PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CEDERA KEPALA BERAT ( kode dx)

Asuhan keperawatan pada pasien dengan

1. Pengertian (Definisi)
Cedera Kepala Berat (CKB)
1. Nyeri kepala hebat
2. Amnesia sampai dengan 24 jam
3. Penurunan kesadaran
4. GCS 3-8
5. Dapat disertai Muntah proyektil
6. Perdarahan
2. Asesmen Keperawatan
7. Kejang
8. Gelisah
9. Teraba fraktur depresi kranium
10. Hipotensi
11. Memar diwajah/patah tulang wajah
12. Gangguan ROM
1. Nyeri akut (D.0077)
2. Bersihan Jalan napas tidak efektif
3. Perubahan perfusi jaringan cerebral
3. Diagnosis Keperawatan 4. Ansietas (D.0080)
5. Kerusakan integritas kulit
6. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
7. Resiko infeksi (D.0142)

58
 1. Kode NOC (3140) Airway management
2. Kode NOC (0401) Circulation status
Kriteria
3. Kode NOC (1605) Pain control
4. Evaluasi/Nursing
4. Kode NOC (0802): Tanda-tanda vital
Outcome
5. Kode NOC (0300) : Activity Daily Living
6. Kode NOC (0703) : Saverity infection
I. AIRWAY MANAGEMENT
1. Kaji kepatenan jalan napas
2. Auskultasi suara napas
3. Posisikan pasien agar ventilasi maksimal
4. Berikan oksigen dengan menggunakan
nasal
5. Atur posisi pasien untuk mengurangi
dispneu
6. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
suctioning
7. Monitor status pernapasan pasien dan
Intervensi oksigen
5.
Keperawatan 8. Dukung untuk napas dalam dan ajarkan
batuk efektif
9. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
10. Atur intake cairan untuk keseimbangan
cairan
11. Gunakan alat steril setiap melakukan
tindakan
II. TISSUE PREFUSION : CEREBRAL
1. Monitor AGD, ukuran pupil dan reaksi
pupil
2. Monitor adanya diplopia, pandangan
kabur dan nyeri kepala

59
3. Monitor adanya peningkatana tekanan
intra kranial
4. Beri therapi oksigen
5. Beri posisi head up 30º-40º
III. PAIN MANAGEMENT
1. Kaji keluhan nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi,karakteristik, durasi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Observasi reaksi non verbal dan
ketidaknyamanan
5. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
6. Cek vital sign sebelum pemberian
analgesik pertama kali
7. Berikan analgesik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
8. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan
gejala
9. Eveluasi keefektifan kontrol nyeri
IV. ACTIVITY THERAPI
1. Observasi adanya pembatasan pasien
dalam beraktivitas
2. Bantu untuk memilih jenis aktifitas
sesuai kondisi pasien
3. Monitor akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
4. Monitor respon dan perubahan
hemodinamik

60
 5. Bantu pemenuhan Activity Daily Living
6. Monitor respon fisik, emosi dan sosial
dalam beraktivitas
V. INFECTION CONTROL
1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan
2. Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung/meninggalkan
pasien
3. Rawat infus, cateter dan lainnya sesuai
SPO
4. Rawat luka dengan tehnik aseptik dan
antiseptik
5. Monitor keadaan luka/insisi bedah
6. Ajarkan pasien dan keluarga tanda
infeksi
Persiapan Operasi : edukasi pra operasi,
persiapan fisik: mandi, penyiapan organ, ,
ganti pakaian, pelepasan perhiasan,
persetujuan tindakan
1) Manajemen nyeri
2) Perawatan Luka
6. Informasi dan Edukasi 3) Istirahat
4) Nutrisi yang adekuat
5) Minum obat secara teratur
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif
setelah dilaksanakan intervensi dan
7 Evaluasi
dibandingkan dengan NOC serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis

61
 keperawatan yang telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K.,

Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds).
(2013). Nursing intervention classification
(NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier.
2. Baticaca, Fransisca. 2008. Asuhan
Keperawatan Pada Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika
3. Cholik dan Saiful. 2007. Buku Ajar
Trauma Kepala Asuhan Keperawatan
Klien dengan Cidera Kepala. Yogyakarta :
Ardana Media.
4. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds).
(2014). NANDA international Nursing
Diagnoses: Definitions & classification,
9. Kepustakaan
2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.
5. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper,
MM, and Bucher, L.(2014).Medical
surgical Nursing. Mosby: Elsivier
6. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing
outcome classifications (NOC) (5th ed). St.
Louis: Mosby Elsevier.
7. Persatuan Perawat Nasional Indonesia,
Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia,SDKI DPP PPNI, 2016
8. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis
NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome

62
(Edisi 9). Jakarta: EGC

63