068 – Troubles psychiques du sujet âgé

Prévalence de la dépression et du risque suicidaire associé chez le sujet âgé

Prévalence : 1 à 4% des sujets après 65 ans ont un épisode dépressif caractérisé

Le risque suicidaire est élevé avec un ratio de réussite à 4/1 (contre 200/1 chez l'adolescent)

Formes cliniques particulières de la dépression de la personne âgée

Dépression masquée avec plaintes somatiques souvent douloureuses

Dépression hostile avec anxiété, agitation, agressivité
Dépression avec plaintes mnésiques mais sans déficit mémoriel objectif
Dépression avec éléments psychotiques
Dépression résistante malgré un TTT adapté

Évaluation de la dépression chez le sujet âgé

Geriatric Depression Scale (GDS)

< 15 : normal
15-22 : dépression légère
> 22 : dépression sévère

Ou mini-GDS qui doit être = 0/4 (test de screening)

Hétéroévaluation par le HDRS ou MADRS
Effets indésirables des ISRS chez la personne âgée

Troubles digestifs (anorexie, nausées, vomissements)

Hyponatrémie surtout si thiazidiques associés

Différence de délai d'efficacité des antidépresseurs chez la personne âgée versus personne jeune

Efficacité plus tardive que chez le jeune, évaluée à 6 semaines

Rémission = 3 mois
Durée de traitement 1 an pour premier épisode, 2 ans pour le deuxième épisode

Arrêt sur 3 mois si < 1 an de traitement

Sur 6 mois si > 1 an

Syndrome de Charles Bonnet

Hallucinations visuelles pures secondaire à une altération de la vision

Critiquées par le patient
Réduites par un bon éclairage
N'entrant pas dans un contexte de délire avec adhésion à celui ci
 106 – Confusion, démences

Prise en charge d'une confusion du sujet âgé

Hospitalisation si menace ou pronostic vital engagé

Lieu adapté au risque de fugue
Eviter l'obscurité
Eviter l'alitement prolongé
Pas de contention en 1ere intention

+/- benzodiazépines DU pour l'agitation (demi-vie courte) voire antipsychotiques si symptômes productifs

Bilan d'une confusion du sujet âgé

1) Bilan minimal
- ECG
- SpO2
- NFS CRP
- ionogramme créatinine calcémie
- Glycémie
- protides
- BU
- hémostase si traitement anticoagulant

TDM cérébrale sans injection si :

- signes focaux
- suspicion d'hémorragie méningée
- traumatisme crânien quelle que soit la vélocité

2) Seconde intention
TDM si non fait
EEG
Ponction lombaire
Mandat de protection future définition

Désignation au stade léger ou modéré d'une démence par le patient d'un futur mandataire
Aura les fonctions de tuteur du malade quand il sera à un stade avancé de la maladie

Tests gériatriques d'évaluation de démence et de confusion mentale

Démence :
Horloge, Codex
MMSE

Confusion :
Confusion Assessment Method (CAM)

Différence entre atteinte neurocognitive majeure et maladie d'Alzheimer

Atteinte neurocognitive majeure = 1 seul domaine cognitif atteint < -2DS dans l'évaluation + perte de
l'autonomie
Atteinte neurocognitive mineure : entre -1,5 et 2DS, 1 seul domaine touché, autonomie conservée

Alzheimer = 2 domaines atteints dont mémoire obligatoire

La maladie d'Alzheimer peut donc s'intégrer dans une atteinte neurocognitive majeure ou mineure
Complications de la maladie d'Alzheimer

Comportementales :
Agitation, agressivité
Apathie, indifférence
Hallucinations notamment visuelles
Troubles du sommeil, alimentaires, sphinctériens, sexuels
Dépression fréquente

Générales :
Dénutrition (dépendance, baisse de l'appétit)
Chutes répétées (attention diminuée, troubles de la marche)

Neurologiques :
Epilepsie aux stades avancés, notamment partielles

Survie de 4-5 ans en moyenne après le diagnostic

Intérêt des MAIA dans la maladie d'Alzheimer

Gestion des cas compliqués au domicile par un gestionnaire de cas

= Maison pour l'autonomie et intégration des maladies d'Alzheimer

Intérêt des inhibiteurs de l'acétylcholinesterase dans les démences autres qu'Alzheimer

(Parkinson, démences vasculaires, démence lobaire fronto temporale)

Parkinson : efficace (surtout Rivastigmine)

Pas d'efficacité dans les démences vasculaires isolées (mais efficace si Alzheimer associé)
Pas d'efficacité dans la démence lobaire fronto temporale
 119 – Vieillissement normal

Modifications cardio-respiratoires de la vieillesse : quelles particularités ?

Cardio :
Perte de compliance des gros vaisseaux => HTA systolique et diastolique
Baisse de la réponse sympathique (augmentation des catécholamines circulantes)
Baisse du remplissage du ventricule gauche
Le débit cardiaque est inchangé, idem FEVG

Respiratoire :
Perte ventilation, diminution de DLCO, PaO2, de la compliance pulmonaire
PaCO2 inchangée

Vieillissement cérébral physiologique : quelles particularités ?

Perte du volume cérébral avec atrophie corticale prédominant en fronto-temporal

Atteints :
Mémoire d'acquisition
Vitesse d'exécution
Capacités attentionnelles

Epargnés :
Intelligence globale et stock lexical
Capacité de comparaison et confrontation avec expériences antérieures
Langage
Créativité
Vieillissement physiologique du système nerveux périphérique et autonome : quelles particularités ?

Système nerveux périphérique : augmentation du temps de conduction des nerfs périphériques => baisse
proprioception
Système nerveux autonome : hyperactivité sympathique avec baisse de sensibilité des catécholamines
=> moins d'adaptation de la fréquence cardiaque à l'effort

Modifications pharmacocinétiques chez la personne âgée

Baisse du DFG avec 50% des sujets en insuffisance rénale modérée

Baisse du volume de distribution chez les patients dénutris
Hypoalbuminémie augmentant l'activité des médicaments liés à l'albumine
Baisse de l'affinité aux cytochromes donc moindre élimination
Augmentation de la masse grasse diminuant la distribution des médicaments lipophiles
Baisse acétylcholine cérébrale (explique les troubles mnésiques)

Etiologies de syndromes de vieillissement accéléré

Syndrome de Werner (NEM1)

Syndrome de Progeria
T21

Modèle du 1+2+3 du vieillissement de Bouchon

1) vieillissement physiologique
2) maladie chronique avec perte des capacités fonctionnelles/d'adaptation
3) facteur aigu de décompensation
 126 – La personne âgée malade : particularités

Définition et appréciation clinique de la fragilité en gériatrie

Critères de Fried
État réversible de sarcopénie
Prédictif d'une perte d'autonomie
Corrélé au risque d'hospitalisation et de mortalité

Perte de poids involontaire > 4,5 kg au cours de la dernière année

Vitesse de marche < 0,8 m/s
Faiblesse musculaire (incapacité à se lever 5 fois de suite d'une chaise sans s'aider des bras)
Fatigue subjective
Activité physique réduite (< 1-2 séance de marche / semaine)

3 critères ou plus = fragile

1 ou 2 = pré-fragile
0 = robuste

Tests de l'évaluation gériatrique standardisée (EGS)

- dénutrition : MNA ou MNA SF

- risque de chute : station unipodale, « get up & go » test
- dépression : GDS ou mini GDS
- démence : test de l'horloge, codex, MMSE
- confusion : CAM
- indépendance fonctionnelle : ADL, IADL simplifié, grille AGGIR, IADL, index de Barthel
- risque d'escarre : échelle de Braden, échelle de Norton, échelle de Waterlow
Principaux syndromes gériatriques

- dénutrition/déshydratation
- chutes répétées
- dépression
- démence
- confusion
- perte d'indépendance fonctionnelle
- escarres de pression

Signes cliniques fréquemment absents chez le sujet âgé

Douleur thoracique dans le SCA

Fièvre dans les infections
Contracture remplacée par défense dans les péritonites (sarcopénie abdominale)
Tristesse dans les dépressions
Douleur dans l'ulcère remplacé par l'anorexie
Crépitants remplacés par des râles bronchiques

Interprétation d'un bilan biologique chez un sujet âgé : particularités

Absence d'hyperleucocytose dans les infections

Créatinine normale (sarcopénie)
CRP très élevée et diminuant lentement
Ferritine élevée par rapport aux normes
PaO2 diminue avec l'âge
BNP augmente avec l'âge
Facteurs favorisants les escarres

Extrinsèques :
Dénutrition ou obésité
Pression ou cisaillement

Intrinsèques :
Hypovolémie / hypoxie (insuffisance cardiaque, respiratoire)
Incontinences urinaires et fécales
Corticothérapie, diabète
Troubles de la sensibilité
Lésions pré- existantes
Âge, psychologie…

Stades des escarres

4 outils d'aide à la prescription chez le sujet âgé

Liste de Beers (USA) Laroche (Europe) :

molécules à éviter chez le sujet âgé

Stop & Start : arrêter les médicaments dangereux, commencer les nécessaires

DICTIAS : 7 questions devant un médicament chez le sujet âgé :

- Diagnostic
- Indication
- Contre- indication
- Tolérance
- Interactions
- Ajustement de posologie
- Sécurité/suivi

Médicaments sources de confusion non anticholinergiques

Benzodiazépines, antidépresseurs (ISRS)

L-DOPA
Anti- épileptiques
IPP
Fluoroquinolones
Digoxine, béta bloquants, amiodarone
Morphine, codéine, tramadol
Corticothérapie forte dose
 127 – Déficit neuro sensoriel chez le sujet âgé

Drapeaux rouges d'une presbyacousie (= doit faire évoquer un diagnostic différentiel)

Troubles de l'équilibre (fréquents chez le sujet âgé mais nécessite une évaluation spécifique)
Atteinte audiométrique asymétrique devant faire rechercher un schwannome
Altération importante de l'intelligibilité devant faire rechercher une atteinte du
SNC (mémoire, attention...)

Facteurs aggravant la presbyacousie

Pathologies aiguës ou chroniques de l'oreille

Diabète, dyslipidémie, HTA par détérioration vasculaire
Iatrogène
Exposition au bruit

Facteurs de risque de DMLA

Tabac, HTA, surpoids

Exposition solaire
Génétique
 128 – Troubles de la marche et de l’équilibre

Incidence annuelle des chutes chez le sujet âgé

> 65 ans : 30% des sujets/an

> 80 : 50% des sujets

Facteurs de risque de chute du sujet âgé

Âge >= 80 ans, Femme

ATCD de fractures traumatiques
Polymédication > 4 médicaments co- prescrits*
Hypnotiques, diurétiques, médicaments hypoglycémiants, anti- arythmiques de classe I
« Timed up & go » > 20s ou appui unipodal > 5s
Force musculaire abaissée
IMC < 21 ou autre critère de dénutrition
MMSE < 27 ou autre anomalie cognitive
Dépression (un mini GDS à 0 écarte le diagnostic, sinon faire un examen plus poussé)
Baisse acuité visuelle

*Dernière recommandation : > 10 ou 5 si 1 anticoagulant, ou 2 antiagrégants plaquettaires, ou 1

diurétique, ou 1 psychotrope

Définition chutes à répétition et gravité d'une chute

Chutes à répétition : supérieur ou égal à 2 dans l'année qui vient de s'écouler.

Gravité d'une chute

Impossibilité se relever > 1h
Complications de la chute (escarres, rhabdomyolyse, inhalation)
Syndrome post-chute ou désadaptation psycho- motrice
Traumatisme et fractures
Selon étiologique (infection, IDM, hypoglycémie, etc.. )
Test d'évaluation des troubles de la marche

Appui unipodal < 5s

« Get up and go » / « timed up and go » > 20s
Test de la double tâche ("walking and talking")
"Five time sit to stand" test > 15s
Tinetti

Indications et modalités des examens complémentaires devant des chutes répétées du sujet âgé
(HAS 2009)

Bilan si ≥ 2 chutes sur les 12 derniers mois

Ionogramme
25-OH-vitamine D
Albuminémie
NFS si signes d'anémie
ECG si signes d'appel cardiaques
HbA1c si diabète
CPK si > 1h au sol

+ DMO si chute dans l'année

Complications de la station prolongée au sol (>1h)

- Rhabdomyolyse
- Insuffisance rénale et hyperkaliémie
- Pneumopathie d'inhalation
- Hypothermie
- Déshydratation
- Escarres
- Conséquences psychologiques
-TVP
- Syndrome des loges
Syndrome post-chute

Rétropulsion avec station debout impossible

Phobie de verticalisation
Petits pas glissés, appui talonnier sans déroulement du pas
Hypertonie oppositionnelle et réactions de parachutes

Souvent en phase précoce post-chute

C'est une urgence gériatrique : hospitalisation, rééducation, psychothérapie

Mesures d'accompagnement à réaliser chez un sujet âgé chutant à répétition

Supplémentation vitamino- calcique

Calcium 1200 mg/j, vitamine D 800UI/j
Rééducation, canne, chaussures basses, semelles fines et larges
Bisphosphonates si ostéoporose avérée
Pas d'intérêt aux renforcements de hanche préventif
 130 – Autonomie et dépendance chez le sujet âgé

Principales pathologies responsables de dépendance chez le sujet âgé

- neurologiques : AVC, démence, Parkinson

- ostéo articulaires : séquelles de fracture, arthrose, rhumatisme inflammatoire chronique
- cardiorespiratoires : insuffisance cardiaque ou respiratoire
- déficits neurosensoriels : cataracte, DMLA, rétinopathie diabétique
- autres : dénutrition, dépression, plaies chroniques

Echelles d'évaluation de la dépendance chez le sujet âgé

ADL = échelle de Katz :

- soins corporels
- habillement
- aller aux toilettes
- transfert
- continence
- alimentation

IADL = échelle de Lawton : cotation homme/femme différente

- téléphoner
- faire les courses
- préparer un repas (femme)
- faire le ménage (femme)
- laver le linge (femme)
- voyage ou transports urbains
- gérer les médicaments
- gérer le budget

Grille AGGIR : niveau 1 = dépendance totale à 6 = indépendance

Index de Barthel : sensible au changement, intérêt évolutif

Echelle de Katz (ADL)

Prise en charge sociale de la dépendance

Conditions pour obtenir l'APA :

- > 60 ans
- résider en France depuis plus de 3 mois
- dépendance GIR 4 ou moins
Montant dépendant du niveau de dépendance (selon grille AGGIR)
Peut financer les aides matérielles et humaines, ou bien directement versé à l'EHPAD si patient
institutionnalisé
 250 – Troubles nutritionnels du sujet âgé

Apports journaliers recommandés chez le sujet âgé

- Energétiques :
Etat basal : 35 kcal/kg/j (comme chez l'adulte)
Si hypercatabolisme : 40 kcal/kg/j : jusqu'à baisse de l'inflammation ou reprise du poids perdu
- Hydriques : 2,5 L/j dont 1,5L sous forme de boisson
- Protéiques : 15% AJR : 1,2 à 1,5 g/kg/j
- Glucidiques : 50% AJR
- Lipidiques : 35% AJR
- calcium : 1200 mg/j
- vitaminiques : carences fréquentes en vitamine D, B9, B12 et C

Indications et modalités de la supplémentation en vitamine D chez le sujet âgé

Toute personne âgée > 65 ans

Sans dosage préalable

800-1000 UI/j
Ou 100 000 UI/2-3 mois
Diagnostic de la dénutrition chez le sujet âgé

- Dénutrition Protéino- Energétique (DPE) :

Perte de poids >5% en 1 mois ou 10% en 6 mois
IMC < 21 kg/m2
MNA <17
Albuminémie <35 g/L

- DPE sévère :
Perte de poids >10% en 1 mois ou 15% en 6 mois
IMC <18 kg/m2
Albuminémie <30 g/L

- quantification des ingestas

- données anthropométriques
- Biologie :
Albumine : 1/2 vie 21 jours
Transthyrétine / préalbumine : 1/2 vie 2 jours : DPE suspectée si < 0,2 g/L

Causes et conséquences de la dénutrition chez le sujet âgé

Causes :
- insuffisance d'apport
- hypercatabolisme : affection aigue ou chronique : douleur, infection, insuffisance cardiaque etc...

Conséquences :
- sarcopénie : baisse de réserve en acides aminés, ralentissement moteur, altération de la
thermorégulation, diminution de la sensibilité à l'insuline, diminution du capital osseux
- immunodépression (lymphopénie à la NFS)
- risque de iatrogénie par baisse de l'albuminémie
Prise en charge nutritionnelle chez le sujet âgé

Pour une DPE modérée : alimentation enrichie

+/- compléments oraux (CNO) à proposer
Activité physique : rend la prise en charge plus efficace

Surveillance sur 3 critères :

- poids hebdomadaire
- albumine mensuelle
- ingestas