Paludisme
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Paludisme
Actualités 2022
Professeur Pierre Aubry, Docteur Bernard-Alex Gaüzère. Mise à jour le 8/04/2023
www.medecinetropicale.com
1. Introduction
Le Rapport de l’OMS sur le paludisme dans le monde, paru le 30 novembre 2020, concernait
le paludisme en 2019, avant la pandémie de la COVID-19. Il mettait en lumière une période
de succès sans précédent dans la lutte contre le paludisme dans le monde. Depuis le début
des années 1990, la lutte antipaludique avait permis de prévenir 1,5 milliard de cas et 7,6
millions de décès durant les deux dernières décennies. La plupart des cas (82 %) et des
décès (94 %) prévenus avaient été enregistrés dans la Région Afrique de l’OMS. Cependant,
les avancées dans la lutte contre le paludisme stagnaient au cours de ces dernières années
dans les pays africains dans lesquels la charge était élevée. Le nombre des cas qui était de
245 millions en 2020, avait atteint 224 millions en 2015, puis 232 millions en 2019. Par
contre, le nombre de décès, qui était de 736 000 en 2000, avait continué à diminuer pour
atteindre 562 000 en 2015 et 558 000 en 2019.
Sept principaux messages sont «contenus » dans le Rapport 2022 sur le paludisme dans le
monde, paru le 8 décembre 2022.
1.1. Le rapport 2022 sur le paludisme dans le monde montre que le nombre des cas de
paludisme a augmenté entre 2020 et 2021, mais à un rythme beaucoup plus lent que de
2019 à 2020 : le nombre de cas a été estimé à 247 millions en 2021 contre 245 millions en
2020 et 232 millions en 2019. Aucune nouvelle augmentation du nombre de décès n’a été
enregistrée en 2021 : le nombre de décès a été de 619 000 en 2021 vs 625 000 en 2020 et
568 000 en en 2019. La Région Afrique de l’OMS est toujours la région où le paludisme sévit
le plus lourdement avec 234 millions de cas et 593 000 décès en 2021. Durant les deux
années constituant le pic de de la pandémie de COVID-19 (2020 et 2021), l’augmentation
des cas et des décès par rapport à 2019 peuvent être attribués aux perturbations
engendrées par la COVID-19. Mais, l’engagement des pays en faveur de la lutte contre le
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1.2. En 2021, l’OMS a lancé l’initiative E-2025 dans le but est de soutenir 25 pays et
territoires identifiés comme étant en mesure d’éliminer le paludisme d’ici 2025. Quatre pays
ont rapporté un nouvelle fois aucun cas de paludisme (Belize, Cap Vert, Malaisie, Iran).
Douze pays ont noté une baisse des cas : Afrique du Sud, Arabie Saoudite, Bhoutan,
Botswana, Mexique, Népal, République dominicaine, République de Corée, Suriname,
Thaïlande, Timor-Leste, Vanuatu). Des cas en hausse sont observés dans dix pays :
Comores, Costa-Rica, Équateur, Eswatini (Swaziland), Guatemala, Guyane française,
Honduras, Panama, République populaire démocratique de Corée, Sao Tomé-et-Principe.
1.3. Les Pays de la sous-région du Grand Mékong ont poursuivi avec succès leur combat
contre la résistance aux médicaments antipaludiques en diminuant la charge liée aux cas de
Plasmodium falciparum. Le nombre de cas de paludisme « indigène » à P. falciparum a
diminué de 94,1 % entre 2000 et 2021. Le Myanmar cumule la majeure partie des cas de
paludisme « indigène » à P. falciparum (80,9 %). P. vivax est devenu l’espèce dominante
dans la sous-région.
1.4. Les réductions de financements et les coûts en hausse augmentent la pression que
subissent les programmes nationaux de lutte contre la paludisme. L’objectif de financement
en 2021 était de 7,3 milliards US$. Le financement a été de 3,5 milliards US$, soit un déficit
de 3,8 milliards US$.
1.5. Un déclin de l’efficacité des outils de base de lutte contre le paludisme menace les
progrès réalisés. Il s’agit, en particulier, d’une baisse de l’efficacités des MII, d’une résistance
aux insecticides, d’une adaptation comportementale des moustiques aux MII, des défis liés à
l’efficacité des pulvérisations intra domiciliaires d’insecticides à effet rémanent (PID), de la
diminution de la sensibilité des tests de diagnostic rapide (TDR), de la mutation des
parasites, de la résistance en hausse aux traitements par les ACT, de la prolifération d’une
espèce de moustique adaptée aux milieux urbains en Afrique, Anopheles stephensi.
1.6. En dépit de ces difficultés, les programmes nationaux de lutte contre le paludisme ont
fait preuve de résilience. Grâce à de nouvelles stratégies ciblées, à un financement
reconstitué et à des systèmes de santé renforcés, les pays devraient pouvoir mettre en place
une riposte encore plus résiliente face au paludisme
1.7. Malgré les difficultés, la recherche continue. Un réseau de R&D s’apprête à mettre au
point la prochaine génération d’outils de lutte contre la paludisme qui devrait permettre
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d’accélérer les progrès vers les objectifs fixés au niveau mondial. Ces nouveaux outils sont,
en particulier, l’intensification des distributions de moustiquaires imprégnées de pyréthoïdes
PBO (pyréthoïde et butoxyde de pipéronyle) plus efficaces que celles imprégnées
uniquement de pyréthoïdes, les vaccins en cours de développement, l’immunisation passive
grâce aux anticorps monoclonaux, le développement de nouveaux diagnostics, une triple
combinaison thérapeutique…
2. Rappel épidémiologique
2.1.3. L’homme hôte intermédiaire : seul hôte réservoir, avec un cycle schizogonique ou
asexué, des formes sexuées qui assurent la transmission et la survie de l’espèce et
l'acquisition d’une immunité de type prémunition au prix d’une mortalité infantile très élevée
pour P. falciparum.
- le développement parasitaire chez l’homme depuis la migration des sporozoïtes vers le foie
jusqu'aux gamétocytes en passant par le cycle érythrocytaire schizogonique ou asexué,
- la transmission « homme - moustique » avec l’ingestion par le moustique des gamétocytes,
- le développement sporogonique chez le moustique depuis les gamétocytes dans l’estomac
jusqu’aux sporozoïtes dans les glandes salivaires,
- la transmission « moustique - homme » avec l’injection des sporozoïtes par le moustique à
l'homme.
Au cours de la première phase, les schizontes se rompent environ une semaine après la
piqûre du moustique et libèrent les mérozoïtes dans le sang. Ils envahissent les globules
rouges (GR) puis se développent en trophozoïtes qui maturent en schizontes et se divisent
en mérozoïtes qui envahissent de nouveau les GR. Ce processus au sein des GR
correspond aux accès palustres avec fièvre et frissons. Après 1 à 2 semaines, des
gamétocytes sont produits et sont repris au cours de nouvelles piqûres de moustiques.
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Les hypnozoïtes sont des formes dormantes intra-hépatocytaires responsables des accès de
reviviscence qui peuvent survenir après des mois ou des années dans les infections à P.
vivax et à P. ovale. Il n'existe pas d'hypnozoïtes pour P. falciparum et P. malariae.
2.3. Le vecteur
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2.3.2. Transmission
Elle nécessite des conditions climatiques, telles que le régime des précipitations, la
température et l'humidité (température > 18 °C pour P. falciparum et > 16 °C pour P. vivax) et
d'altitude (< 1 500 m en Afrique).
D’où la notion de stabilité du paludisme :
- paludisme instable : transmission brève, vie de l’anophèle brève, peu de prémunition, forte
mortalité à tout âge,
- paludisme stable : transmission prolongée, circulation anophélienne pérenne, anophèle
anthropophile et à espérance de vie longue, prémunition rapide, mais mortalité infantile
importante. Le paludisme stable existe dans toute l’Afrique intertropicale, sauf dans le centre
des grandes villes, à une altitude supérieure à 1500 m et dans des zones de transmission
faible (Sahel).
- le faciès équatorial dans la forêt et les savanes post-forestières : paludisme stable avec
transmission pérenne et prémunition forte dès l'âge de 5 ans,
- le faciès tropical dans les savanes humides : paludisme stable avec transmission
saisonnière longue > 6 mois et une prémunition établie à 10 ans,
- le faciès sahélien des savanes sèches et des steppes : paludisme instable avec
transmission saisonnière courte < 6 mois (par exemple : août à novembre au Mali),
prémunition plus longue à établir liée à la régularité de la transmission,
- le paludisme austral des plateaux du sud de l'Afrique : paludisme instable à transmission
saisonnière, immunité apparemment peu solide, risque d'épidémies,
- le paludisme des montagnes entre 1 000 et 1500 m : paludisme instable avec transmission
limitée par la température (cap des 18 °C), peu ou pas d'immunité, épidémies violentes
(exemple : Burundi), grandes variations interannuelles (température et pluies), problème du
réchauffement climatique.
Quatre faciès épidémiologiques sont décrits à Madagascar en lien direct avec les différents
types climatiques :
- paludisme stable à forte transmission toute l’année sur la côte est (faciès équatorial),
- paludisme stable mais avec forte transmission en saison des pluies (novembre à mars) sur
la côte ouest et le nord (faciès tropical),
- paludisme instable à transmission liée aux précipitations dans le sud (faciès sahélien),
- paludisme instable et saisonnier (novembre à avril) sur les Hautes Terres Centrales jusqu'à
1500 mètres d’altitude (faciès montagnard).
Les pays d’Afrique subsaharienne, où la transmission est toute l’année sont : l’Afrique du
Sud, l’Angola, le Bénin, le Botswana, le Burkina-Faso, le Burundi, le Cameroun, le Congo, la
RDC, la Côte d’Ivoire, Djibouti, l’Érythrée, l’Eswatini (Swaziland), l’Éthiopie, le Gabon, la
Gambie, le Ghana, la Guinée, la Guinée-Bissau, la Guinée équatoriale, le Kenya, le Liberia,
le Malawi, le Mali, la Mauritanie, le Mozambique, la Namibie, le Niger, le Nigeria, l’Ouganda,
la RCA, le Rwanda, Sao Tomé-et-Principe, la Sierra Leone, la Somalie, le Soudan, le Sud-
Soudan, la Tanzanie, le Tchad, le Togo, la Zambie, le Zimbabwe. Seul, le Lesotho est
indemne de paludisme. Il n’y a pas eu de cas au Cap-Vert en 2021.
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Dans, l’océan Indien, le paludisme est endémique à Madagascar, aux Comores (excepté
Mayotte), où il est en hausse, à Zanzibar. À Mayotte, où la transmission est sporadique, les
cas importés représentent 3/4 des cas, en provenance de l’Union des Comores.
Dans les Amériques, la transmission est toute l’année en Bolivie, Brésil, Colombie, Costa
Rica, Équateur, Guatemala, Guyana, Guyane française, Honduras, Mexique, Nicaragua,
Panama, Pérou, Suriname. Il n’y a pas eu de cas à Belize en 2021.
Le Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France (CSHPF) signale chaque année les
changements de groupe des pays d’endémie (Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire, hors-
série du 02 juin 2022.
Des facteurs génétiques confèrent une résistance, en particulier des facteurs de résistance
érythrocytaires : modifications de la chaîne ß de l’hémoglobine (HbS, HbC, HbE),
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Par ailleurs, le groupe sanguin O est protecteur contre P. falciparum, ce explique que ce
groupe sanguin soit si commun dans les régions où sévit le paludisme (au Nigeria, plus de la
moitié de la population appartient au groupe O, ce qui la protège du paludisme).
2.6. Chimiorésistance
2.6.1. Du vecteur
Le rapport mondial sur la résistance aux insecticides chez les vecteurs du paludisme (2010-
2016) publié par l’OMS a fait apparaître que la résistance aux quatre classes d’insecticides
les plus couramment utilisés : pyréthrinoïdes, organochlorés, carbamates et
organophosphorés, est répandue chez les principaux vecteurs du paludisme dans les
Régions Afrique, Asie du Sud-Est, Amériques, Méditerranée orientale et Pacifique occidental.
Il y a une expansion rapide des résistances aux insecticides chez les principaux vecteurs du
paludisme, en particulier d’A. gambiae aux pyréthrinoïdes en Afrique subsaharienne. Deux
formes de lutte anti-vectorielle sont efficaces : les moustiquaires imprégnées d'insecticides à
imprégnation durable, la pulvérisation d'insecticides à effet rémanent à l'intérieur des
habitations
Or, une grande partie des succès obtenus contre le paludisme l’ont été grâce à la lutte
antivectorielle, largement tributaire de l’emploi des pyréthrinoïdes, seule catégorie
d’insecticides utilisés pour l’imprégnation des moustiquaires imprégnées d’insecticides (MII)
et des moustiquaires à imprégnation durable (MID). Ces dernières années, une résistance
des moustiques aux pyréthrinoïdes a fait son apparition dans de nombreux pays et ne cesse
d’augmenter. Cependant, cette résistance a été rarement associée à une baisse de
l’efficacité des MII qui restent efficaces pour la prévention du paludisme.
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Dès 1957, les premiers cas de résistance à la chloroquine sont apparus en Asie et en
Amérique du sud. Cette résistance s'est ensuite répandue sur les deux continents, puis en
Afrique (1980) où elle touche aujourd'hui la totalité des zones d'endémie palustre.
La chloroquino-résistance est caractérisée par la persistance de parasites asexués dans les
hématies du patient 7 jours après le début d’un traitement bien conduit par la chloroquine (25
mg/kg pendant 3 jours).
- pour la quinine : les premiers cas documentés de résistance à la quinine ont été rapportés
dans les années 1960 au Brésil et en Asie du sud-est, puis deviennent moins rares depuis
les années 1980 en Asie, en Amérique du sud et en Afrique.
- pour la méfloquine, molécule apparue à la fin des années 1970 : il a été observé
l'apparition et la propagation de souches résistantes en Asie. Des résistances à l'association
artésunate-méfloquine se sont développées sur le continent asiatique.
- pour les dérivés de l'artémisinine (ACT) : l'artémisinine, connue depuis 2 000 ans en Chine,
n'a été étudiée en Occident que depuis les années 1970 et introduite dans la pharmacopée
au début des années 1990. La résistance de P. falciparum à l'artémisinine est connue depuis
2008 dans le Bassin du Mékong en Asie du sud-est. Des souches résistantes ont été
décelées au Cambodge, au Myanmar, en Thaïlande, au Viet Nam et au Laos. Pour stopper
la propagation de la résistance à l’artémisinine, le Comité de pilotage de la lutte
antipaludique de l’OMS a recommandé en septembre 2014 d’adopter comme objectif
l’élimination du paludisme dans le Bassin du Mékong d’ici à 2030. Les pays du Bassin du
Mékong ont vu le nombre de cas de paludisme chuter de 93 % de 2000 à 2020, cette baisse
accélérée des cas à P. falciparum étant notable compte-tenu de la menace que représente la
résistance aux médicaments antipaludiques dans cette sous-région.
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Des mutations du gène PfKelch13 ont été identifiées en tant que marqueurs moléculaires de
résistance partielle à l’artémisinine. Ces mutations ont aussi été détectées au Guyana, en
Papouasie-Nouvelle-Guinée.
3. Étude clinique
3.1.1.1. Accès de primo-invasion chez les sujets non immuns. Le délai après la piqûre
infectante est variable : classiquement de 11 jours (entre 7 et 14 jours), en fait peut être long
chez le sujet sous chimioprophylaxie inadéquate (parfois supérieur à un an)
- fièvre > 39 °C, frissons, sueurs, céphalées, myalgies, malaise général, anorexie.
- tableaux trompeurs : fièvre modérée (syndrome grippal), cytopénie isolée chez des sujets
suivant une chimioprophylaxie incorrecte.
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Bien connue avant 1950, en rapport avec les prises de quinine dans une zone d’endémie à
P. falciparum, la FBH a resurgi au cours de ces dernières années. Les cas sont toujours
observés avec la quinine, mais aussi avec des molécules de structure chimique apparentée
(halofantrine). L’importance d’une polymédication associant deux ou plusieurs antipaludiques
est soulignée.
La FBH associe :
- fièvre élevée + hémoglobinurie macroscopique (urines couleur porto) due à une hémolyse
intravasculaire aiguë,
- choc, anémie aiguë, insuffisance rénale aiguë (IRA),
- pronostic sévère : mortalité de l’ordre de 20 %, morbidité élevée : 90 % des patients
présentent une IRA nécessitant dans un cas sur deux une épuration extra-rénale,
- diagnostic différentiel avec l‘hémolyse aiguë associée à une forte parasitémie au cours d’un
paludisme grave et avec l’hémolyse médicamenteuse (amino-8-quinoleines, sulfamides et
sulfones en cas de déficit en G6PD).
La FBH est une contre-indication absolue à l’emploi d’amino-alcools.
PVE et FBH sont des formes sévères du paludisme à P. falciparum, mais restent classées en
dehors des accès palustres graves.
3.2.1. Les critères de paludisme grave ont été actualisés par l’OMS en 2000. Ces critères
sont les mêmes chez l’adulte et chez l’enfant. Les critères de l’OMS du paludisme grave
chez l’enfant ont été adaptés à l’enfant voyageur en 2019.
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Neuropaludisme (score de Glasgow < 9, score de Blantyre < 2 chez l’enfant de moins de 5
ans)
Troubles de la conscience (score de Glasgow < 15 et > 9)
Convulsions répétées (> 1/ 24 heures)
Prostration
Syndrome de détresse respiratoire
Ictère (clinique)
Acidose métabolique (bicarbonates plasmatiques < 15 mmol/L)
Anémie grave (Hb < 5g/dl ou Ht < 15 %)
Hyperparasitémie (> 4 % chez le sujet non immun ou > 20 % chez le sujet immun)
Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L)
Hémoglobinurie macroscopique
Insuffisance rénale
- adulte : diurèse < 400 mL /24h. ou créatininémie > 265 µmol/L
- enfant : diurèse < 12 mL/kg/24h ou créatininémie élevée pour l’âge
Collapsus circulatoire (TAS <50 mm Hg avant 5 ans, TAS < 80 mm Hg après 5 ans)
Hémorragie anormale
Œdème pulmonaire (radiologique)
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- elle peut être isolée ou accompagnée de signes digestifs (vomissements, diarrhée surtout
chez le nourrisson), de céphalées, de convulsions,
- la présence de convulsions ne doit pas être abusivement attribuée à une fièvre élevée,
mais doit faire craindre l’installation d’un neuropaludisme.
3.3.1.2. Les formes graves. Trois formes cliniques graves prédominent : le neuropaludisme,
l’anémie grave, la détresse respiratoire. Les facteurs de gravité sont : le neuropaludisme
(profondeur du coma, convulsions répétées, âge < 3 ans, parasitémie > 10 %), et
l’hypoglycémie attribuée au paludisme. En zone d’endémie, plus de 90 % des décès sont
observés chez des enfants.
Un coma peut survenir brutalement 12 à 24 heures après le début de la fièvre. L’examen du
fond d’œil peut montrer des anomalies dont la sévérité est corrélée à la gravité (pâleur
rétinienne, modifications vasculaires et/ou hémorragies rétiniennes et exsudats). Devant des
troubles de la conscience, il faut rechercher une complication cérébrale (si possible par IRM)
et éliminer une méningite bactérienne par une PL en l’absence de contre-indication. Le
syndrome de détresse respiratoire est en rapport avec l’acidose métabolique (dyspnée
d’acidose). La défaillance cardio-respiratoire se définit par une hypotension (pression
systolique inférieure à 70 mm Hg) associée à des signes de choc. L’hypotension doit faire
suspecter une co-infection (à BGN), une infection nosocomiale ou une déshydratation chez
le nourrisson.
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4. Diagnostic
L’OMS recommande que dans tous les cas présumés, le paludisme soit confirmé par un
diagnostic basé sur la recherche des plasmodium par microscopie ou test de diagnostic
rapide (TDR) avant d’administrer un traitement.
4.2.2. Spécifique
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Paluto Kat-Quick ICT OptiMAL Now ICT OptiMAL Toda Malaria Core
Palutop+4®
p® Malaria® Malaria® Pf®1 Malaria® Pf®2 diag4+® Malaria®
Nombre
d'antigènes 1 1 1 1 4 4 4 4 4
détectés
Pour P. falciparum, la meilleure sensibilité est obtenue avec l’HRP2 (95 %), sauf pour les
souches amazoniennes (25 à 40 % de souches non sécrétrices d’HRP2) et la meilleure
spécificité avec la Pf-LDH (98 %). La sensibilité de la Pv-LDH est de 76-100 % pour P. vivax.
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4.2.2.1.4. La mise en évidence des antigènes parasitaires par technique ELISA (pLDH,
HRP2).
La détection des anticorps dans le sérum ou le plasma par technique ELISA n’a pas de
place pour le diagnostic des accès palustres sur le terrain : elle ne permet pas de différencier
une infection palustre en cours d’un paludisme antérieur. Elle permet un diagnostic
rétrospectif du paludisme chez un sujet non immun. Elle a néanmoins trois indications :
étude d’une fièvre prolongée inexpliquée hors zone d’endémie, dépistage chez les donneurs
de sang, études épidémiologiques.
Le diagnostic précoce du paludisme est essentiel pour la mise en œuvre d’un traitement
précoce, afin de réduire l’intensité de la maladie et d’éviter le décès. L’OMS recommande
que tous les cas présumés de paludisme soient confirmés par microscopie ou test de
diagnostic rapide avant d’administrer un traitement. La confirmation parasitologique doit être
obtenue en moins de 30 minutes, Le frottis permet l’identification de l’espèce et le calcul de
la parasitémie, mais il ne peut pas être pratiqué partout. D’où l’intérêt des TDR.
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5. Traitement
5.1.1.3. Gamétocytocides :
- Amino 8 quinoléines : primaquine (Primaquine®), tafenoquine (Krintafel®, Arakoda®).
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- amino 4 quinoléines :
- amodiaquine et pipéraquine sont utilisés en association : artésunate+amodiaquine,
arténimol+pipéraquine.
- amino-alcools autres que la quinine :
- méfloquine (Lariam®) : posologie : 25 mg/kg en 2 ou 3 prises; seule présentation :
comprimés de 250 mg; CI : antécédents psychiatriques ou de convulsions; effets
neuropsychiques, vomissements
- halofantrine (Halfan®) : posologie, 25 mg/kg en 3 prises; présentation, comprimés à 250
mg ; suspension buvable à 100 mg/5 ml; nécessité d'une 2 ème cure d'halofantrine 7 jours plus
tard pour éviter une éventuelle rechute plasmodiale chez un sujet non immun. CI : patients à
risque cardiaque d'où la réalisation préalable d'un électrocardiogramme avant une cure
d'halofantrine à la recherche d'un éventuel allongement de l'espace QT.
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particulier les patients ayant une hyperparasitémie. Le Malacef® doit être remplacé par
l’Arteson® (flacons de poudre d’artésunate de 30, 60 ,120 mg pour administration IV).
Paluther® et Malacef® sont des spécialités disponibles en France sous Autorisation
Temporaire d'Utilisation (ATU) nominative.
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Les pays où le paludisme à Plasmodium falciparum est endémique ont adopté les ACT, dès
2013 comme traitement de première intention.
Médicaments Accès à Accès simple Accès simple à Accès grave à P. Accès grave à
(spécialités) P. vivax, à P.falciparum P. falciparum falciparum Quinino- P. falciparum
P. ovale, Chloroquino- Chloroquino- résistant sensible Quinino-résistant
P. malariae sensible
-
Quinine 8mg/kg/j toutes les 8 8mg/kg/j toutes les 8 8mg/kg/j toutes les 8
QUINIMAX® heures X 7 j heures IV X 7 j heures IV X 7 j +
+ dose de charge dose de charge +
cyclines
Atovaquone 4 cp en 1 prise
Proguanil x3j
MALARONE® dose adulte
Artésunate- AS : 4 mg/kg/j
amodiaquine AQ : 10 mg/kg/j
AS/AQ®, x3j
Coarsucam®
Artésunate- AS : 4 mg/kg/j
méfloquine MQ : 25 mg/kg
AS/MQ® x3j
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Suite aux recommandations formulées par l’OMS, deux indications concernent la place de la
primaquine dans la lutte contre le paludisme en Afrique francophone :
- associer les bithérapies à base d’artémisinine à la primaquine en dose unique et faible
(0,25 mg base/kg) pour éliminer les parasites asexués et sexués de P. falciparum. Ce
schéma thérapeutique est bien toléré et présente peu de risques, même chez les individus
légèrement ou modérément déficitaires en G6PD ; cette stratégie permet d’endiguer la
transmission dans une zone en Afrique où l’incidence du paludisme à P. falciparum a
considérablement baissé,
- traiter de manière radicale le paludisme à P. vivax ou P. ovale par un schéma de référence
de 14 jours (0,25 à 0,5 mg base/kg par jour), traitement qui est efficace, mais qui n’est pas
préconisé chez les patients déficients en G6PD.
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Symptômes Traitement
Insuffisance rénale Correction de l’hypovolémie, puis relance de la diurèse par le furosémide ; si échec : épuration extra-
rénale
Co-infection Antibiothérapie probabiliste à large spectre (BGN multirésistants)
bactérienne
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6. Prophylaxie
Parmi les nombreux répulsifs actuellement en vente, les substances actives recommandées
pour se prémunir des piqûres de moustiques sont : le DEET (N,N-diéthyl-m-toluamide), l’IR
3535 (N-acétyl-N-butyl-β-alaninate d’éthyle), l’icaridine (Carboxylate de Sec-butyl2-(2-
hydroxyéthyl)pipéridine-1) ou KBR3023 et l’huile d’Encalyptus citriodora, hydratée, cyclisée
(produit naturel), le dérivé de synthèse étant le PMD (para-menthane-3,8 diol).
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Le tableau VI. Les répulsifs disponibles pour la protection contre les piqûres de moustiques.
Source : D’après Debboun M, Frances SP, Strickman DA. Insect repellemts handbook, CRC Presse
2015
* Pour les nourrissons, l’utilisation d’une moustiquaire sur le berceau ou le landau est recommandée.
** L’huile d’Eucalyptus n’est pas une huile essentielle
*** CDC Atlanta, Yellow book.
Les précautions en vue d’une protection efficace contre les anophèles doivent être prises
dès la tombée de la nuit. Mais, certains moustiques, comme Anopheles darlingi de la Région
amazonienne, piquent entre 8 et 10 heures du soir, avant l'heure du coucher. Il faut alors
combiner moustiquaires imprégnées et répulsifs.
Il ne faut pas les utiliser en cas d’antécédents d’allergie cutanée, ne pas les appliquer sur les
endroits où la peau est très fine, sur des blessures ou abrasions de la peau, sur le pourtour
des yeux et des lèvres. Il convient de se laver les mains après application des répulsifs, pour
ne pas risquer de se frotter les yeux, car les produits sont irritants. Enfin, il ne faut pas faire
plus de trois applications par jour.
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Devant le risque de contracter un paludisme, aucun moyen de protection contre les piqûres
de moustiques ne doit être négligé chez le jeune enfant. L’utilisation de répulsifs ne doit donc
pas être absolument exclue. En France, leur utilisation n'est restreinte que chez les
nourrissons de moins de 6 mois. Les moustiquaires de berceau et de poussette imprégnées
ou non d'insecticides restent alors le moyen le plus efficace.
Les effets secondaires des répulsifs, telles les irritations de la peau, sont assez fréquents,
mais disparaissent généralement en quelques heures après l'arrêt de l'application. Les
personnes allergiques ou à la peau sensible doivent appliquer un peu de produit sur une
petite zone pour tester leur réaction. Les effets secondaires plus graves sont très rares et
principalement liés à une mauvaise utilisation du répulsif : surdosage du à une quantité
appliquée trop importante ou à des applications trop rapprochées, application autour de la
bouche, dans les plis du coude ou sur les paumes de mains, ingestion accidentelle par
l’enfant.
Aucun répulsif n'a été étudié lors d'un usage prolongé supérieur à trois mois. Le DEET est le
produit avec lequel le recul est le plus grand. Les études effectuées avec ce produit chez les
enfants et les femmes enceintes n'ont pas confirmé la suspicion de toxicité sur le système
nerveux central, ni montré de risques de malformation du fœtus. Enfin, différents répulsifs ne
doivent pas être utilisés en même temps.
6.2. Chimioprophylaxie
Note : l’utilisation de la plante entière Artemisia sous la forme de tisanes ou de gélules dans
la prévention (ou le traitement) du paludisme n’est pas autorisée et doit être proscrite.
- pays du groupe 2 : association atovaquone + proguanil (Malarone®) : dose chez les sujets
de plus de 40 kg : 1 comprimé adulte (250 mg/100 mg) par jour, séjour + une semaine après.
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- pays du groupe 3 : si poids > 15 kg ou âge > 3 ans : Lariam®; alternative : doxycycline si >
8 ans ou Malarone® si poids entre 11 kg et 40 kg : de 11 à 20 kg 1cp/j, de 21 à 30 kg : 2cp.j,
de 31 à 40 kg : 3 cp/j.
Enfant de moins de 11 kg, ½ cp/j ; de 5 - 7 kg (hors AMM), ¾ cp/j de 7 < 11kg (hors AMM).
La chimioprophylaxie doit être poursuivie pendant 4 semaines après le retour, sauf pour le
Lariam® pendant 3 semaines et pour la Malarone® pendant une semaine seulement, ce
court délai s’expliquant par l’activité schizonticide de la Malarone® dans les formes
tissulaires de P. falciparum en développement transitoire dans le foie.
« Pour les séjours de longue durée (plus de 3 mois), la prévention du paludisme doit faire
l’objet d’une information approfondie. Il est utile de remettre au patient un document rédigé. Il
est nécessaire d'insister sur la protection contre les piqûres de moustiques (répulsifs,
moustiquaire, etc.). Lors du premier séjour, la chimioprophylaxie adaptée au niveau de
résistance devrait être poursuivie au moins pendant les six premiers mois. Au-delà de cette
durée et si la poursuite d’une prise continue pendant plusieurs années pose des problèmes
d’observance, la chimioprophylaxie peut être modulée avec l’aide des médecins référents
locaux. Une prise intermittente durant la saison des pluies ou lors de certains déplacements
en zone rurale peut par exemple être envisagée. Dans tous les cas, il est indispensable que
la prise en charge rapide d’une fièvre par le médecin référent puisse être assurée. Il convient
de prévenir les intéressés de la persistance du risque d’accès grave lors des retours de zone
d’endémie, surtout pendant les deux premiers mois ».
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Le tableau IX résume les médicaments utilisables pour la prophylaxie du paludisme chez l’enfant et l’adulte.
Atovaquone- Cp* pédiatrique Enfant : À prendre au cours d’un repas ou avec une boisson lactée,
Proguanil (cpP) 5-7 kg : dose équivalente à à heure fixe.
(Malarone®) à 62,5 mg/25 mg ½ cpP/j, (hors AMM, Début du traitement : 24 à 48 h avant le jour d’entrée
préparation magistrale dans la zone à risque ou le jour d’entrée selon les
nécessaire) indications du fabricant.
8-<11kg : dose équivalente à À prendre pendant le séjour et 1 semaine après le départ
¾ cpP/j ((hors AMM, de la zone de transmission du paludisme
préparation magistrale Peut être envisagé, si nécessaire, chez la femme enceinte.
nécessaire)
Cp* adulte (cpA) à 11-<21 kg : 1 cpP/j Effets indésirables : Augmentation de l’INR** chez les
250 mg/100 mg 21-<31 kg : 2 cpP/j patients sous AVK***
31-<40 kg : 3 cpP/j Contre-indications : Insuffisance rénale sévère
>40kg : 1cp A/j
Adulte : 1cpA/j
Doxycycline Cp* à 50 mg Enfant : À prendre pendant le repas du soir au moins 1 heure avant
(Doxypalu®,Granudoxy® Cp* à 100 mg ≥ 8 ans le coucher,
Gé, Doxy® Gé) Cp* sécable à 100 et <40 kg : 50 mg/j la veille du départ, pendant le séjour et 4 semaines après
mg ≥ 8ans le départ de la zone de transmission du paludisme
et ≥ 40 kg : 100 mg/j Contre-indications : grossesse, allaitement, âge < 8 ans
Effets indésirables : photosensibilisation, potentialisation de
l’effet des AVK*** par modification du microbiote intestinale.
Adulte : 100 mg/j
Méfloquine Cp* sécable à 250 Enfant : À prendre 10 jours avant le départ¤ pendant le séjour et
(Lariam®) mg 5 mg/kg/semaine jusqu’à 3 semaines après le départ de la zone de
5-14 kg : 5 mg/kg/ seml, transmission du paludisme.
(=1/8 cp/sem), (hors AMM) Chez les sujets n’ayant jamais pris de méfloquine, avant de
15-19 kg : ¼ cp/sem vérifier l’absence d’effets secondaires lors de la deuxième
> 19-30 kg : ½ cp/sem prise, soit 3 jours avant l’entrée dans la zone à risque.
> 30-45 kg : ¾ cp/sem Contre-indications : antécédents de convulsions, de
> 45 kg : 1 cp/se troubles neuropsychiques, insuffisance hépatique sévère,
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* Cp : comprimés. Avant l’âge de 6 ans pour des raisons pratiques, il peut être nécessaire d’écraser les comprimés.
** INR : International Normalized Ratio
*** AVK : anti-vitamine K (warfarine, acénocoumarol, fluindione)
**** Événements indésirables graves
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6.2.2. Traitement Préventif Intermittent (TPI) des femmes enceintes et des enfants des
pays en développement
Le traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIp) consiste dans
l’administration intermittente et systématique d’antipaludiques : sulfadoxine-pyriméthamine
(SP) chez les femmes enceintes à titre prophylactique. La chimioprophylaxie est
recommandée par l’OMS pendant la grossesse, associée aux moustiquaires imprégnées,
dans les zones de haute transmission d’endémie palustre. SP est utilisé préférentiellement
lors des visites prénatales (femmes enceintes ayant plus de 16 semaines d’aménorrhée). Il
faut prescrire trois doses de TPIp séparées d’au moins un mois, trois comprimés de SP en
prise unique. Efficacité largement prouvée, mais des résistances apparaissent.
Le traitement préventif intermittent chez les enfants (TPIe) réduit la prévalence de l'infection
palustre. Dans les zones de forte transmission, 3 doses de SP sont recommandées en TPI
en même temps que les vaccinations systématiques. De plus, en 2012, l’OMS a
recommandé la chimiothérapie saisonnière comme stratégie complémentaire de prévention
antipaludique pour le Sahel. Cette stratégie prévoit l’administration d’un traitement d’un mois
d’amodiaquine et de SP à tous les enfants de moins de 5 ans pendant la saison de forte
transmission.
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de la doxycycline est la diarrhée à Clostridium difficile, elle est très rare et ne doit pas faire
éliminer ce médicament dans cette indication.
7. Vaccination antipalustre
Un des buts de la Malaria Vaccine Initiative (MVI), sponsorisée par la Fondation Bill-et-
Melinda Gates, était de développer un vaccin antipaludique pour la décennie 2010-2020.
Le vaccin RTS,S/AS01 est constitué de protéines pseudo-virales exprimant la protéine du
sporozoïte de P. falciparum, de l’antigène de surface de l’hépatite B et de l’adjuvant AS01E.
Un programme pilote a été lancé en 2018 en Afrique : au Ghana, au Kenya et au Malawi.
Quelques 800 000 enfants ont été concernés par cette campagne. Les résultats montrent
une « réduction significative (30 %) des cas graves et mortels de paludisme, même lorsque
le vaccin est introduit dans des zones où les moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII)
sont largement utilisées et où l’accès aux service de diagnostic et de traitement sont
adéquats ». Le vaccin RTS,S/AS01 a un profil d’innocuité favorable. « Les données du
programme pilote ont montré que plus des 2/3 des enfants des 3 pays qui ne dorment pas
sous MII bénéficient du vaccin. La superposition des outils permet à plus de 90 % des
enfants de bénéficier d’au moins une intervention préventive (MII ou vaccin antipaludique) ».
Le vaccin constituerait une alternative intéressante dans les zones où une résistante à la
chimiothérapie apparaîtrait.
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