INFECTION PAR LE VIH ET

TRANSPLANTATION RENALE
Marie-Noëlle Peraldi
Service de Néphrologie, Hôpital Saint Louis

Traitements de l’IRCT : dialyse ou

greffe ?
• Jusqu’à 1999, la transplantation rénale était associée
dans toutes les études à une amélioration importante de
la qualité de vie sans avantage sur la survie des
patients.
• L’étude de Wolffe (Etude de cohorte; New Engl J Med
1999), a été la première à démontrer une augmentation
de la survie après greffe :
- Médiane à 14 ans pour un patient en dialyse,
- Médiane à 18 ans après greffe rénale.
• Cette surmortalité liée à la dialyse prolongée est
essentiellement liée à la survenue d’accidents cardio-
vasculaires.

1
 EPIDEMIOLOGIE
• Aux USA:
- 3ième cause d’IRC chez l’homme noir américain entre 20 et 64 ans (Winston, J
Am Son Neph. 1998)
- prévalence chez les patients insuffisants rénaux: 3,5% à 8.9% selon les
régions américaines
- prévalence chez les hémodialysés: Patients VIH hémodialysés: 1.5% en
1994, 10% en 1998 (Registre USRDS,US)

• En France:
- prévalence chez les hémodialysés
- en 1999: 0.36% (82 pts dont 47 à Paris)
(Poignet JL et col. Néphrologie 1999)
- en 2002 : 0,63 % soit 192 patients (dont plus de la moitié en Ile de
France). Parmi eux, 54 % ont une charge virale indétectable (Jérome
Touret, Mémoire de DES de néphrologie en 2004)
- en 2005 : environ 220 patients traités par hémodialyse

PHYSIOPATHOLOGIE
• Facteurs génétiques: prédisposition raciale chez l’homme. Chez la souris le
locus de prédisposition est situé sur le chromosome 3.
• Rôle pathogène propre du VIH-1:
- Infection des cellules tubulaires, des podocytes, des leucocytes infiltrant
l’interstitium →rein réservoir du virus
- Perte de la différenciation podocytaire (nef, tat transactivation)
- Apoptose médiée par le TNF-α
• Libération par les cellules rénales de facteurs pro fibrosants:
- Augmentation de l’expression de PDGF, de TGF-β, des IFNs et de
cytokines
- Stimulation de la prolifération cellulaire
Données provenant de modèles animaux et de biopsies rénales humaines

2
 PHYSIOPATHOLOGIE
• Démonstration définitive du rôle du VIH
par un modèle animal de greffe rénale
(Bruggeman and Klotmann, J Clin Invest, 1997)

• Récidives chez l’homme après

transplantation rénale
- 2 cas décrit aux USA (Kumar, Kidney Int 2005)
- un cas à la Pitié (communication personnelle)

HISTOIRE NATURELLE (HIVAN)

• HIVAN = atteinte rénale la plus fréquente (99 % de l’atteinte rénale des sujets
de race noire), typiquement chez un sujet jeune de race noire
(association avec la toxicomanie IV ?)

• Survient à toutes les phases de l’infection

• Tableau clinique :
- syndrome néphrotique,
- hypoalbuminémie sévère,
- reins de taille augmentée et d’aspect hyperéchogène
- pas d’hématurie, pas d’HTA
- PAS D’OEDEMES +++

• Descriptions initiales : évolution rapidement progressive (<12 mois) vers

l’IRCT en l’absence de traitement

3
 HIVAN : HISTOLOGIE
• Hyalinose segmentaire et
focale avec collapsus
glomérulaire (collapsing
glomerulopathy)

• Dilatations microkystiques
tubulaires

• Infiltrat interstitiel
lymphoplasmocytaire

• Faibles dépôts IgM, C3 et C1q

Autres néphropathies
• Sujets caucasiens

• Atteintes rénales fréquentes :

- Glomérulopathie « lupus-like »
- Cryoglobulinémie (HCV)
- SHU

• Néphropathies sans lien avec l’infection : diabète, maladie de Berger, PKR

…

• Liste de l’hôpital Saint-Louis (n = 13):

- HIVAN n=7
- Glomérulopathie « lupus-like » n=1
- Maladie de Berger n=3
- PKR n=1
- NIC n=1

4
 THERAPEUTIQUE
• IRC non terminale :
- HAART : ralentissement certain de la progression, mais 5 à 10 % des patients
traités par HAART continuent à progresser vers l’IRC terminale (Kumar, Kidney Int,
2005)
- Bénéfice certain des IEC
- Corticoïdes ? Retardent de quelques mois le stade de l’IRCT.

• Stade IRCT
- Survie en dialyse plus courte chez le sujet VIH (âge, stade de l’infection)
- Pré-HAART pronostic sévère en dialyse
- Post-HAART augmentation du taux de survie en dialyse
taux de décès 20% en 28 ±17 mois versus 57% en 13±10 mois (Spital,
Transplantation 1998)

HISTORIQUE

Avant la « multi thérapie efficace » (HAART) et jusqu’à 2001,

l’infection par le VIH était une contre-indication absolue à la
transplantation d’organes

o Pour des raisons médicales (morbi-mortalité élevée)

o Et pour des raisons éthiques (on ne rend pas service au receveur
et on « utilise » un organe en période de pénurie)

5
 Réponse de 148 centres américains
de transplantation rénale concernant
le patient HIV asymptomatique

oui non ne pas

Question % % sait de
pas réponse
% %
envisageriez vous
la greffe à partir 9 88 1 2
envisageriez vous
d ’un rein de cadavre

la greffe à partir 5 91 1 3
d’un donneur vivant

Spital : Transplantation 1998. 65-1187

Ethique
• Objet de plusieurs débats, notamment aux
Etats-Unis (Halpern SD. et col N Engl J Med 2002).
• Recommandation émise par le Comité
d’Ethique de l’Etablissement français des
Greffes (EfG) en 2001 :
« Il ne semble pas exister de raison médicale d’exclure
un patient infecté par le VIH du recours à la greffe
d’organes du seul fait de sa séropositivité, à condition
toutefois qu’il présente les critères requis de stabilisation
de la maladie due au VIH ».

6
 Principales questions liées
à la greffe rénale chez le patients HIV+

- la transplantation et l ’immunosuppression
thérapeutique aggravent-elles la progression
de l ’infection ?

- l ’infection modifie-t-elle la réactivité allo-

immune ?

- les interactions des immunosuppresseurs avec

les anti-rétroviraux justifient-elles des choix
thérapeutiques spécifiques ?

Pourquoi ne faut-il pas utiliser d’IS ?

• Les principaux immunosuppresseurs sont ciblés

contre le lymphocyte T
• Accélération de la déplétion des LT CD4+ Infectés
(traitements d’induction)
• Augmentation de la dysfonction des LT CD4+
(traitements d’entretien)

Æ Développement d’infections opportunistes

Æ Perte du contrôle de la réplication du VIH

7
 Peut-on utiliser des IS ?
• Tacrolimus et ciclosporine:
Inhibition de l’importation nucléaire de l’ADN du VIH et de sa
réplication (in vitro):
- Inhibition du complexe ciclophiline A / VIH-1 p24 gag
- Inhibition de NFAT→ inhibition de la transcription de VIH-1 LTR et de
l’expression de p24 gag
Bénéfice à long terme de l’association CSA et HAART ? Restauration du
taux de CD4 ? (Rizzardi et al, J Clin Invest. 2002)
• MMF:
En association à l’abacavir: inhibition de la réplication virale (Weiner et al,
Kid Int, 2003. Sankatsing et al. AIDS 2004)

anti CD3 et ATG :

stimulent la réplication du VIH

anti CD 25 :
diminuent l ’aptitude des CD8+/CD28+
à supprimer la réplication virale,

corticoïdes
- effet favorable conflictuel, mais pas d ’augmentation
de la réplication virale
- toxicité corticoïdes accrue
(ex : ostéonécrose têtes fémorales)

8
Rapamycine

- inhibe la réplication virale et diminue l ’expression de

CCR5
- difficulté d ’utilisation en association avec
les anti protéases (hyperlipidémie) et les anti-
calcineurines (rein)

Interactions médicamenteuses

9
 Inhibiteurs de la protéase

- métabolisés par le cytochrome P4503A et l’inhibent

entraînant une augmentation des taux de CsA, de
Tacrolimus et Sirolimus

- La diminution requise des doses peut atteindre 95%

Expérience clinique préliminaire:

Tacrolimus : 1-2 mg/semaine
Sirolimus: 1-2 mg/semaine
Ciclosporine : 25-200 mg tous les 2 jours

- Ritonavir : le plus fort inhibiteur (Kaletra=

Ritonavir+lopinavir)

- effets secondaires : troubles digestifs, hyperlipidémie,

syndrome lipodystrophique

Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques

de la transcriptase inverse

z Pas d ’interaction pharmacocinétique avec

les anticalcineurines et la Rapamycine.

z L ’abacavir (Ziagen) a une action synergique avec

le MMF sur la réplication virale.

z Effets secondaires : toxicité médullaire,

mitochondriale (neuropathies, myopathies),
pancréatites, acidose lactique, hypersensibilité.

10
 TRANSPLANTATION PRE-HAART (I)
• 25 patients (10 enfants) de 1981 à septembre 1988
11 VIH avant transplantation, 14 VIH en post opératoire
• TH= 15, TC = 5, TR = 5

• Suivi 2.75 ans (moyenne, 0.7-6.6 ans),

• Survie: 50 % (7 TH, 2 TC, 4 TR)

• Cause de décès: SIDA

• Æ Transplantation et IS raccourcissent la phase pré SIDA

Tzakis AG et coll. Transplantation 1990

TRANSPLANTATION PRE-HAART (II)

• 88 patients
• 20 VIH avant transplantation, 66 VIH en post opératoire

• Evolution infection VIH: 17%

Evolution stade pré-SIDA: 10%
Evolution vers stade SIDA: 28% (25 pts), dont 80 % décès en 2 ans

Erice A et coll. Rev infect Dis 1991

11
 TRANSPLANTATION POST- HAART

CRITERES D’INCLUSION

• Critères standards de faisabilité d’une transplantation

• Virémie indétectable pendant 3 mois

• Taux de CD4+ > à 200/mm3 pendant 6 mois

• Absence d’antécédents de néoplasie ou d’infections opportunistes

TRANSPLANTATION POST- HAART (I)

• 4 patients
• Bithérapie immunosuppressive sans stéroïdes
• Suivie 1, 2, 3 ans
• Survie patient 100%
• Survie greffon 100%
• Rejet 25% modéré à sévère
• Charge virale indétectable et taux CD4+ >200/mm3
• Pas de progression du VIH, pas d’effet du VIH sur la fonction du
greffon

Fung JJ et coll. Abstract JASN 2002

12
 TRANSPLANTATION POST- HAART (II)

• 23 patients, 16 reins de cadavres, 7 reins de donneurs vivants

• Bithérapie immunossuppressive sans stéroïdes
• Suivie 378 jrs ± 65.9
• Survie patient 100%
• Survie greffon 87%
• Rejet 34.8%
• Charge virale indétectable 91%
• Taux CD4+ : 497 ± 63/mm3

Murphey B et coll. Abstract JASN 2002

TRANSPLANTATION POST- HAART (III)

• 7 patients
• 4 reins de cadavres tacrolimus-MMF-stéroïdes sans induction
• 3 reins de donneurs vivants tacrolimus seul (To à 10 ng/ml) avec
induction par alemtuzumab (Campath)
• Suivie 480 jrs,
• Survie patient 88 % (1 décès)
• Survie greffon 75% DC 100% DVA
• Rejet 75%
• Charge virale indétectable et taux CD4+ stable
• Pas de progression du VIH, pas d’effet du VIH sur la fonction du
greffon
Tan HP et coll. Transplantation 2004

13
 TRANSPLANTATION POST- HAART (IV)

• 14 patients, 10 greffes rénales, 4 greffes hépatiques

• IS: CSA-MMF-stéroïdes
• suivie 480 jrs TR, 380 jrs TH
• survie patient: 100% TR, 75% TH
• survie greffon: 100% TR, 100% TH
• Rejet: 50% TR, Absence de rejet TH
• Charge virale indétectable
• Taux CD4+ stable en dehors des épisodes de rejet
• Sous IP 25% de la dose de CSA par rapport au patient sous INNTI
• Pas de progression du VIH, pas d’effet du VIH sur la fonction du
greffon

Stock PG et coll. Transplantation 2003

TRANSPLANTATION POST- HAART (V)

• 45 patients: 26 greffes rénales, 19 greffes hépatiques
• IS: CSA-MMF-stéroïdes
• Suivi: 314 jours ( intervalle 3-1696)
• Décès: 2 TR, 4 TH
• IO: 1 TR oesophagite à candidas ,1 TH oesophagite CMV
• Taux CD4+ stable
• Charge virale indétectable
• Retransplantation: 1 TH
• Perte de greffon: 3 TR (2 rejets, 1 thrombose)
• Rejet: 38% TR, 21% TH

Roland MC et coll. Topics in HIV Medecine 2004

14
 Les études
Fung JJ Murphey B Tan HP Stock PG Roland MC
2002 2002 2004 2003 2004
Nombre n=4 n= 23 n= 7 n= 10 n=26

IS CNI + CNI + Tacro + MMF CSA ,MMF CSA + MMF +

MMF MMF Stéroïdes Stéroïdes Stéroïdes
Survie 100 % 100 % 1 décès 100% 93 %
patients (2 ans) (2 ans) (18 mois) (18 mois) (1 an)
Survie 100 % 87 % 85 % 100 % 90 %
greffons (2 ans) (2 ans) (18 mois) (18 mois) (1 an)
Rejets 25 % 34,8 % 57 % 50 % 38 %
aigus
Charge 100% 91 % 100 % 100 % 100 %
virale des cas des cas des cas des cas des cas
indétect

TRANSPLANTATION POST- HAART (VI)

• Transplantation hépatique orthotopique sous HAART
• 16 patients, VHC et VHB chronique, hépatite fulminante
• IS: tacrolimus- stéroïdes
• Suivie > 1 an (15 pts),
• Survie patients 14/16
• Taux CD4+ stable (<200/mm3)
• Toxicité du tacrolimus en association aux IP (6pts)
• Rejet aigu 6pts (38%)

Neff GW et coll. Liver Transplantation 2004

15
 TRANSPLANTATION POST- HAART

Roland ME et col. N ENGL J MED 2003

La plus grande étude

et la moins optimiste ..
(Kumar, Kidney Int 2005)
• 40 patients greffés entre 2001 et 2004
• Etude rétrospective
• Traitement d’induction : anti r-IL2
• Traitement d’entretien : ciclosporine,
sirolimus et stéroïdes
• HAART non modifié
• Néphropathie initiale : HIVAN dans 13 cas

16
 Résultats
1 an 2 ans

Survie patients 85 % 82 %
(> dialyse)

Survie greffons 75 % 71 %
Cockcroft 55 ml/min 40 ml/min

Causes de pertes -Décès (sepsis)

du greffon -Rejet aigu (23 %)
-SHU
-3 récidives HIVAN

Evolution de l’infection par le VIH

• HIV indétectable : 35 patients sur 40
• Ascension de la charge virale chez les
autres (1500 à 70 000 copies/ml)
• Dans 3 cas : résistance aux anti-
rétroviraux et changement de traitement
• Surdosages initiaux constants en
ciclosporine et sirolimus … mais sous-
dosages responsables des rejets.

17
 Doses moyennes de Ciclosporine et de
Sirolimus

• Ciclosporine
- sous anti-protéase : 65 ± 40mg / jour
- sous inhibiteur non nucléosidique : 313 ±208
mg/jour
- sous inhibiteur nucléosidique : 186 ±78
mg/jour.

• Sirolimus
- 0,1 à 1 mg/jour

TOXICITE RENALE DES ANTIVIRAUX

IP Indinavir/crixivan Colique néphrétique NTI avec cristaux
Nelfinavir/Viracet cristallurie

Ritonavir/norvir IRA

Saquinavir/invirase ND
Lopinavir/Kaletra
INRT Abaccavir/Ziagen IRA NTI aigue

Didanosine/Videx Fanconi
Lamivudine/Zeffix
Stavudine/Zerit

Zidovubine/Retrovir ND
Zalcitabine/hivid

Tenofovir disoproxil IRA, Fanconi, DIN, Anomalies tubulaires

fumarate/Viread SN, leucocyturie proximales
INNRT Delavirdine/Rescriptor ND
Efavirenz/Sustiva
Nevirapine/Viramune

18
 INFECTION PAR LE VIH, REPONSE
ALLOIMMUNE ET REJET
Rejet aigu
- Incidence actuelle : 15-20 %
- Taux élevé dans toutes les études chez les patients VIH
- Expérience de Klotmann : 39 % de RA chez les patients infectés
par le VIH, versus 19 % chez les patients non infectés (ASN 2005).
- Explication ?
- AUCUNE DONNEE HISTOLOGIQUE dans la littérature à part
l’étude de Kumar (10 biopsies) qui ne classe pas les rejets aigus
selon la classification de Banff, et insiste sur la fréquence du « rejet
chronique »

Les infections associées

• Hépatite B
- Progression + rapide, haut risque de récurrence et de résistance (lamivudine)
-Association Ig HB et lamivudine, alternative analogues nucléotidiques

• Hépatite C
-Progression + rapide, récidive dans 100% des cas,
-Fibrose ou cirrhose: à 8 ans 8-30% et risque d’hépatite cholestatique fibrosante

• Infection à herpes virus (CMV, HHV-6, HHV-8, EBV):

- Fréquentes, particularités liées au VIH
(rétinite à CMV, PTLD cérébraux, pneumopathie à HHV6, syndrome de Kaposi)

• Papilloma Virus:
-Risque accéléré: néoplasie anale intra épithéliale, cancer du col utérin

19
 Expérience préliminaire de Pittsburgh
utilisant l’alemtuzumab (Campath 1-H)
• 3 donneurs vivants
• Traitements : Alemtuzumab 30 mg IV avant
greffe
• Tacrolimus –To > 10 ng/ml les 100 premiers
jours
• Suivi : 152, 262, 325 jours
• Charge virale indétectable
• CD4 : 147, 53, 39
• Pas de rejet
• Pas d’infection
• Épisodes de toxicité aiguë au Tacrolimus.
Tan et al Transplantation 2004 78 1683

Mise en place d’un protocole

• Cette étude a deux objectifs principaux :
– Evaluer la survie des patients infectés par le VIH
après transplantation rénale
– Réaliser des tests immunologiques (immunoscope,
phénotypes lymhocytaires dans le sang circulant et
sur les biopsies) pour tenter de comprendre l’excès
de rejets aigus.
• Il s’agit d’une étude multicentrique,
prospective, de suivi longitudinal sur 3 ans.
Cette survie pourra être comparée à la survie de
patients éligibles pour la transplantation rénale,
mais qui seront restés sur la liste d’attente.

20
 Critères secondaires
• Survie du greffon
• Nombre et caractère histologique des épisodes
de rejets aigus
• Survenue d’infections post-greffe
• Surveillance de la charge virale et du taux de
cellules CD4+
• Survenue de cancers post-greffe
• Etude pharmacocinétique des interactions entre
HAART et molécules immunosuppressives.

Critères d’inclusion
• Age > 18 ans et < 60 ans
• Infection documentée par le virus VIH
• Patient traité par HAART. Traitement anti-rétroviral
stable et jugé efficace au cours des 3 derniers mois
• Insuffisance rénale terminale (clairance de la créatinine
selon Cockcroft < 15 ml/min) quelle que soit la cause de
l’atteinte rénale
• Charge virale indétectable au moment de la greffe
• Nombre de cellules circulantes CD4+ > 200 / mL au
cours des 6 derniers mois
• Absence de contre-indication « habituelle » à la greffe
rénale

21
 Critères d’exclusion
• Age < 18 ans ou > 65 ans
• Charge virale détectable
• Cellules CD4+ circulantes < 200 /mL au cours des 6 derniers mois
• Classification dans le stade 2 ou plus des maladies secondaires au
VIH
• Antécédent de cancer sauf le sarcome de Kaposi et les epithelioma
baso-et spino-cellulaires
• Toxicomanie persistante
• Contre-indication cardiaque, pulmonaire ou hépatique à la
réalisation d’une greffe rénale
• Patients hyperimmunisés
• Co-infection par les virus des hépatites B et C
• Grossesse en cours
• Traitement par molécules immunostimulantes (IL2, vaccins anti-VIH)
au cours des 6 derniers mois.

Particularités du bilan
pré-greffe
- évaluation psychiatrique et sociale
- examen OPH -> rétinite à CMV
- frottis cervicaux et anaux -> cancers
associés à HPV
- vaccinations (Pneumocoque, hémophilus
influenzae, méningocoque, hépatite B)

22
 Protocole immunosuppresseur
• Traitement d’induction :
Anticorps monoclonaux anti-récepteur de l’IL2
(Simulect®) à la dose de 20 mg à J0 et à J4.
• Traitement d’entretien :
– Tacrolimus (Prograf®)
– Mycophénolate mofetil (CellCept®)
– Et cortancyl® à doses décroissantes 1 mg/kg/jour,
pendant 15 jours puis décroissance lente pour
atteindre pour atteindre 0,1 mg/kg/j à J90.

Traitements associés
• Traitement anti-rétroviral : décidé par l’équipe de
maladies infectieuses
• Prophylaxie anti-CMV et anti-herpes : Valacyclovir
(Zelitrex®) pendant les 100 premiers jours post-greffe,
• Prophylaxie antibiotique péri-opératoire :
Augmentin® 1 g x 2 / J de J0 à J5 post-greffe
• Prophylaxie anti- Pneumocystis et anti-
toxoplasmose : Bactrim® 400 mg/j au cours des 3
premiers mois post-greffe. Un traitement plus prolongé
sera éventuellement prescrit par le médecin référent de
maladies infectieuses.
• Erythropoiétine : dès que l’hémoglobine est < 10 g/dl et
jusqu’à ce que le taux d’hémoglobine soit supérieur à 12
g/dl.

23
 Surveillance
• Surveillance de l’infection par le VIH
• Surveillance pharmacologique des taux sanguins
d’immunosuppresseurs
• Surveillance immunologique : Systématiquement
- à J0,
- au 3ème mois,
- à 1 an
- et lors des épisodes de rejets aigus, les
tests suivants seront pratiqués : phénotype
lymphocytaire et dosage des molécules HLA solubles et
des anticorps anti-HLA.

Etude immunologique
• Phénotypes lymphocytaires complets dans le
sang circulant et sur les biopsies
- cellules T matures
- T mémoire
- B matures
- B mémoire
- sous-populations de NK
• Immunoscope
• Ac anti-HLA et auto-anticorps
• Molécules solubles liées au HLA

24
 CONCLUSION
Nombreuses questions en suspens :
• Bénéfice pour le patient ?
• Résultats à long terme ? Cancers ?
• Lourdeur des traitements et gestion des
interactions ?
• Mécanismes des rejets aigus ? ….

Un espoir : la naissance d’un protocole

national français…

INTERACTION ANTIVIRAUX ET IS (I)

• Corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, sirolimus et certican sont
métabolisés par le cytochrome P450

• Corticoïdes: augmentation ou diminution des concentrations sériques

car les corticoïdes sont à la fois inducteurs et métabolisés par le
CYP3A4

- Augmentation de la concentration sérique des corticoïdes(par

inhibition du CYP3A4) par les IP et par la delavirdine (INNTI)
- Diminution de la concentration sérique des corticoïdes par efavirenz
et neviparine (INNTI)

Izzedine H et coll. Kidney International 2004

25
INTERACTION ANTIVIRAUX ET IS (II)
• CSA:
- Métabolisme hépatique par le CYP3A et substrat pour le P-gp et le
MRP2
-Intéractions majeures avec les IP. Surdosage en ciclosporine
• Tacrolimus:
- Complexe FKBP12→ inhibition calcineurine et métabolisme par le
CYP3A
- Intéractions majeures avec les IP. Augmentation des taux de prograf.

Izzedine H et coll. Kidney International 2004

Frassetto L et Coll. Transplantation 2005

INTERACTION ANTIVIRAUX ET IS (III)

• MMF:
- Inhibe la synthèse de purines
- Augmente de façon synergique l’effet anti VIH-1 de l’abacavir (INTI
analogue guanosidique)
- Antagonisme MPA / didanosine-tenofovir (INTI analogue thymidinique)

• Sirolimus et ses dérivés (rapamune, certican) :

- Inactivation de mTOR et substrat pour le CYP3A et P-gp
- IP et delavirine (INNTI) inhibent le CYP3A
- Augmentation des taux sériques du sirolimus

Izzedine H et coll. Kidney International 2004

26
 INTERACTION ANTIVIRAUX ET IS (IV)

• Interaction Inhibiteurs de protéase et IS

• Choix thérapeutique « le moins mauvais » en terme d’interactions :

– Traitement antiretroviral: abacavir et didanosine (INTI)

– Traitement IS: corticoïdes, MMF, tacrolimus et sirolimus

Izzedine H et coll. Kidney International 2004

27