PENJELASAN PENELITIAN

Saya :

TANTAN GUMILAR

MahasiswA S-1 Jurusan Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Mitra Kencana
Tasikmalaya

Bermaksud mengadakan penelitian tentang “Hubungan Antara Dukungan Sosial Terhadap

Kualitas Hidup Odha (Orang Dengan HIV/AIDS) Di Kelompok Dukungan Sebaya
Kabupaten Tasikmalaya”menggunakan penelitian kuantitatif dengan metode correlational.
Bersama ini ada beberapa hal yang ingin saya sampaikan sebagai berikut:

1. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui lebih dalam mengenai hubungan antara
dukungan sosial terhadap kualitas hidup ODHA.
2. Kegiatan yang dilakukan untuk mendapatkan informasi dengan menggunakan kuesioner.
3. Manfaat penelitian ini adalah dapat dijadikan bahan pengembangan riset keperawatan terutama
yang terkait dengan Keperawatan Komunitas.
4. Kegiatan akan dilakukan oleh peneliti sendiri dengan mengisi lembar isian menggunakan
kuesioner yang diisi oleh responden.
5. Pada penelitian ini tidak ada perlakuan terhadap responden. Responden hanya menyetujui
bahwa dirinya akan dijadikan responden dalam penelitian ini.
6. Semua data yang berhubungan dengan responden terjaga kerahasiaannya.
7. Pelaporan hasil penelitian ini akan menggunakan kode responden dan bukan nama sebenarnya.

Peneliti,

TANTAN GUMILAR
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya menyatakan bahwa :

1. Saya telah membaca informasi dan mendengarkan penjelasan penelitian dari peneliti tentang
tujuan, manfaat dan prosedur penelitian dan saya memahami penjelasan tersebut.
2. Saya mengerti bahwa penelitian ini menjunjung tinggi hak- hak saya sebagai responden.
3. Saya mempunyai hak untuk berhenti berpartisipasi jika suatu saat saya merasa keberatan atau
ada hal yang membuat saya tidak nyaman dan tidak dapat melakukannya.
4. Saya memahami bahwa hasil kuesioner akan disimpan oleh peneliti dan peneliti hanya akan
menggunakannya untuk keperluan penelitian ini
5. Saya sangat memahami bahwa keikutsertaan kami menjadi partisipan sangat besar manfaatnya
bagi peningkatan ilmu pengetahuan terutama ilmu keperawatan.
Dengan pertimbangan tersebut, saya memutuskan secara sukarela tanpa ada paksaan bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan
dengan semestinya.

Tasikmalaya, .................2017

( ………………..…………………)
 KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL DENGAN KUALITAS
HIDUP ORANG DENGAN HIV/AIDS (ODHA) DI KELOMPOK DUKUNGAN SEBAYA
KABUPATEN TASIKMALAYA TAHUN 2017

Petunjuk

1. Kuesioner terdiri dari tiga bagian yaitu karakteristik responden, kuesioner dukungan sosial
dan kuesioner kualitas hidup.
2. Semua jawaban dijaga kerahasiaannya.
3. Bila ada pernyataan dan pertanyaan yang tidak dimengerti, tanyakan kepada peneliti.
4. Terimakasih atas partisipasi reponden.

A. Karakteristik Responden
1. Kode Responden (diisi oleh peneliti) :
2. Usia (tahun) :
3. Suku :
4. Agama :
5. Status Marital : ( ) Tidak menikah, ( ) Menikah, ( ) Duda, ( ) Janda
6. Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki, ( ) Perempuan
7. Pendidikan : ( ) SLTP, ( ) SLTA, ( ) Diploma, ( ) Sarjana
8. Lama Terdiagnosa HIV/AIDS : Bulan, Tahun
9. Penyebab Terinfeksi HIV/AIDS :
A. Kuesioner Dukungan Sosial
Pertanyaan:
1. Sumber dukungan sosial yang saya terima berasal dari ........

Tidak ada

Keluarga: Suami/istri, anak, adik/kakak, ayah/ibu, kakek/nenek, kerabat

Teman: Rekan kerja, teman sebaya, kekasih/pacar, teman klub, teman organisasi

Tenaga profesional: Dokter, perawat, bidan, petugas kesehatan lainnya

Tenaga non profesional: Tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh daerah

Berikan tinda check list (√) pada kolom yang telah disediakan
Jawaban
Tidak
Jarang Sering Selalu
No Pernyataan Pernah
0x/ 1-2 x / 5-6 x / >6 x/
bln bln bln bln
Saya menerima bantuan uang untuk biaya
1
pengobatan ketika tidak memilikinya.
Saya mendapatkan pinjaman kendaraan ketika saya
2
butuh untuk pergi berobat.
Saya akan mendapatkan perhatian ketika saya
3
mempunyai masalah.
Saya merasa nyaman ketika berada didekat orang
4
lain.
Saya menerima pujian ketika berhasil melakukan
5
tugas yang diberikan.
Saya mendapatkan waktu yang memadai untuk
6
didampingi.
Saya akan memperoleh informasi yang jelas ketika
7
membutuhkannya.
Saya mendapatkan saran yang sesuai keinginan
8
saya.
Saya meneriman bantuan obat untuk mngatasi
9
keluhan yang saya rasakan.
10 Saya mendapatkan kasih sayang disaat yang tepat.
Saya mendapatkan pengakuan atas kelebihan yang
11
saya miliki.
Saya menjadi anggota salah satu organisasi yang
12
ada di masyarakat.
Saya mendapatkan pengajaran cara mengatasi
13
masalah yang sedang dihadapi.
Saya akan dibawa berobat pada saat saya merasakan
14
adanya keluhan.
 Saya mendapatkan rasa empati disaat saya merasa
15
adanya keluhan.
Saya merasa tidak ada orang yang mencintai saya
16
saat ini.
Saya tetap mendapatkan penilaian positif dalam
17
kondisi saat ini.
Saya mendapatkan tawaran bekerja sama dengan
18
orang lain.
Saya akan mendapatkan bantuan jasa saat saya
19
membutuhkannya.
Saya akan mendapatkan bantuan makanan ketika
20
dibutuhkan.
Saya tetap merasa senang dengan kondisi saya saat
21
ini.
22 Saya merasa pendapat saya dihargai.
Saya merasa dimiliki oleh orang-orang disekitar
23
saya.
Saya mengikuti kegiatan sosial yang ada di
24
masyarakat.
Saya menerima umpan balik terhadap apa yang saya
25
lakukan.
B. Kuesioner Kualitas Hidup
Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup, kesehatan dan halhal
lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap pertanyaan kepada anda, bersamaan
dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban yang menurut anda paling sesuai. Jika anda
tidak yakin tentang jawaban yang akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan,
pikiran pertama yang muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.
Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan perhatian anda.
Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada empat minggu
terakhir.
Berikan tinda check list (√) pada kolom yang telah disediakan
Sangat Biasa Sangat
Buruk Baik
Buruk Saja Baik
1 Bagaimana anda menilai kualitas hidup anda?

Sangat
Tidak Biasa Sangat
Tidak Puas
Puas Saja Puas
Puas
2 Seberapa puas anda terhadap kesehatan anda?

Pertanyaan berikut menanyakan tentang seberapa sering Anda telah mengalami hal-hal tertentu
dalam empat minggu terakhir.
Tidak
Sangat Berlebi
Sama Sedikit Sedang
Sering han
Sekali
Seberapa jauh rasa sakit fisik anda mencegah
3 andal dalam beraktivitas sesuai kebutuhan
anda?
Seberapa sering anda membutuhkan terapi
4 medis untuk dapat berfungsi dalam
kehidupan sehari-hari anda?
5 Seberapa jauh anda menikmati hidup anda?
Seberapa jauh anda merasa hidup anda
6
berarti?
7 Seberapa jauh anda mampu berkonsentrasi?
Secara umum, seberapa aman anda rasakan
8
dalam kehidupan sehari-hari?
Seberapa sehat lingkungan dimana anda
9 tinggal (berkaitan dengan sarana dan
prasarana)
Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam
empat minggu terakhir?

Tidak
Sepenuhnya
Sama Sedikit Sedang Seringkali
Dialami
Sekali
Apakah anda memiliki vitalitas yang
10 cukup untuk beraktivitas sehari-hari?
Apakah anda dapat menerima
11 penampilan tubuh anda?
Apakah anda memiliki cukup uang
12
untuk memenuhi kebutuhan anda?
Seberapa jauh ketersediaan informasi
13
bagi kehidupan anda dari hari ke hari?
Seberapa sering anda memiliki
14 kesempatan untuk bersenang-
senang/rekreasi?

Sangat Biasa Sangat

Buruk Baik
Buruk Saja Baik
Seberpa baik kemampuan anda dalam
15
bergaul?

Sangat
Tidak Biasa Sangat
Tidak Puas
Puas Sja Puas
Puas
Seberapa puaskah anda dengan tidur
16
anda?
Seberapa puaskah Anda dengan
17 kemampuan anda untuk melakukan
aktivitas hidup sehari-hari Anda?
Seberapa puaskah anda dengan
18
kemampuan anda untuk bekerja?
19 Seberapa puaskah anda dengan diri anda?
Seberapa puaskah anda dengan personal /
20
sosial anda?
Seberapa puaskah anda dengan
21
kehidupan seks anda?
Seberapa puaskah anda dengan dukungan
22 yang anda peroleh dari teman-teman
anda?
Seberapa puaskah anda dengan kondisi
23
tempat anda tinggal saat ini?
Seberapa puaskah anda dengan akses
24
pelayanan kesehatan anda?
Seberapa puaskah anda dengan
25
transportasi yang harus anda jalani?
Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda telah merasakan atau mengalami hal-hal
berikut dalam empat minggu terakhir.
Tidak Cukup Sangat
Jarang Selalu
Pernah Sering Sering
Seberapa sering Anda mengalami
26 perasaan negatif seperti ‘feeling blue’
(kesepian), putus asa, cemas dan depresi?