Nothing Special   »   [go: up one dir, main page]

SPJ Pokmas Hikmah

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 5

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “HIKMAH”

DESA TANGGUMONG KECAMATAN SAMPANG


KABUPATEN SAMPANG

Kepada :
Nomor : 014/Pokmas.Hikmah/X/2014
Yth. Bapak Gubenur Jawa
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Timur Jalan Pahlawan 110
Hal : Penyampaian Laporan
di
Pertanggung jawaban.
SURABAYA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Menyusuli surat kami tanggal .................................. Nomor :

.../Pokmas.Hikmah/..../2014 perihal penyampaian persyaratan pencairan hibah, maka

bersama ini kami sampaikan Laporan Pertanggung jawaban bantuan sebesar Rp.

350.000.000,- (Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) untuk kegiatan Pembangunan

Plengsengan Desa, sebagaimana rincian pengeluaran terlampir.

Demikian untuk menjadi maklum.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Sampang, 28 Oktober 2014

Ketua
Kelompok Masyarakat (POKMAS) “HIKMAH”
Desa Tanggumong Kecamatan Sampang
Kabupaten Sampang

JUNAIDI
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “HIKMAH”
DESA TANGGUMONG KECAMATAN SAMPANG
KABUPATEN SAMPANG

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB


PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG
Nomor : 014/Pokmas.Hikmah/X/2014

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : JUNAIDI
No. KTP : 35270301107803212
Alamat Rumah : Ds. Tanggumong Kec. Sampang, Kab. Sampang
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua Kelompok Masyarakat Hikmah
Alamat Lembaga : Ds. Tanggumong Kec. Sampang, Kab. Sampang

Yang bertindak untuk dan atas nama Kelompok Masyarakat (POKMAS) “HIKMAH” Desa
Tanggumong Kecamatan Sampang Kabupaten Sampang.

Menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana hibah yang telah diterima sesuai
NPHD Nomor : 900/3928/NPHD/022.3/2014 dan membuktikan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sampang, 28 Oktober 2014


Ketua
Kelompok Masyarakat (POKMAS) “HIKMAH”
Desa Tanggumong Kecamatan Sampang
Kabupaten Sampang

Matrei

JUNAIDI
BERITA ACARA SERAH TERIMA
HASIL PELAKSANAAN HIBAH UNTUK FASILITAS UMUM

Pada hari Senin tanggal Dua Puluh Tujuh Oktober Dua Ribu Empat Belas, bertempat di
Desa Tanggumong Kecamatan Sampang telah diadakan serah terima hasil pelaksanaan
pembangunan, disaksikan oleh warga dan tokoh masyarakat (daftar terlampir), yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : JUNAIDI
2. Jabatan : Ketua Pokmas HIKMAH
3. Alamat : Ds. Tanggumong Kec. Sampang Kab. Sampang
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama : MOH. HALIMI


2. Jabatan : Kepala Desa Tanggumong Kec. Sampang Kab. Sampang
3. Alamat : Ds. Tanggumong Kec. Sampng Kab. Sampang
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA telah menerima dana hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur
Tahun 2014 sebesar Rp. 350.000.000,- (Tiga Ratus Lima Puluh Juta Rupiah) untuk
kegiatan Pengaspalan Jalan Desa telah dilaksanakan sesuai dengan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD).
2. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima hasil pelaksanaan pembangunan tersebut dengan
penjelasan sebagai berikut :
a. Bentuk Fisik Berupa : TEBING PENAHAN
b. Volume : Panjang = 138 M
c. Lokasi : Ds. Tanggumong Kec. Sampang Kab. Sampang
d. Kondisi Fisik : 100% dan dalam keadaan Baik (Dapat Langsung
Dimanfaatkan Oleh Masyarakat)
Dengan Berita Acara Serah Terima Hasil Pelaksanaan Pembangunan Ini di Buat Rangkap 2
(dua) Untuk di Pergunakan Sebagai Mana Mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Kepala Desa Ketua Pokmas “HIKMAH”

Matrei

MOH. HALIMI JUNAIDI

Menyaksikan
Tokoh Masyarakat / Perwakilan Warga

ABD HALIM FATHURROSI


DAFTAR HADIR ACARA SERAH TERIMA
KEGIATAN PEMBANGUNAN PLENGSENGAN DESA TANGGUMONG
KECAMATAN SAMPNAG KABUPATEN SAMPANG

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 MOH. HALIMI KEPALA DESA 1.

2 JUNAIDI KETUA POKMAS 2.

3 ABDUL KIROM SEKRETARIS 3.

4 SUNARTO BENDAHARA 4.

5 MOH. TAMRIN SEKSI PELAKSANA 5.

6 JUNAINI ANGGOTA 6.

7 SALWAN ANGGOTA 7.

8 IDRUS ANGGOTA 8.

9 SITI MARYAM ANGGOTA 9.

10 KHOTIJAH ANGGOTA 10.

11 ALIMUDDIN ANGGOTA 11.

12 ABD HALIM TOKOH MASARAKAT 12

13 DEKKIR TOKOH MASARAKAT 13

14 FATHURROSI TOKOH MASARAKAT 14

15 HOSEN TOKOH MASARAKAT 15


KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) “HIKMAH”
DESA TANGGUMONG KECAMATAN SAMPANG
KABUPATEN SAMPANG

FOTO- FOTO KEGIATAN


PEMBANGUNAN PLENGSENGAN

Kondisi 0%

Kondisi 50%

Kondisi 100%

Anda mungkin juga menyukai