Objectif 1 : Définir un état de choc

cardiogénique.
• L’état de choc cardiogénique:
A. Est une défaillance aiguë et sévère de la fonction systolique cardiaque
B. Est une défaillance aiguë et sévère de la fonction systolique et/ou
diastolique cardiaque
C. Est une défaillance aiguë et sévère de la fonction diastolique cardiaque
D. Est une défaillance aiguë et sévère de la fonction systolique et/ou
diastolique du Ventricule gauche uniquement
E. Est une défaillance aiguë et sévère de la fonction systolique et/ou
diastolique du ventricule droit uniquement

Réponse : B
• Le syndrome d’état de choc cardiogénique
A: traduit l’existence d’une hypoxie tissulaire

B: traduit une consommation en O2 supérieure à la demande en O2

C: signe l’existence d’un débit cardiaque abaissé

D: s’accompagne d’une diminution des résistances périphériques

E: s’accompagne d’une acidose lactique

Réponse: A,C, E
• Le profil hémodynamique suivant : débit cardiaque bas,
élévation des résistances vasculaires systémiques, élévation de
la pression auriculaire droite et de la pression artérielle
d’occlusion pulmonaire, obtenu chez un patient en état de choc
est en faveur d’un choc d’origine :
A: cardiogénique
B: anaphylactique
C: hémorragique
D: hypovolémique
E: Septique
Réponse: A
 Définition

• Le choc cardiogénique est une défaillance aiguë et sévère de

la fonction systolique et/ou diastolique cardiaque,
entraînant une altération profonde de la perfusion des tissus
et une anoxie cellulaire progressive

• Le choc cardiogénique est une insuffisance circulatoire aigue

dont le « primum movens » est une défaillance de la pompe
cardiaque.
 Définition

• Ce phénomène est responsable d’une baisse du débit

cardiaque et du transport d’oxygène (TaO2) aboutissant à
une inadéquation entre les apports et les besoins en O2 de
l’organisme.
• Le choc cardiogénique est caractérisé par:
– PAS < 90 mmHg.
– Index cardiaque < 2,2 l/min/m-2.
– PAPO(Pcap) > 18 mmHg
– SVO2 < 60%.
 Objectif 2 : Expliquer la régulation
intrinsèque et extrinsèque du débit
cardiaque.
Le débit cardiaque :
A - Est égal au produit de la fréquence cardiaque par la pression artérielle
B – Peut être mesurer par le principe de Fick
C - Est exprimé en litres par minute
D - Au repos couché est compris entre 5 et 7 litres par minute
E - Est une valeur constante indépendante de l‘âge, de la position, de la
surface corporelle et du niveau d'activité physique

Réponse B,C
L‘équation de Fick
A - est une application de la loi de conservation de masse
B - permet de calculer le débit cardiaque
C - fait intervenir la fréquence cardiaque
D - fait intervenir la différence artério-veineuse en oxygène
E - fait intervenir la consommation d'oxygène

Réponse: A,B,D,E
 Principe de mesure du débit
cardiaque

• Repose essentiellement sur le principe globale de

la conservation de la masse.
La masse qui pénètre = masse qui sort
• D’où découle le principe de Fick.
La masse qui pénètre par voie 1 + masse qui masse par voie 2
=
masse qui sort par la voie 3 (voie commune)

Artère Pulmonaire Veines Pulmonaires

VO2
Sang veineux mêlé Sang oxygéné = Sang artériel

QC

Qc x CvO2 Qc x CaO2
CvO2 et CaO2 étant respectivement les contenus en oxygène
dans le sang veineux mêlé et le sang artérialisé
Conservation de masse pour l’oxygène donc
Qc x CaO2 = VO2 + (Qc x CvO2)
D’où
Qc = VO2 / (CaO2-CvO2)
Autres techniques de mesures

• Se base sur la dilution d’un indicateur dans le

sang, comme:
– Vert d’indocyanine (méthode de référence)
– Substances radioactives: Iode 131, Krypton 85
– Thérmodilution
La régulation du débit cardiaque:
A- Il est possible d'agir sur deux paramètres: la fréquence et le volume
d'éjection systolique.
B- Au repos, le tonus parasympathique est beaucoup plus important chez un
individu sédentaire que chez un sportif.
C-La fréquence cardiaque diminue avec L'hyperthermie.

D- Lors d'une hémorragie importante, on a une augmentation du tonus

sympathique pour maintenir un débit cardiaque suffisant.

E- Les propositions A, B, C, D sont fausses.

Réponse A,D
La régulation du débit cardiaque peut se faire via :

A: Des hormones comme L'adrénaline

B: Des hormones comme L'acétylcholine

C: Sécrétion par le cœur de BNP

D: Le système nerveux autonome

E: Les propositions A, B, C, D sont fausses.

Réponse(s) : ACD
Régulation du débit cardiaque
Débit cardiaque = Q°c = Fc x VES
(Index cardiaque = Q°c /surface corporelle)

Fc = fréquence cardiaque VES = volume d’éjection systolique

Régulation

Précharge
Nerveuse Post charge
Chimique (hormonale) Contractilité
Régulation de la Fc

• A. Nerveux
– SN sympathique
– SN parasympathique
• B .Chimique(hormonale)
– Hormones thyroïdienne
– Catécholamines circulantes
L'innervation parasympathique cardiaque
A - Agit sur des récepteurs cholinergiques
B - A pour neurotransmetteur l'acétylcholine qui agit sur les récepteurs
nicotiniques et muscariniques
C - A un effet chronotrope positif
D - A pour nerf efférent la dixième paire des nerfs crâniens
E - A pour nerfs efférents les nerfs vagues

Réponse : A,B,D,E
 LE SYSTÈME NERVEUX AUTONOME
SYSTÈME PARASYMPATHIQUE SYSTÈME SYMPATHIQUE
L'innervation du cœur est sous la dépendance:

A - Du système nerveux central

B - Du système nerveux autonome
C - du système (ortho)sympathique qui innerve les oreillettes et les
ventricules
D - Du système parasympathique qui innerve les ventricules
E - Du système parasympathique qui innerve les oreillettes

Réponse: B, C,E
L'innervation (ortho)sympathique cardiaque

A - Agit sur des récepteurs adrénergiques

B - Agit sur des récepteurs béta 1 et béta 2,
C - A pour neurotransmetteur l'adrénaline
D - A des effets inotrope et chronotrope négatifs
E - Augmente la fréquence cardiaque et le volume d‘éjection systolique

Réponse A,B,E
Le système nerveux autonome orthosympathique:
A -Est cardio-modérateur
B-Exerce un effet chronotrope positif
C- Diminue la force de contraction du myocarde
D- Fait intervenir l’acétylcholine comme neurotransmetteur
E- Ses centres sont situés au niveau de la région cervico-dorsale et lombaire

Réponse B,D, E
 CATECHOLAMINES

• CATECHOLAMINES CIRCULANTES
– S ynthétisées par la glande médullosurrénale

α-1 α-2 Β-1 Β-2

Inotrope + Rétrocontrôle - Chronotrope Relaxation
+Vasoconstricteur + muscle lisse
Inotrope +
NORADRENALINE ++++ ++++ ++ +
ADRENALINE ++ +++ ++++ +++
DOPAMINE + ? + +
Le volume de sang éjecté à chaque battement de
cœur est:
A. Le volume systolique
B. Le débit cardiaque
C. Volume télédiastolique
D. Le volume télésystolique
E. Aucune réponse

Réponse: A: Le volume systolique

Régulation du VES

DETERMINANTS DU VES

PRECHARGE

POSTCHARGE

CONTRACTILITE VENTRICULAIRE
La pré charge.

• Signification : Le volume et la pression du sang contenu

dans le ventricule à la fin du remplissage ventriculaire,
valves fermés.
• correspondent au volume et à la pression Télé
diastolique.
• A l’échelle élémentaire ce remplissage détermine la
longueur du sarcomère en télé diastole.
 PRECHARGE : DETERMINANTS

• RETOUR VEINEUX
 Volume sanguin circulant
 Pression intrathoracique et intraabdominale
 Résistance/élastance du réseaux veineux

• FONCTION DIASTOLIQUE
 COMPLIANCE VENTRICULAIRE
 RELAXATION VENTRICULAIRE
 Etat lusitrope du myocarde
 ↘Ca2+ intracellulaire

• CONTRACTION AURICULAIRE
 Remplissage VG 15 à 25%
La loi de Frank-Starling

A - est l‘équivalent au niveau du cœur entier de la relation tension-

longueur décrite au niveau de la fibre myocardique
B - dit que un cœur sain isolé adapte son volume d‘éjection systolique
aux conditions de post-charge
C - dit que un cœur sain isolé adapte son volume d‘éjection systolique
aux conditions de pré-charge
D - dit que un cœur sain isolé adapte son volume d‘éjection systolique
aux conditions de pré-charge et de post-charge
E - aucune des réponses précédentes n'est juste

Réponse : A, C
PRECHARGE
RELATION PRECHARGE ET DEBIT CARDIAQUE

LOI DE FRANCK STARLING

=
PLUS LA FIBRE EST ETIREE, PLUS SA CONTRACTILITE AUGMENTE

Starling and Visscher, J Physiol 1926

Physiologie humaine appliquée, Arnette
PRECHARGE
RELATION PRECHARGE ET DEBIT CARDIAQUE
 POSTCHARGE

• Ensemble des forces qui s’opposent à l’éjection

• RESISTANCE VASCULAIRE
RVS = PAM-PVC/DC dynes/s/cm2
REGULATION DE LA POSTCHARGE

• Nerveuse
• Sympathique

• Humorale
• Catécholamines circulantes
• Système rénine angiotensine aldostérone
• Vasopressine
• Kinines et prostaglandines

• Propriétés mécaniques
• Elastance et compliance aortique intrinsèques
 CONTRACTILITE MYOCARDIQUE

• Inotropisme

• Capacité du myocyte à générer

une tension en fonction d’une
charge

• Entrée dans le cardiomyocyte de

Calcium => Activation des
protéines contractiles
Nature 2008
 REGULATION

• SNA
• Régulation α adrénergique : Récepteur α1
• Régulation β adrénergique : Β1; Β2
• SNA parasympathique
• INTRINSEQUE
• Relation Etirement-contractilité
• Relation Fc-contractilité
• HUMORALE
• Catecholamines endogenes
• Le NO (Balligand et al, Médecine sciences, 1999)
• Faible dose: inotrope +; Forte dose: inotrope –
• Protection contre la stimulation excessive des catécholamines?
• METABOLIQUES: Calcium; Hyperkaliémie; Sodium; Acidose
 Objectif 3 : Expliquer les mécanismes et les
conséquences physiopathologiques d’un état de
choc cardiogénique.
Tous les mécanismes suivant peuvent initier un état de choc
cardiogénique sauf un:
A. Anomalies de la précharge

B. Baisse de la contractilité

C. Augmentation de la post charge

D. Augmentation sinusale de la fréquence cardiaque

E. Asynergie de la contraction myocardique

Réponse: D
• Les mécanismes compensateurs d’un état de
choc cardiogénique sont:
A. Stimulation systémique sympathique
B. Diminution de la pré charge
C. Augmentation de l’extraction d’oxygène
D. Autorégulation régionale
E. Diminution de la post charge

Réponse: A, C, D
• L’augmentation de l’extraction d’oxygène lors
d’un état de choc cardiogénique a pour objectifs
A. De maintenir une consommation d’oxygène constante
B. Maintenir un débit régional constant malgré la baisse de la pression
artérielle
C. Maintenir la perfusion tissulaire
D. Maintenir le métabolisme en aérobie
E. Augmenter la contractilité myocardique

Réponse: A,D
• Les conséquences physiopathologiques d’un état de choc
cardiogénique :
A. Déviation du métabolisme vers l’anaérobiose
B. Altération du métabolise énergétique membranaire qui va être
directement responsable des défaillances d’organes.
C. Une diminution de l’extraction périphérique d’oxygène
D. Le relargage massif de cytokines dans certaines formes de choc
cardiogénique
E. Libération de monoxyde d’azote à l’origine d’une vasodilatation dans
les chocs pérennisés

Réponse: A,B, D,E

Le trouble de l'équilibre acido-basique qui accompagne
couramment un état de choc est:
A. acidose métabolique
B. alcalose métabolique
C. acidose respiratoire
D. alcalose respiratoire
E. Acidose mixte

Réponse: Acidose métabolique

 Objectif 4 : Etablir le diagnostic (positif, étiologique et
différentiel) d’un état de choc cardiogénique à partir des
données anamnestiques, cliniques et para cliniques.
Indiquez parmi les signes cliniques suivants ceux
qui sont évocateurs de choc cardiogénique au cours
d'un infarctus du myocarde ?
A. bradycardie sinusale,
B. nausées,
C. douleur thoracique migratrice à irradiation dorsale,
D. signes d'insuffisance ventriculaire droite,
E. hypotension artérielle systolique < 90 mm Hg.

Réponse: D,E
L'hypoperfusion tissulaire d'un choc peut être
reconnue grâce aux signes suivants:
A. Une oligo-anurie
B. Une confusion mentale
C. Des marbrures cutanées au niveau des genoux
D. Une acidose respiratoire
E. Des extrémités froides et cyanosées

Réponse: A,B,C, E
Un patient âgé de 60 ans se plaint d'une douleur rétro-sternale
sévère, qui n’est pas soulagée par la nitroglycérine. Il présente
une confusion, une peau pâle, acrocyanose, la sueur froide,
polypnéique le pouls - 100 battements / min, filant, PA: 80/50
mmHg. Le patient présente:
A. Embolie pulmonaire.
B. collapsus.
C. Myocardite aigue.
D. Infarctus du myocarde.
E. Le choc cardiogénique.

Réponse: D, E
• Un patient âgé de 68 ans consulte aux urgences pour état de
choc. Quelles sont parmi les éléments suivants ceux en faveur
d’un mécanisme cardiogénique de l’état de choc.
A. Des râles crépitants à l’auscultation de la base pulmonaire
gauche
B. Des antécédents de cardiopathie ischémique
C. Des veines périphériques plates
D. Un 3ème bruits proto-diastolique à l’auscultation du cœur au
niveau de la pointe
E. Des signes d’œdème pulmonaire

Réponse: A,B,D,E
• Au cours des états de choc, la présence de signes
d’insuffisance cardiaque droite oriente vers :
A: un choc anaphylactique
B: un choc septique
C: une embolie pulmonaire
D: une hémorragie aiguë
E: un choc septique

Réponse: C
Considérant la formule hémodynamique suivante: PA:100/80 mmHg;
POD= 1 (Nle : 4-7 mmHg);
PAPO = 2 (Nle : 5-12 mmHg);
FC: 140c/mn;
IC :1,9 l/mn/m2 (Nle : 3,5±0,5 l/mn/m2);
SvO2: 50% Nle : 70-75%;
Lactatémie: 6 mmol/l (Nale < 2 mmol/l) Il s’agit:
A: d’un choc cardiogénique
B: d’un choc hypovolémique
C: d’un choc avec diminution de l’extraction périphérique de l’O2
D: d’une hypovolémie sans état de choc
E: d’un choc à haut débit cardiaque

Réponse: B
Considérant la formule hémodynamique suivante:
PA: 70/30 mmHg; FC: 120c/mn;
POD:15; PAPO:24
IC: 2 l/mn/m2; SvO2: 50%;
Lactatémie: 9 mmol/l
il s’agit:
A: d’un choc cardiogénique
B: d’un choc hypovolémique
C: d’un choc avec diminution de l’extraction périphérique de l’O2
D: d’un état infectieux compensé
E: d’un choc septique

Réponse: A
Un homme de 65 ans ayant des antécédents de diabète de type 2 se présente à
l'urgence pour douleurs à la poitrine depuis 4 heures.
L’’examen physique révèle une FC à 120 bpm et une PAS à 62 mm Hg avec un
pouls palpable. L’ECG révèle une élévation du segment ST dans les dérivations
V1 à V4. Le patient subit une cathétérisme cardiaque suivie par angioplastie. Un
cathéter de l'artère pulmonaire est inséré pour la surveillance hémodynamique.
Lequel des sous-ensembles hémodynamiques suivants satisfait les critères
de diagnostic hémodynamique du choc cardiogénique chez ce patient?

(A) la pression artérielle pulmonaire d’occlusion (PAPO) <18 mm Hg; index

cardiaque> 2.2 et des résistances artérielles systémiques bas
(B) PAPO> 18 mm Hg; index cardiaque> 2.2 et des résistances artérielles
systémiques normales
(C) PAPO <18 mm Hg; index cardiaque <2.2 et des résistances artérielles
systémiques augmentée
(D) PAPO > 18 mm Hg; index cardiaque <2.2 et des résistances artérielles
systémiques augmentée
(E) PAPO < 18 mmHg; index cardiaque <2,2 et des résistances artérielles
systémiques basses
Réponse: D
Vous êtes appelé auprès d'un malade en état de choc, avec
une auscultation pulmonaire normale et des veines
jugulaires externes turgescentes. Parmi les diagnostics
suivants, cette situation évoque pour vous:
A. Une hémorragie interne
B. Une embolie pulmonaire massive
C. Une tamponnade
D. Un infarctus inférieur avec extension au ventricule droit
E. Un choc anaphylactique

Réponse: B,C,D
Parmi les items suivants, lesquels constituent une
étiologie du choc cardiogénique ?
A. infarctus du ventricule droit,
B. rupture septale,
C. hémorragie aiguë sévère,
D. nécrose myocardique aiguë > 40%,
E. surdosage en dérivés nitrés.

Réponse: A, B, D
Les pathologies suivantes peuvent entrainer un choc
cardiogénique ?
A. IDM.
B. Embolie pulmonaire
C. La dissection de l'aorte
D. Rupture d'un anévrysme artériel
E. Tamponnade cardiaque.

Réponse: A,B,C, E
• Au cours des états de choc cardiogénique :
A - la dyspnée oriente vers l’étiologie
B - la dyspnée aggrave la dette en oxygène
C - la ventilation mécanique aggrave les états de chocs cardiogéniques
D - la ventilation mécanique peut aggraver un choc avec signes droits
E – L’œdème pulmonaire est constant

Les réponses sont : B, D

• La pression artérielle au cours des états de choc
cardiogéniques:
A - est constamment abaissée
B - peut être faussement rassurante
C - peut être conservée par une réaction sympathique
D - est critique lorsqu’elle est inférieure à 65 mmHg de
moyenne
E - doit être évaluée en fonction des chiffres habituels du
patient

Les réponses sont : B, C, D, E

La tamponnade cardiaque s'accompagne de :
A- chute de la PA.
B- Pouls paradoxal.
C- Turgescence des veines jugulaires.
D- Etat de choc.
E- Insuffisance cardiaque gauche.

Réponse : E
5. Décrire les mécanismes d’action
des inotropes positifs et leurs
effets hémodynamiques.
Parmi les propositions suivantes concernant la
noradrénaline, indiquer la ou les réponse(s) exacte(s) :

a) Elle exerce des effets adrénergiques sur les effecteurs du

système sympathique
b) Elle est libérée au niveau des centres supramédullaires en tant
que neuromédiateur
c) Elle est libérée par la médullosurrénale en quantité importante
d) Elle agit sur les fibres musculaires lisses de la même façon que
l'adrénaline
e) Elle est libérée par les fibres post-ganglionnaires sympathiques

Les réponses sont : E

Effets cardiaques de de la noradrénaline :
A: Chronotrope positif : Augmentation de la fréquence cardiaque
B: Inotrope positif, c'est-à-dire des contractions plus fortes
C: Dromotrope positif : augmente le temps de conduction atrio-ventriculaire
D: Tout ses effets vont dans le sens d'une augmentation du débit cardiaque.
E: Les propositions A, B, C, D sont fausses.

Réponse(s) : AB
A VRAI ;
B VRAI (inotrope ne concerne que la force de contraction;
C FAUX : DIMINUE, càd que ça augmente la vitesse de conduction de l'influx nerveux ;
D FAUX car il entraine aussi une vasoconstriction périphérique, qui augmente la
postcharge et donc diminue le débit cardiaque. Tout le reste augmente effectivement le
débit cardiaque.
L’administration de dopamine chez un malade en
état de choc peut provoquer :
A. Une vasodilatation des artères rénales par l’intermédiaire
des récepteurs dopaminergiques
B. Une bradycardie
C. Une vasoconstriction périphérique par l’intermédiaire des
récepteurs adrénergiques
D. Une augmentation du débit cardiaque
E. Une baisse de la pression artérielle pulmonaire d’occlusion

Réponse: A,C;D
• Parmi les molécules suivantes, lesquelles sont
inotropes positifs?
A. les bêtabloquants
B. la dobutamine
C. la milrinone
D. les benzodiazépines
E. L’adrénaline

Réponse: B,C;E
• Parmi ces molécules, laquelle est vasoconstrictrice ?
A: les dérivés nitrés
B: la noradrénaline
C: la dobutamine
D: le salbutamol
E: les inhibiteurs calciques

Réponse: B
Les mécanismes d'action de la Dobutamine comportent :
A. Stimulation alpha-adrénergique vasculaire
B. Stimulation beta2- adrénergique vasculaire, à doses élevées
C. Stimulation beta 1- adrénergique myocardique
D. Stimulation DA1 Dopaminergique
E. Stimulation de la libération synaptique des catécholamines

Réponse: B,C
• Les actions pharmacodynamiques de la Dobutamine
sont :
A. Bronchodilatation à faibles doses
B. Tachycardie à fortes doses
C. Stimulation inotrope dose dépendante
D. Action bathmotrope dose dépendante
E. Vasodilatation artérielle périphérique à faible dose

Réponse: A;B,C,D
Les récepteurs beta-adrénergiques
Les récepteurs Alpha-adrénergiques
Lusitrope
Dobutamine
Dobutamine Mécanisme d’action
Adrénaline
Adrénaline- mécanisme d’action
Dopamine
• Avantages :
– Actions sur les récepteurs
spécifiques dits dopaminergiques :
• Augmente la perfusion hépatique
• Augmente la perfusion rénale et
Contractilité mésentérique
– Effet inotrope positif
– Augmente RVS et retour veineux
Perfusion rénale
• Inconvénients :
– Tachycardie (chronotrope)
Vasoconstriction – Arythmie essentiellement en cas
d’hypovolémie
Ses effets inotropes sont inférieurs à ceux de la dobutamine et de l’adrénaline
Dopamine
Milrinone = inhibiteur de la
phosphodiestérase
Milrinone- mécanisme d’action
Noradrénaline
• Effets directs sur les récepteurs α1=
vasoconstriction puissante
• Augmentation Importante et durable de la PA
• Augmentation du Retour veineux par
veinoconstriction
• Effets métaboliques mineurs (hypoglycémie
mineure)
• Inconvénients :
– Risques d’arythmie
– Bradycardie réflexe à l’hypertension
– Vasoconstriction trop importante
– Ischémie myocardique
• Augmente MVO2en raison de l’augmentation post-
Vasoconstriction
charge (sans augmentation DC)
 Levosimendan
sensibilateur du calcium
Levosimendan - mécanisme d’action
 6- Planifier la prise en charge
thérapeutique symptomatique et
étiologique d’un état de choc
cardiogénique.
L'objectif de la prise en charge du choc
cardiogénique est de:
A. Protégez le tissu myocardique d'autres dommages
B. augmenter les pressions de remplissage
C. Augmenter la demande en oxygène du myocarde
D. Augmentation de la fréquence cardiaque
E. augmenter la contractilité myocardique

Réponse: A; E
Devant un état de choc cardiogénique par suspicion
de tamponnade péricardique, quel est ou quels sont
les gestes à faire en priorité ?
A. Demander une numération formule sanguine
B. Mettre en place une pression veineuse centrale ou mieux un
cathéter de Swan Ganz
C. Faire un drainage péricardique « de sauvetage »
D. Réaliser une échocardiographie pour confirmer la
tamponnade
E. Réaliser une expansion volémique par 500 ml de sérum
physiologique

Réponse: C,D,E
Lors d'un IDM de topographie inférieure, on observe une chute de la
pression artérielle à 80/50 mmHg, une bradycardie sinusale à 40/min,
des sueurs et des nausées. L'auscultation pulmonaire est normale.
Parmi les mesures thérapeutiques suivantes, laquelle retiendrez-vous
en priorité ?
A. injection d'Isuprel IV
B. perfusion d'un soluté macromoléculaire
C. Atropine 1 mg IV
D. Digoxine IV, 1 ampoule
E. mise en place d'une perfusion de TNT
Réponse: C
Au cours de l'infarctus du myocarde, le syndrome
vagal :
A. s'accompagne d'une tachycardie sinusale
B. est plus fréquent en cas d'infarctus inférieur
C. comporte une bradycardie importante
D. s'accompagne d'une hypotension artérielle
E. est amélioré par l'atropine

Réponse : B,C,D,E
Laquelle des étapes suivantes a démontré un effet le plus
marqué sur la mortalité des patients ayant un choc
cardiogénique causé par un infarctus du myocarde?

A. Ajout de la glycoprotéine IIb / IIIa

B. Administration de β agonistes adrénergiques
C. Angioplastie
D. Pose de ballon de contre pulsion intra-aortique
E. Perfusion thrombolytique

Réponse :C
Parmi les items suivants, lesquels constituent un
moyen thérapeutique à utiliser en cas de choc
cardiogénique primaire ?
A. dérivés nitrés + bêtabloqueurs + héparine + aspirine,
B. pontage coronarien en urgence,
C. angioplastie coronarienne en urgence,
D. contre pulsion intra-aortique,
E. remplissage vasculaire massif et inotropes positifs.

Réponse : B,C,D
Tous les médicaments suivants peuvent être
utilisés dans le choc cardiogénique
A. perfusion dérivé nitré
B. adrénaline
C. dopamine
D. noradrénaline
E. dobutamine

Réponse : B,C,D,E
• Le traitement inotrope positif est indiqué dans les
situations suivantes:
A. si une diminution de la contractilité cardiaque s’est
concrétisée
B. choc cardiogénique
C. choc anaphylactique
D. choc hémorragique
E. choc septique associé à une défection cardiaque

Réponse : A, B, E
• Les affirmations suivantes sur l’utilisation des
catécholamines dans le traitement du choc sont :
A. la dopamine est un vasoconstricteur plus efficace que la
noradrénaline
B. la noradrénaline est le vasoconstricteur de référence
C. la dobutamine est l’agent inotrope de référence
D. l’adrénaline est l’agent inotrope de référence
E. l’adrénaline est agent inotrope et vasoconstricteur

Réponse : B, D, E
• Parmi les moyens d’assistance circulatoire qu’on peut
utiliser pendant un état de choc cardiogénique
réfractaire au traitement pharmacologique, on trouve:
A. L’implantation d’un pacemaker
B. L’assistance circulatoire externe biventriculaire
C. Le cœur artificiel total
D. Ballon de contre pulsion intra-aortique
E. Défibrillateur automatique implantable

Réponse : B,C,D
CAS CLINIQUES
 Cas clinique 1

• Un homme de 50 ans est amené aux urgences

de l’hôpital par sa famille.
• Il présente depuis une heure une douleur
thoracique et une dyspnée croissantes
associées à une sensation intense de malaise et
à des sueurs froides.
• Antécédents: l’interrogatoire indique que le
patient n’a pas d’antécédent médical notable. Il
présente un tabagisme à 20 paquets/année.
L’examen clinique
• Pouls à 80/min,
• Pression artérielle à 75/40 mmHg,
• Des marbrures des genoux et une froideur cutanée.
• La fréquence respiratoire est à 35/min, il existe
quelques râles crépitants des deux champs
pulmonaires, la SpO2 en air ambiant est à 89 %.
• L’auscultation cardiaque est normale en dehors de la
tachycardie,
• Les pouls artériels périphériques sont tous perçus et
il n’y a pas de souffle vasculaire.
• Il n’y a pas de signe d’insuffisance cardiaque droite.
L’examen neurologique est normal.
• À l’aide de ces données, quelle analyse
syndromique de la situation faites-vous ?
Justifiez votre réponse.
Réponse

• État de choc (hypotension, tachycardie,

marbrures).
• Mécanisme:
– cardiogénique probable
• extrémités froides, pas d’argument pour un choc septique,
hypovolémique ou anaphylactique.
• Douleur thoracique évocatrice d’insuffisance coronarienne.

• Hypoxémie
Interprétez l’électrocardiogramme
réalisé à l’admission.
Réponse

• Infarctus du myocarde transmural antérieur

étendu.
Quel est votre diagnostic ?
Réponse

• État de choc cardiogénique associé à un œdème

pulmonaire aigu cardiogénique par infarctus du
myocarde antérieur étendu datant de 1 heure
environ.
Les résultats des gaz du sang artériel, prélevés à l’entrée
sous 4 L d’oxygène, sont les suivants : pH = 7,31, PaO2 =
63 mmHg, PaCO2 =25mmHg, bicarbonates = 15 mmol/L.

Quelle est votre interprétation ?

Réponse

• Hypoxémie et hypocapnie du fait de l’oedème

pulmonaire.
• Acidose métabolique a priori d’origine lactique
dans le cadre de l’état de choc.
• Quelle est votre prise en charge immédiate ?
• C’est une urgence thérapeutique. Un contact
immédiat avec un cardiologue est nécessaire en
vue d’une revascularisation myocardique en
urgence (angioplastie en premier lieu ou
thrombolyse en fonction de l’accessibilté du
plateau technique).
• En attendant, il faut instaurer les traitements suivants :
– perfusion veineuse périphérique,
– Oxygénothérapie nasale à 6 L/min adaptée à la gazométrie et
à l’oxymétrie de pouls.
– Traitement du choc par dobutamine en perfusion
intraveineuse continue à la dose de 5 μg/kg/min adaptée
secondairement à l’état hémodynamique.
– Aspirine 250 mg (>=75 mg) en intraveineux direct.
– Héparine non fractionnée en perfusion intraveineuse continue
à la dose de 500 U/kg/j.
– Surveillance par monitorage de l’ECG, de la pression artérielle,
de la SpO2.
– Il faut avoir un défibrillateur à proximité.
 Cas clinique 2
• Monsieur X., 77 ans, se plaint d'une dyspnée d'effort depuis trois
jours. Il est adressé aux urgences à la suite d'une perte de
connaissance brève sur la voie publique.

• Lors de son admission, il ne mentionne ni douleurs thoraciques,

ni expectoration.

• Ses antécédents sont marqués par :

• un traumatisme de la voie publique ayant entraîné une
fracture de la clavicule gauche et de l'humérus droit il y a 25
ans.
• Il est traité pour hypertension artérielle depuis 10 ans par
bêtabloquants. Il y a deux ans, on lui a découvert une
hypercholestérolémie traitée par atorvastatine. C'est un
fumeur actif (40 paquets/année).
• À l'examen clinique:
– la pression artérielle est à 75/35 mmHg,
– la fréquence cardiaque à 105/ min,
– la fréquence respiratoire à 34/min.
– il n'y a pas de marbrures cutanées.
– Les extrémités sont froides.
– On note une turgescence jugulaire spontanée ;
– l'auscultation pulmonaire est strictement normale.
– Le reste de l'examen est normal.
– Une radiographie pulmonaire est effectuée et ne montre
pas d'anomalie particulière.
L'électrocardiogramme
• La gazométrie artérielle effectuée en air
ambiant retrouve:
– une Pa02 à 55 mmHg,
– une PaC02 à 30 mmHg,
– un pH à 7,32,
– des bicarbonates à 15 mmol/L.
Interprétez l'ECG

RRS à 75 c/min
Axe en D3
HAD
HVD
S1Q3
BBD incomplet
Interprétez la gazométrie artérielle.

Acidose métabolique
Hypoxémie
hypocapnie
Quel diagnostic vous paraît le plus vraisemblable?
Argumentez votre réponse

• Etat de choc cardiogénique + Signes

d’insuffisance cardiaque droite
• 3 diagnostics :
– Infarctus du VD
– Tamponnade
– Embolie pulmonaire
• Hypoxie, hypocapnie et BBD, HAD HVD
•  Embolie pulmonaire
Considérant ce diagnostic, quels en sont
ici les signes de gravité?

• Etat de choc
• Signe droit
• Acidose métabolique
Quel(s) traitement(s) prescrivez-vous d'emblée,
avant la réalisation d'examens complémentaires
à visée de confirmation diagnostique?

• Pour l’état de choc

– Remplissage par 500 ml sérum physiologique
– Dobutamine
• Pour l’hypoxémie
– Oxygénothérapie: masque venturi ou masque à haute
concentration
• Pour l’embolie pulmonaire (après confirmation
du diagnostic)
– Thrombolyse
– héparinothérapie
Quelle stratégie diagnostique
 Cas clinique 3

• Un patient âgé de 45 ans consulte des douleurs

thoraciques évoluant depuis deux heures. Il est
diabétique et tabagique. A son arrivée de l’équipe du
SAMU à son domicile, il constate les éléments suivants :
Un patient agité et couvert de sueurs, sa TA est à 80/50
mmHg avec une fréquence cardiaque à 45 C/min. Une
turgescence des jugulaires et un foie douloureux sans
OMI. Il n’existe pas de crépitants à l’auscultation
pulmonaire. Son ECG montre une bradycardie sinusale
avec un sus décalage de ST en D2, D3, AVF, V1 et en V3r
et V4r de plus de 2mm.
 Question n° 1 :

• Quel est à priori votre diagnostic ?

A- Une tamponnade est très probable
B- Un IDM antérieur à la phase aiguë
C- Un IDM inférieur compliqué d’extension au VD
D- Un malaise vagal
E- Une embolie pulmonaire massive

Réponse : C,D
 Question 2 :

• Quelle est votre attitude de première intention?

• A- Aspegic 250 à 500 mg en IVD
• B- Atropine en IVD
• C- Risordan à la SE à 1 mg/H
• D- Tenormine en IVL sous contrôle scopique
• E- Remplissage par des macromolécules

Réponse : A, B,
 Question n° 3 :
• En ce qui concerne votre stratégie de reperfusion :
A- Angioplastie primaire est supérieure à la thrombolyse et
donc vous la privilégiez
B- thrombolyse en première intention car je suis à distance
d’une salle de cathétérisme
C- Pas de thrombolyse avant d’avoir amélioré l’état
hémodynamique
D- La thrombolyse est contre-indiquée chez ce patient
diabétique
E- J’exige la confirmation par le dosage enzymatique avant
tous gestes

Réponse : A, B, C
 Question n° 4 :

• Une angioplastie primaire est réalisée avec mise en

place d’un stent, qu’elle sera son traitement de sortie ?
• A- Aspegic 100 mg/J

• B- Ticlopidine 500 mg/J pendant 1 mois

• C- Digoxine 1 Cp/J

• D- Clopidogrel 75 mg 1 cp/ pendant 1 an

• E- Nitrés per os

Réponse : A, D
 Cas clinique 4

• Un homme de 25 ans est transporté par des amis aux

urgences d’un CHU au décours d’une soirée organisée
un 31décembre dans un immeuble désaffecté.
• Ses amis racontent une perte de contact depuis 1 à 2
heures environ, le jeune homme restant allongé au sol.
• Ils précisent que le patient s’est plaint d’une « gêne dans
la poitrine » avant la perte de contact.
Le premier examen aux urgences montre:

• une température à 36.5°c,

• une pression artérielle à 85/55mmHg aux deux bras,
• une fréquence cardiaque à 124 battements/min
• une fréquence respiratoire à 28c/min.
• le poids est de 74kg et la taille de 1.85m (sur sa carte d’identité).
• Sous oxygène nasal à 5L/min, la SpO2 est à 90%.
• Les extrémités sont glacées et marquées de lésions de grattage,
• les bruits du cœur sont rapides et assourdis,
• à l’auscultation pulmonaire, on entend des râles crépitant aux
deux bases.
• L’examen neurologique, en dehors de l’état stuporeux, est
normal.
• Il n’y a pas de myosis.
1. Quelle est la première cause à évoquer
pour le trouble de conscience ?
• Hypoglycémie.
• Urgence.
• Terrain : homme jeune, possiblement diabétique de type 1
(pas de connaissance des antécédents du patient,
seulement sa carte d’identité)
Consommation probable d’alcool (hypoglycémiant)
• Argument de fréquence.
Clinique compatible : trouble de conscience…
Dextro facile à réaliser.
Pas de correction spontanée.

• Traitement urgent : resucrage.

Un ECG est réalisé
Examens complémentaires

• La numération trouve 19.8x103 hématies/mm3,

hémoglobine 15.4g/dl, plaquettes 233x103/mm3.
• L’ionogramme sanguin montre : sodium 140mmol/L,
potassium 4.7mmol/L, clore 102mmol/L.
• La glycémie est à 7.3mmol/L.
• la troponinémie Ic est à 2.08ng/mL (N<0.05ng/mL)
• l’éthanolémie est à 1.9g/L.
Interpréter l’électrocardiogramme

• RRS 125c/min
• Axe entre D1et AVL
• Pas d’hypertrophie cavitaire
• ondes Q de nécrose de V2 à V6,
• sus-décalage du segment ST évocateur d’un courant de
lésion sous-épicardique de V2 à V6
• Absence de trouble du rythme, trouble de conduction
2. Après réception des examens complémentaires,
qualifiez précisément le tableau clinique. Justifiez
votre réponse

• Choc cardiogénique:
– (tachycardie, hypotension artérielle, hypoperfusion
périphérique avec extrémités froides, insuffisance
ventriculaire gauche avec OAP)
• compliquant un syndrome coronarien aigu :
– infarctus du myocarde antéro-septo-latéral
(Troponinémie augmentée)
3. Quel examen spécifique en
urgence et qu’en attendez-vous ?

• Coronarographie (la TDM cérébrale pourrait se discuter sans

doute, mais c’est pas « spécifique » et pas tellement dans la
progression du dossier à mon avis).
• Normal (cardiomyopathie de stress / Tako Tsubo)
ou anomalie coronaire sous-jacente
• Traitement : vasoconstriction de l’artère coronaire gauche :
angioplastie / dilatation au ballonnet