Travail par Point Chaud

Permis N°

Partie A – Application (A remplir par le demandeur du permis)

Date de Heure de Nom de famille du demandeur du Prénom du demandeur du permis Date de la demande
permis

Date au Heure à Entreprise Chaîne radio

Description de l’équipement Description des outils

Description de l’activité

Principales tâches à entreprendre et conditions

particulières à suivre

Partie B – Évaluation préalable aux conditions (A compléter par l’autorisant des permis JESA et le contractant émetteur de permis)

Les éléments suivants sont-ils requis ? Permis #

Certificat d’autorisation du site ☐ oui ☐ Non Les activités de la tâche sont-elles compatibles avec d’autres activités aux ☐ ☐
Entrée en espace confiné ☐ oui ☐ Non alentours de la zone ? oui Non
Isolation mécanique ☐ oui ☐ Non
Isolation électrique ☐ oui ☐ Non Évaluation des risques complétée ? ☐ ☐
Excavation et pénétration ☐ oui ☐ Non Pré-conditions supplémentaires (telles que déterminées par l’évaluation des oui Non
Enlèvement de caillebotis et plancher à ☐ oui ☐ Non risques) ☐ ☐
grille ☐ oui ☐ Non oui Non
Plate-forme de travail suspendue par grue

Partie C – Contrôles d’activité (à compléter par l’autorisant des permis JESA, et le contractant émetteur et demandeur du permis)

A tenir compte les contrôles additionnels ci-après pour l’activité

Mode d’opératoire / JHA ☐ oui ☐ Test et surveillance du gaz ☐ oui ☐ n/a RIA ☐ ☐ n/a
Liste de contrôle ☐ oui n/a Zone de restriction mise en ☐ oui ☐ n/a Extincteur / Couverture oui ☐ n/a
prédémarrage d’activité ☐ oui ☐ place ☐ oui ☐ n/a coupe-feu ☐ ☐ n/a
Plan d’urgence en place ☐ oui n/a Panneaux de ☐ oui ☐ n/a Appareil respiratoire sur place oui ☐ n/a
Équipement rincé et purgé ☐ oui ☐ signalisation/barricades ☐ oui ☐ n/a Spotter / HSE (si nécessaire) ☐ ☐ n/a
Équipement dépressurisé/ ☐ oui n/a Eclairage ☐ oui ☐ n/a Surveillant de feu avec radio oui ☐ n/a
drainé ☐ Poste à souder avec la mise et ☐
Drains / puisards couverts n/a à la terre Gilet florescent oui
15m ☐ Échafaudage (si nécessaire) ☐
n/a oui
☐ ☐
n/a oui

Exigences supplémentaires en matière d’EPI

☐ Gants ☐ Bottes en ☐ autre ☐ Gants chimiques ☐ Radio portative ☐ Ecran facial ☐ Autre
☐ Protection auditive caoutchouc Combinaison chimique ☐ Equipement antichute ☐ Lunettes de
☐ Type de protection ☐ protection
respiratoire :

Premiers résultats des essais atmosphériques (effectués par le testeur de gaz autorisé)

Heure date détecteur Nom de l’autorisé de test de gaz Niveau Niveau O2 (%) autre
# L.E.L (%)

Test externe

Test interne

Exigences en matière d’essais atmosphériques et de surveillance (émetteur méthode Fréquence Limite permise (%)
de permis) (Hrs.)

Méthodologie conforme à la JHA/SPA ☐ oui ☐ Non ☐ Nul. Contrôle de zone seulement L.E. 02 autre
L

La limite permise d’O2 est N/A si l’appareil ☐ oui ☐ Non ☐ Surveillance continue n/a
respiratoire est porté

Date d’entrée en vigueur à JESA:20 Jan 2021

2020
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Vérifiez l’absence de combustibles sur le lieu de ☐ oui ☐ Non ☐ Intervalle de test périodique (utiliser MS-HS-FRM-0009)
travail

LISTE DES PIÈCES JOINTES :

Partie D – Délivrance et acceptation des permis (à compléter par l’autorisateur des permis, le demandeur de permis et l’émetteur de permis)

Autorisateur ( JESA ) Signature Date « L’autorisation est accordée de commencer les travaux tout en respectant les conditions prescrites sur ce
permis. »

HSE Manager/Délégué Signature Date « L’autorisation est accordée de commencer les travaux tout en respectant les conditions prescrites sur ce
JESA : permis. »

Nom de l’émetteur du Signature Date « Je confirme que toute consignation / isolation a été vérifiée et que les conditions préalables ont été remplies,
permis JESA et que les activités spécifiées sur ce permis peuvent être entamées, sous réserve, que le ou les demandeurs de
(Construction) permis s’adhèrent à toutes les conditions préalables et soient conscients de toutes les précautions de sécurité
associées à l’activité. »

Nom du demandeur du Signature Date « On m’a clairement révélé et identifié toutes les consignation / isolations et j’accepte et comprend les
permis Contractant conditions et les précautions détaillées ci-dessus.
Ingénieur/ Chef de chantier Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite soit informé. »

Nom du demandeur du Signature Date « On m’a clairement révélé et identifié toutes les consignation / isolations et j’accepte et comprend les
permis Contractant conditions et les précautions détaillées ci-dessus.
HSE Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite soit informé. »

Partie E - Revalidation / Abandon (à compléter par le contractant émetteur et demandeur du permis)

REVALIDATION PASSATION

« J’ai reconnu et identifié toutes les consignations / isolations, effectué des essais « Toutes les activités associées avec ce permis ont été achevées, durant ce
atmosphériques, comprenais et acceptais les conditions et les précautions détaillées poste de travail, ou suspendues, ainsi que le site a été laissé en bon et propre
dans ce permis. Je veillerai à ce que tout le personnel impliqué dans l’activité décrite état. »
soit informé. »

Date Heure Demandeur du permis Émetteur de permis date Heure Demandeur du permis Émetteur de
permis

Remarque : quand des essais atmosphériques périodiques sont devenu nécessaires, la nom nom
revalidation doit être complétée sur le formulaire d’essai atmosphérique de travailler
par point chaud (MS-HS-FRM-0009) en tenant compte des intervalles indiqués dans la signature signature
partie C – Contrôles d’activité, et lorsque chaque revalidation du permis. La feuille doit
être jointe avec ledit permis.

nom nom nom nom

signature signature signature signature

nom nom nom nom

signature signature signature signature

nom nom nom nom

Hot Work Permit Form

MS-HS-FRM-0082 Rév 02 07/07/2021
 Travail par Point Chaud

signature signature signature signature

nom nom nom nom

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Partie F – Remise et fermeture (à compléter par le demandeur du permis et le mandateur, autorisateur des permis JESA)
☐ Activité achevée Date: DD /MM /YY Heure: ☐ Activité non Date: DD /MM /YY Heure:
achevée

« Je confirme que toutes les activités pour lesquelles ce permis a été délivré ont été « L’activité pour laquelle ce permis a été délivré est achevée. Tous les cadenas
achevées. Tous les cadenas et tags des intervenants ont été enlevés et le lieu de travail et les tags des intervenants ont été enlevés et le lieu de travail a été inspecté
a été inspecté et laissé en bon et propre état. » et laissé en bon et propre état. La condamnation doit rester en place. Un autre
permis sera délivré pour achever ces travaux. »

Autorisateur JESA Signature Autorisateur JESA Signature

demandeur du permis Signature demandeur du permis Signature

Contractant(Construction) Contractant(Construction)

Nom du demandeur du Signature Nom du demandeur du Signature

permis Contractant (HSE) permis Contractant(HSE)

Emetteur (Construction) JESA Signature Emetteur (Construction) Signature

JESA

HSE Manager/ délégué JESA Signature HSE Manager/ délégué JESA Signature

Hot Work Permit Form

MS-HS-FRM-0082 Rév 02 07/07/2021