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    Ordonnance Alcool Et Stup

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    Ordonnance

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    Ordonnance+alcool+et+stup

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    Commission médicale primaire

    des permis de conduire


    Cité administrative Bat A
    TOULOUSE

    ORDONNANCE pour l’ EVALUATION de la CONSOMMATION d’ALCOOL et des STUPEFIANTS


    Nom, prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
    Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Afin de permettre aux médecins de la commission médicale primaire départementale chargés d’apprécier votre aptitude physique
    à la conduite des véhicules de se prononcer en toute connaissance de cause, vous voudrez bien vous soumettre à un examen
    biologique dont les frais sont à votre charge. Cet examen doit être réalisé auprès d'un laboratoire d'analyses médicales de
    votre choix au moins 10 jours avant la date du rendez-vous en visite médicale. Vous devez vous présenter le jour de la
    visite médicale muni(e) :

    ♦ de cet imprimé dûment complété par le biologiste effectuant le prélèvement,


    ♦ des résultats de l’analyse dans le sang (si antécédents d’infraction en lien avec l’alcool) :
    - VGM
    - GammaGT
    - CDT
    ♦ des résultats du dépistage des drogues dans les urines (si antécédents d’infraction à l’usage des stupéfiants):
    - Amphétamines
    - Cannabis
    - Cocaïne
    - Opiacés

    ATTENTION LES ANALYSES NE SONT VALABLES QU’UN MOIS


    J’appelle votre attention sur l’absolue nécessité d’être en possession des résultats des examens mentionnés ci-dessus.
    En l’absence de ces résultats, votre aptitude physique ne pourra en aucun cas être évaluée.
    Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de ma considération distinguée.
    La Commission Médicale

    Cet acte n'entre pas dans le champ de l'Assurance Maladie et ne peut faire l'objet de l'établissement
    d'une feuille de maladie en vue d'un remboursement. (Article L.321-1 du code de la sécurité sociale).
    PARTIE RESERVEE AU BIOLOGISTE AYANT EFFECTUE LE PRELEVEMENT

    Date du prélèvement Cachet et signature du biologiste


    effectuant le prélèvement

    NB : en préalable à tout examen biologique, la vérification de l'identité de l'intéressé doit être effectuée par le
    biologiste signataire du présent certificat. Les résultats seront directement communiqués à l‘intéressé(e) et adressés, par
    voie postale, à la commission médicale primaire départementale :
    Résultats à envoyer à : Médecins des CMPD (Commissions Médicales Primaires Départementales)
    Cité Administrative, Bât A, Porte A 18, BP 70001, 31074 TOULOUSE CEDEX

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