TUBERCULOSE DE L’ADULTE ET DE L’ENFANT - Item 155

2018
Définition Epidémiologie
= Maladie infectieuse transmissible 6
Incidence TM = 8,8 .10 /an dans le monde (500 000 enfants) dont 5% BMR
- Mycobactérie du complexe tuberculosis hominis > bovis - africanum - avium -
- Europe occidentale et Amérique du Nord : 10 /100 000 habitants /an
leprae
En France : 7 à 8 /100 000 habitants /an = 5 000 /an avec < 5% chez les < 18 ans
 Bacille de Koch (BK) : Bacille acido-alcoolo-résistant, à multiplication intra-
- Afrique sub-saharienne : 340 /100 000 habitants /an
et extracellulaire
6ème cause de décès par maladie dans le monde : Enfant : 70 000 /an
 Croissance LENTE et métabolisme AÉROBIE strict
2 ou 3ème cause de décès par maladie infectieuse dans le monde chez l’adulte
 Infection strictement humaine.
Histoire naturelle
- Transmission : AÉRIENNE à partir d’une personne ayant une tuberculose bacillifère.
CONTAMINATION - Inhalation d’aérosol de gouttelettes infectieuses émises lors de la toux.
- Risque de contamination est proportionnel à l’intensité de la toux, de l’expectoration et de la durée de l’exposition.
a) Infection tuberculeuse « latente » (ITL) : Asymptomatique ET NON CONTAGIEUSE  Le plus souvent : radiographie normale
- « Foyer pulmonaire » : bacilles sont phagocytés par macrophages alvéolaires et se multiplient dans les macrophages.
- Envahissement du ganglion hilaire : « Contexte primaire » = « Foyer pulmonaire » + ADP
- Réponse immunitaire à médiation cellulaire (LT) dans les semaines suivant la primo-infection tuberculeuse  IGRA « positif »
PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE  Limite la multiplication de la tuberculose
Incubation : 1 à 3 mois  Afflux de cellules monocytaires formant « granulomes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse » contenant quelques
bacilles quiescents.
b) Infection tuberculeuse « patente » : AEKA
- AEG - Érythème noueux - Kérato-conjonctivite phlycténucléaire - ADPs cervicales
- Radio. de thorax : ADPs médiastinales +/- lésions parenchymateuses = au foyer primaire (chancre d’inoculation)
- Multiplication des bacilles quiescents (à n’importe quel moment)
 5% des patients développent une tuberculose maladie dans les 2 ans d’une primo-infection tuberculeuse
 5% supplémentaires développement une tuberculose maladie > 2 ans qui suivent la primo-infection tuberculeuse
TUBERCULOSE MALADIE
- Facteurs de risque de développement d’une tuberculose maladie : « DRAP TIM »
 Diabète - Insuffisance Rénale - Ages extrêmes : < 5 ans, surtout < 2 ans
 Précarité - Toxicomanie : Alcool - Tabac - Immunodépression - Malnutrition

TUBERCULOSE MALADIE

Formes pulmonaires
- Physiopathologie : lésions dans les segments postérieurs des lobes supérieurs (PaO2 élevée) formées à
TUBERCULOSE
partir de foyer primaire et/ou secondaire avec ramollissement et fonte du caséeum
PULMONAIRE
 Caverne fistulisée dans l’arbre bronchique
COMMUNE
Forme classique  Dissémination bronchogène au reste du poumon
Evolution si non - Clinique : Début insidieux avec évolution sur plusieurs semaines voire mois
traitée  AEG avec fébricule et sueurs nocturnes
- Mort : 50%  Toux chronique +/- expectorations, rare dyspnée ou douleurs thoraciques si épanchement pleural
- Guérison : 25%  Hémoptysie : crachat hémoptoïque voire hémoptysie grave
- Chronique : 25%  Syndrome pleural (épanchement pleural associé) ou syndrome de condensation alvéolaire (infection
Evolution si associée)
traitement  Enfant : Granulome endo-bronchique - Adénopathies compressives +/- nécrotiques
Guérison quasi- - Radiographie : Chancre calcifié
constante  Nodules isolés ou multiples +/- confluents - Infiltrat - Cavernes (lésions excavées)
- Physiopathologie : Dissémination HÉMATOGÈNE intra- et extra-pulmonaire lors de la phase de
bacillémie initiale ou par érosion vasculaire à partir de foyer de nécrose caséeuse.
MILIAIRE
- Clinique : AEG avec dyspnée fébrile
TUBERCULEUSE
- Radiographie : Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire « grains de mil » bilatérale et
symétrique +/- lésions macro-nodulaires dans les formes sévères
- Physiopathologie : Secondaire à l’extraction d’un foyer parenchymateux sous pleural.
PLEURÉSIE - Radiographie : Epanchement souvent unilatéral
TUBERCULEUSE - Bactériologie : Examen direct positif (< 10%), culture positive (30%)
- Anatomo-pathologie : Pleurésie exsudative et lymphocytaire (80%)
PNEUMONIE - Physiopathologie : Ensemencement massif de BK dans le parenchyme sain à partir d’une lésion excavée
AIGUE associée à une réaction inflammatoire intense. Calcification pleurale gauche avec aspect
TUBERCULEUSE - Radiographie : Syndrome alvéolaire +/- petites excavations au sein du foyer de condensation typique en "os de seiche" et rétraction
- Atélectasie du lobe moyen (syndrome de Brocq) par sténose inflammatoire ou ADPs hilaires du poumon : Pachypleurite
- Lésions fibreuses rétractiles tuberculeuse séquellaire
SÉQUELLES - Dilatations des bronches  Hémoptysie (hypervascularisation systémique) & Amylose AA
PULMONAIRES - Aspergillome : greffe d’aspergillus au sein d’une caverne  Hémoptysie (lésions d’une branche de
l’artère pulmonaire)
- Séquelle de la PIT : chancre d’inoculation calcifié +/- DDB du lobe moyen par compression bronchique
d’une ADP - Broncholithiase

Tuberculose maladie : Infiltrat alvéolaire

Tuberculose maladie : Infiltrat mal limité non systématisé du lobe
péri-bronchique avec supérieur droit et ganglion hilaire droit
Caverne tuberculeuse
Tuberculose miliaire micronodule avec caverne
 TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAIRE = NON CONTAGIEUSE
25% des tuberculoses en France - Tuberculose disséminée < 25%
Formes Physiopathologie Clinique Examens Evolutions - Complications
50% des localisations extra-pulmonaires - ADP inflammatoire (adénite) volumineuse Biopsie +/- ponction à l’aiguille fine
GANGLIONNAIRE FISTULE
Basi-cervicale - Médiastinale - Fistulisation à la peau Examen direct + culture : BAAR
- Epidurite
1. Dissémination hématogène Radio osseuse - IRM rachis
OSSEUSE - Spondylodiscite tuberculeuse - Compression médullaire
2. Dissémination lymphatique Ponction-biopsie avec mise en évidence de granulomes et culture
« Mal de Pott » - +/- Abcès froid - Déformations rachidiennes sévères
3. Contiguïté positive dans 50% des cas
- Tassements vertébraux
Radiographie de thorax : Épanchement pleural
Rare < 10% Evolution insidieuse Ponction pleurale :
PLEURÉSIE 1. Satellite du PIT (jeune adulte) +++ - Syndrome pleural : * Liquide claire - Exsudatif - Lymphocytaire (500-2500 éléments) - Fibrose pleurale : Pachy-pleurite à évolution calcifiante
2. Extension locale d’une réactivation * Toux * Recherche de BK  Souvent négatif au direct et positif < 50% en rétractile = « os de seiche »
tuberculeuse pulmonaire * Douleur pleurale culture
* Biopsie pleurale (histologie et culture)
Evolution subaiguë : ECG
* Fièvre - Douleur thoracique - Dyspnée RT : Cardiomégalie - Calcification péricardique - Tamponnade
PÉRICARDITE Rare
* Frottement péricardique Écho cardiaque - Péricardite chronique constrictive
* +/- Tamponnade Culture du liquide péricardique (>50% «+»)
Hyponatrémie (SIADH) = Atteinte neuro-hypophyse
Progressif précédé d’une AEG
PL : Méningite - Décès ou séquelle neurologique sévère = 50% des cas :
* Syndrome méningé
NEURO-MÉNIGÉE * Lymphocytaire - Hyperprotéinorachie - Hypoglycorachie * Déficits focaux
* RHOMBENCÉPHALITE
IRM : Arachnoïdite de la base : Méningite basilaire * Hémiplégie ou paraplégie
* Déficits focaux
LCR : Culture (recherche des BAAR)
Fréquent * Asymptomatique - Hydronéphrose - Dissémination génitale
ECBU x 3 jours de suite (totalité de la miction)
VOIES URINAIRES  Souvent asymptomatique * Dysurie - Néphrite interstitielle granulomateuse
* 85% « + » en culture
À évoquer si LEUCOCYTURIE ASEPTIQUE * Douleurs des flancs - Rétraction vésicale
Homme :
1. Souvent satellite d’une atteinte rénale - Homme : Calcification épididyme ou prostate
* Prostatite - Epididymite - Masse scrotale
GÉNITALE (homme) - Femme : Culture sur menstruations ou frottis cervicaux STÉRILITE
Femme :
2. Hématogène (femme) - Diagnostic chirurgical
* Trouble menstruel - Douleurs pelviennes
Iléo-caecale :
FOGD
* Douleurs abdominales - Anorexie - Tuberculose péritonéale
DIGESTIVE Toutes localisations possibles Coloscopie pour biopsies digestives
* Diarrhée - Obstruction - Hémorragie - Ascite réfractaire
IDR, Quantiferon
* Masse en fosse iliaque droite
Rare * Ulcération douloureuse - Toux
Prélèvement local
LARYNGÉE 1. Contamination aérienne * Dysphagie - Odynophagie - Weezing Rare & très contagieux
Toujours vérifier la vacuité du cavum
2. Hématogène

« L’ASTUCE du PU »

SUEURS NOCTURNES ALTÉRATION DE L’ÉTAT GÉNÉRAL + ADÉNOPATHIES

- Tuberculose - Brucellose
- Lymphome
- VIH
- Néoplasie (syndrome paranéoplasique)
- Lymphome
- VIH - Endocardite
- Tuberculose
- Hyperthyroïdie - Phéochromocytome - Acromégalie (excès GH)
- Ménopause - SAOS
 DIAGNOSTIC DE TUBERCULOSE MALADIE
PRÉLÈVEMENT BACTÉRIOLOGIE - ANATOMOPATHOLOGIE
Toujours MULTIPLES, répétés et ciblés selon les atteintes : x 3 en 24h. - Examen direct (positivité = 50%)  COLORATION DE ZIEHL-NIELSEN (R : heures) ou coloration par l’auramine
Prélèvement respiratoire SYSTÉMATIQUE  Bactérie rose sur un fond bleu - Culture positive si BAAR > 103 bacilles /mL
- Patient crache : ECBC (NB : contagiosité maximale lorsque l’examen direct est positif)  Une culture négative n’élimine pas le diagnostic Répéter les prélèvements
- Patient ne crache pas : - Culture en milieu enrichis
 Tubage gastrique le matin à jeun avant de se lever.  Milieu solide de Löwenstein (Résultats : 3 à 4 semaines)
Pendant la nuit, les sécrétions sont avalées  BAAR résistent à l’acidité de l’estomac  Milieu liquide (Résultats : 10-15 jours), puis re-confirmé par un examen direct
- Echec (3 directs) ou suspicion de miliaire tuberculeuse : Fibroscopie bronchique avec aspiration dirigée +/- LBA - Identification des BAAR Mycobactérie du complexe tuberculosis vs. mycobactéries atypiques
- Miliaire tuberculeuse :  Caractère biochimique + culture - Amplification génomique par PCR
 ECBC +/- tubage gastrique +/- Fibroscopie bronchique avec aspiration et LBA - Antibiogramme OBLIGATOIRE avec recherche de BMR  L’antibiogramme nécessite parfois 1 mois à être réalisé.
 Hémocultures (milieu isolator) - ECBU +/- Myélo-culture si leuco-neutropénie - Anatomopathologie : Granulome épithélioïde giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse
- Tuberculose extra-pulmonaire :
 Ganglionnaire : Ponction ou biopsie-exérèse d’une ADP accessible
 Neuro-méningée : ponction lombaire
 Génito-urinaire : ECBU x 3 jours de suite
- Chez l’enfant : Réalisation d’un IDR y compris s<i suspicion de tuberculose maladie MAIS PAS CHEZ L’ADULTE

TRAITEMENT ANTI-TUBERCULEUX « IREP »

ALD 29 : 100% pour 2 ans
Médicaments Cibles Posologie Effets secondaires NB
- Trouble digestif : Nausées - Surveillance transaminase
Bactéricide - Cytolyse  Hépatite - Reflexes ostéo-tendineux
ISONIAZIDE PO - Comprimé de 50 et 150mg
Bacille extra-cellulaire (95%) - Polynévrite sensitivo-motrice  Si carence associée en Vitamine B6 - Supplémentation en B6 :
Rimifon 3 à 5mg/kg/J
Diffusion tissulaire - Trouble psychiatrique (rare)  Grossesse - OH - Insuffisance rénale
- Éruption cutanée ou algosdystrophie avec sd. épaule-main (rare)  VIH - Neuropathie - Dénutrition
Bactéricide - Surveillance transaminases
- Phénomène immuno-allergiques :
RIFAMPICINE Bacille extracellulaire PO ou IV - INDUCTEUR ENZYMATIQUE (TAC, Oe-
 Thrombopénie - Hémolyse - IRA - Insuffisance hépatique
Rimactan - Rifadine Bacille intracellulaire Gélule : 300mg ou Sirop pg, inhibiteur des protéases…)
- Trouble digestif : nausées
Inhibiteur de l’ARN polymérase Bacille dans le caséeum 10 g/kg/J (< 600 mg/J)  Contraception mécanique
- Coloration orange des larmes + urines
Diff. Méninge, os, ganglion et poumon - Contre-indications : Porphyrie & IHC
ETHAMBUTOL BACTERIOSTATIQUE - Diffusion tissulaire PO ou IV : 20 mg/kg/J - NORB (dyschromatopsie rouge-vert) - Consultation OPH (AV, CV, couleur)
Myambutol - Dexambutol NON UTILISABLE CHEZ L’ENFANT IRénale : 15 mg/kg/J  FdR : Posologie élevée - OH - Insuffisance rénale  Avant traitement et /mois
- Cytolyse hépatique
Bacille intracellulaire (macrophage) quiescent - Contre-indication :
PYRAZINAMIDE PO Comprimé : 500mg - Hyper-uricémie (asymptomatique)  Vérifier une bonne observance
Diffusion tissulaire  IHC & Insuffisance rénale
Pirilène 25-30 mg/kg/J - Rash vasomoteur
- NB : Inactif sur M. Bovis
- Troubles digestifs
IV ou IM
AMINOSIDE - Toxicité rénale
Bacille extracellulaire (95%) 15 mg/kg/J IVL 1h (< 1 g/J) 2ème intention
Streptomycine ou Amikacine - Toxicité auditive
Dose cumulée < 120g
FLUOROQUINOLONE Bactéricide Rifater (INH : 50mg - RPM : 120mg - PZA : 300mg) - Tuberculose BMR documentée
Moxifloxacine Bacille intra et extracellulaire Rifinah (INH : 50mg - PZA : 300mg) - Diplopie et vision floue
Autres ATU : acide para-amino salicylique, éthionmide, cyclosérine, thiacétasone, TMC 207, bedaquiline, kénamycine, prothionamide, clofazimine.
Mise en place du traitement
Poly-ATBthérapie (risque de résistance et action sur les 3 populations de BK) en 1 prise unique quotidienne à jeun 1h avant le petit déjeuner (temps de doublement long : 20h) prolongée (bacilles résistants dans les foyers tuberculeux) avec
observance maximale (éviter les rechutes et les souches résistantes).
 Durée : 6 mois pour toutes les formes de tuberculose multi-sensible (y compris osseuse et VIH+) sauf tuberculose neuro-méningée : 9-12 mois Bactérie intracellulaire (macrophage) : FPR
- Schéma classique chez l’adulte : INZ + RMP + EMB + PZA x 2 mois puis INZ + RMP x 4 mois+/- Alternative si contre-indication au PZA : INZ + RMP + EMB x 3 mois puis INZ + RMP x 6 mois Bactérie extracellulaire : FARI
 Corticothérapie chez l’adulte : Méningite avec signe de localisation - Miliaire tuberculeuse hématogène SÉVÈRE - Péricardite (NON SYSTÉMATIQUE)
- Enfant : INZ (10) + RMP (15) + PZA (30) x 2 mois puis INZ + RMP x 4 mois
 Corticothérapie chez l’enfant : Méningite - Péricardite - Diminution > 50% du calibre bronchique  Attention, Absence de corticoïde lors d’une BGCite
 Bilan pré-thérapeutique : NFS, plaquettes + créatinine + BHC + uricémie + examen OPH (CV, AV, couleur)
Surveillance selon l’OMS
J0 J15 M1 M2 M4 M6 M9 M12 M18 2 ans
Clinique
Radiologique thoracique
Bactériologique Jusqu’à «-»
NFS, plaquettes - BHC - créatinine / mois
Vision des couleurs /mois pendant la durée de EMB
Isolement respiratoire « AIR » si tuberculose PULMONAIRE
Lever de l’isolement après 15 J de traitement, en absence de fièvre et avec examen direct de contrôle négatif
NB : Souvent patient contagieux depuis 3 mois au moment du diagnostic En cas de tuberculose extra-pulmonaire, aucun isolement particulier n’est requis hors précaution « standard »
- Chambre à pression négative : visiteur = masque FFP2 et malade = masque chirurgical
Cas particuliers
- INZ : Supplémentation en Vitamine B6
- RMP : Risque d’hémorragie maternelle et néonatale précoce en cas de prescription au T3  Prescription de Vitamine K1
GROSSESSE
- EMB : Pas de précaution d’utilisation
- PZA : Déconseillé pendant la grossesse  En pratique : INZ + RMP + EMB selon le poids pré-grossesse
- Clairance à la créatinine > 30mL/min : traitement standard
INSUFFISANCE RÉNALE - Clairance à la créatinine < 30 mL/min : Diminution des posologies
 INZ : 3-5 mg/kg/J - EMB : 7-10 mg/kg/J - PZA : 15 mg/kg/J
- Transaminase < 3N : Surveillance rapprochée jusqu’à normalisation.
INSUFFISANCE HÉPATIQUE - 3N < Transaminase < 6N : Arrêt du PZA et poursuite INZ + RMP + EMB et INZ + RPM x 6 mois (+ 2 mois) CONTRE-INDICATION de la PIRAZINAMIDE
- Transaminase > 6N : Arrêt du INZ et PZA, après normalisation des ASAT/ALAT : Réintroduction INZ ½ dose ou Antituberculeux de 2ème ligne (aminoside ou FLQ)
IMMUNODÉPRIMÉ - Diagnostiquée tardivement +/- associée à d’autres infections : Tuberculose extra-pulmonaire : 50% - Tuberculose disséminée : 25%
 Risque de développer une tuberculose x 7 chez le VIH+ : La tuberculose classe le VIH en SIDA
- CD4+ > 350 /mm3 : Symptômes classiques de tuberculose
- CD4+ < 200 /mm3 : Haut risque de passage d’une ITL à une TM
VIH  Absence d’immunité cellulaire = ABSENCE DE PROCESSUS GRANULOMATEUX
 Clinique : souvent seule la fièvre est présente
 Atteintes extra-pulmonaires à rechercher systématiquement
 Traitement : idem mais attention aux interactions Rifampicine et anti-protéase
NB : IDR non utilisable si CD4+ < 200 /mm3
- Augmentation de l’incidence de la tuberculose
- Avant toute instauration de traitement par anti-TNF :Interrogatoire, examen clinique + radiographie de thorax + quantiFERON ou IDR
TRAITEMENT PAR - Si tuberculose maladie : Absence d’anti-TNF avant la fin de la phase d’attaque (2 mois de quadrithérapie)
ANTI-TNF - Si ITL ou séquelles (sans certitude de traitement efficace) ou tuberculose traitée avant 1970 : INZ + RMP x 3 mois à débuter ≥ 3 semaines avant la mise sous traitement anti-TNF
 Surveillance clinique + radiologique + bactériologique sous traitement
- Origine : Inobservance ou traitement inadéquat…
- Tuberculose MDR : Souche résistante à INZ et RMP = 1,7% en France
 Conséquence d’un traitement mal suivi
TUBERCULOSE
 Fréquente en Asie du Sud-Est en Afrique sub-saharienne et Europe de l’Est : Réaliser une recherche de mutation du « gène rpoB » en biologie moléculaire  Résistance à la Rifampicine.
MULTI-RÉSISTANTE
 Traitement : association d’antituberculeux de 2ème ligne x 18 mois avec isolement respiratoire strict
- Tuberculose XDR : Souche résistante à INZ, RMP, à toutes les FLQ et ≥ 1 ATB IV de 2ème ligne (capréomycine, amikacine, kanamycine)  Exceptionnelle en France, mortalité élevée.
 INFECTION TUBERCULEUSE LATENTE = NON CONTAGIEUSE

Dépistage
- Objectif du dépistage : Dépister les ITL à haut risque d’évolution vers une tuberculose maladie
- Population concernée par le dépistage :
 Sujets ayant des contacts répétés et rapprochés < 1 an, avec le malade ou un contact contagieux. Le risque d’infection dépend :
Contagiosité du cas index : Bacillifère : examen direct « + » - RT : cavités - 3 mois avant le traitement et 15 jours après
Type de contact : contact étroit, régulier ou occasionnel
 Caractéristiques des personnes exposées : immunodépression… Examens paracliniques si SUSPICION
 Dépistage si contact étroit ou régulier et occasionnel avec FdR (ID…) d’infection tuberculeuse latente
 Patient avant traitement par anti-TNF - RADIOGRAPHIE de THORAX (F/P)
 Bilan lors du diagnostic de VIH - IDR ou IGRA
 Professionnel de santé  Bilan de dépistage à répéter à 3 mois
 Enquête épidémiologique de prévalence de l’ITL
Méthode
- Prise de sang : mise en évidence d’une production d’IFN par les LT du sujet en présence d’Ag spécifique du génome de M. Tuberculosis
- Moins de faux positifs avec le BCG  Non influencé par le vaccin BCG
TEST IN VITRO de
- Non systématique, mais réalisé avant l’IDR dans 4 situations :
DÉTECTION de
 Enquête autour d’un cas d’un adulte > 5 ans ou migrant < 15 ans.
l’INTERFÉRON GAMMA
 Avant mise en route d’un traitement anti-TNF
QuantiFERON
T-SPOT.TB  Découverte de VIH
 Professionnel de santé à l’embauche avec une radiographie de thorax
 Aide au diagnostic des formes extra-pulmonaires chez l’enfant
- Injection intra-dermique de 0,1mL (5UI) de tuberculine (Tubertest) avec mise en évidence d’une réaction cutanée après injection locale
d’antigènes mycobactériens, témoignant de l’acquisition d’une immunité à médiation cellulaire non spécifique de M. tuberculosis
- Lecture à 72h : mesure de la papule en « mm »  Sans prendre en compte la réaction érythémateuse !
- Résultats en fonction des ATCD et du statut vaccinal (interprétation difficile dans les 10 ans suivant la vaccination)
 IDR négatif : diamètre d’induration < 5 mm
 IDR positif : diamètre d’induration  5 mm
 Suspicion d’infection tuberculeuse latente :
INTRADERMORÉACTION Diamètre d’induration > 10 mm en absence de vaccination contre le BCG ou vaccin BCG > 10 ans
À LA TUBERCULINE Diamètre d’induration > 15 mm chez un sujet vacciné < 10 ans
IDR ou RCT IDR phlycténulaire
Diamètre d’induration  5 mm chez l’immunodéprimé
Diamètre d’induration à  > 10 mm entre 2 IDR à 2-3 mois d’intervalle = Virage tuberculinique
- ANERGIE TUBERCULINIQUE (IDR négatif = faux négatif) malgré ITL ou TM lors de « VISC »
 V : Infection virale
 I : Immunodépression sévère - Corticothérapie au long cours - Traitement immunosuppresseur ou chimiothérapie anti-cancéreuse
 S : Sarcoïdose
 C : Hémopathie - Tumeur solide
Examens paracliniques si INFECTION tuberculeuse latente
BIOLOGIE - NFS - VS/CRP - BHC
BACTÉRIOLOGIE - Tubages gastriques x 3
- RADIOGRAPHIE de THORAX face & profil  Normale si infection tuberculeuse latente + Radiographie de contrôle à la fin du traitement
IMAGERIE - TDM thoracique injecté si doute radiologique ou si thymome important < 5 ans
Traitement
- Indication : Exposition à un sujet porteur de tuberculose pulmonaire avant même le résultat des tests tuberculiniques chez :
CHIMIOPROPHYLAXIE PRIMAIRE  Enfant < 2 ans jusqu’à 5 ans (y compris si vacciné)  Risque majoré d’évolution vers une TM
 Adulte ou enfant immunodéprimé sévère
- Indication :
 ITL < 15 ans (Déclaration obligatoire) - ITL  15 ans chez un immunodéprimé - ITL récente (< 2 ans)
 Tuberculose séquellaire et n’ayant jamais reçu d’antituberculeux et pouvant devenir immunodéprimé
CHIMIOPROPHYLAXIE SECONDAIRE
 PIT avec symptômes cliniques et radiologiques
 PIT asymptomatique chez enfant et adolescent en contact avec bacille, virage tuberculinique récent ou immunodéprimé
- Traitement : Rifinah x 2cpr /J : INZ (4 à 5mg/kg/J) + RPM (10mg/kg/J) x 3-4 mois ou INZ (5mg/kg/J) x 6 mois

VACCIN VIVANT ATTÉNUÉ « BCG »

Atténuation de l’immunité en 10 à 15 ans
Objectif : Limiter risque de tuberculose : Neuro-méningée = 90% de protection - Tuberculose miliaire = 70% de protection - Tuberculose pulmonaire = 50% de protection
Indication :
- Non obligatoire pour les enfants et adolescents depuis 2007
- Non obligatoire pour les personnels de santé et étudiants depuis mars 2010, sous réserve d’un test tuberculinique à l’embauche et discussion au cas par cas de
l’intérêt du BCG (collège de Pneumologie) Reco. 2017 : Obligatoire en 2017, malgré un avis contraire du HCSP. (Collège de Pédiatrie)
Nb : Calendrier vaccinal 2019 : Le décret suspendant l’obligation de vaccination contre la tuberculose des professionnels visés aux articles R.3112-1C et R.3112-2 du code de
la santé publique a été publié le 1er mars 2019. Ainsi la vaccination par le BCG ne sera plus exigée lors de la formation ou de l’embauche de ces professionnels dès le 1/04/19
- Conseillé pour les enfants exposés à un risque élevé de transmission tuberculeuse :
 Enfant < 15 ans à haut risque : en lien étroit avec une zone de forte endémie
Nés dans un pays endémique - Ayant au moins 1 parent originaire d’un de ces pays - Devant y séjourner > 1 mois consécutif…
 Résident en Île-de-France ou Guyane
 ATCD familiaux de tuberculose
 Situation jugée à risque d’exposition par le médecin
Modalités : Le plus tôt possible (si possible à la naissance) par administration INTRADERMIQUE dans le DELTOÏDE  ABSENCE d’IDR de CONTRÔLE post-BCG
- Nourrisson < 6 ans (Reco. 2017) : Absence d’IDR avant la vaccination (sauf si séjour > 1 mois dans une zone endémique)  0,05mL
- Enfant > 6 ans jusqu’à 15 ans avec IDR préalable 0,1mL
Complications : Réaction inflammatoire locale (application de compresse imbibée d’INZ) - ADPs axillaires inflammatoires - BGCite disséminée (rare)
Contre-indications : Infection VIH - Déficit immunitaire congénital ou acquis - Traitement immunosuppresseur - Dermatoses étendues évolutives
 DÉCLARATION OBLIGATOIRE

QUI DÉCLARER ?
- TM confirmée ou suspectée  Quel que soit l’âge, y compris si décès
 But ? Identifier les sujets contaminés - Quand ? Dès le traitement initié
- ITL < 15 ans
 But ? Identifier le sujet contaminant
À QUI DÉCLARER ?
Signalement ANONYME à l’ARS - A l’ARS -> information pour l’InVS pour mettre en place une ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
- Enquête « AUTOUR D’UN CAS »
 Objectif : Dépistage des sujets éventuellement contaminés = Contact étroit (bulles  < 2 mm) avec :
Durée cumulée = 8h si examen direct « + »
Durée cumulée = 40h si examen direct « - »
Signalement NOMINATIF au CLAT Durée cumulée = 1h en milieu de soins
du département  Modalité :
(Centre de lutte antituberculeux) Dès que possible pour le diagnostic de tuberculose maladie (clinique, risque et RT)
+ 2 à 3 mois du dernier contact si ITL : test IGRA ou IDR
ITL non traitée : Suivi clinique et radio à 1 à 2 ans
- « DÉCLARATION DES ISSUES DE TRAITEMENT » +9-12 mois après la DO
 Objectif : Connaître la proportion des cas ayant achevés leur traitement dans les 12 mois suivant sa mise en œuvre, et sinon,
connaître les raisons pour lesquelles le traitement n’a pas été achevé

Recommandations concernant les indications des tests immunologiques de détection

« Enquête autour d’un cas » Migrants Avant VIH Personnel de santé
< 5 ans > 5 à 79 ans > 80 ans < 15 ans ≥ 15 ans anti-TNF CD4+ > 200 A l’embauche Surveillance
IDR x x x x
Test à l’interferon  x x x x x IGRA + RT Si IDR > 15 mm

Enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire

1ère évaluation immédiate (< 2 semaines après le diagnostic du cas index)

Âge < 5 ans Âge  5 ans

Radio. de thorax F + P
Radio.de thorax F +P
IDR

Pas de critère Radio. de thorax

Infection latente anormale Anormale Normale
d'infection
(qlq soit l'IDR)

IDR ou IGRA
Evaluation de TM en
Âge < 2 ans Âge > 2 ans Traitement ITL Evaluation de TM en + 2 à 3 mois après dernier
milieu hospitalier
milieu hospitalier contact

Traitement Pas de critère

Surveillance Infection
prophylactique d'infection

Contôle 2 à 3 mois Contôle 2 à 3 mois Contrôle : Arrêt de la

après dernier après dernier
Radio. de thorax surveillance
contact contact

Radio normale :
Traitement ITL

Radio anormale :
Evaluation de TM en milieu
hospitalier