Hépatite Fulminante Et Sub-Fulminante: Étiologie Et Traitement
Hépatite Fulminante Et Sub-Fulminante: Étiologie Et Traitement
Hépatite Fulminante Et Sub-Fulminante: Étiologie Et Traitement
Dossier thématique
Mise au point
Correspondance :
Faouzi Saliba, Centre hépatobiliaire, Réanimation hépatique, 12-14 avenue Paul
Disponible sur internet le : Vaillant-Couturier, F-94800 Villejuif, France.
1 juillet 2009 faouzi.saliba@pbr.aphp.fr
Fulminant and subfulminant hepatitis: causes and L’hépatite fulminante est une urgence car en quelques heures, il
treatment faut : trouver la cause de l’hépatite (on ne la trouve pas dans 15 à
20 % des cas), éliminer une contre-indication à la transplantation
Fulminant hepatitis is an emergency because within a few hépatique, établir son indication, prévenir et/ou traiter les
hours, the physician must find the cause of the hepatitis complications liées à la défaillance hépatique.
(not identified in 15 to 20% of cases), rule out any contra- Les virus (en particulier les virus A et B), les médicaments et
indication to liver transplantation, verify that it is indicated, les toxiques sont les causes les plus fréquentes d’hépatite
and prevent and/or treat the complications associated with fulminante avec des proportions variables d’un pays à l’autre.
liver failure. Les virus, principaux responsables jusqu’en 1995-1996, ont
Viruses (especially hepatitis viruses A and B), drugs, and toxic été devancés par les médicaments et en particulier le para-
agents are the most common causes of fulminant hepatitis, cétamol qui a pris la première place en Europe et aux États-Unis.
with the proportions varying between countries. Hepatitis Il existe aussi des causes plus rares : virus (herpes virus HSV1 ou 2,
viruses, the leading cause through 1995-1996, have fallen virus de l’hépatite E, Parvovirus B19, varicelle-zona), maladie de
behind drugs and in particular paracetamol, which is now the Wilson, syndromes de Budd-Chiari aigu et Reyes, hépatites
leading cause of this disease in Europe and in the United States. auto-immunes, infiltrations hépatiques néoplasiques, hépatite
There are also other rarer causes: other viruses (e.g., herpes hypoxique, coup de chaleur, stéatose aiguë gravidique, HELLP
virus HSV1 or 2, hepatitis virus E, parvovirus B19, and chickenpox- syndrome.
herpes zoster), Wilson Disease, acute Budd-Chiari and Reyes Le pronostic est essentiellement fixé par l’état neurologique,
syndromes, autoimmune hepatitis, neoplastic infiltration of the mais aussi, très rapidement par l’atteinte d’autres organes. La
liver, hypoxic hepatitis, heatstroke, acute pregnancy-related transplantation hépatique a révolutionné le pronostic des hépa-
steatosis, and the HELLP syndrome. tites fulminantes, faisant passée la survie de 10-20 % (toutes
Prognosis is essentially determined by neurological status, but étiologies confondues), à 75-80 % à 1 an et 70 % à 5 ans.
is also affected very rapidly by damage to other organs. Liver La prise en charge de ces patients ne se conçoit que dans des
transplantation has revolutionized the prognosis of fulminant centres spécialisés, ayant accès à la transplantation hépatique et
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hepatitis, causing survival to increase from 10-20% (all causes aux différents moyens modernes de réanimation hépatiques
combined) to 75-80% at 1 year and 70% at 5 years. (hypothermie, supports hépatiques artificiels, dialyse à l’albumine,
These patients can be treated only in specialized centers with monitorage de la pression intracrânienne et de la perfusion
access to liver transplantation and to different modern means cérébrale. . .) et ceci, dès les premières manifestations de la
of liver resuscitation (hypothermia, artificial liver support, albumin maladie.
dialysis, monitoring intracranial pressure and cerebral perfusion,
etc.) all from the onset of the disease.
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Tableau II
Principaux facteurs pronostiques
(APACHE : Acute physiology and chronic health evaluation ; INR : international normalized ratio ; MELD : model for end-stage liver disease).
Prise en charge des hépatites fulminantes (la glutamine résulte de la détoxification de l’ammoniaque)
et l’existence d’un haut débit sanguin cérébral et une
Complications et traitement non spécifique
mauvaise autorégulation du débit sanguin cérébral à la
des hépatites fulminantes
réponse aux modifications de la pression artérielle sanguine
De nombreuses complications peuvent survenir au cours des [13,14].
hépatites fulminantes. Elles se voient essentiellement, à un Le mannitol reste le traitement de première intention en cas de
stade avancé d’encéphalopathie hépatique (encéphalopathie 3 survenue d’une poussée d’hypertension intracrânienne. Plus
ou 4). À ceci, se surajoutent les conséquences directes de la récemment, l’indométacine, la phénytoïne (Di-HydanW, Dilan-
cause de l’hépatite sur les différents organes. L’objectif de la tinW) mais surtout l’hypothermie modérée provoquée (32-
réanimation est de pallier ces complications en attendant la 33 8C) et l’administration de sérum salé hypertonique ont
transplantation hépatique (figure 1). montré leur efficacité dans la lutte contre l’oedème cérébral
L’oedème cérébral est la complication majeure des hépatites [15,16]. Les supports hépatiques artificiels et bio-artificiels,
fulminantes et représente la première cause de décès dans la prise en charge des hépatites fulminantes, ont certaine-
(décérébration). Les principales hypothèses reliant cet ment une place privilégiée. Le système de support hépatique
oedème à l’insuffisance hépatique sont l’accumulation de utilisant le principe de dialyse à l’albumine semble intéressant
glutamine dans les astrocytes situés dans le cortex cérébral dans cette indication.
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Figure 1
Complications des hépatites fulminantes
L’atteinte rénale est également fréquente au cours des hépa- sévère : hypophosphorémie, hypomagnésémie, hyponatrémie,
tites et son origine est multifactorielle [17]. Il peut s’agir d’une hypokaliémie, hypocalcémie, devant être corrigés.
nécrose tubulaire aiguë, d’une néphrotoxicité médicamenteuse Les autres complications sont pulmonaires (oedème pulmo-
(intoxication au paracétamol) et/ou un syndrome hépatorénal. naire, syndrome de détresse respiratoire), cardiovasculaires
Le plus souvent, le pronostic est favorable est l’insuffisance (troubles du rythme, instabilité hémodynamique), coagulo-
rénale est souvent réversible après guérison ou transplantation pathie (coagulation intravasculaire disséminée).
hépatique. Toutes ces complications peuvent rendre plus difficile la trans-
Une autre complication fréquente est l’infection (bactériémie, plantation hépatique, voire la contre-indiquer.
septicémie, pneumopathie, infection urinaire, abcès cérébraux).
Les infections bactériennes (80 %) sont plus fréquentes que les Traitements spécifiques
infections fongiques, et concernent les Gram-positifs (durant les Une des raisons de déterminer rapidement la cause de l’hépa-
15 premiers jours essentiellement) ainsi que les Gram-négatifs. tite est de débuter précocement un traitement spécifique
La présence d’une infection ou d’un systemic inflammatory pouvant inverser l’évolution naturelle de la maladie. Ces traite-
response syndrome (SIRS) a été incriminée dans la progression ments sont souvent peu efficaces lorsqu’ils sont débutés à un
de l’encéphalopathie hépatique [18]. stade tardif de la maladie, c’est-à-dire lorsqu’il existe une
En cas de dysfonctionnement hépatique, la capacité de régula- insuffisance hépatique sévère et une encéphalopathie hépa-
tion du glucose est déficiente et peut être responsable d’hy- tique. Les principaux traitements spécifiques, en fonction de
poglycémie. Ce défaut d’utilisation du glucose périphérique l’étiologie, figurent dans le tableau III.
est la conséquence « d’une insuline résistance ». Ainsi, le
risque d’hypoglycémie doit être prévenu par l’apport systéma- Cas particulier de la N-acétylcystéine
tique de glucose (200 g par 24 h) avec un contrôle régulier et La N-acétylcystéine (NAC) est l’antidote des intoxications au
rapproché de la glycémie. D’autres troubles électrolytiques paracétamol. Elle doit être débutée le plus précocement pos-
peuvent se rencontrer en cas d’insuffisance hépatique sible après l’intoxication. Cependant, elle garde son efficacité
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Tableau III
Traitement spécifique et non spécifique des hépatites aiguës et fulminantes
même si ce délai est retardé. Le paracétamol, à dose théra- cérébral et le sepsis). En effet, la présence de troubles neuro-
peutique et dans certaines conditions (dénutrition, jeune, logiques graves au moment de la transplantation hépatique
absorption d’alcool) peut également être responsable de la (coma profond avec ou sans signes d’hypertension intracrâni-
survenue d’une hépatite. Le motif de prescription est le plus enne), d’une insuffisance rénale nécessitant une hémodiafil-
souvent des douleurs chroniques (douleurs dentaires, douleurs tration ou non, et/ou la nécessité d’une ventilation mécanique
rachidiennes. . .). Par ailleurs, le paracétamol a été décrit expliquent certainement ces moins bons résultats et que cette
comme facteur aggravant d’hépatite dont la cause est autre mortalité surviennent essentiellement durant les trois premiers
que le paracétamol, même à dose minime. L’interrogatoire est mois après transplantation.
donc primordial. Dans ces deux cas, la NAC doit être adminis-
trée. Place des supports hépatiques
Parmi les foies bio-artificiels, deux systèmes utilisant soit des
Transplantation hépatique cellules animales (hépatocytes porcins), soit des cellules
La transplantation hépatique orthotopique est le traitement de humaines (hépatome C3A) se sont développées dans le
référence des hépatites fulminantes [4,19,20]. La survie après monde [22]. La société Circe-Biomedical a développé un
transplantation hépatique varie entre 50 et 75 % en fonction dispositif (HepatAssistW 2000 System) qui consiste en un
des séries. À partir des données du Registre européen de bioréacteur constitué de fibres creuses contenant des hépa-
transplantation hépatique (ELTR), la survie à 1 an et 5 ans tocytes de porc, deux colonnes de charbons actifs, un oxy-
après transplantation est respectivement de 69 % et 63 % [21]. génateur à membrane et une pompe. Ce matériel est utilisé en
Les résultats sont moins bons que ceux des patients trans- association avec un appareil de plasmaphérèse (circuit sang). Il
plantés pour maladie chronique du foie (83 % et 72 % est le plus étudié en clinique humaine. Il a fait l’objet d’une
respectivement à 1 an et 5 ans). Ceci s’explique en grande étude de phase I réalisée dans notre centre qui a montré un
partie par la gravité de l’état clinique des patients avant effet bénéfique sur l’encéphalopathie et une bonne tolérance
transplantation et aux différentes complications pouvant sur- du système dans le traitement des hépatites fulminantes dans
venir même après transplantation (en particulier l’oedème l’attente d’une transplantation hépatique [23]. Une étude
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internationale multicentrique randomisée de phase III a évalué multicentrique (16 centres) française. Les patients atteints
chez 171 patients, l’efficacité du foie bioartificiel (BAL) dans le d’une hépatite fulminante ou sub-fulminante étaient rando-
traitement des hépatites fulminantes et des non fonctionne- misés, dès qu’ils avaient les critères d’indications à la trans-
ments primaires du greffon après transplantation hépatique, plantation hépatique (critères de Clichy ou du King’s College)
suivi ou non d’une transplantation hépatique [24]. La survie à soit dans un bras conventionnel (CONV) ou un traitement par le
30 jours était de 71 % dans le groupe BAL et 62 % dans le MARSW combiné au traitement CONV dans l’attente d’un
groupe contrôle (p = 0,26). La survie était significativement greffon. Les patients étaient stratifiés selon l’étiologie liée
meilleure dans le groupe de patients atteints d’hépatite ful- ou non au paracétamol. Le traitement par le MARSW devait
minante d’étiologie connue (virale et médicamenteuse) et débuter dans les 12 heures suivant la randomisation. Des
traités par le BAL. Les systèmes SYBIOLW (Synthetic Bio Liver) séances de 8 heures devaient être réalisées jusqu’à la dis-
de la société Xenogenics et ELADW (Extracorporeal Liver Assist ponibilité d’un greffon hépatique. Le critère principal était la
Device) de la société VitaGen sont des procédés d’épuration survie des patients à 6 mois, avec en cocritère la survie sans
cellulaire similaires à celui de Circe-Biomedical, mais utilisent transplantation à 6 mois.
des hépatocytes d’origine humaine fixés sur un dialyseur à D’août 2004 à décembre 2007, 110 patients ont été rando-
fibres creuses. Ils sont en cours de développement. Enfin, avec misés, 8 ont été exclus pour violation majeure du protocole.
ces systèmes biologiques de suppléance, la fonction de Cent deux patients (49 CONV, 53 MARSW ; 57 % femmes) avec
synthèse hépatocytaire attendue est restée malheureusement une moyenne d’âge de 40,4 13 ans, ont été inclus dans
dérisoire et complètement insuffisante. l’analyse en intention de traiter (ITT). La cause principale de
Parmi les foies artificiels, le système de dialyse hépatique à l’hépatite fulminante (HF) était une intoxication au paracéta-
l’albumine MARSW est actuellement le plus développé. Le mol (38 %, 19 CONV, 20 MARSW). À l’inclusion, 32 patients
système MARSW permet non seulement d’épurer des sub- étaient sous ventilation mécanique (13 CONV, 19 MARSW), le
stances hydrosolubles comme la dialyse conventionnelle mais stade de l’encéphalopathie et les valeurs moyennes des ala-
aussi des substances ou toxines liées à l’albumine (figure 2). nine aminotransférase (ALAT), bilirubine totale, INR, facteur V,
Au cours de l’hépatite fulminante, il a été rapporté dans de et de la créatinine n’étaient pas significativement différents
nombreuses études non contrôlées, permet une amélioration entre les 2 groupes. Il y avait une amélioration mais non
de l’encéphalopathie hépatique, de l’ammoniémie, de la significative de la survie à 6 mois dans le groupe MARSW à
perfusion cérébrale et pour certains une amélioration de la la fois dans l’analyse en ITT (84,9 % versus 75,5 %) et per
fonction hépatique permettant d’éviter la transplantation protocole (82,1 % versus 75,5 %), et particulièrement dans le
[25]. Récemment, l’étude FULMAR avait pour objectif groupe d’HF due au paracétamol (85 % versus 68,5 %). Au
d’évaluer le système MARSW dans cette population [26]. total, 66/102 patients ont été transplantés avec un délai
Il s’agit d’une étude prospective, contrôlée, randomisée médian randomisation-transplantation de 16 heures Le taux
de survie à 6 mois sans transplantation (ITT : 71,4 % versus
59,1 %) était supérieur dans le groupe MARSW comparé au
groupe conventionnel sans atteindre le degré de significativité.
La survie sans transplantation était significativement meilleure
(p = 0,0004) quand on compare les patients qui ont
eu 3 séances (57,1 %) aux patients qui ont de 0 à 2 séances
(7,7 %). Les effets secondaires indésirables graves analysés par
un comité scientifique indépendant étaient comparables.
Au total, l’amélioration de la survie sans transplantation, sig-
nificativement meilleure chez ceux qui ont pu recevoir au moins
3 séances, la tendance à une amélioration de la survie des
patients atteints d’une hépatite fulminante due au paracétamol
ainsi que la bonne tolérance du système place ce système
comme une alternative. D’autres études évaluant le MARSW
dans le traitement des hépatites dues au paracétamol et ceux
qui ont une contre-indication à la transplantation s’avèrent
nécessaires.
Figure 2
Le système MARSW relié à une machine de dialyse Conclusion
conventionnelle
W
À noter la membrane principale PrisMARS et les deux colonnes (une résine La transplantation hépatique a révolutionné le pronostic des
échangeuse d’anions et une colonne de charbon). hépatites fulminantes. Grâce à elle, la survie est passée de
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10-20 % (sans transplantation, toutes étiologies confondues), à hépatique et aux différents moyens modernes de réanimation
75-80 % à 1 an et 70 % à 5 ans. Le pronostic est essentielle- hépatiques (hypothermie, supports hépatiques artificiels, dia-
ment fixé par l’état neurologique (et en particulier par l’oedème lyse à l’albumine, monitorage de la pression intracrânienne et
cérébral), mais aussi, très rapidement par l’atteinte d’autres de la perfusion cérébrale. . .) et ceux, dès les premières mani-
organes (comme le rein, le poumon, le système cardiovascu- festations de la maladie.
laire). La prise en charge de ces patients ne se conçoit que
dans des centres spécialisés, ayant accès à la transplantation Conflits d’intérêts : aucun.
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