Algies et dysfonctionnemen de l'appareil manducateur (A.D.A.M.) « Toutes les parties de l'organisme constituent un cerclo. Chaque partie est donc a la fois commencement et fin. » HIPPOCRA Sictuellement, ayant largement dépassé le cadre de la dent, l'odontologiste a pris conscience du rdle qu'il peut et doit jouer dans le diagnostic et le traitement des troubles de l'appareil manducateur. Les dents ne sont pas des organes isolés. De méme que le pouce s'oppose ‘aux autres doigts pour assurer la richesse des fonctions manuelles, l'arcade mandibu- laire entre en occlusion avec son antagonist dans un trés grand nombre de positions, dont certaines sont trés particuliéres. Lincision, la mastication, la déglutition, la respiration, la phonation et la mimique font largement appel a la mobilisation de la mandibule. Cette polyvalence fonctionnelle est assurée par un ensemble biomécanique particulirement précis et sensible : |'appareil manducateur. Véritable sixiéme sens qui vient s'ajouter a la vue, a I'audition, au toucher, 8 I'odorat et au godt, le sens de la proprioception, alimenté par les capteurs musculaires, articulaires, tendineux, paro: dontaux, muqueux nous informe sur la position et sur la force exercée (fig. 1-1), Il permet d’ajuster nos mouvements, de les coordonner pour remplir au mieux les fonc- tions énoncées. La capsule de I'A.T.M. est particuliérement riche en récepteurs proprioceptifs disposés hélicoidalement, pour améliorer la discrimination des situa- tions et des postures. L'appareil manducateur comporte des éléments passifs, les A.T.M. et les arcades dentaires, ainsi qu'un complexe actif représenté par le systeme neuro- musculaire,/ALGIES ET DYSFONCTIONNEMENTS DE L'APPAREIL MANDUCATEUR fig. 1-1. Les récepteurs de l'appareil manducateur. ©: Capsule D: Disque ; M: Muscle ; L: Langue ; G: Gencive ; Li: Ligament ; P Pulpe 0. Os, fig, 1-2. Les quatre mousquetaires de smédial PL: Ptérygoidien latéral mastication, MM: Masséter; T: Temporal ; PM: Pterygoidien Sans les muscles masticateurs, les A.7.M. ne sont que des articulations a l'état de projet. Indissociablement liées, les articulations siamoises se trouvent placées sous Vinfluence des muscles qui assurent une part importante du contréle et la totalité de la fonction (fig. 1-2). Dans I'échelle animale, et en particulier chez les mammiféres, la forme anato- mique des articulations temporo-mandibulaires, tout comme la morphologie des dents, sont parfaitement adaptées aux habitudes nutritionnellas de chaque espece.ALGIES ET DYSFONCTIONNEMENTS DE L'APPAREIL MANDUCATEUR l fig. 1-3. Les articulations intordépendantes. 1-2 erticulations temporo-mandibulaires ; 2: 32 articulations dento-aivéolaires, 3: 16 articulations dento-dentaires, L'etude de |'articulation temporo-mandibulaire chez |'homme montre qu'elle est totalement liée au systéme dentaire, par sa physiologie, comme par sa pathologie FREY, dés 1902, definit cette conception en parlant « d'articulation temporo-mandibulo- dentaire ». Cette notion est complétée par HELD (1957) sous l'appellation « d'articula- tion temporo-mandibulo-syndesmo-dentaire », qui inclut les éléments parodontaux Nous voudrions simplement souligner que les trois systémes articulaires (arti- culations temporo-mandibulaires, articulations dento-alvéolaires, articulations dento- dentaires), sont indissociablement liés (fig. 1-3). C'est done une cinquantaine d'articu- lations qui se trouvent impliquées dans cet ensemble pour réaliser l'occlusion, Les fonctions physiologiques de l'appareil manducateur conduisent a de fré- quentes mises en contact des arcades dentaires. Les 1 500 contacts de déglutition quotidiens sont lagers et fugaces. Les parafonctions : bruxisme et crispations augmentent tres largement la fré- quence et la puissance de ces contacts et entrainent une rupture de I'équilibre par le dépassement de la capacité de résistance des constituants anatomiques. «La coexistence pacifique des éléments de l'appareil manducateut est lige a la persistance de ce fragile équilibre. |! peut étre rompu par différents facteurs étiolo- giques ~les relations occlusales dysharmonieuses, dont |a primauté étiologique est de moins en moins reconnue ; ='hyperfonction musculaire, capable de multiplier et diaccroitre effet nocif des prématurités et des interférences, meis aussi de les créer, en déplacant les organes dentaires ; ~la tension psychique, responsable du comportement musculaire hyperto- nique. Liimportance relative accordée a ces trois facteurs dans l'apparition et le développement des A.D.A.M. varie selon les écoles, mais on admet de plus en plus communément que le schéma étiologique doit prendre largement en compte les tensions psychologiques comme facteurs déterminants.[ALGIES ET DYSFONCTIONNEMENTS DE L'APPAREIL MANDUCATEUR * Cet ouvrage se propose d'apporter des informations essentiellement cliniques sur les pathologies, algiques et/ou dysfonctionnelles, cranio-mandibulaires. dont la premiere dénomination, SYNDROME DE COSTEN, est toujours la plus usitée dans le monde médical En 1934, James COSTEN décrit, dans une publication célebre, les multiples troubles lacouphénes, vertiges, hypoacousie, céphalées, algies prétragiennes, craque- ments, etc.) relevés sur plusieurs patients partiellement édentés. Son argumentation étiologique erronée procéde de conclusions hatives = a par- tir d’un nombre réduit d'observations (11 cas}, il établit une thécrie selon laquelle « la compression du toit de la fosse mandibulaire », entraine des troubles auriculaires, des douleurs du vertex, de ‘occiput et des douleurs temporales. D'aprés COSTEN, chaque trouble abservé regoit une explication précise = La surdité résulte de la compression de la trampe d'Eustache par le complexe condylien rétroglissé a la suite de l'affaissement de l'occlusion dentaire. — Les vertiges sont dus @ une pression intratympanique déréglée. = Le relachement capsulaire de l'articulation facilite la compression. = Les perforations du disque résultent du traumatisme condylien — Les troubles généraux sont d'ordre réflexe (troubles du langage, craquements articulaires, bourdonnements, eczéma). = Les algies ont une origine anatomique *profonde érosion osseuse de la fosse mandibulaire (douleur par la dure- mere}, * contusion du nerf auriculo-temporal qui passe derriére le condyle. En 1948, le grand anatomiste SICHER réfute les divers arguments de COSTEN =Ni le nerf auriculo-temporal, ni la paroi de l'os tympanal ne peuvent jamais @tre traumatisés par un rétroglissement condylien, —La corde du tympan est complétement abritée (fissure pétrotympanique, @pine du sphénoldel d'une action traumatisante directe du condyle. Ni la trompe d’Eustache, ni les muscles tenseurs du voile du palais ne peu- vent étre comprimés par une fermeture pathologique de la mandibule —La fosse mandibulaire ne peut étre traumatisée par le condyle qui reste sous influence frainatrice du ptérygoidien tatéral. SICHER démontre que les troubles sont dus 4 une dystonie musculaire régio- nale, aux surcharges, et aux mauvaises relations mandibulaires, ou 8 une dégeneres- cence posttraumatique. Une table ronde a réuni SICHER et COSTEN en 1949 & Chicago, mais chacun devait rester sur ses positions. ACKERMANN en 1953, aprés description des troubles articulaires (douleurs, trismus, gonflement, craquements, crépitations, luxation, subluxation), des algies faciales, des symptomes auriculaires, salivaires, répartit |'étiologie des diverses formes cliniques en = troubles de I'articulé dentaire (consécutifs aux malpositions, aux extractions, aux protheses) ; ~ troubles sympathiques. ACKERMANN analyse ensuite le processus pathologique point par point et décrit avec précision les déformations condylo-temporales acquises par mastication unilatérale. Il propose une classification, en cing groupes, des relations dentaires et condylo-ménisco-temporales. En 1956, SCHWARTZ définit avec précision le SYNDROME ALGIQUE DYS- FONCTIONINEL de |'A.T.M. et décrit ~ un aspect symptomatique : la douleur ; = un aspect étiopathogénique : l'incoordination musculaireAALGIES ET DYSFONCTIONNEMENTS DE L'APPAREIL MANDUCATEUR, La douleur et le spasme sont des symptémes fondamentaux dont la pathogé- nie est analysée : cette douleur est-elle seulement une douleur en rapport avec une lésion de I'AT.M., ou une douleur musculaire vraie dérivée du spasme musculaire (spasme dO au surmenage musculaire nécessaire pour conserver /a position mandibu- laire dans l'espace) ? Par des anesthésies musculaires sélectives, il démontre le réle des myalgies dans cette pathologie. Puis en 1989, LASKIN propose une théorie psycho-physiologique. LASKIN insiste sur l'importanee de l'action musculaire dans I'« occlusion dynamique ». Il demande de différencier la malocclusion primaire, facteur étiologique, de la malocclu- sion acquise qui résulte d'un déséquilibre musculaire. Les études expérimentales et les | recherches cliniques réalisées au « T.M.J. Research Center » de Chicago montrent que le principal responsable du SYNDROME DOULEUR-DYSFONCTION MYOFACIALE est le spasme des muscles masticateurs (implication pathologique secondaire des structures articulaires apparait seulement dans les derniers stades). «Le développement d'un spasms | dans un ou plusieurs muscles masticateurs, quelle que soit son origine (fatigue, contrac- tion ou extension exagérés) entraine la dou- leur et ia limitation. Il peut également pro- duire une nouvelle position mandibulaire induisant une mauvaise occlusion ». Les facteurs émotionnels, agents étio- logiques principaux de la tension musculaire, ainsi que les habitudes buccales chroniques, seraient done précisément le point de départ des alterations occlusales, Les pressions fi |. 1-4. Forces mésialantes. Lo rosultante générale des forces musculaires appliqués & la mandibule par les elévateurs, est oblique, a direction antérieure, ce qui entraine un sffet effectuées par la mandibule sur les dents maxillaires, font évoluer I'engrenement dans son ensemble, par des glissements qui pourraient étre qualifiés d'orthodon- tiques (fig. 1-4) mesialent, Cette explication montre comment des dysharmonies occlu- sales peuvent apparaitre comme une conséquence, plutot | qu'une cause, de la pathologie. | Durant ces trente deriéres années, des deux cétés de |'Atlantique, la patholo- gie de l'appareil manducateur entre au coeur des préoccupations quotidiennes des odontologistes. Au fil des études, de l'acquisition des moyens de diagnostic et de trai- tement, ces affections sont mieux reconnues par les praticiens. Ainsi s’explique l'aug- mentation de leur prévalence dans la population consultante. Les gnathologistes, les fonctionnalistes, les myologistes ont apporté leur contri- bution généreuse et diversifiée ainsi que leur éclairage : STUART, STALLARD, LAU- RITZEN, P. K. THOMAS, CELENZA, CLAYTON, KAWAMURA, TRAVELL, SARNAT,ALGIES ET DYSFONCTIONNEMENTS DE L/APPAREL MANDUCATEUR RAMFJORD, SHORE, JANKELSON, DAWSON, CARLSSON, AGERBERG, WEINBERG, KROGH POULSEN, GASPARD, GELB, MONGINI et beaucoup d'autres cliniciens développent des propositions diagnostiques et thérapeutiques De 1970 & 1980, le balancier focalise I'intérét sur l'articulation temporo-mandi- bulaire. Grace a l'arthrographie, FARRAR, MacCARTHY, KATZBERG, BELL, HELMS, DOLWICK, ete., clarifient le concept des TROUBLES CRANIO-MANDIBULAIRES. Plus précisément, le terme « troubles intracapsulaires » regroupe un grand nombre de désordres de la dynamique discale (sans envisager les fractures, tumeurs, etc.) qui peuvent également y étre inclus. | THEORIES ETIOPATHOGENIQUES DES A.D.A.M. * Mécanique (COSTEN, 1934) * Musculaire (TRAVELL, 1952) * Neuro-musculaire (SCHWARTZ, 1956) * Psycho-physiologique (LASKIN, 1969) * Psychologique (MARBACH, 1972) | * Articulaire (FARRAR, 1976) * Cranio-mandibulaire-sacrée (GELB, 1977) Pour tous les cliniciens, il devenait primordial de séparer les cas de douleurs et dysfonctionnements d'origine musculaire, de ceux inhérents un trouble de la dyna- mique du disque. Par 'AXIOGRAPHIE, Rudolf SLAVICEK apportait enfin un moyen dinvestiga- tion et de diagnostic incomparable. Grace a cette technologie, il devenait possible diintrospecter le fonctionnement des A.T.M. et de diagnostiquer les troubles articu- laires ou musculaires dans toute leur diversité. L'LR.M. allait confirmer, par une visua~ lisation directe, la fidélité et la précision de ce moyen de diagnostic. Dans notre pratique de parodontiste et d'occlusodontiste, nous avons 6té frappé par le grand nombre de cas ol les pathologies occlusale et parodontale sont associées chez nos patients. La dent et le parodonte paient un lourd tribut aux cas de dysfonctionnements. C'est pourquoi, en 1970, nous proposions de regrouper les troubles temporo-mandibulaires, musculaires, dentaires, et parodontaux, observés chez les patients algiques et/ou dysfonctionnels cranio-mandibulaires, sous la dénomi- nation SYNDROME ALGO-DYSFONCTIONNEL DE L'APPAREIL MANDUCATEUR (S.A.D.AM)). Cette dénomination implique une grande variété de symptomes et de signes pour des cas trés diversifiés dans leurs expressions cliniques, que l'atteinte soit mus- culaire, articulaire ou musculo-articulaire. Les connaissances actuelles montrent que la pathologie de l'appareil manduca- teur prend des formes trés variées. Globalement nous pouvons décrire = les $.A.D.A.M. musculaires od la dynamique discale est parfaitement préser- vee. Des douleurs articulaires peuvent étre relevées, mais le disque conserve des rapports harmonieux avec les pisces osseuses, en bouche fermée et lors des mouvements ; — les S.A.D.A.M. articulaires ol les événements pathologiques se situent & Tintérieur de la capsule. Le premier stade est un déplacement discal avec réduction. A la fermeture, le disque se situe antérieurement ou antéro-médialement au condyle.ALGIES ET DYSFONCTIONNEMENTS DE U APPAREIL MANOUCATEUR En bouche ouverte, il retrouve sa position normale, par un glissement du condyle, sous la partie centrale du disque, qui produit le claquement. C'est la réduc- tion de la luxation. La zone bilaminaire, en arriére du condyle, recouyre alors une rela- tion physiologique avec les pices osseuses, sans étirement exagéré. Lors du mouve- ment de fermeture, le disque « échappe » la téte condylienne et reprend une situa- tion avancée en bouche fermée. La zone bilaminaire est étirée comme un ruban de caoutchouc et la capsule comprimée dans la région antérieure se distend. C'est la luxation discale réductible (L.D.R.) Le stade ultérieur est une luxation sans réduction. A la fermeture, le disque est luxé, Le condyle le pousse antérieurement, lors de sa translation, contre la capsule richement innervée. Le condyle ne parvient plus a passer en dessous du renflement postérieur du disque. L'ouverture est fortement réduite. Le disque étant luxé en avant, lorsque le condyle se déplace postérieurement, il comprime les tissus rétro- discaux, écrasant leurs vaisseaux et leurs fibres nerveuses. C'est la luxation discale irréductible (L.0.1.) II faut signaler que dans les premiers temps de la L.D.L., le sujet parvient & récu- pérer pendant l'ouverture une relation disque-condyle coardonnée, par une manoeuvre latérale de la mandibule qui augmente I'avancement du condyle non travaillant. L'am- plitude de l'ouverture redevient alors d'importance quasi normale, Outre ces dysfonctionnements, de nombreuses pathologies inflammatoires traumatiques, dégénératives, infectieuses, tumorales, etc. peuvent affecter les ATM, C'est pourquoi certains auteurs souhaitent voir disparaitre la dénomination de $.A.D.A.M. au profit de « troubles cranio-mandibulaires » (T.C.M.) ou encore « désordres cranio-mandibulaires » (D.C.M.) lls considérent que le mot syndrome défini comme un ensemble de symp- tomes précis se produisant en mame temps est, dans de nombreux cas, inadéquat. Cette observation nous semble tout a fait justifi¢e, mais les appellations D.C.M. ou T.C.M, apparaissent trop limitatives pour recouvrir l'ensemble des cas. Nous sommes done amenés & proposer un nouveau terme générigue : les ALGIES ET DYSFONCTIONNEMENTS DE L'APPAREIL MANDUCATEUR {A.D.A.M.) dont les expressions oliniques étendues seraient classées en fonction du diagnostic differentiel Ladjectif « manducateur » qui se rapporte a l'ensemble des organes interve- nant dans I'incision, la mastication ou la déglutition, caractérise avec plus de précision la physio-pathologie observée a tous les niveaux. De plus, comme le souligne GASPARD (1986), le substantif « appareil » qualifie parfaitement l'ensemble des diffé- rentes parties des organes destinés & coopérer dans ces fonctions Aussi, nous pourrons parler d’A.D.A.M. musculaires, d’A.D.A.M. articulaires, d'A.D.A.M. traumatiques, <’A.D.A.M. psychogénes, otc., sclon los éléments diagnostiques recueillis par l'anamnése, les examens cliniques et les examens complémentaires. Cependant, les données ne sont pas toujours aussi claires et typ¢es que le sou- haiterait le thérapeute. Des pathologies associées évoquent des A.D.A.M. musculo- articulaires, tant il est difficile de savoir reconnattre si les douleurs musculeires sont consécutives aux troubles articulaires ou si la luxation discale est une conséquence des tensions musculaires. Sur le plan de la connaissance anatomique de cette région, des observations communes a de nombreux auteurs méritent d'étre soulignées 1. L'AT.M. est une articulation exceptionnelle et du fait de ce caractére unique, les deux articulations sont condamneées a travailler ensemble quelle que soit la nature du mouvement exécuté, La morphologie du processus condylien et du tubercule articulaire sont dépendants de ces mouvements, car leur développement est lié|ALGIES ET OYSFONCTIONNEMENTS DE ‘APPA JANDUCATEUR occlusion fonetionnelle. S'il existe une forte supraclusion antérieure, la pente temporale sera abrupte ; si le potentiel de liberté anterieure de la mandibule est important, elle sera plus plate. 2. En bouche fermée, le versant antérieur du processus condylien s'ajuste a la conca- vité disoale. Cette piéce intermédiaire s‘adapte elle-méme au versant distal du tubercule articulaire (fig. 1-5 et 1-6) Les fibres collagénes du disque et des surfaces articulaires sont orientées parallele- ment pour absorber tout impact et répartir la charge, antérieurement et postérieure- ment, Les deux régions osseuses situées en regard du disque sont les seules étre recouvertes de fibrocartilage. 1 - Coupe sagittale de I'A.T.M. fig. 1-6. Coupe frontale de 'A.T.M, Processus condylien ; 2: Tubercule articuaire 7: Progessus condylien ; 2: Tubere 7 3: Fibrocartilage ; 4: Disque articulaire ; 5. Capsule &: Synoviale (A: Lame supérieure retrodiscale, B ; Région interlaminaire, C: Lame inférieure anticulare ; 3: Fibrocartiage ; 4: Disque anticulaire 5: Capsule ; 6: Synoviale ; 7: Ligament latéral externe ; 8: Ligament retrodis leh iaera interne. 3. La stabilité du disque et ses rapports avec les pidces osseuses sont liés a l'intégrité de la tension des ligaments latéraux. Ce sont de véritables haubans ; et comme les haubans du mat d'un bateau, ils ne doivent pas se distendre pour pouvoir assurer sa fixité. Comme pour le genou, ol les ligaments latéraux externes et internes maintiennent l'intimité des pigces articulaires, évitant toute luxation, cette intégrité ligamentaire est primordiale. Toute élongation, distension, rupture, des ligaments ouvre la porte aux dysfonctionnements discaus. 4, La zone rétrodiscale revét une importance considérable. Elle est composée de deux lames distinctes —une lame inférieure de nature collagénique, mince mais résistante, qui épouse la partie postérieure du condyle. Ses insertions basses et latérales assurent |'inté- grité des rapports condyle-disque. Sa souplesse autorise la rotation, premier stade du déplacement condylien ; —une lame supérieure élastique, destinée a « rappeler » le disque & la fermeture, gui s'attache au niveau de Ie scissure de Glaser. Au repos, plissée, elle n'exerce aucune action sur le disque. A ‘ouverture, son élasticité autorise la translation dis- cale d'accompagnament du condyle, face au tubercule articulaire./ALGIES ET DYSFONCTIONNEMENTS DE L'AFPAREIL MANDUCATEUR timité disque-tubercule articulaire est favorisée par la pression sanguine des plexus veineux occupant la région comprise entre ces deux lames. C'est le « cous- sin vasculaire de Zenker » (1956) qui fonctionne comme un amortisseur hydrau- lique. A ‘ouverture, les capillaires se gorgent de sang et maintiennent le condyle (ce qui permet un certain relachement musculaire lorsque l'abaissement mandibu- laire se prolonge). A la fermeture, ils se vident, ralentissant et contrélant le retour condylien. Ce systéme hydrodynamique est particuligrement sensible a l'inflamma- tion et aux maladies circulatoires. 5. La zone d'attache antérieure du disque est une lame tendineuse richement inner vée et vascularisée, recevant des fibres du faisceau supérieur du muscle ptéryg dien latéral, dans sa partie antérieure et médiale. Le disque regoit également, a travers la capsule, sur la partie antéro-supérieure de sa face latérale, un potit cOne de fibres issues de la partie postérieure et profonde du temporal, ainsi qu'un petit feisceau massétérin, plus aplati, qui vient s'attacher sur la partie antéro-inférieure de sa face latérale. La traction exeroée sur l'appareil capsulo-discal est donc fort complexe, puisque résultant de trois forces distinctes ou associées, avec des retentissements fonctionnels ou pathologiques importants. 6. Le disque et les surfaces articulaires ne possédent ni vascularisation, ni innervation. Par contre, la région interlaminaire rétradiscale se trouve abondamment vasculari- sée et innervée. La membrane synoviale et la capsule sont également richement innervées. A l'ar- rigre, le nerf auriculo-temporal descend médialement de la base du crane. |! court en arriére du col du condyle et donne de nombreuses petites branches qui se distri- buent dans la partie postérieure de la capsule et dans l'attache postérieure du disque. Certaines des branches viennent innerver la partie latérale de la capsule. Médialement, la capsule est plus courte et moins innervée que dans les régions postérieures ot latérales. Alavant, il existe des branches du nerf massétérin et du temporal profond associées. 7. Contrairement aux autres articulations du corps humain ou les pieces intermé- diaires sont passives, le disque de |'A.T.M. est arrimé. Puissamment corrélé au sys- téme musculaire en avant, il posséde curieusement un veritable « tendon a'Achille » a l'arriére : une attache bipodique qui doit s'allonger, parfois démesuré- ment & l'ouverture, et conserver toute son élasticité pour jouer le réle d'un ressort de rappel la fermeture. La course de fermeture est contrélée de |'avant par le tonus du ptérygoidien latéral, également bipode, car celui-ci s'insére sur le disque at sur le col du condyle. Cette double insertion conjointe semble étre le facteur de contréle d'une fonction synergique entre la piéce osseuse mandibulaire et son disque articulaire. En cas d'hyperactivité musculaire permanente, tout le systeme articulaire est perturb, car le disque est constamment sollicité. Chez ces patients, pendant la mastication appuyée (sur un aliment dur par exemple), il peut survenir une douleur articulaire aigué par pincement de la zone bilaminaire. Si, en effet, le masséter se contracte brusquement, en force, pendant que le disque est tiré vers l'avant par le chet supérieur du pterygoidien latéral en raison d'un mauvais synchronisme, la zone rétrodiscale se trouve comprimée entre les piéces osseuses 8. Le muscle ptérygoidien latéral revét une importance toute particuliére dans les AD.A.M., car il est constamment actif. Il intervient au cours de tous les mouve- ments mandibulaires et joue un r6le primordial dans les relations disque-condyle. Ses deux faisceaux se contractent de maniére indépendante et asynchroneALGIES ET DYSFONCTIONNEMENTS DE L'APPAREIL MANDUCATEUR ~a l'ouverture buccale, le chef inférieur se contracte en synergie avec les abais- seurs. Il est actif pour la propulsion et lors du mouvement latéral (du coté opposé au mouvement) ; la fermeture buccale, le chef supérieur se contracte en synergie avec les élé- vateurs pour contréler le recul du disque et aider a la coaptation avec les pices osseuses, lors des mouvements de rétropulsion, et du mouvement latéral (du coté du mouvement) 9. Les descriptions anatomiques divergentes sont dues aux difficultés de dissection de cette articulation profondément enchassée sous la base du crane (fig. 1-7), Que labord soit effectué par voie transcranienne, ou classiquement du dehors au dedans, on note des opinions parfois complétement opposées, en particulier pour les insertions musculaires regues 4 l'avant du disque. De WILKINSON {1983}, pour qui aucune insertion musculaire directe ne peut étre affirmée, a COULY (1978) qui observe la présence d'un chef supérieur du ptérygoidien latéral véritable tenseur discal épaulé par des fibres issues du masséter et du temporal, il existe beaucoup de versions descriptives différentes de la lame prédiscale. La difficulté tient d’abord a la similitude de nature entre le disque et les tendons ter- minaux qui s'y insérent (directement, ou a travers la capsulel, puis a la reconnais- sance d'une insertion véritable face 4 une simple situation de contiguité, fig. 1-7. L'AT.M, est dla fois profondément enchassée sous le massif osseux erdnien et 18s superficielle A la lecture des nombreuses études, on peut aisément comorendre que cette région présente, selon les individus, des variations anatomiques incontestables. Les insertions du chef supérieur du ptérygoidien latéral, directes ou par |'intermédiaire de la lame prédiscale, sont décrites comme ~ inexistantes (WILKINSON, 1983) ; ~rares, et principalement du c6té médial (CARPENTIER, 1988) ; — sur la moitié antéro-médiale (COMBELLES, 1993) ; 10 = sur le tiers du volume total des fibres (NAOHARA) ; —sur la majeure partie des fibres, et méme 4 la limite postéro-médiale (PORTER)."T DYSFONCTIONNEMENTS DE ‘APPAREIL MANDUCATEUR Les insertions des fibres musculo-tendineuses temporales et masséterines sur les structures capsulo-discales antérieures et latérales sont ~ contestées (CARPENTIER, 1988) ; ~ affirmées et deja présentes sur l'embryon (COULY, 1979) ; —confirmées par des coupes macroscopiques et microscopiques (SCHEFFER, 1989) Or, Famarrage discal antérieur, médial et latéral présente une importance considérable dans la biomécanique de |'articulation temporo-mandibulaire, tant pour I'AT.M. normale que pathologique, ot la dynamique discale est au coeur du probleme. Devant limpossibilté d' observer directement ces structures, devant les difficul 1és d'une mise en place précise d'électrodes E.M.G., il faut se résoudre a des hypo- theses élaborées 4 partir des diverses observations anatomiques et physiclogiques —|'amarrage antéro-médio-latéral du disque appartient aux muscles élévateurs, done il n'intervient qu’a la fermeture ; ~a ouverture, le disque est entrainé passivement par le condyle, sur lequel il est maintenu par les ligaments latéraux et la lame postérieure inférieure (fig. 1-8). fig. 18. US (SS as oO) oe B Relations articulaires ‘Au debut de Vouverture, Ensuite, le condyle effective bouche fermée, rotation condylo-discale ne roto.translation pendant sans mouvernent de translation. ue |e disque glisse sous le tubercule articulare Pour SCHEFFER, l'appareil moteur du disque se révéle indispensable, & la fermeture et dans les mouvements de latéralité, pour maintenir la cohésion condylo- disco-temporale. 112 ALGIES ET DYSFONCTIONNENENTS DE ‘APPAREIL MANDUCATEUR Les trois muscles élévateurs intéressés contrélent l'adaptation constante du disque sur la t8te condylianne lors du ratour vers la fosse mandibulaire A l'ouverture, en effet, le disque glisse sous le tubercule articulaire, dans la limite de la tension des ligaments capsulaires et de |'élasticité des lames rétrodis- cales. Le processus condylien le dépasse largement lors de l'ouverture extreme. Au retour, le disque doit étre repositionné sur l'apex condylien grace la traction exercée par les muscles élévateurs Cette remise en place est concomitante de a réintégration condylienne vers la fosse mandibulaire. Les fibres du ptérygoidien latéral soutiennent le disque et I'appli- quent sur la pente postérieure du tubercule articulaire. Simultanément, le masséter profond et le temporal postérieur associent leur action pour maintenir une pression elévatrice afin d’éviter toute dehiscence En cas de luxation antérieure du disque, la contraction des muscles élévateurs a la fermeture interdit le rattrapage condylien, car le plan de glissement physiologique a disparu. Le disque reste inexorablement blogué 8 l'avant du condyle par la pression sur le tubercule articulaire. PARTICULARITES DE L'APPAREIL MANDUCATEUR * Concentration musculaire considérable | Mécanismes neuro-musculaires complexes + Informations sensitives et proprioceptives diversifi¢es (dent- parodonte-bouche-A.T.M.) * Affectivité trés influenteExamen clinique « On ne voit que ce que l'on cherche. On ne cherche que ce que l'on coni Considérations épidémiologiques Les A.D.A.M. sont des affections trés courantes. Si |'on se référe aux études épidémiologiques récentes, compilées dans le rapport de I'American Academy of Cranio-Mendibular Disorders (1990), 75 % de la population examinée présente un signe de dysfonction de I'A.T.M. (bruit, douleur, etc). Si l'on prend en compte au moins deux symptomes, le pourcentage des sujets atteints reste de 33 %. Or, il s‘agit de sujets non sélectionnés, Lorsqu'on examine, par exemple, les études concernant les patients qui se présentent dans un.cabinat d'orthodontie, on est frappé du nombre important de sujets avec des dysfonctions de |'appareil manducateur tableau 2-1. Dysfonctions de I'A.T.M. chez les enfants et adolescents. 7 Auteurs Age Nombre de sujets | symptomatique ARK a 39% ERIKSON "1 402 67% 15 74% NILNER m4 308 36 % LASSING 1518 WiIGDOROWITZ 10-15 286% | 68 500 586 % CZARNECKA 1345 68% DIBBETTS, a7 120 46% O antes MORAWALOOSEASTON Oxennio 3980) 13EXAMIEN CLINIQUE La fréquence des A.D.A.M. semble avoir réqulirement augmenté mais I'intérét croissant des odontologistes pour cette pathologie, 8 présent mieux connue, en est vreisemblablement : ~la cause, Norigine. Ilya trente ans, les patients qui consultaient leur médecin généraliste pour des douleurs cranio-faciales étaient adresses @ '0.R.L., au neurologue, quelquefois au thumatologue. Chaque spécialiste effectuait les examens correspondant a son domaine, déciarait qu'il n'y avait rien d'anormal. Comme la symptomatologie est fré- quemment fluctuante, la quéte thérapeutique se tarissait... jusqu'a la prochaine crise ol! un nouveau spécialiste était consulté. Aprés quelques années, le patient se voyait souvent adressé au psychothérapeute : comme on ne découvrait rien d'organique, cela ne pouvait qu’étre « psychologique ». I est tout a fait certain que les années futures verront l'activité des odontolo- gistes encore plus largement orientée vers cette discipline. On constaste une prédominance féminine chez les patients qui consultent pour des A.D.A.M. : les chiffres varient dans la proportion de 3 pour 1 9 pour 1, Dans une population courante en revanche, les signes et symptémes sont a peine Iégére- ment supérieurs pour le genre féminin : 1,2 pour 1 SHORE (1987) dresse un portrait robot de la consultante A.D.A.M. type : c'est une jeune femme de 35 ans, hyperactive, stressée, petite, blonde et mince. Cette boutade se rapporte sans doute, beaucoup plus au caractére hypocondriaque, qu'a l'affection proprement dite. Plusieurs hypothéses ont été proposées pour expliquer la prédominance fémi- nine observée parmi les consultants * La fréquentation générale des cabinets médicaux est nettement plus marquée (62 % de femmes contre 38 % d’hommes). Elle serait liée & une plus grande dispo- nibilité, 2 un souci plus marqué de lintégrité corporelle, & une plus grande attention a l'auto-observation (les femmes passent plus de temps devant les miroirs que les hommes). * La prédisposition génétique : les rétromandibulies squelettiques seraient plus nom- breuses chez les femmes (n’est-ce pas la consequence de consultations orthodan- tiques plus nombreuses ? Nous ne pensons pas, en effet, que la malocclusion soit une maladie féminine) * Une propension aux maladies du collagéne. * Des facteurs hormonaux. Lors des périodes menstruelies, certaines substances pro- duites augmenteraient la laxité ligamentaire. * Une hyperlaxité générale. On observe que beaucoup plus de femmes que d'hommes sont susceptibles de réaliser le grand écart. * Des réactions psycho-endocrines aux stress. WEINBERG (1977) souligne que les hommes réagissent par des mécanismes non oraux, alors que les femmes repon- dent plus volontiers aux stress par des crispations massétérines. * Un investissement oral plus marqué : recherche esthstique, communication verbale. «Des postures favorisantes, comme les hauts talons, ou le port d'un sac a main lourd, toujours sur la méme épaule Lorsqu'il y a beaucoup d'hypothéses, aucune n'est pleinement satisfaisante. ou alors les étiologies sont multifactorielles. Les A.D.A.M., comme toutes les maladies, ne peuvent recevoir de thérapeutique officace, que si un diagnostic précis a été avancé, en conclusion d'un examen rigoureux. C'est done par un examen minutieux et complet, guidé par l'expérience et la réflexion, que le praticien doit commencer son enquéte. Aucun élément ne doit étre négligé et les investigations menées dans toutes les directions, car les symptémes les plus spectaculaires ont parfois une cause ano- dine, difficile & décrypter.EXAWEN GENERAL METHODOLOGIE DE L'ANALYSE * Motif de la consultation, historique * Anamnese * Analyse clinique Muscles, A.T.M., Dents, Parodonte + Analyse occlusal * Analyse fonctionnelle instrumentale + Examens complémentaires * Evaluation psychologique * Diagnostic Examen général Lorsqu'un nouveau patient pénétre dans notre cabinet pour la pramiére fois, il n'est pas totalement inconnu. A l'occasion de son appel téléphonique destiné a sollici- ter le rendez-vous, l'assistante lui a posé quelques questions sur l'objet de sa visite et les symptomes majeurs Elle peut sinsi lui adresser, immédiatement, par courrier : = une confirmation du rendez-vous avec un plan d'accés au cabinet (afin d’évi- ter les retards) ; — la recommandation de se munir des clichés radiographiques et des examens préalables, en sa possession, de remplir le questionnaire médical confidentiel ét la fiche d'anamnése pour troubles cranio-mandibulaires, Pour les praticiens généralistes, naus proposons la procédure de dépistage rapide des A.D.A.M. (voir pages 415 4 420) Fiches questionnaires La premiére étape da taut diagnostic médical est l'anamnése. Elle est destinée @ recueillir oralement le maximum de renseignements sur la pathologie et son évolu- tion, les traitements antérieurs et leur efficacité. Une anamnése bien conduite est longue, difficile, et demande beaucoup d'attention La fiche-questionnaire économise un temps de cabinet précieux. Elle permet en outre de laisser au patient le temps de la réflexion, d'interroger ses proches, de rechercher des repéres par ses ordennances ou examens passés. Avec la fiche-questionnaire aucune question importante n'est oubliée. Le patient prend mieux conscience de I’étendue de sa pathalagie. La fiche joue un role d'éveil et de révélateur, particuliérement utile 4 la perception des troubles, plus ou moins conscients, qu'il a éprouvés, et leur lien avec la vie courante, Trés souvent la recherche des dates d'installation des doulours peut étre rapportée a des événe- ments précis de la vie affective (choos psychologiques|. Les patients ayant des difficultés a s'exprimer orale ment trouvent la un moyen discret de pallier leur insuffisance. Enfin, cette fiche témoigne, sur le plan médico- \égal, des conditions reconnues au jour de la prise en charge du patient.Fiche- ‘questionnaire. Recto. 16 EXAMEN CUNIQUE CSU eats ee Roca La Nom Prsnom na(o) ‘Acresse Tal 74. ‘Stustion oe tome ‘Ago dos enfants deco abel Advesse Ta. Dorie habia Aeresse Ta. ar qu dtosrous adresse av cabinet (Quel est enjt de vate consutaton 7 Souttesous ? ou depuis quand ? ‘avez 900 conse volte miecn darioment ? Pour quele msc? ‘Avoa:nousactuollemont dos robles do santo ? esque? ‘Queis medicaments pronoz-wous actualament ? Anenagutans contcordes Tranquilsanis anioegresses | (Quo! artalgque ulisz-vous habiveloment Aveowovs ek eu es accents avee des mticents venous ey ou averous ”— une maladie coriaque ‘es rules a tension aie Lin rotoment radthérapae ou diavete utes malades ‘Avea sous deja ou des verges ? ces syncopes 7 a egies 7 quo? ‘Avve-ous dja subi une anesinese genérale ? locale? Comment cla sest passe ? ‘Saigez-vous lngtomes on cas de coupe? ‘vee sous tachoment des namamies (ous)? es exdees fantures| ? Date de vore dernier exanan senguin ‘Ave2 vous taement es infactions ? Etes-vous enceite ? ‘vee ous des problames pariculirs 8 signaer? Lesqueis? ate ‘Sonate ll existe cependant quelques écueils ~ certains patients ne comprennent pas toujours les questions posées ; = quelques-uns cherchent 4 donner des réponses qui leur permettent de se présenter sous le jour le plus avantageux ; — quelques rares patients se prétent de mauvaise grace a cette introspection Généralement, lorsque l'assistante constate des difficultés, elle s'entretient avec le patient a son arrivée et l'aide & compléter ou corriger les réponses pour les: quelles il y a eu incompréhensionEXAMEN GENERAL 2- QUESTIONNAIRE ODONTOLOGIQUE Date cela aernre vse cher un gente ates eters ‘veo ous r9QN UN examen rasolgique caMPIat de Tautes as cts depuis moins de to's ans ? "Yous etes-vus oa at ectester oe dens ? ‘vata est vor preoccupation penspale concern! vere ovens ? Vos ents son-etes sensiies au tod 7” av chau? ‘Aux asides ? aux sve ? ‘1a masticmion ° De que céxé masiquee-vous ? Vor gonrves sontelos sensibios 7 Salgnent is au boesage ? Cnt-atiossaigne auparavant ” umn? ‘venous oj ect un ratament naval? Lequel ? os dons vous poraiszenvetes monies 7 skenausstos ? Se somos depicts ? Le tare appari apstement sur vos cents? ‘Av02-¥0u8 un mays godt ans bouche au ve 7 Avervous impression davai mauvase Dakine ? ‘Avez-ous thabitde de sere es dats en ca detention nereuse ? CGrineo2-ous aes dents a nut ? lojur? ‘40208 dolore ola ace Ov a Wo 7 ou? ‘Avoz-vavs ds eraquements aux ariculalons 6 8 mscrote 7 Combien dtm? ‘Quel ype de bos80 unser ous acivellement ” (Quel sontice ? Unisez ous aos brosseres wterantares 7 maraue (dont? marque es cure-dents > marque vn ravelateur?| marque ‘vez vous feu résommant ces iormatiens concernant la plague bacerienne 7 a Etes-vous efayé a ite de porter une prthése mabie ? Eteswous cispost & consacer 10 minutos par jour pour péserer ves dans at von genes ? ‘Guals sont vos jours ot heures de pretevence pau vos reades-vous ? For bast ROZENCWEIG, FE Prorsour a Panu co Chiurie Oetae 98 Naney Nos premiers questionnaires étaient remis au patient, au cabinet, et devaient étre complétés dans la salle d'attente. Nous nous sommes rapidement apercus gu'ils étaient frequemment dans lincapacité de répondre & certaines questions (nom des médicaments absorbés, date des antécédents, médecins consultés, date d’apparition des symptémes, etc.) alors qu’a la seconde séance, ils nous rapportalent ces rensei- gnements inscrits sur un morceau de papier. Les détails les plus décisifs mettent par- fois du temps a émerger. Aussi avons-nous choisi d'adresser les fiches au domicile du patient. 7iche d'anamnese EXAMEN CLINIQUE FICHE D'ANAMNESE POUR TROUBLES CRANIO-MANDIBULAIRES Pour toutes ees questions précieer si possible, la période e'appantion des troubles Pur “oui” metire une croix dans te care “avez vous doe eeule 8 ouve grand votre bauche °C] depuis quand? ‘awe tia vove macnove ese er? Ch Ge se bog?) “emote acinre? "thos 6fomar? "de quel cB “Avezsyous 0s cov'eu's dans ia région arteulae (cava fore)? O “Spontansment 9G" “Enouveakia bouche 70 belt?) “Ramasiesion?@ “Aapesterpas “Lorain? “Lesa? @ Intnainoer eegr@de auteur ecu 125 one DSeoulorione D4 aor meyore oot a 1B daavsroie cite gun G2 senate “eseeur Ot aioe Fréquonee: Rarement:<" Souvert) Touslsjousic) Permanent: Anilgiuos oftesces : = Giles covleoe separation lt, volo prio location | epuis end? eresve- woos doe bute prananl des aieuaens dea mlchove 70 “irowerue?c) saatemeure 7 "azote? O “agache?C “eset 70 -avensous gastos flevations aul craqusnt 7 “Rese vous dapsone une aeciontumatsmai aux aes aculaions di com? 0 Aseauotes? Yous aoprenarveus Bverareeceris avslaypunde? “rnezzeus des ensia rut? CD Toor ou it emetura de vee mtthakes eat ale gino au rvol 7 ‘Ghatestvone ole masicaton? “Oi? “Gace 70 “Lae Salernavenand?” ‘Commericsmersos ‘Surledes 7G) Surleverse 7 Suleediedron? Cl Gavthe? “ine de voa dats vas ane ate pour omeriabnache? O Laqoel “Unedevesensestelppusscrstic qsieauies Lagu rar curren ateman’ ontodriqua dane vara jeunesse 7 B “hex veusakiune oxtacion dertare dele 92 Dare que éjon do Tabouche? O ‘Guans? ‘Giotto sins domakes “bale? ‘Raazvou ot wr cece oun Tauratenecaneteeal? aie? ‘vessous su une snesthaci nero 70) osie? ‘rexvoueeecorbadues 7G Gesdoueus? gov das campes ves70 — celanuqe? ver-vous de atetns a cowne veréorae 7 0 Woh datginealestpenus 70. vatedorred Cl yospossnittsdetraval 0. “Rereonter vous des busca ovals 7 unetalece de Tanité suave? ‘venus péseni ces verges 70) ‘vez caus Gases sympismes Bagnae 7 Lesaiels 7 : Depus quand? “TRATEMENTS ANTERIEURS aver ous a (0 U8 vue on a) ou OU EE ni om PRENOW ‘ate de Natesance Llassistante nous les transmet dés l'arrivée du patient au cabinet. Nous pou- vons les consulter et découvrir |'age, la situation familiale, la profession, etc., ainsi qu'une grande partie de l'anamnése médicale et dentaire. Nous percevons également des indications sur le caractére et la personnalité du futur patient : soin des réponses, souc! du détail, écriture, négligence, oppositions (rofus de réponse), agressivité, etc.EXAMEN GENERAL Evaluation général Au premier contact visuel nous pouvons d'emblée apprécier de nombreux éléments * L'apparence physique renscigne sur l'état de santé apparent, le vieillissement (oar rapport & l'état civil), la tenue vestimentaire (banale, recherchée, soignée, néaligée, voyante ou discréte, etc.). Dans une certaine mesute, le consultant montre, par sa mise, la considération qu'il accorde au praticien. * La démarche, qui peut révéler certains désordres articulaires, des troubles de pos- ture ou beaucoup d’assurance Le port de téte, le visage, la physionomie qui traduisent l'anxiété, le calme, la douleur, etc. (fig. 2-1 et 2-2). La peau renseigne sur les maladies circulatoires et cer- taines affections générales (psoriasis, sclérodermie). Les cicatrices temoignent des traumatismes. * Les mains (rougeurs, anémie, sécheresse, moiteur, doigts jaunis du fumeur, défor- mations rhumatismales, ...) et les ongles (onychophagie). Il est fréquent de constater chez les algiques faciaux une acrocyanose ou une erythrocyanose digitale, qui signent des troubles circulatoires, facteurs aggravants des A.D.AM La poignée de mains initiale apporte en elle-méme une foule de renseignements Elle est compléte ou effectuée du bout des doigts, ferme ou alanguie, franche ou hésitante, retenue ou libre, longue ou rapide, appuyée ou négligeante, humide d'anxiété, etc, La froideurr ou la chaleur des extrémités est ressentie. * Lélocution [assurée, timide, rapide, arti- cule, ...], la voix (geignarde, claire, nasillarde, éteinte) et les troubles de la phonation ou de la respiration sont percus —__mandibulaires. Menton parpatuellamant projeté vers avant Par une écoute orientée et attentive. chez une petiente de 55 ans, chef d'entreprise. fig. 2-2. A goucie ; Hypertrophie massétérine dans un visege érecié. La masso musculzire est neltement differenciée Addtoite : 'hypertrophie massétérine chaz un patisnt plus enrobé paut étre confondue avec une 1 9 paroticite, surtout si elle est unlarérale.20 Les anomalies faciales (asymétrie, hypertrophic masséterine, perte de la D.V.0., rétromandibulie, prognathisme...) sont toujours plus frappantes au premier regard. Sans oublier les tics ou les mimiques. L'alignement nez-bouche-menton, la signature labiale des déviations, un ceil plus haut ou plus ouvert, disparaissent de notre percaption dés que le visage s'anime par I'élocution. De plus, dés que com- menee la conversation, nous perdons cette acuité particuliére des premieres minutes d'une rencontre. Ainsi, en quelques secondes, nous avons recueilli par |'oule, la vue, le toucher et lodorat (le choix et la quantité du parfum, dévoilent une part de la personnalité] une foule de renseignements, décodés globalement, et mis en paralléle avec notre expé- rience acquise. S'il n'existe pas de recette miracle pour évaluer nos malades, la typologie, |'ex- périence, I'habitude, l'esprit critique, |'intuition, le bon sens, s'unissent pour créer en nous une sensibilité particuligrement utile: le sens psychologique, Le patient est alors invité a s'asseoir au bureau pour compléter l'anamnese générale et médicale. Le pre- mier contact doit se tenir & l'écart du fauteuil dentaire, afin de dissiper l'appréhension qui fréquemment envehit le consultant & sa premiere visite, et lui permetire de se familiariser avec le praticien De nombreux travaux (LASKIN, 1969, 1972, 1979 ; LUPTON, 1966, 1969 ; MOULTON, 1955, 1966; MARBACH, 1975, 1978 ; LAXENAIRE, 1977, etc.] ont mon- +16 que les troubles du systéme manducateur relevent trés souvent d'une incidenoe psychologique, soit avant l'apparition des troubles, soit pendant leur développement. il est done primordial de découvrir toutes les influences qui ont déterminé le décien- chement, ou entretenu I'évolution, de la maladie. Notre examen et surtout notre anamneése doivent étre pratiqués dans cette optique psychosomatique. A quoi servi- fait de corriger une malocclusion, si les symptémes s’établissent et s'amplifient lors de conflits psychologiques ignorés ? II faut done attacher une importance réelle aux modalités de contact avec le malade, a la relation praticien-patient, afin de créer un climat de confiance, par une attitude attentive et ouverte. Au début de cette premiere entrevue, une conversation cordiale permet 'éta- blir d'entrée un contact bénéfique. L'entretien, car il faut s'éloigner de la situation d'un interrogatoire, nécessite l'observation de certaines régles psychologiques. Bien que nous menions une enquéte oli des détai's insoupgonnés par le patient doivent resurgir grace & nos questions, il est nécessaire de faire évoluer la conversation, 'in- terview, sur un mode détencu. Le sujet doit ressentir notre disposition a |'écouter, notre réceptivité, notre considération, a l'égard de ses symptémes. Les questions doi- vent étre adaptées au niveau intellectuel du melade, afin de favoriser un dialogue direct et franc. Le patient admet parfois difficilement que, pour un probléme limité a la zone oro-faciale, le praticien soit conduit & se renseigner sur des considérations géné- tales, sur son passé pathologique ou thérapeutique, etc., et il peut montrer certaines réticences. Au contraire, d'autres sujets sont favorablement impressionnés par l'intérét porté & leur cas. Le praticien, expliquant les liens relationnels possibles, rassure les premiers et satisfait & la curiosité des seconds. Toutes les affections générales peuvent interférer avec notre spécialité, mais il n'est évidemment pas possible de passer entiérement en revue l'organisme du patient. Il faut done établir, lors de notre interrogatoire, un choix d'aprés les éventuali- 16s les plus fréquentes. Nos questions s‘attachent en premier lieu a approfondir les réponses portées sur la fiche d'anamnese médicale et dentaire et plus particuligrement s'il existe des maladies rhumatismales, vasculaires, du collagéne, une dystonie neuro-vegétative, de la spasmophilie, une instabilité émotionnelle, ete. La revue des médicaments absorbés apporte de précieuses indications sur des pathologies que le patient, volontairernent ou non, oublie de signaler : tranquillisants,PATHOLOGIES POSTURALES antidépresseurs, et autres euphorisants, sucettes de |'ame, pilules d’oubli, gélules d'indifférence ou comprimés anti-problémes, qui constituent la chimie de la psyché. Le mal de dos, mal de plus en plus répandu a notre époque, nous permet d'évoquer les problemes de posture. Pathologies posturales On aborde la recherche des postures pathogénes au travers de la profession et des activités annexes. Celle du violoniste est unanimement signalée. Les joueurs diinstrument & vent connaissent aussi des A.D.A.M. par l'usage trop intense d'une posture pathogéne. La position de sommeil sur le ventre, préconisée par les pédiatres pour éviter les fausses routes en cas de régurgitations chez le nourrisson, fait actuel- lement des ravages au niveau des articulations temporo-mandibulaires des adoles- cents. L'appui lateral sur la mandibule entraine, au niveau de I'A.T.M. du caté opposé, un deplacement condylien externe, avec élongation ligamentaire, et glissement discal mésial, Les muscles cervicaux et les sterno-cléido-mastoidiens sont également sur- sollicites. Les attitudes scoliotiques doivent également faire l'objet de toute notre atten- tion, comme toutes les fonctions asymeétriques prolongées Certes l'asymétrie est, dans l'organisme, une régle beaucoup plus absolue que la symétrie. Pour le visage, la démonstration est aisément faite en découpant une photographie. Chaque moitié raproduite & l'envers et réajustée, prooure deux portraits diindividus trés différents de l'original. L'asymétrie des membres inférieurs freppant plus de 62 % des humains, explique les douleurs de la colonne vertébrale et les complications coxo-fémorales du troisiéme ge. Le déséquilibre postural provoque par une Iéaare déformation ou mal- formation du pied peut, a long terme, entrainer des A.D.A.M. Lappui asymétrique orée une pathologie ascendante, passant par de nombreux groupes musculaires (long fermé, carré des boucles, thoraco-épineux, thomboides, trapézes, etc.), qui aboutissent 4 modifier la position de la téte, généralement vers avant. Or, il suffit de pencher la téte en arriére, 4 droite, a gauche, pour vérifier que les contacts occlusaux varient selon ces positions. Certaines prématurités ou modifications de l'espace libre sont la conséquence a long terme d'une posture désé- quilibrée Pour vérifier la participation éventuelle du trouble postural, le patient sera exa- miné en position debout, avant de passer au fauteuiil Dans le plan transversal, nus comparons la hauteur des poignets et des crétes médio-illiaques. Dans le plan sagittal, 'analyse est réalisée en demandant au patient de tendre les bras devant lui, sans pousser les épaules. Le praticien placé derriére lui examine les niveaux scapulaire ot iliaque (fesses). interposition d'un rouleau de coton entre les prémolaires renseigne sur la par- ticipation de l'appareil manducateur au trouble postural. Dans les années 70, nous avions été frappés de constater & notre consultation une grande proportion de caissiéres de supermarché. Ces jeunes femmes manipu- laient de la main gauche des tonnes de marchandises dont, de la main droite, elles tapaient le prix sur le clavier. Le membre non dominant fournissait un effort considé- rable dans un axe inhabituel (mouvement avant arriére) pour faire glisser les articles vers le tapis roulant. 21EXAMEN CUNIQUE Outre le déséquilibre postural induit au niveau des bras et de la téte, s‘ajoutalt celui plus couramment signalé des utilisateurs de clavier, qui génére des contraintes vertébrales scapulaires, pelvionnes, auxquelles on associe l'apparition des défauts de convergence oculo-moteurs. Tous ces déséquiliores changent les parametres de la statique et interviennent pathologiquement au niveau de l'appareil manducateur, d'autant plus que s'y ajoutent la tension nerveuse liée aux risques d’erreur et la pression d'un travail qu'il faut exé- cuter dans les temps les plus brefs pour chaque client. Dans ces conditions, il est compréhensible que l'appareil manducateur entre dans un ensemble corporel général auquel il est sours, et sur lequel il retentit. L'éva~ luation des postures et de la démarche, représente un complément indispensable a la recherche des étiologies Fiche d'examen saws — l o ar Oo Fiche Fiche ‘examen d'examen 22 out aFICHE DEXAMEN. Les investigations, menées par le praticien, sont sous-tendues par un besoin de systémisation. Seule une fiche d'observation adéquate nous permet de consigner rationnellement les résultats de nos examens et de nous guider dans leur réalisation alle les rend plus rapides, plus commodes, plus complets, done plus efficaces. Lorsque tous les éléments recueillis au cours de ces enquétes sont rassemblés sur un docu- ment unique, la lecture globale est améliorée, ainsi que l'anelyse, puis le diagnostic: Au cours des séances successives de traitement, les symptémes pourront étre comparés avec ceux notés lors des séances précédentes pour préciser l'évolution (positive, nulle ou négative). L'invastigation clinique se trouve facilitée par ce fil direc- teur et l'on évite d'oublier des points essentiels. La fiche représente done la trame informative du cas. L'élaboration d'une fiche d'examen répond a plusieurs impératits : = lecture simple et rapide ; = encombrerent minimal (au maximum une feuille recto-verso) — documentation maximale. Pour augmenter I'efficacité du diagnostic, chaque information collectée lors de Ventretien et de l'examen doit immédiatement étre consignée sur la fiche. Une fiche d'examen est élaborée par corrections successives. Nous en sommes pour notre part au huitigme modéle en trente ans, guidés par le souci de ne rien omettre d'important Plusieurs points de la fiche d’examen attirent certains commentaires spécifiques RECTO ROR reneiinaits ATE DB NAISSANCE Dossier PREROMS”? = sabe eres TN DRESS =i Carcirisigues Aeivie”profesionnele Les renseignements recueillis par le questionnaire médical sont reportés par 'assistante sur la fiche d’examen La situation familiate ainsi que |'activité professionnelle, peuvent avoir une inci- dence sur la stabilité émotionnelle, et en conséquence, sur le comportement occlusal. N’oublions pas que I'exercice de certaines professions exige une tension nerveuse particuligrement soutenue, génératrice d'activités buccales compensatrices, totale- ment inconscientes. L'évaluation du profil socio-culturel est aussi un élément impor ‘ant pour les possibilités thérapeutiques (compréhension, participation, coopération) Motif de la consultation Identification des raisons qui ont conduit le patient 4 consulter. MOTIF DE LA CONSULTATION. Dats dappaclion des somtimes ‘Adcom mar! Atvwis font. ae : ° © | sees ‘AUTRES DemiseEXAMIEN CLINIQUE Le motif de ‘a consultation souligne le degré a importance relative accordée par le patient a la symptomatologie. C'est une indication précieuse sur le traitement et la motivation profonde du sujet. « Depuis que j'ai pris mon rendez-vous, ma douleur a disparu » disent certains patients. C'est une indication précieuse sur plusieurs plans fluctuation, participation du psychisme, possibilités d'amélioration. Deux grandes familles de doléances : laltération de la fonction et la présence de douleurs, dominent le tableau clinique. La détermination de la date d'apparitian des symptomes est précise s'ils sont apparus subitement, en relation avec un événement particulier (baillement, traumatisme, soins dentaires prolongés, etc.). Cependant, dans les autres cas, les patients ne remarquent généralement pas les premieres manifeste- tions dysfonctionnelles ou algiques, surtout si elles sont disorétes. L'affection a pu se constituer lentement, a bas bruit, et le patient ne retient que les signes les plus marques. il est toujours intéressant de rechercher la premiere apparition des symptémes, de faire préciser 4 quelle époque ont pu s'accuser certains troubles, et de reconstituer le développement de la maladie par ses étapes successives. Et ceci, avant méme que soit commencé I'examen initial, car ces informations ont alors un caractére spontané et sineare, Cependant, il faut aller 8 l'essentiel, éviter le discours anecdotique, surtout chez les patients tres bavards, que l'on ne sait comment arréter. En fonction de la date c'apparition des symptomes, il est parfois souhaitable d'identifier les motifs qui ont retardé la premiere consultation. Si des traitements antérieurs ont été déja effectués, ils sont portés & l'emplacement prévu (derniére ligne du chapitre ANAMNESE). S'il n'y a pas assez de place, un « postit » sera apposé. Anamnése ANAMNESE, —____— —__—_——baTe-— SANTE GENERALE. vou MEDICAMENTS ABSORBES MALADIES ANTERIEUiSS eee TRAUMATSMES ANTERIEUS ee "TRATTEMENTS BUCCALX ANTERIEURS soi Sones i Seton, chine So de ages ANESTHESIE GENERALE = : SYMPTOMES ACTUELS intense DOULEUR Alb geoc requence. facta Capi DRUITS ARTICULAIRES craguenens, tugeemt:sisctcssnee: vctbghallban, Stee Satomi fue aterm Aidesion “i ‘TROUBLES DE LA MOBILITE iffcatl Liisa {At nmr ‘tvision : bocese ACOUPHENES sigyes piveas smorsere inepinée . eation done saflantes. MASTICATION Tie ene Saige SBoureges lime’ SOMMEIL geste oe petition JRAITEMENTS.ANTER. So aie: 94 Lianamnése est l'un des points dificiles de l'examen ; nous |'évoquerons plus loin au sujet de le douleurFICHE D'EXAMEN Uanamnase se conduit de fagon conoréte, par des questions simples et pré- cises dont la formulation ne doit ni influencer le patient, ni lui suggérer des rponses. Pour la santé générale et les maladies antérieures, nous avons noté, au bureau, les renseignements sur les affections rhumatismales, vasculaires, digestives, respira~ toires, nerveuses, psychiques, qui ont une relation avec l'état ectuel. La recherche des traumatismes qui sont intervenus sur l'appareil manducateur est primordiale, et plus particuliérement ceux qui ont été ignorés par les investigations antérieures Certains antécédents traumetiques ont une importance incontestable dans la rupture de |'équilibre stomatognathique, mais il faut s'attacher a retrouver s'ils ont 6tabli des modifications au niveau occlusal ou au niveau articulaire. lis interviennent dailleurs le plus souvent pour rompre un équilibre fragile et perturber la tolerance d'un appareil manducateur en instance de pathologie. Eviter une dent douloureuse conduit la mandibule & une déviation qui, sur un terrain peu résistant, majore les déséquilibres et accentue les signes discrets, non remarqués auparavant. Les soins dentaires prolongés par le maintien forcé de la bouche grand ouverte, ont une part non négligeable dans |'apparition des symptémes, Mais on reléve surtout parmi les antécédents étiologiques — les avulsions dentaires non compensées (chaque dent fonctionne avec quatre autres dents, qui ont besoin d'elle pour conserver leur équilibre) ; -lextrusion des dents de sagesse, qui entraine des contacts prématurés et des interferences trés nocives ; — les reconstructions dentaires ou prothetiques inadéquates ; — les traitements orthodontiques incomplets ou inachevés. Il est intéressant de pouvoir découvrir, par la date d'apparition des symptémes, une éventuelle relation avec ces éléments perturbateurs. On retrouve souvent, chez les patients qui accusent l‘orthodontio de les avoir conduits 4 la pathologie, des aban: dons de traitement. Il est important de souligner, dés cet instant que la nécessité d'un traitement orthodontique était la preuve de existence de malpositions, donc de maiocclusions, préexistantes. En ce qui conceme les bruits articulaires ou les dyskinésies, notre examen pré- cise les conditions actuelles. II s'agit ici de noter la perception personnelle du patient... qui est parfois fort éloignée de la réalité. Notre examen clinique comme celui de la douleur sera effectué plus tard. Les acouphénes sont abordés par la ques- tion : « avez-vous des sensations bizarres ou anormales dans le domaine de oreille (bourdonnements, tintements, sensation d'obstruction, bruits de liquide, impression de mal entendre, etc.) ? » Parmi les signes divers, les morsures inopinées des joues, langue et lavres, témoignent d'une incoordination des réflexes musculaires lide la fatigue et aux spasmes. Ces morsures sont révélatrices des troubles musculaires, surtout s'ils ne sont pas algiques. Les vertiges, les perturbations du godt au de la salivation, la sensa- tion de brdlure sont également spécifiés. Nous ne saurions souligner assez fortement |'importance de reconnattre les mastications totalement unilatérales. Le mastication normale, comme la marche, uti- lise alternativement les deux cétés. Lorsqu'une jambe est appuyée sur le sol et four- nit un gros effort, ! autre se souleve pour s'avancer. Un grand nombre de muscles se relachent alors, ce qui représente des périodes alternatives de contraction et de relaxation Pour la mastication, il en est de méme, le cété travaillant est alternatif, ce qui autorise une utilisation séquentielle des muscles. Si la mastication est permanente sur 'un des c6tés (édentation, dents douloureuses ou mobiles, incompétence des arcades, etc.) des surmenages, musculsire et articulaire, apparaissent. 25EXAMEN CLINIQUE La question sur la qualité du sommeil renseigne sur les éventuelles perturba- tions et sur la position. Enfin, les traitements antérieurs nous apportent des précisions sur la sensibilité particuliére du patient. Sil a fait appel aux médecines dites douces (telles que l'acupuncture, mésothérapie, phytothérapie) en priorité ou si, au contraire, il a consulté un chirurgien maxillo-facial en premier lieu, nous pouvons apprécier ses orientations personnelies. Examen clinique EXAMEN CLINIQUE. EBACE Symétrien soe bvo. CIRCULATION CHWOSTEK. PALPATION date “AIM ries wegurens 1 conduit ud ext Sensibiite gb + exeusion ig ‘one TOTAL is fone 93 MUSCLES “Tenporaliour ‘Temporal postncar + Masser + Paylin nzeme + Presse ata = Digatbique * Cox, augue Langue TOTAL Pine pct — ‘Test de contact der teuxofacstes ‘Test délongution cape ‘Testu Bion de be. * Compressible aniculaee z Face L'examen de la face se pratique patient assis, téte droite non appuyée. Sil existe une hésitation, il est conseillé de tracer des points de repére sur la pointe du menton, du nez, et au milieu de l'arc de cupidon pour la « lecture », de l'alignement avec une réglette fine (fig. 2-3 et 2-4) Certaines asymeétries sont mieux repérées, patient couché, praticien & midi, surtout s'il s‘agit des malaires ou des orbites, ou d'un vedéme de la fosse temporale: Les différences de longueur et de hauteur mandibulaire, ou de position des oreilles, sont recherchées. Certains auteurs ont souligné que les plagiocéphalies, méme discrétes, sont sanctionnées par des A.D.A.M. d'étiologie structurelle. La position des yeux et l'orientation de la ligne bipupillaire fait également l'objet 26 de notre attention. L'examen de la mobilité de I'cail dans les six directions, ainsi que celui du PUNCTUM PROXIMUM de convergence, prennent peu de tempsFICHE D'EKAMEN. La réglette est tenue verticalement au niveau du nez. Normalement, les yeux convergent symétriquement jusqu’a 3 cm de la pointe. Un rouleau de coton mordu entre les prémolaires établira un diagnostic différentiel avec une éventuelle origine occlusale. fig. 2:3. Lecture des lavres. L'asymstre faciale révéle la deviation mandibulaite sous jacente. Noter la tendance @ un strabisme divergent, fig. 2-4. Lecture faciale de la deviation mandibulaire d'une dent, induite par une rBalisation prothétique inadéquate (deport inet du menton vers la gaucho). 2hEXAMEN CLINIQUE D.V.O. L'appréciation de la D.V.O. est difficile ; ce sont surtout les altérations liées aux édentations, prothéses défectueuses, dysharmonies dento-maxillaires, brycose qui retiennent notre attention (fig. 2-5). Selon MURPHY (1959), 70 % de la perte de D.V.O, liée a I'usure dentaire est compensée par la gression des dents. Les opinions concernant le réle de la D.V.O. dans l'étiologie des A.D.A.M. ont beaucoup évolué et cette accusée bénéficie beaucoup plus facilement de circons- tances atténuantes que par le passé. fig. 2-5. La perte de la Dimension Verticale d'Occlusion donne un aspect carectéristique au visage ‘Les comrnissures labialos présentent de la parléche. culation sanguine Les variations de couleur de la peau renseignent sur la circulation périphérique 28 (anémie, cyanose...). L'élasticité, la texture de la peau et les éruptions retiennent éga- lement notre attention (fig. 2-6)FICHE D EXAMEN angle de la bouche Signe de Chvostek (hyperexcitabilité neuro-musculaire} Le recherche de la tétanie, chez les spasmophiles, est effectuée par ce test également dénommeé « signe du facial ». On percute légérement le nerf facial, entre lapophyse zygomatique et la commissure labiale (légarement au-dessus et a l'exté- rieur du pli naso-génien}. Le signe est positif si on constate une contraction de la partie médiane de la lévre supérieure. Cependant, ce signe n'est pas pathognomonique de la tétanie (chlorose, intoxi- cations gastro-intestinales, etc.). |i faut compléter |'examen par la recherche de signes d'hyperlaxité ligamentaire au niveau des doigts et des poignets et éventuellement du signe de Trousseau (main d'accouchée). Palpation Trois colonnes sont prévues pour le début, le milieu et le fin du traitement. On commence par la palpation de |'A.T.M. qui précise la mobilité et la sensibi- lité. Chez I'édenté total appareillé ancien, on peut observer des altérations impor- tantes de l'espace libre dont l'un des signes est la présence de perlache au niveau des commissures labiales. L'espace libre moyen doit étre de 3 mm au niveau incisit Le palpation des muscles masticateurs et de leurs insertions permet de locali- ser les secteurs algiques, de découvrir les faisceaux indurés et les zones g&chettes et d'apprécier le volume musculaire. Le praticien réalise la palpation externe (temporal, masséter, ptérygoldien médial, digastrique, nugue, cou), puis la palpation interne (corané pour le temporal, ptérygoldiens latéral et médial, langue). Le cotation est effectuée en attribuant 3 points si la sensibilité apparait a une pression légére, 2 points 8 une pression moyenne et 1 point 8 une pression forte, Le situation des zones gachettes neurologiques est notée en fonction des déclarations du patient. fig. 2-6. Syndrome de Cluster droit. Noter Ja rougour faciale unilatérale avec sudation {aspect bilant), cedeme de la paupiere, sailie de Vartere terporale, déformation de 29VERSO EXAMEN CLINIQUE Ce sont les régions péri-buccales et naso-géniennes qui sont le plus fréquem- ment déclenchantes, Pour l'examen neurologique, on vérifie, a l'aide d'un instrument & gros manche trempé dans l'eau froide, la sensibilité de la région frontale, des joues, des machoires, des lévres, pour rechercher toute altération de la sensibilité tactile ou thermique (anesihésie, paresthésie, sensibilité croisée). Ces tests doivent étre pratiqués en demandant au patient de fermer les yeux. On peut également vérifier lintégrité du tri- jumeau en piquant legarement avec une sonde la gencive ou le dos de la langue. Il faut souligner que pendant un accés de névraigie trigéminale, il est impossible de pre- tiguer l’examen neurologique. Une pression du doigt, effectuée au niveau des trous sous-orbitaires et des trous mentonniers, termine l'examen. Tests Les quatre tests qui completent le recto de la fiche sont destinés au diagnostic differential Mouvements mandibulaires Paradoxalement, la réduction de ouverture n'est ressentie par le patient que si elle s'établit en dessous de 35 mm, et celle des mouvements horizontaux I'est encore beaucoup plus tardivement. Cela est dO au fait que seule I'incision d’aliments volumineux (sandwich, pomime) nécessite une grande ouverture. Quant aux mouve- ments de latéralité et de propulsion, ils sont rarement utilisés de maniére volontaire: Le patient décrira néanmoins raideur articulaire, fatigue musculaire a la mastication, déviations, subluxations et, surtout, blocages. MOUVEMENTS EEE x Oeverse Recouvremest 10+R Propulsion Suplom’ 2P+S 3 Lar, éoite 4 Loter gauche TOTAL 243+4 Indice Gyshingie (Ouvernre active 30 Re1g9=0 R<20=1 Re2i=2 sé La fiche comporte trois colonnes pour les trois séries d'examen. Les mesures de l'ouverture et du recouvrement notées dans la case non grisée sont totalisées a la ligne 1.0 +R. Il en est de méme pour la propulsion et le surplomb dont la somme est portée alaligne 2.P +S.Enfin, avec les mesures de la latéralité droite et de la latéralité gauche, il sera possible d'effectuer le second total (2 +3 + 4) qui permet de calculer l'indice de dys- kinésie. Les mesures du premier examen et le tracé du trajet d’ouverture sont reportes sur la croix située a droite. Examen buccal On peut, & présent, avoir recours aux instruments qui définissent le mieux notre image professionnelle : le miroir buccal et la sonde. EXAMEN BUCCAL — Hygitn Melpositions.. Denis_mobile Proiheses Bruxofacettes. Caries, Denis ebsenies, Euat gingival. Dents de segess Type de déghutiton.. Ties oreux. Le degré d’hygiéne buccale de nos patients signe a la fois l'mportance accor dée aux dents et les possibilités de succés thérapeutiques. On notera également l'état gingival et parodontal, ainsi que la présence de caries non treitées. L'existence d'une abondante couche de tartre d'un seul c6té indique que l'autre cOté est privilégié lors de la mastication Les malpositions primaires, ou secondaires 8 des édentations, doivent attirer notre attention, car elles représentent des facteurs d'interférences lors de la mobilisa- tion mandibulire ; comme les dents de sagesse évoluant sans antagoniste, dont ('égression au-dela du plan occlusal est fréquente. Ces derniaras, innocentes ou cou- pables de troubles d'évolution, sont d'ailleurs trés souvent les premiéres accus¢es lors de la présence de douleurs maxillaires et temporo-mandibulaires Les édentations, compensées ou non par des prothéses, ont un réle largement souligné dans I'évolution des troubles de | apoareil manducateur. COSTEN les a rendues responsables de son syndrome. L'examen des éléments prothétiques fixes ou adjoints est effactué avec attention La déglutition atypique, et plus particuliérement la pulsion linguele, sont des facteurs prédisposants, qui doivent étre remarqués d'emblée. Les tics oraux, les parafonctions, et surtout le bruxisme et la brycose, sont découverts et reconnus par les modifications des surfaces dentaires : bruxo-facettes, fractures, fendillements, exostoses, lésions parodontales infra-osseuses isolées, mobilités, sensibilité a la pression, diapneusies, etc. Examen occlusal L'examen occlusal représente une étape importante destinée a déceler des fac- teurs étiologiques ou aggravants. La béanee, le surplomb, la supraclusion incisive sont des facteurs prédisposant la pathologie de l'appareil manducateur, car le guidage antérieur ne peut s'effectuer dans des conditions normales. On note /a classification d’Angle en occlusion et la situation des contacts dento- dentaires dans les mouvements de latéralité : désocclusion par la canine ou fonction de groupe totale ou partielle, 31EXAMEN CLINIQUE EXAMEN OCCLUSAL- Espace libre vrmnenn Béance... Chissifiestion énele.. Protection canine, Fonetion groupe. Supractusion swarieulteur G_ AXIOGRAPHIE Comets prémansés exrelaion eenée * dévintion Jaéeale + déviatin fronisle Intet 6 av. inte e618 nom ia. Inter. en propolsioa Guidage aniéseur L'occlusion d'intercuspidation maximale est examinée avec une cire fine, ramollie dans |'eau & 50 °C, placée en bouche et serrée entre les arcades, afin de noter le nombre et l'importance des points de contact. Le marquage est effectué avec un ruban encré. On est parfois frappé chez certains sujets de la pauvreté des contacts en O.I.M. lide @ des traitements conservateurs de qualité médiocre ou a des malpositions. Comme nous le verrons plus loin, tous ces examens sont destinés & reconnaitre la présence d'éléments étiologiques pathoganes. lis sont ensuite confirmés par une analyse effectuée sur des moulages, montés sur un articulateur programmé selon les données enatomiques du patient et destiné a simuler la cinématique mancibulaire Pour les examens axiographiques, le détail est adjoint au dossier, la fiche ne portant que les dates des différents examens. Enfin, l'analyse du guidage antérieur est également reportée sur la fiche. Examens complémentaires Au terme de tous ces examens, se dégage parfois la nécessité d'un diagnostic différentiel, faisant appel @ |'examen radiologique. Le choix du type d’examen dépend des disponibilités radiologiques locales, EXAMEN RADIOGRAPHIQUE OPT. : TOMOS touche ouverte Prelllnwnenncnonnnmeen IRM BO Bouche ferme profileeunnsn ori BR Pave nnn — Position méaiscale.. Diegnestc.diffzentiel L'examen orthopantomographique permet de préciser les éventuelles lésions dentaires ou osseuses, la présence de dents incluses, etc., qui peuvent nous aider a établir un diagnostic differential. L'examen tomagraphique nous donne de précieux renseignements sur l'anato- mie des structures osseuses, les éventuelles Iésions arthrosiques, traumatiques ou tumorales. lI nous permet par comparaison des interlignes en bouche fermée, de face a2 et de profil, de vérifier la position des condyles dans leur fosse mandibulaire.FICHE D'EXAMEN. examen I.R.M. est certainement le plus performant pour la détermination de la position et de |'état du disque. Appréciation psychologique Les troubles de l'appareil manducateur peuvent avoir une étiologie multifacto- fielle : AT.M., occlusion, muscles, réactions endocrines. Mais ils apparaissent égale- ment en raison de l'émotivité, des conflits familiaux, sociaux, professionnels, qui sont des facteurs d'hyperfonction, et font qualifier ces troubles de psychosomatiques. Tout praticien conscient de ces problémes cherche & découvrir les tensions psycholo- giques les plus apparentes. L'appréciation de |'aptitude au traitement et a la coopération est une consé- quence d'une évaluation lente, qui apparaft tout au long des examens précédents. |I faut néanmoins savoir que certains patients ont des problémes psychologiques pro- fonds qui ne pourront étre pris en charge que par des spécialistes Etat psyenique Coopération. Compréhension. Nécersiné dexamen spécialisé Ee PSYCHOLOGIQUE Diagnostic et plan de traitement f—DIAGNostic: [PLAN DE TRAITEMENT. La seule partie toujours difficile & compléter concemne le diagnostic, surtout si des signes cliniques sont en opposition ou communs a plusieurs pathologies Le diagnostic peut se définir par son étymologie (connaitre a travers) En présence de troubles de l'appareil manducateur, plus encore que dans une affection purement odontologique, I'établissement d'un diagnostic précis, synthése d'une recherche étiologique fouillée, est le prélude indispensable 4 un traitement rationnel. 33EXAVEN CLINIQUE Eléments admi (—DEVIS DATE: [DEMANDE 5.8 DATE: Les deux cases précédentes sont destinées a reporter les éléments administra- tifs qui accompagnent le traitement : devis, correspondances avec les caisses. La derniére case est réservée aux observations particuliéres qui peuvent étre notées en cours de traitement. SIGNES ET SYMPTOMES DES A.D.A.M. * Douleur ~ Apparition - Evolution - Topographie — Modalités : Intensité - Durée - Frequence * Bruits articulaires * Dyskinésies — Difficultés - Limitations - Déviations -Blocages = Relation & la douleur * Acouphenes - Divers 34Place de la douleur dans les A.D.A.M. « L'expérience est une lanterne acerochée dans le dos. Elle n‘éclaire que le passé. » CONFUCIUS lans la plupart des cas, ce sont les perceptions douloureuses qui, prioritaire- ment, motivent la consultation Et, méme lorsque plusieurs symptémes se trouvent associés (algies cranio- faciales, géne a la mastication, bruits articulaires, difficulté d'ouverture, etc.), c'est d'abord et essentiellement de sa douleur que le patient nous entretient. Lors de ces A.D.A.M., et outre l'extréme diversité des manifestations, l'origine de la douleur est souvent fort mal appréciée : sauf dans les cas oti elle survient apres une longue série de soins dentaires ou a l'occasion d'un baillement insuffisamment réprime, il est rare que le malade soit, lui-méme, capable de l'attribuer & un dérégle- ment de l'appareil manducateur. A tel point que méme s'il percoit simultanément algies et bruits articulaires, il n’établit pas spontanément un lien entre eux, car cette douleur est parfois fugace ou ressentie a distance de la zone d'origine. L'odontologiste est, par essence, un algologiste, car les pathologies rencon- trées dans notre spécialité sont le plus souvent douloureuses, Mais c'est tout spécia lement dans le domaine des A.D.A.M. qu'il doit apporter le plus d'attention et de connaissances pour établir un diagnostic précis de ces pathologies complexes Qu’est-ce que la douleur ? La douleur aigué constitue I'élément perceptible, donc essentiel, d'un systeme d'alarme destiné a informer l'organisme d'une agression ou d'une surcharge interne ou externe. Son réle de sentinelle, d'avertisseur, est souvent reconnu comme utile & la survie Des milliers de terminaisons libres veillent et donnent l'alerte, lorsqu’elles sont atteintes. Des substances chimiques (prostaglandines, substance P.., histamine, bra- dykinine, ete.) produites par elles, ou par les tissus voisins, sont brutalement libérées, 3636 PLACE DELA DOULEUR DANS LES ADAM, L'effet immédiat se traduit par une réaction de défense, de retrait ou d'immo- bilisation Ces substances chimiques augmentent localement la circulation sanguine et aceroissent l'apport de leucocytes, d’anticorps, d'oxygene. Dans le méme temps, elles stimulent les terminaisons nerveuses des nerfs sensoriels qui transmettent les impulsions @ la moelle épiniére, au thalamus, puis aux zones sensorielles du cortex cérébral, Finalement, la douleur est pergue dans sa localisation et dans son intensité. Tout le corps réagit : palpitations cardiaques, transpiration, dilatation pupillaire, augmentation de la tension artérielle, de la fréquence respiratoire. Ces réactions sont semblables a celles qui sont généralement provoquées par des troubles émotionnels intenses (comme la joie ou la colére). La complexité et la rapidité des mécanismes biologiques qui accompagnent une simple égratignure a été observée depuis fort longtemps. Les signes cardinaux : rubor, calor, dolor, tumor (rougeur, chaleur, douleur, tuméfaction} qui signent l'inflam- mation relavent d'un spasme vasculaire de quelques secondes, puis d'une vaso-dila- tation de quelques minutes et enfin d'un cedéme de plusieurs jours. Le polymorphisme des stimuli nociceptifs s'oppose 8 Ia spécificité des excita- tions sensorielles dont l'organisation répond 4 des récepteurs spécifiques lids 8 un systéme diintégration et de transformation des informations, qui aboutissent & des aires précises du cortex oérébral Les modifications tissulaires {brGlures, traumatismes, ischémie) provoquent une douleur en activant des terminaisons nerveuses qui se comportent comme. récepteurs de la douleur. Ces terminaisons libres ont une densité considerable & la périphérie (derme, épiderme), Des modifications biochimiques abaissent le seuil d'ex- citabiité des fibres nociceptives et rendent dolorigénes des stimulations habituelle- ment sans effet. Les fibres naciceptives convergent sur un petit nombre de neurones es. Tout le monde connait la projection douloureuse au niveau du bras ou de paule de l'atteinte du muscle cardiaque. Ce méme phénoméne de douleur « élo- anée » se retrouve lors de certaines pathologies du cholédoque, de l'uretére, du dia~ phragme, etc. Les irradiations et les projections des myalgies des masticateurs sont souvent trompeuses. Le décienchement d'une douleur aigué névralgique par l'effieu- rement a une zone gachette illustre les voles souterraines des interactions nerveuses De méme, les douleurs sympathiques, voire controlatérales, s’expliquent par des hypotheses de saturation d'influx, de médiocre discernement des cellules de la moelle, de parenté embryologique des tissus ou de sommations d'afférences prove- nant de zones habituellement musttes. Toutes ces observations montrent le niveau de la difficulté diagnostique des douleurs siégeant au niveau de la téte et du cou en raison de la richesse et de la den- sité nerveuse, musculaire, vasculaire, articulaire, de cette région capitale a tous les sens dy terme. Echapper a la douleur est une revendication universelle et permanente. Seize sidcles avant notre ére, le papyrus d'EBERS précisait déja que l'epium était utilisé pour étouffer la douleur. HIPPOCRATE, cing cents ans avant Jésus-Christ, recourait & 'écorce de saule dont l'aspirine, découverte il y a cent ans, est dérivée. Les opiacés brouillent les signaux émis, a différentes étapes, par le message douloureux. Le corps est d'ailleurs capable de fabriquer des opiats naturels, les endo- morphines, qui occupent les sites receveurs. Les toxicomanes, par l'usage répété de drogues, ont un besoin sans cesse accru, parce que leur organisme perd la faculté de produire ces endomorphines. Les thumatisants chroniques, conduits a absorber sou- vent et longtemps des anti-inflarimatoires, voient les bienfaits de ces produits s'atté- nver et méme disparaitre : inhibition des substances qui stimulent les récepteurs de la douleur se réalise de moins en moins efficacement.SSUBJECTITE DE LA DOULEUR Subjectivité de la douleur Le seuil de la douleur est sensiblement le méme pour tous les individus, mais le seuil de tolérance est subjectif. Cette subjectivité de la perception douloureuse reste une des grandes énigmes de la biologie humaine, car la tradition et la culture interviennent puissamment dans la capacité de résistance des individus. Les religions ou les causes exaltantes ont eu leurs martyrs capables de transcender la douleur par une extréme volonté puisée dans leur foi. Certains combattants toléraient d'eifroyables blessures, sans opiacés, alors que dans des conditions normales, ils n’auraient pu supporter pareilles agressions tissulaires. Souvent, dans le feu de action, un sportif blessé ne s‘apergoit qu'aprés le match de la gravité de sa blessure. et de sa souffrance. L'euphorie ou I'exaltation augmenteraient de prés de 80 % le taux de neuro- hormones {endomorphines} qui jouent un réle important dans inhibition des algies. Le phénomeéne culturel influence indéniablement la perception de la douleur. L'idée pro- fondément ancrée dans les civilisations occidentales des douleurs de l'enfantement, entretient une peur de souffrir qui contribue & augmenter la soufirance. Alors que dans d'autres cultures, les femmes n‘interrompent leur travail qu'au moment d'accoucher et retournent simplement a leurs taches juste aprés avoir donne le jour a leur bébé. Par- fois, c'est le pére qui, vivant une fausse grossesse (dénammeée couvade), se couche et ressent les douleurs de l'enfantement & la place de son épouse. Ceci explique l'exis- tence illusions algiques aussi « réelles » que les illusions d’optique. Ainsi le vécu de la douleur serait le résultat d'une éducation : il est soumis 4 une transmission culturelle qui détermine des réactions trés différentes chez les habitants du Grand Nord et les Méditerranéens. Les accoucheurs soulignent les réactions diamé- tralement opposées des Scandinaves qui enfantent en silence, et des femmes du sud qui, en majorité, crient et gémissent. Les Asiatiques, les Indiens d’Amérique sont répu- tés résistants a la douleur, alors que les Méditerranéens ou les Juifs le seraient beau- coup moins. LUPTON (1969) et MARBACH (1978) soulignent que les classes sociales les plus élevées présentent une plus grande tolérance & la douleur, quelle que soit leur origine ethnique. La femme est également plus sensible que I'homme, et les expé- riences douloureuses antérieures abaissent le seull de tolerance. L'hypnose, la relaxa- tion, le biofeedback, la méditation, les techniques de préparation a l'accouchement montrent que le psychisme peut étre entrainé 8 surmonter la douleur. A contrario, il faut souligner qu'il existe des stimulations aversives qui antict pent et accentuent la réponse a la nociception. Les soins dentaires sont un exemple quotidien de I'influence de la peur sur le comportement. Méme depuis la généralise- tion de l'anesthésie, les réactions face au fraisage sont souvent notoirement dispro- portionnées. La souris, qui ne représente aucun danger pour le genre humain, provoque des réactions de peur caricaturales et une sur-stimulation tres curieuse Aussi le r6le de |’émotion dans l'apparition et le développement des couleurs estil universellement reconnu. La peur de souffrir contribue a la souffrance. Chez certaines parsonnalités psychosomatiques, la localisation de la douleur n'est que l'expression symbolique d'un conflit psychique, et selon Freud, elle apparait dans un mouvement de « complaisance organique ». « La téte est, de toutes les parties du corps humain, la plus fréquemment dou- foureuse : elle paie cher Vavantage de loger l’organe du sentiment » Mare-Antoine PETIT, 1799 | NOCICEPTION ~» DOULEUR ~» SOUFFRANCE > COMPORTEMENT DOULOUREUX 37PLACE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM. Particularités des douleurs chroniques 38 Nous avons vu que la douleur aigué est un véritable systeme dialarme qui tra~ ‘duit un danger pour l'intégrité des organes. Mais lorsque la douleur s'installe et s'en- racine au-dela de 6 mois, elle ne peut étre légitimement justifiée par ce réle d'alerte et de mise en garde. La douleur peut devenir permanente et, en raison de stimuli continus et des facteurs neurochimiques qui affectent les récepteurs, elle risque d'évoluer pour son propre compte, méme si les facteurs étiologiques se sont atténués. Elle peut alors tre considérée comme une maladie, un déréglement de |'organisation interne d'une partie du systéme nociceptif. Le patient, confronté a cette algie chronique vit avec une angoisse, née de |'im- possibilité d’étre soulagé. Ce sentiment de vulnérabilité et d'incertitude face au deve~ nir de la douleur fait le lit de la dépression. Cette dépression exaspare encore plus le véou de la douleur. L’attitude plus ou moins attentive, indifférente ou hostile du conjoint, de la famille, du corps médical, sont générateurs d'un renforcement négatif ou positif de la perception. Les occupations ou les distractions, le niveau de responsa- bilité ont une grande importance sur I'attitude du patient face a la douleur. Pour le médecin, la persistance de douleurs, en l'absence de signes objectifs, entraine une connotation psychique. Qualifié de psychopathe hypocondriaque, névrosé, hystérique, lorsque tous les diagnostics possibles ont été épuisés l'un apres ('autre, le malade s'anferme dans une révolte, voire une agressivité, en réaction & limpuissance des soignants ou 4 l'incrédulité de son entourage. II a le sentiment d'étre incompris, voire rejet8. Souvent, le malade soumis au despotisme de sa dou- leur et & son omniprésence, adopte alors une attitude de plus en plus mélancolique. Nombreux sont alors les cas de cancérophobie plus ou moins exprimés. Lorsqu'll a Epuisé toutes les tentatives thérapeutiques, il se replie sur lui-méme. Son refus de communiquer témoigne que le langage est alors incapable de transmettre les sensa- tions profondément ressenties. ‘A l'extréme, la dépression, la demande d’euthanasie, l'autolyse sont les der- niers appels de son désespoir. Bref, on peut considérer que la douleur chronique a un impact extraordinaire sur 'état psychique du patient. Mais le psychisme a lui aussi un retentissement sur |'accroissement du senti- ment de souffrance, de méme que dans la diminution, voire la suppression momenta- née des sensations douloureuses. Cette situation se rencontre en particulier lorsque l'esprit est totalement habité par des occupations capables de détourner l'attention du sujet de son mal. Puisque le psychisme est omniprésent dans les douleurs chroniques, il est pri- mordial d'étudier avec le patient les évenements qui ont précéde |'apparition des dou- leurs, ainsi que ses relations avec son entourage. Une analyse précise de la situation parvient pariois & situer le probleme perpétuatif. Ne voit-on pas des patients utiliser leurs douleurs pour maintenir l'intérét de leurs proches @ leur égard. Les douleurs chroniques du dos illustrent parfaitement combien I'échine est accablée symboliquement des surcharges de la vie. L‘insatisfaction, sociale ou morale, s'annonce c'ailleurs par des expressions typiques, comme « Jen ai plein le dos », qui décrivent le r6le de réception des stress quotidiens imparti a la région lom- aire, Dans plus de 80 % des cas, la médecine ne décéle rien de fonctionnel, ni au scanner, ni a '|.R.M. La dimension symbolique ne doit jamais étre ignorée, car |'atteinte (reins bri- 86s, dos cassé) est synonyme, dans les relations humaines, d'un échec qui borde la dépression. Seules des prises en charge pluridisciplinaires (psychologues, neuro-PPARTICULARITES DES DOULEUAS CHRONIQUES logues, physiothérapeutes, etc.) parviennent & soulager ces douleurs chroniques ot profondes. Pour les douleurs cranio-faciales, le choix de cette cible par inconscient est tout aussi symbolique. « En avoir plein la téte » est I'expression couramment formu- \ée par le patient. Face ce patient qui souffre, au lieu de nous demander si la douleur est réelie, il faut essayer de déterminer pourquoi il souffre. La conjonction d'une nociception per- turbée (méme si les organes ne révélent pas de dommages), de lanticipation (stress déterminé par la douleur) et d'un état dépressif (perte de tolérance a la douleur) doi- vent nous conduire a adopter une attitude particuligrement attentive et @ associer diautres spécialistes & notre action thérapeutique. Prioritairement, le patient doit étre invité @ s'exprimer. L'expression de la dou- leur apaise. Les écrivains soulignent le caractére réconfortant de la plainte. Le cri, lors de la douleur aigué fait partie des moyens de défense, mais le gémissement de la douleur chronique est souvent le seul moyen de tempérer la douleur. MARBACH (1975) réunit chaque semaine les souffrants pour des psychothérapies de groupe ot ils s'expriment tour & tour pour raconter la forme et le vécu de leur douleur. Les résul- tats obtenus sont trés positifs. Le besoin d'expression est proportionnel a l'ancien- neté des algies... et au temps passé dans les salles d'attente Ilest difficile de déterminer le choix des patients qui peuvent raisonnablement étre pris en charge dans un cabinet de pratique courante. La personnalité du praticien et son intérét pour le cas sont prédominants. La prudence dicte cependant d’adresser le patient 4 d'autres spécialistes si les tentatives thérapeutiques ne sont pas suivies c'amélioration dans un delai raisonnable (tableau 3+) ‘tableau 3-1. Quantification de la gravité des douleurs tastes Feible Moyenne | Forte Tres forte 2] 3] Moins de 1 jour | 1 Jour sur7 3/5 jours sur? | Permanente permois [1] [2] {3 4 Réaction aux | Tres eificace = antalgiques ii) 2 | 3] [4 | me Comportement | Nonperurbe | Moatcations | Peiquesypar | Dépression | | (7 | fugitives [2] | entourage 4 Aprés |'anamnese, on additionne la valeur des quatre notes cochées, ce qui permet c'obtenir une indication pour le traitement | 48 39PLACE DELA DOULEUR DANS LES AD AM. Evaluation de la douleur 40 Rien n'est plus difficile qu’évaluer la douleur d'autrui. Comment mesurer des sensations subjectives envahissant l'univers affectif, devenant trés vite pré- occupantes ? La douleur, en effet, est une expérience sensorielle pénible qui s'ac- compagne rapidement de répercussions émotionnelles. Elle est donc dépendante de facteurs psychologiques qui produisent une modification des régulations hormonales, ce qui peut entrainer une aggravation des conditions pharmaco-dynamiques du déve- loppement de la douleur. L'age, le sexe, l'éducation, les distractions, I'heure... et beaucoup d'autres facteurs ont une grande influence sur le seuil de perception de la douleur. Pourtant, une estimation quantitative précise de la douleur est indispensable au diagnostic et au suivi thérapeutique. Toutes les techniques d'évaluation demeurent approximatives en raison des déterminants psychologiques, comportementaux ou culturels venant s'associer aux données somatiques. La séverité de la douleur est estimée par 1. Des échelles visuelles d'appréciation globale On présente au sujet une ligne horizontale de 10 em de long pour qu'il indique la douleur estimée par un point situé sur la ligne (0 = pas de douleur - 10 = douleur meximale). 2. Des échelles verbales De la méme maniére, on suggére au patient des termes descriptifs classés dans un ‘ordre de douleur croissante, parmi lesquels il est invité & choisir celui qui lui semble le mieux qualifier sa douleur. 3. Le comportement Par l'anamnese, on recherche les modifications cornportementales du patient depuis |'apparition de la dauleur. Le niveau d'activité professionnelle, familiale, sociale, le sommeil, les postures, l'appétit, I'humeur, l'isolement, la dépression, ete., sont d'excellents indicateurs. 4. La demande d’analgésiques Compte tenu des variations liées @ la personnalité de l'individu, & sa susceptibilité ou a sa tolérance, la quantité d’antalgiques absorbés est tres révélatrice du niveau douloureux. POUR ETRE UN BON DOLOROLOGISTE * Ecouter, observer, toucher © Etre attentif aux détails * Avoir confiance * Etre persévérant | * Transmettre l'enthousiasmeANAMNESE DE LA DOULEUR Anamnése de la douleur ECOUTER ATTENTIVEMENT LE PATIENT, C'EST FAIRE UN GRAND PAS VERS LE DIAGNOSTIC. La douleur est un sympt6me subjectif, 'un des plus importants de la médecine, qui a besoin d'étre « disséqué » par 'anamnése pour étre transformé en veritable signe objectif. Le site, l'intensité, la durée, la forme, le type, la fréquence, les symptémes associes, les facteurs aggravants, d'attenuation ou de soulagement, nous éclairent et orientent notre diagnostic. L'interrogatoire doit étre méthodique et obéir 4 un plan. Les réponses sont consignées par écrit. Le praticien peut alors comparer la liste recueillie aux maladies, aiteintes ou syndromes avec lesquols les symptémes peuvent coincider. La notation das informations est également primnordiale pour suivre |'évolution & chaque étape du traitement (comparaison a |'état initial) Une bonne communication avec le patient est indispensable pour parvenir & recueillir tous ces renseignements. S'adapter au langage du sujet examiné pour I'aider a s'exprimer. Le groupe socio-culture! auque! appartient le patient influe considérablement sur l'exprossion, De I'intellectuel a l'immigré, il y 2 toute une gamme de variations dans le vocabulaire, la formation des phrases, etc, Le paysan, l'ouvrier, le commercant, le professeur s‘expriment différemment et avec plus ou moins de liberté Certains devront étre encouragés, car ils craignent d'étre jugés sur leur voca- bulaire, d'autres, trop diserts ou se dispersant dans des digressions interminables doivent étre canalisés. La fiche d'examen est un excellent guide dans les deux cas : elle évite d’oublier certaines questions importantes qui relancent le dialogue et permet de couper le discours-fleuve d'un patient trop prolixe. 4)PLACE DE LA DOULEUR DANS LES AD.AN, Des mots pour décrire les maux 42 La finesse de la perception du monde est lige & la sémantique : c'est par les mots qu'existent les choses, les sensations, les abstractions. L'enfant qui, dans la nuit, regarde le ciel voit des étoiles, alors que I'animal ne percoit que des points lumi- neux, Tout ce qui peut étre nommé est connu. Un Esquimau posséde plus de trente mots différents pour qualifier la neige et la glace, car cet environnement permanent est au cosur méme de sa vie quotidienne. Nous n'en disposons que di une dizaine tout au plus, et notre description de ces éléments est donc beaucoup plus pauvre La palette de nos perceptions douloureuses est particuligrement étendue, car le vécu de la douleur et son imaginaire enrichissent de touches fines un vocabulaire spécifique déja trés étendu. Les mots employés peuvent faciliter le diagnostic si l'on est attentif a leur choix. lls ont diailleurs été validés sur des échelles de questionnaires (questionnaire de Mac GILL, questionnaire Douleur Saint-Antoine) qui mesurent le vécu de la no ception. Certains vocables employés peuvent étre pathognomoniques * douleur en coup de poignard ou en décharge électrique de la névralgie * douleur battante de laigie vasculaire ; * douleur brolante du zona Racontez-moi vos douleurs avec vos propres mots. Le malade doit tre engagé a s‘exprimer sans recherche, afin de nommer avec spontanéité les sensations douloureuses, propres a guider le diagnostic. L'homme n'est pas le seul étre vivant qui souffre, mais c'est le Seul qui soit capable d'exprimer sa douleur avec des mots. La conversion du langage populaire en son expression sémeéiologique, est le fruit d'une connaissance parfaite de toutes les pathologies intéressant le territoire considéré. LE LANGAGE EST L'INTERMEDIAIRE OBLIGE | DE L'ANALYSE DES DOULEURS. L’appréciation qualitative de la douleur est complexe. Pour le questionnaire Mac GILL, le domaine sensoriel est évalué par les dix premigres sous-classes et le domaine affectif par les cing suivantes (tableau 3-lI). Le questionnaire Douleur Saint- Antoine en comporte seize. Les neuf premigres sont sensorielies et les sept suivantes affectives (tableau 3-M. Les auteurs attribuent une valeur & chaque mot en fonction de son rang dans la liste. Chaque type de douleur peut étre apprécié par des mots spécifiques. Ces ques- tionnaires ont été validés par une évaluation a la fois quantitative et qualitative Cependant, ces moyens diinvestigation sont longs a utiliser ; les patients ne saisis- sent pas toujours avec précision la nuance qui existe entre deux termes. Ces ques- tionnaires sont le plus souvent réservés a des malades hospitalisés.tableau 3:11, Questionnaire Mac GILL-MELZACK (Adaptation francaise VelleuSicare-Bonuo) Termes relevant du domaine sensoriel 1) frémissement frisson pulsation batternent, martgloment 2) secousse clignotement clair 3) piqare ville transpercante —_poignard 4) coupante tranchante lacérante 5) pincement pesanteur 6) tirzillement arrachement torsion 7) chaude brolante bouillante ‘comme marque au fer rouge 8) fourmillement démangesison _picotement pigdre d'abeille 9) sourde diffuse douloureuse —_pénible écrasante 10) endolorie crispée écorchée, fendue Termes relevant du domaine affectit 11) fetigame épuisante 12} asouleverle coeur —_suffacante 13) affrouse elfroyable terrifiante 14) épuisante ereintante: harassante vicieuse mourir 15) déprimante aveuglante Termes d’évaluation 16) agagante exaspérante intense horrible intolerable Termes divers 17) envahissante rayonnante penétrante ‘ranspergante 18) ride engourdie tendue gui sere gui arrache 19} trafche froide glacée 20} tenace nauséeuse épouvantable —atrace 8 soufrir le martyre Intensité actuelle de la douleur Durée Symptomes associés Sommeil _—_Activités pas de douleur constante nausée bon régulidres 1 legere periogique céphalées: inrégulier partiolies 2 inconfortable brave étourdissement insomnia minimes a forte vertiges aucune 4 horrible constipation 5 insupportable ‘tableau 3-ll, Questionnaire Douleur Saint-Antoine (2.0.5.4) SENSORIEL AFFECTIF a) battentents ©) traillement ) fatigante 6) énervante pulsations, tifement épuisante exaspérante Slancements an éclairs distension éreintante horripilante ‘echarges électriques déchirure coups de marteau torsion K) nauséeuse 1p) déprimante arrachement suffocante suicidaire b)fayonnante syneapale irradiante 1) chaleur brilure I inguiétante ©) pigare oppressante coupure al froid angoissante penetrante glace transpergante m) — hareelante coup de poignard hi picotements obsédente fourmillements cruelle d) pincement démangeaisons torturante Serrement suppliciante ‘compression i} engourdissements écrasemnent Jourdeur 1m) gonante en étau douleur sourde désagréable broiementAnalyse de I'anamnése tableau 3+V. 44 PLACE DELA DOULEUR DANS LESAD.AM, Dans le discours d'une anamnése attentive, le patient utilise différentes expres- sions qui ont un pouvoir évocateur, majoré parce que trés spontané. Invité a une introspection plus approfondie, il tente de cemer ses sensations avec plus de préci- sion, c'esté-dire de reconnaitre par une traduction linguistique les caractéristiques séméiolagiques de son affection. Le tableau 3-IV expose une tentative de classement de ces expressions spontanées que nous avons pu relever dans la pratique. INTENSITE Absente ‘Tras legere Legere Tras faible Faible Moderée Mayenne Forte - Vive Tres forte Intense ‘Tres imense Insupportable Exquise MUSCULAIRE Raideur Endolorissement Engourdissemment Tiraillement Tension Pesanteur Serrement Broiement Torsion Pincement Crampe Compression Oppression En étau Spasme Arrachement QUALITATIVE (subjectith Tras legare - Lagére Fatigue Moderée Desagreable Sourde Agacante Penible Gonante Vive Intolérable - Atroce Effroyable Exaspérante - Obsédante Harcelante Epuisante Envahissanto Suffocante DUREE Fare Sporadique Intermitiente Fluctuante Cyclique Permanente Tenace VASCULAIRE Froideur Chaleur Irradiante Battemont Pulsation Palpitante Elancement Rythmée Martelante Rayonnante SUBJECTIVE Supportable Fetigante. Désagréable Genante Sourde Agacante Panérrante Envahissante Penibie Vive Crustie Pergante Incisive Effroyable Terrible Atroce LOCALISATION Interne Exteme Prafonde Superficielle Diffuse Mouvante- Fixe Etendue Localsee Ponotuelle NEVRALGIQUE Chatouillement Picotement Frémissement Fourmillement Demangeaison Piggre Clignotement Secousse Pergante - Transpercante Coup de poignard Décharge électrique Eclair Brolure Exesperante. Obsédante Harcelante Lacgrante Angoissante ‘Alignante Martyrisante Désesperante Aveusiante Suffocante Decourageante Epuisante Mortelie‘COMMUNICATION PRATICIEN-PATIENT LORS DE L'ANAM! Communication praticien-patient « L'écoute du patient est un cadeau fantastique en cette époque de pauvre communication orale. » * Penser entretien et non interrogatoire. Le patient est installé en position assise sur le fauteuil dentaire. Le praticien lui fait face dans une position naturelle, & la méme hauteur, sur le siége d'opérateur (8 8 houres). Pour les patients tras anxieux, la conversation peut s'établir cote a céte, sur une banquette hors du champ visuel de la zone de soins. Elle est préférable a la situation de part et d'autre d'un bureau qui crée une séparation physique Il est souhaitable que l'attention ne soit pas détournée par les passages frequents d'une assistante rangeant du matériel : les bruits inusités sont trés perturbateurs Tout ce qui peut créer un climat psychologique positif et entretenir une atmosphere de confiance doit étre utilisé pour améliorer |'efficacité de la relation d'aide. * La position du haut du corps est droite. Un buste déjeté vers l'arriére exprime le désintérét, dans le langage non verbal * Le contact visuel est primordial, le regard est adouci par un sourire. La téte est droite ou légerement penchée en avant. Le praticien note les réponses sur la fiche. Le visage expressif montre de 'intérét * La distance est de 80 cm & 1 m. Elle facilite un ton de confidence. Méme un chu- chotement, un soupir peuvent étre percus, * Commencer les questions par le nom du patient : « Monsieur Dupont, dites- moi.... » Entendre son nom détend et rassure. Les questions ouvertes favorisent expression. « Racontez-moi votre histoire... » est une bonne facon de lancer l'anamnése. Les stimuli verbaux (« Bien sir », « Oui », « Effectivement... ») et non verbaux (hochements approbatifs de la téte, sourire...) sont trés favorables au dialogue. Répéter la demiére partie de sa phrase sur un ton interrogatif encourage le patient & apporter des précisions, * Pour les patients trés contractés, une main légérement posée sur l'avant-bras, pen- dant la formulation des questions, est apaisante, ‘* Notre vocabulaire est simple et direct. Eviter le jargon professionnel pour s'adapter a la compréhension du patient. En préambule, ce dernier est invité a s'exprimer de la maniére la plus naturelle et la plus spontanée. Verifier réguliérement si le message a été bien compris : « Voyez-vous ce que je veux dire ? » * La voix doit étre claire, mais pas trop forte. Elle ne doit pas s'étouffer a la fin des phrases, lors de I'anamnése 4546 PLACE DE LA DOULEUR DANS LES AD.AM. * Montrer une écoute active, en résumant périodiquement le propos de I'interlocuteur pour souligner que tout ce qu'il exprime nous semble important, digne d'étre naté, et retenu. Cela se traduit par : « Monsieur Dupont, si j'ai bien compris, vous avez dit que ... », en condensant les propos le plus fidélement possible. * Pour approfondir et préciser certains renseignements, utiliser les principes de la clarification « Monsieur Dupont, sije vous suis bien, vous voulez dire que... », en ajoutant une traduction éclaircie des propos. La clarification ravive la communication. * Le dialogue qui s'instaure ainsi, sans cesse relancé, concourt a réduire l'anxiété du patient, augmente les possibilités de connaitre rapidement toutes les facettes de son affection. Montrer de I'empathie, c'est convaincre spontanément le patient que l'on est complétement investi dans la recherche du diagnostic le plus précis et du traitement le plus efficace. * En essayant d'intégrer la douleur du patient a travers son propre vécu le praticien « sympathise » [au sens étymologique, sympathiser signifie éprouver ensemble) Mais ce courant de sympathie doit étre dominé s'il veut garder l'objectivité indispen- sable & l'étude de toutes les hypothéses. * Nous garder d'indiquer nos hypothéses pour éviter que le patient soit enclin a dire ce que l'on a envie d'entendre: LES HABILETES DE LA COMMUNICATION * La distance (moins d'un matre) © La position d'écoute (face a face) * La posture du corps * Le contact des yeux * Commencer les questions par le nom du patient * Choisir les mots justes * Recourir 4 des questions ouvertes * Les stimuli non verbauxEXAMEN ET EVALUATION DE LA DOULEUR Examen et évaluation de la douleur « Nous qualitions de compliqué €e8 que nous n'arrivons pas 4 comprendre. » EINSTEIN Liintérét diagnostique du questionnement sur la douleur est confronté & une difficulté majeure : obtenir des réponses précises dans un domaine ot a subjectivité et l'affectivité ne peuvent étre séparées de la réceptivité sensorielle. La formulation de la question peut comporter une suggestion de réponse. C'est pourquoi le praticien doit étre prioritairement attentif & ne pas influencer le patient hésitant. Les réponses spontanées et directes sont préférables aux appréciations arrachées par Iinsistance. Cependant, la reformulation d'une question avec d'autres termes, peut favoriser 'émergence d'un souvenir L’enquéte minutieuse se référe 8 un plan : 1. Siege 1 Od soutfrez-vous ? Faire préciser la localisation et |'étendue de la zone douloureuse. La désignation du territoire est riche d'enseignements une zone montrée par un doigt pointé indique une douleur limitée et ponctuelle — une main toute entiére plaquée sur la région incriminée indique une douleur éten- due et diffuse (fig. 3-1) fig. 2.4. Anamnese. Lamaniére dont la patiente douloureuse est révélatrice A gauche, le territoire os 6tendu, douleur diffuse, A droite, la douleur asi ponctuelle, le tesritoire précis. 47PLACE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM, ) Est-ce toujours au méme endroit ? La constance du site douloureux, son éventuel déplacement ou ses irradiations do venit étre précisés. Le catactére unilatéral ou bilatéral est primordial pour la majorite des diagnostics différentiels. 2. Passé al: | Depuis quand soutfrez-vous ? L’apparition des douleurs peut étre trés ancienne. L'utilisation de repéres pris dans la vie familiale, sociale ou professionnelle s'avere parfois indispensable [7 Comment les douleurs ont-elles commeneé a apparaitre ? Ou ? Quelle en a été I'évolution ? 1 Y avait-il d'autres symptomes accompagnants ? L Quelle était la durée d'une crise ? Sa fréquence ? Sa péri 1 Quelle était lintensité ? Le développement depuis l'apparition jusqu'a la rémi iNest possible de tracer le profil des crises douloureuses. C Les crises évoluent-elles toujours de fagon identique ? {important pour reconnaitre les douleurs psychologiques) 1 Avez-vous noté un événement en rapport avec les premieres apparitions des douleurs ? —traumatisme, ~ baillenent, = dérapage lors de la mastication, — sensation de luxation lors de mouvements mandibulaires, ~ soins prolongés, anesthésie générale, — 6vénements psychologiques marquants | Existe-t-il des facteurs d'atténuation ? —repos, immobilisation de la machoire, -décontraction musculaire. 7 Existe-t-il des facteurs de soulagement ? ~application de chaleur, de froid, —« dérouillage » par les mouvernents. “1 Existe-t-il des facteurs d'accentuation ? =mastication, =position du corps, — baillement “1 Votre sommeil est-il perturbé ? 48 Si la douleur empéche l'endormissement ou réveille le sujet, l'insomnie accentue le sentiment de souffrance.VEN ET EVALUATION DE LA DOULEUR 1 Ces douleurs ont-elles retenti sur votre vie courante 7 Le retentissement psycho-affectif est un élément diagnostique important. 7 Quels traitements ont-ils été suivis ? Ont-ils été efficaces ? Combien de temps ? Préciser la durée d'application en cas d’échec, la durée des remissions. 1 Quels antalgiques avez-vous utilisé ? A quelle dose ? | Quel est, selon vous, le diagnostic de vos douleurs 7 Il est important de savoir quelles sont les hypothéses du pationt. “1 D'autres personnes de votre famille ont-elles les mémes problemes ? | Etes-vous en bonne santé ? Lanamése médicale inclut les médicaments absorbés, les traitements suivis ou actuels Elle précise |'éventuelle existence d’hypertension, de troubles oculaires, O.R.L., diaffections rhumatismales, de troubles vasculaires et leurs conséquences. 3. La douleur au présent Racontez-moi comment évolue actuellement votre douleur ? — Début de la crise * la migraine démarre le matin (parfois durant la nuit), * le syndrome de Cluster réveille brutalement le patient, toujours 4 la meme heure, * le décubitus augmente les douleurs tumorales: —Chronologie : horaire des maxima et des minima. Le bruxisme nocturne donne des douleurs matinales ; les crispations diurnes, des douleurs vespérales ( Quels sont les facteurs qui précédent son apparition ? (La localisation de la douleur, exprimée au début, est approfondie. — Douleur localisée : une palpation légére précise le site —Douléur diffuse : décrire les irradiations (ascendante, en profondeur...) et leurs limites topographiques. —Douleurs erratiques : aux localisations changeantes. _] Quel genre de douleur ressentez-vous ? —profonde, superficielle, sporadique, continue, pulsatile, irradiante, tensionnelle, —en éclair, ~aigué, sourde, = fluctuante, constante, progressive, —avec disparition progressive, ou rémission brutale, durée de la rémission ? 49PLACE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM Voulez-vous préciser l'intensité de la douleur ? — ta Les adjectifs qualifiant la douleur permettent den éva- . T luer l'intensité 4 — absente ~modérée — tres forte + LL tte — trés légére: — moyenne — intense —légére forte = intolerable i Lorsque le patient montre des difficultés a estimer ses ei ied algies, nous lui demandons de placer un trait sur une im échelle visuelle de 0 4 10 oti ne subsistent que cing a a qualificatifs (association de I’échelle visuelle et de 2 l'échelle verbale). 1 0 Le atweme Qu'est-ce qui augmente votre douleur ? Liincision et la mastication appuyée accentuent la dou- lour de I'A.T.M. en cas de déplacement discal. Le baillement réveille les douleurs articulaires (capsulite, méniscite), alors que les mouvements mandibulaires déclenchent les myalgias, Certains diagnostics peuvent étre focalisés d'emblée migraine : régles, lumiére, bruit, digestion, effort physique, chaleur, alcool, absence de travail, stress ~céphalées de tension : contraintes, stress ~cluster : stress, alcool, éternuement = névralgie du trijumeau : stimulation de la zone gachette ~ névralgie du glossopharyngien : déglutition, mastication, toux ~ cervicalgies : rotation de la téte —tumeur : toux, effort = sinusite maxillaire : se pencher en avant, descendre un escalier — lithiase salivaire : début des repas — otite : pression du tragus, traction du lobule ou du pavillon = arthropathie : conditions climatiques L Existe-t-il des zones gachettes ? © Qu'est-ce qui soulage votre douleur ? L'aspirine estompe les arthralgies, mais pas les myalgies. Le Tegretol est spécifique des névralgies. La chaleur améliore les douleurs musculaires: Le froid diminue |'inflammation et la conduction nerveuse. 1 Quels sont les phénomeénes associés 7 Rougeur, cedéme, larmoiement, bruits articulaires, raideur, vertiges, bourdanne- ments, rhinorrées, scotomes, hypoacousie, vomissements, fiévre, adénopathies: Attention a la coexistence de pathologies différentes associées. Avoir une céphalée n'exclut pas de présenter simultanément un dysfonetionne- ment douloureux de l'appareil manducateur et une carie cliniquement indécelable. Les pathologies intriquées sont difficiles 8 diagnostiquer, surtout si les symp- témes ne sont pas caractéristiques. Chez les douloureux chroniques, on rencontre des céphalées par abus de médi- 50 caments, qui viennent s'ajouter a la douleur primaire.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEUS CRANIGFACIA Lassociation des renseignements recueilis | sur le passé algique et la douleur au présent t permet d'effectuer le tracé d'un schéma de |'évolution des crises : l'installation lente ou rapide, denne une pente plus ou moins forte, la durée de la douleur établit ensuite un palier plus ou moins étendu, des pics ou des dents de scie Sone 10) | Llanamnese est comparable a I'épluchage d'un oignon. On enléve une pelure aprés l'autre pour arriver au coeur. Diagnostic différentiel des douleurs cranio-faciales « La vie est courte, (‘art est Jong, l'occasion fugitive, Vexpérience trompeuse, le jugement difficile. » = HIPPOCRATE Les douleurs des troubles cranio-mandibulaires sont polymerphes. Par leur topographie ou leur évolution, elles peuvent facilernent préter & confusion avec les nombreuses affections douloureuses du domaine cranio-facial Si, dans les A.D.A.M., on peut noter une relation directe entre les fonctions et le déclenchement des douleurs, c'est également le cas pour les parotidites, certaines affections pharyngo-laryngées, les otodynies, les glossodynies... qui s'accompagnent de douleurs irradiant vers I'A.T.M Ces mémes patients possédent, comme la quasi-totalité des humains, des interférences occlusales. La palpation de leurs muscles masticateurs révale des sen- sibilités qui risquent d'orienter le diagnostic et la thérapeutique vers I'occlusodontie {surtout si la douleur est ancienne et qu'elle accentue les tensions musculaires). Le probléme est double —les A.D.AM. se manifestent par des irradiations perfois éloignées qui font méconnaitre le véritable diagnostic ; —les autres affections cranio-faciales sont parfois génératrices de douleurs associées au niveau de l'appareil manducateur, qui peuvent conduire l'odon- tologiste hativement a un diagnostic d’A.D.A M. erronné. Une anamnése et un examen clinique attentif sont en mesure de nous guider vers le bon diagnostic. 5162 PLACE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM, FICHE D'EVALUATION DE LA DOULEUR New N Dossor @_OOULEUREsTIMcE @ _ovano © _ouner. MIGRAINE Liimportance de I'hémicr&nie est grande a de nombreux égards. Cette céphalée atteint 30 % des malades souffrant de douleurs chroniques. Plus de la moitié sont qualifiées d'« essentielles » ou psychogénes. La douleur est céphalique. Elle perturbe lourdement la vie quotidienne de celle (ou celui) qui en est atteint. La symptomatologie est trés polymorphe et le diagnostic différentiel doit étre fait avec une méningite aigué, un hématome extra-dural, une hypertension et méme une sinusite. L'anxiété est souvent présente et accentue la souffrance.DiAGNOsTIC DIFFEREN DES DOULEURS CRANIO-FACIALES Migraines (en France : 16 % des femmes, 8 % des hommes 5 % des enfants) = Sans aura Crise de céphalées de 4 a 72 heures. Localisation unilatérale. Pulsation : modérée & sévere. Aagravation par l'effort physique au certains aliments (chocolat, alcool) Nausées, troubles digestifs. Photophobie, phonophobie. Si rapport au cycle menstruel -» migraines cataméniales. * Avec aura Perturbations homonymes du champ visuel. Symptémes hémisensitifs. Hemiparésie, parfois aphasie —Auras visuelles = phosphénes, scotome scintillant, flou, déformation des objets (métemorphopsie}, de leur taille {macropsie, micropsie), inversion de l'image — Auras sensitives = picotements, fourmillements, engourdissements d'une main ou d'un c6té du pourtour de la bouche. ~ Auras avec troubles du langage : difficulté a trouver les mots ou les prononcer ; impossibilité de lire. La céphalée intéresse le cOté gauche de la téte. ~ Auras avec troubles moteurs (tres rares) : hémiplégie toujours du mame caté * Facteurs déclenchants Hormones ~» migraines menstruelles (2 jours avant les régles jusqu’au demier jour) interrompues par la grossesse ou la menopause Aliments : dans l'ordre de fréquence : vin blanc, chocolet, alcool, matigres grasses, oeuts, etc, Odeurs : parfum, fumée du tabae. Eclairage brutal Stress ou levée du stress (crises des jours de repos), Psychologie = émotions, chocs. Climatiques = orage, chaleur, vent. Traitement Petits trucs (glace sur la téte, café, ealme) Antalgiques (de préférence suppositoires ou injections) sans surdosage anti- inflammatoire. Dérivés de |'ergot de seigle tartrate d’ergotamine, dihydro-ergotamine) Anti-¢métisants (Primpéran, Vogaléne, Motilium). Sumatriptan Bétabloquants (Aviocardyl) Antisérotonine. Antidépresseurs 5354 PLACE DELA DOULEUA DANS LES ADAM, ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE (Cluster headache) Touche une personne sur mille. Prédominance masculine (3 hommes, 1 femme) débute entre 10 et 20 ans pour 60 % des cas. Douleur unilatérale stricte, severe, brutale, sensation de brdlures atroces Localisation orbitaire, supra-orbitaire, temporale. Irradiation homolatérale au front, la tempe, la joue, les maxilaires, l'oreille, le cou Crises de 15 a 180 minutes, 1 a 8 fois par jour. Tendance nocturne marquée Injection conjonetivele, larmoiement Congestion nasele, rhinorrée. Fougeur de I'hémitace. Sudation du front et de la face, saillie de 'artare temporale. Myosis, ptosis, oademe de la paupiére. Crises par séries durant des semaines ou des mois (périodes en grapes), séparées par des rémissions totales de plusieurs mois a plusieurs années, La douleur est décrite a type de brilure insoutenable, de déchirement, d'écrasement. Traitement Comme pour la migraine. Corticaides dans les cas graves. HEMICRANIE PAROXISTIQUE CHRONIQUE (Syndrome de Sjaastad) Ressemble a l'algie vasculaire de la face. Crises plus bréves (5 & 20 minutes}. Plus fréquentes (jusqu'a 30 par jour). Pas de périodes de rémission, mais variations dans le nombre ou la durée des crises Grande prédominance féminine, début a I'age adulte. Traitement Indaméthacine, aumoins 150 moyjour, SYNDROME DE CHARLIN (=, eee (Syndrome du nerf nasal) a Lm & l'angle interne de I'ceil, sur la racine et alle du Douleur unilatérale violente maximal nez. Crises de quelques minutes a plusieurs heures Symptomes oculaires {larmoiement, photophobie, cedeme). Symptdmes rhinologiques {rhinorrée homolatérale, obstruction nasale). Hyperesthésies narinaire et nasale. Douleur exquise a I'émergence du nerf nasal, a l'angle supéro-interne de | ceilDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS CRANIO-FACIA SYNDROME DE SLUDER (Syndrome du ganglion sphéno-palatin) Accés de 10430 minutes, 3 4 4 fois par jour tous les 2 jours Douleur unilatérale 3 la racine du nez sans facteur déclenchant. Irradiation a l'orbite, au palais, aux dents supérieures, a la mastoide. Rhinorrhée, larmoiement, rougeur de |'hémiface. CEPHALEES POST-TRAUMATIQUES (50 4 90 % des victimes de traumatisme cranien). Diagnostic facilité par la mise en relation avec l'accident. Précoces Céphalées diffuses. Troubles de I'équilibre. Sensation de téte vide ou de téte lourde. Tare Persistance de céphalées diffuses plus de 8 semaines aprés le traumatisme. Aggravation par |'effort Syndrome post-commotionnel = sensation de vertige, ~16te vide, — troubles de la mémoire et de la concentration, — troubles du sommeil (endormissement difficile, réveils fréquents), =bourdonnements d'oreille, = lassitude, asthénie Parfois pulsatiles (d’allure migraineuse) CEPHALEES CEREBRO-VASCULAIRES Symptome initial, précédant certains syndromes neurologiques déficitaires, elles méritent un diagnostic précoce: Insuffisance circulatoire cérébrale par accident ischémique, céphalée homolatérale la lésion, constante, non pulsatile. La topographie douloureuse est dépendante de l'ar- tere atteinte. Lorsque l'ischémie frappe l'artére vertébrale, il existe de veritables névralgies trigéminalas & type de brilure touchant essentiellement I'cail, le nez, la joue — obnubilation passagére ; —perte de la vue unilatérale ; ~ aphasie ou état pseudo-confusionnel transitoire ; ~ vertiges lipothymiques, 9556 PLACE DE LA DOULEUR DANS LES AD.AM. ARTERIOSCLEROSE CEREBRALE DIFFUSE Triade caractéristique 1. Céphalées vasculaires accentuées par I effort et les mouvement de la téte. 2, Sensation de vertiges, bourdonnements d oreille. 3, Diminution de la mémaire de fixation, tendance dépressive. Signes cliniques caractéristiques : ~ réflexe de succion a l'effleurement de la lavre supérieure, ~ réflexe palmo-mentonnier bilatéral. Le grattage de la paume de la main produit une contraction de la houppe du menton, — persistance du réflexe naso-palpébral. HEMORRAGIES CEREBRALES ET CEREBRO-MENINGEES La douleur est due 4 la distension des structures sensibles. Céphalée intense qui précéde immédiatement le coma HEMORRAGIES MENINGEES Annoneées par des céphalées dues 4 une fuite hémorragique annongant la rupture de l'anevrisme. Douleur paroxystique de topographie non spécifique. TUMEURS CEREBRALES Seul symptéme précoce, donc de grande importance : céphalée d'apparition récente ‘ou céphalée intermittente qui devient permanente. Survenue dans la seconde moitié de la nuit. Pulsatile, aggravée par l'effort. Topographis postérieure avec irradiations @ la nuque, au cou, au vertex. Parfois hémicranie de type migraineuse. Evolution vers l'accentuation et |'extension jusqu’a l'apparition de crises d'épilepsie et de signes neurologiques. CEPHALEES DE TENSION {3 % des céphalées} Céphalée a type de pression ou de serrement (non pulsatile) S‘installe aux derniéres heures de la nuit et réveille le patient. Prédominance matinale. Douleur légére ou modérée. Bilatérale, localisation occipitale ou oosipito-frontale. Ne s'aagrave pas avec les activités physiques de routineDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES NOULEURS CRANIO-FACIALES Pas de troubles digestifs, nausées, photo ou phonophobie Parfois contraction des muscles péricraniens avec douleurs postérieures, contraction des muscles masticateurs. Accentuée par le stress, les situations psychoganes, l'anxiété. Traitement Arrét des traitements antalgiques (sevrage) Mise en place d'un antalgique « banal » a dose mesurée. ARTERITE TEMPORALE {Maladie de Horton) 3 cas pour 100 000 (4 femmes pour 1 homme). Périartérite inflammatoire subaigué de l'artére temporale superficielle. Due & la prolifération fibroblastique sous-endothéliale qui obstrue peu a peu la lumiére artérielle. Jamais avant 60 ens. Fond douloureux constant avec paroxysmes intenses, pulsatiles, 4 type de pression. Uni- ou bilatérale, maximale la nuit. Localisée a l'artére temporale. Irradiation vers | oreille, l'oeil, la machoire supérieure, le cou Exacerbée par les mouvement de la t8te, la mastication, la toux. Fatigue, perte pondérale, asthénie, état subfébrite, sudation Vitesse de sédimentation ts élevée. Traitement Corticothérapie MALADIE DE PAGET Prédominance masculine, caractére héréditaire, 3 % des sujets de plus de 40 ans Forme cranienne dans 30 % des cas. Evolution lente : tranformation fibreuse de |'os. Céphalées peu intenses, chroniquas, rebelles Accompagnée d'une sensation de chaleur, bilatérale, déclenchée ou augmentée lors de la mobilisation de la téte et lors des efforts. Examens de laboratoire Augmentation de I'hydroxyprolins, des phosphatases alcalines. TUMEURS Des tumeurs intra- et extra-créniennes peuvent, en se développant, exercer des com- pressions sur les branches dy trijumeau. La tumeur intracrénienne la plus fréquente est située a l'angle ponto-cérébelleux et lorsqu'elle s'étend vers le trou ovale, le patient ressent un engourdissement et une douleur & la mandibule par pression sur la branche mandibulaire. 57ELA DOULELIA DANS ADAM. PLact Les tumeurs extra-crahiennes, situées latéralement dans |'oro- ou le rhinopharynx ou médialement dans le conduit auditif, donnent des symptémes associés : le syndrome de Trotter. Douleurs ou engourdissement de la mandibule, de la langue, d'un cété de la face. Déviation du palais mou Surdité de loreille moyenne. Tres fortes céphalées, Trismus du ptérygoidien médial SINUSITES Les sinusites chroniques sont indolores. La douleur signe une poussée de sinusite aigué ou le réchauffement d'une sinusite chronique. Sinusite frontale Douleurs vives, par crises, & horaires précis. Atténuation ou rémission entre les orises. Siégeant a l'angle supéro-interne de l'orbite, elles irradient le long de l'arcade sour cilligre jusqu’a la tempe. Accentuation ~ par la position déclive de la téte, —par la pression au trou sous-orbitaire et 2 l'angle supéro-interne de l'orbite. Obstruction nasale (parfois mouchage purulent) Soulagement par l'aspirine et les vasoconstric- teurs locaux Diagnostic radiologique, Sinusite maxillaire Douleurs sourdes ou vives siégeant au maxil- laire supérieur. Irradiation vers le canthus exteme de |'ceil et la région frontale. Sensation de pesanteur dans la région sous- orbitaire Douleur au niveau des prémolaires et molaires supérieures, Accentuation ~ par la position déclive de la téte, —par la pression du trou sous-orbitaire, de la branche montante du maxillaire supérieur, - en descendant les marches d'un escalier. Horaire variable. Obstruction nasale (parfois mouchage puru- lent) Soulagement par I'aspirine et les vasaconstric- {ia.2-2, locidenca sis Bloodeou, teurs locaux. Le sinus droit est opaaue. Diagnostic radiologique (Fig. 3-2)DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS CRANIO-FACIALES Sinusite ethmoidale et sphénoidale iMéme symptomatologie que les deux précédentes. Irradiation a la région rétro-orbitaire et a la nuque. Mucocéles Tumeurs liquidiennes bénignes des sinus. Algies correspondantes & celles des sinusites. En cas de volume important, peuvent s'accompagner de troubles oculaires, consécu- tifs & la déformation de la paroi orbitaire. OTALGIES Douleurs spontanées, unilatérales, prédominant a l'oreille. Sourdes, lancinantes, parfois a type de brdlure, Pulsatiles s'll y a infection, Parfois déclenchées par la mastication, la déglutition, le mouchage Irradiation a l'ensemble du crane et parfois 4 la face. ‘Accentuées par la pression sur le tragus, la traction du pavillon. Diagnostic par l'otoscopie. Selon les cas ~ méat acoustique externe rouge, cadématié, suintant, —furoncles (douleur vive et irradiée), — vésicules dans la conque et le conduit lors du zona otique (douleurs & types de bralure) — tuméfaction en cas d'otite moyenne aigué (douleur pulsatile, bourdonnement, hypo- acoustie), = otorrhée sanglante en cas de cancer de l'oreille moyenne, —otalgie réflexe : par lésion buccale (carie dent de sagesse} de I'amygdale, du pharynx, tumeur du cavum, DOULEURS PHARYNGO-LARYNGEES LG ait & ae Pox Douleurs irradiant vers l'oreille et la joue. Exacerbées par la déglutition (surtout a vide). Examen local (amygdales, pharynx, langue) indispensable. STYLALGIE (Syndrome d’Eagle) | Due & une ossification du ligament stylo-hyoidien, avec allongement du processus styloide, Douleur unilatérale 2 la déglutition, sourde, continue, augmentée par la rotation du cou, 5960 PLACE DELADOULEUR DANS: Irradiation vers |'oreille et la joue. Sensation de barre au niveau du pilier de l'amygdale Diagnostic radiologique (0.P.T.) (fig. 3-3) fig. 3-3. Ossification du ligament stylo-mandibulaire. Syndrome «Eagle DOULEURS D'ORIGINE OCULAIRE Céphalées dues a la fatigue visuelle Douleur dans le territoire du nerf frontal due a la tension du muscle ciliaira Provoquée par la fatigue, rarement matinale, Lourdeur pénible, constante ou pulsatile Territoire fronto-temporal, parfois occipital Glaucome Douleurs dues 8 l'sugmentation de la pression intra-oculaire. Hémifaciales, @ type de lourdeur, surtout péri-orbitaires. Parfois poussées de quelques heures d'algies faciales avec bradycardie, sudations, s, mydriase, injection ciliaire péricornéenne. Inflammations oculaires Conjonctivites : douleurs a l'angle externe de |'oeil, en principe bilatérales. Biépharites : douleurs trés localisées sans irradiation Kératites : sensation de corps étranger douloureux lridocyclites : douleurs intra-oculaires profondes —irradiant vers Noreille et les dents, — pulsatile, intense, ~ fin de nuit et petit matin Nevrites optiques : douleurs aux mouvements de l'ceil et la palpation des globes.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS CRANIOFACIALES ALGIES CERVICALES Cervicarthrose Processus de vieillissement retrouvé radiologiquement dans plus de 75 % des sujets aprés 50 ans. Déformation des corps vertébraux des vertebres cervicales, Le phénoméne arthrosique comprime le sympathique cervical postérieur ou l'artere vertébrale. Diminution douloureuse de la mobilité cervicale Douleur déclenchée ou majorée par =la position du décubitus, —Ia rotation, extension, flexion latérale du cou, —Ia fatigue, =a projection antérieure prolongée de la téte. Pas de zone gachette. Douleur région moyenne du cou, postérieure, ou gagnant les épaules. Intensité modeste, intermittente. Irradiations occipitales, frontales, sus-orbitales, maxillaires, dentaires Parfois fond douloureux avec acces névralgique fulgurant. Parfois engourdissement ou fourmillement Douleur plus forte le soir (fatigue), au réveil (décubitus), s'estompant aprés le « dérouillage matinal » 1 Palpation positive dans le segment cervical inférieur. Sensibilité climatique. Traitement anti-inflammatoire, chaleur locale, tractions mécaniques Syndrome sympathique cervical postérieur (de Barre-ieou) Céphalées bilatérales & maximum cervico-occipital. Douleur lancinante sans caractare pulsatile. Irradiation temporo-pariétale, frontale et orbitaire Peuvent gagner les épaules et les bras Déclenchement et exacerbation par les mouvements de la tte (surtout I'hyper extension) Symptomes d'accompagnement = spasme de l'orbiculaire des paupiéres, —signes vasomoteurs, = vertiges, acouphénes Test de provocation par le mouvement passif de la téte sur |e cou linclinaison latérale sans rotation] Confirmation radiologique. Algie cervico-occipitale (syndrome Atlas) Douleurs de la nuque des automobilistes. Siégeant 3 l'insertion haute du trapaze sur l'occipital Sensation de tension pénible permanente bilatérale. Accentuation par mouvernents actifs ou passifs du rachis cervical (rotation). Irradiation antérieure vers oreille Traitement 61 Repos, massages, myorelaxants, anxiolytiques,PLACE DE LA DOU PSYCHALGIES DANS LESADAM, Douleurs d'intensité réduite bien que le malade affirme le contraire (activité profes: sionnelle normale, pas d'insomnie. Le patient a bonne mine). Debut matinal, exacerbées par le stress, les tentatives de concentration intellectuelle, les conflits Description volubile et imagée : douleur en stau, brilure, constriction, présence de corps étrangers dans le crane, ruissellement de liquides. Reponses disproportionnées aux stimulations, 2 la palpation. Versatilité, d'une séance & l'autre au sujet de = la topographie, ~l'intensité et le rythme, ~ l'efficacité des antalgiques Les barbituriques sont plus efficaces que les analgésiques, ALGIES D'ORIGINE BUCCO-DENTAIRE Algies d'origine dentaire (fig. 3-4) Caries profondes ignorées. Lésions pulpaires : dans sa forme aigué, peut prendre |'allure d'une névraigie faciale Irradiation vers loreille, l'orbite, le sinus. projections: douloureuses correspondant a une pathologie des organes dentaires. ‘Maxilaire supériaur:incisives = région frontale : canine, 1 prémolaire = maxilaire 2 prémotaire = sous-orbitale et malaire et 47 molaire ; 2" et 3 molaire = A.M, orelle Maxitaira inféneuir incisives, canines, 1 prémolaire = corps mandibulaice 2 piémolaire et 2" premiére molaire = sous- ‘maxilaite ; 2 et 3¢ molzire = cou 62DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS CRANIOFACIALES Félures dentaires : les félures pénétrantes peuvent donner des douleurs 8 type de pulpite ou de névralgie faciate. Lésions apicales ; abcds, tumeurs bénignes : douleurs localisées. Hypercémentose = peut déterminer un syndrome algique facial (rare), ~ crises violentes de dix minutes avec irradiation. Accidents d’évolution des dents de sagesse : douleur variable irradiant vers l'oreille ou VAT.M., accentuée lors des mouvements mandibulaires, troubles réflexes ~synalgies dento-dentaires ou dento-muqueuses, ~ zones d'hyperesthésie cutanée, ~ deficit sensitif dans le territoire du nerf dentaire inférieur, ~trismus-paralysie faciale homolatérele. Dents incluses —douleur localisée au site d'inclusion avec irradiation, ~ parfois 4 type de névralgie, Lésions gingivales : les parodontites sont rarement douloureuses, sauf la gingivite uleéro-néerotique. Cancers —les cancers des tissus buccaux et de le langue ne sont pas douloureux a leur début, ~€ un stade avancé, les douleurs sont vives, exacerbées a la mastication, au contact des aliments, —prédominance noctume, association & des otalgies. GLOSSODYNIES Surtout féminines, post-ménopausiques Douleur sourde, continue, avec paroxysmes intenses, obsédante. Apparition spontanée, mais également parfois décienchée par le mouvement ou certains aliments (vinaigre, citron, épices). Sensations 4 type de paresthésie : brilure, engourdissement, constriction, déman- geaison), Topographie sur toute la face dorsale de la langue, en avant du « V » lingual ou en un point précis (pointe, papilles caliciformes) Irradiation au palais, joues, face interne des levres. Examen clinique totalement négatif. Personnalité anxieuse, émotive, souvent cancérophobe. PATHOLOGIE DES GLANDES SALIVAIRES Xérostomie (sécheresse buccale) Douleurs |éaéres et diffuses. Sensations de brilure buceale au réveil. Difficulté mouvoir la langue. La colique salivaire provoque une douleur vive, qui survient au moment des repas, accentuée par la mastication. 63 La lithiase peut se compliquer d'infections64 PLACE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM, Pour les parotidites, les douleurs sont situées dans la région jugale, associées a des otalgies. Syndrome de Blatt Douleur parotido-massétérine irradiant a |'A.T.M, et au méat acoustique externe. Due & un spasme du masséter, avec compression du canal de Stenon. NEVRALGIES = (fig. 3-5 ot 3-6) 8m | CA fig. 3-5. Distribution des douleurs névralgiques. ** Sites les plus fréquants pour les zones gachettes fig. 3-6. Territoires sensitifs relevant du trjumeau V ; du pneumogastrique X ; du glosse. ppharyngien ix Névralgie faciale essentielle du trijumeau (V) 90 % des cas entre 45 et 65 ans Prédominance féminine. 5 individus sur 1 000. Douleur brutale, en éclair, ts intense, UNILATERALE. Démarrage & un point précis de I'une des trois branches du V et parcours fulgurant de tout le trone nerveux. Durée trés bréve : une fraction de seconde {jamais plus de deux minutes).DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS CRANIO FACIALES Douleur suivie d'une rémission totale. Cette phase d'inhibition dure de quelques minutes a plusieurs heures. Dans les cas graves, 10 8 15 crises par heure Localisation (par ordre de fréquence) —nerf sous-orbitaire : douleur de la paupiére a I'aile du nez et la lavre supérieure, — nerf dentaire inférieur : dents mandibulaires, lévre inférieure et menton, ~nerf sus-orbitaire : douleur frontale, = nerf lingual et auriculo-temporal : douleur de la tempe. Existence de zones gachette : un simple effleurement déclenche la crise. Contraction réflexe des muscles de la face. Tressaillement (tic douloureux) Alla fin de |'accas = troubles vasomoteurs st sécrétoires Evolution par épisodes de quelques jours, quelques semaines ou quelques mois, séparés par des périodes de rémission Traitement Carbamazepine (Tegretol), Clonazepam (Rivotril Thermocoagulation du ganglion de Gasser (ganglion trigéminal) Névralgie symptomatique du trijumeau (V) Douleur @ heures fixes par accés renouvelés, violentes, mais sans le caractére élec- trique de la névraigie essentielle. Durée 2 a3 heures sans accaimie. Crescendo jusqu’a son acmé puis régression lente Pas de zone gachette, reis parfois paroxysme a la mastication ou a l'éternuement. Pas de rémission totale. Entre deux acces, persistance d'une sensation d'endolorisse- ment permanent Topographie calquée sur les branches du V. Parfois troubles de la sensibilité dans le territoire, cutané ou muqueux, du trijumeau. Parfois réflexe coinéen anormal, parésie masticatrice avec atrophie musculaire (tem- poral, masséter). Névralgies du glosso-pharyngien (IX) Névraigie essentielie Beaucoup plus rare que la névralgie essentielle du V, prédominance féminine légere, sujets de plus de 40 ans, Crise douloureuse UNILATERALE similaire a celle de la névraigie essentielle du V, déclenchée par la déglutition, la mastication ou la phonation : = douleur en décharge électrique, —crise de quelques secondes a une minute, suivie d'une période réfractaire de courte durée, —topographie moins nette. Le paroxysme siege dans les régions sous et rétro-angulo- mandibulaire dans la région amygdalienne, & la base de la langue, - irradiation vers l'oreille, le méat acoustique exteme, le tympan, le maxillaire inférieur, les dents et parfois I'hémiface. Déclenchement par — déglutition (des liquides froids surtout), ~ phonation (prononciation des consonnes gutturales), ~baillement, mouchage, mobilisation de la langue, rire, ouverture buccale. Neévralgie sympiomatique Memes caractéristiques que a névraigie symptomatique cu V. Perte de la sensation des goits amers, en arriére du « V » lingual.66 PLACE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM, ulé (nerf intermédiaire de Wrisberg) ralgie du ganglion géni Trés rare. Caractére fulgurant et intermittent des couleurs. Localisation stricte au territoire auriculaire. Déclenchée par une zone géchette dans la partie profonde du méat acoustique externe (pres du tympan). Neévralgies cervicales récurrentes (4 Arnold) Douleur unilatérale superficielle, affectant l'occiput, la nuque, le tiers postérieur du cuir chevelu. Caractere fulgurant et intermittent des névralgies faciales essentielles. Fond douloureux permanant avec paroxysmes. Irradiation au vertex et a la région pariétale avec un trajet ascendant. Parfois hypo- ou hyperesthésie du cuir chevolu. Un point douloureux précis, par pression a |'émergence atloide-axoidienne, caractérise la névralgie du grand nerf occipital d’ Arnold. Topoaraphie limitée au territoire d'innervation de ce nerf. ZONA DU TRIJUMEAU Infection par ' HERPES VIRUS. Douleurs & type de brolures ou de démangeaisons cuisantes de la peau et des muqueuses. Ala phase d'état ~ éruption zostérienne (placards érythemateux le long des trajets nerveux se transfor- mant en vésicules!, ~algies continues avec acces paroxystiques névralgiques, = troubles de la sensibilité (anesthésio localisée}, - troubles vasomoteurs et secrétoires (sudation, rougeurs}, = syndrome infectieux lasthme, fiévre, frissons, courbatures, vomissements, adéno- pathies) Par ordre de fréquence, selon les branches du V — zona aphtalmique (péri-orbitaire, nez, front) =zona maxillaire supérieur (de la tempe a la lévre, palais, voile, joue), = zona maxillaire inférieur (menton, lévre inférieure, joue, plancher buccal, langue). Névralgie post-zostérienne ~ chez le sujet Agé, persistante aprés linfection, = élancements paroxystiques se prolongeant durant des mois ou des années, trés rebelles a la thérapeutique, —entrainent souvent linsomnie, = traitement : analgésiques, vitamine B1, neuroleptiques, antiépileptiques (carbama- zepine). PATHOLOGIE DES ARTICULATIONS TEMPORO-MANDIBULAIRES Arthrites aigués infectieuses Origine virale, bactérienne, mycosique ou parasitaire par voie sanguine {arthrite méta~ stasique de la tuberculose, la syphilis, la scarlatine, |'actinomycose].DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS CRANIOFACIALES Par infection loco-régionale (unilatérale) — inoculation par traumatisme ouvert-injection, ~ propagation d'une infection de voisinage. Douleur vive, pulsatile, exacerbée par les mouvements : — localisation temporo-mandibulaire stricte, ~ irradiation vers loreille et la tempe. Palpation prétragienne tras douloureuse, sensation de fluctuanee. Tuméfaction et rougeurs Bouche demi-ouverte en position antalgique, car la fermeture complete est trés dou- loureuse. Fiévre oscillante avec frissons. VS élevée. Arthrites aigués traumatiques Consécutives 4 un microtraumatisme, @ un béillerent ou une ouverture prolongée (extraction de dent de sagesse), 3 un traumatisme sévére (choc accidental) Douleurs unilatérales intenses du c6té |ésé, majorées par les tentatives de mobilisa- tion, plus fortes 2 la fin de la nuit et au réveil Forte sensibilité 2 la palpation. Déviation mandibulaire du c6té non atteint. Pression occlusale des molairas entre elles, douloureuse du c6té atteint L'ouverture buccale est souvent limitée et saccadée. Evolution vers la guérison ou vers le remodelage articulaire, la douleur s'atténue. Arthrites chroniques Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme inflammatoire chronique de la colonne vertébrale frappant 'A.T.M. tardi- vement, dans 4 @ 30 % des cas {selon les auteurs} Prédisposition héréditaire, prédominance masculine Limitation progressive de l'ouverture buccale. Douleurs spontanées a |'A.T.M., exacerbées 8 'ouverture. Sensation de raideur aux mouvements Sensibilité & la palpation des A.T.M. Diagnostic radiologique. Polyarthrite rhumatoide Inflammation chronique déformante, destructrice et ankylosante des épaules, des coudes, poignets, genoux. Atteinte A.T.M. tardive et rare. Predominance feminine (4 femmes - 1 homme, 1 a3 % des femmes dans les pays froids et humides}. Atteinte bilatérale. Douleur 4.7.M. maximale le matin. Limitation progressive de I'ouverture Modifications évolutives des rapports occlusaux. Diagnostic radiologique. Arthrite rhumatoide (fig. 3-7a ao) Affecte les tissus conjonctifs musculo-squelettiques avec une prédilection pour les articulations, Tendance héréditaire. Prédominance féminine. Atteinte des A.T.M. tardive, bilatérale dans 5 a 17 % des cas Fonte progressive de la téte du condyle. Douleurs A.T.M. intenses le matin, régressant dans la journée. Sensibilité a la palpation. 67PLACE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM, ‘Au début de l'atteinte, douleurs faibles et profondes, puis évolution et accentuation en intensité. Irradiation vers la tempe, l'angle de la mandibule et méme le menton Tuméfaction prétragienne. Limitation de l'ouverture. Déviation. Apparition d'une béance incisive par recul mandibulaire et remontée postérieure de la mandibule {par la fonte condylienne). Etat général altéré. Diagnostic raciologique. . Déformation des mains, Sur les fig. 3-7b, Arthrite rhumatoide. La porte do tomographies, les condyles ont totalement disparu jusqu'a hauteur lio & la fonte condylianne entraine un recui echancrute sigmoide. ‘mancibulaire et une béance antenieure. 68 Les derniéres molaires sont douloureuses par surcharge. La gautiére donne un appui généralisé qui soulage lo patient. 0 | fig. 3-7¢. La fonte du condyle mandibulaire dans la polyartivite chronique évolutive (ou arthrite thumetoide) entraine un racu! mandibulaire associé & une béance antérieure.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS CRANIG-FACIALES Ostéo-arthrose dégénérative (fig. 3-8) Dégénérescence de la face anté- rieure du processus condylien ou du versant postérieur du tubercule articulaire. Douleur articulaire sourde, unilate- rale, tenace, pénétrante et prolon- gée. Aggravée par |e mouvement, majoration vespérale, douleurs hocturnes. Palpation douloureuse a travers le méat acoustique externe, Crépitations articulaires. Mouvement d'ouverture sinusoidal. Radiologie caractéristique (fig. 3-9) Luxation non traumatique Luxation condylienne antérieure provoquée par le baillement, le rire, les soins prolongés, la mor- sure dans un sandwich ou une pomme, etc. Le plus souvent bila- térale. Le patient est bloqué en bouche ouverte (le condyle mandi- bulaire déplacé devant le tubercule articulaire ne peut réintégrer la fosse mandibulaire}. Douleur aigué localisée a I'A.T.M. A la palpation, depression nette devant le tragus. Saillie tras anté- tieure des apophyses externes des condyles, Pour la luxation unilatérale « bouche en chantre de village », bouche demi-ouverte, menton dévié du c6té sain, dépression et saillie condylienne unilatérale (fig. 3-10) fig. 3-10. Luxation condylienne unilatérale. Bouche «en chante de village », La tomographie montre fe blocage du processus condylien paar le tubercule articulare (retour impossible). Traitement : voir manipulation de Nelaton (page 402). TUMEURS TEMPORO-MANDIBULAIRES Les tumeurs des processus condyliens sont rares. La douleur et les troubles fonctionnels sont tardifs, ainsi que la symptomatalo- gie de « corps étranger » 69PLACE DELA DOULEUR DANS LES ADAM Tumeurs osseuses primitives Bénignes : ostéomes, ostéochondromes, myxomes ossifiants, fibromyxomes, ostéo- fibromes. Malignes : fibres sarcomes, ostéosarcomes, ostéo- chondrosarcomes. Tumeurs osseuses métastatiques Rares en raison de la vascularisation osseuse tres pauvre de la région condylienne. Avec carcinomes mammaires, rénaux, thyroidiens, prostatiques, pul- monaires. Tumeurs cartilagineuses Chondromes rarement, chondrosarcomes ou chon droblastomes, Tumeurs synoviales Chondromatoses synoviales Apparition de corps chondroides interarticulaires avec une symptomatologie de « corps étranger » Douleur modérée avec tuméfaction prétragienne. Limitation d'ouverture (fig. 3-11) Kyste synovial fig. 3-11. Volumineux ostéochondrome develop Synovialome malin ou sarcome synovial alravant du disque 70 Secondaire dans 25 % des cas 4 un traumatisme articulaire. ANOMALIES DE DEVELOPPEMENT Aplasie condylienne Affecte le condyle et le ramus. Asymeétrie de la croissance mandibulaire, avec inclinaison des structures maxillaires pour s‘adapter a l'arcade mandibulaire. Hypoplasie - Dysplasie mandibulaire Etiologie inflammatoire, infectieuse ou tumorale, hypoplasie du ramus. Hyperplasie du condyle Presque toujours unilatérale. La commissure labiale est affaissée ainsi que l'angle mandibulaire. Parfois béance. Hyperplasie hémimandibulaire Dans tous ces cas, |'asymétrie faciale est patente. Hyperplasie de 'apophyse coronoide Prédomninance masculine nette (90 %). Limitation permanente de I'ouverture buccale. Protrusion entravée. Dysfenctionnements discaux concomitants frequentsDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS CRANK FRACTURES (diagnostic radiologique) Fractures condyliennes unilatérales Le plus souvent, choc vertical avec fracture de la saillie interme de la téte condylienne. Latéro-deviation modérée du cété atteint. Trimus réactionnels. Palpation A.T.M. douloureuse. Fractures sous-condyliennes unilatérales (extra-erticulaires) Basses Passent par la base du col —s'ily a bascule du fragment, elle est médiale en raison de la traction du ptérygoidien latéral ; ~s'ily a déplacement, ascension modérée du ramus avec légére malocclusion ; — ouverture buccale et palpation douloureuse. Hautes ~ bascule du fragment en direction médiale sous l'action du ptérygoidien latéral ; ~ascension et rétropulsion de la mandibule du c6té fracturé, sous l'action des muscles élévateurs ; - ouverture buccale avec latéro-déviation du cote fracturé, Béance occlusele du coté sain. Fractures condyliennes et sous-condyliennes bilatérales Limitation variable de l'ouverture buccale. Béance antérieure si ascension des ramus (recul mandibulaire modéré). Fractures coronoidiennes Rare. Si elle est complete, le fragment est attiré vers le haut par la traction du muscle temporal. Ouverture de la bouche limitée et sensible. DYSFONCTIONNEMENTS ARTICULAIRES Dérangement intracapsulaire de type | Luxation discale réductible Douleurs temporo-mandibulaires spontanées, variables. Douleur occasionnelle et modérée pendant les mouvements et a la palpation. Palpation A.T.M. sensible. Palpation musculaire sensible. Claquement articulaire en début d'ouverture et en fin de fermeture. ‘Claquement articulaire en latéralité et en propulsion. Récupération discale en position de bout 4 bout incisif. Déviation mandibulaire du cété luxé, avec rattrapage aprés le claquement. Ouverture maximale normale. Mouvements latéraux et de propulsion normaux Diagnostic confirmé par l'axiographie et Il.R.M. Dérangement intracapsulaire de type Il Luxation discale réductible avec épisodes irréductibles Dauleurs temporo-mandibulaires variables Palpation A.T.M. et musculaire sensible. 7172 PLACE DE LA DOULEUR DANS LES ADA, Claquement articulaire de rattrapage discal a l'ouverture, inconstant, uni- ou bilatéral En cas de blocage, ouverture réduite @ 35 mm. Déviation du cété bloqué Mouvement latéral vers le coté opposé douloureux et difficile (voire impossible). Propulsion asymétrique et difficile Diagnostic confirmé par l'axiographie et I'LA.M Dérangement intracapsulaire de type Ill Luxation discale irréductible aigué Douleurs vives au niveau des A,T.M. Palpation A.T.M. positive. Ouverture buccale réduite, inférieure 35 mm sans claquement, dévide du cété atteint Antécédents de claquements articulaires disparus avec la luxation. Antécédent de réduction soudaine de |'ouverture, Déviation non corrigée en ouverture et protrusion (si unilatérale), Douleurs dans les mouvaments appuyés ou en fin d'ouverture. Palpation musculaire positive, Diagnostic confirmé par |'axiographie et |"I,R.M. Luxation discale irréductible chronique Ouverture buccale réduite. Antécédents de claquements articulaires trés anciens ayant disparu 4 la luxation. Trajet d'ouverture et propulsion déviés (si unilatéral) Palpation temporo-mandibulaire et musculaire positive Crépitations articulaires. Diagnostic confirmé par l'axiographie et I'|.R.M. Capsulite. Synovite Douleur articulaire a la palpation Douleur au repos et a la fonction. Douleur articulaire a l'ouverture forcée. Douleur irradiant 2 l'oreille et au temporal Test d'abaissement mangibuleire douloureux Mouvernents limités et mastication sensibles. Test de Krogh-Poulsen positif. VS. plus élevée que la normale. Luxations compressives, étirements traumatiques Luxation le plus souvent antérieure ou antéro-latérale (voir luxation non traumatique). Deviation vers le cdté sain (si luxation unilatérale). deme périarticulaire. Signes marqués de capsulite, Douleuts lors des mouvements horizontaux Déviation mandibulaire a l'ouverture. Limitation des mouvements Diagnostic confirmé par I'examen radiologique |.R.M.ou scanner. CONTRACTURES MUSCULAIRES POSTURALES Liées au travail en position assise prolongée (dactylos, caissiéres de super- marchés, standardistes, travailleurs a la chaine, opérateurs d'ordinateurs) en relation avec un travail répstitif. La contraction permanente des muscles posturaux crée une surcharge musculaireDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS CRANIO-FACIALES La fatigue entraine une diffusion des contractions @ distence des muscles impli- qués dans le maintien de la position. La répétition rapide des gestes des doigts aug- mente la tension de la musculature brachiale. Les doulours posturales des violonistes entrent dans cette catégorie, ainsi que celles des enfants penchés sur leur bane d'écolier pour écrire. Douleur profende @ la nuque, aux épaules, aux bras {tiraillement, déchirure, brOlure). La douleur tend a remonter vers la téte. Douleur continue, méme la nuit Limitation douloureuse des mouvements de la téte, Retentissement au niveau des muscles masticateurs, Troubles de la circulation sanguine périphérique. ‘Au début, les douleurs surviennent avec le travail et cédent au repos, puis peu & peu, elles entrent dans la chronicité. Traitement Massages, aymnastique, décontracturants Myalgies des muscles masticateurs (fia. 3-12) Les myalgies sont étroitement liées aux constituants des muscles (vasculerisa- tion, innervation, métabolisme} et siégent dans le corps ou dans les insertions tend neuses. Les modifications biochimiques dues a I’hyperfonction se traduisent par des contractures ou des crampes. La contracture désigne un reccourcissement muscu- laire avec ou sans douleur, avec ou sans dyskinésie. La crampe est définie comme une contracture douloureuse modifiant la fonction, visualisée par une hyperactivité a EMG. Le terme spasme est utilisé pour désigner une brusque et furtive contracture douloureuse. Tout muscle contracté durant une longue période devient le sige d'une sensibilité, voire d'un spasme douloureux. La palpation est positive au niveau du corps musculaire ou des attaches (tendi- nite réactionnelle} En cas de myalgie, la sensibilité est présente au repos et lors de la fonction musculaire. Les douleurs sont vagues, dif- fuses, sourdes, indéfinissables, s'irradiant 8 distance. Elles sont pariois lentes & s'éta- blir et 2 s’estomper. D'autres fois, |'appari- tion est brutale lors d'un mouvement ou de la fonction masticatrice Elles sont accentuées au réveil, lors de bruxisme nocturne, et majorées le soir sides crispations diurnes sont habituelles La topographie est difficile @ préci- ser, sauf si elle est prétragienne (concen- tration sensitive). La correspondance, muscle spasmé- zone douloureuse, n'est pas absolue et les irradiations suivent parfois un trajet capricieux Un faible contact sur l'aire réflectrice dénommée : TRIGGER AREA ou ZONE GACHETTE, déclenche une douleur vive = a distance, le plus souvent de type fig, 3-42 Terr radiculaire. masticateurs ies algiques associés aux muscles74 PLACE DEA DOULEUR DANS LESAD.AM, Il s'agit de myalgies-névralgies, résultant de I'étalement de l'excitation au nerf intéressé, a d'autres branches de ce nerf au a des segments nerveux adjacents Dans de nombreux cas, le c6té douloureux varie dans le temps (sans doute avec |'évolution de l'incoordination musculaire). A la lumiére des travaux de SCHWARTZ, BONICA, TRAVELL, nous pouvons établir une correspondance entre le muscle intéressé et la topogrephie de l'aire douloureuse clinique Temporal antérieur Région temporale-A.T.M. Temporal moyan. Vertex, maux de téte Temporal postérieur Région postauriculaire haute, occiput Tendion temporal Moleires maxilaires Masséter superficiel Angle mandibulaire extene, malaire, fatigue dans la joue Masséter profond Région zygomatique et préauriculaire, molaires maxillaires Prerygoidien médial .. Molaires mandibulaires - angle mandibulaire interne - plancher de la bouche Ptérygoidien lateral... . Région préauriculaire et auriculaire - A.T.M. Muscle frontal Région sus-orbitaire Stemo - Cleido - Mastoidien, Région postauriculaire et cou latéral - gorge Ventre postérieur du digastrique. Mastoide, cou latéral Sus‘hyoidiens, muscles pharyngés. Région sous-mandibulsire, cou antérieur Phénomenes associés Les myalgies s'accompagnent de déséquilibres vasomoteurs locaux, pat irrita~ tion sympathique. Des fluctuations importantes du débit sanguin, 'apparition de sub- stances toxiques liées a l'absence de période de repos, entrainent des réactions diverses ou inflammatoires : cedéme, rougeurs, sensations de chaleur, de picote- ment, etc. De nombreux auteurs ont noté une tendance a la spasmophilie chez les patients atteints d'A.D.A.M. Nous pouvons vérifier I'existence du signe de Chwosteck, interroger sur d'éventuelles crises de tétanie, et au besoin demander un bilan calcique et électromyographique. 4 notre sens, il s‘agit Ia d'un terrain pré- disposant plutdt que a'une consequence : la spasmophilie, comme le bruxisme, est un signal. Mécanisme des myalgies Le muscle est composé de fibres, assemblées en faisceaux a l'intérieur d'une membrane. Chaque fibre est constituée de myofibrilles filiformes qui contiennent deux protéines : la myosine et lactine Cas protéines sont disposées parallélament. Toutes les fibres sont enfermées dans un réseau vasculaire (veinules, artérioles capillaires, Iymphatiques) destiné @ apporter les nutriants « glycogéne, électrolytes, calcium, et surtout l'oxygéne, contenus dans le sang. Les stimuli nerveux provoquent une liaison chimique et mécanique entre les filaments de myosine et d'actine entrainant le raccourcissement de la fibre. Les raccourcissements conjugués des faisceaux de fibres engendrent la contraction du muscleDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS CAANIO-FACIALES LIAT.P. et l'oxygéne sont nécessaires pour les combinaisons chimiques de la contraction, au cours desquelles l'actine chemine sur les fibres de myosine par effet de cliquetis exponentie! La contraction et la relaxation se réalisent par ce cheminement dans un sens comme dans l'autre, c'esta-dire avec les mémes réactions chimiques, done avec la méme consommation d'A.T-P. Ainsi, I'A.1.P. est nécessaire pour la contraction comme pour la relaxation et il faut autant d'énergie pour les deux opérations. Si un sujet présente une contraction musculaire prolongée, la demande d'A.1.P. est accrue. Cette consommation exagérée entraine une décrue de I'A.T.P. disponible puis un épuisement qui interdit le relachement On assiste, aprés la fatigue musculaire, @ l'apparition de spasmes musculaires, puis de crampes (contracture continue). Les footballeurs professionnels, sportifs res entrainés @ l'effort, sont capables de courir 90 minutes, presque sans discontinuer Mais s'ils doivent jouer une prolongation de 30 minutes, nombreux sont ceux gui pré- sentent des crampes des adducteurs ou des mollets. Crampes trés douloureuses qui les contraignent & 'abandon. Ils ne peuvent méme plus tenir debout. Le muscle ne parvient plus a se relacher. Les douleurs liées 2 I'hyperfonction des mastica- teurs relevent des mémes phénomenes. La douleur est provoquée par l'accumulation d'acide lactique et d'ami- nés. Les métabolites cellulaires nocifs entrainent une vasoconstriction intense, raréfiant davantage l'oxygéne et créant l'inactivation de la pompe & calcium, Le cycle bio- chimique ainsi détérioré stimule les nombreuses fibres noviceptives Pour démontrer au patient incrédule le lien qui existe entre I'hyperfonction musculaire et la douleur, il est aisé de mettre en contact des facettes d'usure et de lui demander de serrer les dents (test de provocation des bruxofacettes, voir page 93). De la méme maniére, I nn rimée cinquant duit immengueblomer uno Joulour museulale do §2,28% Démnsatn dls lie, jouleurs musculares para compression d'une Vavant-bras (fig. 3-13). balle de tennis ETAPES DES DYSFONCTIONS MUSCULAIRES * Fatigue * Douleur localisée * Douleur étendue + Douleur a la mobilisation * Spasmes musculaires + Crampes * Réduction de la mobilité * Blocage (trismus) 76Sémiologie de la douleur dans les A.D.A.M. Topographie des douleurs dans les A.D.A.M. Il est nécessaire de distinguer douleurs spontanées et douleurs provoquées par la palpation ou les tests. En ce qui concerne l'anamnése, les territoires évoqués spontanément par lo patient doivent &tre précisés. A défaut de pouvoir la nommer, le patient peut cepen- dant nous situer la région sensible. C'est la région prétragienne qui est la plus fré- quemment mise en cause, encore estil utile de faire spécifier si c'est devant, sous, dans, ou deriére loreille qu'elle apparait le plus souvent (tableau 41) tableau 441, Topographie des algies (en pourcentage pour 436 patients) Terr Total Hommes Femmes [Oreille 59 49 63 Temporal 28 44 Joues 35 40 Cou - épaule 32 a 36 Dents - gencives 28 a 30 Frontal 2a 14 23 Orbite 18 12 24 Vertex 16 5 21 Pharynx 14 if) 16 Langue 6 5 a AGERBERG-HELKIMO (1987 fl78 Les douleurs articulaires SSEMIOLOGIE DE LA DOULEUR DANS LES AD AM, ont des caractéristiques (constance, lien avec la mobi- lisation) et une lovalisation, moins largement déployée dans le massif craniofacial. Il n'en est pas de méme pour les douleurs musculaires apparaissant le plus souvent & la suite de contractures ou d’élongations. Généralement, la douleur musculaire est présente, méme en l'absence de mouvements mandibulaires. Le tableau 4Il résume les correspondances entre les aires douloureuses évo- quées per les patients, et les principaux muscles intéressés. La topographic des zones douloureuses est indiquée sur la figure 4-1 tableau 4.11, Traduction des symptémes évoqués par le patient. Information rapportée Explication possible Dauleur préauriculaire Douleur temporale ALM, Préryg, lat. Pteryg. méd, Masseter prof, S.C.M Temp. 1. Occipito-frontalis Douleur au-dessus de l'oreile Temp. 2. $.C.M, Douleur postauriculaire S.CM. Trapeze. M. de la nuque | Douleur molaire supsrieure Douleur molaire inférieure Douleur jugale Douleur mandibulaire Masséter prot, Tendon temporal Ptérya. lat. Masseter sup. Masséter. Tendon temporal Prényg. méd. Masséter sup. Douleur peulaire Douleur du cou Otbicularis, Temp. 1. Masséter Occipito-frontalis| SCM. Ventre post, du digastrique Douleur vertex Douleur occipitale Claquement & l'ouverture et fermeture Temp. 2.3. S.C.M. Muscles de la nuque Muscles de la nugue. $.C.M. Temp. 3 Trapeze Déplacernent discal ‘Sensation de dents saillantas d'un cos Fatigue jugale Fatigue A.M. Difficulté de serrer Deplacement diseal Masséter supérieur Préryg. lat. Temporal, Deplacement discal Oppression du cou (atéralement) Ventre post. du digastrique. S.C.-M. Oppression du cau (antérieur) Sus ot sous-hyoidiens Gorge serrée. Difficultés de daglutition Boule dans la gorge Hysldiens, Muscles du pharynx. S.C.M. Brdlure buccale. Crampes langue Musolas linguaux Sensation de crampe au palais Tensor Voli Palatini Sensibilité dentaires matinales Desmodontite due au bruxisme noctumeTOPOGRAPHIE DES DOULEUAS DANS LES ADAM. 48 a jig. 4-1, Topographie des zones douloureuses. 1 Oreille ; 2: Rocher ; 3: Préauriculaire A.T.M. ; 4: Molaires supétieures ; 5 : Angle mandibulaire ; 6: Temporale aniérieure ; 7: Temporale postérieure ; 8: Vertex ; 9: Sinus’ 10: Pera-orbtaire ; 17 Frontale 12: Sus-hyoidienne , 13: Pharynx:; 14: Stero-ciéido-mastoldionna ; 15: Cou ; 16: Trapeze ; 17: Nuque 18: Occiput SIGNES OBJECTIFS DE LA DOULEUR Palpation musculaire « voir avec les doigts » La palpation des muscles et des attaches musculaires vise a localiser les sec- teurs algiques, & découvrir les faisceaux indurés et & apprécier la consistance et le volume musculaires. Bref, & objectiver les changements de structure et de réactivité tissulaire. Le palpation est une des techniques d'investigation les plus anciennes et les plus objectives. Cette méthode permet de comprimer la peau et, a travers elle, les muscles, les fibres, les eponévroses, les fascia, les attaches et insertions, les tendons, le périoste et, au niveau des articulations, les ligaments et la capsule. Ala pression du doigt investigateur, nous obtenons des réponses directes & nos stimuli ainsi que des informations sur les projections douloureuses. 79‘SEMIOLOGIE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM. Technique de palpation «Relaxation du patient la plus compléte possible, sinon les informations recueillies risquent d’étre faussées. * Examen calme et attentif. II faut prendre du temps et agir avec une grande deuceur. * La pression appliquée par un ou plusieurs doigts est progressive. Elle dure 2 a 3 secondes. D'abord faible, le contact léger devient moyen et enfin appuyé. L'appui digital comporte trois niveaux de pression nettement diffgrenciés pour évaluer la réaction douloureuse selon l'apparition. Les muscles symétriques sont palpés simultanément des deux cétés. Le praticien est placé & 7 heures (patient assis) ou @ minuit (patient couché). La pression des deux mains est strictement identique pour évaluer la symétrie du comportement musculaire. * Le patient est prié d’exprimer les différences de sensibilité (quel est le cété le plus sensible 2). Tous les équilibres corporels sont basés sur la notion d'équilibre muscu- laire (€quilibre agoniste-antagoniste, équilibre droite-gauche) qui impose une compa- raison de la symétrie de action par une confrontation simultanée. * Une réponse positive est traduite par un léger mouvement de recul, ou une contrac tion des muscles faciaux, si elle est forte ; une fermeture des paupiéres, si elle est faible. * Le c6té douloureux est désigné par un signe (doigt leva) (fig. 4-2). Dans la mesure du possible, la palpation doit étre effectude aprés mise en ten- sion sélective du muscle. fig. 4-2. Palpation bilaterale. A: Peérygoidiens madiaux B :Temporeux Le patiente est invitee @ designer le céts le plus sensible.PALPATION MUSCULAIRE On recherche :« + L'étendue de la zone sensible —une surface ovalaire et une douleur diffuse avec un point douloureux au centre, signifient une contracture musculaire ; -si la zone sensible correspond a une bande, elle suit le relief musculo- tendineux. Pour affiner la reconnaissance des bandes douloureuses, le muscle est allongé aux deux tiers de la longueur maximale, ce qui détermine une élongation sélective des fibres impliquées, * Les modifications de la consistance muscul: entre le pouce et I'index. ire sont reconnues par le pincement * Les points « gachettes ». lis sont situés dans les bandes douloureuses, Une pres- sion ou une rotation les stimule et engendre la douleur percue a distance * Les tendinites. Une douleur localisée a une surface réduite, sur la saillie osseuse, signe une inflammation du tendon terminal du muscle. Pour les myalgies évoluant depuis plus de six mois, on reconnait des sensibili- 16s tyés souvent situées au niveau des insertions musculaires : —coroné et bord antérieur de la branche montante, pour le temporal ; —angle mandibulaire exteme, et zygoma, pour le masséter ; angle interne de la mandibule, pour le ptéryacidien médial — capsule articulaire, pour le ptérygoidien latéral Les algies de la zone prétragienne, accompagnées d'une sensibilité a la pres- sion sur le relief externe ou postérieur de la capsule, signent une inflammation lige une contracture douloureuse ancienne du ptérygoidien latéral (alors que de nombreux auteurs décrivent cette douleur comme une atteinte des articulations temporo: mandibulaires). Palpation des plans superficiels Chez un patient détendu, les plans cutanés superficiels sont mobiles par rap- port aux plans profonds On percoit le glissement et Ia résistance de la peau par roulement rotation, ou pincement. En cas de tension musculsiré sousjacente, il existe une adhérence, ou une résistance, et l'on peut reconnaitre avec précision le territoire ol le mouvement de glissement disparatt. La peau semble plus dure et plus épaisse. Elle est plus sensible, avec parfois une ébauche de projection douloureuse vers d'autres points, Palpation des plans profonds Sila masse musculaire est sous-tendue par l'os, la pression du doigt en s'ac- centuant, déprime le tissu sous-cutané pour aborder le muscle, les aponévroses et les fascias, les tendons et le périoste. Quand il n'existe pas de support osseux, la palpation est effectuée entre deux doigts (pauce et index pour le langue, deux index pour le plancher buccalSEMIOLOGIE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM. Palpation des différents muscles (fig. 4-3) L'investigation musculaire est notée sur la fiche par un signe 44+ sila sensibilité apparait avec une pression légére ou faible, 44 — sila douleur survient avec une pression moyenne, + si la douleur demande une pression forte pour étre déclenchée. Il est recommandé, en effet, de respecter cette progression dans la pression appliqués, afin d'établir une échelle précise de la symptomatologie douloureuse. fig. 4-3. Les sites de palpation musculaire. 1 Faisceau antériour du temporal; 2: Faiscseu moyen du temporel ; 3: Faisceau postérieur du temporal ; 4: Tendon inférieur du tempore! (coroné) 5. Atiache supérieure du masseter (arcade zygomatique) ; 6: Attache infériaure du masséter (angie goniaque externe) ; 7: Corps musculaire du masseter superficil at attache du masséter profond : 8: Attache inférieure du plérygoidien medial fengle goniaque interme) , 9: Bord inférieur du ptorygoidion lateral (zane rétromolaire supsricure) ; 10: Chef postérieur du digestrique : 71. Chof antériour du digastrique ; 12. Vertex ; 13: Partie supérieure du stamo-ciéido-mastoidien ; 14 : Partie moyenne du stemo-cléide-mastoidien ; 15 Partie inférieure du stemno-cleido-mastoidien ; 16: Insertion supérieure du trapeze ; 17: Comps du trapezePALPATION MUSCULAIRE Palpation du masséter C'est un muscle trés facilement accessible a la palpation. Le masséter superti- ciel court de l'arcade zygomatigue a l'angle mandibulaire. Le masséter profond s'étend du tiers inférieur du ramus a la partie inférieure et interne de I'arcade zygoma- tique. || domine les autres groupes musculaires lors des mouvements de fermeture en force de la mandibule, comme lors des crispations. Bien entendu, le surmenage d aux parafonctions se traduit par des myosites résultant des surcharges (fig. 4-4 8 4-7). fig. 4-4, Masséter superficiel. Dovieurs 1éferéos de la partie haute du corps musculaire : maxillaire supérieur, molaires supéreures, arcade zygomatique. fig. 4-5. Masséter superficiel. Douleurs réiérées se la partie basse du corps musculaite : corps mancibulaire, molaires inférioures, fig. 4-8. Masséter superficiel. Doulours raférees de insertion inférieure : mandibule, arcede sourciiére. ig. 4-7. Masséter profond. Douleurs réléiées de la partie haute et de linsertion ala poutee: 2ygomatique : AT-M. oreille, angle goniaqua, 8384 MIOLOGIE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM. Technique de Ia palpation Palpation externe (fig. 4-8 5 4-10) Le patient est invité & serrer fortement les dents pour faire saillir le muscle et révéler le contour des feisceaux superficiels: La pince formée par le pouce, placé antérieurement, et par les quatre doigts, sur le bord postérieur du ramus, aide & déterminer le volume, la tension, ou les zones douloureuses du muscle. fig. 4-8, Masséter = reconnaissance des zones do sensibilt@. Le patient serte ies ents, le muscle est pincé par le pouce et index droits, index gauche recherches les zones gichettes musculaires. fig. 4-9. Masséter : palpation de linsertion haute au niveau de Varcade zygomatique. 4-10. Palpation des masséters. | aaa patient serre les dents, le muscle est pineé. ‘On peut alors déprimer le corps musculaire avec I'index de l'autre main. La sensibilité des zones d'insertion musculaire est appréciée en suivant le bord inférieur de arcade zygomatique et le bord inférieur de la mandipule (au niveau de angle goniague). Souvent, les attaches musculaires répondent positivement a la palpation, alors que le corps musculaire demeure indolore. La tendinite est beaucoup plus doulou- reuse que la myosite Palpation interne Les faisceaux profonds sont palpés par voie intra-orale. Le praticien place son index entre la joue et les molaires. En demandant au patient de serrer les dents, il délimite aisément le bord antérieur du muscle qui sera déprimé. La tension prolongée des muscles masticateurs, lors du bruxisme, se traduit iréquemment par une hypertrophie musculaire du masséter. L'accroissement volu- métrique est unilatéral ou bilatéral, signant ainsi les habitudes parafonctionnelles et leur c6té de prédilection.PALPATION MUSCULAIRE Palpation du temporal Crest le muscle qui assure la posture d'inocclusion physiolagique (position de repos) et, & ce titre, il connait un tonus trés léger en permanence. Il est le « muscle du trismus » en raison de ses insertions coronoidiennes qui descendent sur le bord antérieur du ramus jusqu’au voisinage de la dent de sagesse, le rendant ainsi sensible aux infections de cette région (fig. 4-11). Dans ces cas, la tendinite et |'inflammation gagnent trés rapidement, provoquant une réaction de contracture fulgurante. L'injec- tion d'anesthésique au niveau du coroné permet de lever le trismus Le temporal est également I'un des muscles les plus accessibles & la palpation. || est fréquemment impliqué dans les A.D.A.M. car son faisceau postérieur assure les mouvements de rétraction fig. 4-12 8 4-14}. Le bruxisme accentué entraine des hypertrophies du temporal, fig. 4-11. Les insertions du temporal sont accessibles par la voie intrebuccale au niveau du Corons. Quelques fibres tencineuses descendent fo Jong du bord antérieur du ramus, jusqu’a la dent de sagesse : c'est ce qui explique le tismus. fig. 4-12. Temporal antérieur. Douleurs réferées dune zone gachette ‘sus ‘caroncidienne superieures, région frontale. fig. 4-13. Temporal moyen. Douisurs referées ilune zone gachette moyenne : coroné, molaires supérieutes, région sus-temporale, fig. 4-14, Temporal postérieur. Douleur referee d'une zone gachette posteriours : face latoraio du crane sus-auriculaire. 85fig. 4.17. Ptérygoidien medial Douleuts referdes du coms musculaire ATM. et ragion retro- angular 86 SEMIOLOGIE DELA DOULEUR DANS LES ADAM. Palpation externe (fig. 4-15 et 4-16) Le praticien, derriére le patient, place ses deux mains au-dessus des arcades zygomatigues, et repére ainsi les différents secteurs (antérieur, moyen, postérieur) en demandent au patient de serrer et de desserrer les dents. La palpation compare les deux faisceaux antérieurs, puis les deux faisceaux moyens, et enfin les deux postérieurs: En cas de sensibilité, une étude plus précise s'attache @ détailler les zones douloureuses. Pour le temporal droit, l'index gauche repére le faisceau sensible & son sommet pendant que le pouce et I'index droits explorent la bande, en la pingant. fig. 4-15, Palpation du temporal. Le pouce, fig. 4-16. En cas de sensibilité do I'un des index et le majour appuient respectivament au faisceaux, la région incriminge est revue hiveau dos faisceaux anterieur, moyen et individuellament, par a pression du doigt postérieur, pendant que le patient serre les dants, ccorrespondant. Palpation interne Lindex suit le bord antérieur de la branche montante jusqu'au coroné pour appuyer sur les fibres tendineuses. C'est & ce niveau que les sensibilités apparaissent le plus précocament, mais aussi que l'on rencontre des douleurs résiduelles tant que le bruxisme persiste. Palpation du ptérygoidien médial (fig. 4-17) Palpation extra-orale Lo patient assis est invité & pen- cher la téte en avant, bouche fermée, pour relacher la tension des téguments. Le praticien glisse ses index a la face inteme de l'angle goniaque pendant que le patient serre les dents. Aco niveau, les insertions basses du muscle sont trés révélatrices des sensibilités tendineuse et musculaire (fig. 4-18 et 4-19)PALPATION MUSCULARE ion du ptérygoidien meédial au niveau de linsertion basse: sous angulo-mandibulaire, face interne. Palpation intra-orale Le patient, bouche ouverte, effectue une résistance & la fermeture avec trois, de ses doigts placés sur le bord libre des incisives. On obtient ainsi la contraction du muscle qui sera facilement exploré le long de la face interne de la branche montante. La palpation de l'angle goniaque interne peut également étre réalisée en glis- sant un doigt sous la langue, mais cette tentative provoque souvent des nausées. Palpation du ptérygoidien latéral (fig. 4-21 et 4-22) Le ptérygoidien letéral est concerné dans la grande majorité des A.D.AM., a participation musculaire. C'est le seul muscle d'action transversale, et c'est pourquoi il est dénommé « Monsieur BENNETT ». En outre, il participe a tous les mouvements mendibulaires : ouverture, fermeture, diduction, protraction. Les fibres de ce muscle s'insérent intimement sur I capsule. Dans le cas de bruxisme excentré, sa solicitation est constante. Dans le cas de déviation mandibulaire, due a un contact déflecteur, ce muscle est constamment impliqué dans une action s'opposant a celle du temporal postérieur (fig. 4-20) fig. 4-20. Prérygoldien latéral. Douleurs référées, du corps musculaire : A.-M. et maxilla supérieur 8788 ‘SEVIQLOGIE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM. Le ptérygoidien latéral est pratiquement inaccessible 4 la palpation. Seul le bord inférieur du chef inférieur peut étre atteint par l'extrémité de l'index s'insinuant der- rigre et en haut de la tubérosité maxillaire, bouche ouverte (fig. 4-21) Pour y parvenir, on demande au patient de déplacer sa mandibule latéra- lement du cété exploré pour faciliter l'accession au sillon vestibulaire. L'ouver- ture buccale ne doit pas dépasser 20 millimétres. On peut également utiliser le bord supérieur d'un miroir buccal, dans les mémes conditions (fig. 4-22), Dans les cas de myalgies, la capsule articulaire répond douloureusement. Elle est palpée sur les téguments, en bouche grande ouverte, au niveau du péle latéral du condyle. | fig, 4-21. Palpation du ptérygoidien latéral darriere ia zone molaire supérieure. La bouche fig. 4-22, Ptérygoldien latéral. Cornme le paloation fest peu ouverte, le pouce gauche accomipagne est diaccés dificil, elle peut s'eccompaaner Je deplacement mancibuiaire du cote palps. dine recherche avec le bord du miroir buccal Palpation de la langue Le patient est invité 2 tirer la langue, Curiosité des expressions Quand on demande au patient de tirer sa langue, il la pousse. Le praticien entoure la pointe d'une compresse et demande au patient de la maintenir lui-méme hors de la bouche. Ainsi les nausées sont évitées, car |e sujet régle parfaitement la traction extra-orale. Le corps musculaire est pincé entre le pouce et |'index pour les régions latérales. fig. 423. Palpation de la langue sur |a face ‘ dorsale. Le patient tire luiméme sur sa langue, La région dorsale peut étre dépr- —onrextemta est ervolonpse dune. mée par la pulpe de lindex (fig. 4-23). ‘compresse de gazePALPATION MUSCULAIRE Palpation des digastriques (fig. 4-24) Elle est facilitée par la mise en tension du muscle. Avec le poing sous son men- ton, le patient contrarie l'ouverture mandibulaire a 15 mm. Les ventres antérieurs des digastriques s'individualisent comme deux cordes tendues et sont facilement abordés par la pulpe des doigts (fig. 4-25) Le ventre postérieur est palpé bouche ouverte, au niveau de son insertion pré- mastoidienne en méme temps que la zone stylo-hyoidienne. fig. 425. Palpation du ventre anterieur du digastrique. fig. 4-24, Digastrique. Douleurs referees du ventre postérieur cous-auriculaia ot jugale. Pour le ventre anteriour, la dauleur s'étabilt au niveau des incisives inferioures, Palpation des sus-hyoidiens Elle s'effeotue, au niveau du plancher buccal, par les pointes des index des deux mains qui se rencontrent pour pincer les lames musculaires (fig, 4-26). Llinsertion a l'os hyoide est plus facilement explorée par un pincement poucs- index de cet os, trés révélateur en cas de dysfonation de la deglutition fig. 4-26, Palpation des muscles sus- hyoidiens 2 travers le plancher buccal, par les deux index qui vont ala rencorfig. 4-27, ‘Sterno-cléido- mastoidien Douleurs aferées des zones Gichettes occiput, orl, joue, orbit, menton, 90 SSEMIOLOGIEDE LA DOULEUR DANS LES AD AM. Palpation des sterno-cli jo-mastoidiens (fig. 4-27) Ces muscles, souvent hypertendus, révélent fréquemment des zones gachettes. Le corps musculaire ressemble a une corde. La rotation de la tte du cote opposé @ la palpation le tend et le rend plus accessible & I'investigation. On explore toute la longueur des deux chefs, par pincement, ainsi que les insertions supérieures a la mastoide et inférieures au sternum et a la clavicule (fig. 4-28). fig. 4-28. Palpation du sterno-cléido- mastoidien qui fait sailie 3 'extension de la téte, Le muscle est pincé entra le pouce at Vindex. Palpation du cou, de la nuque, de la colonne cervicale et des trapézes (fig. 4-29 et 4-30) fig. 4-29. Trapeze. Douleurs referees des zones ‘gachettes inférieures : cou, angle mancibule, tempore, sus-euricular. WY i Hi} | fig. 4-30. Palpation des muscles de la nuque.TESTS MUSCULAIRES, TESTS CONTRE RESISTANCE Comme I'a moniré BRODIE, I'équilibre de la téte est réalisé par un levier du premier genre : toute contraction des muscles antérieurs de la face, répond une contraction des muscles du cou et de la nuque pour maintenir la position de la téte Ceci explique l'existence de myalgies cervicales et nucales dans la pathologie musculaire de l'appareil manducateur (fig. 4-31). La main gauche appliquée sur le front accompagne la téte du patient pour la rotation et la flexion latérale. La nuque est examinge avec la pulpe des doigts de la main droite, sur le plan musculaire Les zones indurées découvertes sont ensuite pin- cées entre le pouce et I'index. L'examen de la colonne cervicale moyenne s'effectue au niveau des lignes articulaires de C2 2 C7, par une pression digitale de la pointe de lindex. Pour la colonne cervicale supérieure, la pres sion est appliquée au niveau de |'aire spinale de C1, au-dessous de |'occiput, et au-dessus du pro- cessus vertébral postéro-latéral, La palpation des trapézes ne présente aucune difficulté, car ces muscles sont tres super- ficiels et trés accessibles. fig. 4-31, Relation entre les muscles cervicaux et ‘masticateurs (1/aprés BRODIE}. Le coionne vertébrele ‘est comme la flache d'une balance. L’éoulibre de la téte est di a des contractions dquilrantes des muscles posterieurs et atéreux répondant aux contractions des: muscles rasticateurs, Tests musculaires, tests contre résistance Ce sont des tests dactivité musoulaire destinés : 2 apprécier la puissance musculaire essentiellement réduite par la fatigue ; provoquer la douleur en révélant les sensibilités au niveau de muscles, ou parties de muscles, inaccessibles & la palpation ; a évaluer l'amplitude de la motilité active et la comparer a la motilité passive ; ~a vérifier le fonetionnement des A.T.M. lls concourent également au diagnostic différential entre la douleur d'origine articulaire, et la douleur d'origine musculaire. Les mouvements sont dénommeés actifs ou passifs, selon qu’ils sont accomplis avec ou sans l'aide de l'examinateur. Lors du mouvement contre résistance, le patient tente d'exécuter un mouvement contre la résistance appliquée par la main du praticien, Selon FRUMKER et SOLBERG, la douleur apparaissant lors d'une contraction isométrique en tension maximale, est une douleur primaire qui a habituellement pour 91 origine le muscle sollicité.92 SEMIOLOGIE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM. Cette méthode ne teste pas les douleurs référées. Une douleur qui s'accentue lors du test est un signe positif de désordre musculaire ou tendineux. Pendant le déroulement du test, le petient est invité a signaler toute sensa- tion nouvelle. Les tests de résistance permettent de différencier le ou les muscles douloureux et d'accéder a des muscles de palpation difficile tel que le ptérygoidien latéral. Une réponse négative ne signifie pas nécessairement une absence d'implica- tion musculaire Pour tous les tests * Le patient est en position couchée afin de facilter le maintien de la téte. * On lui demande de signaler les sensations différentes d'un cété a l'autre (plutét que le terme douleur qui est trop suggesti * Lo patient est éduqué & résister 4 l'action du praticien sans déplacer la mandibule. * La force appliquée doit étre mesurée et graduelle. * La bouche est trés légerement ouverte au départ. * Le praticien note la puissance musculaire, ainsi que les sensibilités * Le test est interrompu dés qu'une douleur apparait, Test du mouvement d'ouverture Le praticien placé derriére le patient lui maintient le front d'une main, pendant que son autre main placée sous le menton le retient. Le patient est invité @ ouvrir la bouche largement et lentement. Muscles testés : muscles abaisseurs de la mandibule, digastrique, génio- hycidien, mylo-hyoidien. Test du mouvement de fermeture Le praticien placé devant le patient maintient la mandibule par les deux index posés sur les faces occlusales (les pouces sous le menton) et invite le patient fermer la bouche. Muscles testés ; masséter superficiel, temporal antérieur et moyen, ptéry- goidien medial Test du mouvement d'ouverture en propulsion Méme position que pour le test du mouvement d’ouverture, Veiller & absence de mouvement de latéralité, pendant que le patient cherche & exécuter le mouvement ouverture, a partir de la propulsion maximale. Muscles testés : chef inférieur du ptérygoidien latéral, absisseurs Test du mouvement de fermeture en propulsion Méme position que pour le mouvement de fermeture. En s'assurant de l'ab- sence de mouvement de latéralité, on demande au patient de fermer la bouche lente- ment, en conservant toujours la propulsion maximal. Muscles testés : masséter profond, élévateurs, chet supérieur du ptérygoidien latéral. Test du mouvement de latéralité Le praticien se place derriére le patient, en lui maintenant la téte d'une main: De l'autre, plaquée sur la joue, doigts sur le menton, il controle le mouvement mandi bulaire. Le mouvement latéral est effectué & partir d'une légére ouverture (5 mm). Attention : en raison de [a faible puissance musculaire lors des mouvements de latéralité, appliquer une résistance faible. Muscles testés ; fibres moyennes et postérieures du temporal du cété du mou- vement, chef inférieur du ptérygoidien lateral opposé, ptégygoidien médial opposé.TESTS MUSCULAIRES, TESTS CONTRE RESISTANCE Test du mouvement de propulsion Le praticien se place devant le patient et, en maintenant la téte d'une main, s‘oppose a la propulsion, par une prise du menton entra le pouce et 'index repliés. Muscle testé : chet inférieur du ptérygoidien lateral. Test du mouvement de rétropulsion Le praticien, placé devant le patient, maintient la téte de la main gauche. Il place I'index et le majeur sur la face linguale des incisives inférieures, en bouche lég@- rement ouverte, et en propulsion maximale pour s'opposer au mouvement de recul de fa mandibule. Muscles testés ; chet supérieur du ptérygoidien latéral, masséter profond, fibres moyennes et postérieures du temporal Test de provocation des bruxofacettes (KROGH- POULSEN) (fig. 4-324 et By Le praticien guide la mandibule de maniére a réaliser un, contact entre deux facettes de bruxisme opposées. Le patient est invité @ contracter ete fortement la musculature pen- cen contact des dante minutes, bruxofacettes. La patiente est invnge 8 serrer les dents sur las daux fecettes. Elle designe la zone ou apparaissent Si une douleur apparait, elle confirme |'étiologie parafonctionnelle de la patho- logie. On peut alors effectuer la palpation des muscles spas- més i douieurs Muscles testés : ptéry- goidienx latéraux, élévateurs. Test de morsure d'un batonnet de bois (KROGH- POULSEN) (fig. 4-33) Le patient est invite a exercer une forte pression sur une cale en bois insérée fig. 4.33. entre les derniéres molaires reece Diton (un enfonce-couronne, par POULSEN. exempleh Baton 8 droite, Si ce batonnet est placé ee du cété sensible, une diminu- petionte serve tion de la douleur évoque une fos dents, participation articulaire : la pré- La douieur sence de la cale réduit en effet Se cis la pression sur l'articulation. daar Per contre, une augmen- pationte. tation de la douleur atteste une pathologie musculaire ou pré- auriculaire. 93Evaluation muscul. 94 SEMIOLOGIE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM. A l'inverse, si 'enfonce-couranne est placé du c6té opposé (non douloureux), une aggravation de la douleur temoigne de la participation articulaire (voir page 114). ‘Muscles testés : élévateurs et ptérygoidien lateral re instrumentale Algométre Les études réalisées avec le « Pressure threshold meter » confirment les résul tats obtenus par la palpation manuelle Il existe également un algométre (Racia) qui mesure avec précision le seuil d'excitation électrique de la peau a partir duquel se déclenche un réflexe musculaire objectivable par un tracé EMG précis. Cet appareil est surtout destiné a des mesures quantitatives lors des traitements pharmacologiques. Electromyographie (EMG) Les enregistrements peuvent étre mono- ou bipolaires, unitaires ou globaux. EMG globale Des électrodes de surface sont appliquées sur la peau en regard du masséter ou du temporal. Elles sont constituées de deux péles, distants de quelques centi- metres. Ces disques métalliques d'environ 1 om? enregistrent les potentiels d'action des fibres musculaires d'un ensemble d'unités motrices. Les tracés EMG globaux intégrés peuvent étre quantifies. Les limites de |'EMG globale sont connues : l'origine de l'activité enregistrée nest pas absolument précise. Au niveau du masséter, les potentiels électriques des muscles faciaux voisins peuvent étre 3 'origine des signaux, les faisceaux profonds sont peu ou pas enregistrés. EMG unitaire Une électrode coaxiale, composée d'un fil métallique isolé, placée dans une aiguille hypodermique, est introduite dans la masse musculaire. Des mouvements contrélés de I'aiguille dans le muscle permettent d'isoler une. unité motrice pour enregistrer les activités des fibres qui la composent. Reproduc! des trajets mandibulaires Habituellement, nous n'utilisons qu'une faible partie de notre potentiel cinéma- tique mandibulaire et les mouvernents extrémes sont rarement exécutés. L'exploration des tracés limites par la pantographie, puis par l'axiographie, a ouvert une voie d'investigation importante pour diagnostiquer la pathologie muscu- laire et articulaire. CLAYTON (1976) a proposé un indive de reproductibilité fondé sur l'aptitude du patient a répéter ses mouvement limites au cours de tracés pantographiques. Le dia- gnostic s'établit en comparant, portion par portion, les enregistrements de trois séries de mouvements latéraux droit et gauche et d'une propulsion {la propulsion n'est pasDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS MUSCULAIRES PAR L'ANESTHESIE utilisée dans l'index, car il ne s'agit pas d'un mouvement limite). Chaque mouvement latéral est divisé en deux parties. A chaque partie du tracé (debut et fin de mouve- ment) est attribuée une valeur. Si les tracés sont superposés sur toute la longueur, l'indice est 0. Une ligne double : 1. Deux lignes : 2. Trois lignes distinctes : 6 Le total détermine un score qui classe la pathologie (0-14 : absente, 15-30 légere, 31-60 : moyenne, 61-144 : sévere) ‘Avec la pantographie électronique, la comparaison de traces s'effectue automa- tiquemnent et le score total est attribué des la fin de l'examen par l'imprimante. La comparaison de l'Indice de Reproductibilité Pantographique (P.R.L.) au cours des différentes étapes du traitement permet d'objectiver |'évolution. Cependant, en cas de pathologie intracapsulaire établie, on peut observer des tracés limités, mais totalement superposables, ce qui argumente en faveur d'un examen clinique appro- fondi, avant tout enregistrement L’étude des traces extra-oraux obtenus grace @ |'axiographie, de SLAVICEK (1982], permet d'affiner l'évaluation du comportement musculaire. En outre, l'axiogra- phie électronique permet une analyse de la cinématique par enregistrement de la vitesse de céplacement des condyles (Cadiax-Axiotron) DUPAS (1989) a également intégré un indice de reproductibilité @ son arti- culateur électronique, le Cinetic, ainsi que DURET et TOUBOL (1989) avec I'Accés Articulator. Avec 'Electrognathographie, |'analyse de la cinématique du dentalé s'effec- tue on enregistrant les mouveents du champ magnétique érmis par un petit aimant fixé au niveau interincisif mandibulaire. Trois parametres du mouvement mandibulaire sont enregistrés : l'amplitude, la direction, le « timing ». Les tracés peuvent étre décomposés en fonction des trois plans de référence, du rythme (vitesse, fréquence) et de la distribution (orientation) par l'ordinateur. En fonction de la pathologie, peuvent étre observées des anomalies de rythme, de la répartition, de la direction, de centrage, lors des mouvements-limites, comme lors de la mastication et de la phonation Diagnostic différentiel des douleurs musculaires par I'anesthésie En cas de douleur projetée a distance, l'anesthésie du point algique ressenti par le patient ne supprime pas la douleur. Par contre, l'anesthésie de la zone primaire est positive. Llanesthésie locale intramusculaire permet de delimiter de proche en proche les structures, puis les zones, en cause, Les blocages nerveux sélectifs ont pour réle — d'identifier le trajet de la douleur (douleur rétérée) ; ~ de différencier les douleurs primaires et secondaires ; = de localiser la source douloureuse 95MIQLOGIE DE LA DOULEUR DANS LES ADAM. Elle est également utilisée pour = stopper la douleur primaire ; ~interrompre le cycle douleur-spasme musculaire ; — supprimer les zones gachettes myofaciales ; — induire un blocage sympathique. Les infiltrations sont toujours pratiquées sur un patient couché. L'injection répond a certaines régles — utiliser un anesthésique sans vasoconstricteur (selon TRAVELL et SIMONS 11984), les derives de la procaine seraient moins toxiques que ceux de la lido- caine. Mais cette substance comporterait plus de risques d'llergie. Une concentration a 1 % est suffisante) ; = pas d injection s'ily a inflammation ou infection ; ~ application préalable d'alcoo! et de Bétadine pour stériliser la peau ; —repérage et maintien du nodule entre deux doigts ; —anesthésie de la peau avec un jet réfrigéré (protéger le globe oculaire avec une compresse) ; = enfoncement de |'aiguille et aspiration pour vérifier que l'on ne se trouve pas dans un vaisseau ~attention & ne pas toucher les structures osseuses, car le périoste répond douloureusement et avec persistance ; ~ injection lente et dans toutes les directions ; — faire effectuer des mouvements mandibulaires pendant 30 secondes ; — application de compresses chaudes pour 3 4 5 minutes ; = verifier que l'amplitude des mouvements est retrouvée, comme avant I'anes- thésie (s'il existe des restrictions ou des sensibilités récurrentes, poursuivre la gymnothérapie, y compris des muscles antagonistes, pendant 5 minutes) Technique d'infiltration anesthésique pour les différents muscles Masséter (fig, 4-34) * Le faisceau superficiel est pénétré par son bord anté- rieur & mi-hauteur du muscle. * Le faisceau profond est abordé au quart supérieur de la branche montante assez profondément. Zones de projection douloureuse Masséter superficiel insertion zygomatique : maxillaire supérieur et molaires supérieures insertion angle goniaque : branche horizontale de la mandibule ; = corps musculaire, molaires inférieures. Masséter profond : A.T.M.-oreille Les acouphénes unilatéraux sont parfois suppri- més par linjection au niveau du masséter profond. Elle doit s‘orienter vers le bord inteme de l'arcade zygoma- tique. fig. 434. Injection muscle masséter. Le site Correction des étiologies spécifiques st repereé antre Ie pouce at index Pipe, chewing-gum, bruxisme, stress.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES DOULEURS MUSCULAIRES PAR L'ANESTHESIE Temporal (fig. 4-35) * Aprés repérage de I'artére (dont on sent les pulsations sous le doiat) atin de I'éviter. * Pour le corps musculaire, la pénétration de l'aiguille est effectuée au-dessus de I'arcade zygomatique entre |'index et le majeur gauche qui maintiennent la peau et le muscle sous-jacent au niveau de la zone douloureuse. * Enfoncement limité a moins de 17 cm. * Pour la zone d'insertion au processus coronoide, l'abord est buccal : bouche demi-ouverte, déplacée vets le cdté @ injecter, suivre avec le doigt le bord anté- rieur du ramus pour repérer le coroné, Enfoncer |'ai- guille de 3 cm en direction supérieure, postérieure, et médiale. En cas de trismus, l'injection est réalisée bouche fermée. Zones de projection douloureuse Temporal antérieur : arcade sourcilliére, incisives supérieures, Temporal moyen : zone latérale du crane, vertex, prémolaires supérieures. Temporal postérieur : A.T.M., oreille, occiput, molaires supérieures. Insertion au coroné : maxillaire supérieur, A.T.M Correction des étiologies spécifiques Eviter les baillements, les soins dentaires pralon- és, le chewing-gum, le caramel, la morsure d'objets. Kinésithérapie pour les asymétries corporelles Ptérygoidien medial fig. 4-36) Par voie extra-orale Bouche ouverte maintenue par un baillon, péné- tration sous l'arcade zygomatique au niveau de I'échan- crure sigmoide en direction presque verticale (profon- deur 2a 3 cm). Bouche fermée, suivre le bord interme de l'angle goniaque, pénétration de 2 cm, par l'arrigre du ramus, le long de Ia branche montante. Par voie intra-orale Direction comparable 8 une tronculaire, mais net- tement plus bas, dirigée vers |'angle goniaque, enfonce- ment de 3 em, Zones de projection douloureuse Elles sont diffuses et intéressent la langue, le pharynx, le palais, parfois |'A.7.M., rarement ies dents ou le nez. Liinjection réduit ‘obstruction de la trompe d'Eus- tache (action sur le Tensor Veli Palatini) fig. 4.36. Injection muscle temporal. Le site d'injection est renéré entre index at le médius. fig. 4-36, Injection extrs orale muscle ptérygoidien médial. Bouche mainienue ouvarts ; au-dessus de V'échancrure sigmoido, entre arcade zygomatique ét le ccorone ; orientation haut en 97 bas dans I'axe du ramus.SEMIOLOGIE DE LA DOULEUA DANS LES ADAM. Ptérygoidien lateral (fig. 4-37 et 4-38) Par vole extra-orale Bouche ouverte sur un baillon, pénétration sous l'arcade zygomatique dans échancrure sigmoide, devant le condyle. Orientation presque perpendiculaire, légere- ment vers le bas. Pénétration de 2 @ 3 om. Plus l'orientation est antérieure, plus la penetration sera profonde. Il faut éviter une direction postérieure en raison des rap- ports avec le trijumeau. fig. 4-37. Injection anesthésique dans le ptérygoidien lateral fig. 4-38. Injection au niveau du Il ast nécessaire do plier Isiguille vers le haut ptérygoidien latéral, Aiord endobuccal Par voie intra-orale Bouche demi-ouverte déplacée vers le cété & injecter, pénétration en arriére de la tubérosité en direction postérieura, supérieure et médiale, pénétration de 3 om. Zones de projection doutoureuse Antérieure : molaire, région sous-orbitaire ; postérieure : A.T.M., oreille, Liinjec~ tion au ptérygoidien latéral supprime les claquements articulaires dans les cas de glis- sement discal antérieur par contracture du muscle. Sterno-cléido-mastoidien Un seul cdté est anesthasié par séance. Le patient est couche, la téte tournée vers I'opérateur. Le corps musculaire est individualisé par la pince pouce-index, qui recherche les zones douloureuses de loreille a |'épaule, injection se réalise au centre de la masse musculaire. Attention ~ ily a souvent de nombreux points gachette ; =si le second cété est également douloureux, il sera anesthésié lors d'une 98 séance ukerioute ;CONCLUSION = la pénétration de laiguille dans un point gachette peut provoquer une projec- tion douloureuse vive au site de référence ; —anrés l'injection, laisser reposer ie muscle en soutenant la tate et I'épaule opposée, avec un oreiller. Placer une compresse chaude sur le site. Zones de projection douloureuse Chef sternal : vertex, occiput, joue, orbite, gorge, sternum. Chef claviculaire : front, oreille Penser aux étiologies posturales —compensation des asymétries de structures anatomiques jambes, bras, pelvis) ; —positions inadéquates (telephone, violon, lecture, siége déformé, brasse, etc). Conclusion Le terme « Myofascial Pain Syndrome » des Anglo-Saxons exprime pariaite- ment lorigine musculo-eponévrotigue des douleurs que l'on rencontre le plus {ré quemment. La découverte de zones gachette illustre les modifications objectives, et renforce le diagnostic, ainsi que les possibilités thérapeutiques immeédiates, par lin- jection anesthésique. Celle-ci est particuliérement utile pour découvrir des relations avec les projections douloureuses, au niveau de sites, parfois trés éloignés du muscle en cause, Lorsque les douleurs ressenties par le patient résultent de l'action conjuguée de plusieurs zones gachettes situes dans des muscles différents, l'enquéte doit Stre minutieuse. La palpation et les tests sont en mesure d'apporter des précisions utiles, a condition quils soient réslisés systématiquement et complétement. 99Bruits articulaires ou gnathosonies Ce. symptomes, di surl'A.T.M Parfois trés discrets, ils ne sont pergus qu'a l'auscultation ou par le patient Iui- méme. D'autres fois, ils sont trés intenses et peuvent étre entendus 8 quelques metres de distance et créent pour |'entourage un malaise, pour le malade une infir mité. DECHAUME rapporte l'observation d'un cas « ou las craquements articulaires étaient si sonores, qu'a chaque fois que le sujet mangeait chez un nouvel héte, celui- ci croyait 4 la présence sous la table d'un chien rongeant un os et cherchait en vain !'animal pour le chasser ». Le plus souvent, s'il n'y 2 pas de douleur, ils seront signalés par le praticien qui les remarque @ la premiere ouverture buccale. Le patient déclare étre totalement accoutumé a leur existence et s'étonne de se voir proposer un examen approfondi. Le bruit articulaire n'est pas propre aux A.T.M. D’autres articulations (genou, vertébre, doigts, coude) produisent des craquements. La rhumatologie nous apparte certains éclaircissements 1. Chez les sujets jeunes, le fonctionnement articulaire ne s‘accompagne habituelle- ment d'aucune perception anormale de bruits, ni de craquements audibles 2. Il existe physiologiquement un vide qui améliore la coaptation des extrémités arti- culaires. Chez des sujets sains, tout mouvement d'écartement des extrémités osseuses peut étre générateur, par augmentation de la dépression articulaire, d'un craquement sec, unique, audible et reproductible aprés un certain temps d'attente. Ainsi, les craquements articulaires banals de |'A.T.M. seraient d ordre pneumatique Notre attitude sera modulée par l'observation de I'unicité ou de la pluralité des craquements. Les patients peuvent étre divisés en deux groupes ~ avec bruits articulaires (craquement ou erépitation) exclusivement localisés au niveau de |'A.T.M. — avec manifestations sonores articulaires généralisées Il convient de souligner qu'un craquement de I'A.T.M. isolé a une signification différente d'un craquement associé & ceux d'autres articulations En cas d'arthrose, les extrémités osseuses dénudées de leur revétement carti- lagineux, ou les surfaces articulaires cartilagineuses, trés iméguligres, provoquent des tensité variable, sont trés fréquents et attirent l'attention 101[BRUITS ARTICULAIRES OU GNATHOSONIES crépitations. Ces bruits légers sont percus & l'auscultation intre-auriculaire. Ils sont précédés par des crissements qui sont des crépitations a un stade initial Les crépitations audibles (impression de « sac de noix ») sobservent dans les cas de chandromatase articulaire. Les claquements sont I'expression « d'accrochage » des rebords discaux lors des déplacements ou de luxations par rapport & la téte condylienne. Epidémiologie des bruits articulaires Une étude réalisée par BRANNON (1980) sur la population d'une ville améri- caine de 42 500 habitants révéla que 39 % des sujets de plus de 15 ans présentaient des bruits articulaires aux AT.M. SUTTON et call, (1892) ont utilisé les enregistrements des sons articulaires par Accelorometer et des examens |.R.M., chez das sujets avec ou sans bruits clinique- ment audibles. On note que 89 % des articulations cliniquement silencieuses émettent des bruits relevés par I'Accelorometer. Mais & |'examen |.R.M. la zone centrale du disque reste en situation sur la téte condylienne, alors que les patients présentant des bruits audibles montrent une altération de la relation disque/condyle. Ces auteurs concluent que toutes les articulations produiraient des sons discrets lors de la fonction, mais ces bruits seraient tras brefs, inaudibles cliniquement, et n’apparaitraient que tardivement ouverture. Ils ne correspondraient pas a un déplacement discal pathelogique. RINCHUSE et coll, (7993) rapportent que la fréquence du claquement dans la population générale varie de 14 4 15 % (variation due & l'utilisation ou non du stéthos- copel, alors que les crépitations se produisent chez 4,1 %. L'association claquement- crépitation se rencantrerait chez 0,06 % des patients d'un cabinet dentaire. Enfin, plusieurs études se sont attachées 4 montrer la relation avec l'age. La fréquence des sons articulaires serait progressive (augmentation de 5 % par tranche d'age de 10 ans). Nous devons done tenir compte de I'état civil dans l'appréciation des articula- tions sonores des articulations sonores Examen 102 A |'anamnese, les bruits articulaires apparaissent fréquemment comme le symp- tome inaugural d'A.D.A.M. * Liinterrogatoire du patient précise I'historique des bruits — leur date d'apparition ; —leur mode d'installation : soit brutal, aprés un batllement, un traumatisme, une séance de traitements dentaires, la mise en place de prothéses ; soit graduelle- ment progressif ; —leur caractére : permanent ; intermittent (avec des phases de rémission).EXAMEN DES ARTICULATIONS SONORES * Certains patients signalent des claquements qui sont difficilement percus méme avec un stéthoscope. D'autres présentent des bruits de tras forte intensité, compa- rables a un éclatement de marron chauffé * Les bruits s'écoutent et se « palpent » * La palpation sur les teguments fait apprécier : ~ le caractére symétrique et synchrone ou les différences ; -la survenue au décours des mouvements (degré d'ouverture ou de fermeture) (fig. 5-1) * La palpation intra-auriculaire révale les crissements et les crépitations, La pulpe des auriculaires découvre les citférences de vibrations (fig. 5-2) * L'auscultation au moyen d'un stéthoscope plaqué dans la région prétragienne ampli- fie la perception des bruits. || faut signaler que le déplacement de la peau provoqué par le mouvement condylien, produit un léger bruit sur la membrane du pavillion (fig. 5-3) * Le stéréo-stéthoscope comporte deux tubes de caoutchouc reliés 4 deux pavillons placés sur les deux A.T.M. Il est parfaitement adapté & notre usage, car I'écoute bilatérale simultane est révélatrice du synchronise ou des décalages En utilisant un stéréo-stéthoscope électronique associé a des enregistrements pantographiques, des EMG (Sonometer System) et la cinéradiographie, il a été pos- sible de dégager les observations suivantes : = la vitesse d'ouverture et de fermeture buccale influence les bruits. En dimi- nuant la vitesse, ils s‘atténuent et parfois disparaissent ; fig. 6-1. Palpation exteme de a iécion renseigne prétragienne pour percevoir les surles craquerents, caquements, c”issoments imouvements condyliens et les ressauts répitations cortespondent aux claquements. (eS a fig. 5-3. Auscultation des A.T.M. au stethoscope, 108ICULAIRES OU GNATHOSONIES — le cété sonore se déplace plus lentement au moment méme de I'émission —lors des bruits articulaires, il existe un asynchronisme entre le mouvernent des deux condyles ; ~immédiatement aprés |'émission, une déviation du trajet est nettement perceptible. Description des sons articulaires Les trois grandes catégories de bruits articulaires : craquements, claquements et crépitations, tiennent compte de I'intensité, de la modulation et de la durée du son émis 1. Le craquement est un bruit bref, sonore, comparable a une branche qui casse (CRAC). 2. Le claquement est un bruit plus violent et plus net, plus sonore, comparable aun fouet qui claque (CLAC) 3. La erépitation est une suite de bruits faibles, répétés, assimilables & un bruit de rape presque inaudible, ou de pas sur le gravier (CRE-RE-RE-RE), Les crépitations s'estompent dans la seconde moitié de ouverture (fig. 5-4). claquement claquement claquement crissements| erépitations éclatement alowerture ala fermotre réciproque fig. 5-4. Les biuits articulaires. En anglais, la terminologie est trés diversifiée rau Cac 104. San reDESCRIPTION DES SONS ARTICULAIRES On note également si les bruits sont étouffés (soft) ou secs (hard), ainsi que leur phase d'apparition dans le mouvement d'ouverture et de fermeture au début (early ou near) ; au milieu (middie) ; 2 la fin (late ou wide) | Le bruit articulaire est un sympt6me, pas une maladie. Les différents bruits articulaires sont des signes objectifs dont I'existence alerte le patient et attire l'attention du praticien. C'est leur seul point commun, car leur diversité permet d'éleborer de multiples hypotheses Craquements Outre explication par le vide articulaire, peu superposable & |'A..M., diverses théories ont été proposées * Ce bruit serait dd au passage, dans un étranglement, du liquide synovial, lorsqu'il est chassé sous leffet de la pression engendrée par les parties en mouvement (théorie liquidienne). * Dans son mouvement de glissement sous le tubercule articulaire, le disque serait freiné par des irrégularités ou des adhérences, puis brusquement libéré lorsqu'il sur- monte la résistance. La vitesse acquise par cette soudaine libération d'énergie serait & lorigine du craquernent (théorie de la résistance) * Un mouvement brusque et soudain des ligaments au moment ou les surfaces arti- culaires se séparent. ‘* Un phénomane de succion des tissus conjonctifs postérieurs, laches, qui se dépla- cent antérieurement le long des surfaces osseuses articulaires. Les craquements sont observés a ‘ouverture et/ou a la fermeture. lis sont assez {réquents dans les A.T.M. non pathologiques et souvent de caractére fluctuant. Crépitations étouffées Présentes chez des patients sans A.D.A.M., elles traduiraient soit un début d'atteinte des surfaces articulaires, sans anomalies morphologiques décelables, soit une insuffisance de liquide synovial. ___ Crépitations séches * Eclatent en bouffées et persistent pendant les mouvements. * Assimilables a des « crissements de pas sur le gravier », elles signeraient une défor- mation arthrosique parfois lige a une perforation discale. 105EBAUITS ARTICULAIRES OU GNATHOSONIES * Beaucoup plus fréquentes chez les sujets agés ou édentés. * Sans retentissement décelable sur les mouvements qui ne sont pas perturbés. * Le rétablissement d'une D.V.O. adéquate pourrait les estomper, voire les éliminer. Claquements * Apparition 4 des moments variables du cycle d’ouverture-fermeture. ls renseignent sur le glissement du disque et signent habituellement une patholo- gie intracapsulaire de type mécanique. * lls sont souvent associés a une déviation du trajet condylien (notée 4 |'axiographie). * Lorsqu'ils se produisent a l'ouverture (rattrapage du disque) et a la fermeture (uxa- tion), ils sont qualifi¢s de claquements réciproques. * lis peuvent étre associés 4 des crépitations * Certains patients « jouent » & les produire volontairement au cours de mouvements de latero-propulsion. * Le claquement sonore serait d'un meilleur pronostic que le claquement étoutté. Le premier révélerait le passage sur le renflement de bordure d'un disque préservé. Le second, celui effectué sur un disque déformé, doll un pronostic de récupération moins favorable. Selon FARRAR et MAC CARTY (1989), installation d'une pathologie intracap- sulaire de I'A.T.M, comprend quatre phases : Phase 1 : Le processus condylien commence a se déplacer postérieurement en repoussant le disque vers l'avant. Cette relation condylo-discale défectueuse est génératrice d'un claquement intermittent. Phase 2: Le condyle n'a plus de rapport avec le disque, dans |'articulation, en bouche fermée. II est déplacé vers le haut et l'arriére, écrasant le frein méniscal postérieur. A ‘ouverture, le claguement se produit au rattrapage du disque Phase 3 :La pression du condyle traumatise le frein postérieur qui se déchire. Elle provogue une luxation antérieure du disque durant toute la fonc- tion. Les claquements disparaissent Phase 4 :'altération des surfaces articulaires s'accompagne de |'apparition des crépitations Pour d'autres auteurs, comme GREENE et LASKIN (1988), le claquement de ATM. peut étre considéré comme un symptéme bénin, car il n'évolue pas nécessa- rement vers une dysfonction sévére (blocage) ou dégénérative larthrose). Réexami- nés apres 15 ans, 35,5 % des patients observes ont vu disparattre les bruits notés a la 106 premiere consultation. Pour 15,5 %, ils ont régressé et pour 49 %, ils sont rests identiques. Aucun patient n'a montré d'aggravation des bruits articulaires,TRATTEMENT DES BRUITS RATICULAIRES Traitement des bruits articulaires Qui s'agisse de crépitations (modification des surfaces articulaires) ou de cla- quements (modification des relations condyle-disque), les possibilités d'amélioration par les traitements orthopédiques sont, pour de nombreux auteurs, aléatoires, voire impossibles GREENE et LASKIN (1988) suggérent de s'abstenir de traiter le claquement- symptéme unique, méme s'il existe une luxation discale. Les études ont montré la parfaite adaptation des tissus rétrodiscaux qui peuvent tolérer une charge fonction- nelle (néo-ménisque) Diautres études longitudinales ont souligné que les bruits articulaires isolés peuvent étre considérés comme bénins, et implement soumis a une surveillance pour trenquilliser le patient. Par contre, si d'autres symptémes (douleurs, dyskinésies) lui sont associés, un traitement global est indiqué. Dans ce cas, le port d'une gout- tigre occlusale diminue de manigre significative les craquements et les claquements précoces, Le traitement de l'antéposition discale par une gouttiére de repositionnement élimine le claquement, lorsque le disque est replacé sur la téte condylienne, Lorsque le repositionnement du disque déplacé s'avére impossible, un pour centage important de cas montre que la pathologie progresse peu (méme si le claque- ment persiste). Pour les crépitations, la mise en place d'une gouttiére occlusale nocturne est recommandée, afin d'augmenter la D.V.O. et d'entrainer une séparation des surfaces osseuses. Conclusion En présence de bruits articulaires, l'attitude du praticien ne saurait étre uni- voque et stéréotypée : * Des bruits articulaires ne justifient pas a eux seuls un traitement occlusal * L'indication d'un traitement occlusal ou de repositionnement discal est essentielle- ment fonction des autres signes pathologiques, qui sont prevalents * Les traitements entrepris ne parviennent pas toujours a éliminer les bruits et le patient doit en étre averti auparavant. + En cas d'abstention de traitement occlusal, l@ praticien qui entreprend un traitement orthodontique ou prothétique, doit constituer une documentation sur I'état d'origine par des examens complémentaires (axiographie, |.R.M.), afin de ne pas subir de reproches injustifiés, si une aggravation apparalt 107Examen articulaire a connaissance de la pathologie de I'A.T.M. s'est considérablement enrichie grace aux possibiltés d'examen direct (arthrographie, arthroscopie, |.R.M.), et indirect (pantographie et surtout axiographie). Au sein de la capsule, les relations intimes entre le disque et les piéces osseuses sont essentielles 4 une fonction harmonieuse. La morphologie des structures osseuses est en perpétuel remaniement sous l'influence fonctionnelle de "occlusion. Si les incisives autorisent un grand potentiel de mouvement de propulsion, la pente du tubercule articulaire est moins aorupte que lorsqu'une supraclusion incisive de classe I|-2 limite toute avancée du processus condylien dans les premiers temps de l'ouverture, Face au remodelage physiologique ou pathologique des piéces osseuses, le disque — parce qu'il n'est pas vasculerisé - n'a pas une capacité morphogénétique considérable, ce qui constitue une premiére source de déséquilibre. Naturelierent, le processus condylien est « au large » dans la fosse articulaire. Comme I'A.T-M. est une articulation suspendue (cantrairement au genau qui est une articulation en compression), en cas de distension ligamentaire et capsulaire, l'espace interme est augmenté et les risques de déplacement discal accrus. Généralement le disque glisse progressivement antéro-médialement, dans la direction des forces mus- culaires, surtout s'il existe des parafonetions : deuxiéme source de déséquilibre. Toutes les structures environnantes se modifient ou s'altérent : tendons, liga- ments, cartilage, membrane synoviale, synovie, Dans ce fiuide destiné a alimenter le disque (avasculaire) et & assurer sa flexibilité, apparaissent des dénaturations chi- miques, telles que la précipitation de cristaux de carbonate de calcium et de phos- phate de calcium (hyaluronete), qui créent des perturbations du fonctionnement articulaire. La capsule articulaire est particuliérement riche en récepteurs de la propriocep- tion. Elle entre pour une grande part dans la stéréognosie par quatre types de récep- teurs (organes de Ruffini, GolgiMazzoni, Golgi, terminaisons libres) disposés de maniére hélicoidale. Mais elle posséde également une grande sensibilité due aux branches du nerf auriculo-temporal et du nerf massétérin, Cette innervation sensitive est trés marquée dans la zone postérieure et explique les douleurs liées au recul du condyle, articulation est enveloppée par des structures fibreuses capsulaires, mais il n'y a pas de capsule antéro-médiale, ce qui constitue son talon d'Achille. Louverture forcée endommage les deux feuillets de la capsule antérieure par sur-étirement. Dans les cas ot les réflexes musculaires destinés & protéger |'élonga- tion ligamentaire ne peuvent plus jouer (traumatisme violent, anesthésie générale), les perturbations sont parfois dramatiquement brutales, par avancement exagéré de. la téte condylisnne. Comme pour un rideau libre sur 'un des cétés, l'absence de cap- sule antéro-médiale favorise I'écartement des feuillets de la capsule antérieure 109