Blangko Rvs
Blangko Rvs
Blangko Rvs
NAMA SD : ……………………………….
DESA : ………………………………
KECAMATAN : ………………………………. TANGGAL : ……………………..
HASIL PEMERIKSAAN
JUMLAH JUMLAH
KELAS KETERANGAN
SISWA DIPERIKSA
BUKAN
SUSPEK PB MB
KUSTA
Ciwaru, ………………………………….
Mengetahui
Kepala SD/MI ……………………. Pelaksana
…………………………………… ……………………………….
DAFTAR HASIL PENJARINGAN KUSTA PADA RVS
UPTD PUSKESMAS CIWARU TAHUN 2017
SD : Garajati 1
KELAS : ………………
DESA : Garajati TANGGAL : ……………………
UMUR HASIL PEMERIKSAAN
NO NAMA KETERANGAN
L P SUSPEK PB MB BUKAN
KUSTA
Ciwaru, …………………………
Pelaksana
………………………………..
DAFTAR HASIL PENJARINGAN KUSTA PADA RVS
UPTD PUSKESMAS CIWARU TAHUN 2017
DUSUN/BLOK : ………………………………
DESA : …………………………….. TANGGAL : ……………………
UMUR TERDAPAT BERCAK DI HASIL PEMERIKSAAN
W T K T B P T S P M B
A A A E A U A U B B U
J N K L D N K S K
A G I I A G P A
NO NAMA H A N N G A E N
L P N G U D K
A N A K
G U
B S
E T
R A
C
A
K
REKAPAN HASIL PEMERIKSAAN ANAK SEKOLAH MELALUI RVS
UPTD PUSKESMAS CIWARU
TAHUN 2017
Ciwaru, ……………………………..
Mengetahui Pengelola Program Kusta
Kepala UPTD Puskesmas Ciwaru
…………………………………. ……………………………