LE PLEXUS BRACHIAL

Le plexus brachial est constitué par les branches antérieures des 5°, 6 e, 7e, 8" nerfs cervicaux et
du 1er nerf dorsal. Une branche du 4e nerf cervical participe souvent aussi à sa constitution. Le 2'
nerf dorsal contribue parfois à l'innervation du bras par l'intermédiaire du nerf intercosto-
huméral (2" perforant latéral) ou même à la constitution du plexus par une anastomose avec le
1er nerf dorsal.
Destiné à l'innervation de la ceinture scapulaire et du membre supérieur, il naît du renflement
cervical de la moelle épinière.

DESCRIPTION
I. Constitution. — On peut distinguer au plexus brachial cinq parties de dedans en dehors :
1° Les branches antérieures des 5°, 6e, T et 8e nerfs cervicaux et du 1er nerf dorsal qui sont situées
entre les muscles scalènes.
2° Les trois troncs primaires, appelés de haut en bas : Tronc primaire supérieur, constitué par l'union
de C5, C6 et souvent de C4. Tronc primaire moyen, formé par C 7. Tronc primaire inférieur,
résultant de l'union de C 8 et D 1 ; ce dernier repose sur la première côte, derrière la gouttière
de l'artère sous-clavière.
3° Les branches antérieures et postérieures des troncs primaires. — Cette division de chacun des
troncs primaires a une signification fonctionnelle, car elle représente la séparation des fibres
destinées à innerver les muscles ventraux fléchisseurs et de celles qui innervent les muscles
dorsaux extenseurs.
4° Les troncs secondaires sont constitués par l'union des branches de division antérieure et
postérieure. II y en a trois qui, d'après leur rapport avec l'artère axillaire, sont appelés : Le tronc
secondaire antéro-externe, formé par l'union des branches antérieures des troncs primaires
supérieur et moyen, est situé sur la face externe de l'artère. Le tronc secondaire antéro-interne
formé p:ir la brandie antérieure du tronc primaire inférieur est situé sur la face interne de
l'artère. Le tronc secondaire postérieur constitué par les branches postérieures des trois
troncs primaires est situé derrière l'artère axillaire.
5° Les collatérales et terminales du plexus brachial. — Les collatérales naissent des troncs primaires et
des troncs secondaires. Les terminales viennent des troncs secondaires : le tronc secondaire
antéro-interne donne la racine interne du médian, le cubital, le nerf brachial cutané interne
et son accessoire; le tronc secondaire antéro-externe donne la racine externe du médian et le
musculo-cutané; le tronc secondaire postérieur donne les nerfs radial et circonflexe.
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Des variations dans la constitution du plexus brachial existent selon que le 4e nerf cervical ou
le 2e nerf dorsal participent à sa formation; le plexus est dans ces cas en position haute ou basse;
depuis Kerr, on dit, pour caractériser ces variations, qu'il est préfixé ou postfixé.
Les anastomoses du plexus brachial avec le sympathique cervical se font par les rameaux
communicants. Les 5 e et 6e nerfs sont unis au ganglion cervical moyen, les 6e, 7', 8° nerfs
cervicaux et 1er dorsal sont unis au ganglion cervical inférieur. Le rameau communicant qui unit
le 1 er nerf dorsal au dernier ganglion apporte des fibres particulièrement importantes
D'après Hovelacque, les rameaux communicants sont disposés en un plan superficiel qui vient
de la chaîne sympathique et un plan profond qui vient du nerf vertébral.
II. Forme. — Le plexus brachial étalé à ses extrémités et rétréci à sa partie moyenne a une forme
de sablier. On peut distinguer un triangle supérieur cervical dont la base répond au rachis et
le sommet est rétroclaviculaire, et d'où naissent les collatérales; un triangle inférieur
axillaire, dont la base inférieure répond aux branches terminales. Le triangle supérieur est
fixe. Le triangle inférieur, centré sur l'artère axillaire, est mobile avec les mouvements du
bras.

RAPPORTS
Le plexus brachial est situé à la jonction cervico-brachiale. Par rapport à la clavicule, son trajet
comprend trois segments :
1° Dans le cou. — On peut distinguer trois parties par rapport au défilé scalénique.
— Les nerfs cervicaux cheminent sur les gouttières des apophyses transverses, entre les
deux muscles transversaires antérieur et postérieur. Devant les nerfs, dans le canal
transversaire, est le pédicule vertébral : artère, veine et nerf.
Le premier nerf dorsal est dans le fond de la fossette sus-rétro-pleurale, derrière
le ganglion stellaire et le ligament costo-pleural.
— Le plexus passe dans le défilé inter-scalénique, formé en avant par le scalène
antérieur, en arrière par les scalènes moyen et postérieur; avec lui est l'artère sous-clavière.
S'il existe un épais ligament vertébro-costal ou un petit scalène (muscle inconstant) entre le
plexus et l'artère et si la première côte est très oblique, ce qui est plus fréquent chez la
femme, le défilé se ferme et le plexus et surtout l'artère sont à l'étroit; cette disposition peut
être à l'origine de douleurs (syndrome du scalène antérieur).
— Dans le creux sus-claviculaire, le plexus est derrière le double plan de couverture
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constitué par l'aponévrose cervicale superficielle et le sterno-cléido- mastoïdien, par

l'aponévrose cervicale moyenne et l'omo-hyoïdien. L'artère sous-clavière est au-dessous et en
avant. L'artère cervicale transverse passe à travers les troncs du plexus. L'artère scapulaire
postérieure s'insinue entre les troncs primaires supérieur et moyen.
2° Dans le défilé rétroclaviculaire (ou sommet du creux de l'aisselle). Le plexus brachial passe
dans un orifice dans lequel s'engage le pédicule vasculo-nerveux du membre supérieur. Cet
orifice est délimité : en avant par la clavicule et le muscle sous-clavier, en dedans par la
première côte et la première digitation du grand dentelé, en arrière par l'omoplate et le
muscle sous-scapulaire, en dehors par une cloison cervico-brachiale. Dans le défilé, le plexus
braxial est l'élément le plus externe; en dedans du plexus sont l'artère et la veine sous-
clavières et les formations lymphatiques.
3° Dans la partie supérieure du creux axillaire. — Derrière les muscles pectoraux, les troncs secondaires
sont situés par rapport à l'artère axillaire : en dehors le tronc secondaire antéro-externe, en
dedans le tronc secondaire antéro-interne, en arrière le tronc secondaire postérieur. Le
tronc secondaire antéro-interne glisse entre l'artère et la veine axillaire et vient s'unir au
tronc secondaire antéro-externe devant l'artère axillaire.
Le plexus brachial se termine derrière le petit pectoral; au-dessous de ce muscle ses
branches terminales lui succèdent.

EXPLORATION CLINIQUE

Les lésions du plexus brachial peuvent compliquer un important traumat isme cervico-
brachial : une violente traction du bras, un traumatisme obstétrical, une plaie par balle, une
fracture de la clavicule ou de la colonne vertébrale Cervicale, une compression par
tumeur cervicale ou anévrisme de l'artère sous-clavière, une anomalie congénitale (côte
cervicale)...
La lésion de tout le plexus brachial se caractérise par une perte totale de la motilité et de la
sensibilité et, à la longue, une amyotrophie, des troubles trophiques et vasomoteurs
marqués.
L'atteinte partielle s'exprime par des syndromes classiques.
— Le syndrome supérieur ou de Duchenne-Erb, le plus fréquent, correspond à l'atteinte des 5' et 6'
nerfs cervicaux ou du tronc primaire supérieur. il est caractérisé par :
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1° L'atteinte des muscles proximaux du membre supérieur. Il existe une paralysie de

l'abduction du bras (deltoïde), de la flexion de l'avant-bras (biceps, brachial antérieur,
long supinateur), une faiblesse de la supination, une amyotrophie de l'épaule et du bras;
les muscles sus et sous-épineux, sous-scapulaire, rhomboïde sont parfois touchés aussi.
Le bras est collé au corps, en rotation interne et en pronation (position du serviteur). A
la longue, une atrophie de l'épaule et du bras s'installe;
2° La sensibilité est en grande partie conservée, sauf au niveau de la région deltoïdienne
et du bord radial de l'avant-bras et de la main;
3° Les réflexes radial et bicipital sont abolis.
— Le syndrome inférieur ou de Klumpke-Déjerine, moins fréquent, correspond à l'atteinte des T et 8e
nerfs cervicaux et du l er nerf dorsal ou du tronc primaire inférieur. Il est en général le résultat
d'une traction forte sur le bras élevé (obstétrical) ou la complication d'une côte cervicale. II se
manifeste par :
1° L'atteinte des muscles distaux du membre supérieur .On constate la paralysie et
l'atrophie des muscles fléchisseurs de la main et des doigts (aspect de la paralysie combinée
du médian et du cubital);
2° Une perte de sensibilité du bord cubital de l'avant-bras et de la main;
3° Un œdème de la cyanose .de la main, des troubles trophiques des ongles;
4° Un syndrome de Claude Bernard-Horner : myosis, rétrécissement de la fente palpébrale,
énophtalmie, absence de sueur et augmentation de la température au niveau de la face et
du cou correspondent à l'atteinte du 1er nerf dorsal.
—Le syndrome moyen (C7) est rarement isolé; il est le plus souvent associé aux types précédents. Il se
caractérise par :
1° une paralysie de l'extension de l'avant-bras (triceps) et une faiblesse de l'extension du
poignet et des doigts;
2° une perte légère de la sensibilité du dos de la main;
3° l'abolition du réflexe tricipital.
—Le syndrome de Poncoast-Tobias est secondaire à une tumeur située au niveau de l'orifice
supérieur du thorax qui, dans son développement, lèse les structures osseuses (flanc latéral
des corps vertébraux et arcs postérieurs des deux premières côtes) et les éléments
nerveux (ganglion stellaire, dernières racines du plexus brachial). Dans la grande majorité
des cas, il s'agit d'un cancer bronchique de l'apex, plus rarement d'un cancer de la plèvre
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ou de l'œsophage. Ce syndrome est caractérisé par une triade symptomatique :

1° Douleur de type névralgique siégeant à l'épaule, irradiant sur la face interne du bras,
gagnant la main, troubles objectifs de la sensibilité; paralysie et troubles des réflexes;
atrophie musculaire de l'éminence hypothénar, puis les interosseux et l'avant-bras.
2° Syndrome de Claude Bernard-Horner (énophtalmie, rétrécissement de la fente palpébrale
et myosis), plus rarement syndrome de Pourtour du Petit (exophtalmie, élargissement de
la fente palpébrale, mydriase).
3° Des signes radiologiques : opacité apicale, homogène, localisée d'abord au creux sus-
claviculaire, puis débordant la clavicule; érosion osseuse avec destruction des arcs
postérieurs des deux premières côtes et des vertèbres voisines.
ABORD CHIRURGICAL

—L'infiltration du plexus brachial. — Le but essentiel est de permettre à un malade dont les fonctions
vitales sont altérées de subir une intervention sur le membre supérieur sans lui faire courir les
risques propres à l'anesthésie.
Deux techniques ont été proposées :
— La voie sus-claviculaire, longtemps préconisée, a l'inconvénient d'exposer à des complications :
pneumothorax par piqûre du sommet de la plèvre, infiltrations du phrénique ou du
pneumogastrique...
— La voie axillaire est de réalisation facile et sans danger; tous les grands nerfs du membre
supérieur sont groupés autour de l'artère axillaire.
—L'abord par opération du plexus brachial se fait par voie sus-claviculaire.
DISTRIBUTION
I. LES COLLATERALES
 Les collatérales supérieures sont destinées aux muscles profonds du cou
 Les collatérales antérieures innervent les muscles antérieurs de la ceinture scapulaire.
 Le nerf du sous-clavier vient du tronc primaire supérieur ou par deux racines des 5' et 6'
nerfs cervicaux.
 Le nerf du grand pectoral naît du tronc primaire supérieur,
 Le nerf du petit pectoral. — Vient du tronc primaire inférieur (C 8, D1)
 Les collatérales postérieures innervent les muscles postérieurs de la ceinture scapulaire.
 Le nerf sus-scapulaire vient des 5e et 6° nerfs cervicaux,
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 Les nerfs du sous-scapulaire. — Un nerf supérieur vient du tronc primaire supérieur ou du

tronc secondaire
 Les nerfs du grand dorsal et du grand rond se détachent souvent par un tronc commun
du tronc secondaire postérieur (C 6, C7, C 8).
 Le nerf du grand dentelé (nerf respiratoire externe de Ch. Bell) naît des 5% 6 e et 7 e nerfs
cervicaux,
 Les nerfs de l'angulaire et du rhomboïde naissent des 4eet 5e nerfs cervicaux
II. LES TERMINALES
Elles sont au nombre de 7.
 Cinq sont mixtes :
 le musculo-cutané,
 le médian, le cubital,
 le radial
 le circonflexe.
 Deux sont exclusivement sensitives :
 le brachial cutané interne
 accessoire du brachial cutané interne.
On peut les répartir en deux groupes : antérieur et postérieur, suivant qu'elles naissent des
troncs secondaires antérieurs ou du tronc secondaire postérieur.