Lange
Lange
Lange
Année 2004 N°
THESE
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
PAR
M LANGE Guillaume
Né le 16/03/1974 à Harfleur
RESIDENT
1
Année 2004 N°
THESE
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
PAR
M LANGE Guillaume
Né le 16/03/1974 à Harfleur
RESIDENT
2
REMERCIEMENTS :
MOTS-CLES :
RESUME :
Le dépistage du diabète de type 2 fait partie des actes de dépistage que les médecins
généralistes sont de plus en plus amenés à effectuer. En France, il existe un retard au
diagnostic fréquent du diabète de type 2 et la morbi-mortalité consécutive à cette pathologie
est plus importante en bas de la hiérarchie sociale. Cette thèse présente les résultats d’une
enquête effectuée en 2002 sur un échantillon de 310 patients diabétiques de type 2 (148
patients recrutés dans le service d’endocrinologie de l’hôpital Bichat et 62 patients recrutés
dans la clientèle d’un cabinet de médecine générale). Elle permet de mieux comprendre à
quel âge dépister le diabète de type 2 en fonction de la position sociale de la population.
Nous constatons que l’âge de découverte du diabète de type 2, à égalité d’IMC, de taille, de
sexe et d’origine géographique est plus précoce dans le bas de la hiérarchie sociale avec un
écart significatif de presque 10 ans. Nous discutons ensuite de ces conséquences sur le
dépistage en les comparant aux nouvelles recommandations de l’ANAES.
4
PLAN :
I- LE DIABETE DE TYPE 2.
1/ Critère diagnostique.
2/ Rappels de physiopathologie.
3/ Epidémiologie.
A/ Prévalence.
B/ Incidence.
C/ Age moyen des patients atteints de diabète de type 2.
D/ Age de découverte du diabète.
E/ Sexe des patients.
F/ Prise en charge médicale du diabète.
G/ Aspects économiques.
4/ Facteurs de risque du diabète de type 2.
A/ L’âge.
B/ L’origine ethnique
C/ Facteurs de risque génétique.
D/ L’obésité.
E/ L’inactivité physique.
F/ La taille.
G/ L’hypotrophie à la naissance.
H/ Le statut socio-économique.
5/ Morbi-mortalité consécutive au diabète de type 2.
A/ Complications cardio-vasculaires.
B/ Neuropathies périphériques et végétatives et amputations.
C/ Atteinte oculaire.
D/ Néphropathie.
E/ Retard au diagnostique et complications.
F/ Durée de l’évolution du diabète, âge de découverte du diabète et complications.
1/ Méthode.
A/ Critères d’inclusion et d’exclusion.
B/ Variables relevées.
2/ Description simple de la population.
A/ Répartition de la population selon le sexe.
B/ Année de naissance moyenne de la population.
C/ Répartition de la population selon la CSP.
D/ Répartition de la population selon son origine géographique.
E/ Répartition des index de masse corporel des patients.
F/ Répartition des tailles des patients.
G/ Année de découverte du diabète de type 2.
H/ Age de découverte du diabète.
3/ Etude de l’âge de découverte du diabète de type 2 en fonction des caractéristiques
des patients de moins de 65 ans.
A/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant la CSP regroupée.
B/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant l’origine géographique des patients.
C/ Etude de l’âge de découverte du diabète en fonction du sexe.
D/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant le centre de recrutement.
E/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant l’IMC.
4/ Etude de l’âge moyen de découverte du diabète chez les patients de moins de 65 ans
suivant les caractéristiques des patients ajustées sur la catégorie socioprofessionnelle.
A/ Etude de l’âge moyen de découverte du diabète suivant la catégorie socioprofessionnelle et
le centre de recrutement chez les patients de moins de 65 ans.
B/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant la catégorie socioprofessionnelle et
le sexe chez les patients de moins de 65 ans.
C/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant la catégorie socioprofessionnelle et
l’origine géographique chez les patients de moins de 65 ans.
5/ Etude de l’âge moyen de découverte du diabète chez les patients de moins de 65 ans
suivant les caractéristiques des patients ajustées sur le sexe.
A/ Etude de l ‘âge de découverte du diabète suivant le sexe chez les patients de moins
de 65 ans.
B/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant le sexe et le centre de recrutement
chez les patients de moins de 65 ans.
C/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant le sexe et l’origine géographique
chez les patients de moins de 65 ans.
D/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant le sexe et la CSP chez les patients
de moins de 65 ans.
6
E/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant le sexe et la taille chez les patients
de moins de 65 ans.
F/ Etude de l’âge de découverte du diabète suivant le sexe et l’IMC chez les patients de
moins de 65 ans.
G/ Analyse multivariée.
H/ Stratification sur l’âge.
6/ Etude de la fréquence des diabètes de type 2 découverts avant 45 ans suivant les
caractéristiques des patients ajustées sur le centre de recrutement.
A/ Etude de la fréquence des diabètes découverts avant 45 ans suivant le centre de
recrutement.
B/ Etude de la fréquence des diabètes découverts avant 45 ans suivant le centre de
recrutement et le sexe.
C/ Etude de la fréquence des diabètes découverts avant 45 ans suivant le centre de
recrutement et l’origine géographique.
D/ Etude de la fréquence des diabètes découverts avant 45 ans suivant le centre de
recrutement et la catégorie socioprofessionnelle.
E/ Etude de l’IMC des diabètes découverts avant 45 ans comparée à celle de ceux de
45 ans ou plus.
7/ Résumé.
IV- DISCUSSION.
1/ Biais et limites de l’étude.
A/ Le résultat ne s’applique qu’à la clientèle des participants.
B/ Faible hétérogénéité de la répartition des femmes dans les CSP.
C/ Faible hétérogénéité de la répartition des sujets étrangers dans les CSP.
D/ Population non représentative de la population générale.
E/ Manque de précision de la date de découverte du diabète.
F/ Modification du seuil de glycémie diagnostic du diabète.
G/ Manque de précision sur l’IMC.
H/ Manque de précision sur le relevé des professions.
I / Possible présence de patients étiquetés à tort diabétiques de type 2 .
J / Multiplicité des tests et incidence sur la significativité des liaisons observées.
2/ Conséquences d’un âge de découverte précoce du diabète de type 2.
3/ Diabète de type 2 découvert avant 45 ans et modalités de dépistage.
V- CONCLUSION.
7
VI- TABLEAUX.
I- LE DIABETE DE TYPE 2
1/ Critères diagnostiques
2/ Rappels de physiopathologie
Le début serait marqué par une insulinorésistance des tissus périphériques qui pourrait
être d’origine génétique, acquise, ou les deux à la fois. Lorsque le fonctionnement des
cellules bêta du pancréas est normal, une hyperinsulinémie compensatrice se met en
place et permet une homéostasie glucidique normale ce qui correspond à l’état
prédiabétique.
La transition vers le diabète de type 2 se caractérise par une diminution de cette
insulinosecrétion compensatrice ce qui entraîne une augmentation de la production
hépatique de glucose.
Quatre-vingts pour cent des diabétiques de type 2 présentent une obésité dite androïde
caractérisée par un excès de tissu adipeux intra-abdominal, en particulier dans les
régions omentales et mésentériques qui sont drainées par la veine porte. Ce tissu
graisseux viscéral présente une activité métabolique avec lipolyse accrue et libération
massive d’acides gras libres dans le système porte. Cette activité métabolique
s’explique par la rareté des récepteurs à l’insuline dans le tissu omental ce qui réduit le
rôle d’inhibiteur de la lipolyse joué par l’insuline. Ces acides gras favoriseraient
l’insulinorésistance au niveau hépatique par une diminution de la clairance de l’insuline.
Ils stimuleraient aussi la néoglucogenèse et inhiberaient la glycogenolyse. Ils
favoriseraient au niveau musculaire l’insulinorésistance par inhibition compétitive de la
captation du glucose. Ainsi, les acides gras libres présentent une action inverse de celle
de l’insuline.
Les dysfonctions de l’insulinosecrétion, qui entraînent une insulinopénie relative au
regard de l’insulinorésistance ont probablement une origine génétique, mais des
facteurs aggravant interviennent en particulier l’accumulation de triglycérides dans le
pancréas secondaire à l’augmentation chronique des concentrations d’acides gras libres
et de triglycérides dans le plasma : il s’agit de la lipotoxicité ; de même, l’hyperglycémie
chronique entraîne un phénomène de glucotoxicité sur les cellules bêta du pancréas
participant à la diminution de l’insulinosecrétion ; il en est de même pour les dépôts
d’amilyne dans les cellules bêta du pancréas [(56), Raccah, 1999 ; (54), Perlemuter, 2001].
A/ Prévalence
L’épidémiologie du diabète aujourd’hui reste encore difficile à préciser. L’étude 1998-
2000 menée à l’échelon national par la CNAMTS a permis d’actualiser les données
concernant la prévalence du diabète traité en France. La population source des
individus statistiques de cette étude a été définie comme l’ensemble des bénéficiaires
10
du Régime Général des travailleurs salariés (assurés et ayant droits) auxquels ont
été remboursés, au cours du premier trimestre 1999 au moins un médicament anti-
diabétique. Suivant cette étude, la prévalence des patients diabétiques (diabète de
type 1 et diabète de type 2) traités, tous âges confondus, était estimée à 3,03% soit
1788500 individus [(57), Ricordeau, 2000 ; (58), Ricordeau, 2002].
Le diabète de type 2 représentant environ 90% de l’ensemble des diabètes sucrés
[(61), Simon, 2002], la prévalence du diabète de type 2 traité peut alors être estimée à
2,7% (3,03% x 90%). L’enquête de la CNAMTS ne prenait en compte que les
diabètes traités pharmacologiquement ; à partir d’une estimation à 10% des patients
traités par mesures hygiéno-diététiques seules parmi les patients diagnostiqués
(données d’une étude transversale descriptive réalisée en 1999, l’étude ECODIA [(17),
Lecomte, 2002] prenant en compte les nouveaux critères de diagnostic a permis d’évaluer
la prévalence des diabétiques de type 2 connus en France, mais aussi la prévalence
des diabétiques méconnus. Elle a été réalisée sur 14 mois entre février 1995 et mars
1996 dans six départements de l’ouest de la France à partir d’une cohorte de 61724
patients volontaires âgés de 16 ans et plus investigués dans le cadre d’un bilan de
santé proposé par l’assurance maladie. La prévalence des diabétiques connus est de
2,8% (3,6% chez les sujets masculins et 2,1% chez les sujets féminins). La
prévalence des diabétiques méconnus est de 1,2% (1,7% chez les sujets masculins
et 0,6% pour les sujets féminins). La proportion des diabétiques méconnus
correspondrait donc à 41% de l’ensemble des diabétiques (connus et méconnus).
11
Ainsi, ces résultats confirment une prévalence du diabète de type 2 en France autour
de 3%. Cependant, ce chiffre doit certainement être revu à la hausse du fait du
nombre de diabétiques méconnus probablement élevé [(37), Le Clesiau, 2000] et du
vieillissement de la génération du “ baby boom ” née après 1946 et qui est en passe
d’atteindre l’âge critique d’apparition du diabète de type 2. Certains auteurs estiment
que l’augmentation du nombre de diabétiques dans la population générale pourrait
atteindre 10% du seul fait de ce changement démographique [(15), Delcourt, 1996 ; (27), Haut
Comité de la Santé Publique, 1998].
B/ Incidence
Les données des panels pharmacologiques suggèrent qu’en France, 60000
nouveaux diagnostics de diabète de type 2 et 25000 de diabète de type 1 sont
découverts tous les ans [(51), Panel IMS-DOREMA, 1996]. Toutefois, sous le code “ diabète
sans précision ” est noté un nombre supplémentaire de 170000 autres diagnostiqués.
Ainsi, ces chiffres paraissent difficiles à exploiter.
2003] sur les principes de prise en charge du diabète de type 2 estime que l’âge
moyen du diagnostic en France est de 57 ans.
Aux Etats-Unis, il est de 51,5 ans (50,8 ans pour les hommes et 51,3 ans pour les
femmes) et varie selon l’origine ethnique : il est de 52,2 ans chez les Blancs non
hispaniques (51,9 ans pour les hommes et 52,4 ans pour les femmes), 49,1 ans pour
les Afro-américains (47,8 ans pour les hommes et 50,0 ans pour les femmes) et de
43,3 ans pour les sujets Hispaniques (46,2 ans pour les hommes et 44,7 ans pour les
femmes) [(47), National Center for Health Statistics, 1990]. Dans une étude téléphonique sur le
statut socio-économique des femmes diabétiques aux Etats-Unis en 2000, l’âge
moyen des femmes lors du diagnostic était de 48,8 ans mais cette enquête ne
semble pas discriminatoire en matière de type de diabète [(63), MNWR, 2002].
En France, le diabète de type 2 concerne plus fréquemment les hommes que les
femmes (respectivement 55% et 45%) [(11), Colvez, 1988 ; (39), Le Floch, 1998 ; (52), Papoz, 1988 ;
(61), Simon, 2002 ; (64), Southwell, 1997] ce qui semble être une particularité par rapport à
d’autres pays. Cependant, ce point demanderait à être vérifié car d’autres études
infirment ce résultat [(5), Blazy, 1993 ; (20), Fender,1997 ; (27), Haut Comité de la Santé Publique, 1998].
Simon, 1998] . L’étude réalisée en Champagne-Ardenne [(2), Assurance Maladie Service Médical de
G/ Aspects économiques
En 1998, l’étude réalisée en Champagne-Ardenne [(2), Assurance Maladie Service Médical région
Champagne-Ardenne, 1998] a estimé à 2400 euros par an et par patient les consommations
de soins (quelques soient les affections traitées) des diabétiques de type 2 hors
hospitalisation dans les établissements de soin en budget global et hors indemnité
journalière. Le coût direct et indirect annuel moyen des consommations de soins
dépasseraient sans doute les 3000 euros par an si ces 2 postes étaient pris en
compte. Le risque relatif d’être en arrêt maladie pour les diabétiques de type 2 par
rapport au reste de la population est de 1,37 avec un nombre d’indemnités
journalières multiplié par 1,63 en cas d’arrêt de travail. De plus, en moyenne, chaque
patient diabétique de type 2 est hospitalisé près de 2 jours par an (toutefois, ces
données ne permettent pas de distinguer ce qui est imputable au diabète de ce qui
13
relève d’autres maladies survenant chez les diabétiques). La forte augmentation des
dépenses médicamenteuses des diabétiques a été suggérée également par une
analyse réalisée à partir des données de panels pharmaceutiques entre 1985 et 1995
[(53), Passa, 1997]. Le taux de croissance moyen des ventes d’insuline et d’anti-
diabétiques oraux dépassait les 10 % par an sur cette période et était 2 à 3 fois
supérieur chez les diabétiques que dans l’ensemble de la population en ce qui
concerne les anti-hypertenseurs et les hypolipémiants. De même, pour l’ensemble
des diabétiques, le coût occasionné par l’auto-surveillance glycémique est estimé à
140 millions d’euros en 1992 [(24), Halimi, 1997].
A/ L’âge
Quelque soit la population étudiée, la prévalence du diabète de type 2 augmente
avec l’âge [(21), French, 1990 ; (22), Gourdy, 2001 ; (26), Hanis, 1983]. L’étude menée entre 1998 et
2000 par la CNAMTS [(57), Ricordeau, 2000] analyse le taux de prévalence par classe
d’âge, du diabète traité par médicaments dans la population protégée du Régime
général et constate que la prévalence du diabète croît de manière régulière entre 0 à
79 ans, mais que c’est vraiment à partir de 40 ans que sa fréquence dépasse les 1%
(0,68% dans la classe d’âge 35-39 ans et 1,27% dans la classe d’âge 40-44 ans puis
jusqu’à 13,96% dans la classe d’âge 75-79 ans).
B/ L’origine ethnique
On constate des différences de susceptibilité vis à vis du diabète de type 2 selon les
ethnies. Ainsi, chez les indiens Mapuche au Chili, le diabète de type 2 est presque
inexistant dans la tranche d’âge 30-64 ans, alors que chez les indiens Pima, on
observe une prévalence supérieure à 50 % pour la même tranche d’âge [(30), King, 1993].
De même, une étude réalisée au Colorado montre que les patients d’origine
hispanique ont 2 fois plus de risques de développer un diabète de type 2 que les
patients blancs non hispaniques après ajustement sur l’âge, le sexe, l’obésité, les
antécédents familiaux de diabète, le niveau d’éducation et les revenus [(44), Marshall,
1993]. Au Royaume Unis, la population d’âge mûr originaire d’Afrique noire ou des
Caraïbes a une prévalence du diabète de type 2 trois fois plus élevée que la
population générale et la population originaire d’Asie du sud a une prévalence quatre
fois plus élevée[(42), Mac Keigne, 1991].
14
D/ L’obésité
Le niveau d’obésité est connu depuis de longue date pour être associé à une
prévalence augmentée du diabète de type 2 [(4), Bennett, 1992]. La durée de l’obésité est
un facteur de risque additionnel à l’obésité : chez les indiens Pima qui présentent un
IMC supérieur ou égal à 30, le risque de diabète augmente de 24,8 pour 1000 pour
ceux qui sont obèses depuis moins de 5 ans, à 35,2 pour 1000 entre 5 et 10 ans et
jusqu’à 59,8 pour 1000 pour ceux qui le sont depuis plus de 10 ans, ceci après
ajustement sur le sexe, l’âge et l’IMC [(19), Everhart, 1992]. Un travail épidémiologique
réalisé en Suède [(50), Ohlson, 1985] a montré que c’était surtout en cas de distribution
abdominale et viscérale de la graisse qu’un obèse avait un risque important de
développer un diabète de type 2 ; cette distribution est reflétée par le rapport du tour
de taille sur le tour de hanche.
E/ Inactivité physique
L’activité physique protège de la survenue du diabète de type 2. L’étude de SP
Helmrich et al met en évidence, pour chaque augmentation de 500 kcal de dépense
énergétique par semaine, une diminution de 10% du risque de diabète de type 2 [(28),
Helmrich, 1991].
F/ La taille
Une étude faisant intervenir 4286 femmes au Royaume-Uni montre que la diminution
de la taille est associée, mais faiblement, au diabète [(36), Lawlor, 2002]. En revanche, il
est constaté une relation plus forte avec la longueur des jambes qui est inversement
associée, après ajustement sur l’âge, au diabète.
G/ Hypotrophie à la naissance
15
Des études sur les animaux et sur les humains, dirigées par DJP Barker et son
équipe ont montré que les hommes et les femmes de petite taille ou de petit poids à
la naissance ou qui étaient petits par rapport à la taille de leur placenta avaient plus
tard un risque cardio-vasculaire accru, ceci étant dû à une croissance fœtale
disproportionnée attribuée à des problèmes de qualité de nutrition pendant la période
gestationnelle. Il en est de même pour ce qui concerne le risque d’apparition du
diabète de type 2 : ainsi, sur un échantillon de 16000 hommes âgés de 59 à 70 ans
dont le poids de naissance était connu, le risque relatif de présenter un diabète de
type 2 ou une résistance au glucose après ajustement sur l’IMC était 6,6 fois plus
important chez ceux qui avaient un poids de naissance inférieur à 2500 grammes que
chez ceux qui avaient un poids de naissance supérieur à 4300 grammes [(3), Barker,
1995].
H/ Statut socio-économique
De nombreuses études mettent en évidence un lien entre le diabète de type 2 et le
niveau de vie, en défaveur des populations les plus défavorisées. Ces liens seront
détaillés dans le chapitre “ inégalités sociales de santé ”.
16
A/ Complications cardio-vasculaires
L’étude CODIAB [(16), Delcourt, 1996], réalisée entre 1989 et 1992 et concernant 427
diabétiques de type 2 recrutés dans un hôpital universitaire, sept hôpitaux généraux
et chez deux diabétologues libéraux répartis sur la France entière, mettait en
évidence que 10 % des malades inclus présentaient un angor, 9 % des antécédents
d’infarctus, d’angioplastie ou une onde Q pathologique à l’électrocardiogramme, et 19
% une artériopathie des membres inférieurs. L’étude UKPDS [(7), Chanson, 2000] qui a
porté sur 5102 diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués entre 1977 et 1991
dans 23 centres au Royaume-Uni, montre que 22 % des diabétiques de type 2 ont au
moins une complication cardio-vasculaire : 12,8% un antécédent d’infarctus du
myocarde, 4,2% un antécédent d’accident vasculaire cérébral, 2,7% une insuffisance
cardiaque sans cause ischémique et 1,1% ont subi une amputation. Ces
complications entraînent une surmortalité : 8 % des patients sont décédés suite à un
infarctus du myocarde ou d’un accident vasculaire cérébral en 10 ans, soit 2 à 3 fois
plus que dans la population générale.
La durée d’évolution du diabète de type 2 augmente l’incidence des événements
coronariens. Une étude prospective [(34), Kuusisto, 1994] effectuée sur une population
finlandaise âgée de 65 à 74 ans concernant 1298 sujets (1069 non diabétiques et
229 diabétiques) suivis pendant 3,5 ans a permis de constater que l’équilibre de
l’hémoglobine glyquée (p<0,01) et la durée d’évolution du diabète (p<0,05) sont les 2
facteurs de risque les plus significatifs associés aux événements coronariens et à la
mortalité coronarienne lors de l’analyse univariée. En revanche, la prise en compte
de ces 2 variables lors d’une analyse par un modèle de régression logistique multiple
montre que si la mortalité coronarienne est associée à l’équilibre de l’hémoglobine
glyquée et à la durée d’évolution du diabète, seule la durée d’évolution du diabète est
associée à l’ensemble des événements coronariens.
De même, une étude prospective [(43), Manson, 1991] réunissant 116177 femmes
américaines (dont 2226 diabétiques à la fin du suivi) âgées de 30 à 55 ans, vierges
de tout antécédent cardio-vasculaire et suivies sur 8 ans a permis de montrer, après
ajustement sur l’âge, un effet significatif de la durée d’évolution du diabète sur le
risque d’événement coronarien (fatal ou non) lorsque l’on compare les diabétiques
qui ont moins de 14 ans d’évolution à ceux qui ont plus de 15 ans d’évolution
(p<0,05).
C/ Atteinte oculaire
L’enquête CODIAB estimait en 1994 à partir d’un examen systématique que 34% des
diabétiques de type 2 (55 % des insulino-traités) ont une rétinopathie, proliférante
dans 10% des cas [(16), Delcourt, 1998]. L’UKPDS [(7), Chanson, 2000] indique que 7,9 % des
patients ont eu besoin d’une photo-coagulation rétinienne. Le diabète de type 2 est
une des premières causes de cécité. La durée d’évolution du diabète de type 2
augmente le risque de rétinopathie. Une étude menée en Israël par Ohad Cohen [(10),
Cohen, 1998] concernant une cohorte de 833 patients diabétiques de type 2 âgés de
plus de 50 ans indemnes de rétinopathie à l’inclusion entre 1985 et 1995 montre que
la variable indépendante qui est la plus significativement corrélée à l’apparition de la
rétinopathie est la durée d’évolution du diabète.
D/ Néphropathie
L’étude CODIAB [(16), Delcourt, 1998] montre que 34 % des diabétiques de type 2
présentent une néphropathie (3% au stade de l’insuffisance rénale définie par une
créatinine supérieure à 150 µmol/L). Deux études successives (UREMIDIAB et
UREMIDIAB 2) menées en France sur de larges échantillons de patients dialysés ont
montré une forte progression de la fréquence du diabète chez les dialysés : la
prévalence était de 6,9% en 1989 (dont 79 % de type 2) [(68), Zmirou, 1992] et de 13,1%
en 1995 [(25), Halimi, 1997]. Une étude [(31), Klein, 1993] concernant une cohorte de 1780
patients diabétiques située dans le Wiscontin a montré une relation entre l’apparition
d’une protéinurie et la durée d’évolution du diabète.
18
Kuusisto, 1994 ; (43), Manson, 1991], elle augmente de manière indépendante le risque
d’amputation après ajustement sur l’âge et le sexe [(40), Letho, 1996], elle augmente de
manière indépendante le risque de rétinopathie diabétique [(10), Cohen, 1998] et enfin,
elle augmente le risque de survenue d’une protéinurie [(31), Klein, 1993].
19
1/ Inégalités de santé
De nombreuses recherches menées depuis plus d’un siècle et qui se sont surtout
développées lors des 2 dernières décennies montrent, de manière permanente, un
gradient socio-économique dans toute une série de mesures de morbidité et de
mortalité, toujours au détriment des groupes les plus socialement défavorisés [(9), Chenu,
2000]. La morbidité est la résultante d’un certain nombre de critères hétérogènes d’ordre
objectif, mais aussi subjectif ; elle est de ce fait plus difficilement utilisable pour
comparer les différences d’état de santé de populations différentes. En revanche, la
mortalité est un des indicateurs les plus opérationnels des disparités d’état de santé
entre populations, notamment sous forme de mortalité prématurée (mortalité avant 65
ans) ou d’espérance de vie à un âge donné. L’âge au décès est une donnée unique qui
intègre les effets cumulés tout au long de la vie des conditions d’existence sur la santé.
Ces différences sociales mesurées en terme d’espérance de vie varient en fonction des
époques et des lieux (elles sont particulièrement importantes en France par
comparaison aux autres pays d’Europe de l’ouest [(33), Kunst, 2000]) et semblent nettement
plus importantes chez les hommes que chez les femmes).
En France, pour une période couvrant les années 1982 à 1996, les études de l’INSEE
[(46), Mesrine, 1999] indiquent, pour les hommes, une différence d’espérance de vie à 35 ans
de 6,5 ans entre les ouvriers et les cadres supérieurs-professions libérales. Le risque de
décéder entre 35 et 65 ans est le double chez les ouvriers par rapport au groupe cadres
supérieurs- professions libérales (respectivement 13,0 % et 26,0 %). Entre ces 2
groupes, l’espérance de vie à 35 ans suit globalement la hiérarchie des catégories
socioprofessionnelles : ouvrier 38 ans, employés 40 ans, commerçants 41,5 ans,
professions intermédiaires 42 ans, cadres supérieurs-professions libérales 44,5 ans. Les
2 sous-catégories extrêmes sont les professions intellectuelles-cadres de la fonction
publique (46 ans) et les ouvriers non qualifiés (37 ans) : ces chiffres correspondent à un
écart de 9 ans.
Pour les femmes, on note également des inégalités sociales d’espérance de vie, mais
les disparités sont plus réduites que pour les hommes (3,5 ans d’espérance de vie entre
les ouvrières et les cadres supérieurs-professions libérales avec un risque de décès
entre 35 et 65 ans 1,6 fois plus élevé pour les ouvrières). Ainsi, les inégalités existent
entre hommes et femmes, mais aussi entre les différentes catégories
socioprofessionnelles.
20
Si au cours des siècles, l’espérance de vie s’est beaucoup allongée quelque soit la
catégorie sociale, les inégalités ne se sont pas réduites pour autant : pour l’espérance
de vie à 35 ans, l’écart entre les plus aisés et les plus pauvres à Genève au 18° siècle,
était de 3,44 ans pour les hommes [(55), Perrenoud, 1982] tandis qu’elle est de 9 ans
aujourd’hui.
Le problème qui se pose est de pouvoir caractériser la position sociale, c’est à dire de
créer des constructions synthétiques et typéfiées qui ramènent la description d’une
situation complexe à une unique mesure.
Aux Etats-Unis, les variables les plus utilisées sont le niveau de revenu et le niveau
d’éducation. La Grande-Bretagne et la France préfèrent utiliser la profession. Le code
français des catégories socioprofessionnelles (CSP) de 1954 comporte une trentaine de
rubriques à 2 chiffres, regroupées par la suite en 9 rubriques par l’INSEE. La
nomenclature des professions et catégories socioprofessionnelles de 1982 comprend
dans le champ de la population active, 3 niveaux emboîtés, celui des 455 professions à
4 chiffres, celui des 32 catégories socioprofessionnelles à 2 chiffres et enfin celui des 6
regroupements à 1 chiffre [(9), Chenu, 2000] :
1 Agriculteurs exploitants
2 Artisans, commerçants ,chefs d’entreprise
3 Cadres et professions intellectuelles supérieures
4 Professions intermédiaires
5 Employés
6 Ouvriers
Cette nomenclature pose 2 problèmes : le premier est la classification des personnes en
marge ou en position précaire vis à vis de l’emploi ; la deuxième est d’affecter cette
mesure qui est une mesure individuelle à un couple ou à un ménage ce qui impose la
notion de personne de référence du ménage.
La hiérarchie et la fréquences des causes de décès varie selon les catégories sociales
([(29), Jougla, 2000] : Tableau de décès par cause hommes actifs, 25-54 ans, Statistiques de
l’INSERM des causes de décès 1987-1993 et 1979-1985). Pour les taux de décès chez
21
les hommes actifs de 25 à 54 ans en France sur la période 1987-1993, on constate dans
le groupe ouvrier-employé que les premières causes sont les accidents, les causes liées
à l’alcoolisme, le suicide, le cancer du poumon et l’infarctus du myocarde. Dans le
groupe cadre supérieur-professions libérales, les taux de décès sont nettement plus
faibles pour l’ensemble des causes avec une hiérarchie qui diffère (sida en premier,
suicide puis accident de la circulation).
On observe une surmortalité du groupe ouvrier-employé par rapport au groupe cadre
supérieur-profession libérale pour toutes les causes à l’exception du sida. Les disparités
les plus fortes en terme de mortalité entre les 2 groupes concernent les causes liées à
l’alcool avec des taux standardisés par âge pour 100000 sujets de chaque catégorie
socio-professionnelle multipliés par 10 pour la cirrhose hépatique et les cancers des
voies aéro-digestives supérieures. Le diabète arrive en troisième place après ces 2
étiologies, avec chez les hommes de 25 à 54 ans, un risque de décès 5,8 fois supérieur
dans la catégorie ouvriers-employés par comparaison à la catégorie cadre supérieur-
profession libérale.
Quelles que soient les causes du décès, la diminution des taux entre les périodes 1979-
1985 et 1987-1993 est nettement moins marquée dans le groupe ouvrier-employé avec
parfois même une tendance à l’augmentation. Pour les cadres supérieurs-professions
libérales, la variation de taux de mortalité la plus forte entre ces 2 périodes concerne le
diabète avec une diminution de 48 % alors qu’elle n’est que de 4 % pour les ouvriers-
employés [(29), Jougla, 2000].
On peut essayer d’expliquer ces différentiels de mortalité sous l’aspect des
comportements à risque. Concernant la consommation de tabac, on observe chez les
hommes une relation inverse avec le statut socio-économique, le niveau de revenu et le
niveau d’éducation : cela permet, du moins en partie, d’expliquer les différentiels de
mortalité dus au tabac selon les catégories socioprofessionnelles ; en effet, si on ajuste,
par exemple, la relation observée entre incidence de l’infarctus du myocarde sur la
consommation de tabac, on montre qu’indépendamment du tabagisme persiste une
relation entre ces 2 variables : le tabagisme n’explique pas à lui seul les disparités de
survenue d’infarctus du myocarde entre catégories socioprofessionnelles ; il en est de
même après ajustement sur les autres facteurs de risque cardio-vasculaires [(6), Brixi, 2000 ;
(35), lang, 2000].
Deux niveaux d’inégalité sociale devant le diabète peuvent être décrits : d’abord, dans la
population générale, une plus grande fréquence de la maladie parmi les classes
sociales défavorisées, ensuite parmi les diabétiques une gravité de la maladie plus
importante en bas de la hiérarchie sociale.
Des études montrent une relation inverse entre la prévalence du diabète et le statut
socio-économique quel que soit le sexe [(13), Connoly, 2000]. Aux Etats-Unis, on montre des
relations sur la prévalence du diabète de type 2 qui sont comparables, mais en fonction
des revenus ou du niveau d’étude [(47), National Center of health, 1990 ; (63), MNWR, 2002 ; (65), Texas
Une étude anglaise [(59), Roper, 2001] montre qu’il existe, quel que soit le sexe et à tout
âge, un excès de mortalité chez les diabétiques de type 2 par ischémie myocardique,
maladies cérébro-vasculaires et rénales par rapport à une population identique non
diabétique. Cet excès est lui-même encore accru de manière statistiquement significatif
chez les diabétiques les plus défavorisés socialement. Cette étude apporte un autre
élément qui semble fondamental : la différence d’espérance de vie chez les diabétiques
par rapport aux non-diabétiques de même classe d’âge est plus grande lorsque l’âge de
découverte du diabète est précoce (8 ans de diminution d’espérance de vie pour un
diabète découvert à 40 ans) et cette différence diminue d’années en années.
Il semble important de rappeler, comme il a été vu précédemment que les statistiques
de l’INSERM [(29), Jougla, 2000] concernant les causes de mortalité standardisées par âge
pour 100000 sujets entre le groupe ouvrier-employé et le groupe cadre supérieur-
profession libérale fait état pour les années 1987-1993 d’un risque de mortalité par
diabète 5,8 fois supérieur dans le groupe ouvrier-employé chez les hommes de 25 à 54
ans. Deux hypothèses semblent possibles pour expliquer ce ratio:
- la première est que la prévalence du diabète est 5,8 fois plus importante dans le
groupe ouvrier-employé que dans le groupe cadre supérieur-profession libérale.
- la deuxième est que le diabète entraîne un plus haut taux de décès dans les
catégories sociales les moins favorisées du fait de diabètes plus graves, ou
d’évolution plus rapide ou bénéficiant d’une moins bonne prise en charge
médicale.
23
montre un fort gradient socio-économique dans la mortalité toute cause confondue dans
les deux cohortes avec des taux de mortalité deux fois plus élevés dans les groupes
sociaux les plus bas par comparaison aux plus élevés. La moitié de cet excès de
mortalité apparaît secondaire à une plus grande fréquence du tabagisme et de l’HTA
alors que l’équilibre glycémique semble avoir une valeur explicative marginale dans le
gradient social de mortalité.
Si l’HTA et le tabagisme rendent compte de la moitié du gradient social de mortalité
parmi les patients diabétiques dans l’étude de N Chaturvedi, l’autre moitié du gradient
reste à expliquer.
1/ Méthode
L’étude a été réalisée en 2 temps : une première enquête effectuée auprès d’un
médecin généraliste maître de stage, durant l’été 2002 qui a permis de collecter 62
dossiers et une seconde enquête réalisée dans le service d’endocrinologie du
professeur Marre à l’hôpital Bichat-Claude Bernard durant l’automne 2002 qui a permis
de collecter 148 dossiers.
Le médecin généraliste était volontaire et a été recruté lors de séances de cours aux
étudiants de troisième cycle de médecine générale à la faculté de médecine Xavier
Bichat. Il est installé en Région Ile de France dans la ville de Clichy dans les Hauts de
Seine. Il a établis une liste exhaustive des patients de sa clientèle suivis depuis 1997 à
mars 2002 présentant un diabète qu’il considérait de type 2 puis me laissait libre accès
aux dossiers.
Le professeur Marre m’a laissé l’accès aux dossiers des patients diabétiques de type 2
de son service dans lequel je me suis rendu une fois par semaine pendant 3 mois.
L’analyse a été réalisée avec le logiciel EPI INFO. Les comparaisons de moyennes ont
été effectuées avec le test F de Fischer dans l’analyse de variance et le test non
paramétrique de Kruskal et Wallis lorsque les variances n’étaient pas homogènes.
Les analyses multivariées ont été réalisées en utilisant des modèles de régression
linéaire multiple dans le cadre des modèles linéaires généralisés avec le logiciel SAS
V.8.0. Ces modèles permettent de mettre en évidence l’effet propre de chacune des
variables indépendamment de ses relations avec les autres variables.
B /Variables relevées
Les variables relevées au cours des 2 enquêtes sont :
- le sexe
-l ’année de naissance
- l’année de découverte du diabète
- la taille
- le poids connu le plus proche de la période de découverte du diabète
- la dernière profession exercée
- l’origine ethnique.
A partir de l’année de naissance et de l’année de découverte du diabète, on calcule
l’âge de découverte du diabète. A partir du poids et de la taille, on calcule l’index de
masse corporel (IMC).
A partir de la profession, on associe le dossier à la catégorie socioprofessionnelle en
fonction du code de l’INSEE :
- CSP 2 : commerçant
- CSP 3 : cadre supérieur, profession libérale
- CSP 4: profession intermédiaire
- CSP 5 : employé
- CSP 6 : ouvrier
- CSP 8 : sans emploi.
La profession retenue pour les patients retraités a été la dernière profession exercée.
Pour les femmes a été retenue la dernière profession exercée ou celle de leur
conjoint quand elles n’avaient pas d’activité professionnelle.
Dans le but de faciliter certains calculs, ont été crées arbitrairement la catégorie
socioprofessionnelle regroupée favorisée ou CSP A (fusion des catégories
socioprofessionnelles 3 et 4) et la catégorie socioprofessionnelle regroupée
défavorisée ou CSP B (fusion des catégories socioprofessionnelles 2, 5, 6 et 8).
L’origine ethnique est classée selon le code suivant :
- 1 Français
- 2 Européen du sud
- 3 Maghrébin
- 4 Africain d’Afrique Noire
- 5 Asiatique
- 6 Inclassable
Dans le but de faciliter certains calculs sont distingués parfois deux grands groupes
pour ce qui concerne l’origine, à savoir les Européens (association des Français et
des Européens du sud) et les non Européens (association entre les Maghrébins, les
Africains d’Afrique Noire, les Asiatiques et les autres).
27
80,00%
63,50%
60,00% 48,40% 51,60%
Femme
41% 36,50% Ville
40,00%
Hôpital
Homme 20,00%
59%
0,00%
Homme Femme
32,90%
35,00%
30,00% 25,70%
22,90%
25,00%
20,00%
15,00% 9,00% 9,50%
10,00%
5,00%
0,00%
<45 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-74 ans >=75 ans
40%
34,30%
35%
30% 25,70%
25%
20%
13,30%
15% 10% 9,50%
10% 7,10%
5%
0%
commerçant cadre sup. prof. Interm. employé ouvrier sans emploi
Origine géographique
45,00% 40,90%
40,00% 34,30%
35,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00% 5,70% 6,70% 6,70%
3,80%
5,00%
0,00%
Français Sud Maghrébin Africain Asiatique Autre
Européen
30
40,00% 37,10%
30,60%
30,00%
20,00% 16,10%
11,70%
10,00% 4,80%
0,00%
<1983 1983-1987 1988-1992 1993-1997 1998-2002
40,00% 33,80%
31,00%
30,00% 27,10%
20,00%
8,10%
10,00%
0,00%
<45 ans 45-54 ans 55-64 ans >=65 ans
Chez les patients de 65 ans ou plus, l’écart de 3 ans entre ceux qui ont été recrutés
en ville (62,0 ans) et ceux qui ont été recrutés à l’hôpital (59,0 ans) n’est pas
statistiquement significatif (p=0,25).
“ tardifs ” et des diabètes “ précoces ”, les patients jeunes n’ont que des diabètes
précoces).
On peut donc craindre que l’âge plus élevé des professions intermédiaires et
supérieures dû à une mobilité sociale ascendante ou un biais de sélection produise
une liaison obligatoire avec l’âge de découverte du diabète.
On ne peut utiliser le modèle multivarié pour distinguer l’effet recherché de ces biais
puisque âge et âge de début sont obligatoirement corrélés.
Pour contrôler l’effet de l’âge, une stratification sur le groupe d’âge a été réalisée (cf
tableau). Cette stratification montre que l’âge de découverte du diabète reste bien
plus précoce dans les groupes sociaux défavorisés dans chaque tranche d’âge
considérée.
6/ Etude de la fréquence des diabètes de type 2 découverts avant 45 ans suivant les
caractéristiques des patients ajustées sur le centre de recrutement (tableau V)
7/ Résumé
Lorsque l’on étudie le tableau II, on constate que l’unique caractéristique dont dépend
l’âge de découverte du diabète de type 2 chez les patients ayant moins de 65 ans lors
de l’étude est la catégorie socioprofessionnelle. En effet, il est constaté une différence
d’âge de découverte de 9,3 ans en défaveur des catégories socioprofessionnelles
défavorisées.
Après ajustement sur le sexe, on constate dans le tableau III que l’âge de découverte du
diabète de type 2 chez les patients de moins de 65 ans lors de l’étude dépend toujours
de la catégorie socioprofessionnelle avec une différence de 8,4 ans pour les hommes et
de 10,9 ans pour les femmes, toujours en défaveur des catégories socioprofessionnelles
les plus défavorisées. On constate aussi une relation avec l’origine géographique, après
39
ajustement sur le sexe des différences d’âge de découverte du diabète de type 2 chez
les patients ayant moins de 65 ans lors de l’étude, presque significatives, plutôt chez les
femmes (il est possible que l’analyse statistique ait manqué de puissance à cause de la
faiblesse de la taille de l’échantillon).
Lorsque l’on ajuste les caractéristiques des patients sur la catégorie
socioprofessionnelle pour déterminer l’âge moyen de découverte du diabète de type 2
pour les patients ayant moins de 65 ans lors de l’étude, on constate des différences
d’âge de découverte du diabète en fonction de la catégorie socioprofessionnelle toujours
significatives et toujours en défaveur de la catégorie socioprofessionnelle la plus
défavorisée ( 12,3 ans en ville, 8,0 ans à l’hôpital, 8,7 ans pour les Européens et 9,6 ans
pour les non Européens).
Après analyse par régression logistique, on constate que la seule caractéristique
influençant l’âge de découverte du diabète chez les patients de moins de 65 ans est la
catégorie socioprofessionnelle.
40
IV- DISCUSSION
Plusieurs réserves doivent être formulées concernant les résultats de cette étude :
découverte du diabète qui aurait pu être plus précoce ou plus tardive selon les
critères retenus.
On vient de voir que l’unique caractéristique dont dépend l’âge de découverte du diabète
de type 2 chez les patients de moins de 65 ans est la catégorie socioprofessionnelle,
avec un âge de découverte du diabète toujours plus précoce pour les catégories
socioprofessionnelles les plus défavorisées, quelles que soient les autres
caractéristiques du patient (sexe, origine, taille et IMC).
Deux remarques s’imposent :
- il existe une différence entre âge de découverte du diabète de type 2 et âge d’apparition
du diabète de type 2 :cette différence est intimement liée à la notion de dépistage et peut
s’étendre entre quelques jours, semaines, mois et souvent années.
42
Au regard de tous ces éléments, on est conduit à faire l’hypothèse que le diabète de
type 2 est un des marqueurs d’accélération du vieillissement qui explique les inégalités
sociales de mortalité précoce.
V- CONCLUSION
Le diabète de type 2 est connu pour illustrer les inégalités sociales de santé en terme de
prévalence et de morbi-mortalité. Si les résultats de l’étude présentée sont vrais, alors le
statut socioprofessionnel exerce un rôle indépendant sur l’âge de découverte du diabète
de type 2 ; cet âge de découverte augmente en suivant l’échelle de la hiérarchie sociale.
Ainsi, le diabète de type 2 pourrait être suspecté d’être lié aux mécanismes d’accélération
du vieillissement expliquant les différentiels de mortalité précoce entre groupes sociaux.
Au vu de ces résultats, il convient de se demander si il n’y aurait pas d’autres pathologies
dont l’âge de découverte dépendrait du statut social (autres facteurs de risques cardio-
vasculaires, mais aussi coronaropathies et néoplasies ?) ce qui pourrait faire l’objet de
thèses.
Enfin, si les résultats sont vrais, il convient de considérer le statut social comme un
facteur de risque à part entière de diabète de type 2 dans les stratégies de dépistage en
retenant un âge d’investigation moins tardif que les 45 ans actuellement recommandés.
46
ANNEXES
47
62 59,9 ans [13,6] 148 59,5 ans [11,0] 210 59,6 ans [11,8] 0,80
Ensemble 60 31,8 [4,8] 148 28,9 [5,6] 208 29,7 [5,7] 0,002
Ensemble 60 165,4 [10,3] 148 166,3 [8,6] 208 166,0 [9,1] 0,51
en classe
découverte
découverte en
classe
patients en
classe
TABLEAU III : Age de découverte du diabète en fonction des caractéristiques des patients
ajustées sur le sexe avant 65 ans
HOMME FEMME
n 88 54
m 46,9 ans 44,8 ans
e.t. 7,4 9,0
différence 2,1 années
p ajusté 0,13
TAILLE
n 87 54
r - 0,10 +0,10
p 0,35 0,45
IMC
n 87 54
r +0,04 +0,09
p 0,70 0,53
51
n 10 30 13 89
m 54,5 ans 42,1 ans 53,5 ans 45,5 ans
e.t 4,9 7,7 6,8 7,4
Différence 12,4 années 8,0 années
p ajusté <0,0001
p interaction 0,09
n 16 72 7 47
m 53,8 ans 45,4 ans 54 ,3 ans 43,4 ans
e.t. 5,7 6,9 6,9 8,4
Différence 8,4 années 10,9 années
p ajusté <0,0001
p interaction 0,47
n 15 42 8 77
n 53,9 ans 45,2 ans 53,9 ans 44,3 ans
e.t. 5,7 8,1 6,8 7,3
Différence 8,7 années 9,6 années
p ajusté <0,0001
p interaction 0,84
52
TABLEAU V :Fréquences des diabètes de type 2 découverts avant 45 ans en fonction des
carctéristiques des patients :étude ajustée sur le centre.
TABLEAU VII : Age de découverte du diabète en fonction de la CSP :stratification sur l’âge
avant 65 ans
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vu : vu :
Vu et Permis d’Imprimer
Et par délégation :
LE DOYEN
J.M.DESMONTS
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ABREVIATIONS :