Les arthrites microcristallines

Goutte et pseudogoutte
Les arthrites microcristallines constituent un groupe d’arthrite secondaire à la déposition de cristaux
intra-articulaires. Les formes les plus fréquentes sont la goutte (cristaux d’urate monosodique), la
pseudogoutte (cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté, CPPD). D’autres formes beaucoup plus
rares sont celles associées aux phosphates de calcium (cristaux d’hydroxyapatite), d’oxalate de calcium
(ne survient presqu’uniquement en présence d’insuffisance rénale chronique sévère) et les cristaux de
cholestérol (dans l’hypercholestérolémie familiale).

La goutte
La goutte est la maladie inflammatoire articulaire la plus fréquente chez les hommes de plus de
40 ans. La goutte résulte de la précipitation de cristaux d’urate monosodique dans les tissus, généralement intra-
articulaires ou périarticulaires. Extrêmement rare avant l’âge de 40 ans, elle est bien sûr l’arthrite microcristalline la plus
courante. Les hommes sont beaucoup plus à risque; les femmes étant rarement touchées avant la ménopause.
Plus l’hyperuricémie est importante et durable, plus la probabilité de goutte est grande et les symptômes sont
sévères. Le taux d’acide urique est élevé dans la plupart des cas en raison d’une diminution de l’élimination (90 % des
cas) et (dans 10 % des cas) d’une augmentation de la production. On ignore pourquoi certain patient ayant un taux d’acide
urique élevé ne présente jamais de symptômes.

Prise de médicaments : diurétique, ASA à faible dose; médicaments cytotoxiques, acide nicotinique,
Facteurs cyclosporine, éthambutol, pyrazinamide;
pouvant être
Consommation d’alcool (bière plus que le vin), prise abondante de nourriture riche en purine ou en fructose;
précipitants
Insuffisance rénale;

Traumatisme aigu, période postopératoire.

Crise aiguë
La forme aiguë est typiquement mono-articulaire, soit dans
plus de 85 % des cas. L’installation est brutale en quelques heures, souvent la
nuit. Les signes inflammatoires sont intenses, l’aspect peut même suggérer
une cellulite. Il y a parfois présence d’un peu de fièvre et de leucocytoses sur la
formule sanguine. Une desquamation de la peau peut survenir dans les
semaines après l’épisode aigu.
er
Les articulations les plus touchées sont le 1 MTP (podagre) dans environ 50
% des cas, le tarse, la cheville et le genou. L’atteinte des articulations des
membres supérieurs est rare dans la forme aiguë. Les bourses olécraniennes La ponction articulaire constitue un
et prépatellaires ainsi que les tendons d’Achille peuvent être affectés. La élément crucial dans le diagnostic des
résolution se fait entre 3 à 10 jours en général. 60 % des patients présenteront arthrites microcristallines. Les éléments
une récidive dans la première année et 80 % dans les deux premières années. essentiels sont :

Le tableau clinique dans les formes aiguës est souvent très suggestif. Le
Aspect du liquide : trouble, peu
diagnostic différentiel de la podagre est principalement la pseudogoutte. sembler presque purulent;
L’arthrose, l’arthrite psoriasique ou l’arthrite infectieuse doivent aussi
Décompte leucocytaire : très
être envisagées. inflammatoire, plus de 2000 cellules
par mm³ souvent 20 à 40 000 cellules,
L’absence d’hyperuricémie n’exclut pas le diagnostic. Le diagnostic devrait être parfois plus;
idéalement confirmé par l’analyse du liquide synovial (cristaux d’urate
Examen direct (après la coloration
monosodique intracellulaire durant une crise). Il faut refaire la ponction par le Gram) et la culture;
articulaire quand il existe un doute diagnostique lors des épisodes récurrents.
Recherche de cristaux.

LE BILAN DEVRAIT COMPRENDRE, EN PLUS DE LA PONCTION ARTICULAIRE :

• Formule sanguine complète, créatinine, uricémie, bilan lipidique, glycémie, enzymes hépatiques, albumine, calcium,
phosphore, TSH, ferritine (bilan martial);
• Évaluation cardiovasculaire, car la goutte est souvent associée à des facteurs de risque coronariens;
• Uricosurie des 24 heures, ne sera mesurée que si l’on envisage une médication uricosurique.

Le taux d’acide urique est normal dans 50 % des cas lors de la crise. Le meilleur moment pour mesurer le taux d’acide urique
e
est deux semaines après la crise. La plupart des laboratoires expriment les résultats en mettant le 95 percentile comme
limite supérieure (495 µmol /litre chez l’homme et 445 µmol /litre chez la femme). Des crises de gouttes peuvent survenir à partir
de 360 µmol /litre, mais sont extrêmement rares lorsque le taux est plus bas.
Traitement de la crise aiguë

Instituer le traitement le plus tôt possible, il faut soulager rapidement et efficacement la

douleur. Le patient goutteux devrait toujours avoir une médication à la maison pour
casser les crises. Le choix des agents dépendra de l’âge, des antécédents et de la
comorbidité du patient. Il faut chercher les causes traitables de l’hyperuricémie, comme
certains médicaments tels les thiazides et réduire les facteurs de risque : aliments riches en
purines et surtout la prise d’alcool. La glace et l’élévation du membre peuvent contribuer à
diminuer la douleur.

AINS À COURTE DEMI-VIE

• Premier choix chez le patient n’ayant pas de contre-indication digestive, non

anticoagulée, non allergique (indométhacine, kétoprofène, diclofénac). Commencer par
une dose élevée (75 mg d’indométhacine, 750 mg de naproxin ou 400 mg de celecoxib,
puis des doses habituelles dans l’arthrite ou l’arthrose pour quelques jours;
• Peut être donné en association avec une faible dose de colchicine (0,6 à 1 mg id ou bid).

COLCHICINE (éviter si insuffisance rénale ou hépatique)

• Si intolérance ou contre-indication aux AINS;
• Habituellement, une dose de 0,6 mg à 1,2 mg bid est suffisante. La posologie traditionnel : 0,6 mg q 1-2 h (maximum de
7-8 mg), jusqu’à résolution ou intolérance (crampes abdominales) n’est pratiquement plus utilisé en raison des effets
secondaires.

CORTICOÏDES : Si intolérance ou contre-indication aux AINS.

Périodes intercritiques
SYSTÉMIQUES
• Prednisone : 25 mg id x 2 jours puis dose décroissante sur 10 L’intervalle entre deux épisodes est
à 14 jours; variable, de quelques semaines à quelques
• Une petite dose de colchicine 0,6 à 1 mg id devrait être mois, voire même des années. Toutefois, la
associée pour éviter une rechute lors de l’arrêt des stéroïdes. majorité des patients présenteront une nouvelle
crise durant l’année qui suit et très peu n’auront
INTRA-ARTICULAIRES aucune attaque au cours des dix années
suivantes. L’intervalle entre les crises devient
• S’assurer de l’absence d’infection; de plus en plus faible dans la goutte chronique,
• Idéal pour mono-arthrite avec contre-indication aux AINS. il n’y a plus de période sans symptômes.

Goutte chronique
La forme chronique survient tardivement (10 ans en moyenne)
après plusieurs poussées aiguës inflammatoires. Elle peut être symétrique ou
asymétrique. Le patient présente une atteinte polyarticulaire avec synovites subaiguës
persistantes. En plus des articulations habituelles, la goutte chronique peut affecter les
mains, les pieds, les poignets et les coudes. Il n’y a plus de période intercritique sans
douleur. Les crises sont plus fréquentes et durent plus longtemps.
Le diagnostic différentiel pour la goutte polyarticulaire doit principalement comprendre la
pseudogoutte, l’arthrite séronégative, la polyarthrite rhumatoïde. Une hyperuricémie est
présente dans 80 % des cas, dans la phase intercritique.

Les épaules et les hanches ne sont à peu près jamais touchées. Les tophus sont un des
éléments importants à rechercher à cette phase. Il faut regarder en particulier au niveau du La radiographie, dans
coude, du pavillon de l’oreille, autour des articulations touchées et au tendon d’Achille. Des des formes chroniques
érosions osseuses peuvent être visualisées sur les radiographies des articulations sévères, peut montrer
touchées. L’aspect de ces érosions peut suggérer un diagnostic de goutte. des érosions
caractéristiques.

Syndrome métabolique

La goutte est fortement associée au syndrome métabolique. L’incidence d’hypertension, de diabète,

de dyslipidémie, d’obésité abdominale est beaucoup plus élevée que dans la population générale. Le
risque cardiovasculaire est augmenté probablement en raison de ces associations, mais certains chercheurs
pensent que l’acide urique comme telle pourrait affecter les artères. Il est donc indispensable de faire une
évaluation cardiovasculaire globale chez le patient goutteux et d’assurer le suivi des facteurs de risque.
 Traitement préventif de la goutte chronique
Changements des habitudes de vie
Un traitement pour diminuer l’acide urique est
Malheureusement, l’amélioration des habitudes de vie
indiqué chez les patients présentant des crises n’est pas suffisante seule pour empêcher les crises car
aiguës récidivantes, une arthropathie, des tophus ou la baisse du niveau d’acide urique est habituellement
des changements radiologiques secondaires à la faible. Ils peuvent toutefois contribuer à diminuer la
goutte. Sauf exception, il ne faut pas débuter ou fréquence et sont bien sûr, indiqués pour la prévention
arrêter le traitement lors d’une crise aiguë. Lors du des maladies cardiovasculaires. Le patient doit viser une
début de l’allopurinol, il est préférable d’y associer baisse de poids, diminuer la consommation de viande et de
un AINS, soit de la colchicine à dose prophylactique fruits de mer, éviter une consommation d’alcool élevée, la
(0.6 mg id ou bid) pendant les premiers mois afin bière en particulier. Les aliments riches en fructose tel que
d’éviter les rechutes. C’est encore plus important dans le sirop de maïs doivent être évités car ils augmentent le
la goutte tophacée ou polyarticulaire. La dose habituelle niveau d’acide urique et l’incidence des crises.
d’allopurinol est de 300 mg id et plus. Des doses pouvant
atteindre 600 mg (300 mg bid) et même 800 mg (divisé
en 3 doses) sont parfois utilisées en présence d’une Fébuxostat (Uloric®)
hyperuricémie sévère et d’une fonction rénale normale.
La dose doit être réduite chez les patients âgés, ceux Ce nouvel agent hypouricémiant est un inhibiteur
souffrant d’insuffisance rénale ou hépatique et ceux de la xanthine oxydase comme l’allopurinol. Il a
prenant des diurétiques. l’avantage de ne pas avoir d’ajustement posolo-
gique dans l’insuffisance rénale légère à modérée
Chez les patients à risque, on utilisera une dose de (≥ 30 ml/min). La dose de 40 mg a une efficacité
100 mg id. La dose sera ajustée progressivement semblable à 300 mg d’allopurinol. La dose de 80 mg a
selon le niveau d’acide urique après 4 semaines. On
une efficacité supérieure. Il n’y a pas de cas
doit viser une uricémie à l’intérieur des valeurs normales
d’hypersensibilité qui a été rapporté. Il est contre-
basses. Chez certains patients, une dose de 100 à 200
mg id d’allopurinol sera suffisante. Les uricosuriques indiqué avec l’azathioprine, la 6-mercaptopurine comme
doivent être réservés aux patients présentant une contre- l’allopurinol mais n’a pas d’interaction avec les
indication à l’allopurinol. Le patient ne doit pas souffrir diurétiques thiazidiques, la cyclosporine et la warfarine,
d’insuffisance rénale et ne doit pas avoir d’hyper- contrairement à l’allopurinol. C’est un médicament
uricosurie (normale : < 800 mg/24 h), ni d’antécédents de nettement plus coûteux.
lithiase urinaire.

Un taux d’acide urique inférieur à 360 µmol/litre est visé. Un traitement prophylactique (AINS ou colchicine) doit être
administré pendant trois à six mois jusqu’à ce que les taux d’acide urique se normalisent.
< 100 ml/min : Une dose élevée (300 mg) doit être évitée
Si clairance :
< 60 ml/min : 200 mg id est acceptable
Dose
< 40 ml/min : 150 mg id est acceptable
d’allopurinol
< 20 ml/min : 100 mg id est acceptable
Ces doses peuvent ne pas être suffisantes pour atteindre un taux d’urate sérique < 360 µmol /litre.

Problèmes rénaux associés à la goutte

NÉPHROLITHIASES
Des lithiases d’acide urique surviennent chez 10 à 25 % des patients souffrant de goutte. L’incidence
est fortement corrélée au taux d’acide urique. Les épisodes de néphrolithiase dans 40 % des cas
surviennent avant les crises articulaires. À noter que les lithiases calciques sont 10 fois plus
fréquentes chez les patients goutteux que dans la population en général.

NÉPHROPATHIE CHRONIQUE
Une maladie tubulo-interstitielle chronique peut survenir dans un contexte d’hyperuricémie chronique secondairement au dépôt
des cristaux d’urate dans l’interstitium médullaire. Ce problème, autrefois fréquent, est devenu très rare avec le traitement de la
goutte. Elle était souvent associée à d’autres formes d’atteintes rénales secondaires à l’hypertension, au diabète ou à
l’athérosclérose.

NÉPHROPATHIE AIGUË
Dans de rares cas, les cristaux d’acide urique peuvent amener une néphrite tubulo-interstitielle aiguë. Il y a déposition des
cristaux dans la lumière des tubules rénaux et une insuffisance rénale aiguë oligurique ou anurique en résulte. Ce problème
survenait, en général, secondairement à une lyse tumorale lors d’un traitement d’un lymphome, d’une leucémie ou d’une autre
maladie myéloproliférative. Un traitement préventif est maintenant donné et cette problématique est devenue très rare.
La pseudogoutte Maladie aux dépôts de pyrophosphate de calcium (CPPD) souvent appelée pseudogoutte.

Cette arthrite est très rare avant l’âge de 60 ans et touche les femmes autant que les hommes. La pseudogoutte décrit
avec précision les poussées aiguës de synovite provoquées par les cristaux de CPPD, semblables sur le plan
clinique à une crise de goutte. Il existe des formes familiales.
La présentation sous forme de monoarthrite représente environ 50 % des cas. La
synovite a un aspect clinique très semblable à la goutte. La crise sans traitement dure
d’une à quatre semaines. Le genou est l’articulation la plus souvent touchée. L’atteinte
des poignets et des chevilles est assez fréquente. Le patient peut avoir des symptômes
systémiques : douleur diffuse et être subfébrile (38,5-39°C). Les anti-inflammatoires, les
corticostéroïdes per os ou en injection diminuent la douleur et raccourcissent l’épisode
douloureux.
Un autre mode de présentation est la forme oligoarticulaire, touchant le plus souvent, les
poignets, les genoux ou les chevilles de façon asymétrique ou non. Cette présentation
évolue sur plusieurs mois et peut être ponctuée de crise articulaire aiguë. La CPPD peut
se présenter sous une forme polyarticulaire persistante pouvant ressembler à une PAR.
La chondrocalcinose articulaire désigne la calcification
La calcification des ménisques du genou ou des
visible du cartilage articulaire hyalin à la radiographie. Les
ligaments triangulaires du carpe au poignet peut
ménisques et le ligament triangulaire du poignet sont les sites les constituer des indices d’une arthrite associée aux
plus courants. Elle peut être tout à fait asymptomatique et est très cristaux de pyrophosphate.
fréquente chez la personne de plus de 80 ans. La radiographie
peut aider au diagnostic de la pseudogoutte, mais l’élément
essentiel demeure la démonstration des cristaux de DIAGNOSTIC
pyrophosphate à la ponction articulaire.
Il nécessite l’identification, à la ponction articulaire,
Plusieurs patients ayant une chondrocalcinose radiologique de cristaux de pyrophosphate de calcium intra-
présentent une arthrose dégénérative polyarticulaire sévère cellulaire (les cristaux extracellulaires n’ont pas de
et progressive. C’est le cas d’environ 50 % des patients ayant
une pseudogoutte symptomatique. On doit soupçonner la M ALADIES POUVANT ÊTRE ASSOCIÉES
présence de cette maladie devant la découverte de
• Hypothyroïdie • Hyperparathyroïdie
phénomènes arthrosiques dégénératifs affectant des
articulations habituellement non touchées par l’arthrose • Hémochromatose • Hypercalcémie
telles que les poignets, les MCP et les épaules.

Traitement de Si une maladie métabolique sous-jacente est démontrée, elle sera traitée. Les AINS, la colchicine
la pseudogoutte et les infiltrations de stéroïdes sont utilisés dans les formes aiguës. La colchicine est parfois
essayée en prévention des crises. En présence de monoarthrite ou d’oligoarthrite persistante
malgré les infiltrations de stéroïdes, la synovectomie à l’Yttrium peut être une alternative intéressante.

Arthrites microcristallines rares

Les cristaux d’hydroxyapatite peuvent parfois amener une arthrose très sévère avec
une importante inflammation intra-articulaire ou périarticulaire. L’épaule de Millwaukee en est l’exemple typique. On peut retrouver
un podagre aigu chez la femme jeune. Au microscope, les cristaux sont non biréfringents, brillants, en forme de pièces de monnaie.
À la radiographie, ces cristaux amènent des opacités nuageuses périarticulaires.
Les arthrites secondaires à l’oxalate de calcium surviennent en général, chez les patients urémiques. Les cristaux sont
biréfringents et ont une forme pyramidale. L’image radiologique ne permet pas de distinguer de la chondrocalcinose ou des cristaux
d’apatite. Le traitement de ces deux pathologies est le même que pour la pseudogoutte.
Dans l’hypercholestérolémie familiale, une monoarthrite du genou et surtout des tendinopathies des talons d’Achille étaient
relativement fréquentes. Ces problèmes sont devenus rares avec le traitement de l’hypercholestérolémie.

Auteur : Dr Gilles Côté, M.D., omnipraticien, médecin-conseil, Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.
Révision : Dre Isabelle Fortin, rhumatologue, CSSS de Rimouski-Neigette.
L’illustration du cœur à
Références : la page 2 est extraite de
l’Encyclopédie familiale
- BUDD, Ralph C., Gary S. FIRESTEIN, Mark C. GENOVESE, Edward D. HARRIS, Jr., Shaun RUDDY, John S. SERGENT de la santé © Les
et Clement B. SLEDGE, Kelley’s Texbook of Rheumatology, Volume I, Seventh Edition, Elsevier Saunders, 2005, 1 916 p. Éditions Québec
- COUTURE, François et Marc HALZELTINE, La goutte : Diagnostic et traitement, Le Rhumatologue, Association des Amérique inc., 2010.
Tous droits réservés.
médecins rhumatologues du Québec, juillet 2001, 1 p.
- TREMBLAY, Jean-Luc, L’examen musculosquelettique, Les Presses de l’Université de Montréal, 2009, 356 p.
- KLIPPEL John H., M.D. Primer on the Rheumatic Diseases, Arthritis Foundation, Edition13th, 2008.
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