DOSSIER D’INSCRIPTION 2021-2022

Réinscription : Indiquez votre numéro d’étudiant à l’université du Havre

Remplir uniquement les cases blanches
ÉTAT CIVIL
Nom de famille Nom d’usage (marital)

Prénom Autres prénoms

Né(e) le à (ville de naissance)

Etudiant mineur le jour de l’inscription Non Oui Si OUI, renseigner l’annexe 1

Département de naissance ou pays étranger

Nationalité Française Autre (précisez)

Sexe Féminin Masculin INE ou BEA

Sur le relevé de notes du baccalauréat (n°BEA) ou sur l’ancienne carte d’étudiant depuis 1995 (INE)

Situation familiale 1
1 Seul(e) sans enfant 2
2 En couple sans enfant 3
3 Seul(e) avec enfant(s) 44 En couple avec enfant(s)
Service national 3
3 Exempté 4
4 Service accompli 5
5 Recensé(e) sans JDC 66 JAPD ou JDC
Si vous souffrez d’une pathologie chronique, d’un handicap temporaire ou permanent, n’hésitez pas à contacter le SUMPPS (Service universitaire de Méde-
cine Préventive et de Promotion de la Santé)

ÉTUDES UNIVERSITAIRES ET BACCALAURÉAT

Année de 1ère inscription dans l’enseignement supérieur en France

Année de 1ère inscription en université française Université de

RNE UNIV
Année de 1ère inscription à l’université du Havre

Année de l’obtention du Bac ou de l’équivalence Série Département d’obtention

0031 pour les bacs étrangers 099 pour les pays étrangers

Si baccalauréat professionnel, indiquer la spécialité :

Mention P
P Passable AB
AB Assez-bien B
B Bien TB Très bien
TB

Nom de l’établissement où la scolarité a été effectuée RNE Ets

ADRESSE FIXE (parents,....)

Numéro - rue -

Code postal Ville

PAYS Téléphone fixe

Téléphone portable
Type d’hébergement de l’étudiant pour l’année en cours

1
1 Résidence universitaire (CROUS) 4
4 Domicile parental 55 Logement personnel (hors chambre d’étudiant)
6
6 Chambre d’étudiant 77 Autre mode d’hébergement
ADRESSE DE L’ÉTUDIANT EN FRANCE POUR L’ANNÉE EN COURS
(En cas de déménagement dans l’année, veuillez en informer la scolarité centrale)

Numéro - rue -

Code postal Ville

Téléphone fixe Téléphone portable

Email
Régime et Statut
Régime d'inscription 1
1 Formation initiale 2
2 Formation continue 3
3 Reprise d'études non financées

4
4 Apprentissage 5
5 Contrat de professionnalisation

Statut 01
01 Etudiant 02
02 Auditeur libre 03
03 Stagiaire formation continue 04
04 Fonctionnaire stagiaire

Profession de l'étudiant
Catégorie socio-professionnelle de l'étudiant SANS ACTIVITE PROFESSIONNELLE
(se reporter à la fiche de codification jointe en annexe 2. Renseignement obligatoire)

Activité professionnelle au cours de l'année universitaire

A
A Inactivité 80
80
Assistant d'éducation DD
Emploi > à 1 mois et < ou égal à 6 mois
L
L Etudiant Apprenti Professeur KK
Etudiant fonctionnaire stagiaire EE
Emploi > à 6 mois

Quotité travaillée
1
1 Temps complet 22 au mi-temps
Temps partiel supérieur 33 Temps partiel inférieur ou égal au mi-temps

Catégorie socio-professionnelle du premier parent SANS ACTIVITE PROFESSIONNELLE

(Se reporter à la fiche de codification jointe en annexe 2)

Catégorie socio-professionnelle du second parent SANS ACTIVITE PROFESSIONNELLE

(Se reporter à la fiche de codification jointe en annexe 2)

Aides (aide financière ou allocation accordée par l'état français) --

(Se reporter à la notice *comment remplir votre dossier* page 2 rubrique aides)

Echanges internationaux
Etudiants accueillis au sein de l'établissement : précisez l'échange
1
1 Erasmus 5 par UE
5 Autres programmes financés 6
6 Autres programmes et accords bilatéraux

Pays d'origine

Etudiants envoyés à l'étranger : précisez l'échange

B
B Erasmus 5 par UE
5 Autres programmes financés 6
6 Autres programmes et accords bilatéraux

Pays d'accueil

Dernier établissement fréquenté

LY
LY Lycée 00
00 Université 01
01 BTS 02
02 CPGE 03
03 Ecole de commerce
04
04 Ecole d'ingénieur 05
05 Ens. supérieur privé 06
06 Artistique-culturel 07
07 Paramédical 08
08 Social
09
09 Administratif, juridique 10
10
A l'étranger 11
11 Ecole normale sup 12
12 EHESS 13 Ecole d'architecture
14
14 IUFM ou ESPE 15
15 Autre école ou cursus RC
RC Organisme de recherche
Nom de l'établissement Département
ou
Pays (Si dernier établissement fréquenté à l'étranger) Année /

Situation année précédente (2020/2021)

A
A Enseignement secondaire J
J Ecole de Management (école de commerce, gestion)
B
B BTS Q
Q Etablissement étranger d'enseignement secondaire
C
C IUT R
R Etablissement étranger d'enseignement supérieur
D
D CPGE (non inscrit à l'université) S
S Autre établissement ou cursus
E
E Ecole d'ingénieur (hors
université) TT Non scolarisé l'année précédente et jamais entré dans l'enseignement supérieur
M
M ESPE UU Non scolarisé l'année précédente mais précédemment entré dans
G
G Enseignement par correspondance l'enseignement supérieur, universitaire ou non (reprise d'études)
HH Université française et Paris Dauphine (hors IUT, IUFM, école d'ingénieur universitaire)
Nom de l'établissement Département
ou
Pays (Si situation année précédente à l'étranger)
Dernier diplôme obtenu (se reporter à la fiche de codification - annexe 3)
Titre du diplôme
-- Code

Etablissement Département
ou
Pays (si dernier diplôme obtenu à l’étranger) Année /

Autre établissement fréquenté en 2021/2022 (inscription parallèle)

Si vous êtes inscrit en parallèle dans un autre établissement, précisez le type d’établissement

S0
S0 Sans objet (1) 06
06 Etablissement d’enseignement supérieur artistique ou culturel
00
00 Université 10
10 Etablissement étranger d’enseignement supérieur (3)
01
01 BTS 11 Normale Supérieure
11 Ecole
02
02
CPGE ou préparation intégrée 13
13 Ecole d’architecture
03
03
Ecole de commerce, gestion, comptabilité (hors prépa) 15 Autre école ou cursus (4)
14
04
04 Ecole d’ingénieurs 15
15 Enseignement par correspondance (5)
05
05 Etablissement privé
d’enseignement supérieur (2) 17
17 Etablissement de formations paramédicales ou sociales

1) Pas d’autre inscription dans un autre établissement pour l’année en cours ;
2) Les instituts catholiques font partie de cette catégorie ;
3) Les étudiants fréquentant un établissement étranger dans le cadre de programmes d’échanges internationaux ou d’accords bilatéraux ne doivent pas être recensés dans
cette modalité. Ils seront repérés par la modalité S0 .
4) Ne doivent pas être pris en compte les inscriptions au CNED et les cours du soir au CNAM ;
5) CNED pour toutes les formations OU autres organismes d’enseignement par correspondance.

Inscription principale en 2021/2022

Diplôme préparé (exemple : licence AES 2ème année )

Si vous vous inscrivez en école d’ingénieur (ISEL) et si vous étiez en CPGE en 2020/2021
indiquez le code-type CPGE - voir annexe 4 -

Bourses
Vous avez fait une demande de bourse, vous avez reçu la notification d’attribution, cochez la case correspondante

01
01 Bourse du Gouvernement Français (CNOUS - Campus France - Egide) 07 Bourse de l’enseignement supérieur (CROUS)

Indiquez votre numéro de boursier (INE)

Titre ou diplôme d’enseignement supérieur permettant l’inscription principale 2021/2022

(Titre ou diplôme d’enseignement supérieur obtenu dans un autre établissement y compris à l’étranger)

Titre du diplôme
-- Code

Etablissement Département
ou
Pays (Si titre ou diplôme obtenu à l’étranger) Année /

2ème diplôme préparé ou inscription parallèle en 2021/2022

2ème diplôme préparé y compris DU de langue

Inscription parallèle en licence pour semestre non validé (AJAC)

 LA CVEC : CONTRIBUTION VIE ETUDIANTE ET DE CAMPUS
DEMARCHE PREALABLE A VOTRE INSCRIPTION

Avant l’inscription à l’université, les étudiants en formation initiale doivent obligatoirement s’acquitter de la CVEC auprès du CROUS
via le lien suivant: https://www.messervices.etudiant.gouv.fr

Cette contribution est instaurée afin de favoriser l’accompagnement social, sanitaire, culturel et sportif des étudiants. Son montant est fixé
à 92 euros pour l’année 2021/2022 (sauf cas de dispense ou d’éxonération).

INFORMATIONS IMPORTANTES
SUPPRESSION DU REGIME DE SECURITE SOCIALE ETUDIANTE
► Depuis le 1er septembre 2019, la sécurité sociale étudiante est supprimée.

● Les étudiants nationaux sont automatiquement affiliés au régime obligatoire d’assurance maladie
Pour toutes questions ou informations, veuillez consulter le site de la CNAM https://www.ameli.fr

● Vous êtes étudiant étranger (hors EEE) s’inscrivant pour la 1ère fois dans l’enseignement supérieur français.
Vous devez vous inscrire auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie afin d’être rattaché au régime général de sécurité sociale
français sur etudiant-etranger.ameli.fr. Pour toutes informations, veuillez contacter le Service de la Vie Etudiante par mail : vie-etudiante@
univ-lehavre.fr ou tél 02 32 74 40 14.

Vos données personnelles sont collectées dans le cadre du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD)- Loi modifiée n°
78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés.

A ce titre à l’issue de votre inscription vous recevrez un courriel d’information et de recueil de votre consentement que vous voudrez bien
nous retourner.

JE SUIS ETUDIANT EXTRA COMMUNAUTAIRE PRIMO ARRIVANT ET JE SOUHAITE BENEFICIER D’UNE

EXONERATION PARTIELLE DES FRAIS D’INSCRIPTION

Je déclare sur l’honneur que les renseignements portés sur cette fiche sont exacts, et que dans aucune université française, je ne fais l’objet
de sanctions disciplinaires ni de mesures d’exclusion.

Je m’engage à respecter les conditions d’utilisation des ressources numériques et documentaires de l’université Le Havre Normandie.
liens: https://bu.univ-lehavre.fr/connaitre-la-bu/article/reglement-interieur, https://www.univ-lehavre.fr/IMG/pdf/ulh-charte-informatique-universite-du-havre.pdf

Date Signature de l’étudiant

Montant de l’inscription , € CADRE RESERVÉ Á L’ADMINISTRATION

Carte à délivrer Carte à conserver

Mode de paiement Paiement en 3 fois Pièces manquantes :

22 19
Pièce d’identité 19 INE 20 Transfert
20
Carte bancaire
17 18
17 JAPD ou JDC 18 Recensement
Chèque bancaire ou postal
L28 M30
Contrat de professionnalisation L27 M29 Contrat d’apprentissage