Objectifs CNCI

- Diagnostiquer une fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte

Recommandations Mots-clés / Tiroirs NPO / PMZ

- Coxa vara (< 120°) / valga

- Ex. bilatéral et
(> 135°)
comparatif
- Classification de Pauwels
- Classification de Garden
- Autonomie antérieure /
- SAT / dernier repas /
comorbidités
AVK
- PA / pouls / poignet / douleur
- Lésions associées (6)
trochanter
- Bilan de chute au
- Raccourcissement / rotation
décours
ext. / adduction
- Bilan +/- Tt
- Aucune - Trait de fracture /
d'ostéoporose
déplacement / associées
- Garden I/II =
- C° col: OATF / pseudarthrose
ostéosynthèse
/ PTH
- Rééducation /
- C° trochanteriennes: cals
kinésithérapie
vicieux
- EduP patient porteur de
- Tt conservateur:
PTH
réduction/ostéosynthèse
- A jeun/ appui précoce/
- Tt non conservateur:
HBPM
arthroplastie

- Généralités

 Epidémiologie
 2ème type de fracture le plus fréquent (après fracture du radius: cf item 238)
 Incidence: 82 000 cas/an ; 80% des cas > 50ans ; mortalité à 1an = 25%
 Facteurs de risque
o sexe féminin (sex ratio F > H = 3) / âge ≥ 70ans
 o ostéoporose (80% des cas) / ménopause sans THS
 Physiopathologie
 Fractures traumatiques +++ (90% des cas)
o Simple chute de sa hauteur chez le sujet âgé ostéoporotique +++
o Chez le jeune: plutôt contexte polytraumatique / haute énergie
 Fractures pathologiques (10% des cas)
o Sur tumeurs osseuses primitives
o Autres: iatrogène (corticothérapie ++) / M. de Paget, etc.
 Rappels: notions de coxométrie
 angle CC'D: angle cervico-diaphysaire / N = 120 - 135°
 angle VCE: couverture externe du cotyle / N = 25° - 35°
 angle HTE: obliquité du toit du cotyle / N < 10°
 angle VCA: couverture antérieure de la tête / N > 15° (visible sur faux profil
seulement)

- Classification

 Fractures cervicales (intra-capsulaires; 40%)

 Classification de Garden (PMZ)
o Evalue le risque de lésion de l'a. circonflexe (OATF) selon le déplacement

o Coxa valga: CC'D > 135º

o Déplacement tête fémorale vers
le haut
Garden I Fracture en coxa o Verticalisation des travées
20% valga osseuses
o Engrènement du foyer de
fracture (impaction)

o Angle CC'D non modifié (= 125 -

135°)
Garden o Obliquité des travées osseuses
Fracture non
II normale
deplacée
<1% o Engrènement du foyer de
fracture

o Coxa vara: CC'D < 125º

Garden Fracture en coxa
 o Déplacement tête fémorale vers
le bas
o Horizontalisation des travées
osseuses
III
vara o Absence d'engrènement /
50%
comminution postérieure
o Persistance d'un pont capsulo-
synovial post-inférieur

o Idem Garden 3 mais:

o Fracture désolidarisée (pas de
Garden
Fracture en coxa contact capsulaire)
IV
vara désolidarisée o → retour des travées osseuses
30%
dans l'axe du col +++

 Classification de Pauwels
o Evalue le risque de pseudarthrose selon l'angle du trait de fracture
o plus le trait de fracture est vertical plus le pronostic est mauvais (pseudarthrose)
 Pauwels 1: angle < 30º (proche de l'horizontal) → peu de pseudarthrose
 Pauwels 2: angle = 30 - 50° (perpendiculaire à l'axe du col) → moyen
 Pauwels 3: angle > 50º ("verticalisé") → risque de pseudarthrose +++
 Fractures trochantériennes (extra-capsulaires; 60%)
 Classification de Ender
o Evalue le risque d'instabilité en fonction de la position du trait de fracture
o Principe = plus le trait de fracture est bas, plus c'est de mauvais pronostic

Fracture basi-cervicale 20%

Fractures
stables Fracture per-
20%
trochantérienne simple

Fracture per-
Fractures 30%
trochantérienne
instables
complexe
 Fracture inter-
10%
trochantérienne

Fracture sous-
10%
trochantérienne

Fracture trochantéro-
10%
diaphysaire

- Diagnostic

 Examen clinique
 Interrogatoire
o Terrain: tare sous-jacente / SAT / !! autonomie antérieure (PMZ)
o Prises: médicamenteuses (aspirine / AVK) / heure du dernier repas
o Anamnèse: heure / circonstances / temps au sol / trauma crânien et/ou PC
o Signes fonctionnels
 Douleurs vives de l'aine / craquement audible lors de traumatisme
 Impotence fonctionnelle
 Fracture en coxa valga: impotence minime (peut marcher)
 Fracture en coxa vara: impotence totale
 Examen physique
o !! Examen bilatéral et comparatif (PMZ)
o Prise des constantes
 PA-FC / FR-SpO2 / température / Dextro / Glasgow
o Signes positifs de fracture
 Inspection: rechercher une déformation du membe inférieur
 raccourcissement / rotation externe / adduction (!! sauf si coxa valga)
 Palpation
 Douleur à la palpation inguinale dans tous les cas
 Rechercher une douleur à la palpation du massif trochantérien +++
 → absente si fracture cervicale / présente si fracture trochantérienne
o Recherche de lésions associées (6) (PMZ)
 Cutanées: recherche contusion / ecchymose / ouverture (SAT/VAT)
 Vasculaires: palpation systématique des pouls (a. fémorale / iliaque)
 Nerveuses: rechercher déficit moteur ou sensitif (SPE) / paresthésies
 Tendineuses: atteintes musculo-tendineuses associées
  Osseuses: poignet +++ / hanche controlatérale / rachis / humérus
 Générales +++ : décompensation de tare / état de conscience / constantes
 Au décours: bilan de chute (PMZ) (cf item 62)
o Etiologie: notamment rechercher une hypotension orthostatique +++
o Facteurs de risque: FdR intrinsèques et extrinsèques de chute (iatrogénie ++)
o Risque de récidive: évaluation de la marche / tests prédictif (up&go / tinetti, etc)
o Evaluation de l'autonomie (gériatrique): nutrition / cognition / dépression, etc
 Examens complémentaires
 Radiographies standards +++
o Bassin de face / hanche de face + profil (faux-profil dit "profil chirurgical
d'Arcelin")
o Etude du trait de fracture
 Localisation (cervical ou trochantérien)
 Type (simple ou complexe: refends ?)
 Direction (oblique / haut / bas)
o Etude du déplacement
 Déplacement de la tête fémorale
 Angle CC'D / travées osseuses
o Recherche de lésions associées
 Engrènement / comminution (nombres de fragments)
 Persistance ou non d'un contact capsulo-synovial
 Fracture associées (cadre obturateur ++)
 +/- En 2nde intention
o TDM de hanche: si fracture complexe / pour étude fine
 Pour évaluation du retentissement
o NFS-P / glycémie / iono-urée-créatinine
o Autres selon le terrain: GDS si IRespC, etc.
 Pour bilan pré-thérapeutique
o Bilan pré-transfusionnel: Gpe-Rh-RAI
o Consultation anesthésie / TP-TCA +/- ECG-RTx

- Evolution

 Histoire naturelle et pronostic

 Délai de consolidation = 3 mois
 !! Mortalité importante: 30% à 6 mois
 Facteurs de mauvais pronostic
o Terrain +++: atcd et âge physiologique / tares associées
 o Lésions associées: autres fractures / fracture ouverte / hémorragie, etc.
o Déplacement important / absence d'engrènement
o Instabilité du type de fracture (Enders instables et Garden IV)
o Comminution (nombre élevé de fragments)
o Verticalité du trait de fracture si cervicale (Pauwels)
o Suites opératoires: compliquées (MTEV) / lever tardif
o Réduction insuffisance / prothèse instable
 Complications
 Complications communes aux 2 types de fractures
o Décompensation de tare à la phase aiguë +++
o Complications iatrogènes: celles de l'AG
o Complications infectieuses: infection du site opératoire
o Complications de décubitus: MTEV +++ / escarres (cf item 283)
o Hématome / hémorragie
o Perte d'autonomie / grabatisation
o DECES: 30 à 40% de décès dans l'année si âge > 70ans (PMZ)
 Complications des fractures cervicales
o !! Remarque
 Ostéonécrose et pseudarthrose ne concernent que les fractures
ostéosynthésées
 N'a aucun sens si Tt par arthroplastie puisque la tête fémorale n'existe plus +
++
o Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (OATF): cf item bonus
 Fréquente: 30% / dans les 2 ans post-fracture / Garden III-IV ++
 Clinique
 Evoquer de principe devant toute hanche douloureuse sans arthrose
 Douleur aspécifique à l'appui +/- nocturnes / boiterie / impotence
 Paraclinique
 Radiographie: !! retard radio-clinique / aplatissement de la tête
 IRM +++ : nécrose = hyposignal T1 (liseré pathognomonique) et T2
o Pseudarthrose aseptique du col fémoral
 Survient dans 10% des fractures traitées par ostéosynthèse
 Définition: absence de consolidation après 2x le délai habituel = 6M pour
MInf.
 Clinique: douleur à l'appui / boiterie / foyer de fracture indolore
 Radiographie: persistance du TdF > 6M / rechercher un déplacement
o Complications de l'arthroplastie de hanche
  Luxation mécanique de la prothèse
 Descellement de la prothèse (mécanique ou septique +++)
 Complications infectieuses: infection de la prothèse / sepsis
 Si prothèse céphalique: cotyloïdite (détérioration cotyloïdienne)
o Coxarthrose post-traumatique
 cf item 57
 Complications des fractures trochantériennes
o Cals vicieux
 Sur déplacement secondaire (appui trop précoce) ou réduction insuffisante
 Clinique = déformation persistante / mobilisation douloureuse / gêne
esthétique
 Indication d'une reprise chirurgicale:
 varus > 15º / rotation ext > 20º / raccourcissement > 2cm
o Démontage de l'ostéosynthèse
 Si fracture très instable / qualité osseuse médiocre / appui insuffisant
o !! Remarque
 OATF et pseudarthrose sont exceptionnelles dans les fractures
trochantériennes
 (car la vascularisation du trochanter est métaphysaire >> col)

- Traitement

 Mise en condition
 Hospitalisation / en urgence / en chirurgie orthopédique
 Maintien du patient à jeun / pose VVP / Cs anesthésie / bilan pré-op
 !! Commande de culots de GR (cf intervention hémorragique ++)
 Tt symptomatique
 Tt antalgique: paracétamol IV +/- titration morphine PO/IV si EVA > 6
 Immobilisation +/- traction du membre (si chirurgie impossible avant 6H)
 Tt symptomatique d'une décompensation de tare / choc hémorragique, etc.
 Tt chirurgical
 Tt conservateur = ostéosynthèse
o Réduction du déplacement
 Au bloc sous AG / sur table orthopédique / sous contrôle scopique
 Systématique si fracture trochantérienne déplacée ou Garden III-IV
 !! Remarque: pas de réduction en cas de Garden I/II ostéosynthésée
o Contention interne du foyer de fracture:
 Si fracture cervicale vraie: vissage du col
  Si fracture trochantérienne: 2 options au choix
 foyer fermé = enclouage médullaire (type clou gamma)
 foyer ouvert = vis-plaque (type DHS)
 Tt non conservateur = arthroplastie de hanche
o !! Pas de réduction nécessaire (puisqu'on enlève la tête fémorale)
o Types de prothèses de hanches
 Prothèse céphalique (Moore): moins lourde mais détérioration post-op du
cotyle
 Prothèse intermédiaire: cupule mobile: ralenti la détérioration du cotyle
 Prothèse totale: !! seulement si sujet jeune et/ou coxopathie préexistante
o !! Remarque
 La PTH n'est PAS un traitement de la fracture du col Garden III/IV du sujet
âgé
 → l'objectif est de remettre le patient debout le plus tôt possible +++ (PMZ)
 Stratégie thérapeutique +++

Fractures cervicales vraies

Fractures
trochantériennes
Garden I ou II Garden III ou IV

âge < réduction +

50 ans ostéosynthèse
réduction +
ostéosynthèse
ostéosynthèse
âge >
arthroplastie
65 ans

 Rééducation et kinésithérapie
 Renfort musculaire / entretien des mobilités articulaires / mise au fauteuil précoce
 Lever et reprise de l'appui précoce
o précoce si arthroplastie: lever et mise au fauteuil dès J1 +++ (PMZ) / appui à J3
o différée (J45) selon stabilité du montage/fracture si ostéosynthèse
 Si arthroplastie de hanche, rajouter
o Apprentissage des positions luxantes interdites +++
 Mesures associées
 Complications de décubitus: HBPM (+15j après reprise de l'appui) / nursing
 Arrêt de travail: si besoin / certificat médical descriptif et ITT
 Chute du sujet âgé: prévention du syndrome post-chute / des récidives (cf item 62)
 Ostéoporose: ostéodensitométrie +/- Tt au décours (cf item56">)
  Education du patient porteur de prothèse de hanche (PMZ)
o Eviter de: s'accroupir, faire ses lacets.. (risque de luxation)
o Prévention et Tt de tout épisode infectieux (risque de sepsis)
o Proscrire toute injection IM du côté de la prothèse
o Consultation en urgence si douleur de la hanche / fièvre

 Surveillance
 Clinique
o Fièvre / cicatrice / mollets (TVP) / neuro (n. sciatique) / pouls
o Examen locomoteur: force musculaire / marche / autonomie / boiterie
 Paraclinique
o Plaquettes 2x/S tant que HBPM (cf TIAH)
o Radiographie hanche de face (à 48H puis à la sortie)