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93 414 Saint Denis Cedex
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BULLETIN D’AFFILIATION - RÉGIME COLLECTIF FRAIS DE SANTÉ - ACTIFS

1ère Inscription

OU Modification concernant : Vos Garanties Vous Vos Bénéficiaires

À effet du : / /

Société : COFELY SERVICES N° de contrat : 0EQ4674M N° Siret : 55204695502411 Cachet de la société

Type de cotisations : Non Cadre

Cadre ayant un rémunération inférieure ou égale à 2 PASS
Cadre ayant un rémunération supérieure à 2 PASS

Régime : Régime général Régime local

VOS GARANTIES

L’adhésion au régime est obligatoire.

Vous bénéficiez des garanties dès la date de votre embauche.

VOUS

N° de Sécurité sociale* : N° de Matricule* :

Nom* : Prénom* :

Date de
Nom de Naissance* :
Naissance* : / /

Adresse* : N° BIS/TER Nom de Voie

Code Postal Ville

Adresse E-mail* :

Téléphone Mobile* : Organisme d’Affiliation* (1) :

Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* :

Vous pouvez visualiser et imprimer votre carte de Tiers Payant depuis votre application mobile ou le site www.vivinter.fr
Votre Carte de Tiers Payant :
Si vous souhaitez la recevoir à votre domicile, cochez la case ci-contre :

*Champs obligatoires
(1) Cette donnée figure sur votre attestation de Sécurité sociale (c.f page 3)

Compléter le
formulaire au verso

1
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VOS BÉNÉFICIAIRES

Conjoint N° de Sécurité sociale* :

Nom* : Date de Naissance* : / /

Prénom* : Organisme d’Affiliation*(1) :

Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* :

Enfant 1 N° de Sécurité sociale* :

Nom* : Date de Naissance* : / /

Prénom* : Organisme d’Affiliation*(1) :

Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* : Rang Laser*(1) :

Enfant 2 N° de Sécurité sociale* :

Nom* : Date de Naissance* : / /

Prénom* : Organisme d’Affiliation*(1) :

Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* : Rang Laser*(1) :

Enfant 3 N° de Sécurité sociale* :

Nom* : Date de Naissance* : / /

Prénom* : Organisme d’Affiliation*(1) :

Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* : Rang Laser*(1) :

Enfant 4 N° de Sécurité sociale* :

Nom* : Date de Naissance* : / /

Prénom* : Organisme d’Affiliation*(1) :

Cochez si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE auprès d’une autre mutuelle* : Rang Laser*(1) :

Si vous avez plus de 4 enfants, veuillez réimprimer cette page afin de les ajouter. Pour les ascendants, remplacez la notion enfant par ascendant.

FINALISEZ VOTRE AFFILIATION

Signature obligatoire :
Date (JJ/MM/AAAA) : / /

Fait à :

VIVINTER, une marque du groupe SIACI SAINT HONORE, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel nécessaire à l’émission d’une offre d’assurance ou d’un contrat, sa gestion et son suivi et à la réalisation des
diligences réglementaires en matière de lutte contre le blanchiment et le financement du terrorisme. A cet égard, les données collectées sont toutes obligatoires. Les destinataires de vos données à caractère personnel sont : l’assureur porteur
de risques, les différentes entités composant SIACI SAINT HONORE, et les prestataires participant à la gestion du contrat d’assurance. Vos données à caractère personnel seront conservées pendant toute la durée nécessaire au service de
gestion telle que prescrite par les lois applicables en la matière. Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification, ou d’effacement ou de limitation ou d’opposition et de portabilité de vos données à caractère personnel ainsi que
du droit d’organiser des directives après votre mort. Pour l’exercice de vos droits veuillez écrire à l’adresse dpo@s2hgroup.com. Vous disposez du droit d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle en charge de la protection
des données personnelles.

VIVINTER est une marque du groupe SIACI SAINT HONORE – Siège social : Season, 39 rue Mstislav Rostropovitch - 75815 Paris Cedex 17 – Tél. : +33 (0)1 4420 9999 – Fax : +33 (0)1 4420 9500 – Courtier d'assurance ou de réassurance,
conseiller en investissement financier – N° d’immatriculation ORIAS 07 000 771 – Société par actions simplifiée au capital de 76 884 940 euros – 572 059 939 RCS Paris - APE 6622 Z – N° de TVA Intracommunautaire : FR 54 572 059 939
Exerce sous le contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution).

2
LISTE DES DOCUMENTS À JOINDRE IMPÉRATIVEMENT
À VOTRE BULLETIN D’AFFILIATION :

Afin de pouvoir bénéficier du régime santé de l’entreprise et recevoir au plus

vite votre carte de tiers payant en ligne et/ou par courrier, renvoyez-nous les

documents suivants :

· Un relevé d’identité bancaire (RIB) au format BIC / IBAN

· Les copies de votre attestation de droits Sécurité sociale

et celles de vos bénéficiaires ayant leur propre numéro Sécurité sociale

(disponible auprès de votre CPAM ou sur votre compte AMELI)

· Les justificatifs ci-dessous pour vos bénéficiaires (selon leur situation) Code organisme d’Affiliation Rang Laser

VOS BÉNÉFICIAIRES JUSTIFICATIF(S) À FOURNIR

· Conjoint(e), concubin(e), ou Pacsé(e) salarié(e), ou relevant du ·Attestation de droits Sécurité sociale du conjoint, du concubin ou du Pacsé en
régime des travailleurs non salariés, ou relevant du régime cours de validité
agricole
Si ce document ne mentionne pas l’adresse ou le même nom de famille :

E R
Copie d’un justificatif de domicile commun (EDF…)

Copie du contrat de Pacs

· Enfant de moins de 18 ans ayant droit de l’Assuré ou de son

conjoint ou de son concubin ou Pacsé, au sens défini par la
Sécurité sociale
·

RV
Attestation de droits Sécurité sociale de l’assuré ou celle de son conjoint, de son
concubin ou Pacsé, en cours de validité

E
· Enfant de moins de 26 ans demandeur d’emploi · Notification de décision POLE EMPLOI + Carte d’inscription au POLE EMPLOI

S
· Enfant de moins de 26 ans sous contrat d’apprentissage · Copie du contrat de travail d’apprentissage

Enfant de moins de 26 ans sous contrat de professionnalisation Copie du contrat de professionnalisation

N
· ·

Et dans tous les cas, joindre :

O
· Attestation de droits Sécurité sociale de l’enfant, en cours de validité

C
Si le nom est différent de celui du salarié :
·Livret de famille régulièrement tenu à jour

À
· Attestation de droits Sécurité sociale de l’enfant, en cours de validité

· Enfant handicapé · Copie de la carte d’invalidité prévue à l’article 173 du Code de la Famille

E
Si le nom est différent de celui du salarié :

· Livret de famille régulièrement tenu à jour

A G
Enfant étudiant, âgé de moins de 26 ans
·

·
Attestation de droits Sécurité sociale de l’enfant, en cours de validité

Certificat de scolarité ou la carte d’étudiant de l’année en cours

P ·

·
Si le nom est différent de celui du salarié :
Livret de famille régulièrement tenu à jour

Attestation de droits Sécurité sociale de l’ascendant, en cours de validité

· Ascendant qui vit au domicile du salarié et à charge fiscale · Copie du dernier avis d’imposition du salarié

!
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