Formulir PEMANTAUAN TERAPI OBAT 2
Formulir PEMANTAUAN TERAPI OBAT 2
Formulir PEMANTAUAN TERAPI OBAT 2
RS AR BUNDA LUBUKLINGAU
A. DATA PASIEN
Nama : (L/P) :
Tgl Lahir : Usia :
BB : TB :
Alamat :
No.Tlp :
B. KELUHAN UTAMA C. RIWAYAT PENYAKIT
TERDAHULU
Total
Hari/tanggal:
No Telaah Resep No resep Total
1 Kejelasan Tulisan
2 Ketepatan Obat
3 Ketepatan Dosis
4 Ketepatan Rute
5 Ketepatan waktu
6 Adanya duplikasi
7 Adanya pencatatan alergi
8 Adanya Interaksi Obat
9 Penulisan Berat Badan
10 Adanya kontraindikasi
Keterangan lanjutan
No Resep Nama Umur Nama Temuan Penyelesaian
Pasien Dokter Masalah
Mengetahui
Nama Pasien :
No RM :
Nama DPJP :
Lubuklinggau,
Apoteker
LAPORAN HARIAN FARMASI KLINIK RAWAT INAP INSTALASI FARMASI AR BUNDA LUBUKLINGGAU
BULAN 2017
NAMA FARKLIN :
NO TANGGAL TELAAH RESEP RAWAT INAP VISITE PASIEN BARU MESO KETERANGAN MENGETAHUI