Dissections Aiguës de L'aorte MEDECINE D'URGENCE 07-08
Dissections Aiguës de L'aorte MEDECINE D'URGENCE 07-08
Dissections Aiguës de L'aorte MEDECINE D'URGENCE 07-08
Introduction
La pire catastrophe que puisse connatre le rseau vasculaire de l'tre humain
Aorte Valve aortique Vaisseaux collatraux Organes
Dfinitions
Brche initiale Br Parois de la dissection tiologie des dissections Chenaux circulants Dissection aigu aigu et chronique
Rupture et tamponnade InsuffisanceDiagnostic aortique des dissections Malperfusions aigus Sympt Sympt mes Examen physique et diagnostic clinique Dissections Confirmation diagnostique aigus
de l'aorte : traitement
Dfinitions
Brche initiale Parois de la dissection Chenaux circulants Dissection aigu et chronique
Dfinition :
Clivage longitudinal intimo-mdial aortique de longueur variable partir d une brche sanguine intimale, pouvant progresser dans le sens antrograde ou rtrograde
Brche initiale
Rupture primaire Forte contrainte (HTA) Fragilit prexistante de la paroi aortique (athrome ou maladie dystrophique)
Saignement dans la mdia Finissant par rompre la partie interne de celle-ci Crant la brche initiale.
Brche initiale
Issue brutale de sang sous pression, travers une brche Dissquant la paroi longitudinalement Aboutissant la constitution de deux chenaux circulants, spars par une membrane flottante ( flap ).
Brche initiale
Aorte ascendante Au-dessus des ostia coronaires et de la jonction sinotubulaire
Brche initiale
Aorte ascendante Au-dessus des ostia coronaires et de la jonction sinotubulaire
Parois de la dissection
La membrane limitant les deux chenaux est constitue du tiers interne de la paroi aortique. Fragile Sige de dchirures secondaires Plusieurs communications distales entre le vrai et le faux chenal
Parois de la dissection
La paroi limitant le faux chenal = Apparente paroi aortique Partie externe de la mdia et de l'adventice Trs fine Fuites sanguines par suffusion ou rupture authentique.
Chenaux circulants
Dissection localise (6 % des cas) Extension vers l'aval. Progression hlicodale Certaines zones de paroi non dissques Souvent dpasse le carrefour aortique
Chenaux circulants
Faux chenal plus grand que le vrai chenal Faible rsistance de la paroi externe constitue de la partie externe de la mdia et de l'adventice Vrai chenal comprim par le faux chenal
Classification anatomochirurgicale
Classification de De Bakey Classification de Stanford Classification de Guilmet Classification de l'European Society of Cardiology
Classification anatomochirurgicale
Classification de De Bakey Classification de Stanford
DE BAKEY
I A II A III B
STANFORD
Classification anatomochirurgicale
Classification de Guilmet
Dubost, Guilmet et Soyer 1964 Sige de la porte d'entre Type A : l'aorte ascendante Type B : la crosse aortique Type C : l'aorte descendante Type D : l'aorte sous-diaphragmatique Extension de la dissection : I : aorte ascendante II : crosse aortique III : aorte descendante IV aorte abdominale sous-rnale
B A C
Classification anatomochirurgicale
Classification de l'european society of cardiology
Classe 1 : vraies dissections avec membrane intimale (flap) sparant deux chenaux circulants Classe 2 : hmatome intramural Classe 3 : rupture sous-adventitielle localise de l'aorte sans hmatome diffusant Classe 4 : rupture sous-adventitielle de plaque ou d'ulcre athromateux Classe 5 : dissection iatrogne ou traumatique.
Consquences physiopathologiques
Rupture et tamponnade Insuffisance aortique Malperfusions
Rupture et tamponnade
Paroi fragile
Adventice aortique Tiers externe de la mdia
Rupture et tamponnade
Paroi fragile
Adventice aortique Tiers externe de la mdia
Rupture et tamponnade
Paroi fragile
Adventice aortique Tiers externe de la mdia
Soit des hmorragies lentes, progressives, par transsudation Soit des hmorragies brutales par rupture franche
Rupture et tamponnade
Aorte ascendante
Intrapricardique
Tamponnade
Insuffisance cardiaque droite par compression des cavits basse pression Choc cardiognique Explique la mortalit spontane trs leve des dissections
Rupture et tamponnade
Aorte descendante
Hmothorax Hmopritoine
Insuffisance aortique
IAO dans 75 % les dissections aigus de type A IAO peut prexister
Marfan Maladie annuloectasiante Bicuspidie
Insuffisance aortique
Le faux chenal dissque le culot aortique sous la jonction sinotubulaire De faon asymtrique Flap intimal repouss en dedans par le faux chenal. Appareil valvulaire aortique asymtrique Prolapsus de sigmodes
Insuffisance aortique
Le faux chenal dissque le culot aortique sous la jonction sinotubulaire
Insuffisance aortique
Le faux chenal dissque le culot aortique sous la jonction sinotubulaire
Malperfusions
Diminution ou interruption complte du flux sanguin d une artre D o Ischmie d'organe
Malperfusions
Faux chenal circulant comprimant la vraie lumire aortique Obturant un orifice de branche collatrale
Malperfusions
Dchirure circonfrentielle
Dtachant compltement le vaisseau Vaisseau aliment par le faux chenal Invagination de la membrane intimale dans le vaisseau
Flux d'aval interrompu.
Malperfusions
Faux chenal plus volumineux que le vrai chenal Pseudocoarctation Perfusion en aval
Douleur thoracique
90 % des patients Intense, prolonge Aigu Migratrice
Rtrosternale Dorsale Abdominale
Dficits neurologiques
Hmiplgie ou monoplgie Aphasies Transitoires ou non
Selon circulation collatrale
10 40 %
Dissections de type A
Etat de choc
Tamponnade Insuffisance aortique
Oligoanurie
Malperfusion des artres rnales Etat de choc
Au total
La dispersion des symptmes est un lment du diagnostic
Douleur thoracique
Etat de choc 90 % des patients Dficits neurologiques Intense, prolonge Aigu Hmiplgie ou monoplgie Migratrice Aphasies Rtrosternale Transitoires ou non Dorsale
Abdominale Selon circulation collatrale Dissections de type A Tamponnade Insuffisance aortique
Oligoanurie
Malperfusion des artres rnales Etat de choc
Diagnostic trompeur
Douleur thoracique isole Fivre + I AO Dficit neuro Syncope
Confirmation diagnostique
Radiographie
Confirmation diagnostique
Electrocardiogramme
Indispensable Infarctus du myocarde ? Thrombolyse ? ECG normal Evocateur +++ ECG anormal 20 % des dissections
Confirmation diagnostique
Echographie
Confirmation diagnostique
Echographie transthoracique Pratiquer la moindre suspicion. Aorte ascendante Parasternale gauche Membrane dans la lumire de l'aorte ascendante Crosse aortique Sus-sternale Valve aortique IAO Pricarde
Confirmation diagnostique
chographie transthoracique Pratiquer la moindre suspicion. Aorte ascendante Parasternale gauche
Confirmation diagnostique
chographie transthoracique
Pratiquer la moindre suspicion. Aorte ascendante Parasternale gauche
Confirmation diagnostique
chographie transthoracique Pratiquer la moindre suspicion. Aorte ascendante Parasternale gauche
Confirmation diagnostique
Echographie transoesophagienne
Confirmation diagnostique
Echographie transoesophagienne
Confirmation diagnostique
Echographie transoesophagienne
Confirmation diagnostique
Echographie transoesophagienne
Confirmation diagnostique
Tomodensitomtrie numrique
Injection d'un produit de contraste Membrane intimale + faux chenal Mesurer l'aorte Branches de l'aorte et les organes d'aval Extension du processus dissquant Consquences viscrales
Confirmation diagnostique
Tomodensitomtrie numrique
Confirmation diagnostique
Tomodensitomtrie numrique
Confirmation diagnostique
Imagerie par rsonance magntique
Membrane intimale + faux chenal Branches de l'aorte et les organes d'aval La ou les dchirures intimales Extension complte du processus dissquant panchement pricardique compressif Perfusion des coronaires
Confirmation diagnostique
Imagerie par rsonance magntique
Imagerie par rsonance magntique montrant le voile qui spare les deux chenaux sur l'aorte descendante
Confirmation diagnostique
Aortographie
Voie d'abord artrielle fmorale, humrale ou axillaire Injections incidences doivent tre rptes Morphologie de l'aorte Taille Deux chenaux Membrane intimale Valve aortique Branches de l'aorte et les organes d'aval Vaisseaux du cou
Paraclinique
RP ECG subnormal chocardiographie
Affirmer le type
Aorte ascendante ?
IAO
Traitement mdical
Choc hmorragique
Remplissage massif
Tamponnade IAO
Inotropes Vasodilatateurs
Traitement mdical
Contrler l hypertension
Vasodilatateurs
Urapidil (Mdiatensyl) Clonidine (Catapressan) Inhibiteurs calciques (Loxen)
Btabloquants
Labtalol (Trandate)
Sdatifs Antalgiques
Traitement mdical
Type B
Stade aigu et non complique
Stade chronique
> Aprs 15 jours d'volution Mme si aorte ascendante
Traitement chirurgical
But :
Empcher le malade de mourir de
Indications opratoires
Type A
Vus au stade aigu
Dissections distales
En cas de risque de rupture Si complications ischmiques
Viscrales Membres infrieurs
Techniques chirurgicales
Urgence chirurgicale Traitement non univoque
Fonction du sige de la dissection De la porte d'entre De l'extension et des ventuelles complications.
Techniques chirurgicales
Cure de l'insuffisance aortique Restauration de l'aorte ascendante
Fermeture de la porte d'entre.
Techniques chirurgicales
L'insuffisance aortique
Raccolement des cylindres
Colle biologique
Glatine-rsorcine-formol (GRF)
Techniques chirurgicales
L'insuffisance aortique
Remplacement valvulaire
Sur l'anneau aortique
Valve mcanique
Intervention de Bentall
Tube en Dacron valvul Rimplantation des ostia coronaires
Intervention de Bentall
Techniques chirurgicales
Restauration aortique
Prothse tubulaire en Dacron
Rsultats
Mortalit prcoce aorte ascendante
5 30 %
survie 1 an
66 %
survie 5 ans
46 %
survie 10 ans
37 %
Rsultats
Dcs prcoces
Hmorragies Dfaillances cardiaques aigus Dommages crbraux.
A long terme
Redissection volution anvrysmale HTA Maladie causale