, rumah sakit swasta, klinik swasta, dinas kesehatan kabupaten
atau kota, dan lain-lain.
5. Fasilitas pelayanan tingkat ketiga.
Upaya kesehatan tingkat ketiga (rujukan spesialis lanjutan atau konsultan) oleh
rumah sakit provinsi atau pusat atau pendidikan, dinas kesehatan provinsi dan
departemen kesehatan.
Jalur Rujukan

Jalur rujukan dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Rujukan upaya kesehatan perorangan:
1)
2)
3)
4)

Antara masyarakat dengan puskesmas.

Antara puskesmas pembantu atau bidan di desa dengan puskesmas.
Intern petugas puskesmas atau puskesmas rawat inap.
Antar puskesmas atau puskesmas dengan rumah sakit atau fasilitas pelayanan
lainnya.

2. Rujukan upaya kesehatan masyarakat:

1) Dari puskesmas ke dinas kesehatan kabupaten atau kota.
2) Dari puskesmas ke instansi lain yang lebih kompeten baik intrasektoral maupun
lintas sektoral.
3) Bila rujukan ditingkat kabupaten atau kota masih belum mampu mananggulangi,
bisa diteruskan ke provinsi atau pusat

Keuntungan Sistem Rujukan

1. Pelayanan dan pertolongan dapat diberikan lebih cepat, murah, dan secara psikologis
memberikan rasa aman pada pasien dan keluarga pasien.
2. Penataran yang diadakan secara teratur dan berkala akan meningkatkan pengetahuan
dan keterampilan petugas daerah, sehingga semakin banyak kasus yang dapat dikelola
di daerahnya masing masing, serta meningkatkan kewaspadaan tenaga kesehatan
akan kasus-kasus sulit tertentu yang harus segera dirujuk.
3. Memudahkan masyarakat di daerah terpencil agar dapat memperoleh pelayanan
tenaga ahli dan fasilitas kesehatan dari jenjang yang lebih tinggi.
Tata Cara Pelaksanaan Sistem Rujukan
Pasien yang akan dirujuk harus sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk. Adapun
kriteria pasien yang dirujuk adalah bila memenuhi salah satu dari:
1. Hasil pemeriksaan fisik sudah dapat dipastikan tidak mampu diatasi.
2. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medis ternyata tidak mampu
diatasi.

3. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi pemeriksaan harus
disertai pasien yang bersangkutan.
4. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan di sarana kesehatan yang lebih mampu.
TATA CARA PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN
Dalam prosedur merujuk dan menerima rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat
yaitu pihak yang merujuk dan pihak yang menerima rujukan dengan rincian beberapa
prosedur sebagai berikut
1. Prosedur standar merujuk pasien.
2. Prosedur standar menerima rujukan pasien.
3. Prosedur standar memberi rujukan balik pasien.
4. Prosedur standar menerima rujukan balik pasien.

1. Prosedur standar merujuk pasien

a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang medik untuk
menentukan diagnosa utama dan diagnosa banding.
2. Memberikan tindakan pra rujukan sesuai kasus.
3. Memutuskan unit pelayanan tujuan rujukan.
4. Untuk pasien gawat darurat harus didampigi petugas Medis/Paramedis yang kompeten
dibidangnya dan mengetahui kondisi pasien.
5. Apabila pasien diantar dengan kendaraan Puskesmas keliling atau ambulans, agar petugas
dan kendaraan tetap menunggu pasien di IGD tujuan sampai ada kepastian pasien tersebut
mendapat pelayanan dan kesimpulan dirawat inap atau rawat jalan.
b. Prosedur Administratif:
1. Dilakukan setelah pasien diberikan tindakan pra-rujukan.
2. Membuat catatan rekam medis pasien.
3. Memberikan Informed Consent (persetujuan/penolakan rujukan).
4. Membuat surat rujukan pasien rangkap 2.
Lembar pertama dikirim ke tempat rujukan bersama pasien yang bersakutan.

Lembar kedua disimpan sebagai arsip. Mencatat identitas pasien pada buku register
rujukan pasien.
6. Menyiapkan sarana transportasi dan sedapat mungkin menjalin komunikasi dengan tempat
tujuan rujukan.
7. Pengiriman pasien ini sebaiknya dilaksanakan setelah diselesaikan administrasi yang
bersangkutan.
2. Prosedur standar menerima rujukan Pasien.
a. Prosedur Klinis:
1. Segera menerima dan melakukan stabilisasi pasien rujukan.
2. Setelah stabil, meneruskan pasien ke ruang perawatan elektif untuk perawatan selanjutnya
atau meneruskan ke sarana kesehatan yang lebih mampu untuk dirujuk lanjut.
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kemajuan klinis pasien.
b. Prosedur Administratif:
1. Menerima, meneliti dan menandatangani surat rujukan pasien yang telah diterima untuk
ditempelkan di kartu status pasien.
2. Apabila pasien tersebut dapat diterima kemudian membuat tanda terima pasien sesuai
aturan masing-masing sarana.
3. Mengisi hasil pemeriksaan dan pengobatan serta perawatan pada kartu catatan medis dan
diteruskan ke tempat perawatan selanjutnya sesuai kondisi pasien.
4. Membuat informed consent (persetujuan tindakan, persetujuan rawat inap atau pulang
paksa).
5. Segera memberikan informasi tentang keputusan tindakan/perawatan yang akan dilakukan
kepada petugas/keluarga pasien yang mengantar.
6. Apabila tidak sanggup menangani (sesuai perlengkapan Puskesmas/RSUD yang
bersangkutan), maka harus merujuk ke RSU yang lebih mampu dengan membuat surat
rujukan pasien rangkap 2, kemudian surat rujukan yang asli dibawa bersama pasien,
prosedur selanjutnya sama seperti merujuk pasien.
7. Mencatat identitas pasien di buku register yg ditentukan.
3. Prosedur standar membalas rujukan pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Rumah Sakit atau Puskesmas yang menerima rujukan pasien wajib mengembalikan pasien
ke RS/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim setelah dilakukan proses antara lain:

a. Sesudah pemeriksaan medis, diobati dan dirawat tetapi penyembuhan selanjutnya perlu
di follow up oleh Rumah Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim.
b. Sesudah pemeriksaan medis, diselesaikan tindakan kegawatan klinis, tetapi pengobatan
dan perawatan selanjutnya dapat dilakukan di Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim.
2. Melakukan pemeriksaan fisik dan mendiagnosa bahwa kondisi pasien sudah
memungkinkan untuk keluar dari perawatan Rumah Sakit / Puskesmas tersebut dalam
keadaan:
a. Sehat atau Sembuh.
b. Sudah ada kemajuan klinis dan boleh rawat jalan.
c. Belum ada kemajuan klinis dan harus dirujuk ke tempat lain.
d. Pasien sudah meninggal.
3. Rumah Sakit / Puskesmas yang menerima rujukan pasien harus memberikan
laporan/informasi medis/balasan rujukan kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes pengirim pasien mengenai kondisi klinis terahir
pasien apabila pasien keluar dari Rumah Sakit / Puskesmas.
b. Prosedur Administratif:
1. Puskesmas yang merawat pasien berkewajiban memberi surat balasan rujukan untuk setiap
pasien rujukan yang pernah diterimanya kepada Rumah
Sakit/Puskesmas/Polindes/Poskesdes yang mengirim pasien yang bersangkutan.
2. Surat balasan rujukan boleh dititip melalui keluarga pasien yang bersangkutan dan untuk
memastikan informasi balik tersebut diterima petugas kesehatan yang dituju, dianjurkan
berkabar lagi melalui sarana komunikasi yang memungkinkan seperti telepon, handphone,
faksimili dan sebagainya.
4. Prosedur standar menerima balasan rujukan pasien
a. Prosedur Klinis:
1. Melakukan kunjungan rumah pasien dan melakukan pemeriksaan fisik.
2. Memperhatikan anjuran tindakan yang disampaikan oleh Rumah Sakit/Puskesmas yang
terakhir merawat pasien tersebut.
3. Melakukan tindak lanjut atau perawatan kesehatan masyarakat dan memantau (follow up)
kondisi klinis pasien sampai sembuh.
b. Prosedur Administratif:

1. Meneliti isi surat balasan rujukan dan mencatat informasi tersebut di buku register pasien
rujukan, kemudian menyimpannya pada rekam medis pasien yang bersangkutan dan
memberi tanda tanggal/jam telah ditindaklanjuti.
2. Segera memberi kabar kepada dokter pengirim bahwa surat balasan rujukan telah diterima.
Persiapan Rujukan
1. Persiapan Tenaga Kesehatan, pastikan pasien dan keluarga didampingi oleh minimal
dua tenaga kesehatan (dokter dan/atau perawat) yang kompeten dan memiliki
kemampuan untuk tatalaksana kegawatdaruratan medis, maternal dan perinatal.
2. Persiapan Keluarga, beritahu pasien dan keluarga pasien tentang kondisi terakhir
pasien, serta alasan mengapa perlu dirujuk. Anggota keluarga yang lain harus ikut
mengantar pasien ke tempat rujukan.
3. Persiapan Surat, beri surat pengantar ke tempat rujukan, berisi identitas pasien, alasan
rujukan, tindakan dan obatobatan yang telah diberikan pada pasien.
4. Persiapan Alat, bawa perlengkapan alat dan bahan yang diperlukan.
5. Persiapan Obat, membawa obatobatan esensial yang diperlukan selama perjalanan
merujuk. Jenis-jenis obat yang dibutuhkan diantaranya:
a. Epinephrin
b. Lidokain
c. Sulfas atropin
d. Dopamin
e. Magnesium sulfat
f. Morfin
g. Kortikosteroid
h. Natrium bikarbonat
i. Kalsium glukonat/Kalsium klorida
j. Furosemide
k. Diazepam
6. Persiapan Kendaraan, persiapkan kendaraan yang cukup baik, yang memungkinkan
pasien berada dalam kondisi yang nyaman dan dapat mencapai tempat rujukan
secepatnya.
Kelengkapan ambulance, alat, dan bahan yang diperlukan:
a. Tas PP (Kit PP)
Tas PP sebaiknya terbuat dari bahan yang kuat dan tahan air. Isi tas PP:
1. Pembalut gulung
2. Pembalut segitiga
3. Kassa steril
4. Plester

b.
c.
d.
e.

f.

g.

h.
i.

5. Kapas putih
6. Plester cepat (misal Tensoplast, dll)
7. Cairan antiseptik
8. Cairan pencuci luka rivanol
9. Obat-obatan
10. Alat medis tambahan
11. Gunting
12. Pinset
13. Senter
14. Peniti
15. Buku catatan dan alat tulis
16. Stetoskop
17. Tensimeter
18. Termometer
Alat pelindung diri
Sepatu bot
Perlengkapan medis
1. Alat pemeriksaan
2. Emergency kit
Airways and breathing set
1. Ventilator mobile/portable
2. Tabung oksigen portable
3. Suction unit
4. Bag valve mask
5. ETT
6. Laringoscope
7. Pulse Oxymetri
8. Oxyhood
Circulation set
1. Vena sectie set
2. Hanging blood pressure monitor
3. Automatic external defibrilator
4. EKG monitor
5. Intraosseus needle
Trauma set
1. Necsplint/collar splint
2. Long spine board
3. Wound toilet set
4. Minor surgery set
Alat angkut evakuasi
1. Scoope stretcher
2. Stretcher beroda
Lain-lain
1. Infus set
2. Bantal, sarung bantal, sprei, selimut
3. Kantung muntah
4. Box tissue
5. Satu pak gelas
6. Satu pak tissue basah
7. Empat liter air steril/NaCl

8. Empat buah alat pengikat lunak

9. Kantung sampah
j. Obat-obatan
k. Alat komunikasi
1. Radio medik
2. Mobile phone
7. Persiapan Uang, ingatkan keluarga untuk membawa uang dalam jumlah yang cukup
untuk membeli obat-obatan dan bahan kesehatan yang diperlukan di tempat rujukan.
8.

Persiapan Donor Darah, siapkan kantung darah sesuai golongan darah pasien atau
calon pendonor darah dari keluarga untuk berjagajaga dari kemungkinan kasus yang
memerlukan donor darah.
Mekanisme Rujukan

1.
2.

Menentukan kegawatdaruratan penderita:

a. Pada tingkat kader atau dukun bayi terlatih.
b. Pada tingkat bidan desa, puskesmas pembantu, dan puskesmas.
Menentukan tempat rujukan.
3. Memberikan informasi kepada penderita dan keluarga.
4. Mengirimkan informasi pada tempat rujukan yang dituju:
a. Memberitahukan bahwa akan ada penderita yang dirujuk.
b. Meminta petunjuk apa yang perlu dilakukan dalam rangka persiapan dan
selama dalam perjalanan ke tempat rujukan.
c. Meminta petunjuk dan cara penanganan untuk menolong penderita bila
5.
6.
7.
a.
b.

penderita tidak mungkin dikirim.

Melakukan persiapan rujukan.
Pengiriman penderita.
Tindak lanjut penderita:
Untuk penderita yang telah dikembalikan dari tempat rujukan.
Melakukan kunjungan rumah pada penderita yang memerlukan tindakan lanjut
tetapi memiliki hambatan melapor.