Anti IL6R Chirurgie
Anti IL6R Chirurgie
Anti IL6R Chirurgie
Une intervention chirurgicale lors d’un traitement par anti-IL6R peut, théorique-
ment, augmenter le risque d’une complication infectieuse et/ou un retard de ci-
catrisation (1-4). Toutefois, ce risque n’est pas clairement évalué dans la littérature
(aucune recommandation précise dans le Résumé des Caractéristiques Produit
pour ces deux molécules) ce qui justifie des avis d’experts prenant en compte, en
particulier, le risque septique du geste chirurgical.
CHIRURGIE
Données pharmacocinétiques
Voie intraveineuse
La demi-vie du tocilizumab est dépendante de la concentration. A l’état d’équilibre,
après une dose de 8 mg/kg toutes les quatre semaines, la demi-vie effective di-
minue de 14 à 6 jours au fur et à mesure que les concentrations diminuent entre
deux perfusions (5). En respectant la règle des 5 demi-vies, le délai entre la dernière
perfusion et l’intervention devrait être d’environ 70 jours.
Voie sous-cutanée
A l’état d’équilibre, après l’administration sous-cutanée du tocilizumab, la t1 ⁄2 ap-
parente dépendante de la concentration atteint 12 jours avec la dose de 162 mg
une fois par semaine et 5 jours avec la dose de 162 mg toutes les deux semaines
chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (5). En respectant la règle des 5
demi-vies, le délai entre la dernière injection et l’intervention devrait être d’environ
60 jours.
Du fait d’une élimination du sarilumab par des voies métaboliques parallèles linéaires
et non linéaires liées aux concentrations, la demi-vie initiale du sarilumab est de 8 à
10 jours et de 21 jours à l'équilibre (6). En respectant la règle des 5 demi-vies, le délai
entre la dernière injection et l’intervention devrait être d’environ 105 jours.
Données de la littérature
Pour le tocilizumab
• pour
Plusieurs études japonaises permettent d’apporter quelques éléments de réponse
le tocilizumab mais les effectifs sont limités . (7-10)
• interrompu
A partir des 167 patients inclus dans le registre REGATE (n=1 499 patients), ayant
le tocilizumab moins de 12 semaines avant une intervention chirurgi-
cale, Locci et al ont évalué le risque de complications post-opératoires et identifié
des facteurs prédictifs de telles complications (11). Le délai moyen entre la dernière
perfusion et la chirurgie était de 4,94 ± 1,74 semaines (médiane = 4 semaines). Le
pourcentage de complications post-opératoires était de 8,9% (15 patients ont eu
15 complications) : 10 infections sévères, 1 occlusion intestinale, 1 poussée de PR,
1 retard de cicatrisation, 1 complication thromboembolique et 1 hémorragie. Ces
complications survenaient généralement après une chirurgie orthopédique. Après
analyse multivariée, les principaux facteurs favorisants étaient un antécédent de
traitement par le rituximab, un diabète et une chirurgie du pied.
• opérés
Plus récemment, dans une étude de cohorte rétrospective incluant 9 911 patients
pour une arthroplastie de hanche ou de genou, les risques d’hospitalisation
pour une infection dans les 30 jours qui suivaient l’intervention et les risque d’infec-
tion de prothèse dans l’année qui suivait son implantation ou sa révision, étaient
comparables quel que soit l’agent biologique (abatacept, adalimumab, étanercept,
infliximab, rituximab ou tocilizumab) après ajustement avec un score de propen-
sion (12). En revanche, le risque d’hospitalisation pour une infection post-opératoire
était plus élevé avec les corticoïdes à une posologie supérieure à 10 mg/j (12).
• tion
Le collège japonais de rhumatologie a publié en 2009 un guide pratique d’utilisa-
du tocilizumab et préconise de retarder la chirurgie en respectant un délai d’au
moins 14 jours après la dernière perfusion de tocilizumab du fait d’un possible
retard de cicatrisation et de la capacité du tocilizumab à masquer des signes infec-
tieux post-opératoires (absence de fièvre et CRP normale) (13).
• mab
Dans un document émanant de la HAS relatif à l’utilisation temporaire du tocilizu-
dans le traitement de la maladie de Castleman inflammatoire (à CRP élevée)
non associée au virus HHV8, il est recommandé d’utiliser le tocilizumab par voie
intraveineuse au moins 4 semaines après la dernière chirurgie (14).
• rican
Deux sociétés savantes américaines, l’American College of Rheumatology et l’Ame-
Association of Hip and Knee Surgeons ont publié récemment, ensemble, des
recommandations pour la prise en charge des malades ayant un rhumatisme inflam-
matoire et requérant une chirurgie de la hanche ou du genou (17).
- En effet, la règle des 5 demi-vies n’est applicable que s’il existe une relation dose/
effet linéaire. Ils ont donc choisi le rythme d’administration du biomédicament
pour établir des recommandations plutôt que la demi-vie. Pour le tocilizumab
administré par voie intraveineuse toutes les 4 semaines, les experts américains
recommandent d’attendre la 5ème semaine après la dernière perfusion de tocilizu-
mab pour programmer le geste chirurgical (17). Pour le tocilizumab administré par
voie sous-cutanée toutes les semaines, les experts américains recommandent
d’attendre la 2ème semaine après la dernière injection de tocilizumab pour pro-
grammer le geste chirurgical.
• lizumab
La British Society for Rheumatology préconise d’interrompre le traitement par toci-
administré par voie intraveineuse au moins 4 semaines avant l’acte chirur-
gical et le traitement administré par voie sous-cutanée au moins 2 semaines avant
la chirurgie (19).
• sation,
La reprise du tocilizumab peut être effectuée dès la mise en évidence d’une cicatri-
le plus souvent 15 jours après l’intervention, en l’absence d’argument pour
une infection du site opératoire (érythème, gonflement, écoulement...) (17).
Pour le sarilumab
• ofLesRheumatology
recommandations des deux sociétés savantes américaines (American College
et American Association of Hip and Knee Surgeons) ne précisent
pas le délai d’interruption du traitement et la molécule du fait de sa disponibilité
récente (17). Cependant, par extrapolation, on propose d’attendre la 3ème semaine
après la dernière injection de sarilumab pour programmer le geste chirurgical.
• tion,
La reprise du sarilumab peut être effectuée dès la mise en évidence d’une cicatrisa-
le plus souvent 15 jours après l’intervention, en l’absence d’argument pour une
infection du site opératoire (érythème, gonflement, écoulement...) (17).
Ces circonstances ainsi que l’âge des patients doivent être pris en compte pour
évaluer, au cas par cas le délai nécessaire d’arrêt des anti-IL6R avant la chirurgie.
Pour les endoscopies digestives, avec ou sans biopsie, il n’est pas néces-
saire de suspendre le traitement anti-IL6R.
SOINS DENTAIRES
• Il est recommandé une hygiène bucco-dentaire et des soins réguliers.
• tués
En cas d’état bucco-dentaire défectueux, des soins appropriés devront être effec-
avant de débuter un traitement par tocilizumab ou sarilumab.
• Pour la réalisation d’actes non invasifs (ex. : actes de prévention non san-
glants, soins conservateurs, soins prothétiques non sanglants, dépose
post-opératoire de sutures, pose de prothèses amovibles, pose ou ajustement
d’appareils orthodontiques, radiographies dentaires ...), l’antibiothérapie pro-
phylactique n’est pas indiquée et l’arrêt de l’anti-IL6R n’est pas justifié.
BRÛLURES ET TRAUMATISMES
• recommandé
En cas de brûlure sévère et étendue, en raison du risque infectieux potentiel, il est
d’arrêter le tocilizumab ou le sarilumab jusqu'à la cicatrisation.
• sarilumab,
En cas de fracture,il n'y a pas de recommandation d'arrêt du tocilizumab ou du
sauf si un geste chirurgical est nécessaire (fracture fermée ou ouverte).
• être
En cas de traumatisme important, notamment en cas d'effraction cutanée, il peut
proposé d'arrêter le tocilizumab ou le sarilumab.
En pratique :
Références
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