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    Infections Ostéo-Articulaires Propositions Thérapeutiques

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    sur 19

    Stratégies Antibiotiques dans les

    Infections Pédiatriques

    23ème Journée du GPIP


    SVP 19 octobre 2007

    Infections ostéo-articulaires :
    propositions thérapeutiques

    Mattie Lorrot, Didier Pinquier, Hervé Haas,


    Nathalie Parez, Emmanuel Grimprel
    Limites de la présentation
     Propositions thérapeutiques « raisonnables » et
    argumentées

     IOA aiguës
    Hématogènes
    Du nourrisson et de l’enfant sain
    Germe non identifié ou classique

     Hors sujet de la présentation


    Germes bizarres
    Terrains particuliers
    Formes compliquées ou chroniques
    Infections ostéoarticulaires (IOA) du
    nourrisson et de l’enfant
     La démarche actuelle vise à réduire les durées
    d’hospitalisation avec :
    une phase initiale intraveineuse raccourcie
    suivie d’un relais oral précoce
    démarche validée par quelques études cliniques

     Le choix de l’antibiothérapie doit prendre en compte :


    l’épidémiologie bactérienne des infections
    les profils de sensibilité des bactéries en cause
    les critères prédictifs d’efficacité des antibiotiques =
    paramètre PK/PD indispensables au choix
    thérapeutique initial et surtout à celui du relais oral
    Quels germes prendre en compte ?

     S. aureus MétiS ? ClindaS ?


     Kingella kingae Clinda R, sensible

     S. pneumoniae rare, âge? AS


    PéniM, C2G ?
     S. pyogenes rare, sensible
     S. agalactiae nné, sensible
     Entérobactéries rare, culture +

     Haemophilus infl disparu


    Quels germes prendre en compte ?

     S. aureus MétiS ? ClindaS ?


     Kingella kingae Clinda R, sensible

     S. pneumoniae rare, âge? AS


    PéniM, C2G ?
     S. pyogenes rare, sensible
     S. agalactiae nné, sensible
     Entérobactéries rare, culture +

     Haemophilus infl disparu


    Cinq propositions de
    recommandations
    1. Privilégier la recherche initiale de
    l’agent infectieux :
     1.1. Prélèvements :
    Réaliser une ponction avant antibiothérapie si le
    foyer est accessible : abcès sous-périosté, arthrite,
    abcès contigu des parties molles…
    Faire plusieurs hémocultures : au moins deux
    prélèvements consécutifs, en respectant les règles
    de bonne pratique (quantité de sang, milieu de
    culture…)
    Prélever les portes d’entrée présumées : plaies
    cutanées…
     1.2. En cas d’identification,
    Demander une CMI pour les antibiotiques
    déterminés sensibles et retenus en option
    2. Traitement initial probabiliste de
    l’infection ostéo-articulaire non
    compliquée de l’enfant en l’absence de
    germe identifié au moment du
    diagnostic : situation la plus fréquente

     2.1. Le traitement initial est intraveineux pour


    une durée de 4 à 7 jours

     Allongé si IOA compliquée ou échec


    2.2. Le choix de l’antibiothérapie
    initiale varie selon les situations :

     2.2.1. En milieu communautaire, considérer le SA méti-S


    en première intention : monothérapie
    Céfazoline/Céfamandole 150 mg/kg/j en 4
    injections/24h ou Oxa- ou Cloxacilline 150 à 200
    mg/kg/j en 4 injections/24h
    ou AmoxyClav : 100 mg/kg/j en 3-4 injections/24h ?

    sauf si l’épidémiologie locale est connue et comporte


    plus de 10% de SA méti-R => 2.2.2
    2.2. Le choix de l’antibiothérapie
    initiale varie selon les situations :

     2.2.2. En milieu hospitalier, considérer le SA méti-R en


    première intention : association
    Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 injections/24h ou
    perfusion continue/24h ou Fosfomycine 200 mg/kg/j
    en 4 injections/24h

    + Rifampicine 20 à 30 mg/kg/j en 2 injections/24h


    2.2.3. Cas particulier : nourrisson < 2
    ans avec atteinte articulaire, considérer
    également le pneumocoque.
    En milieu communautaire (SA métiS): monothérapie
    Les C2G ainsi que les pénicillines M ont une efficacité
    insuffisante sur le pneumocoque et doivent être évitées
    Céfotaxime : 150-200 mg/kg/j en 3 injections/24h
    Ou AmoxyClav : 100-150 mg/kg/j en 3-4 injections/24h ?
    En milieu hospitalier (SA métiR): association
    Céfotaxime 150-200 mg/kg/j en 3 injections/24h
    + Fosfomycine 200 mg/kg/j en 4 injections/24h ou
    Vancomycine 60 mg/kg/j en 4 injections/24h ou en
    perfusion continue/24h
    2.2.4. Place des aminosides :

     L’adjonction d’un aminoside est envisageable si:


    jeune nourrisson < 3 mois,
    a fortiori le nouveau-né
    ou syndrome septique au moment du diagnostic

    Gentalline 5 à 7,5 mg/kg/j en 1 injection/24h pendant


    24 à 72h
    Ou Nétromycine 15 mg/kg/j en 1 injection/24h
    pendant 24 à 72h
    3. Traitement initial des infections
    ostéo-articulaires non compliquées de
    l’enfant avec germe identifié au
    moment du diagnostic :
     3.2.1. SA méti-S :
    idem 2.2.1. : C2G, PéniM, AmoxyClav
    ou Clindamycine IV possible (si erythro S et pas de
    résistance inductible à la Clinda) 40-60 mg/kg/j en 3-4
    injections/24h

     3.2.2. SA méti-R :
    idem 2.2.2. : Vanco+Rif ou Fosfo+Rif
    ou Clindamycine IV possible si sensible à
    l’antibiogramme (incluant érythromycine S) 40-60
    mg/kg/j en 3-4 injections/24h
    3. Traitement initial des infections
    ostéo-articulaires non compliquées de
    l’enfant avec germe identifié au
    moment du diagnostic :
     3.2.3. Kingella kingae
    les antibiotiques indiqués précédemment pour les
    infections à SA méti-S (cf. 2.2.2) sont actifs sur Kk
    La Clindamycine est inefficace

     3.2.4. Pneumocoque
    Céfotaxime IV à la dose de 150-200 mg/kg/j suivi d’un
    relais oral par amoxicilline à la dose de 100-150
    mg/kg/j
    Ou Amoxicilline IV à la dose de 100-150 mg/kg/j suivi
    d’un relais oral à la même dose
    4. Traitement de relais oral

     4.1. Envisageable au bout de 4 à 7 jours de traitement


    intraveineux sous réserve d’une évolution favorable

     sur le plan clinique (disparition de la fièvre et des


    douleurs)

     et biologique (diminution des paramètres


    inflammatoires : CRP, PCT)
    4.2. Le choix de la molécule de relais
    oral dépend de l’hypothèse
    bactériologique initiale ou du germe
    s’il a été identifié entre temps
     4.2.1. SA méti-S :
     Céfadroxyl (Oracéfal) 150 mg/kg/j en 4 prises/24h
     Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises/24h si sensible
     Ou AmoxyClav 80 mg/kg/j en 3 prises/24h ?
     4.2.2. SA méti-R :
     Clindamycine 40 mg/kg/j en 3 prises/24h si sensible
     Si ClindaR ou en l’absence d’isolement : plusieurs options sont
    envisageables : Synergistine (Pyostacine 50 mg/kg/j en 3
    prises/24h) + Rifampicine 20-30 mg/kg en 2 prises/24h ou
    Quinolone (Ofloxacine, Levofloxacine)
    4.2. Le choix de la molécule de relais
    oral dépend de l’hypothèse
    bactériologique initiale ou du germe
    s’il a été identifié entre temps
     4.2.3. Pneumocoque
    Amoxicilline PO 100-150 mg/kg/j

     4.2.4. Kingella kingae


    Amoxicilline PO 100-150 mg/kg/j
    4. Traitement de relais oral

     4.3. La durée du traitement oral est de 2 à 3 semaines,


    durée pendant laquelle le monitorage clinique et
    biologique sera poursuivi

     La durée totale de traitement est de 4 semaines (formes


    non compliquées)
    5. En cas d’échec clinique et/ou
    biologique au terme ou à distance du
    traitement initial intraveineux :
     5.1. Vérifier si le traitement initial administré est optimal,
    sinon il ne s’agit pas d’un échec mais d’un traitement
    inadapté qui doit être recommencé
     5.2. Rechercher par l’imagerie (TDM, IRM, Echographie)
    une collection sous périostée, intramédullaire, parties
    molles) et la drainer chirurgicalement
     5.3. En cas d’échec d’un traitement initial bien conduit,
    reprendre ou poursuivre l’antibiothérapie intraveineuse
    en couvrant de principe le SA méti-R (cf. 2.2.2) et
    l’adapter secondairement selon l’identification
    bactérienne éventuelle
     5.4. Poursuivre comme initialement le monitorage
    clinique et biologique

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