IKB Orthopédie Traumatologie, Édition 2018

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AOUT 2018 - ISBN : 978-2-8183-1688-7

SOMMAIRE
CHAPITRE 1. BOITERIE DE L'ENFANT ................................................................. 1

CHAPITRE 2. SYNDROME DU CANAL CARPIEN .................................................. 21
CHAPITRE 3. ESCARRES ............................................................................... 31
CHAPITRE 4. CICATRISATIONS NORMALE ET PATHOLOGIQUES............................. 37
CHAPITRE 5. PRINCIPALES TECHNIQUES DE REEDUCATION ET DE READAPTATION .. 45
CHAPITRE 6. INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE ...... 48
CHAPITRE 7. SYNDROME DOULOUREUX REGIONAL COMPLEXE (ex algodystrophie). 75
CHAPITRE 8. ULCERE DE JAMBE..................................................................... 89
CHAPITRE 9. POLYTRAUMATISME................................................................... 94
CHAPITRE 1 O. TRAUMATISMES DU RACHIS ...................................................... 98
CHAPITRE 11. TRAUMATISMES FERMES DU THORAX ....................................... 127
CHAPITRE 12. LES BRULURES ..................................................................... 140
CHAPITRE 13. PLAIES DE LA MAIN ............................................................... 156
CHAPITRE 14. FRACTURES DE MEMBRE......................................................... 168
CHAPITRE 15. COMPLICATIONS DES FRACTURES DE MEMBRE ........................... 178
CHAPITRE 16. AIDE-MEMOIRE: EMBOLIE GRAISSEUSE..................................... 188
CHAPITRE 17. TRAUMATISMES DE L'EPAULE .................................................. 190
- FRACTURES DE LA CLAVICULE....................................................................................... 196
- DISJONCTIONS ACROMIOCLAVICULAIRES ..................................................................... 201
- FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DE L'HUMERUS ........................................... 207
- FRACTURES DE LA SCAPULA ......................................................................................... 216
CHAPITRE 18. PANARIS, PHLEGMON DES GAINES ET ABCES.............................. 221

CHAPITRE 19. ENTORSES DE LA CHEVILLE..................................................... 237
CHAPITRE 20. FRACTURES BI-MALLEOLAIRES CHEZ L'ADULTE........................... 256
CHAPITRE 21. FRACTURE DE CHEVILLE CHEZ L'ENFANT ................................... 273
Ill
iKB ORTHOPEDIE- TRAUMATOLOGIE
CHAPITRE 22. LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU ....................................... 281

CHAPITRE 23. PROTHESES ET OSTEOSYNTHESES .......................................... 312
CHAPITRE 24. FRACTURES DE L'EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS CHEZ L'ADULTE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
CHAPITRE 25. FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (FESF) ....... 359
CHAPITRE 26. FRACTURES DE L'ENFANT ...................................................... 386
CHAPITRE 27. FRACTURES DE LA PALETTE HUMERALE DE L'ENFANT (COUDE) ..... 405
CHAPITRE 28. SURVEILLANCE D'UN MALADE SOUS PLATRE,
DIAGNOSTIQUER UNE COMPLICATION ...................................................... 421
CHAPITRE 29. DEPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPEDIQUES .......................... 435
CHAPITRE 30. LESIONS MENISCALES DU GENOU ........................................... 452
CHAPITRE 31. LESIONS PERI-ARTICULAIRES DE L'EPAULE ............................... 473
CHAPITRE 32. TUMEURS OSSEUSES ............................................................ 508
CHAPITRE 33. LEXIQUE ............................................................................. 529
CHAPITRE 34. INDEX ................................................................................ 533
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IV
NOMENCLATURE
ANATOMIQUE
ANCIENNE NOMENCLATURE NOUVELLE NOMENCLATURE
GENERALITE interne/ externe* médial/ latéral*

supérieur/ inférieur proximal/ distal
diaphyse corps
apophyse processus
cartilage de conjugaison cartilage épiphysaire
MEMBRE
SUPERIEUR Membre thoracique
1.Epau/e omoplate scapula
glène (cavité glénoïde) cavité glénoïdale
apophyse coracoïde processus coracoïde
trochiter tubercule majeur
trochin tubercule mineur
bourrelet qlénoïdien labrum qlénoïdal
muscle sus-épineux muscle supra-épineux
muscle sous-épineux muscle infra-épineux
muscle sous-scapulaire muscle subscapulaire
2.Coude fossette olécrânienne fosse olécrânienne

épitrochlée épicondyle médial
épicondyle épicondyle latéral
ligament latéral interne du coude ligament collatéral médial ou ulnaire
ligament latéral externe du coude ligament collatéral latéral ou radial
muscle brachial antérieur muscle brachial
cubitus (cubital) ulna (ulnaire)
3.Poignet os pyramidal os triquetrum

semi-lunaire lunatum
MEMBRE
INFERIEUR membre pelvien
1.Hanche I
Cuisse aile iliaque aile de l'ilium
artère circonflexe postérieure artère circonflexe médiale de la cuisse
nerf sciatique poplité interne nerf tibial
nerf sciatique poplité externe nerf fibulaire commun
veine saphène interne grande veine saphène
2.Genou échancrure intercondylienne du fémur fosse intercondylaire

plateau tibial interne/ externe surface articulaire proximale du tibia
rotule patella
tendon rotulien ligament patellaire
aileron rotulien interne/ externe rétinaculum patellaire médial/ latéral
ménisque interne/ externe ménisque médial/ latéral
liqament latéral interne du qenou ligament collatéral médial
ligament latéral externe du genou ligament collatéral latéral
muscle gracile (patte d'oie) muscle droit interne
muscle semi-tendineux (patte d'oie) muscle demi-membraneux
V
3. Cheville I Pied péroné fibula

articulation péronéo-tibiale articulation tibio-fibulaire
articulation tibio-astragalienne articulation tala-crurale
malléole interne de la cheville malléole médiale ou tibiale
malléole externe de la cheville malléole latérale ou fibulaire
astragale talus
calcaneum calcaneus
articulation de Chopart ou
médiotarsienne articulation transverse du tarse
LLE:faisceau péronéo-astragalien ant./
post. faisceau ou ligament talo-fibulaire ant./ post.
faisceau péronéo-calcanéen faisceau ou ligament calcanéo-fibulaire
tendon d'Achille tendon calcanéen
muscle jambier antérieur muscle tibial antérieur
artère dorsale du pied artère pédieuse
TRONC apophyse articulaire postérieure processus articulaire postérieure

apophyse épineuse processus épineux
apophyse transverse processus transverse
artère mammaire interne artère thoracique interne
canal rachidien canal vertébral
ligament commun vertébral ant./ post. ligament longitudinal ant./ post.
trou de conjugaison foramen intervertébral
�---------------� Terme utilisé en pratique

Toujours privilégier la nouvelle
�---------------� nomenclature
*: Les termes interne I externe sont remplacés par médial/ latéral dans la nouvelle nomenclature
En pratique, les termes interne I externe restent employés dans certaines circonstances (liste non
exhaustive) :
- rotation interne et externe
- point d'angle postéro-interneou externedu genou (PAPI/ PAPE)
- triade/ pentade antéro-interne (entorse du genou)
Les termes interne I externe existent également dans la nouvelle nomenclature et signifient intérieur/ extérieur
ex: artère thoracique interne
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(.'.)
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VI
UE2/ITEM52 ff
--
BOITERIE DE l:ENFANT
LES OBJECTIFS DU CNCI
Devant une boiterie chez l'enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et
justifier les examens complémentaires pertinents.
1.DEFINITION - PHYSIOPATHOLOGIE - DIAGNOSTIC POSITIF

1.1. DEFINITION
• La boiterie est un trouble de la démarche où s'observe une asymétrie du pas
• Le diagnostic repose:
- L'anamnèse
- La boiterie
- Un examen clinique des membres inférieurs et du tronc +++
- +/- Des examens complémentaires orientés par la clinique
• Age de l'enfant= l'élément fondamental +++: les affections ont leur âge de survenue de prédilection
• L'urgence à éliminer= une infection ostéoarticulaire +++
• Chez l'enfant, on décrit 2 types de boiteries:
- Boiterie d'esquive: réduction du temps d'appui au sol du membre pathologique à visée antalgique
- Boiterie de Trendelenburg ou d'équilibration : bascule des épaules et du tronc au-dessus de la
hanche pathologique
• Chez le nourrisson qui ne marche pas, les signes d'alerte à repérer sont un membre laissé en
abduction et moins mobile, le refus de la position assise, des pleurs associés, etc.
1.2. ELEMENTS D'ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

1.2. 1. Examen clinique
arents et examen du carnet de santé
• Terrain:
- Age +++= élément essentiel d'orientation
- Sexe, poids
- Antécédents obstétricaux:
Recherche de facteurs de risque de luxation congénital de hanche:
· Antécédent familial de LCH, présentation par le siège, abduction limitée/ asymétrique/difficile,
autre posture évocatrice/conflit postural (torticolis, malformation du pied, genu recurvatum)
- Antécédents personnels:
Antécédents infectieux récents +++ (ORL +++)
Pathologies néonatales
Etapes de l'évolution neuromotrice, trouble des acquisitions
Fractures du membre inférieur
Infections ostéo-articulaires
Autres: tumeurs, drépanocytose, maladie neurologique, maladie osseuse congénitale
- Antécédents familiaux: orthopédiques et neuromusculaires

- Evénements récents: traumatisme
• Boiterie et signes fonctionnels associés:
- Définir le type de boiterie
- Son mode d'installation
- Son ancienneté
- Son évolutivité
- Son rythme
- Son caractère permanent ou intermittent
- Son caractère uni ou bilatéral
- Recherche de signes associés:
- Douleur:
Date d'apparition
Siège: attention: imprécision de l'information ; par ex. : douleurs de hanche projetées au
genou+++➔les pathologies de la hanche sont souvent responsables de douleurs projetées
au genou ++
Horaire, intensité, irradiation
Attention aux douleurs que les parents rapportent à un traumatisme (banal et quotidien chez
l'enfant)
- Signes généraux: fièvre, AEG
:, Examen physique
• Bilatéral et comparatif, depuis le rachis jusqu'au deux pieds
• Debout et allongé
• Prise de la température, état général
• Examen de la marche:
- Identifier une boiterie, examen du déroulé du pas
- Boiterie d'équilibration (= boiterie d'épaule) = pathologie de la hanche: l'enfant transfère son
centre de gravité à chaque appui du côté de la hanche pathologique+++
- Boiterie d'esquive: l'enfant évite ou raccourcis le temps d'appui du coté pathologique
• Examen du rachis:
- Percussion des épineuses, raideur, déformation, etc.
- Refus de la position assis
• Examen des hanches:
- Rechercher une douleur: localisation, horaire, intensité, mouvements
- Rechercher des signes inflammatoires locaux: œdème, rougeur, chaleur
- Examen des amplitudes articulaires passives et actives
• Examen des membres:
0
(.'.)
w
0: - Attitude vicieuse
(.'.)
w - Amyotrophie quadricipitale = signe d'organicité et d'ancienneté
0:
CO
0 - Longueur: inégalité si > 3 cm
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- Palpation méthodique de tout le membre
w
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Cl)
- +++ Diaphyse tibiale (possible fracture sous-périostée) avec mouvement de torsion
z
0 - Métaphyse+++
0
w - Articulations: amplitudes actives et passives
@
- Osseux: douleur, déformation
2
ITEM 52 1 BOITERIE DE L'ENFANT
- Neurologique: testing musculaire, déficit sensitif, réflexes, marche en équin

- Pieds: examen des pieds et des chaussures, lésions cutanées
- Examen cutané: ecchymoses, porte d'entrée infectieuse plaie
1.2.2. Bilan paraclinique

• Fonction des données de l'examen clinique et de la structure qu'on désire étudier
• Aucun n'est systématique+++
:, Bilan de 1'" intention

• Biologique:
- NFS VS CRP: à la recherche d'un syndrome inflammatoire orientant vers une arthrite
- Hémocultures si suspicion d'infection
- Bactériologie: ponction osseuse ou articulaire sous AG en urgence si doute sur une infection
ostéoarticulaire (IOA) +++
- Une boiterie dans un contexte fébrile est une IOA jusqu'à preuve du contraire ➔ prélèvements
bactériologiques en urgence sous AG +++
• Radiographies:
- Orientées par la clinique
- Pas de clichés comparatifs sauf si doute sur une image d'ostéolyse ou d'œdème des parties
molles
- Téléradiographie des 2 membres inférieurs de face en charge si inégalité de longueur des
membres suspectée
• Echographie:
- Epanchement:
Articulaire (hanche/ cheville)
Parties molles
Abcès sous-périosté
:, Bilan de 2• intention
• Scintigraphie osseuse:
- Recherche d'une atteinte organique dont on a la conviction et que l'on n'a pas pu objectiver par
les clichés simples
- Recherche d'une anomalie de fixation (ostéochondrite++ )
- Diagnostic topographique
- Permet le diagnostic de fracture non visible à la radiographie
- Permet d'évoquer un phénomène infectieux, inflammatoire
• TDM/IRM de hanche: discussion avec le radiologue
3
® EDITIONS VERNAZOBRES-GREGO
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Hanche saine Hanche saine
Epanchement articulaire Hypofixation lacunaire Scintigraphie osseuse normale
Fig.1 Fig. 2 Fig. 3

ELIMINER
ELIMINER LES CAUSES ANCIENNES N
■
LES CAUSES EVIDENTES
- Ongle incarné -m
0
:a
- Chaussures inadaptées
- Corps étranger dans la chaussure
(luxation, coxa vara)
- Malformation congénitale de hanche
z
- Contexte psychologique particulier - Inégalité de longueur des Ml
NOTION DE ABSENCE DE CONTEXTE
TRAUMATIQUE EVIDENT
- Infirmité motrice d'origine cérébrale
- Myopathie -
--1
QS
TRAUMATISME
0
z
jusqu'à preuve du contraire
INFECTION OSTEO-ARTICULAIRE
ENFANT
+++
FEBRILE ENFANT
APYRETIQUE
-
C
z
- Hospitalisation en urgence - Bilan radiologique : 0
1 - Bilan infectieux et d'imagerie
1�
• Hanche de face + clichés en regard des zones douloureuses
• Echographie de hanche (enfant de 2 à 10 ans) -
--1
- Bilan biologique inflammatoire : NFS, VS, CRP

Douleur provoquée 1 � C:
m
C
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PATHOLOGIES L_,�
Tout âge
MALFO R MATIONS
' - LCH
- fracture sous-périostée de jambe
- Ostéochondrite primitive de hanche
- Synovite aigue transitoire
- Epiphysiolyse fémorale
- Apophysite de croissance
--1
C:
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NEURO RHUMATISMES TUMEURS OSSEUSES
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MUSCULAIRES
CONGENITALES - Ostéochondrite du genou m
-
INEGALITE DE TUMEURS BENIGNES
DYSTROPHIE
LONGUEUR DES DES MEMBRES OU DU
MUSCULAIRE
MEMBRES> 5 CM RACHIS
--1 CD
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-
HEMIP LEGIE TUMEURS MALIGNES 0
CEREBRALE DES MEMBRES OU DU
INFANTILE RACHIS
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TUMEURS DE LA
MOELLE EPINIERE
LOCALISATIONS OSS.
DES HEMOPATHIES
MALIGNES
m m
0
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m
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z
CJ7 ---,
3. BOITERIE FEBRILE : TOUJOURS ELIMINER UNE IOA

3.1. GENERALITES
:> Boiterie fébrile = une infection IOA jusqu'à preuve du contraire +++
:, DEUX tableaux:
• Arthrites septiques: infection de la synoviale d'une articulation
- Rarement isolée chez le nourrisson: ostéoarthrite +++
- +++ Enfants fragiles
• Ostéomyélite: infection de l'os
• Caractéristiques:
- Enfant sain le plus souvent
- Diffusion par voie hématogène
- Membre inférieur dans > 50% des cas ( +++zones richement vascularisées: métaphyses osseuses
+++: extrémité supérieure du tibia et inférieure du fémur)
- Principaux germes:
Nourrisson (<3 mois) :
✓Streptocoque B
✓E.coli
➔ Penser à l'infection néonatale
Enfant de < 6 ans:
✓+++ Kingella kingae +++ = le plus frequent chez les enfant de moins de 4 ans
✓ Plus rare: streptocoque de groupe A et pneumocoque
Tout âge: staphylococcus aureus = 50 % des IOA de l'enfant
:> Bilan inflammatoire (NFS CRP) TOUJOURS perturbé +++

Cf. OS (infection ostéoarticulaire de l'enfant et de l'adulte)
4. SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE (RHUME DE HANCHE)

4.1. GENERALITES
• La synovite aiguë transitoire est une inflammation de la membrane synoviale avec épanchement
articulaire.
• Elle concerne la hanche
• C'est une arthrite réactionnelle secondaire à une infection virale banale de la sphère ORL ou intestinale
• Il existe des« épidémies» hivernales de rhume de hanche
0
(.'.)
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0:
• Elle survient le plus souvent chez le jeune garçon de 3 à 5 ans (avant 5 ans)
(.'.)
w • Ce diagnostic, bien que fréquent, doit rester un diagnostic d'élimination
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CO
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4.2. DIAGNOSTIC CLINIQUE
>
Cl)
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0 4.2. 1. Terrain
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w
@
• Jeune garçon
6
• Notion d'infection virale, période hivernale

• Pas de traumatisme retrouvé
4.2.2. Clinique
• Boiterie d'esquive de survenue brutale
• Observée le matin au réveil
• Douleur inguinale variable : absente à très intense
• Unilatérale
• Enfant apyrétique, possible fébricule mais pas de signe généraux francs
• Impotence fonctionnelle prédominante dans la rotation interne et l'abduction avec diminution des
amplitudes articulaires passives
• Pas de déformation ni de signe d'inflammation locorégionale
4.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

4.3. 1. Biologie standard
• NFS: normales
• VS - CRP : normales, légère élévation possible
4.3.2. Radiographies standards

• Bassin de face et hanche douloureuse de profil
• Normale
• Possible signes d'épanchement articulaire (flou des parties molles péri-articulaires, distension de la
capsule, refoulement des lignes graisseuses péri-articulaires)
4.3.3. Echographies de hanche

• Bilatérale et comparative
• Peut mettre en évidence un épanchement articulaire
• Guide une ponction si suspicion d'arthrite septique (le liquide sera inflammatoire et stérile)
4.4. EVOLUTION
• Evolution favorable, guérison spontanée et sans séquelles en 4 à 5 jours
• En cas de persistance à plus d'une dizaine de jours, suspecter l'ostéochondrite et faire pratiquer une
scintigraphie osseuse
• Récidive possible mais rares
• Dans tous les cas, un examen clinique et un bilan radiologique sont systématiques à 4 à 6 semaines
pour éliminer une ostéochondrite de hanche débutante
4.5. TRAITEMENT
• Réassurance des parents
• Ambulatoire
• Mise au repos avec décharge
7
• Si enfant hyperalgique, traction axiale en hospitalisation

• Traitement antalgique
• Traitement anti-inflammatoire (AINS) per os
• Notifier dans le carnet de santé
5. OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE LA HANCHE

5.1. GENERALITES
L'ostéochondrite primitive de la hanche ou maladie de Legg-Perthes-Calvé est une ostéonécrose
ischémique du noyau épiphysaire de la tête fémorale, aseptique d'origine inconnue
On décrit deux phases dans l'évolution naturelle de la maladie :
• Une première phase de nécrose :
- Le noyau se densifie puis se fragmente
- Des déformations céphaliques vont alors se former et seront à l'origine de séquelles. Une période
de ré-ossification marque alors la fin de cette première phase
• Une deuxième phase séquellaire :
- La tête fémorale ayant perdu sa forme sphérique (tête aplatie : coxa plana), elle est source
d'incongruence coxo-fémorale et donc d'arthrose secondaire à plus ou moins long terme. Seul le
remodelage osseux, actif jusqu'à la fin de la croissance, pourra améliorer cette congruence. Ce
potentiel de remodelage étant d'autant plus grand que la maladie se déclare tôt dans l'enfance,
on comprend aisément pourquoi son pronostic dépend en grande partie de l'âge du patient
C'est une pathologie fréquente (1/1 000), bilatérale dans 10% des cas, qui touche typiquement le jeune
garçon (80% des cas) de 4 à 8 ans.

5.2. 1. Terrain
• Jeune garçon, 4 à 8 ans
• Pas de traumatisme retrouvé
5.2.2. Clinique
• Boiterie
- De survenue insidieuse et progressive
- Augmentant à l'effort et en fin de journée
- Ni permanente
- Ni toujours douloureuse
· ➔ Possible diagnostic retardé de quelques semaines
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
• Douleur inguinale d'horaire mécanique ou gonalgie de projection
w
0:
CO
0 • Enfant apyrétique
N
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z
0: • Impotence fonctionnelle prédominante dans la rotation interne et l'abduction avec amyotrophie
w
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Cl)
z
• Possibles blocages de la hanche
0
0 • Pas de déformation ni de signe d'inflammation locorégionale

w
@
8

• NFS: normales
• VS - CRP: normales
5.3.2. Radiographies standards

• Bilatérales et comparatives
• Normales au début
• Apparaissent ensuite:
- Fracture sous-chondrale en coup d'ongle
- Aplatissement et densification épiphysaire (fig. 4)
- Elargissement de l'interligne articulaire
- Diminution de la hauteur du noyau épiphysaire
• A 18-24 mois on observe 4 stades:
- Condensation
- Fragmentation (fig. 5)
- Ré-ossification périphérique
- Déformation séquellaire en coxa plana, coxa magna du noyau épiphysaire (fig. 6)
5.3.3. Scintigraphie osseuse

• Au technétium 99m
• Montre une hypofixation lacunaire localisée (fig. 7)
• Permet un diagnostic précoce et élimine une ostéochondrite débutante si normale
• Supplantée aujourd'hui par l'IRM dont la performance diagnostique est incomparable
5.3.4. IRM
• Permet le diagnostic et l'analyse morphologique à des fins pronostique et thérapeutique
• Diagnostic différentiel
• Montre un hyposignal Tl et un hypersignal T2
• Sous AG si nécessaire (petit enfant qui ne reste pas immobile)
5.4. EVOLUTION
• Elle se fait vers une guérison spontanée en 18-24 mois avec ou sans séquelle (coxa plana)
• Il existe un risque de coxarthrose majoré
• Les facteurs de mauvais pronostic sont:
- Age> 6 ans
- Obésité
- Excentration et déformation de la tête fémorale
9
5.5. TRAITEMENT
• Hospitalisation initiale
• Traitement orthopédique:
- Mise en décharge du membre inférieur
- Traction axiale en continu
- Plâtre de hanche en abduction
• Traitement chirurgical en cas de défaut de centrage progressif:
- Ostéotomie de recentrage de hanche pour prévenir la déformation de la hanche
Fig. 4
Aplatissement
avec
densification
épiphysaire
Fig. 5
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Déformation _
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en coxa plana
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Cotyle
Lacune
Epiphysa _
Fig. 7 .'::- -'-:'·.
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Hypofixation
Cartilage de croissance
Fig. 7
1 . Coup d'ongle
3. Elargissement interligne
6. EPIPHVSIOLVSE FEMORALE SUPERIEURE

6.1. GENERALITES
• L'épiphysiolyse fémorale supérieure est une maladie du cartilage de croissance
• Elle correspond à un glissement de l'épiphyse sur la métaphyse non traumatique vers l'arrière et le
bas au niveau
• Elle est de cause inconnue
• C'est la principale cause de boiterie de hanche de la période pubertaire
• Elle se produit au moment du pic de croissance
• Les garçons en période pré-pubertaire (12-14 ans) sont les plus concernés. L'EFS survient plus vers
12 ans chez la fille
• Le surpoids est le facteur de risque principal (> 50% des cas)
• Elle se bilatéralise dans 20% des cas (d'où la discussion d'un traitement préventif controlatéral)
• Cette affection est une urgence diagnostique et thérapeutique
• Elle est trop souvent méconnue : délai moyen entre les premiers signes et le diagnostic de 3 mois.
Hors le diagnostic tardif expose au risque de séquelle
11

6.2. 1. Terrain
• Garçons en période pré-pubertaire
• Surpoids, plus le surpoids est important, plus l'EFS est précoce
• Autres facteurs de risque : hypothyroïdie, un déficit en hormone de croissance et l'insuffisance rénale
chronique, syndrome de Klinefelter, l'hyperparathyroïdie et le panhypopituitarisme
6.2.2. Clinique
On distingue 3 formes :
:, La forme chroni ue - stable
• La plus fréquente (85%)
• Correspond à un glissement progressif
• L'épiphyse reste solidaire du col du fémur
• Douleur:
• Inguinale d'horaire mécanique pouvant mener à une amyotrophie des muscles de la cuisse
• On peut retrouver des douleurs à la face latérale de hanche ou de genou (douleur projetée) évoluant
depuis quelques mois
:> L'examen de la hanche d'un enfant ou adolescent qui a des douleurs du genou est
obligatoire +++
• Impotence fonctionnelle en rotation interne, flexion abduction
• Boiterie d'esquive permanente sans traumatisme
• Marche en rotation externe
• Limitation de la rotation interne en passif
• Mise en rotation interne et abduction réveille la douleur
• En actif, signe de drehman = mouvement de rotation externe et d'abduction lors de la flexion de la
hanche atteinte
• La symptomatologie peut être fluctuante, marquée par des périodes de rémission et d'exacerbation
• Le membre peut apparaître plus petit et raide à l'examen initial
5 CRITÈRES DIAGNOSTIQUES+++
l . Âge : adolescent ou préadolescent

2. Douleurs de la hanche ou du genou
0 3. Marche en rotation externe
(.'.)
w
0:
(.'.) 4. Boiterie de hanche
w
0:
CO
5. Douleur et raideur en abduction et rotation interne à l'examen
0
N
<t
z
0:
w :, La forme ai uë - instable
>
Cl)
z
0 • Plus rare
0
w • Urgence thérapeutique
12
• Correspond à une fracture-décollement sur un fémur sain ou déjà atteint d'une épiphysiolyse
progressive
• On retrouve presque toujours un antécédent de boiterie douloureuse négligé depuis plusieurs
semaines
• Se distingue par une impotence fonctionnelle totale
• Forme hyperalgique: comme si l'enfant s'était fracturé le fémur, mais l'anamnèse ne retrouve pas de
traumatisme responsable ou un traumatisme minime
• Attitude en flexion rotation externe - membre raccourci
:, La forme aig_uë sur EFS chroni ue
L'enfant se présente avec un tableau de forme aiguë, mais l'anamnèse retrouve des éléments de la forme
chronique

• NFS: normales
• VS - CRP: normales
6.3.2. Radiographie standard

• Deux incidences radiologiques (nécessaires et suffisantes pour confirmer le diagnostic):
• Bassin de face:
• Le glissement est d'abord postérieur: la radiographie de bassin peut paraître normale au début
• Les signes de décollement et de déplacement, par ordre d'apparition:
- L'élargissement du cartilage de croissance, qui prend un aspect « feuilleté » ou dédoublé, mal
dessiné
- La diminution de hauteur relative de l'épiphyse fémorale supérieure par rapport au côté opposé
- La visualisation progressive du bord postérieur de la tête fémorale en arrière du col
- La réduction du débord de la tête fémorale par rapport à la ligne de Klein (signe le plus tardif)
(Fig. 8 et 9)
• Hanches de profil: profil de Lauenstein:
- Elargissement du cartilage de croissance
- Déplacement de la tête fémorale en bas et en arrière (coxa retrorsa) (Fig. 10 et 11) ➔ bascule
postérieure de l'épiphyse fémorale supérieure = signe direct du glissement
- Mesure de l'angle de glissement
• Pour la forme instable :
- Le cliché de bassin de face est le plus souvent suffisant
- Il n'est souvent pas possible ni souhaitable d'obtenir un profil (douleur à la mobilisation)
6.3.3. IRM de hanche

• L'IRM est l'examen le plus sensible pour détecter une EFS lorsque la radiographie ne permet pas
encore de visualiser un glissement chez un adolescent avec des plaintes chroniques de la hanche.
• L'élargissement du cartilage de croissance et l'œdème sont clairement visualisables
13
6.3.4. TDM de hanche

• Dans le bilan préopératoire pour apprécier le sens et l'angle de déplacement de manière précise en
cas d'insuffisance de la radiographie et de l'IRM. L'irradiation en Pédiatrie reste un dernier recours
6.4. EVOLUTION
6.4. 1. Evolution
• Glissement progressif de la tête fémorale vers le bas et l'arrière
• La vitesse du glissement est imprévisible
• En 3 à 6 mois survient une ossification du cartilage de croissance
6.4.2. Complications
• Passage d'une forme stable à une forme instable
• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (sur forme instable)
• Coxite laminaire
• Raideur
• Coxa retrosa, coxa vara (irréversible)
• Arthrose secondaire sur coxa vara ou retrosa
• Chondrolyse
6.5. TRAITEMENT
• Urgence chirurgicale (accord parental)
• Hospitalisation
• Mise en décharge immédiate jusqu'à l'intervention
• Antalgiques
• Traitement chirurgical :
- Après accord parental
- Fixation in situ par vissage
- Contention épiphysaire, vissage in situ du col fémoral en cas de glissement peu sévère
- En cas de glissement important (angle de glissement > 50 ° ), l'ostéotomie de réduction est à
discuter contre le vissage in situ
- Discuter un vissage préventif controlatéral à visée préventive (Fig .12) en fonction de l'âge du
patient, de la possibilité de surveillance de ces patients, de la compréhension parentale et des
troubles métaboliques du patient
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
> Ligne de Klein
Cl)
z
0
0 Normal -- Pathologique
w
@
Fig. 8
14
Fig. 10 Fig. 11
Fig. 12
15
• Epiphysiolyse fémorale supérieure gauche (IRM coupes frontales pondération Tl/TE FS):
- Epanchement intra-articulaire coxo-fémoral gauche de faible abondance (hypersignal T2)
- Remaniement synovial
- Glissement de l'épiphyse
7. APOPHVSITE DE CROISSANCE
• Une apophysite de croissance se manifeste par
- Une boiterie douloureuse uni ou bilatérale
- Prédominant à l'effort
- Calmée par le repos
• Elle touche l'adolescent sportif en période pubertaire
• La symptomatologie dépend de la zone intéressée: apophysite des épines iliaques, trochantérienne,
tibiale antérieure (maladie d'Osgood-Schlatter), calcanéenne (maladie de Sever), métatarsienne
(maladie d'lselin)
• Le repos est la base du traitement.
• Une guérison sans séquelle est généralement obtenue
0
(.'.)
w
0:
(.'.) Maladie d'Osgood-Schlatter
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
16
8. FRACTURE SOUS-PERIOSTEE DU TIBIA

(FRACTURE EN CHEVEU D'ANGE)
• 1
ère
cause de boiterie chez l'enfant de 3 ans
• Liée à un traumatisme bénin par torsion du membre (souvent passé inaperçu) : chute de sa hauteur
ou pied pris entre les barreaux du lit
• Le périoste très solide chez le jeune enfant ne se déchire pas et assure la continuité de l'os
• Seule facture de jambe compatible avec l'appui/ la marche
• Image radiologique : « cheveu d'ange», trait de fracture fin à peine visible sur l'une des deux incidences
• Aucun traitement ou immobilisation plâtrée antalgique
Fracture en cheveu d'ange du 1 /3 moyen du tibia
9. AUTRES ETIOLOGIES
• LCH:
- Boiterie observée dès l'acquisition de la marche
- Un diagnostic aussi tardif signe un échec du dépistage précoce
- Cf. QS
- Affections du genou : rarement responsables de boiterie hormis l'ostéochondrite disséquante
- Traumatologique: entorse, fractures, luxations, etc.
• Oncologiques:
- Tumeur osseuse primitive ou métastatique :
- Sarcomes osseux+++ (souvent localisés à l'extrémité supérieure du tibia ou inférieure du fémur)
- Loca secondaires des hémopathies malignes ou des ganglioneurones parfois prises initialement
pour des ostéomyélites subaigues
• Infectieuse (QS) :
- Ostéomyélite
- Arthrite
• Inégalité de longueur des Ml:
- < l cm avant 5 ans et< 2 cm chez l'adolescent : non pathologique
- > 3 À 5 cm: expose au risque de boiterie selon l'âge
- Diagnostic : radiomensuration des mi
• Rhumatismale infantile
17
• Neurologique: 3 catégories de pathologies neurologiques peuvent provoquer des boiteries :

- Myopathie (voire amyotrophie spinale) : perturbation de la démarche plus que boiterie (car
atteinte diffuse)
- Hémiplégie cérébrale infantile (dans les formes frustres ; perturbation ancienne associée à un
retard de l'acquisition de la marche)
- Tumeur de la moelle épinière (primitive ou secondaire) : peut se révéler par une compression
médullaire ou une atteinte de la queue de cheval. Signe clinique à rechercher = raideur du rachis
+++
� POINTS FONDAMENTAUX
• t.:urgence: l'IOA
• Contexte fébrile VS contexte traumatique
• Âge de l'enfant
• Une SAT évoluant défavorablement doit faire évoquer une ostéchondrite primitive de hanche+++
• Examen obligatoire de la hanche devant toute douleur du genou
• 40% des boiteries sont causées par des pathologies autres que la hanche (rachis, bassin, cuisse, jambe,
pied)
• Examen du rachis systématique
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
18
QCM - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 6. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
concernant la boiterie d'esquive? concernant la fracture sous-périostée du tibia?
A. Il y a réduction du temps d'appui au sol du A. C'est la l re cause de boiterie chez l'enfant
membre pathologique de 3 ans
B. C'est une boiterie à visée antalgique B. Elle est liée à un traumatisme bénin par
C. On parle aussi de boiterie d'équilibration torsion du membre
D. Il y a bascule des épaules côté pathologique C. Le périoste est déchiré
E. Il y a bascule des épaules côté sain D. L'appui est toujours contre-indiqué
E. On retrouve à la radiographie une image en
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) « cheveu d'ange»
concernant la synovite aiguë transitoire ?
7. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
A. Elle touche plus la fille
concernant l'apophysite de croissance?
B. C'est une arthrite bactérienne
A. Elle provoque une boiterie douloureuse
C. Elle survient essentiellement avant 5 ans
B. Elle est toujours unilatérale
D. Elle donne une boiterie d'équilibration
C. Elle touche majoritairement l'adolescent
E. La douleur peut être très intense sédentaire
D. La maladie d'Osgood-Schlatter en fait parti
concernant l'ostéochondrite primitive de hanche? E. Le repos est la base du traitement
A. C'est une ostéonécrose ischémique du
8. Quel est votre diagnotic?
noyau épiphysaire de la tête fémorale
B. Elle est le plus souvent d'origine septique
C. Elle touche plus le garçon
D. Elle survient essentiellement à l'adolescence
E. t.:âge jeune est un facteur de bon pronostic

concernant l'épiphysiolyse fémorale supérieure?
A. C'est la principale cause de boiterie de
hanche de la période pubertaire
B. Elle correspond à un glissement de
l'épiphyse sur la métaphyse non
traumatique vers l'arrière et le bas au niveau
C. C'est une maladie du cartilage de croissance
D. Le surpoids est un facteur de risque
E. Elle touche plus le garçon A. Radiographie normale
5. Dans quelle proportion une épiphysiolyse fémorale B. On ne peut pas conclure
supérieure se bilatéralise-t-elle? C. Epiphysiolyse fémorale supérieure
A. < 5% D. Ostéochondrite primitive de hanche
B. 20% E. Synovite aigue transitoire
C. 40%
D. 60%
E. > 80%
19
............................................................................... QCM...-..réponses ....................................................................................

concernant la boiterie d'esquive? concernant la fracture sous-périostée du tibia?
A. Il y a réduction du temps d'appui au sol du A. C'est la l re cause de boiterie chez l'enfant
membre pathologique de 3 ans
B. C'est une boiterie à visée antalgique B. Elle est liée à un traumatisme bénin par
C. On parle aussi de boiterie d'équilibration torsion du membre
D. Il y a bascule des épaules côté pathologique C. Le périoste est déchiré
E. Il y a bascule des épaules côté sain D. L'appui est toujours contre-indiqué
E. On retrouve à la radiographie une image en
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) « cheveu d'ange»
concernant la synovite aiguë transitoire?
A. Elle touche plus la fille 7. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
concernant l'apophysite de croissance?
B. C'est une arthrite bactérienne
A. Elle provoque une boiterie douloureuse
C. Elle survient essentiellement avant 5 ans
B. Elle est toujours unilatérale
D. Elle donne une boiterie d'équilibration
C. Elle touche majoritairement l'adolescent
E. La douleur peut être très intense sédentaire
D. La maladie d'Osgood-Schlatter en fait parti
concernant l'ostéochondrite primitive de hanche? E. Le repos est la base du traitement
A. C'est une ostéonécrose ischémique du
noyau épiphysaire de la tête fémorale 8. Quel est votre diagnotic?
B. Elle est le plus souvent d'origine septique
C. Elle touche plus le garçon
D. Elle survient essentiellement à l'adolescence
E. l'.âge jeune est un facteur de bon pronostic

concernant l'épiphysiolyse fémorale supérieure?
A. C'est la principale cause de boiterie de
hanche de la période pubertaire
B. Elle correspond à un glissement de
l'épiphyse sur la métaphyse non
traumatique vers l'arrière et le bas au niveau
C. C'est une maladie du cartilage de croissance
D. Le surpoids est un facteur de risque
E. Elle touche plus le garçon A. Radiographie normale
0 5. Dans quelle proportion une épiphysiolyse fémorale B. On ne peut pas conclure
(.'.)
w
0:
(.'.)
supérieure se bilatéralise-t-elle? C. Epiphysiolyse fémorale supérieure
w
0:
A. < 5% D. Ostéochondrite primitive de hanche
CO
0
N
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B. 20% E. Synovite aigue transitoire
z
0:
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D. 60%
Cl)
z
0
0
w E. > 80%
20
UE4/ITEM93 ff
SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Savoir diagnostiquer une radiculalgie et un syndrome cana/aire / Identifier les situations
d'urgence et planifier leur prise en charge / Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le
suivi du patient.
1. INTRODUCTION
1.1. DEFINITION
• Le syndrome du canal carpien est l'ensemble des symptômes secondaires à la compression du nerf
MEDIAN dans un canal ostéo-ligamentaire INEXTENSIBLE situé à la partie proximale de la région
palmaire
1.2. EPIDEMIOLOGIE
• Fréquent ; le plus fréquent des syndromes canalaires
• 4-5% de la population (surtout entre 40 et 60 ans)
• 130 000 opérations par an
• DEUX fois plus fréquent chez la femme et la personne de plus de 40 ans
• Plus fréquent chez les diabétiques et la femme enceinte
• Atteint surtout le coté dominant
• Souvent bilatéral (50%)
• Reconnu en maladie professionnelle
1.3. ANATOMIE
• Le canal carpien est une zone resserrée inextensible limitée en avant par le ligament annulaire
antérieur du carpe = rétinaculum des fléchisseurs, en arrière et sur les cotés par les os du carpe
• Il contient:
- le nerf médian
- les tendons des fléchisseurs superficiels et profonds des doigts 2, 3, 4, 5 avec leur gaine synoviale
- le tendon du long fléchisseur du pouce dans sa gaine
Tendon fléchisseur radial ......

du carpe ······
·
Rétinaculum de fléchisseurs .... -··

·-... Hamulus de l'Hamatum
Nerf médian ........................-····

Nerf ulnaire
dans la loge de Guyon
Fig. 2 : Coupe anatomique au niveau du canal carpien

21
• Innervation du nerf médian :

- MOTRICE:
Eminence thénar =
✓Court abducteur
✓ Faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce
✓Opposant
Les 2 lombricaux externes
- SENSITIVE (Fig. 1) :
Moitié radiale de la paume, face palmaire des 3 premiers doigts et la moitié radiale du 4• doigt
· Face dorsale des 2• et 3• phalanges des 2• et 3• doigts et de la moitié radiale du 4•
1 - médian
2 - ulnaire
3 - radial
Fig. 1
1.4. ETIOLOGIE
• IDIOPATHIQUE (MAJORITE; 65 à 80% des cas surtout chez la femme)
• TRAUMATIQUE:
- Mouvements répétés ou prolongés d'extension du poignet ou de préhension de la main
- Appui carpien (bureautique)
- Pression prolongée ou répétée sur le talon de la main
- Microtraumatismes et vibrations : maladie professionnelle tableau 57 +++ (anomalies ENMG
obligatoires pour la connaissance)
- Fracture de l'extrémité radiale distale, cas vicieux
0
(.'.)
• ENDOCRINIENNE: diabète, hypothyroïdie, acromégalie, grossesse
w
0:
(.'.) • RHUMATISMALE:
w
0:
CO - ténosynovite des fléchisseurs (PR+++ )
0
N
<t - amylose
z
0:
w
> • MICROCRISTALLINES: goutte, chondrocalcinose
Cl)
z
0 • KYSTE SYNOVIAL et TUMEUR INTRA-CANALAIRE
0
w
@
22
ITEM 93 1 SYNDROME DU CANAL CARPIEN
• Autre:
- Arthrose du poignet
- Muscle en position anormale
Plaie du nerf médian découverte

puis suturée au décours de 1
exploration d une plaie de la face
antérieure du poignet
2. DIAGNOSTIC
2.1. EXAMEN CLINIQUE: BILATERAL ET SYMETRIQUE
2. 1. 1. Formes cliniques
:, Forme urement sensitive
• Acroparesthésies (engourdissement, fourmillement) douloureuses
• Dans le territoire du nerf médian (3 premiers doigts et hémipulpe radiale du 4•)
• Irradiant dans l'avant-bras ou vers l'épaule fréquente
• A recrudescence nocturne : 2ème partie de nuit et le matin +++
• Majorées par l'activité manuelle répétitive
• Soulagées partiellement par le secouement des mains ou la position déclive
• Parfois troubles vasomoteurs
• Maladresse aux gestes fins avec lâcher d'objets
• Uni ou bilatéral avec prédominance du coté dominant +++
:, Forme déficitaire
• Association d'une forme sensitive
• Avec une amyotrophie de l'éminence thénar
• A une fatigabilité des doigts
• Un déficit d'antépulsion des doigts
• De mauvais pronostic
23
2. 1.2. Examen physique spécifique

:, Manœuvres sensibilisantes = test de provocation reproduisant les acroparesthésies
• Signe de TINEL (Fig. 3):
- La percussion avec un marteau à réflexe de la face antérieure du poignet ou de la paume (= en
regard du nerf médian) reproduit la symptomatologie (dysesthésies dans le territoire du nerf
médian). Il peut être sensibilisé par la mise en extension du poignet
- Test le plus spécifique. Retrouvé chez 80% des patients
- Son absence n'élimine pas le diagnostic
• Test de PHALEN (Fig. 4):
- On demande au patient de maintenir les avant-bras verticalement et de fléchir les poignets au
maximum pendant 1 minute (testing bilatéral)
- Test considéré comme positif s'il reproduit la symptomatologie. Positif dans 80% des cas
- Il existe des faux négatifs: hypoesthésie sévère, gêne à la flexion du poignet
• Test de COMPRESSION DIRECTE:
- Pression pendant 60 s en regard du nerf médian en amont du canal carpien
:, Examen sensitivomoteur
• Examen de la sensibilité:
- Test qualitatif: perception tactile
- Test QUANTITATIF : TEST DE WEBER. Il consiste à appliquer simultanément les 2 pointes
mousses d'un trombone déplié. On recherche l'écartement minimum pour lequel on perçoit
2 points distincts (normal si< 4 mm)
• Résultats:
- Sensibilité le plus souvent NORMALE
- une hyperesthésie (exagération de la sensibilité douloureuse) est retrouvée dans 15% des cas
- L'existence d'une hypoesthésie (30%) ou d'une anesthésie est de mauvais pronostic (facteur de
gravité)
• Examen moteur :
- Testing de L'OPPOSITION DU POUCE (contact pulpo-pulpaire pouce-D5) et du court abducteur
du pouce. En cas de trouble de l'opposition du pouce, il existe un contact pulpo-pulpaire avec
perte du parallélisme des doigts (Fig. 5)
• SIGNES DE GRAVITE
• Perte de sensibilité digitale subjective
• Recherche d'une hypoesthésie pulpaire au test de Weber
• Amyotrophie thénarienne (muscles opposant et court abducteur)
• Paralysie partielle ou complète de l'opposition du pouce
0
(.'.)
w
:, Recherche des lésions associées
0:
(.'.)
w
• Synovite palmaire : tuméfaction molle, dépressible, non douloureuse, qui saille à la face antérieure
0:
CO
0 du poignet
N
<t
z
0:
• Canal carpien controlatéral (80% des cas)+++
w
>
Cl)
z
• « Doigts à ressaut» (10% des cas)
0
0
• Blocage intermittent de la course d'un tendon fléchisseur au niveau de sa poulie proximale (A1)
w
@ • Il est lié le plus souvent à l'hypertrophie synoviale
24
2.1.3. Diagnostic différentiel

• Compression plus proximale du nerf médian (arcades du fléchisseur commun superficiel ou du rond
pronateur) qui peut expliquer une amélioration incomplète de la symptomatologie après traitement
chirurgical au poignet
• Compression du nerf ulnaire au coude ou au poignet (canal de Guyon)
• Syndrome du défilé thoraco-brachial
• Radiculalgie C6, C7
• Polyneuropathie

2.2.1. ENMG
:, Indication:
• Non systématique +++
• Bilan préopératoire+++ (RMO) avec contrôle postopératoire
• Reconnaissance de maladie professionnelle
:, Techniques: ENMG de détection et de stimulodétection du membre supérieur

:, Intérêts
• Diagnostic positif:
- Stimulodétection : augmentation des temps de latences distales sensitive et motrice (l'atteinte
est plus précoce pour les fibres sensitives plus sensibles à la compression)
- Détection: signes de dénervation du court abducteur du pouce (critère de gravité)
- Un examen normal n'élimine pas le diagnostic+++ (10% des cas)
Diagnostic différentiel : polyneuropathie, compression haute du nerf médian, syndrome
canalaire du nerf ulnaire...
Indication thérapeutique: recherche de critères de gravite (signes de dénervation)
Intérêt pronostique: l'existence de critères de gravité est de mauvais pronostic
2.2.2. Autres
:, Bilan de radio raphie standard
• Indications : antécédents traumatiques, arthrose ou rhizarthrose associées, lésions déformantes,
etc.
• Technique: clichés du poignet de face et de profil, incidence du canal carpien (on fait passer le rayon
directeur par l'axe longitudinal du canal carpien, poignet en extension maximale)
:, Bilan biolog_ique
• Sur point d'appel
• Bilan complémentaire rhumatologique spécifique ou non, ou endocrinien (thyroïde, diabète)
• Indications : orientation étiologique particulière préopératoire (clinique, lésion EMG diffuse) ou
peropératoire (synoviale pathologique biopsies chirurgicales)
25
:, Autres:
• Echographie : si suspicion d'anomalie du contenant
• IRM (exploration d'un syndrome tumoral)
Fig. 3 Fig. 4
Fig. 5 Normal Pathologique
3. EVOLUTION - COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE

3.1. EVOLUTION
L'évolution est variable.
Tous les intermédiaires existent entre :
• Les formes mineures paresthésiques et non déficitaires, intermittentes, bien tolérées
• Et les formes sévères, avec accès paroxystiques douloureux et s'accompagnant rapidement d'un
syndrome neurologique déficitaire
3.2. COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE

0
(.'.)
w
3.2. 1. Aiguës
0:
(.'.)
w
• Hématome
0:
CO
0
N
• Accidents neurologiques :
<t
z
0: - Lésions de la branche cutanée palmaire du nerf médian (qui croise la voie d'abord et innerve
w
>
Cl)
l'éminence thénar) avec névrome douloureux
z
0 - Section de la branche thénarienne du nerf médian (cf. Plaies de la main)
0
w - dénervation thénarienne avec amyotrophie et paralysie de l'opposition, section du tronc du nerf
@
médian ...
• Sepsis
26
3.2.2. Secondaires et tardives

• Retard de cicatrisation
• Algodystrophie (1-5%) :
- Complication majeure de l'intervention chirurgicale
- Diagnostic positif (OS)
- Facteurs favorisants : terrain (âge, psychisme), geste opératoire prolongé, douleurs
postopératoires précoces, complications aiguës (hématome, sepsis...)
- Traitement (OS)
• Persistance de la symptomatologie intérêt de l'EMG :
- Ouverture incomplète du ligament annulaire antérieur du carpe reprise chirurgicale
- Compression nerveuse étagée
4. TRAITEMENT
4.1. MOYENS THERAPEUTIQUES
4. 1. 1. Traitement médical : il associe
:, lnftltration
• Indication: il est licite de faire une infiltration lorsqu'un patient SANS SIGNE DEFICITAIRE est vu pour
la 1 ,. fois
• Elle a 2 avantages :
- La sédation des douleurs confirme le diagnostic
- L'efficacité a un intérêt pronostique sur le résultat de l'intervention chirurgicale
• Conditions :
- Infiltration par un corticoïde retard type Altim® autour du nerf médian
- Respect des contre-indications : diabète mal équilibré, insuffisance rénale, antécédents de
fracture du poignet ou du carpe...
- Patient prévenu du risque transitoire d'exacerbation des symptômes++
- Se limiter à 2-3 infiltrations
• Complications (répétition des injections+++ ) :
- Injection dans le nerf Lésions du nerf
- Injection dans un tendon rupture tendineuse
• Résultats :
- Infiltrations efficaces dans 80% des cas
- Mais récurrence dans 50% des cas entre 2 et 4 mois
:, Attelle de repos
• Attelle nocturne, poignet en position de repos
• Association synergique avec l'infiltration+++
4. 1.2. Traitement chirurgical

:, Technique
• Ouverture du canal carpien par section du ligament annulaire antérieur. Elle permet la décompression
du nerf médian+/- ténosynovectomie (polyarthrite rhumatoïde)
27
• A ciel ouvert ou sous endoscopie

• En postopératoire immédiat (JO), le patient reste au repos, la main surélevée ; la mobilisation des
doigts est immédiate (il faut obtenir rapidement du patient une flexion active complète des doigts++ )
:, Résultats
• Suites opératoires:
- Disparition rapide des paresthesies, souvent dès le lendemain
- La sensibilité et l'amyotrophie récupèrent de façon plus tardive. Elle est parfois incomplète++
- Surveillance post-opératoire uniquement clinique
- PAS de kinésithérapie
• Education du patient (consentement éclairé)+++ :
- Il persiste pendant 15 jours des douleurs de la paume de la main
- La cicatrice reste sensible pendant 1 à 3 mois
- Il existe une diminution de la force du poignet pendant 3 à 6 mois
De plus:
• Traitement prophylactique: modification des activités (appareils vibrants) et du poste de travail
• Déclaration en maladie professionnelle
• Traitement étiologique
4.2. INDICATIONS
4.2. 1. Traitement médical
• Acroparesthésies SANS signe déficitaire et sans signe EMG de dénervation
• Jamais ou une fois infiltré +++
4.2.2. Traitement chirurgical

• Signes DEFICITAIRES cliniques ou EMG
• ECHEC du traitement médical
• Canal carpien SECONDAIRE
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
28
QUIZ - énoncé
1. Quelle est la fréquence du canal carpien ? 4. Quelle(s) est(sont) la(les) étiologie(s) possible(s)
A. 0,1% du canal carpien ?
B. 0,5% A. Les microtraumatismes
C. 5% B. Les traumatismes
D. 10% C. Le diabète de type 2
E. 15% D. Les tumeurs intra-canalaires
E. Un kyste synovial
concernant le syndrome du canal carpien ? 5. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
A. C'est le plus fréquent des syndromes concernant le traitement chirurgical du canal
canalaires carpien?
B. Il est plus fréquent chez l'homme A. Il est indiqué en cas de forme déficitaire
C. Il est bilatéral dans 20% des cas B. Il est toujours réalisé à ciel ouvert
D. Il peut être reconnu en maladie C. Il consiste en une section du nerf médian
professionnelle D. La surveillance post-opératoire est
E. Que contient le canal carpien? uniquement clinique
E. De la kinésithérapie doit être prescrite
3. Le nerf médian pendant 15 jours
A. Le nerf ulnaire
B. Les tendons des fléchisseurs superficiels
et profonds des doigts 3 et 4
C. Les tendons des fléchisseurs superficiels
D. Le tendon du long fléchisseur du pouce
29
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

1. Quelle est la fréquence du canal carpien? 4. Quelle(s) est(sont) la(les) étiologie(s) possible(s)
A. 0,1% du canal carpien?
B. 0,5% A. Les microtraumatismes
C. 5% B. Les traumatismes
D. 10% C. Le diabète de type 2
E. 15% D. Les tumeurs intra-canalaires
E. Un kyste synovial
concernant le syndrome du canal carpien? 5. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
A. C'est le plus fréquent des syndromes concernant le traitement chirurgical du canal
canalaires carpien?
B. Il est plus fréquent chez l'homme A. Il est indiqué en cas de forme déficitaire
C. Il est bilatéral dans 20% des cas B. Il est toujours réalisé à ciel ouvert
D. Il peut être reconnu en maladie C. Il consiste en une section du nerf médian
professionnelle D. La surveillance post-opératoire est
E. Que contient le canal carpien ? uniquement clinique
E. De la kinésithérapie doit être prescrite
3. Le nerf médian pendant 15 jours
F. Le nerf ulnaire
G. Les tendons des fléchisseurs superficiels
H. Les tendons des fléchisseurs superficiels
1. Le tendon du long fléchisseur du pouce
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
30
UE5/ITEM 118 ff
ESCARRES
Par le Dr Benoit LAFONT

Expliquer les principales complications de l'immobilité et du décubitus/ Argumenter
l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
1. GENERALITES : DEFINITION - ETIO-PHYSIOPATHOLOGIE

1.1. DEFINITION - EPIDEMIOLOGIE
1. 1. 1. Définition
• Ulcération chronique, secondaire à une nécrose ischémique des tissus mous au niveau des zones
d'appui, survenant lors d'un décubitus prolongé
1. 1.2. Epidémiologie
• Prévalence : 10 à 20% des patients hospitalisés en Gériatrie
• Facteur de surmortalité+++, prolonge la durée d'hospitalisation
• Les patients à risque doivent être identifiés
• Topographie: SAILLIES OSSEUSES = SACRUM, TALON +++
1.2. ETIO-PHYSIOPATHOLOGIE
1.2. 1. Physiopathologie
• La vascularisation cutanée est sous la dépendance d'artères perforantes musculo-aponévrotiques.
La perfusion cutanée est assurée par un gradient artério-veineux de 33 mmHg :
- Si la pression exercée au niveau des zones d'appui est supérieure à 33 mmHg = > arrêt de la
circulation = nécrose ischémique
- La nécrose est primitivement profonde (le tissu sous-cutané est plus sensible que le derme et
l'épiderme) : aspect initial érythémateux (« sommet de l'iceberg »)
FACTEURS MÉCANIQUES LOCAUX :
:, Pression
• Force appliquée perpendiculairement sur une zone tissulaire limitée en regard d'une proéminence
osseuse
• Si P > 33 mmHg (pression capillaire) : ischémie des tissus pris en sandwich
31
• Localisations:
• Talon : 30 à 50 mmHg
• Sacrum: 40 à 70 mmHg
Décubitus dorsal
• Occiput
• Omoplate
Décubitus latéral • Grand trochanter: 70 à 90 mmHg
Position assise • Ischions: 500 mmHg
:, Autres
• Cisaillement : force parallèle ou oblique, entraînant un glissement du tissu adipeux sur les fascias
(atteinte de la vascularisation par étirement/cisaillement des vaisseaux)
• Friction : force s'exerçant entre 2 surfaces se mobilisant l'une sur l'autre (décollement cutané)
• Macération (incontinence ++) : augmente le risque d'escarre par altération de la barrière cutanée,
favorise la pullulation microbienne
Ces facteurs ont pour conséquence une stase vasculaire entraînant des micro-thromboses veineuses
puis artérielles ➔ ischémie ➔ nécrose et sphacèle (gangrène sèche).
1.2.2. Etiologies
l . Décubitus prolongé
- Sujets grabataires
- Déficit neurologique, paralysie, trouble de la conscience, coma
- Chirurgie orthopédique
2. Facteurs liés au terrain
- Patients âgés et malnutris, déshydratés (cachectiques)
- Neuropathie chronique sensitive périphérique (diabète, alcoolisme) ou centrale (AVC, lésions
médullaires)
- Maladies intercurrentes, défaillance des grandes fonctions vitales : lésions néoplasiques,
troubles cardio-circulatoires (insuffisance cardiaque, artériopathie oblitérante), états infectieux,
anémies, insuffisance respiratoire...
- Fragilité cutanée (corticothérapie, carence, maigreur)
- Macération (incontinence urinaire)
3. Identification des patients à risque par l'échelle de Norton
A B C D E
condition condition activité mobilité continence
physique mentale
0
(.'.)
w
4 Bonne Alerte Ambulant Complète Totale
0:
(.'.)
Légèrement Incontinence
w 3 Moyenne Apathique Marche avec aide
0:
CO
0
diminuée occasionnelle
N
<t
z Incontinence
0:
w 2 Pauvre Confuse Mis au fauteuil Très diminuée
>
Cl)
urinaire
z
0
Incontinence
0 l Mauvaise Stuporeuse Couché Immobile
w totale
@
Le total a + b + c + d + e < 14 indique un patient à risque./ Plus le score est faible, plus le risque est grand
32
ITEM 118 ESCARRES
1
2. CLASSIFICATION - COMPLICATIONS
2.1. CLASSIFICATION DES ESCARRES
Stade 0 Menace d'escarre • La peau est intacte, mais il existe un risque d'escarre
• Plaque érythémateuse et œdème péri-lésionnel sur peau

Stade 1 ERYTHEME PERMANENT intacte, ne disparaissant pas après levée de la pression
• Absence de blanchiment à la pression
• Phlyctène rapidement mise à nu : plaque érythémateuse
suintante avec œdème périphérique
Stade 2 Desépidermisation
• Perte de substance superficielle touchant l'épiderme et/ou le
derme, phlyctène
• Plaque noire, cartonnée, séchée ou suintante, entourée d'une
zone érythémateuse, non douloureuse
Stade 3 Escarre
• Ulcération profonde ne dépassant pas les fascias musculaires
(atteinte des tissus sous-cutanés)
• Ulcération profonde exposant les structures sous-jacentes
(tendons, muscles, os, articulations)
Stade 4 Ulcère • Ulcère nauséabond à bords irréguliers avec des débris séro-
purulents
• Résulte de l'élimination de la croûte noire
Phlyctène sur fond érythémateux
Ulcération superficielle
33
Escarre nécrotique
Escarre sacrée stade 4
2.2. COMPLICATIONS
2.2. 1. Complications locales
• Complications infectieuses +++ :
- A distinguer de la colonisation bactérienne obligatoire
- Cellulite, abcès profond, fistule, ostéite, ostéo-arthrite...
• Extension de l'escarre si les points d'appui ne sont pas supprimés (mesures de prévention)
• Retard de cicatrisation : elle doit faire rechercher :
- Localement : une surinfection, une prise en charge inadaptée ...
0
(.'.)
w
- Et, sur le plan général, une dénutrition, une anémie...
0:
(.'.) • Hyper-bourgeonnement lié à l'utilisation excessive de pansements pro-inflammatoires
Cl)
w
0:
CO • Transformation maligne (carcinome)
0
N
<t
z • Hémorragie locale
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
34
ITEM 118 ESCARRES
1
2.2.2. Complications générales

• Infectieuses : septicémie
• Troubles métaboliques et hydro-électrolytiques (pertes protidiques dans les escarres de grande
taille)
• Décompensation de tares
• Décès
3. TRAITEMENT
3.1. TRAITEMENT PREVENTIF: REDUIRE AU MINIMUM LA DUREE
D'ALITEMENT : LEVER PRECOCE +++
3. 1. 1. Traitement paramédical
• Nursing:
- Installation adéquate du patient alité pour éviter les forces de frottement et de cisaillement
- Répartition des forces de pression (matelas en mousse, lit fluidisé...)
- Changement de position toutes les 3 heures
- Hygiène correcte: toilette au lit, sonde urinaire si incontinence ...
- Massages des points d'appui
• Kinésithérapie : prévention des attitudes vicieuses et rétractions tendineuses
• Education du patient et/ou de la famille+++ : support adapté, surveillance des points d'appui, éviter
les appuis prolongés, hygiène, équilibre nutritionnel...
3. 1.2. Traitement médical

• Traitement des affections associées
• Maintien d'un état nutritionnel et hydro-électrolytique optimal
• Mesures associées :
- Prophylaxie antitétanique (SAT-VAT)
- Prévention des complications thrombo-emboliques (HBPM type Fragmine®)
3.2. TRAITEMENT CURATIF

3.2. 1. Moyens thérapeutiques
:, Traitement médical
Au niveau de l'escarre: 3 PHASES:
l . Détersion
- Fréquence des soins: soins quotidiens au début puis espacés tous les 23 jours
- Préalable: désinfection de la plaie:
Nettoyage de la plaie à l'eau stérile ou au sérum physiologique
· Bains antiseptiques: antiseptique dilué dans de l'eau tiède (chlorhexidine diluée à 0,05%)
35
- La détersion proprement dite qui peut être:

Mécanique: débridement de la plaie à la curette(+/- au bloc opératoire sous analgésie)
· Et/ou chimique par utilisation d'enzymes protéolytiques (pommade Elase®) avec protection
des téguments péri-ulcéreux. Utilisation de produits absorbants si suintement(gel lntrasite®)
- Et pansements pro-bourgeonnants gras(Tulle gras®)
2. Bourgeonnement
- Fréquence des soins: soins espacés tous les 2-3 jours
- Types de pansements:
Pansements pro-bourgeonnants gras(Tulle gras®) ou absorbants si suintements: Algostéril®,
Allevyn plaque®
Ou pansements occlusifs par hydrocolloïdes (Comfeel®, Duoderm®)
3. Epidermisation
- Fréquence des soins : bihebdomadaire, pansements occlusifs par hydrocolloïdes(milieu humide
favorable à l'épithélialisation)
- (Autogreffe de peau mince en résille si nécessaire)
éri-ulcéreux
• Téguments périulcéreux :
- Protection par de la vaseline stérile
- Intérêt des dermocorticoïdes si eczématisation péri-ulcéreuse
:, Traitement chirur; ica/
• Exérèse chirurgicale des tissus nécrosés

• Et couverture par :
- Lambeaux cutanés ou musculo-cutanés s1 exposition osseuse et/ou tendineuse (aucun
bourgeonnement n'est possible)
- Ou greffe de peau mince s'il existe un bourgeonnement satisfaisant
3.2.2. Indications
:, Traitement médical
STADE 1 • Mesures préventives +++

• Phlyctènes : assèchement par Eosine aqueuse® ou nitrate d'argent
STADE 2 • Désépidermisation: nettoyage antiseptique(chlorhexidine), puis pansement occlusif
par hydrocolloïdes(Duoderm®) ou pansements gras(Tulle gras®)
• Nettoyage antiseptique
STADE 3 • Détersion manuelle(curette/bistouri) ou enzymatique(Elase®)
0
(.'.)
w
STADE4 • Bourgeonnement/épidémisation par hydrocolloïdes(Duoderm®) ou pansement gras
0:
(.'.) (Tulle gras®)(si hyper-bourgeonnement: Corticotulle®)
w
0:
CO
0
N
<t
:, Traitement chirur; ical : échec du traitement médical
z
0:
w
> • Echec de la détersion: détersion mécanique au bloc opératoire sous AG, et/ou sepsis
Cl)
z
0 • Absence de bourgeonnement (exposition osseuse et/ou tendineuse): lambeaux de couverture
0
w
@
:, Dans tous les cas : mesures préventives
36
QUESTION TRANSVERSALE ff
CICATRISATIONS NORMALE
ET PATHOLOGIOUES
Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation des
complications chez: un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal, un traumatisé
des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire, un
patient ayant une plaie des parties molles.
Par le Dr Christophe DESOUCHES
1. CICATRISATION NORMALE
1.1. DEFINITION - RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Ensemble des phénomènes de réparation aboutissant à la fermeture d'une solution de continuité tissulaire.
1. 1.2. Rappels physiologiques

:, Les différentes étapes de la cicatrisation : 3 phases ui se chevauchent
1. PHASE INFLAMMATOIRE
- Durée: 2-4 jours formation du caillot et migration des cellules inflammatoires
- 2 étapes:
Etape vasculaire : la mise à nu du sous-endothélium vasculaire entraîne l'adhésion et
l'activation des plaquettes--+ formation du caillot hémostatique et libération des facteurs de
croissance = médiateurs cellulaires de la cicatrisation +++
Etape inflammatoire :
✓Migration des polynucléaires neutrophiles et des monocytes au niveau du site cicatriciel
sous l'action des différents produits provenant de la dégradation de la fibrine, de la lyse
cellulaire, des facteurs de croissance et des peptides bactériens
✓--+ Détersion de la plaie par libération d'enzymes protéolytiques:
✓ Migration des fibroblastes et kératinocytes sous l'action des cytokines pro-inflammatoires
2. REPARATION TISSULAIRE
- Durée : l 0-15 jours
- 2 étapes:
Formation du tissu de granulation :
✓Prolifération des fibroblastes et synthèse d'une nouvelle matrice extracellulaire sous
l'action de différents facteurs de croissance (collagène type I puis type Ill qui confère à la
plaie ses qualités mécaniques)
✓Angiogenèse par migration de cellules endothéliales à partir des vaisseaux proches de la
zone cicatricielle--+ néo-réseau vasculaire indifférencié dès J5 = bourgeon charnu
✓Contraction progressive de la plaie (--+ J21) permettant le rapprochement des berges
(transformation progressive de certains fibroblastes en myofibroblastes)
37
· Epithélialisation par migration des kératinocytes à partir des berges de la plaie, puis
colonisation secondaire par des mélanocytes
3. MATURATION et REMODELAGE
- Acquisition d'une résistance mécanique par remodelage de la matrice extracellulaire (diminution
progressive du tissu de granulation, élaboration d'une structure collagénique plus dense et
organisation du réseau vasculaire)
- A J21: résistance mécanique= 15% de la résistance mécanique d'une peau non cicatricielle+++
---+ à J45 : 80%
- La maturation peut évoluer sur 2 ans
:, Cicatrisation selon le terrain

1. Adulte
- La cicatrisation spontanée est acquise dans des délais variables suivant la profondeur et
l'étendue de la perte de substance
- Après suture, l'ablation des fils se fait suivant les localisations entre J5 et J21. La cicatrice n'a de
véritable résistance mécanique que vers le 21 jour postopératoire
ème
- Elle conserve souvent un caractère inflammatoire jusque vers le 3 mois et s'atténue ensuite
ème
progressivement
- Aspect définitif à l an au moins, puis atténuation progressive
2. Enfant
- Cicatrisation particulière: pouvoir de régénération du revêtement cutané++
- Inconvénients: risque accru de cicatrices hypertrophiques et de cicatrices rétractiles qu'il faudra
prévoir et limiter
3. Vieillard
- Cicatrisation lente et souvent difficile
- Du fait de l'excès de peau, les rétractions sont rares ou inexistantes et les cicatrices disparaissent
souvent complètement lorsqu'elles sont bien orientées
1.2. MODALITES DE CICATRISATION

1.2. 1. Cicatrisation primaire - Suture
:, Définition
Elle consiste à affronter l'épiderme et le derme des 2 berges de la plaie.
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
38
QUESTION TRANSVERSALE I CICATRISATIONS NORMALE ET PATHOLOGIQUES
:, Indications
• Plaie propre (non souillée salive, selles, terre...)
• Berges non contuses (parage préalable)
• Plaie bien vascularisée
• Délai< 6 heures (au-delà plaie contaminée++ )
:, Techni ues
• Préalables +++ :
- Parage de la plaie si berges contuses
- Antisepsie ou détersion par brossage de la plaie (intérêt de la détersion mécanique par irrigation
à forte pression avec un cathlon)
• Techniques de suture :
- Fermeture en plusieurs plans, prenant à chaque fois une structure anatomique résistante
(aponévrose, fascia, derme valeur mécanique+++ ); ces plans profonds permettent de soulager
la tension cutanée lors de l'affrontement des 2 berges épidermiques. Ils sont fermés par des
points séparés
- Suture épidermique : il faut éviter le plus possible les fils traversant l'épiderme, qui peuvent
conduire à des kystes épidermiques, à une migration de fibroblastes le long de ceux-ci, laissant
des traces dyschromiques sur l'épiderme (« échelle de perroquet») et à une contamination de la
plaie en servant de vecteur pour la migration de germes venant de la surface cutanée le surjet
intradermique est un excellent procédé d'affrontement de l'épiderme (Fig. 1A et B)
- Le délai d'ablation des points épidermiques est variable : visage (57 jours), main (15 jours),
membres (21 jours)
:, Résultats
• La résistance mécanique est obtenue en plusieurs semaines, alors même que la plaie est considérée
comme « cicatrisée» à l'ablation des fils
• La cicatrice résultant doit être blanche (chez le sujet blanc), plane, souple, élastique, indolore et fine
:, Complications
• Infection de la plaie : elle est favorisée par un parage et/ou une détersion de la plaie imparfaits, une
nécrose cutanée, un affrontement imparfait des berges, une réaction inflammatoire liée à l'utilisation
d'un fil résorbable (Monocryl®) ou non synthétique (soie...)
• Nécrose cutanée :
- Suture trop serrée
- Toute tension non contrôlée par une suture profonde ou par un procédé plastique (décollement,
lambeau...) peut aboutir à une nécrose cutanée
39
Fig. 1
Fig. 2
1.2.2. Cicatrisation secondaire

:, Définition
Plaie laissée en cicatrisation dirigée
:, Indications
• Plaies septiques et plaies évoluant > 6 heures
• Plaies souillées (corps étrangers qui ne peuvent être tous éliminés, notamment en cas de tatouage
0
(.'.)
w
0:
par du bitume)
(.'.)
Cl)
w
• Plaies dilacérées qui ne peuvent pas être suturées ou pour lesquelles un parage extensif n'est pas
0:
CO
0 possible
N
<t
z
0:
• Plaies avec importante perte de substance n'autorisant pas une suture directe
w
>
Cl) • Plaies associées à des troubles trophiques (ulcères veineux de jambe, fragilité cutanée...)
z
0
t:
0
w
@
40
:, Techniques= 3 phases de la cicatrisation

• Phase de détersion accélérée par différents procédés:
- Détersion mécanique (brossage et excision au bistouri des tissus nécrosés)
- Détersion enzymatique par application de pommades contenant des enzymes protéolytiques
(accélération de la détersion microbienne par application de pansements occlusifs)
• Phase de bourgeonnement :
- Elle fait classiquement suite à la phase de détersion, mais en fait, elle débute dès les l heures
ères
suivant le traumatisme
- La contraction tissulaire joue un rôle très important dans la cicatrisation secondaire, permettant
de diminuer la surface de la plaie et donc la quantité de tissu conjonctif nécessaire au comblement
de la perte de substance
- Les pansements sont adaptés à la quantité d'exsudats (pansements absorbants), à la qualité du
bourgeon (utilisation locale de corticoïdes en cas de bourgeon hypertrophique, avivement en cas
de bourgeon atone) et à la propreté du bourgeon (pansements absorbants)
- L'antisepsie des plaies bourgeonnantes doit s'effectuer à l'eau (stérile ou pas) et éventuellement
au savon neutre. L'adjonction d'antiseptiques n'est indiquée qu'en cas de bourgeon infecté (les
antiseptiques retardent tous les processus de prolifération tissulaire)
• Phase d'épithélialisation:
- La réparation épithéliale se fait de façon centrifuge lorsque persistent des éléments dermiques
et des glandes annexes au sein de la perte de substance. Sinon, elle se fait de façon centripète
- Les pansements occlusifs ou semi-occlusifs accélèrent le processus d'épithélialisation
:, Evolution
• Elle aboutit le plus souvent à des cicatrices inesthétiques, élargies
• Elles peuvent parfois créer des troubles fonctionnels (bride en regard d'une articulation)
2. CICATRISATIONS PATHOLOGIQUES
--------------
-
2. l. RETARD DE CICATRISATION
2. 1. 1. Facteurs intrinsèques
• Caractéristiques du traumatisme:
- Traumatisme violent (perte de substance importante cicatrisation dirigée, contusion associée)
- Traumatismes répétés liés à une anesthésie régionale (mal perforant plantaire lié aux
neuropathies) chronicisation
• Environnement de la plaie:
- Plaie contuse ou nécrotique (parage ++), œdème péri-lésionnel (surélévation du segment de
membre ou pansement compressif), décollement important
- Plaie déshydratée (intérêt des pansements semi-occlusifs)
- Plaie infectée (corps étrangers)
- Plaie eczématisée (baume du Pérou), abus d'antiseptique (toxicité tissulaire)
- Tissus mal vascularisés : lésions en face antéro-médiale de jambe, insuffisance veineuse
(hyperpression tissulaire ischémie tissulaire)...
- Autres: tissus irradiés, lésions néoplasiques...
41
2. 1.2. Facteurs extrinsèques

• Déficits nutritionnels
• Age: les différents processus de réparation diminuent d'efficacité avec l'âge. Toutes les étapes de la
cicatrisation sont ralenties
• Tares associées: diabète (artériopathie, neuropathie, moindre résistance à l'infection...), prescriptions
associées: immunosuppresseurs, chimiothérapies et anti-inflammatoires
• Autres : défauts de cicatrisation héréditaires : maladies congénitales du tissu conjonctif (syndrome
d'Ehlers-Danlos, syndrome de Marfan...)
2.2. CICATRISATION EN EXCES

2.2. 1. Cicatrisation hypertrophique (Fig. 3)
• Facteurs de risque : enfant, cicatrice sous tension cutanée
- Cicatrice inflammatoire, épaissie, de coloration rougeâtre
- Signes fonctionnels: prurit et douleurs inconstants
• Evolution: résolution en 6 à 18 mois avec séquelles esthétiques modérées
Fig. 3
2.2.2. Cicatrice chéloïde (Fig. 4)

• Physiopathologie: activité fibroblastique excessive avec production anormale de fibres de collagène
• Facteurs de risque :
- Enfant et sujet de moins de 30 ans
- Race noire ou asiatique
- Localisations particulières : lobule de l'oreille, épaule, région pré-sternale...
0
(.'.)
w • Diagnostic positif :
0:
(.'.)
- Aspect initial de cicatrice hypertrophique sans régression spontanée
w
0:
CO - A terme, aspect d'une masse régulière, parfois polylobée, d'une dureté ligneuse
0
N
<t
z
- Signes fonctionnels: prurit et douleurs inconstants
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
42
Fig. 4
• Evolution :
- Apparition d'emblée ou secondairement sur une cicatrice ancienne
- Diminution des signes inflammatoires après plusieurs années d'évolution sans régression
spontanée
2.3. AUTRES
2.3. 1. Cicatrice rétractile
• Facteurs de risque:
- Enfant
- Cicatrisation dirigée de perte de substance profonde
- Cicatrice perpendiculaire aux plis de flexion
- Cicatrice perpendiculaire aux lignes de tension cutanée
- Aspect: rétraction cutanée dans l'axe de la cicatrice
- Signes fonctionnels: aucun
• Evolution: pas de régression spontanée
2.3.2. Cicatrice dyschromique

• Facteur de risque : perte de substance cutanée superficielle (dermabrasions, peelings), exposition
solaire
• Aspect: hypo-pigmentation ou hyperpigmentation
• Evolution: pas de régression spontanée
3. TRAITEMENT DES CICATRICES

3. 1. 1. Traitement médical
• Massage : assouplit les tissus et empêche l'adhérence de la cicatrice au plan sous-jacent. Les
massages peuvent se faire avec une pommade
43
• Compression = pressothérapie+++ :
- Indication: signes d'évolution vers une cicatrice hypertrophique
- Simples bandes élastiques ou vêtements élastiques standards ou sur mesure
- Portés le plus longtemps possible (x mois), le plus souvent la nuit
• Gels de silicone :
- Ils entretiennent au niveau de la peau des conditions locales favorables à la résorption des
cicatrices hypertrophiques. Le mécanisme d'action de ces gels de silicone est mal connu, mais
leur innocuité est totale et leur efficacité indéniable
- Ils peuvent être utilisés en association au port d'un vêtement compressif
• Attelles de posture: mises en place lorsqu'une tendance rétractile apparaît

• Cicatrices chéloïdes :
- Résection intra-chéloïdienne
La résection des cicatrices chéloïdes se fait en conservant une mince marge de chéloïde (1 à
2 mm) afin de ne pas déborder en peau saine
• Cicatrices rétractiles:
- Pertes de substance importantes: greffes de peau totale ou lambeaux
- Lorsque la rétraction est la conséquence d'une cicatrice mal orientée: les plasties locales, dont
la plus utilisée est la plastie en Z, permettent de modifier l'orientation des cicatrices et de faire
disparaître les rétractions
3.2. INDICATIONS
3.2. 1. Cicatrice normale
• Les massages sont systématiques, effectués par le patient lui-même, pendant 1 à 3 mois
• L'exposition solaire est proscrite pendant 6 mois
3.2.2. Cicatrices pathologiques

• Cicatrices hypertrophiques : aux soins précédents s'ajoutent:
- Pressothérapie
- Port de plaque de silicone au contact de la cicatrice
- Ces soins seront poursuivis au moins 3 mois et plus longtemps si la cicatrice tarde à récupérer
un aspect normal
• Cicatrices chéloïdes :
- De 1 intention : traitement = traitement d'une cicatrice hypertrophique. Si insuffisant : une
ère
infiltration locale intra-cicatricielle de corticoïde peut être tentée

0
- Bien souvent cette mesure est insuffisante et la résection intra-chéloïdienne est le seul traitement
(.'.)
w
0:
efficace. La résection intra-chéloïdienne est suivie de nouveau d'un traitement analogue à celui
(.'.)
d'une cicatrice hypertrophique pendant 6 mois au minimum
w
0:
CO - Le risque est la récidive++
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
44
UE5/ITEM 118 ff
PRINCIPALES TECHNIOUES
DE REEDUCATION
ET DE READAPTATION
Argumenter les principes d'utilisation des principales techniques de rééducation
et de réadaptation, en planifier le suivi médical et argumenter l'arrêt de la rééducation/
Savoir prescrire la Massa-kinésithérapie et /'Orthophonie / Connaitre le rôle et les principales
compétences des différents professionnels de santé dans le projet de rééducation
réadaptation d'une personne en situation de handicap.
1. TECHNIQUES DE REEDUCATION -------------�
1.1. KINESITHERAPIE
1. 1. 1. Kinésithérapie passive
:, Pathologies du sportif
• Contracture, tendinopathie
• Massages et étirements
• Pas de contre-indications
:, Maintien des am litudes articulaires
• Par mobilisations passives ou actives

• Lutte contre les rétractions capsulo-ligamentaires
• Lutte contre les attitudes vicieuses, maintien des postures fonctionnelles
:, Antalgique
• Massage
• Drainage des œdèmes
1. 1.2. Kinésithérapie active

Techniques nécessitant la coopération du patient, en vue d'une récupération fonctionnelle ou d'un
renforcement musculaire
45
:, Rééducation anal ti ue
Techniques ne considérant qu'un muscle ou qu'une articulation:
l . Isométriques
- Le muscle se contracte contre résistance, mais il n'existe pas de mouvement articulaire. Le
renforcement musculaire pourra ainsi débuter même si l'articulation est encore immobilisée
2. Isotoniques
- C'est la phase de musculation proprement dite. Le travail s'effectue avec une charge et une tension
musculaire constantes, qu'on augmentera progressivement. Cette phase ne débutera qu'après la
période d'immobilisation et, en cas de fracture, après la consolidation de celle-ci
:, Rééducation loba/e
Technique faisant intervenir non pas un muscle, mais une chaîne musculaire, en vue de récupérer une
fonction (récupération de la marche, de la station assise, de la préhension...)
Technique de renforcement musculaire, basée sur l'activité motrice réflexe, à partir de stimuli sensitifs (par
exemple, appui monopodal sur une planche en équilibre pour le renforcement des muscles stabilisateurs
de la cheville, afin de prévenir les récidives d'entorse de la cheville). En plus de ce renfort musculaire en
situation, cette technique permet un travail sur la posture
1.2. PHYSIOTHERAPIE
Elle consiste à utiliser des agents physiques à visée thérapeutique:
• L'électrothérapie : utilisation de courants électriques à v1see antalgique, principalement
l'électrostimulation motrice qui utilise un courant excitomoteur discontinu visant à induire une
contraction musculaire
• La thermothérapie: utilisation de:
- La chaleur: à visée antalgique et anti-inflammatoire
- La cryothérapie : également à visée antalgique (vessie de glace, pulvérisation de gaz)
• Les ultrasons : action antalgique des vibrations en milieu hydrique
1.3. ERGOTHERAPIE
Technique qui prend en charge des situations de handicap fonctionnel avec perte de certaines capacités
gestuelles pour une optimisation des fonctions restantes et maintenir l'autonomie du patient par
l'utilisation d'aides techniques, ou à partir de techniques de rééducation de préhension. Le but est de
rendre son autonomie au patient et de permettre son adéquation avec son environnement quotidien.
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
2. MODALITES DE LA PRESCRIPTION MEDICALE
w
0:
CO • Le recours à la prescription médicale pour les soins de rééducation est obligatoire. C'est à partir de
0
N
<t
z celle-ci que le kinésithérapeute va pouvoir formuler sa demande d'entente préalable et débuter les
0:
w
> soins
Cl)
z
0 • Certaines mentions sont obligatoires, d'autres sont simplement recommandées pour faciliter le
0
w déroulement du traitement
@
46
ITEM 118 1 PRINCIPALES TECHNIQUES DE REEDUCATION ET DE READAPTATION
Mentions obligatoires Mentions recommandées

• Identification du prescripteur et du bénéficiaire • Le nombre de séances
des soins • (Par décret, le kinésithérapeute peut maintenant
• Date de la prescription réévaluer le nombre de séances nécessaires au
• La région à rééduquer traitement)
• L'objectif thérapeutique • Le diagnostic et le traitement effectué

• Le rythme des séances • (Le kinésithérapeute est tenu au secret médical)
• A préciser: balnéothérapie • Le recours à certaines techniques de traitement
• Si aucune mention : à sec • Les contre-indications
• A préciser: à domicile • (Appui autorisé ou non++ )
• Si aucune mention : au cabinet
• A préciser: accident du travail, affection longue
durée, soins postopératoires
• Mentionner« acte urgent» si les soins doivent
débuter avant l'accord de la Caisse d'Assurance
Maladie
ORDONNANCE TYPE
PRESCRIPTION DE SOINS DE REEDUCATION
APRES ENTORSE DE LA CHEVILLE
Médecin prescripteur
Date de la prescription
Bénéficiaire des soins
ACCIDENT DU TRAVAIL
Faire pratiquer 10 séances de rééducation fonctionnelle de la cheville droite, après entorse du ligament
latéral externe, immobilisée 15 jours par une orthèse:
• Physiothérapie à visée antalgique jusqu'à disparition de l'inflammation locale
• Mobilisation passive puis active pour récupération des amplitudes articulaires
• Renforcement musculaire des muscles fibulaires
• Rééducation proprioceptive des muscles stabilisateurs de la cheville
• Reprise de la marche avec appui autorisé
2 à 3 séances par semaine

Signature
47
UE6/ITEM 153 ff
CC)
INFECTIONS
OSTEO-ARTICUL AIRES
DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE
Connaitre les principaux agents infectieux responsables des IOA selon l'âge, le terrain et leur
profil de résistance / Diagnostiquer et connaitre les principes du traitement d'une arthrite
avec ou sans matériel, d'une ostéite avec ou sans matériel/ Diagnostiquer et connaitre
les principes du traitement d'une infection osseuse sur pied diabétique.
1. INTRODUCTION ET GENERALITES
Il faut distinguer deux cadres: infections ostéo-articulaires (IOA):
• Sur os natif:
- Arthrite
- Ostéite
- Ostéo-arthrite
- Ostéomyélite
- Spondylarthrite
- Pseudarthrose post-traumatique septique
• Avec DMI (dispositif médical implantable):
- Sepsis sur ostéosynthèse (membres/ rachis)
- Infection sur arthroplasties
Taux d'infection:
• Sur fracture: 3%
• Sur prothèse articulaire: 0,5 à 2%
Caractérisation d'une IOA:

• Aiguës vs chronique (> 3 mois)
• Sans vs avec DMI précoce ou tardive (> 4 semaines après le geste)
• Communautaire vs infection associée aux soins (IAS, infection de site opératoire)
0
(.'.) • Contamination directe vs par voie hématogène
w
0:
(.'.)
w
0:
Plusieurs facteurs interviennent dans l'apparition et l'évolution des IOA:
CO
0
N • Terrain:
<t
z
0:
w - âge+++ (enfant versus adulte)
>
Cl)
z - DMI
0
0
- immunodépression
w
@ - diabète
48
ITEM 153 1 INF ECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES DE L' ENFANT ET DE L'ADULTE
- Sexe (masculin)
- Maladie ostéo-articulaire
• Milieu +++ :
- Porte d'entrée/ mode d'inoculation:
· Directe (ex. : Ostéite et arthrite dans> 90% (traumatique ou chirurgicale))
· Dissémination hématogène
- Germe pathologique et son TROPISME:
Os
· Articulation
Agents infectieux:
• IOA natives: SASM +++ (staphylococcus aureus sensible à la méticilline)
• IOA sur prothèse : SCN +++ (staphylococcus coagulase négative) souvent résistant à la méticilline
(SARM +++)
:s:
• MONOARTICULAIRE
s
• Arthrite ± ostéite
Hématogène
• STAPHYLOCOQUES
AUREUS +++ (65 %)
lnnoculation directe
• PASTEURELLA MULTOCIDA
Capnocytophaga canimorsus
Insertion associée
aux soins et ISO
• Staphylocoques
coagulase négative
(85 %) • Streptocoques (20 %) • Staphylocoques aureus
• Entérobactéries (10 %) • Propionibacterium
acnes (épaule, genou)
• Arthrite ± ostéite • STAPHYLOCOQUES
• POLYARTICULAIRE AUREUS +++ (65 %)
(15 %) ➔ endocardite associée à
rechercher +++
• Neisseria gonorrhoeae
• Infection ostéo- • STAPHYLOCOQUES • Staphylocoques
articulaire sur AUREUS coagulase négative
PROTHESE • Streptocoques • Staphylocoques aureus
• POLYMICROBIENNE • Entérobactéries • Streptocoques
(15 %)
• Entérocoques
• Entérobactéries
• OSTEITE POST • STAPHYLOCOQUES Fracture ouverte: Infection nosocomiale:
TRAUMATIQUE AUREUS • Staphylocoques coagulase • Staphylocoques
• Monoarticulaire (85 %) • Streptocoques négative coagulase négative
• Entérobactéries • Staphylocoques aureus • Staphylocoques aureus
• Anaérobies (pyocyanique) • Entérobactéries
• SPONDYLODISCITE • STAPHYLOCOQUES • Staphylocoques
AUREUS (40 %) coagulase négative
• Streptocoques (20 %) • Propionibacterium
• Entérobactéries (10 %) acnes
• Entérocoques (5 %) • Corynébactéries
• MYCOBACTERIUM • Pseudomonas
TUBERCULOSIS aeruginosas
49
:, Diag_nostic: Faisceaux d'arg_uments cliniques et paracliniques

• Clinique:
- Douleur, rougeur, œdème, chaleur, incident cicatriciel (désunion, fistulisation), fièvre
· ➔ Une fistule sur cicatrice opératoire avec écoulement purulent pose le diagnostic d'infection
sur matériel +++
- +/- Marquée:
· Formes aiguës expressives
· Formes chroniques peu symptomatiques
• P araclinique:
- Biologie: syndrome inflammatoire biologique pour les formes aiguës
- Radiographie: signes retardés de 2-3 semaines
- lrm: positive dès j l 0
- Echographie: abcès (ponction guidée+++)
- Bactériologie +++ :
� 3 Prélèvements profonds (voire 5)
Liquide trouble avec> 90% de pnn
Germes
Antibiogramme pour chaque germe
Congélation d'une partie à - 20 ° c voire - 80° c pour compléments d'examen ultérieurs
éventuels (biologie moléculaire, etc.)
Culture prolongEe (14 jours) des prélèvements peropératoires et conservation par congélation
de toute souche
:, Principes communs de prise en char e :

• Collégiale: orthopédiste+ microbiologiste+ infectiologue
• Identification de l'agent infectieux
• Cartographie du lieu de l'atteinte infectieuse (osseuse/ articulaire)
• Antibiothérapie
- Souvent double
- Adaptée au germe:
Durée
· Spectre
· Diffusion osseuse
- Après les prélèvements profonds
· Sauf gravité imposant une antibiothérapie probabiliste immédiate à large spectre
· Dans ce cas : 3 paires d'hémocultures en une ponction veineuse unique avant
- Durée: 6 à 12 semaines en fonction de la gravité et de la présence d'un dmi (3 mois si arthroplastie)
0
(.'.)
• - +/- Chirurgie :
w
0:
(.'.)
- Arthrite aiguë : lavage articulaire sous arthroscopie
w
0:
- Si prothèse :
CO
0
N Infection précoce< 4 semaine : lavage « à ciel ouvert » +++
<t
z
0:
w
Infection tardive> 4 semaines: changement prothétique en l ou 2 temps+/-« spacer » entre
>
Cl)
temps (discussion RCP)
z
0
0
w
@
50
2. ARTHRITE SEPTIQUE A PYOGENES

2.1. DEFINITION
• L'arthrite septique est une infection de la membrane synoviale et de la cavité articulaire d'origine
bactérienne, le plus souvent mono-microbienne. Elle est à distinguer d'une arthrite réactionnelle
d'origine immunologique où la cavité articulaire reste STERILE
• C'est une urgence diagnostique et thérapeutique mettant en jeu le pronostic fonctionnel et de
croissance dont la simple suspicion impose une prise en charge hospitalière en urgence
• Elle peut concerner une ou plusieurs articulations. On spécifiera toujours: mono-, oligo- ou polyarthrite
• Elle est de localisation préférentielle :
- au GENOU chez l'adulte et le grand enfant
- à la HANCHE chez le petit enfant
• Articulations les plus touchées : GENOU (40% à 50%), puis épaule, hanche, cheville, coude, poignet,
articulations de la main et du pied, plus rarement articulations acromio- et sterno-claviculaires
2.2. PHYSIOPATHOLOGIE BACTERIOLOGIE

2.2. 1. Modes de contamination et germes responsables
:, Par voie hématog_ène la plus fréquente
• Secondaire à une bactériémie sur un foyer à distance :
- Staphyloccocus aureus +++ et à coagulase négative (70% des cas) : porte d'entrée cutanée (plaie,
toxicomanie)
- Streptocoques (pyogenes, pneumoniœ, ingroupables) (20%)
- E. coli et autres BGN l 0% d'origine digestive, urinaire, gynécologique
- Neisseria gonorrhœée
- Mycobacterium tuberculosis
:, Par inoculation directe

• Traumatique (plaie, morsure) ou iatrogène (infiltration, ponction articulaire)
• Pasteurella multilocida (morsure de chien)
• Staphylococcus (aureus ou à coagulase négative) d'origine iatrogène
2.2.2. Facteurs de risque

:, Locaux
• Polyarthrite rhumatoïde +++
• Autres arthropathies
• Infections cutanées
• latrogénie, avec en l ère position les infiltrations de dérivés cortisonés
:, Généraux
• Age>60ans
• Diabète
• Immunodépression (hémopathie, corticothérapie, chimiothérapie, éthylisme)
51
2.3. DIAGNOSTIC
2.3. 1. Clinique
:, Sig_nes fonctionnels
• Survenue brutale
• Une douleur majeure d'horaire inflammatoire (insomniante, pulsatile, prédominante au repos)
• Une impotence fonctionnelle totale (due à la douleur)
• Des signes généraux: fièvre> 38,5 °C, frissons, altération de l'état général
• L'atteinte d'une ou plusieurs articulations est possible, donc à rechercher
• En cas d'évolution lente, évoquer une tuberculose articulaire
:, Signes physiques
• Un épanchement intra-articulaire (signe du glaçon au genou)
• Une attitude antalgique (exemple: flessum)
• Des signes d'inflammation locale: œdème, rougeur, chaleur, adénopathies dans la zone de drainage
• En cas d'éruption vésiculo-pustuleuse du sujet jeune, évoquer une arthrite gonococcique
Signes de sepsis et de choc septique
:, Localisation d'une porte d'entrée
Souffle cardiaque (endocardite infectieuse), signes fonctionnels ORL, pulmonaire, urinaire, digestive, plaie
cutanée...
2.3.2. Paraclinique
:, Bilan bactériolo ique
1. Ponction du liquide articulaire

- La ponction du liquide articulaire doit est systématique et réalisée en urgence avant toute
antibiothérapie
- Tout épanchement doit être ponctionné
- Elle sera réalisée en asepsie stricte, en aveugle ou écho-guidée (pour la hanche ou en cas de
doute)
- Seront pratiqués:
Un examen bactériologique, examen direct avec coloration de Gram et Zielh-Nielsen en cas
0 de suspicion de tuberculose
(.'.)
w
0:
(.'.)
Des cultures avec antibiogramme
w
0:
Un examen cytologique
CO
0
N
Un examen biochimique
<t
z
0: La recherche de cristaux
w
>
Cl)
Elle retrouve un liquide macroscopiquement purulent, une hypercellularité > 25 000/mm3 à
z
0 prédominance de PNN, ainsi que des germes
0
w La biologie moléculaire (PCR dans liquide articulaire) améliore considérablement le diagnostic
@
étiologique des arthrites septiques (K.kingae +++)
52
2. Hémocultures
- En urgence, réalisées avant l'antibiothérapie, répétées, aéroanaérobie, aux pics fébriles et
frissons si possible pour examen direct en coloration de Gram, cultures et antibiogramme
3. Biopsie synoviale à l'aveugle
- En cas de ponction négative, de possibles germes fragiles avec envoi en anapath
4. Prélèvement d'une éventuelle porte d'entrée
- Prélèvement cutané, ECBU, etc.
+ Bilan biologique
• 1- NFS: Hyperleucocytose à PNN
• 2- VS - CRP : Elevées
:, Bilan d'imagerie
1 . Radiographies
- De face et de profil, bilatérales et comparatives
- Normales au début ou gonflement des parties molles
- Elles révèlent
Une déminéralisation épiphysaire en 2-3 semaines
· Puis un pincement de l'interligne articulaire
· Et des érosions sous-chondrales plus tardivement
2. Echographie articulaire
- A la recherche et pour quantifier un EPANCHEMENT intra-articulaire
- Cet examen, bien adapté à l'urgence, est très utile aux articulations profondes, comme la hanche,
pour décider de la ponction.
- La normalité rend le diagnostic d'arthrite septique très improbable.
- L'épanchement est typiquement abondant, non libre d'écho et associé à un épaississement de la
capsule et des parties molles
· ➔ Un épanchement articulaire dans un contexte fébrile est une arthrite septique jusqu'à
preuve du contraire +++
3. IRM articulaire
- Elle montre :
· L.:épanchement en hypersignal sur les séquences T2
· La synovite en hyposignal Tl rehaussé par le gadolinium
- Montre un œdème médullaire, des foyers d'ostéite, les érosions osseuses, la perte du cartilage,
l'œdème des parties molles et les abcès
4. Tomodensitométrie
- De sensibilité supérieure à celle de la radiographie
- Elle permet une étude lésionnelle plus précise, notamment pour les articulations profondes
(sacro-iliaques par exemple) ou en cas d'atteintes locales préalables.
- Elle montre l'épanchement articulaire, l'épaississement des parties molles et des abcès juxta
articulaires
:> Une échographie cardiaque sera réalisée en cas de suspicion d'endocardite septique.
53
2.3.3. Formes cliniques de l'enfant

:, Sacro-iliite
• Localisation rare
• Douleur lombo-sacrée en barre
• Irradiation de type sciatique
• La pression articulaire par manœuvre d'écartement et de rapprochement des sacro-iliaques chez
l'enfant en décubitus ventral déclenche une douleur vive
• Discuter le diagnostic différentiel avec les sacro-iliites rhumatismales
Boiterie droite évoluant depuis 1 mois, révélatrice d'une sacro-iléite,

bien visible sur la scintigraphie et sur la tomodensitométrie
:, Arthrite et ostéo-arthrite à King_ella king_ée
• Prédominance saisonnière automno-hivernale

• 70% des infections ostéo-articulaires chez le moins de 4 ans
• Age-dépendante : 95% entre 6 et 36 mois
• Tableau clinique fruste
• Syndrome infectieux peu sévère
• Le bilan biologique dans ce type d'infection est le plus souvent normal ou peu perturbé
• Cultures positives dans 30% des cas en mettant en route les milieux les plus performants
• Hémocultures rarement positives, PCR spécifique Kingella kingée
• Le diagnostic repose sur la Biologie moléculaire qui peut être faite dans le sang ou dans le liquide
de ponction
:> En cas de prise en charge différée ou inadaptée, il existe un risque d'épiphysiodèse par
0
(.'.)
w
destruction du cartilage de croissance.
0:
(.'.)
w
0:
CO
:, Ostéo-arthrite du nouveau-né ou du nourrisson
0
N
<t
z • Signes infectieux :
0:
w
>
Cl)
- Fièvre isolée le plus souvent
z
0 - Altération discrète de l'état général : refus du biberon, apathie, nourrisson grognon
0
w - Tableau septicémique, parfois
@
54
• Signes infectieux locaux : articulation rouge, chaude, tuméfiée:

- Porte d'entrée pour le nouveau-né : cathéter (ombilical, fémoral), plaie du membre concerné
(prélèvement au talon pour micro-méthode), de l'ombilic, ponction fémorale, érythème fessier,
septicémie, infection materno-fœtale, abcès du sein maternel
2.3.4. Diagnostics différentiels

• Arthrite microcristalline: crise de goutte ou chondrocalcinose articulaire
• Arthrite réactionnelle
• Arthrite rhumatismale: polyarthrite rhumatoïde...
• Arthrite virale
• Algoneurodystrophie
• Ostéite, bursite, infection des parties molles
2.4. EVOLUTION
2.4. 1. Pronostic
Le pronostic dépend essentiellement de la rapidité de la mise en place d'une antibiothérapie adaptée qui
peut permettre une guérison sans séquelle.
Au contraire, en cas de prise en charge tardive ou inadaptée, l'arthrite septique peut se compliquée de:
• Destruction du cartilage articulaire définitive avec séquelles fonctionnelles
• Trouble de la croissance
• Etats septiques graves
2.5. TRAITEMENT
2.5. 1. Antibiothérapie
• Débutée en urgence après réalisation des prélèvements, l'antibiothérapie devra contenir dans son
spectre les bactéries Gram+, dont le staphylocoque doré, en l'absence de signe d'orientation
• Elle sera prolongée pour une durée de 3-6 semaines
Exemple:
- Pénicilline M (cloxacilline) + aminoside (gentamicine), en cas de staph méti-R: vancomycine +
gentamicine
- Streptocoque: amoxicilline gentamycine
- BGN: C3G gentamicine
• Chez l'enfant:
- Antibiothérapie bactéricide, par VOie intraveineuse, adaptée au germe suspecté, puis a
l'antibiogramme:
0-3 mois: céfotaxime+/- gentamicine pendant 15 jours
· > 3 mois céfamandole (CEFAMANDOLE®) pendant 4 à 7 jours
· Amoxicilline si Kingel/a kingœ
- Puis relais oral par:
· Amoxicilline-acide clavulanique pendant 4 à 6 semaines
55

Ponction voire drainage chirurgical
2.5.3. Traitement de la porte d'entrée
:> INDISPENSABLE !!!

• Mesures adjuvantes
• La mise en décharge de l'articulation est obligatoire
• Des antalgiques et antipyrétiques seront adaptés à la situation
• Un arrêt de travail sera proposé
• En cas d'immobilisation, on fera un traitement prophylactique des phlébites (bas de contention,
anticoagulation préventive)
2.5.4. Kinésithérapie et rééducation

A débuter précocement en respectant la douleur et à poursuivre en cas de séquelle
3. SPONDVLODISCITE
3.1. DEFINITION
• La spondylodiscite est l'infection d'un disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents
• C'est une urgence diagnostique
• Elle touche le rachis lombaire dans 60% des cas, le rachis dorsal dans 30% des cas préférentiellement
sous T4-T5 et dans l 0% des cas le rachis cervical surtout inférieur
• Elle s'observe à tout âge, mais la médiane se situe à 65 ans avec un pic d'incidence entre 60 et 80 ans
3.2. PHYSIOPATHOLOGIE
MODES DE CONTAMINATION ET GERMES RESPONSABLES
3.2. 1. Par voie hématogène (la plus fréquente)

• La spondylodiscite est majoritairement la conséquence d'une dissémination hématogène, c'est-à
dire suite à une bactériémie due à un foyer à distance :
- Chez l'adulte, le disque intervertébral n'est pas vascularisé. L'embole septique vient d'abord
thromboser une artère du corps vertébral, provoquant alors une SPONDYLITE généralement
sous-chondrale. Puis, l'infection diffuse de proche en proche pour atteindre le disque (DISCITE),
les tissus mous environnant et l'espace épidural (EPI DURITE)
0 - Chez l'enfant, le disque est encore vascularisé. On peut donc observer des DISCITES PRIMITIVES
(.'.)
w
0:
(.'.)
• Les staphylocoques sont en cause dans plus de 50% des cas, le Staphyloccocus aureus est le plus
w
0:
souvent impliqué (porte d'entrée cutanée, toxicomanie) :
CO
0
N - Les streptocoques (pyogenes, pneumoniœ, bovis, ingroupables) sont retrouvés dans 15-20% des
<t
z
0: spondylodiscites documentées
w
>
Cl)
- Les Bacilles Gram Négatif (digestifs, urinaires, gynécologiques) sont retrouvés dans 20% des cas
z
0 documentés
0
w - Les champignons, surtout Candida, représentent l à 2% des pathogènes impliqués
@
56
3.2.2. Par inoculation directe

• L'inoculation directe par voie directe résulte d'une contamination microbienne du site infectée
d'origine traumatique ou iatrogène.
• Les germes responsables retrouvés sont majoritairement des staphylocoques (aureus ou à coagulase
négative).
3.3. DIAGNOSTIC
3.3. 1. Clinique
:, Facteurs de risque
• Les spondylodiscites s'observent à tout âge, avec un pic d'incidence entre 60 et 80 ans, avec une
légère prédominance masculine.
• Le facteur de risque principal retrouvé est le DIABETE (25%).
• L'existence d'une néoplasie, d'une cirrhose et d'une insuffisance rénale, surtout lorsqu'elle nécessite
une hémodialyse, sont d'autres facteurs de risque.
• L'utilisation intraveineuse de drogues illicites expose aussi au risque de spondylodiscite.
:, Sig_nes cliniques
• Le diagnostic de spondyldiscite est évoqué devant l'association clinique d'un syndrome rachidien et
d'un syndrome infectieux d'expression variable.
- Une douleur rachidienne et segmentaire est constante. Elle peut être brutale, pouvant mimer alors
un torticolis ou un lumbago, ou de survenue insidieuse et progressive. Elle est classiquement
d'horaire inflammatoire, c'est-à-dire insomniante, pulsatile, mal calmée par le repos bien que
l'activité dans la spondylodiscite n'exacerbe pas la douleur
- L'examen retrouve une raideur rachidienne, ainsi qu'une douleur à la pression des épineuses.
- Une atteinte radiculaire est possible et à rechercher selon la localisation : névralgie cervico-
brachiale, névralgie intercostale, cruralgie, sciatalgie.
- Les signes généraux infectieux sont d'expression variable. Pouvant être au l er plan du tableau
clinique, frissons, fièvre > 38,5 ° C, tachycardie, et témoignant alors d'une septicémie, ils peuvent
être absents. La fièvre peut être inconstante, s'exprimant par pics
- En cas d'évolution lente, évoquer une spondylodiscite tuberculeuse = MAL DE POTT.
:, Sig_ne de g_ravité
• La présence de signes de COMPRESSION MEDULLAIRE est un argument de gravité

• Sepsis
:, Porte d'entrée
• On recherchera une porte d'entrée : signes urinaires, digestifs, plaie cutanée, antécédent de geste
chirurgical. ..
• On s'efforcera enfin de rechercher une endocardite infectieuse !
57
3.3.2. Paraclinique
• Bilan d'imagerie :
- Radiographies du rachis :
De face et de profil
Elles sont normales au début et doivent être répétées fréquemment
En 3 à 4 semaines, elles montrent un pincement discal (diminution de la hauteur de l'espace
intervertébral) ainsi qu'une érosion sous-chondrale des deux corps vertébraux adjacents dite
« en miroir».
Elles peuvent montrer un épaississement des parties molles et des images en FUSEAUX faisant
suspecter un abcès paravertébral
- IRM du rachis (Fig. 1) :
C'est l'examen d'imagerie de choix à réaliser en urgence
L'œdème vertébral se manifeste par une plage hyposignal en Tl rehaussée au gadolinium et
hyper T2. En cas d'imagerie précoce, un seul des deux plateaux peut être atteint
L'œdème discal est franchement hyper T2. Selon l'ancienneté des lésions, il peut exister ou
non un pincement discal. Un élargissement de l'espace intervertébral est évocateur d'un
abcès discal
L'inflammation des parties molles est caractéristique, elle s'observe au pourtour du disque,
en para-spinal, en épidural
Elle permet d'observer une compression radiculaire/spinale
Elle permet aussi le diagnostic topographique précis
- Scanner du rachis :
· Beaucoup moins informatif que l'IRM, d'indication discutée
· Le scanner montre une érosion osseuse, un pincement discal, un séquestre, une épidurite
- Scintigraphie :
Beaucoup moins utilisée depuis la disponibilité de l'IRM
Elle est très sensible mais peu spécifique. Elle montre une hyperfixation très précoce (24-
48 heures après le début des douleurs), caractéristique quand deux bandes d'hyperfixation
vertébrale sont séparées d'une bande d'hypofixation discale
• Bilan bactériologique :
- Hormis dans le cadre de l'urgence septique, c'est-à-dire le cas d'un sepsis sévère ou d'une
urgence liée à la localisation du foyer infectieuse (épidurite/compression médullaire - endocardite
infectieuse), il est toujours possible de réaliser des explorations bactériologiques, même si ¼ des
spondylodiscites restent non documentées
- Hémocultures :
Réalisées en urgence, de manière systématique, et répétées en période fébrile si possible
(mais sinon hors période fébrile)
En cas d'identification répétée ou identification d'un germe clairement pathogène et avec un
aspect à l'IRM caractéristique d'une spondylodiscite, elles permettent de se passer d'une
ponction-biopsie vertébrale
0
(.'.)
w
0:
En cas de biopsie discale, elles seront associées pour identifier un germe lors d'une décharge
(.'.)
bactériémique
w
0:
CO
0
PONCTION-BIOPSIE DISCO-VERTEBRALE :
N
<t
z
Non systématique (si hémocultures négatives ou doute sur une contamination des
0:
w
>
hémocultures)
La ponction est un geste simple, bien toléré sous anesthésie locale, la biopsie étant plus
Cl)
z
0
0 douloureuse, elle nécessite une neuroleptanalgésie associée

w
@ Peut se faire sous anesthésie locale et sous guidage scannographique
58
Multiples prélèvements, discaux et osseux, pour recherche de pyogènes classiques, de bacilles

tuberculeux et étude mycologique. Des PCR seront complémentaires en cas de négativité
Peut être répétée chirurgicalement en cas de négativité
- Prélèvement de la porte d'entrée
• Bilan biologique :
- La numération retrouve une hyperleucocytose à PNN en cas d'infection à pyogène qui peut
cependant manquée
- Une VS et une CRP élevées dans le cadre d'une rachialgie doivent faire évoquer le diagnostic
IRM du rachis lombaire Tl, Tl gadolinium, T2 montrant une atteinte du disque intervertébral L4-L5 ainsi que des 2 plateaux
adjacents (lésions hypo Tl, rehaussé au gadolinium, hyper T2). On remarque aussi une lésion des parties molles pré
vertébrales : une épidurite
abcès pré-vertébral: IRM en

coupe sagittale
- Prise de contraste en
séquence Tl gadolinium à
gauche
- Hypersignal T2 à droite
59
3.4. EVOLUTION
3.4. 1. Pronostic
peut permettre une guérison sans séquelle
• Au contraire, en cas de prise en charge tardive ou inadaptée, la spondylodiscite peut se compliquer de:
- Destruction de l'articulation concernée avec des séquelles handicapantes (cyphose, scoliose)
- Atteinte neurologique par compression radiculaire ou médullaire
- Etats septiques graves

• Néoplasie vertébrale : primitive ou métastatique, surtout pour les cancers ostéophiles (poumon,
prostate, rein, sein, thyroïde), myélomes
• Ostéite vertébrale
• Arthrite rhumatismale : spondylarthrite ankylosante
3.5. TRAITEMENT
Le traitement de la spondylodiscite est une urgence médicochirurgicale hospitalière.
• Si possible adaptée, probabiliste en cas de sepsis sévère
• En Association
• Elle sera prolongée pour une durée de 6 à 12 semaines
• En cas de négativité des prélèvements bactériologiques, il faudra, après avoir rediscuté le diagnostic,
prendre en compte le terrain du patient, les pathologies antérieures, la notion d'hospitalisation ...
Exemple:
• Si Staphylococcus aureus méthi-s pénicilline M (cloxacilline) + aminoside (gentamicine), en cas de
staph méti-R : vancomycine + gentamicine
• Si streptocoques: amoxicilline gentamicine (7 jours)
• Entérocoque : amoxicilline aminoside
• Si BGN: C3G + gentamicine
• Si tuberculose : quadrithérapie 2 mois, puis bithérapie prolongée pour 12 mois au total
§0: • Pseudomonas ceruginosa ceftazidime + amikacine ou pipéracilline tazobactam + amikacine
(.'.)
�0 3.5.2. Traitement chirurgical

N
11i Ici, le traitement chirurgical n'est nécessaire qu'en cas de complication (compression neurologique,
� abcès, déformation séquellaire)
z
0
0
w
60

:> INDISPENSABLE!!
3.5.4. Mesures adjuvantes

• L'immobilisation du rachis par alitement en décubitus dorsal est recommandée. La verticalisation
progressive se fera sous couvert d'une contention rigide en fonction des déformations ou risque de
déformation du rachis (1 à 3 semaines)
• Des antalgiques et antipyrétiques seront adaptés à la situation
anticoagulation préventive)

Initialement pour permettre la re-verticalisation, elle est à débuter précocement en respectant la douleur
et à poursuivre en cas de séquelle
4. OSTEITE ET OSTEOMYELITE
4.1. DEFINITION
• Le terme ostéite désigne une infection du tissu osseux. Associée à une arthrite, on parle d'ostéo
arthrite. Tous les germes sont concernés, ainsi que les modes de contamination
• L'ostéomyélite aiguë est une infection métaphysaire, touchant l'os en croissance, colonisé par voie
hématogène depuis un foyer infectieux situé à distance
:> Attention, une tumeur osseuse peut présenter le même tableau clinico-radiologique qu'une
infection osseuse
4.2. 1. Microbiologie
• L'infection est le plus souvent mono-microbienne
• Les bactéries responsables des infections ostéo-articulaires aiguës de l'enfant sont :
:, Nouveau-né
• Staphylocoque aureus +++
• Entérobactéries (E. coli)
• Streptocoque B
• Pseudomonas œruginosa (réanimation néonatale+++)
:, Nourrisson
• Streptocoque
• Kingella kingée
61
:, Enfant > 2 ans

• Streptocoque
• Kingella kingée
:, Cas particuliers de l'enfant drépanoc aire
• SALMONELLA
• Pneumocoque } germes encapsulés
• Héemophilus influenza! b
4.2.2. Physiopathologie de l'infection métaphysaire chez l'enfant

• L'infection bactérienne métaphysaire est d'origine hématogène le plus souvent+++
• Il existe une porte d'entrée située à distance qui est à rechercher systématiquement
• Différentes étapes sont à décrire :
- Fixation d'un embole septique au niveau de la vascularisation métaphysaire veineuse
- Pullulation microbienne rapidement (< 48 heures) responsable d'une thrombose septique à
l'origine d'infarctus et de micro-abcès osseux
- La diffusion septique sous-périostée à travers la corticale via les canaux de Volkmann est
responsable d'un décollement du périoste avec interruption du réseau artériel périosté rendant
le foyer infectieux imperméable aux antibiotiques, et de la formation d'un abcès collecté sous
périosté
- Chez l'enfant, le cartilage de croissance étant IMPERMEABLE, il n'y a pas d'extension vers
l'épiphyse et l'articulation. Au contraire, chez le nouveau-né et le nourrisson < 12 mois, l'existence
d'anastomoses vasculaires métaphyso-épiphysaires rend la contamination épiphysaire
concomitante de la contamination métaphysaire. De plus, la localisation intra-articulaire de la
métaphyse au niveau des extrémités supérieures de l'humérus et du fémur favorise l'infection
concomitante articulaire (ostéo-arthrite septique de hanche du nourrisson +++). Ainsi, une
ostéomyélite du nourrisson est à risque d' arthrite associée, abcès des tissus mous, séquestre
osseux
4.3. DIAGNOSTIC
4.3. 1. Clinique
:, Terrain
1. Ostéomyélite de l'enfant
- Les ostéomyélites touchent particulièrement les enfants (du nouveau-né à l'adolescent en
croissance) et se localisent préférentiellement aux métaphyses des os longs où les zones de
0
(.'.)
w
croissance sont les plus actives, c'est-à-dire« près du genou, loin du coude »
0:
(.'.) - Un cas particulier est le drépanocytaire, qui lui est à haut risque
w
0:
CO 2. Ostéite de l'adulte
0
N
<t
z
- Les ostéites par inoculations directes sont logiquement plus fréquentes chez les patients opérés,
0:
w
>
encore plus s'il y a pose de matériel d'ostéosynthèse ou d'une prothèse ostéo-articulaire
Cl)
z
0
- Elles surviennent aussi chez les personnes atteintes d'ulcère chronique ou d'un diabète
0 compliqué d'un mal perforant plantaire
w
@ - Elles surviennent aussi chez les personnes atteintes d'un traumatisme perforant, morsure,
fracture ouverte ...
62
:, Sig_nes cliniques
l . Signes locaux
- Tableau de l'ostéomyélite de l'enfant:
La douleur est intense, localisée au foyer d'infection et circonférentielle à la métaphyse
L'impotence fonctionnelle est totale: boiterie douloureuse ou appui impossible
Il existe des signes d'inflammation locaux:
✓Chaleur
✓Œdème, rougeur : à un stade tardif
✓Adénopathies
Cependant, les articulations peuvent être mobilisées passivement et il n'existe pas d'épanchement
articulaire, sauf arthrite associée.
- Tableau de l'ostéite de l'adulte : plus insidieux:
Douleur de fond, supportable, évoluant par poussée
La pression de l'os est douloureuse
Il peut exister un abcès et/ou une fistulisation à la peau
:> Dans tous les cas, traquer la porte d'entrée.
2. Signes généraux
- Ostéomyélite : Syndrome infectieux de plus en plus fréquemment subaigu (moins souvent aigu
avec fièvre > 39 ° C)
- Ostéite : modérés
4.3.2. Paraclinique
:, Bilan bactériolo ique :
1. Ponctionbiopsie osseuse et/ou souspériostée
- Indispensable en cas de suspicion d'ostéomyélite pour réaliser un examen bactériologique et
histologique
- Permet de faire le diagnostic positif, éventuellement un diagnostic différentiel (néoplasie)
2. Hémocultures
3. Prélèvements de la porte d'entrée
- Prélèvements cutanés, ECBU...
- Sérologies
+ Bilan biologique
1. NFS: Hyperleucocytose à PNN
2. VS - CRP : Elevées
Au total : pour L'OSTEOMYELITE:

• Bilan inflammatoire (NFS CRP) TOUJOURS perturbé +++
• Prélèvements bactériologiques pour confirmation étiologique
- Avant ATB +++
- Prélèvements profonds en urgence au bloc sous AG:
· Ponction osseuse métaphysaire
· Ponction d'un abcès collecté
- 2 HC effectués à l O min d'intervalle
- +/- Prélèvement d'une porte d'entrée
63
:, Bilan d'lmag_erie
l . Radiographies
- En l re intention, elles sont normales au début
- Par la suite apparaissent :
Signes d'ostéite: ostéolyse localisée, réaction périostée, condensation
· Signes d'ostéomyélite : ostéolyse métaphysaire, appositions périostées pluri-lamellaires,
séquestre osseux
2. IRM+++
- Examen de référence pour le diagnostic, systématique
- Elle permet un diagnostic précoce :
Signes d'ostéite: abcès intra-osseux : signal inflammatoire hyposignal Tl et hypersignal T2
Signes d'ostéomyélite : moelle osseuse en hyposignal Tl rehaussé au gadolinium/
hypersignal T2
Permet de détecter les complications locales :
✓ Abcès des parties molles
✓ Abcès sous-périosté
✓ Thrombophlébite septique
✓ Arthrite septique associée
3. Echographie
- ABCES SOUS-PERIOSTE
- Permet l'étude des articulations sus- et sous-jacentes, ainsi que l'examen des parties molles
adjacentes
4. Scintigraphie
- De moindre intérêt, elle montre une hyperfixation aspécifique
5. TDM
- Le scanner permet une étude plus précise de l'os, notamment de la corticale

• Arthrite septique
• Sarcome d'Ewing, d'où la nécessité d'un examen histologique
4.4. EVOLUTION
4.4. 1. Pronostic
peut permettre une guérison sans séquelle.
0
(.'.) 4.4.2. Complications
w
0:
(.'.)
Au contraire, en cas de prise en charge tardive ou inadaptée
w
0:
CO
0
N
• Abcès sous-périosté :
<t
z
0: - Diagnostic :
w
>
Cl)
Fièvre
z
0
Douleur pulsatile
0
w Parfois érythème et chaleur sus-articulaire
@
Empâtement, voire masse fluctuante
64
Syndrome inflammatoire
Décollement et apposition périostée : intérêt de l'échographie (radiographie standard peu
contributive, IRM réservée aux formes insidieuses)
- Traitement :
Chirurgical: lavage et drainage
La poursuite de l'antibiothérapie intraveineuse
La conservation du plâtre fenêtré sur l'articulation*
Une nouvelle évaluation 1 à 2 semaines plus tard
• Destruction épiphysaire et trouble de la croissance
• Etats septiques graves
4.5. TRAITEMENT
Le traitement de l'ostéomyélite/ostéite est une urgence médicochirurgicale hospitalière.
Pour l'enfant, ne pas oublier l'accord parental.
• EN URGENCE, PROBABILISTE, IV, COUVRANT LE STAPHYLOCOQUE DORE, double et bactéricide
• Avec bonne diffusion
• Elle sera prolongée pour une durée de 6 à 12 semaines
• Relais PO quand l'infection est contrôlée (disparition de la fièvre et des douleurs, diminution franche
de la CRP), en moyenne 4 à 7 jours après le début du traitement
Exemple:
• Si Staphylococcus aureus méthi-s: pénicilline M (cloxacilline) IV+ aminoside (gentamicine), en cas
de staph méti-R: vancomycine + gentamicine
• Chez l'enfant: CEFAMANDOLE OU AMOXICILLINE- ACIDE CLAVULANIQUE + /- aminoside

• Il convient de systématiquement demander un avis chirurgical
• Le traitement chirurgical est nécessaire en cas de complication (abcès, absence de guérison...)

:> INDISPENSABLE!!
4.5.4. Mesures adjuvantes

• L'immobilisation et la décharge sont obligatoires
• Des antalgiques et des antipyrétiques seront adaptés à la situation
anticoagulation préventive), sauf chez l'enfant

A débuter précocement en respectant la douleur et à poursuivre en cas de séquelle.
65
Fig. 2 : Ostéolyse métaphysaire
Fig. 3 : Apposition périostée Fig. 4: Abcès de Brodie
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
Fig. 5 : IRM métaphysaire séquence T1 sans et avec injection de gadolinium
66
5. CAS PARTICULIERS
5.1. INFECTION SUR PROTHESE OSTEO-ARTICULAIRE
5. 1. 1. Physiopathologie
2 mécanismes de contamination sont possibles:
• Par inoculation directe lors de la pose du matériel
• Les agents responsables sont:
- Staphylococcus aureus, epidermidis, à coagulase négative
- Les streptocoques et les
- BGN (P. œruginosa)
• Plus tardivement, la contamination se fait par voie hématogène
• Les germes responsables dépendent alors du foyer primaire : staphylocoque doré pour une origine
cutanée, streptocoque pour une origine dentaire, BGN pour une origine urinaire...
Sur les DMI (dispositif médical implantable) un biofilm bactérien se forme permettant aux bactéries:
• D'adhérer aux DMI
• D'exclure l'action du système immunitaire et des antibiotiques
5. 1.2. Clinique
Trois tableaux sont possibles:
• L'infection précoce du site opératoire, survenant dans le mois de la pose du matériel, se caractérise
par:
- Une cicatrisation cutanée anormale: inflammation de la zone cicatricielle et des berges, désunion,
écoulement séreux ou purulent
- Evolution anormale de la douleur postopératoire (persistance, majoration secondaire)
- Résultats fonctionnels décevants
- Signe généraux
• L'infection tardive du site opératoire est révélée par des douleurs plus insidieuses avec des signes
généraux moins francs. Elle peut se compliquer d'une abcédation, d'une fistulisation et d'un
descellement du matériel prothétique
• L'infection par voie hématogène rejoint les tableaux classiques d'arthrite ou d'ostéite
5. 1.3. Paraclinique
• La ponction articulaire est l'examen clé du diagnostic
• Les radiographies réalisées à la phase précoce sont normales
• Elles laissent apparaître par la suite une réaction périostée, une ostéolyse, un descellement de la
prothèse, ainsi que des séquestres osseux
• Biologiquement, un syndrome inflammatoire est retrouvé en cas d'infection aiguë, mais absent en
cas d'infection chronique
• Des hémocultures répétées, ainsi que des prélèvements peropératoires du site et de la porte d'entrée
éventuelle seront réalisés à visée bactériologique
5. 1.4. Traitement
• Elle doit être prévenue par une bi-antibioprophylaxie péri-opératoire
• Le traitement est médicochirurgical
67
• Elle nécessite une reprise chirurgicale pour:

- Un lavage articulaire abondant
- Un remplacement du matériel dans la plupart des cas, bien que des sauvetages précoces soient
possibles
• Une hi-antibiothérapie de longue durée (6 semaines-3 mois) adaptée sera mise en place selon les
résultats des prélèvements
• La bi-antibiothérapie probabiliste sera à large spectre (exemple vancomycine-pipéracilline
tazobactam)
5.2. INFECTION DU PIED DIABETIQUE

5.2. 1. Définition
• L'infection du pied diabétique est une complication fréquente du mal perforant, véritable dermo
hypodermite plantaire (OS).
• Elle est le plus souvent la conséquence d'un diabète déséquilibré associé à des soins locaux mal
conduits
• Elle résulte de:
- l'.artériopathie (vasculopathie)
- La neuropathie diabétique (sensitive)
- Du risque majoré du diabétique de développer des infections : immunodépression induite par
l'hyperglycémie (altération des fonctions des PNN)
• les plaies passent parfois inaperçues donnant des ulcérations chroniques (mal perforant plantaire)
aboutissant à une ostéoarthrite métatarsophalangienne puis de la cheville voire à la gangrène
imposant l'amputation
• Environ 20% des diabétiques développent une plaie chronique du pied qui se surinfectera trois fois
sur quatre
5.2.2. Germes incriminés

• Mono- ou poly-microbienne, les germes fréquemment retrouvés sont:
- Staphylococcus aureus +++ = le plus fréquent
- Streptocoques �-hémolytiques
- Entérobactéries
- Pseudomonas œruginosa
- Germes anaérobies
5.2.3. Clinique
• Il n'y a pas de signe pathognomonique clinique de l'ostéite du pied diabétique
• Plusieurs tableaux cliniques peuvent survenir:
0
(.'.) - Mal perforant
w
0:
(.'.) - Abcès
w
0: - Phlegmon des espaces celluleux
CO
0
N
<t
- Ostéo-arthrite
z
0:
w - Gangrène
>
Cl)
z - Fasciite nécrosante
0
0
• Symptomatologie souvent peu expressive avec évolution torpide d'une plaie chronique surinfectée
w
@ par de multiples germes
68
• La neuropathie diabétique est à l'origine de l'absence de douleur

• Un contact osseux, à l'aide d'un stylet mousse, est en faveur de l'atteinte osseuse
5.2.4. Paraclinique
• Les prélèvements :
- doivent être profonds
- se faire en zone saine
- à distance de la plaie pour éviter la contamination par la flore commensale.
• Que lorsqu'une antibiothérapie est envisagée
• En cas d'ostéite, une biopsie osseuse transcutanée passant en peau saine pourra être réalisée, mais
n'est pas systématique
• Les radiographies, à répéter car normales au début, permettent le plus souvent le diagnostic.
• TDM et IRM : permettent un bilan anatomique des lésions de manière également retardée (IRM plus
précoce)
• Un écho-doppler vasculaire peut objectiver une artériopathie associée
• Biologie:
- Syndrome inflammatoire chronique sans stigmate majeur d'infection
- Déséquilibre du diabète
5.2.5. Traitement
• Pluridisciplinaire médico-chirurgicale:
- Diabétologue
- Podo-orthopédiste
- lnfectiologue
- +/- Orthopédiste
- +/- Chirurgien vasculaire
• Le traitement :
- Antibiothérapie adaptée
- Prolongée de 2 semaines (parties molles) à 12 semaines (ostéite)
- Adaptée aux prélèvements
- Et/ou une exérèse chirurgicale à la demande:
Mise à plat d'un abcès
Débridement des tissus atteints et lavage
Exérèse de l'os infecté
Pouvant aller jusqu'à l'amputation en cas d'impasse thérapeutique
• Le traitement du pied diabétique:
- Education thérapeutique +++ : incontournable pour la prévention +++
- Equilibre glycémique +++
- Décharge mécanique des plaies+++
- Soins locaux avec chaussure à usage temporaire de décharge {CHUT) pour décharger la plaie
- Contrôle du statut vaccinal pour le tétanos
- Revascularisation si nécessaire
69
OSTEOMYELITE AIGUE NON COMPLIQUEE A GERME

SENSIBLE (STAPHYLOCOQUE) DE L'EXTREMITE
INFERIEURE DU FEMUR CHEZ L'ENFANT
l . Mise en condition
- Hospitalisation en urgence dans un service de Pédiatrie, pronostic fonctionnel engagé
- Mise en place d'une voie veineuse périphérique
- Repos strict au lit
- Autorisation parentale de soins signée
2. Traitement symptomatique
- Rééquilibration hydro-électrolytique si signes généraux marqués
- Antalgiques simples périphériques : paracétamol (Dafalgan®) suppositoires
15 mg kg/6 heures
- Immobilisation antalgique non systématique : attelle amovible cruro-pédieuse jusqu'à
sédation des douleurs
3. Traitement étiologique
- Antibiothérapie débutée précocement, dès les prélèvements réalisés, sans attendre les
résultats; bithérapie, bactéricide, intraveineuse, probabiliste (active sur le staphylocoque),
secondairement adaptée à l'antibiogramme, adaptée au poids et à l'âge de l'enfant, par
exemple:
Cloxacilline
Et gentamycine (Gentalline®): l 00 mg/kg/jour en 3 injections IVL sur 30 minutes
Prolongée 6 semaines
Relais per os possible au l o• jour si apyrexie prolongée et disparition des signes locaux,
par exemple: pristinamycine (Pyostacine®): l 00 mg/kg/jour en 3 prises
4. Traitement préventif: traitement de la porte d'entrée+++ (OS)
5. Mesures associées
- Remplir le carnet de santé de l'enfant
- Prévenir les parents du risque de chronicité
6. Surveillance : débutée au cours de l'hospitalisation, régulière, avec bilan complet clinique et
paraclinique au l o• jour afin d'évaluer l'efficacité du traitement, prolongée, hebdomadaire,
pendant 6 semaines, puis mensuelle pendant 6 mois
- Clinique: signes de pancarte (conscience, T ° C, TA, pouls), état général (appétit), tolérance
du syndrome infectieux (hydratation), douleurs, signes inflammatoires locaux, recherche
d'une 2 nd• localisation, auscultation cardio-pulmonaire, tolérance du traitement (allergie
médicamenteuse, immobilisation plâtrée)
0
(.'.)
- Biologique :
w
0:
(.'.) Efficacité du traitement : bilan inflammatoire (NFS, VS, CRP), dosage sérique des
w
0:
antibiotiques, pouvoir bactéricide du sérum
CO
0
N
Tolérance du traitement: fonction rénale
<t
z
0: - Radiologique :
w
>
Cl) Bilan de radiographie standard centré sur les lésions F/P
z
0
IRM métaphysaire à Jl 0 pour certains, en l'absence d'évolution favorable (+/ au
0
w 6• mois)
@
70
QUIZ - énoncé
1. Quel est le pourcentage de diabétiques qui 6. Quelle doit être la durée de l'antibiothérapie en cas
développeront une plaie chronique du pied ? d'infection des parties molles dans le cadre du
A. < 5% pied diabétique ?
B. 20% A. 3 jours
C. 40% B. l semaine
D. 60 % C. 2 semaines
E. 80% D. 4 semaines
F. > 95% E. 6 semaines
2. Dans quelle proportion une plaie chronique 7. Quelle doit être la durée de l'antibiothérapie en cas
d'un pied diabétique se surinfectera? d'ostéite dans le cadre du pied diabétique?
A. < 5% A. 2 semaines
B. 30 % B. 4 semaines
C. 50 % C. 6 semaines
D. 75% D. 12 semaines
E. 99% E. 6 mois
3. Quel est le germe le plus souvent retrouvé 8. Quelle(s) IOA peut-on retrouver sur os natif?
dans l'infection du pied diabétique? A. Arthrite
A. Staphylococcus aureus B. Ostéite
B. Streptocoques C. Ostéo-arthrite
C. Entérobactéries D. Spondylarthrite
D. Pseudomonas œruginosa E. Pseudarthrose post-traumatique septique
E. Germes anaérobies
9. Dans quelle proportion ostéite et arthrite sont-elle
4. Quel(s) peut(peuvent) être le(s) tableau(x) d'inoculation directe?
rencontré(s) dans l'infection du pied A. < l 0%
diabétique ? B. 30%
A. Mal perforant C. 50%
B. Phlegmon des espaces celluleux D. 70%
C. Ostéo-arthrite E. > 90%
D. Gangrène
l O. Quel est le taux d'infection sur fracture?
E. Fasciite nécrosante
A. < 5%
5. Quel(s) peut(peuvent) être le(s) germe(s) B. 20%
rencontré(s) dans l'infection du pied
C. 40%
diabétique ?
A. Staphylococcus aureus D. 60%
B. Streptocoques E. > 90%
C. Entérobactéries
D. Pseudomonas œruginosa
71

concernant les arthrites septique?
A. Elles sont le plus souvent virales
B. C'est une infection de la membrane
synoviale
C. On parle d'arthrite réactionnelle
D. C'est une urgence diagnostique
E. C'est une urgence thérapeutique
12. Quelle est la localisation la plus fréquente de

l'arthrite septique de l'adulte?
A. La hanche
B. Le poignet
C. Le genou
D. L'épaule
E. La main

concernant le bilan paraclinique des
spondylodiscites?
A. Les radiographies sont normales les 2-3
premières semaines
B. L'IRM est l'examen de choix
C. L'œdème vertébral est en hypersignal Tl
D. L'œdème vertébral est en hypersignal T2
E. L'œdème discal est en hypersignal Tl
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
72
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

1. Quel est le pourcentage de diabétiques qui 6. Quelle doit être la durée de l'antibiothérapie en cas
développeront une plaie chronique du pied ? d'infection des parties molles dans le cadre du
A. < 5% pied diabétique ?
B. 20% A. 3jours
C. 40% B. l semaine
D. 60 % C. 2 semaines
E. 80% D. 4 semaines
F. > 95% E. 6 semaines
2. Dans quelle proportion une plaie chronique 7. Quelle doit être la durée de l'antibiothérapie en cas
d'un pied diabétique se surinfectera? d'ostéite dans le cadre du pied diabétique?
A. <5% A. 2 semaines
B. 30 % B. 4 semaines
C. 50 % C. 6 semaines
D. 75% D. 12 semaines
E. 99% E. 6 mois
3. Quel est le germe le plus souvent retrouvé 8. Quelle(s) IOA peut-on retrouver sur os natif?
dans l'infection du pied diabétique? A. Arthrite
A. Staphylococcus aureus B. Ostéite
B. Streptocoques C. Ostéo-arthrite
C. Entérobactéries D. Spondylarthrite
D. Pseudomonas œruginosa E. Pseudarthrose post-traumatique septique
9. Dans quelle proportion ostéite et arthrite sont-elle
4. Quel(s) peut(peuvent) être le(s) tableau(x) d'inoculation directe?
rencontré(s) dans l'infection du pied A. <10%
diabétique ? B. 30%
A. Mal perforant C. 50%
B. Phlegmon des espaces celluleux D. 70%
C. Ostéo-arthrite E. > 90%
D. Gangrène
l O. Quel est le taux d'infection sur fracture?
E. Fasciite nécrosante
A. <5%
5. Quel(s) peut(peuvent) être le(s) germe(s) B. 20%
rencontré(s) dans l'infection du pied
C. 40%
diabétique ?
A. Staphylococcus aureus D. 60%
B. Streptocoques E. > 90%
C. Entérobactéries
D. Pseudomonas œruginosa
73

concernant les arthrites septique?
A. Elles sont le plus souvent virales
B. C'est une infection de la membrane
synoviale
C. On parle d 'arthrite réactionnelle
D. C'est une urgence diagnostique
E. C'est une urgence thérapeutique
12. Quelle est la localisation la plus fréquente de

l'arthrite septique de l'adulte?
A. La hanche
B. Le poignet
C. Le genou
D. L'épaule
E. La main

concernant le bilan paraclinique des
spondylodiscites?
A. Les radiographies sont normales les 2-3
premières semaines
B. L'IRM est l'examen de choix
C. L'œdème vertébral est en hypersignal Tl
D. L'œdème vertébral est en hypersignal T2
E. L'œdème discal est en hypersignal Tl
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
74
UE7 /ITEM 195 ff
SYNDROME DOULOUREUX
REGIONAL COMPLEXE
( ex algodystrophie)
Diagnostiquer un syndrome douloureux régional complexe / Connaitre les principes généraux
du traitement.
1.DEFINITION - EPIDEMIOLOGIE - ETIO-PHVSIOPATHOLOGIE

1.1. DEFINITION - EPIDEMIOLOGIE
• = Syndrome algique chronique dont la douleur est disproportionnée par rapport à l'événement
déclencheur nociceptif, non systématisé à un territoire nerveux et pouvant être accompagné de
signes trophiques et vaso-sudo-moteurs
• C'est un diagnostic d'élimination
• On retrouve une atteinte mono ou oligo-articulaire caractérisée par:
- Déminéralisation osseuse
- Douleur, hyperalgie, allodynie
- Enraidissement articulaire progressif
- Troubles vasomoteurs
• On détermine deux types de syndrome douloureux régional complexe (SDRC) :
- Type l en cas de traumatisme sans lésion nerveuse périphérique patente (ancienne
terminologie: algodystrophie)
- Type 2 en cas de traumatisme avec lésion nerveuse périphérique patente
1. 1.2. Epidémiologie
• Pathologie fréquente, souvent méconnue
• Incidence: 26,5 / l 00 000 personnes par an
• Sex-ratio: 3/4 en faveur des femmes
• Incidence plus élevé après 50 ans {60-70 ans +++) mais peut survenir à tout âge y compris chez
l'enfant
• +++ Membre supérieur, post-traumatique
1.2. ETIOLOGIES - PHYSIOPATHOLOGIE

1.2. 1. Etiologies
:, Traumatique
• Etiologie la plus fréquente+++ (65% des SDRC de type 1)
75
• Type lésionnel:
- Peut survenir après un traumatisme mineur comme un traumatisme complexe
- Fractures +++
- Luxations, entorses, contusions, etc.
- Lésions iatrogènes:
- Chirurgie orthopédique (2,5 à 5% tous sites confondus, jusqu'à 12,5% au niveau du pied et de la
cheville)
- Immobilisation plâtrée
- Kinésithérapie intempestive et douloureuse +++
• Délai d'apparition: le SDRC survient de quelques jours à quelques semaines après le traumatisme,
généralement avant 3 mois
• Traumatisme direct ou indirect, locorégional ou à distance
• Il n'existe aucune corrélation entre l'intensité du traumatisme et la sévérité du SDRC ni sa durée
:, Non traumatique
• Affections cardiologiques: angor, infarctus du myocarde, péricardite (« syndrome épaule-main »),
etc.
• Affections neurologiques: maladie de Parkinson, SEP, tumeur, hémorragie méningée, AVC, zona,
radiculopathies, canal carpien, herpes, etc.
• Lésions néoplasiques: cancer bronchique, etc.
• Maladies avec fragilité osseuse : Lobstein, ostéomalacie, hyperparathyroïdie, etc.
• Grossesse normale ou pathologique et post-partum (membres inférieurs)
• Médicamenteuse(< 5%):
- Souvent bilatérale, localisation fréquente aux membres supérieurs
- Phénobarbital («rhumatisme gardénalique » des épaules), Isoniazide
- Ciclosporine
• Autres: métaboliques (hyperthyroïdie, diabète, etc.), infectieuses (tuberculose, etc.), rhumatologiques
(pseudopolyarthrite rhizomélique, rhumatisme psoriasique, etc.)
• Favorisée par un terrain anxio-dépressif. Ces signes pourraient cependant n'être qu'une conséquence
du SDRC, maladie longue et douloureuse
• Pour certains, ces SDRC «idiopathiques» seraient la conséquence de fractures occultes, à rechercher
systématiquement
• Des formes familiales d'algodystrophie ont été décrites avec une atteinte préférentielle des extrémités
(formes sévères et migratrices qui touche l'individu jeune)
0
(.'.)
w
0:
1.2.2. Physiopathologie
(.'.)
w
0: Elle est mal connue, probablement polymorphe étant donné les nombreuses étiologies du SDRC. Le rôle
CO
0
N du dérèglement du système sympathique est actuellement remis en cause
<t
z
0:
w
>
A une lésion initiale douloureuse succède une réponse neurovégétative sympathique anormale par son
Cl)
z intensité et sa durée, réversible, à l'origine de troubles de la microcirculation locale
0
0
w
Physiopathologie des 2 phases
@
76
ITEM 195 1 SYNDROME DOULOUREUX REGIONAL COMPLEXE (EX ALGODYSTROPHIE)
1. Phase chaude vasomotrice ou pseudo-inflammatoire

- Stade d'hypervascularisation et d'hyperperméabilité micro-vasculaire locorégionale transitoire
provoquant douleurs, troubles vasomoteurs et signes dysautonomiques (rougeur, chaleur,
œdème, pousse accrue des phanères)
- Déminéralisation locale (hyper-résorption ostéoclastique)
- Douleurs et stase stimulent l'arc réflexe sympathique et forment un cercle vicieux
2. Phase froide ou dystrophique
- Phase scléro-dystrophique avec une fibrose régionale pouvant toucher les tissus cutanés, sous
cutanés, musculo-aponévrotiques, ligamentaires, tendineux, capsulo-synoviaux ou osseux
- Accompagnée d'une hyperactivité sympathique (cyanose, peau froide, hypersudation, troubles
des phanères) avec ostéo-formation ostéo-blastique
- Séquelles parfois irréversibles ; la raideur prédomine+++
2. DIAGNOSTIC POSITIF
2.1. EXAMEN CLINIQUE :
• Le diagnostic est posé si les trois critères suivants sont positifs :
- Douleur continue disproportionnée par rapport à l'événement initial
- Au moins un symptôme présent pour chaque catégorie énumérée dans le tableau l
- Au moins un signe d'examen clinique dans deux des catégories énumérées dans le tableau l
• La notion de traumatisme retrouvé à l'anamnèse n'est plus un critère obligatoire
• Les experts retiennent la présence en plus de la douleur de 2 signes encore présents lors de l'examen
clinique et de 2 symptômes (se 85% sp 70%)
Critères diagnostiques de SDRC selon Bruehl et Harden (« critères de Budapest») :
Critères diagnostiques pour le syndrome douloureux régional selon Bruehl et al. [5] et Harden et al. [11] >
(« critères de Budapest»).
1. Douleur continue disproportionnée par rapport l'événement initiala
2. Au minimum un symptôme présent dans chacune des 4 catégories énumérées ci-dessous [5]; ou un
symptôme présent dans 3 des 4 catégories [11] (« critères de Budapest»)
- Somatosensorielle: hypersensibilité
- Vasomotrice : température asymétrique, changement de couleur de peau ou couleur de peau
asymétrique
- Sudomotrice/œdème : sudation asymétrique, œdème
- Motrice/trophique : raideur articulaire, dystonie, tremblement, manque de force, changements de
la pilosité ou des ongles
3. Au minimum un signe d'examen clinique dans deux de ces catégories
- Somatosensorielle : allodynie, hyperalgésie
- Vasomotrice : température asymétrique, changement de couleur de peau ou couleur de peau
asymétrique
- Sudomotrice/œdème : sudation asymétrique, œdème
- Motrice/trophique : diminution de la mobilité articulaire, dystonie, tremor, faiblesse, changements
trophiques de la pilosité ou des ongles
4. Aucun autre diagnostic ne rend mieux compte des signes et des symptômes (uniquement dans les
critères de Budapest)
a Pratiquement: une douleur supérieure à 20 points
(au questionnaire de la douleur Saint- Antoine de 100 points) ou supérieure à 3 (sur une EVA de 10cm).
77
2.2. FORME CLASSIQUE: 2 PHASES

2.2. 1. Phase chaude ou pseudo-inflammatoire
• Généralités:
- Elle est inconstante, en particulier chez l'enfant
- Elle dure de plusieurs semaines à 6 mois(3 mois en général)
- Début après intervalle livre de quelques jours à 3 mois
• Interrogatoire:
- Douleur:
Débute dans la région du membre traumatisé
Peut toucher une région articulaire, plus ou moins étendue au reste du membre
Le plus souvent d'apparition progressive
D'allure inflammatoire (persistante au repos, réveil nocturne)
D'intensité variable, à type de brûlure ou de paresthésies...
Elle s'accompagne souvent d'hyperesthésie (critère d'efficacité du traitement++ )
Augmente en intensité de manière progressive, diffuse et peu systématisée
Intensité accentuée par les mouvements, les mobilisations ou le stress
Impotence fonctionnelle variable, souvent totale
• Signes physiques:
- Signes vasomoteurs et trophiques locorégionaux:
Œdème ferme, douloureux à la palpation, plus ou moins étendu
Hyperthermie cutanée, rosée voire rouge, lisse, brillante, luisante
Hyperhydrose, hypertrichose (rare mais évocatrice)
Autres: amyotrophie, hyper-pulsatilité artérielle...
Ces signes sont absents ou peu visibles dans les SDRC de la hanche ou de l'épaule.
- Hyperesthésie cutanée (50%)
- Diminution modérée des mobilités active et passive
- + /- Epanchement articulaire
- Signes négatifs +++ : signes généraux absents (fièvre, altération de l'état général), pas
d'adénopathie ou de porte d'entrée
• Examen neurologique normal
2.2.2. Phase froide ou scléro-dystrophique

• Elle survient parfois d'emblée (15%) et se prolongé de quelques mois à une année voire plus
• La douleur est modérée mais constante, d'allure mécanique
• Impotence fonctionnelle variable
0
• Les signes scléro-dystrophiques apparaissent:
(.'.)
w
0:
(.'.)
- La peau est froide, cyanique surtout en déclivité. Elle est atrophiée, lisse, sans pli
w
0:
- Autres: anomalies des phanères (dépilation, ongles cassants), hyperhydrose...
CO
0
N • Raideur articulaire +++ secondaire aux rétractions capsulo-ligamentaires et/ou tendino
<t
z
0:
w
aponévrotiques (limitation des amplitudes articulaires passive et active)
>
Cl)
z Forme froite d'emblée:
0
0 • 5àl5 %
w
@
• Préférentiellement les enfants et adolescent(> 50% des cas)
78
• Entrée directe en phase 2

• Apparition progressive, parfois brutale (dd: ischémie)
2.3. BILAN PARACLINIQUE

2.3. 1. Examens de 1re intention
:, Radiogra hies standards
l . Technique
- Clichés centrés sur les zones douloureuses
- Ils seront répétés si besoin (retard radiologique par rapport à la clinique de quelques semaines)
2. Résultats
- Diagnostic positif :
Le bilan radiologique peut être négatif+++ (retard radiologique de 2 à 4 semaines après le
début des signes cliniques)
Signes classiques mais inconstants:
- Epaississement des parties molles: signe le plus précoce
- Déminéralisation osseuse articulaire pommelée hétérogène+++, d'abord locale puis locorégionale
(elle est absente dans 70% des cas chez l'enfant, où l'on retrouve plutôt un aspect non spécifique
de bandes claires métaphysaires)
Respect des interlignes articulaires
· Respect des zones sous-chondrales
· PAS de condensation osseuse
- Surveillance évolutive: guérison radiologique retardée par rapport à la clinique ; restitution ad
integrum le plus souvent
:, Scinti ra hie osseuse
l . Technique
- Biphosphonates marqués au technétium 99m
- Bilatérale, puis corps entier
- Réalisée aux 3 temps:
Temps vasculaire (1 minute),
re
· Temps précoce = tissulaire (5• minute)

· Temps tardif= osseux (4" heure)
2. Résultats
- Diagnostic positif:
Examen très sensible, positif dès les l s signes cliniques+++ , alors que le bilan de radiographie
er
standard est normal, mais non spécifique

Phase l : hyperfixation locorégionale aux 3 temps
Phase 2: normo- ou hypofixation aux l et 2• temps, fixation variable au 3• temps (en général,
er
hyperfixation persistante, au-delà de la guérison clinique)

- +/- Diagnostic différentiel car non spécifique++
- Bilan d'extension, recherche d'une 2nd• localisation
- Intérêt pronostique: normalisation rapide des temps vasculaires et tissulaires
79
2.3.2. Examen de 2nde intention : Imagerie par résonance magnétique

:, Indications
• Exploration des localisations de diagnostic difficile (hanche), permettant d'éliminer d'autres
diagnostics
• En phase chaude
:, Technique
• Séquences pondérées en Tl, Tl avec injection de gadolinium et T2
:, Résultats
- Avantage: examen sensible et spécifique
- Œdème osseux diffus aux limites floues, d'apparition précoce: hypersignal en T2 et hyposignal
en Tl rehaussé par le gadolinium ; cet œdème osseux est peu spécifique, mais évocateur du
diagnostic en l'absence de fissure, d'ostéonécrose ou de tumeur
- Œdème de la synoviale et des tissus superficiels péri-articulaires
- Inconvénient: examen normal en phase froide ou dans les SDRC d'emblée froids (seul examen à
se normaliser aussi précocement dans l'évolution++ )
• Diagnostic différentiel (hanche)_ ostéonécrose aseptique++
• +/- Diagnostic étiologique (fractures trabéculaires occultes)
2.3.3. Autres examens complémentaires

:, Utiles
• Bilan biologique: CRP, NFS--+ normal : ce qui élimine une arthrite septique+++
• Bilan phosphocalcique normal
:, Inutiles
• Ponction articulaire indiquée uniquement si doute diagnostique (altération de l'état général, + /
syndrome infectieux): liquide mécanique pauci-cellulaire (1 000 cellules/mm3) ... élimine une
arthrite septique +++
• Biopsie synoviale: congestion vasculaire avec hyperhémie à la phase chaude et fibrose locale
progressive à la phase froide
• Ostéodensitométrie: perte minérale dans l'aire osseuse du SDRC, parfois équivalente en quelques
semaines ou moins à celle apparaissant, en 10 ans d'évolution, lors d'une ostéoporose post
ménopausique
0
(.'.)
w
3. FORMES CLINIQUES
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
3.1. SELON LA LOCALISATION
0:
w
>
Cl)
z
3.1.1. Epaule
0
0 • Elle réalise l'épaule« gelée» ou capsulite rétractile

w
@
• Forme anatomique intéressant la capsule articulaire++
80
• Le facteur déclenchant est rarement retrouvé (traumatisme minime)

• Les douleurs durent en moyenne 3 à 6 mois ; la raideur articulaire se prolonge de 18 à 36 mois
spontanément avec limitation des amplitudes articulaires passive et active
• Le bilan de radiographie standard est normal, la scintigraphie peut ne pas fixer
• Intérêt diagnostique de l'arthrographie gléno-humérale qui retrouve une diminution de la capacité
articulaire
• Evolution: guérison habituelle, mais des séquelles sont possibles avec douleurs et raideur
• A part: le syndrome épaule-main secondaire à une pathologie intrathoracique (SCA)
Biceps .....·········
·················
······
Récessus sous-coracoïdien •···
Récessus axilaire •······················ •················
Capsulite rétractile
3. 1.2. Hanche
• Notamment au 3• trimestre de grossesse ou dans le post-partum
• Intérêt de l'IRM pour le diagnostic différentiel avec l'ostéonécrose de la tête fémorale+++
• La guérison est plus rapide, en 6 mois environ
• Les séquelles sont rares
3.1.3. Autres
• Rachis, gril costal, sternum...
3.2. SELON L'EVOLUTION

3.2.1. Forme froide d'emblée
• Rare chez l'adulte
• Elle représente plus de 70% des formes de l'enfant
• Plus fréquente aux membres inférieurs (allure pseudo-ischémique)
• La déminéralisation radiologique est très retardée ou absente
• Intérêt de la scintigraphie osseuse: hypofixation aux 3 temps
• IRM normale +++
3.2.2. Formes pluri-focales

• Atteinte simultanée de plusieurs régions d'un membre
• Au membre supérieur: syndrome épaule-main :
81
- Classique mais rare, peut révéler une insuffisance coronarienne, compliquer un infarctus du
myocarde, un dysfonctionnement thyroïdien, un problème neurologique (tumeur cérébrale, AVC),
un cancer bronchique, ou être associée à un traitement antituberculeux ou aux barbituriques
- Les séquelles douloureuses et rétractiles sont assez fréquentes
3.2.3. Formes récidivantes

• Surtout retrouvées aux membres inférieurs
• Le SDRC survient par épisodes au niveau d'articulations différentes, du même membre ou non,
séparés par des intervalles libres
4. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
4.1. PHASE CHAUDE
• Mono-arthrite septique (absence de signes généraux, absence de syndrome biologique inflammatoire,
aspect radiologique = pas de pincement de l'interligne articulaire) microcristalline ou rhumatismale
et ténosynovite
• Erysipèle, cellulite...
• Thrombophlébite (échographie/Doppler veineux)
• Ostéonécrose aseptique (hanche++ ) :
- Radiographies standards souvent normales
- Scintigraphie osseuse : hypofixation épiphysaire
- Intérêt de l'IRM ++
• Fracture de fatigue (calcanéus, plateau tibial, col fémoral) :
- Scintigraphie osseuse : hyperfixation aux 3 temps non spécifique
- Liseré en hyposignal en Tl et T2, non rehaussé par l'injection de gadolinium
4.2. PHASE FROIDE

• Ostéoporose d'immobilisation: intérêt de la scintigraphie (car clichés de radiographie standard
superposables à ceux du SDRC)
• Sclérodermie (caractère unilatéral)
5. EVOLUTION - COMPLICATIONS
5.1. EVOLUTION
• Evolution favorable avec guérison complète dans 85-90% des cas
0
(.'.)
• Le patient est prévenu de la très longue durée, 18-24 mois, d'évolution des signes avec résolution
w
0:
(.'.) progressive sur environ 6 à 20 mois; le retentissement socioprofessionnel peut être important
w
0: • Elle est classiquement plus rapide et comporte moins de séquelles aux hanches et aux genoux
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
5.2. COMPLICATIONS= PHASE 3 SEQUELLAIRE
Cl)
z
0 • Elle concerne 10 à 15% des SDRC
0
w
@
• Cette phase n'évoluera quasiment plus; la chronicité des symptômes est souvent désespérante pour
les patients :
82
- Douleurs persistantes (allodynie)

- Troubles vasomoteurs et trophiques (main sclérodermiforme)
- Atrophie des parties molles, rétraction capsulo-ligamentaire (pied en varus équin) avec raideur
articulaire
- Il n'y a jamais de destruction articulaire +++
6. TRAITEMENT
6.1. TRAITEMENT ETIOLOGIQUE
:> Toujours
6.2. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE (EN PHASE CHAUDE}

• Mise en décharge transitoire :
- Repos par mise en décharge transitoire du membre
- Béquilles - attelles
- NPO Prévention des complications de décubitus: HBPM+ bas de contention
• Traitement antalgique :
- Antalgiques de niveau 1 ou 2 si douleur modérée/morphinique si intense
- AINS
- Tricyclique, gabapentine
- Analgésie locorégionale
- Neuro-modulation
• Traitement anti-ostéoclastique (rarement et hors AMM):
- Calcitonine SC:
Entre 15 jours et 3 semaines (accord d'expert)
· Efficacité précoce dans 50% des cas: si pas efficace à Jl 5 =arrêter+++
· Mais nausées/vomissements, métoclopramide systématique
- Biphosphonates:
· Pamidronate (Aredia®): en IV sur 3 jours
· Seulement si SDRC sévère > 6 mois et résistants à la calcitonine
• Traitement par antidépresseurs tricycliques
6.3. REEDUCATION ET KINESITHERAPIE

• Rééducation précoce/progressive/douce/+ de 15 séances
• A visée antalgique en phase chaude
• Lutte contre la raideur en phase froide
• Respect de la règle de non douleur +++ (!! sinon aggravation)
• Crénothérapie / alternance bains chauds-bains froids, physiothérapie / balnéothérapie (bains
écossais)/ drainage
• Kinésithérapie : rééducation progressive et non douloureuse
83
6.4. HYPNOSE
6.5. MESURES ASSOCIEES
• Soutien psychologique
• Arrêt de travail/reprise progressive
6.6. TRAITEMENT PREVENTIF

• Analgésie postopératoire systématique
• Immobilisation toujours la plus courte possible
• Mobilisation précoce, mais pas de rééducation agressive (règle de non douleur)
• Surveillance d'un malade sous plâtre
Fig. 1 : Bilan de radiographie standard de hanche normal - Hyperfixation scintigraphique précoce
0
(.'.)
w
0:
(.'.) Fig. 2 : SDRC de cheville - Fracture occulte du calcanéus
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
84
Fig. 3 : SDRC de poignet - IRM : hypersignal en T2
Fig. 4 : SDRC de hanche - IRM : hyposignal en T1
85
SYNDROME DOULOUREUX REGIONAL COMPLEXE

DU PIED EN PHASE CHAUDE
- Traitement ambulatoire
- Education du patient : le prévenir de la durée d'évolution
2. Traitement général
- CALCITONINE en l ère intention : exemple : Cibacalcine® :
l injection (0,5 mg) sous-cutanée ou intramusculaire par jour pendant 15 jours, puis,
en cas d'efficacité, poursuivre sur le même rythme pendant l semaine, puis 3 injections
par semaine pendant l mois
En l'absence d'effet favorable au bout de 15 jours, il est inutile de continuer
Prévenir des nombreux et fréquents effets secondaires (nausées, vomissements, flush,
céphalées...) ; proposer une prise à distance des repas, le soir, avec un antiémétique
de type métoclopramide (Primpéran® l cp à l 0 mg, 30 à 60 minutes avant l'injection)
- Antalgiques de niveau l ou 2
3. Traitement physique+++
- Membre en décharge avec pied surélevé le plus longtemps possible dans la journée ;
marche avec cannes anglaises en décharge, puis pas simulé
- Physiothérapie à visée circulatoire, balnéothérapie (avec alternance d'eau chaude et
froide), massage de drainage de l'œdème
- Kinésithérapie dès la diminution des douleurs, douce et indolore, active seule au début,
restant en deçà des amplitudes articulaires provoquant les douleurs, visant la prévention
des raideurs (ordonnance pour 4 séances par semaine pendant 6 semaines)
- Prescription de cannes anglaises
- Traitement préventif par anticoagulant type Fragmine®
- Arrêt de travail si nécessaire
- Soutien psychologique
5. Surveillance
- Clinique : douleurs, œdème, troubles vasomoteurs et trophiques, impotence fonctionnelle,
raideur, tolérance et efficacité du traitement
- Paracliniques : surveillance du traitement anticoagulant, bilan radiologique régulier
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
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z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
86
QCM - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 5. Quelle(s) est(sont) le(les) signe(s) retrouvé(s)
concernant le SDRC ? lors de la phase chaude d'un SDRC de
A. C'est un syndrome algique chronique type l?
dont la douleur est disproportionnée A. Œdème
par rapport à l'événement déclencheur
nociceptif B. Hypertermie
B. Deux types sont décris C. Hyperhydrose
C. L'ancienne terminologie est D. Fièvre
« algodystrophie » pour le type l E. Adénomégalie
D. Le type 2 est caractérisé par la présence
d'une lésion nerveuse périphérique 6. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
E. C'est un diagnostic d'élimination concernant la forme froide d'emblée du SDRC
de type l?
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) A. elle survient dans 40 % des cas
concernant le SDRC de type l? B. elle touche préférentiellement les
A. Il touche plus les hommes enfants
B. son incidence est plus élevé avant 50 ans C. c'est une entrée directe en phase 2
C. il est le plus souvent idiopathique D. l'apparition peut être brutale
D. il peut survenir à tout âge y compris chez E. l'apparition peut etre progressive
l'enfant
E. son incidence est de 2 cas pour l million 7. Que retrouve-t-on sur une radiographie en cas
par an de SDRC de type l?
A. une déminéralisation osseuse
3. Quelle(s) est(sont) la(les) étiologie(s)
B. un épaississement des parties molles
traumatique(s) possible(s) concernant le SDRC
de type l? C. des ostéocondensations
A. fracture fermée D. un pincement articulaire localisé
B. fracture ouverte E. un pincement articulaire diffus
C. luxation
8. Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s)
D. entorse de la déminéralisation osseuse du SDRC de
E. contusion type l?
A. pommelée
4. Quelle(s) est(sont) la(les) étiologie(s) possible(s)
B. hétérogène
concernant le SDRC de type l?
C. associée à des ostéophytes
A. chirurgie orthopédique
D. touchant préférentiellement les zones
B. immobilisation plâtrée sous-chondrales
C. kinésithérapie douloureuse E. associée à des ostéocondensations
D. infarctus
E. péricardite
87
............................................................................... QCM...-..réponses ....................................................................................

1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 5. Quelle(s) est(sont) le(les) signe(s) retrouvé(s)
concernant le SDRC? lors de la phase chaude d'un SDRC de
A. C'est un syndrome algique chronique type 1?
dont la douleur est disproportionnée A. Œdème
par rapport à l'événement déclencheur
nociceptif B. Hypertermie
B. Deux types sont décris C. Hyperhydrose
C. L'ancienne terminologie est D. Fièvre
« algodystrophie » pour le type 1 E. Adénomégalie
D. L e type 2 est caractérisé par la présence
d'une lésion nerveuse périphérique 6. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
E. C'est un diagnostic d'élimination concernant la forme froide d'emblée du SDRC
de type 1?
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) A. elle survient dans 40 % des cas
concernant le SDRC de type 1? B. elle touche préférentiellement les
A. Il touche plus les hommes enfants
B. son incidence est plus élevé avant 50 ans C. c'est une entrée directe en phase 2
C. il est le plus souvent idiopathique D. l'apparition peut être brutale
D. il peut survenir à tout âge y compris chez E. l'apparition peut etre progressive
l'enfant
E. son incidence est de 2 cas pour l million 7. Que retrouve-t-on sur une radiographie en cas
par an de SDRC de type 1?
A. une déminéralisation osseuse
3. Quelle(s) est(sont) la(les) étiologie(s)
B. un épaississement des parties molles
traumatique(s) possible(s) concernant le SDRC
de type 1? C. des ostéocondensations
A. fracture fermée D. un pincement articulaire localisé
B. fracture ouverte E. un pincement articulaire diffus
C. luxation
8. Quelle(s) est(sont) la(les) caractéristique(s)
D. entorse de la déminéralisation osseuse du SDRC de
E. contusion type 1?
A. pommelée
4. Quelle(s) est(sont) la(les) étiologie(s) possible(s)
B. hétérogène
concernant le SDRC de type 1?
A. chirurgie orthopédique C. associée à des ostéophytes
B. immobilisation plâtrée D. touchant préférentiellement les zones

sous-chondrales
C. kinésithérapie douloureuse E. associée à des ostéocondensations
0
0
w
D. infarctus
a:
0
E. péricardite
w
a:
aJ
<{
z
a:
w
>
Cil
z
0
i=
0
@
88
UE 8/ ITEM 226 ff
00
ULCERE DE JAMBE
Diagnostiquer un ulcère de jambe / Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi
du patient.
INTRODUCTION
• Un ulcère est une perte de substance épiderme-dermique d'évolution chronique (plus d'l mois)
ayant peu tendance à cicatriser
• Origine vasculaire dans 90% des cas, 80% sont veineux, purs ou mixtes
• L'ulcère de jambe touche 1 à 2% de la population âgée > 60 ans, plutôt de sexe féminin (SR = 4/1)
• Problème de santé publique++: coût moyen du traitement d'un ulcère de jambe/an = 40 000 €
• 6% de l'ensemble des ulcères sont associés à un diabète, d'où un risque majoré d'infection
1. PHYSIOPATHOLOGIE
1.1. ULCERE VEINEUX PUR
• Il est la conséquence d'une hypertension veineuse chronique pouvant être secondaire à:
• Une incontinence veineuse primitive ou maladie variqueuse ou maladie veineuse essentielle à
l'origine de reflux sanguins dans les veines superficielles et perforantes par insuffisance valvulaire
superficielle et les varices
• Une incontinence veineuse secondaire ou maladie post-phlébitique à l'origine d'obstruction ou de
reflux dans le réseau veineux profond
• Une atteinte de la pompe musculaire
• L'hypertension veineuse chronique conduit à des troubles microcirculatoires menant à une hypoxie
tissulaire chronique responsable de l'ulcère et de sa difficulté à cicatriser
1.2. ULCERE ARTERIEL

• L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs, par atteinte des artères de gros et moyen calibre,
est responsable d'une ischémie tissulaire chronique à l'origine de l'ulcère
• L'hypoxie ne concernant pas préférentiellement le revêtement cutané, on comprend pourquoi ces
ulcères sont fréquemment creusants
1.3. ULCERE MIXTE À PREDOMINANCE VEINEUSE

Ulcère veineux associé à une AOMI ne pouvant expliquer à elle seule l'ulcère
1.4. ANGIODERMITE NECROTIQUE

• Entité à part définie par un infarctus cutané local traduit par une plaque nécrotique hyperalgique
secondaire à une obstruction artérielle
• Elle est retrouvée fréquemment chez la femme âgée, hypertensive et diabétique
89
1.5. ETIOLOGIES RARES

Hémopathies, vascularites, maladie de Buerger
2. DIAGNOSTIC
2.1. ULCERE VEINEUX
2. 1. 1. Terrain
• Antécédent de phlébites et/ou de varices
• Orthostatisme prolongé
• Femme âgée
• Surpoids
2. 1.2. Clinique
• Caractéristiques de l'ulcère:
- Unique, étendu, superficiel
- Peu douloureux
- Bords propres et rouges, enduit fibrineux jaunâtre
- Siège péri-malléolaire interne++ ou externe
• Signes associés d'insuffisance veineuse:
- Varices, varicosités et œdème des membres inférieurs majorés à l'orthostatisme
- Troubles trophiques: dermite ocre, atrophie blanche, hypodermite scléreuse sclérodermiforme
:> La présence de signes évoquant un ulcère artériel doit faire rechercher une origine mixte de
l'ulcère.
2. 1.3. Examens complémentaires

• Echo-Doppler veineux et artériel des membres inférieurs systématiques avec Doppler pulsé artériel
• En veineux : perméabilité des réseaux veineux superficiels et profonds, continence des veines
saphènes
• En artériel: évaluation du flux artériel, recherche d'un lit d'aval, des suppléances
• Mesure de l'IPS par Doppler pulsé
:> Pas de prélèvement bactériologique systématique.
2.2. ULCERE ARTERIEL

0
(.'.)
w
0: 2.2. 1. Terrain
(.'.)
w
0: • Homme, âge supérieur à 50 ans
CO
0
N
<t
• Antécédents athéromateux: AOMI+++ , IDM, AVC
z
0:
w
>
• Facteurs de risque vasculaires: tabac, HTA, diabète, dyslipidémie
Cl)
z
0
0
w
@
90
ITEM 226 1 ULCERE DE JAMBE
2.2.2. Clinique
• Caractéristiques de l'ulcère :
- Multiple, petit, profond
- Hyperalgique
- Bords irréguliers et atones, fond creusant, nécrosant, surinfecté
- Siège proximal sus-malléolaire dit« ulcère suspendu » ou distal aux orteils
• Signes associés d'insuffisance artérielle(= AOMI) :
- Abolition des pouls, souffles vasculaires
- Claudication intermittente des membres inférieurs
- Douleurs du décubitus
2.2.3. Examens complémentaires

• Doppler artériel : IPS < 0,9
• Echo-Doppler artériel : sténoses artérielles, altération du lit d'aval, recherche de suppléance
• Echo-Doppler veineux
• Bilan cardiovasculaire
2.3. ANGIODERMITE NECROTIQUE

2.3. 1. Terrain
• Femme
• Age supérieur à 60 ans
• HTA
• Diabète
2.3.2. Clinique
• Caractéristiques de l'ulcère :
- Début brutal après un traumatisme minime
- Plaque nécrotique à bord purpurique
- Lésion hyperalgique
- Siège typique : 1/3 inférieur de la loge antéro-externe de la jambe
2.3.3. Examen complémentaire

Biopsie pour examen histologique en cas de suspicion de vascularite
3. COMPLICATIONS
3.1. RECIDIVE ET CHRONICITE
• Principales complications
• Source de handicap et d'un coût financier élevé
91
3.2. INFECTIEUSE
• Dermo-hypodermite bactérienne non nécrotique (= érysipèle) ou nécrotique, lymphangite, ostéite...
• Rare bactériémie à staphylocoque
• Tétanos
3.3. ECZEMA DE CONTACT PERI-ULCEREUX

• Prédictif d'une extension de l'ulcère
• Rechercher une allergie à un topique (baume du Pérou...)
3.4. TRANSFORMATION MALIGNE

Dégénérescence en carcinome spinocellulaire à évoquer devant tout bourgeonnement anormal
3.5. HEMORRAGIQUE
Par rupture de varice
4. TRAITEMENT
4.1. DE L'ULCERE
Ambulatoire avec passage à domicile d'une infirmière.
En 4 phases:
4. 1. 1. Nettoyage
• Au sérum salé isotonique
• Pas de bain de jambes antiseptique
4. 1.2. Détersion
• Pour ablation des tissus nécrosés et des dépôts fibrineux:
- Mécanique: à la curette ou au bistouri, après anesthésie locale (crème Emia®)
- Chimique: enzymes protéolytiques et produits absorbants (hydrogel)
4. 1.3. Bourgeonnement
• Pansements gras à base de paraffine
8 • Pansements hydrocolloïdes
w
0:
(.'.) • En cas de bourgeonnement excessif: nitrate d'argent ou dermocorticoïdes
w
0:
�z 4. 1.4. Ré-épidermisation
0:
w
• Espacer les mêmes pansements utilisés lors du bourgeonnement
;;;
z
� • Des greffes de peau en pastille ou en résille sont parfois nécessaires

0
w
92
ITEM 226 1 ULCERE DE JAMBE
4.2. ETIOLOGIQUE
4.2. 1. Ulcère veineux
• Bas de contention élastique systématiques, multicouche avec une bonne observance
• Opération de l'insuffisance superficielle, si isolée à discuter
• Mesures hygiéno-diététiques: limiter l'orthostatisme et le surpoids
4.2.2. Ulcère artériel

• Revascularisation par angioplastie transluminale au ballonnet ou par pontage
• Prise en charge des FdRCV: arrêt du tabac, traitement antihypertenseur. ..
4.2.3. Angiodermite nécrotique

Contrôle tensionnel et glycémique

• Mise à jour de la vaccination antitétanique
• Mobilisation, voire rééducation par Kinésithérapie
• Pas d'anticoagulation préventive systématique
• Pas d'antibiothérapie systématique
93
UE 11 / ITEM 329 ff
en
POLYTRAUMATISME
1. DEFINITION - EPIDEMIOLOGIE
1.1. DEFINITION
• Traumatisme grave associant des lésions cranio-cérébrales, thoraciques, viscérales ou osseuses,
dont 1 au moins met en jeu le pronostic vital par son retentissement respiratoire ou cardio
circulatoire, immédiatement ou les jours suivants
• En pratique, c'est sur le mécanisme de l'accident (traumatisme à haute énergie, patient éjecté du
véhicule, décès du conjoint lors de l'accident) qu'il faudra considérer le patient comme potentiellement
polytraumatisé et le prendre en charge comme tel. Le nombre et la gravité des lésions seront souvent
liés à la quantité d'énergie cinétique lors du traumatisme.
• La présentation initiale d'un polytraumatisé peut être faussement rassurante (attention à l'absence
de parallélisme entre présentation clinique initiale et gravité du traumatisme)
1.2. EPIDEMIOLOGIE
• 2• cause de mortalité chez les sujets jeunes (25-35 ans)
• Forte prédominance masculine
• Sont pourvoyeurs de polytraumatisés :
- Les AVP (piétons, cyclistes, motocyclistes, automobilistes)
- Les accidents du travail
- Les tentatives de suicide (défenestration...)
• Les associations lésionnelles : 70% des polytraumatisés ont 2 lésions, 20% 3 lésions, 7% 4 lésions,
1% 5 lésions
• La mortalité au cours de la 1 heure est de 50%
ère
0
2. CONDUITE A TENIR SUR LES LIEUX DE L'ACCIDENT- - -
-
(.'.)
2.1. ROLE DU SECOURISTE (DANS L'ORDRE ENONCE Cl-DESSOUS)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0 1. Protéger
N
<t
z
0: • Baliser dans les 2 sens de la circulation afin de protéger les blessés et favoriser l'arrivée des secours
w
>
Cl)
z 2. Alerter
0
0
• Centre 15 (SAMU, SMUR), services de police et de gendarmerie
w
@ • Préciser au régulateur: lieu, type d'accident, heure, nombre et gravité des blessés et l'existence d'une
menace immédiate (incendie)
94
ITEM 329 1 POLYTRAUMATISME
3. Secourir
• Mettre le blessé à l'abri d'un incendie ou d'une explosion (toute mobilisation se fera en respectant
l'axe tête-cou-tronc+++)
• Libération des VAS:
- Mise en position latérale de sécurité pour éviter l'inhalation en cas de troubles de la conscience
• Ablation d'un corps étranger dans le pharynx (dentier+++ )
• Débuter la réanimation devant un état de mort apparente avec arrêt cardio-circulatoire : bouche-à
bouche après désobstruction pharyngée et massage cardiaque externe
• Contrôle des hémorragies externes par compression
• Prévenir le refroidissement (couvrir le blessé)
2.2. PRISE EN CHARGE PAR LE SAMU

2.2. 1. Reconnaitre et traiter /es 3 urgences vitales
:, Cardio-circulatoire
• Etat de choc dû à une lésion hémorragique interne ou extériorisée
• Diagnostic positif :
- Pâleur des téguments, marbrures des genoux
- Pouls rapide et filant, temps de recoloration cutanée allongé, TA abaissée avec pincement de la
différentielle
• Conduite à tenir :
- Oxygénothérapie au masque, voire intubation trachéale et ventilation
- Mise en place de 2 voies d'abord veineux périphérique de gros calibre
- Restauration de la volémie par remplissage vasculaire rapide
- Contrôle des hémorragies externes +++ : pansements compressifs stériles, réduction et
immobilisation des foyers de fracture
- Massage cardiaque externe en cas d'arrêt cardio-circulatoire
- Amines sympathomimétiques IV si nécessaire
:, Res iratoire
• Diagnostic positif : agitation, polypnée ou bradypnée, signes de lutte ou d'encombrement, cyanose,
emphysème thoraco-cervical extensif
• Conduite à tenir :
- Libération des voies aériennes supérieures (extraction d'un corps étranger, prévention de la
chute en arrière de la langue par subluxation de la mandibule)
- Mise en place d'une canule de Guedel
- Intubation trachéale et ventilation, rachis cervical en rectitude, toujours après avoir drainé un
éventuel pneumothorax compressif
:, Neurologique
• Etat de conscience (score de Glasgow), réflexe photomoteur, motilité spontanée
2.2.2. Bilan lésionnel rapide après déshabillage (découpage des vêtements):

cranio-facial, abdomen +++, thorax, rachis, bassin, membres et état cutané
95
2.2.3. Mise en condition et transfert vers un centre spécialisé de Traumatologie

• Oxygénothérapie au masque, 2 abords veineux périphériques de gros calibre
• Contrôle des hémorragies externes (pansements compressifs stériles)
• Transport dans un matelas-coquille, mise en place d'une minerve cervicale
• Immobilisation des foyers de fracture dans des attelles
• Prévention de l'hypothermie (mesure de la T ° C, couverture de survie)
• Lutte contre la douleur (analgésie simple périphérique ou blocs locorégionaux)
• Surveillance rapprochée écrite: FR, T ° C, TA, FC, coloration cutanée-muqueuse, score de Glasgow, Sa0 2,
dextro, ECG, micro-hématocrite, contrôle instantané du taux d'hémoglobine
3. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

3.1. COMPLETER L'EXAMEN CLINIQUE
3. 1. 1. Interrogatoire de l'entourage, examen de la feuille de ramassage
3. 1.2. Examen physique : état abdominal, état cranio-facial et état de l'appareil
locomoteur après avoir éliminé une urgence vitale cardio-circulatoire, respiratoire et
neurologique
3.2. PRESCRIPTION DU BILAN PARACLINIQUE
• Le bilan paraclinique sera toujours réalisé chez un patient stabilisé (hémodynamique, respiratoire et
conscience), calme (douleur, agitation), équipé (réanimation) et surveillé (scope, présence médicale)
3.2. 1. Bilan d'imagerie

:, Patient stable
• Clichés de radiographie standard:
- Rachis cervical F/P/¾ droit et gauche dégageant C7, C2 de face bouche ouverte, rachis
dorsolombaire F/P
- Thorax de face, bassin de face
- Les autres clichés sont prescrits en fonction de l'examen clinique : segments de membre,
Blondeau...
• TOM cérébrale en cas de troubles de la conscience ou de déficit neurologique
• Et en fonction de l'examen clinique: TOM abdomino-pelvienne, TOM thoracique, artériographie ...
:, Patient instable
0 • Patient stabilisable: TOM corps entier (cérébrale, thoracique, abdomino-pelvienne, clichés numérisés
(.'.)
w
0:
(.'.)
du rachis)
w
0:
• Patient non stabilisable : bilan lésionnel rapide : radiographie du thorax, échographie abdominale,
CO
0
N radiographie du bassin, souvent directement au bloc opératoire
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
96
ITEM 329 1 POLYTRAUMATISME
3.2.2. Bilan biologique

• Bilan pré-transfusionnel : groupe-Rhésus, RAI
• Bilan standard : TP-TCA, iono sang, fonction rénale, glycémie
• Autres : gaz du sang, CPK (fraction MB), alcoolémie+++
3.2.3. Autres
• ECG ...
3.3. HIERARCHISATION DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
TRAITEMENT DES URGENCES VITALES
l • Neurologiques : hématome extradural avec signes d'engagement

• Cardio-circulatoires : hémorragie interne ou externe
• Respiratoires : hémopneumothorax compressif
TRAITEMENT DES URGENCES FONCTIONNELLES
2
• Ischémie d'un membre
• Fracture du rachis avec complication neurologique
• Fracture ouverte, luxation...
3 TRAITEMENT DE TOUTES LES AUTRES LÉSIONS
97
UE 11 / ITEM 329 ff
--
c::::,
TRAUMATISMES DU RACHIS
complications chez un traumatisé du rachis.
1. RAPPELS ANATOMIQUES------------------�
1.1. LE RACHIS (FIG. 1)
Le rachis peut être considéré comme une longue tige osseuse, résistante et flexible, qui engaine et protège
la moelle épinière contenue dans le CANAL RACHIDIEN.
Il se compose d'éléments osseux superposés, statiques et indéformables, les VERTEBRES, reliées
entre elles par un SYSTEME DISCO-LIGAMENTAIRE, élastique et déformable, qui permet la mobilité de
l'ensemble.
7 cervicales
Vue supérieure vertèbre cervicale
Corps
12
vertèbres
dorsales
Processus
articulaire
5 lombairés supérieur
Canal
vertébral L- Apophyse épineuse
AR
Fig. 1 Fig. 2
AVT Surface articulaire
Surface articulaire
�fb-
!=". supérieure
AVT
Fossette
costale
/
0
(.'.) �
w
0:
Corps
(.'.)
w
Apophyse épineuse AR Apophyse transverse Pédicule
articulaire
épineuse
0: inférieure
CO
0
N
<t
z
0:
w Fig. 3
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
98
ITEM 329 1 TRAUMATISMES DU RACHIS
1.2. LA VERTEBRE (FIG. 2 ET 3)

• La vertèbre peut être divisée en 3 segments, d'avant en arrière :
- Le segment vertébral ANTERIEUR composé de la partie antérieure du corps vertébral et du disque
- Le segment vertébral MOYEN composé du mur vertébral postérieur, des pédicules et des
processus articulaires postérieurs (ou articulations inter-apophysaires postérieures)
- Le segment vertébral POSTERIEUR composé des lames, des processus transverses, du processus
épineux et du système ligamentaire postérieur
• Une lésion du segment vertébral moyen fait craindre a priori L'INSTABILITE+++ (cf. Notion de stabilité)
1.3. LE SEGMENT MOBILE RACHIDIEN (FIG. 4)

Le segment mobile rachidien est constitué par l'ensemble des éléments capsulo-disco-ligamentaires qui
unissent 2 vertèbres adjacentes : (d'avant en arrière)
• Ligament longitudinal antérieur,
• Disque intervertébral,
• Ligament longitudinal postérieur (LLP),
• Ligament jaune,
• Capsules articulaires postérieures,
• Ligaments inter-transversaires,
• Ligament inter-épineux
• Ligament supra-épineux.
Le LLP +++ semble jouer un rôle majeur de STABILISATION intervertébral. Il est comparé au pivot central
dans l'articulation du genou.
Ligament longitudinal antérieur
Segment
Capsule articulaire mobile
rachidien
Disque
Fig. 4
1.4. NOTION DE STABILITE INTERVERTEBRALE

1.4. 1. Les lésions stables
• Définition de la STABILITE +++ : faculté de maintenir, lors d'une contrainte physiologique, un même
rapport entre les vertèbres, afin d'éviter une lésion initiale ou ultérieure de la moelle épinière ou des
racines rachidiennes
• Les Lésions stables sont :
- Les lésions isolées du segment antérieur
- Les lésions isolées du segment postérieur
- Certaines lésions du segment moyen
99
1.4.2. Les lésions instables

• Une lésion INSTABLE peut donc se déplacer progressivement et entraîner COMPRESSION
MEDULLAIRE +++ et cal vicieux
• Une instabilité peut être d'origine DISCO-LIGAMENTAIRE. Si l'ensemble des moyens d'union de
2 vertèbres adjacentes est rompu, plus rien ne peut empêcher le glissement relatif de l'une sur l'autre.
C'est le cas dans les lésions complètes du segment mobile rachidien et c'est la définition d'une
entorse grave du rachis.
• L'instabilité peut aussi être d'origine OSSEUSE. Il s'agit alors de l'instabilité du foyer de fracture
lui-même, et non d'une vertèbre par rapport à l'autre. Seules les fractures qui atteignent le segment
vertébral MOYEN sont potentiellement instables
• Tout traumatisme du rachis doit être analysé en termes de lésion ostéo-articulaire, en tenant compte
certes des lésions osseuses, mais aussi des lésions disco-ligamentaires. Ainsi, une fracture sans
critère d'instabilité osseuse peut être associée à une lésion du segment mobile rachidien (rachis
cervical+++ ), rendant l'ensemble lésionnel instable.
2. EPIDEMIOLOGIE - PHYSIOPATHOLOGIE
2.1. EPIDEMIOLOGIE
• C'est au niveau de la charnière thoraco-lombaire (Tl 2-L 1) que les traumatismes rachidiens sont les
plus fréquents, suivi par les lésions de niveau T5-T6
• Terrain : sujets jeunes (20-40 ans), prédominance masculine (90% des cas)
• Contexte de polytraumatisme le plus souvent+++ (fréquence des lésions associées)
• Circonstances de survenue :
2. 1. 1. Traumatique
• Accident de la voie publique (2 roues, voitures, piétons)
• Chute d'un lieu élevé+++ (AT, défenestration)
• Sports à risque (équitation, parapente...)
2. 1.2. Atraumatique
• Rarement, les fractures surviennent sur un os pathologique (tumeur osseuse ou ostéoporose) chez
le sujet âgé (60-70 ans)
• Après un traumatisme minime ou spontanément
• Fréquence des lésions étagées du rachis +++
• Types de lésions prédominant selon l'étage rachidien :
0
(.'.)
w
Rachis cervical SUPERIEUR
0:
(.'.)
FRACTURES +++
w
= Cl -C2 (atlas et axis)
0:
CO
0
N
<t
Rachis cervical INFERIEUR ENTORSES/LUXATIONS+++
z
0:
w
>
= C3-C7 FRACTURES+
Cl)
z
0
FRACTURES +++
0
w
@ Rachis thoraco-lombaire Charnière Dl 2-L2 +++
D5-D6+++ (sommet de la cyphose thoracique)
100
2.2. 1. Entorse rachidienne : description au niveau du rachis cervical inférieur (RCI)
:, Mécanismes Fig_. 5
• Traumatisme indirect, en hyperflexion le plus souvent, rarement en hyperextension
• Coup du lapin (ou whiplash injury) : mécanisme lésionnel secondaire à une décélération brutale
du corps après un choc frontal, associant une hyperflexion suivie dans un 2 nd temps par une
hyperextension
Fig. 5
:, Lésion anatomi ue
• Traumatisme disco-ligamentaire du segment mobile rachidien (SMR) :
- Entorse BENIGNE: distension ou déchirure incomplète du SMR (avec, en particulier, respect du
LLP) qui reste compétent
- Entorse GRAVE : rupture complète du SMR, responsable d'une subluxation d'une vertèbre par
rapport à une autre. Aucune tendance à la cicatrisation spontanée
:, Conséquences radiologiques
• Entorse bénigne : « raideur » rachidienne ou inversion de la lordose cervicale physiologique par
contracture réflexe des muscles paravertébraux
• Entorse grave: subluxation rachidienne qui peut être présente d'emblée ou être masquée tant que la
contracture musculaire maintient le rachis en rectitude. Le bilan radiologique doit mettre en évidence
ces signes de subluxation (Fig. 6 et 7)
- 1. Anté-listhésis > 3 MM
- 2. Angulation des plateaux vertébraux > 15°
- 3. Bâillement des articulaires postérieures (perte de parallélisme des surfaces articulaires
postérieures et subluxation)
- 4. Ecart inter-épineux anormal
• Selon la violence du traumatisme, le glissement peut être responsable d'une luxation intervertébrale
(luxation articulaire postérieure)
101
Fig. 6 Fig. 7
Critères de gravité d'une entorse cervicale grave

1- Ecart inter-épineux anormal ; 2- Découverture
articulaire > 50%; 3- Antélisthésis > 3mm; 4- Angulation
°
des plateaux vertébraux> 10 ; 5- Perte du parallélisme
des processus articulaires.
2.2.2. Fracture rachidienne

Les différents mécanismes lésionnels responsables de fractures du rachis sont souvent associés à des
degrés divers et peuvent également induire des lésions disco-ligamentaires de manière conjointe. Ainsi,
l'atteinte de ces structures intervertébrales devra être systématiquement recherchée lors de la découverte
d'une fracture.
Remarque:
• La classification de DENIS est simple mais incomplète (Split, extension, combinaison burst et lésion
0
ligamentaire postérieure par exemple)
(.'.)
w
0: • La classification AO : complexe, n'inclut pas les fractures mineures
(.'.)
w
0: Ces 2 classifications ne permettent pas de prédire l'atteinte neurologique, ni l'atteinte du complexe
CO
0
N ligamentaire postérieur, ni de poser une indication chirurgicale ou conservatrice.
<t
z
0:
w
>
Une classification plus récente, thoracolumbar injury classificationand severity score prenant en
Cl)
z compte 3 variables : la morphologie lésionnelle, l'intégrité du complexe ligamentaire postérieur et l'état
0
t: neurologique. On attribue un score à chaque variable :
0
w
@ • Un score< 3 incite le chirurgien à entreprendre une attitude conservatrice
• Un score> 5 l'incite vers une attitude interventionnelle
102
Com_pression axiale Rotation
Fig. 8 Fig. 9 Fig. 10
:, Mécanismes
TROIS mécanismes lésionnels principaux:

• COMPRESSIONAXIALE (Fig. 8):
- Sur un rachis en rectitude, les forces se répartissent harmonieusement sur le corps vertébral et
vont induire:
Fracture des masses latérales de Cl (RCS) = FRACTURE DE JEFFERSON+++. Lésion stable.
Radiologiquement:
✓ Déplacement des masses latérales de L'ATLAS par rapport au processus odontoïde de
L'AXIS.
Coupe scannographique
transversale de Cl montrant une
fracture de JEFFERSON avec rupture
des arcs antérieur et postérieur
(Rq : lrarc antérieur est partiellement
rompu).
Fracture-tassement des plateaux vertébraux. Stable. Radiologiquement:

✓ Tassement du corps vertébral
✓ Respect du mur postérieur
BURST FRACTURE+++: fracture comminutive avec éclatement du corps vertébral et parfois de
l'arc postérieur (Fig. 11): lésions plus fréquentes au niveau thoracique et lombaire. Instables.
Radiologiquement:
✓ Aspect de tassement du corps vertébral
✓ Recul du mur postérieur
✓ Elargissement de l'espace interpédiculaire (de face)
103
- Sur un rachis en flexion modéré(plongeon en eaux peu profondes+++, chute d'une charge sur la
tête dans les lésions du RCI), l'atteinte prédominera en avant:
Fracture-tassement antérieur (Fig. 12)
Cas particulier de la TEAR DROP FRACTURE+++ au niveau du RCI (Fig. 13):
✓Fracture instable associée à une lésion complète du SMR
✓ Secondaire à une contrainte en compression sur une flexion du rachis cervical
✓Accident du plongeon +++
✓Radiologiquement:
- Fracture du coin antéro-inférieur du corps vertébral sus-jacent (= signe de la GOUTTE)
- Recul du corps vertébral
- Augmentation de l'écart interépineux
Fig.11 Fig.12 Fig.13
• FLEXION-DISTRACTION POSTERIEURE (Fig. 9):

- Mécanisme du coup du lapin
- Mécanisme surtout pourvoyeur d'entorse ou de luxation (cf.)
- Il peut coexister des lésions osseuses en compression en avant (tassement antérieur) et par
arrachement au niveau du segment postérieur (fracture de lame ou du processus épineux)
0
(.'.)
w
- Au niveau du rachis cervical supérieur:
0:
(.'.) FRACTURE DU PROCESSUS DE L'ODONTOÏDE DE L'AXIS
w
0:
CO
✓ Potentiellement instable
0
N
<t ✓Trait de fracture à une hauteur variable sur le processus odontoïde
z
0:
w
>
✓RUPTURE DE L'ANNEAU DE HARRIS+++(= anneau blanc sur la radiographie du rachis de
Cl)
z profil, projection radiologique des masses articulaires postérieures de C2)
0
0
✓ Mettre schéma harris
w
@ ✓ Elargissement des parties molles prévertébrales
104
· FRACTURE DES ISTHMES DE C2 = FRACTURE DU PENDU+++

✓Mettre schéma
- Au niveau du rachis cervical inférieur :
Entorse bénigne :
✓Stable
✓Clichés standards comme dynamiques normaux
Entorse grave
✓Instable
✓Signes radiologiques :
Anté-listhésis corporéal > 3 mm
Bâillement postérieur
Pincement antérieur > 10 °
Découverture des processus articulaires postérieurs > 50 %
Ecart interépineux anormal
Epaississement des parties molles
- Au niveau thoraco-lombaire : FRACTURE DE CHANCE+++ :
Distraction intra-osseuse
Instable
Radiologiquement :
✓ Fracture instable de la vertèbre allant du processus épineux au corps vertébral
✓Lésion PUREMENT OSSEUSE : consolidation possible+++
✓Si mixte (osseuse+ ligamentaire) : pas de cicatrisation de la composante ligamentaire
✓schéma
• ROTATION (Fig. 10) :
- Instables
- Risque neurologique au premier plan
- Les forces en torsion vont induire des lésions asymétriques :
Luxation unilatérale/UNIARTICULAIRE (Fig. 14) : luxation d'une seule articulation inter
apophysaire postérieure
Fracture-luxation unilatérale (Fig. 15)
FRACTURE-SEPARATION DU MASSIF ARTICULAIRE (Fig. 16)
Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16
105
Radiographie standard de profil

du rachis thoraco-lombaire
fracture par rotation de L 1
:, Lésions anatomi ues
2 notions vont guider l'analyse lésionnelle

• La lésion est-elle stable?
- Une fracture sera a priori instable s'il existe une atteinte du segment vertébral moyen ou si elle
est associée à une rupture complète du segment mobile rachidien (cf. Notion de stabilité)
Lésions stables Lésions instables

• Fracture-tassement/fracture-séparation du • Burst fracture
corps vertébral avec respect du mur postérieur • Lésions en distraction postérieure (entorse
• Fractures parcellaires isolées de l'arc grave du rachis cervical, fracture-luxation,
postérieur et/ou des processus transverses luxation)
ou épineux • Tear drop fracture
• Lésions en rotation
• Existe-t-il un rétrécissement canalaire?
Un recul du mur postérieur est considéré comme grave s'il entraîne un retentissement
neurologique et/ou s'il rétrécit le diamètre antéro-postérieur du canal rachidien de plus de 50%
:, Consé uences radiolog_i ues
• L'atteinte du segment vertébral moyen, et a fortiori un recul du mur postérieur, est une indication
formelle de TOM (cf.)
0 • L'atteinte du segment mobile rachidien, suspecté sur les critères radiographiques d'entorse grave
(.'.)
w
0: ou sur le mécanisme lésionnel, est une indication d'IRM (cf.) pour analyser les structures disco
(.'.)
w
ligamentaires
0:
CO
0
N
• Les radiographies standards suffiront à explorer une fracture isolée des segments antérieur et/ou
<t
z
0:
postérieur (tassement vertébral respectant le mur postérieur, fracture des lames, des processus
w
>
Cl)
transverses ou épineux)
z
0
0
w
@
106
:> Un polytraumatisé est un traumatismé du rachis jusqu'à preuve du contraire +++
:> Un traumatisé du rachis est un polytraumatisé jusqu'à preuve du contraire +++
• Prise en charge initiale :
- RESPECT DE l'.AXE TETE-TRONC-COU+++ : MINERVE CERVICALE ET MATELAS COQUILLE
- Si lésion neurologique : vont bénéficier d'un traitement chirurgical en urgence
3.1. EXAMEN CLINIQUE

Eléments d'orientation vers une atteinte rachidienne:
• contexte de polytraumatisme
• perception d'un craquement au niveau rachidien
• douleurs rachidiennes
• raideur ou instabilité notamment cervicale
• paresthésies, faiblesse musculaire voire paralysie
3. 1.1. Conditions de l'examen

• Immobilisation STRICTE du patient en décubitus dorsal, rachis en rectitude
• Manipulations prudentes en bloc
• Examen à débuter dès les l ers gestes de réanimation effectués
• Examen à consigner par écrit avec schéma daté
• Examen à répéter
3. 1.2. Interrogatoire
• Horaire et circonstances de l'accident, délai de prise en charge, mécanisme lésionnel (port de la
ceinture de sécurité+++)
• Renseignements d'Etat civil (âge...), habitus
• Antécédents médicochirurgicaux, traitement habituel (anticoagulants+++ ...), signes fonctionnels+++:
douleurs rachidiennes, torticolis, gêne respiratoire, paresthésies et/ou faiblesse des membres
inférieurs, rétention aiguë d'urines et/ou priapisme
3.1.3. Examen physique

• Examen général :
- Eliminer une URGENCE VITALE+++ (cf. Polytraumatisme):
cardio-circulatoire: arrêt, bradycardie, hypotension (choc spinal cervical)
neurologique
respiratoire:
✓ PARALYSIE DIAPHRAGMATIQUE avec insuffisance respiratoire aiguë / arrêt respiratoire
dans les lésions de niveau supérieur à C4+++➔intubation et ventilation mécanique
✓ Muscles intercostaux ou abdominaux
- Bilan des LESIONS ASSOCIEES+++ : cranio-faciale, thorax, abdomen, bassin, membres supérieurs
et inférieurs (cf. Polytraumatisme)
107
• Examen du rachis : SYNDROME RACHIDIEN (douleur localisée, raideur segmentaire)

- Inspection à la recherche d'une ecchymose, d'une déformation localisée (saillie d'une épineuse,
cyphose)
- Palpation des épineuses à la recherche d'un point douloureux et des muscles paravertébraux à
la recherche d'une contracture irréductible
c,
Ventral Dorsal
s, s,
Moelle épinière
Fig. 17
• Examen neurologique+++ : consigné et répété au cours du temps

- Recherche d'un syndrome radiculaire (compression, voire section d'une racine rachidienne)
(Fig. 17) :
Il peut rester isolé +++ (sans lésion médullaire associée) ou être masqué par une lésion
médullaire
Il est secondaire à une fracture du massif articulaire ou, moins souvent, à une hernie discale
0
(.'.)
w
Il associe, dans le métamère atteint, si section complète: paralysie flasque avec anesthésie à
0:
(.'.) tous les modes et aréflexie ostéo-tendineuse. L'amyotrophie est précoce
w
0: Il permet le diagnostic clinique du niveau lésionnel
CO
0
N
<t
Recherche d'une COMPLICATION MEDULLAIRE :
z
0:
w Par ordre de gravité croissante, on distingue:
>
Cl)
z ✓ La COMMOTION médullaire : sidération médullaire dont la récupération est constante et
0
complète en quelques heures
0
w
@
✓ La CONTUSION médullaire secondaire à une compression (cf. cours de Neurologie) dont
la récupération est aléatoire (cicatrice fibreuse) (symptomatologie variable cf. Neurologie)
108
TRACE DOULOUREUX REFLEXE DIMINUE

DEFICIT MOTEUR (INCONSTANT)
(ET DEFICIT SENSITIF) OU ABOLI
C5 • Moignon de l'épaule (face externe) • Deltoïde (abduction du bras) • Bicipital
C6 • Biceps brachial • Bicipital

Face antérieure du bras • Brachial (flexion du coude) • Stylo-radial
Face extérieure de l'avant-bras
Pouce
• Face postérieure du bras et de • Triceps brachial (extension du coude) • Tricipital
l'avant-bras et
C70
• Trois doigts médians (surtout le • Extenseurs du poignet et des doigts
majeur)
• Face interne du bras et de l'avant- • Fléchisseurs des doigts et muscles • Cubito-pronateur

CS
bras 4 et 5 doigts
ème ème
intrinsèques de la main (interosseux)
• Fesse • Quadriceps fémoral (extenseur du • Rotulien

L3 • Face antérieure de la cuisse genou) et tibial antérieur (flexion
dorsale du pied)
• Face interne du genou
• Fesse
• Face extérieure de la cuisse
L4
• Face antérieure du genou
• Face antéro-interne de la jambe
• Fesse • Extenseurs des orteils

• Face postérieure de la cuisse • Péroniers latéraux et partiellement
L5 tibial antérieur
• Face externe de la jambe
• Dos du pied et gros orteils
• Fesse • Triceps sural (flexion plantaire du pied, • Achilléen

• Face postérieure de la cuisse marche sur la pointe des pieds difficile
Sl ou impossible)
• Face postérieure de la jambe
• Talon, plante du pied et 5 ème
orteil
✓ Et la SECTION MEDULLAIRE qui est définitive. Elle évolue en 2 phases:
CHOC SPINAL AUTOMATISME MEDULLAIRE

• Phase INITIALE (dès le traumatisme) • Phase SECONDAIRE
• Il associe, au-dessous du niveau lésionnel: • Délai d'apparition variable (de quelques jours à
- Paralysie flasque quelques semaines)
- Anesthésie à tous les modes • Il associe au-dessous du niveau lésionnel:
- Aréflexie ostéo-tendineuse - Syndrome pyramidal avec paralysie
- Rétention aiguë d'urines spasmodique et ROT vifs
- Atonie du sphincter anal - Anesthésie à tous les modes
• Un syndrome neurovégétatif est fréquemment associé - Vessie automatique
(hypotension artérielle, bradycardie sinusale sévère par atteinte - Récupération des réflexes, anal et bulbo-
des centres sympathiques) caverneux
• La fin de la phase de choc spinal est attestée par l'apparition
d'un automatisme médullaire
:> N.B. : Devant un patient présentant une paraplégie ou une tétraplégie post-traumatiques
faisant suspecter une section médullaire, l'examen clinique devra répondre à 2 questions:
109
QUEL EST LE NIVEAU LÉSIONNEL?
• Le niveau de l'atteinte correspond au premier niveau déficitaire sous-lésionnel

• Recherche du niveau sensitif net métamérique au-dessus duquel la sensibilité est normale (sur la
face antérieure du tronc : D4 = mamelon, D6 = xiphoïde, Dl O = ombilic, Dl 2 = pli de l'aine)
• Ex.:
- C3-C4 : paralysie diaphragmatique
- C4 à C7: atteinte des muscles intercostaux et abdominaux avec baisse de la capacité vitale
- C7: paralysie des membres supérieurs ➔ tétraplégie
- Thl à Th 6: atteinte du système autonome sympathique ➔ hypotension et bradycardie
- Sl : atteinte du système autonome sphinctérien ➔ incontinence anale et vésicale
• Syndrome lésionnel :
- Désigne le siège de la lésion
- Moelle et racines touchées au niveau de la lésion (plus de circuit réflexe)
- Paralysie flasque des muscles commandés à partir du niveau médullaire atteint et/ou des racines
qui en sont issues, atteinte sensitive, abolition des ROT
- Evaluation par examen de la sensibilité épicritique bilatérale par dermatome
- Préciser le caractère complet ou incomplet
- Le niveau lésionnel correspond au premier métamère atteint
• Syndrome sous-lésionnel
- Souffrance des cordons médullaires en dessous de la lésion
- Déficit avec réflexes perturbés, atteinte sensitive, troubles sphinctériens
- Paralysie flasque pouvant devenir spastique par la suite
- +/-:
syndrome pyramidal
· syndrome cordonal postérieur
· syndrome spino-thalamique
- choc spinal= phase aigue de l'atteinte pyramidale
EST-CE QUE LA LÉSION MÉDULLAIRE EST COMPLÈTE ?

• L'examen du périnée a un intérêt pronostique majeur, puisque la persistance d'une activité motrice ou
d'une sensibilité périnéale affirme le caractère incomplet de la lésion médullaire
• Il faudra parfois attendre la fin du choc spinal (attestée par l'apparition d'un réflexe bulbe-caverneux
ou clitoïdo-anal) pour fixer ce pronostic
:, Recherche d'une rétention aiguë d'urines par la palpation d'un globe vésical et/ou d'un
priapisme
:, AU TOTAL: 20% DES PATIENTS ONT UNE LESION NEUROLOGIQUE
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
z
0:
w
z
0
w
@
110
IRM médullaire en coupe sagittale en T2:

disjonction CO-Cl avec rupture de la moelle
épinière.
1 RM médullaire en coupe sagittale en T2 montrant

une compression médullaire post- traumatique
(flèche)
L'examen doit être réitéré dans le temps et en particulier après toute mobilisation à la recherche d'une
extension ou de l'apparition d'une atteinte neurologique.
Les niveaux vertébral et neurologique ne sont pas équivalents.
L'examen neurologique d'un blessé vertébro-médulaire simple et complète grace au score ASIA +++
• Cotation de la force musculaire (0 à 5) avec recherche :
- D'une PARALYSIE PHRENIQUE
- D'une atteinte des muscles intercostaux
• Etude de la sensibilité (superficielle, proprioceptive, thermoalgique)
• Recherche des ROT
• Recherche de signes pyramidaux (inexistant en cas de choc spinal)
• Examen du périnée (sensibilité, tonicité et contraction volontaire du sphincter anal, réflexe anal)
• Recherche de signes péjoratifs (suspect de libération médullaire si syndrome complet) :
- SIGNE DE GUILLAIN(= flexion tonique du gros orteil)
- priapisme
- reflexe bulbo-caverneux (homme) / clitorido-anal (femme)
➔ cotation en fonction du niveau lésionnel et de l'importance du déficit éventuel résumé dans la
classification de FRANKEL en 5 grades.
111
Score ASIA:
AV

3.2. 1. Radiographies standards = bilan de première intention
___,. Technique
:, Rachis cervical
• Cliché de face bouche ouverte: analyse de C2

• Cliché de profil centré sur Cl -C2
• Clichés d'ensemble du rachis cervical F/P (bras tirés vers le bas pour bien dégager C7, patient assis
si possible)
• Clichés de¾ droit et gauche : analyse des foramens intervertébraux et des processus articulaires
0
(.'.)
w
0: • Mettre figure de la Pl 41 de l'ECN le cours
(.'.)
w
0:
CO
0
N
:, Rachis thoraci ue et lombaire
<t
z
0:
w • Clichés de l'ensemble du rachis thoracique et lombaire face/profil
>
• ¾ droit et gauche
Cl)
z
0
t:0
w • Clichés centrés sur la charnière thoraco-lombaire
@
112
• Bassin de face
• A compléter par des clichés centrés sur les lésions face/profil et éventuellement
:> N.B. : Chez le patient inconscient, il faut réaliser d'emblée des clichés de l'ensemble du rachis
(traumatisme du rachis, jusqu'à preuve du contraire++).
➔ But:
• Faire le diagnostic d'une lésion
• Déterminer son caractère stable ou instable
• Rechercher un rétrécissement canalaire
➔ Résultats:
• Incidence bouche ouverte de face:
- Cette incidence élimine la superposition des maxillaires et des dents
- Elle permet l'étude de l'apophyse odontoïde, des masses latérales de l'atlas et de leurs rapports
(écart anormal si> 7 mm) (Fig. 18, 19 et 20)
Corps de C 2
Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20

• Incidence de face (rachis cervical, dorsal ou lombaire) (Fig. 21 et 22):
- En Traumatologie, l'incidence de face est souvent beaucoup moins informative que de profil
- On étudiera particulièrement :
L'alignement vertical des processus épineux ➔ un écart latéral signe une lésion en rotation
de la vertèbre
L'intégrité des processus transverses ➔ seule incidence permettant le diagnostic d'une
fracture des processus transverses (rachis lombaire+++ )
Apophyse
:b..-----� articulaire
Fig. 21 Fig. 22 113

• Incidence de profil (rachis cervical, dorsal ou lombaire) (Fig. 23 et 24):

- Elle va permettre le diagnostic de la majorité des lésions osseuses, ainsi que des lésions
ligamentaires graves
- Elle permet d'apprécier la répercussion de la lésion sur l'équilibre sagittal du rachis (cyphose,
lordose)
- On étudiera :
L'alignement des bords antérieur puis postérieur des corps vertébraux (CV) ➔ anté-listhésis,
si le déplacement est antérieur, rétro-listhésis s'il est postérieur
La hauteur des CV et des disques ➔ fracture-tassement si la hauteur des CV est diminuée.
Le mur postérieur est-il respecté?
L'alignement des processus articulaires postérieurs qui doivent former une colonne articulée
et le parallélisme des surfaces articulaires ➔ perte de parallélisme dans les entorses graves.
Décalage et perte de l'alignement dans les luxations et les fractures-luxations
L'écart entre les processus épineux qui doit être régulier ➔ une augmentation localisée de cet
écart signe la rupture des ligaments postérieurs dans les entorses graves en flexion
Apophyse
odontoïde
AVT de C2
AR
Apophyse articulaire
supérieure
inférieure
Fig. 23
Fig. 24
0
(.'.)
• Incidence de¾ (rachis cervical, dorsal ou lombaire) (Fig. 25):
w
0:
(.'.) - Exploration des isthmes et des processus articulaires : aspect caractéristique de l'image du
w
0: « petit chien »
CO
0
N
<t
Le museau correspond au processus transverse
z
0:
w L'œil est le pédicule, l'oreille est le processus articulaire supérieur
>
Cl)
z Les pattes sont les processus articulaires inférieurs
0
t: La queue correspond au processus épineux et le corps à la lame
0
w
@ Le cou du petit chien correspond à l'isthme interarticulaire qui est interrompu dans la
spondylolyse
114
Pédicule
inférieure Apophyse transverse
Fig. 25
3.2.2. Tomodensitométrie du rachis

:, Indications
• Anomalie sur les radiographies
• Mauvaise visibilité(+++ C6,C7,Tl)
• SYSTEMATIQUE devant toute fracture avec atteinte du segment vertébral moyen
:, Techni ue
• Coupes millimétriques centrées sur les lésions(orientées par la radiographie standard+++)
• +/- Reconstruction sagittale et frontale, parfois tridimensionnelle
• Sans injection de produit de contraste
:, Résultats
• Diagnostic positif: il permet de bien visualiser dans le plan axial le diamètre réel du canal vertébral,
l'intégrité du mur vertébral postérieur, les lésions de l'arc postérieur et le disque
• Indispensable si un acte chirurgical est indiqué
MEDC?M[tNviPLED
� ;
1IIA] t ]P]
�
"-'''
...
__ _l'.�J
"\ C450
W4000
Fig. 26 : Fracture-éclatement
ou BURST FRACTURE Fig. 27 : BURST FRACTURE de Ll
A noter le recul du mur postérieur
115
Fig. 28: FRACTURE-LUXATION cervicale Fig. 29 : IRM - burst fracture

C3-C4 Reconstruction sagittale par tomodensitométrie sans compression médullaire
3.2.3. IRM du rachis : 2e intension

:, Indications
• Atteinte neurologique
:> N.B. : Particulièrement en cas d'absence de corrélation radio-clinique +++ (déficit neuro
logique avec bilan osseux radiologique normal). En effet, devant une paraplégie ou
une tétraplégie avec des lésions osseuses majeures radiologiquement, l'IRM n'est pas
indispensable pour porter le diagnostic de lésion médullaire.
• Recherche :
- d'une lésion du segment mobile rachidien : IRM +++ > TOM pour les parties molles
- d'un élément compressif :
hématome
fragment osseux
disque
etc.
:, Techni ue
0
(.'.)
w
• Coupes axiales et coronales centrées sur les lésions
0:
(.'.)
• Coupe sagittale de l'ensemble du rachis thoracique et lombaire
w
0:
CO
0 • Séquences pondérées :
N
<t
z
0:
- Tl (informations morphologiques) : aspect du cordon médullaire (compression), taille du canal
w
>
Cl)
vertébral
z
0 - T2 (altérations structurales): lésions disco-ligamentaires+++, œdème, hémorragie, nécrose
t:
0
w
@
116
:, Résultats
• Diagnostic positif : recherche d 'un AGENT COMPRESSIF (fragment osseux, disque intervertébral,
hématome)
• Etude de la STAB ILITE+++ (lésions de l'appareil disco-ligamentaire)
• Bilan des lésions associées
• Pronostic fonctionnel ? (sévérité de l'atteinte médullaire) : étude en cours
:> N.B. : les autres examens invasifs comme la myélographie ne sont plus utilisés qu'en cas de
contre-indications à l'IRM (stimulateur cardiaque, corps métallique intraoculaire ... ).
3.2.4. Radiographies dynamiques du rachis cervical (Fig. 30) : 2nde intension

:, Indications
• But: démasquer une entorse grave, initialement peu ou pas déplacée et stabilisée par la contracture
musculaire réflexe
• Quoi ? Toutes les entorses cervicales d'allure bénigne, avec contracture initiale et SANS DEF ICIT
NEUROLOGIQ UE ( Cl+++)
• Quand ? Une dizaine de jours après le traumatisme et/ou dès la disparition de la contracture
(indispensable)
:, Techni ue
• Sur un patient éveillé et conscient
• Classiquement en présence du chirurgien
• Clichés radiographiques standards de profil en mouvements de flexion, puis d'extension maximale
du rachis cervical
:, Résultats
• Recherche des mêmes CRITERES D' ENTORSE GRAVE que sur les radiographies initiales (cf. L'entorse
rachidienne)
Fig. 30
117
4. EVOLUTION
4.1. EVOLUTION FAVORABLE
4. 1. 1. Absence de signes neurologiques
• Délai de consolidation osseuse : 3-4 mois
• Pas de cicatrisation spontanée des lésions disco-ligamentaires+++ (instabilité définitive)
4. 1.2. Présence de signes neurologiques

• Pronostic neurologique variable selon le type d'atteinte
• Le pronostic vital n'est que rarement engagé en urgence (sauf contexte de polytraumatisme ++)
• Le pronostic fonctionnel dépend de nombreux facteurs :
- Niveau lésionnel (les lésions cervicales sont de plus mauvais pronostic)
- Caractère complet ou non de la paraplégie ou de la tétraplégie
- Niveau de récupération neurologique à 48 heures
4.2. COMPLICATIONS
4.2. 1. Complications aiguës
• NEUROLOGIQUES (cf. Examen clinique)
• Troubles CARDIO-CIRCULATOIRES pendant la phase de choc spinal. Ils sont favorisés par la
mobilisation du patient :
- Paralysie vasomotrice secondaire à une paralysie du système sympathique
- Hypotension par hypovolémie relative
- Bradycardie sévère réflexe
- Lésion médullaire au dessus de T6: l'hyperreflexivité autonome représente un aspect particulier
de dysautonomie médullaire :
· HTA brutale et importante en réponse à une stimulation appliquée dans le territoire sous
lésionnel.
• Troubles VENTILATOIRES:
- Atteinte diaphragmatique si lésion au dessus de C4
- Par atteinte des muscles respiratoires accessoires pour les lésions cervicales basses
- Par diminution de l'ampliation thoracique dans les traumatismes du rachis thoracique
• Autres:
- digestives (ralentissement du transit responsable d'un iléus fonctionnel, ulcère de stress),
- sphinctérienne: urologique (rétention aiguë d'urines ou incontinence), etc.
- les lésions associées
0
(.'.)
• REFLEXE:
w
0:
(.'.) - Trauma cervical + confusion + hyperthermie : rechercher une COMPRESSION BULBAIRE
w
0: (déplacement d'une fracture du processus odontoïde)
CO
0
N - En phase aigue après trauma vertébro-médullaire, décès le plus souvent par :
<t
z
0:
w
Détresse ventilatoire
>
Cl)
z
Détresse cardio-vasculaire
0
0
w
@
118
4.2.2. Complications secondaires

:, Com lications g_énérales
• Complications de décubitus (patients paraplégiques) :
- Escarres de la région sacrée et des talons
- Complications thrombo-emboliques
- Raideurs articulaires, ostéoporose
- Pneumopathie de déglutition, OAP, atélectasie
- Troubles du transit
- Infection urinaire (1 cause de mortalité chez le patient paraplégique)
ère
- Syndrome dépressif
:, Com lications locales

• DEPLACEMENT SECONDAIRE+++, conséquence de l'instabilité de la fracture. Le risque essentiel est
une LESION NEUROLOGIQUE SECONDAIRE+++
• COMPLICATIONS IATROGENES (traitement chirurgical): raideur du segment rachidien ostéosynthèse,
brèche durale, sepsis du matériel d'ostéosynthèse, débricolage, matériel saillant et douloureux,
hématome, etc.
4.2.3. Complications tardives

:, Cals vicieux Fi . 31
• Sténose canalaire avec MYELOPATHIE PROGRESSIVE
• Raideur
• SEQUELLES DOULOUREUSES nociceptives et neuropathiques, au maximum véritable sinistrose
empêchant la reprise de toute activité Bilan à visée étiologique :
- IRM médullaire+++ : recherche d'une syringomyélie post-traumatique
- Examen électrophysiologique : mononeuropathie compressives
• CALS VICIEUX :
- Risque de compression médullaire lente
- Séquelles esthétiques (cyphose)
• Troubles statiques douloureux (cyphose angulaire+++ )
• Pseudarthrose : risque de déplacement progressif avec risque de complication neurologique et de
trouble de la statique vertébrale
• Infections
• Séquelles esthétiques
Fig. 31
119
:, Pseudarthrose
• Exceptionnelle
• Foyer de fracture mobile et douloureux
• Intérêts de la scintigraphie osseuse
5. TRAITEMENT
• Urgences chirurgicales :
- Caractère instable
- Signes neurologiques
• Lésions:
- Stables : traitement orthopédique
- Instables : traitement chirurgical

5. 1. 1. Traitement fonctionnel
:, Rachis cervical
• Collier cervical antalgique x 10 jours (Fig. 32)

• Auto-rééducation sous collier +++ (prévention de l'amyotrophie précoce des muscles para
vertébraux)
- Traitement médical: antalgiques simples, myorelaxant, anti-inflammatoires non stéroïdiens
- Arrêt de travail x 10 jours, AT si nécessaire
- Certificat médical initial descriptif
• Surveillance :
- Clinique : douleurs cervicales, contracture musculaire, céphalées, vertiges (examen
neurologique+++ )
- Paraclinique : clichés dynamiques précoces (dépistage d'une entorse grave +++ : baillement
postérieur de l'espace inter-somatique ou découverture partielle des articulaires postérieures
sur le cliché de flexion) (cf.)
• Dès la bénignité affirmée, mobilisation recommandée afin de limiter les évolutions prolongées vers
des symptomatologies douloureuses chroniques.
:, Rachis thoraci ue et lombaire
• Repos au lit en décubitus dorsal sur un PLAN DUR jusqu'à disparition des douleurs
0
(.'.) • Mise en charge rapide dès disparition des douleurs avec corset antalgique (parfois précoce, dès le
w
0:
(.'.)
3ème
jour)
w
0:
CO
• Rééducation +++ :
0
N
<t
z
- Rééducation des muscles fléchisseurs et extenseurs du rachis
0:
w
>
- Apprentissage des exercices de levers et de couchers, verrouillage lombaire (épargne discale)
- Station assise prolongée proscrite pendant 2 mois
Cl)
z
0
0
w
@
120
5.1.2. Traitement orthopédique

:, Rachis cervical
• Minerve cervicale plâtrée (Fig. 32) avec appui occipito-mentonnier et sternal+/- avec rappel frontal
(minerve indienne).
• Durée d'immobilisation: 4 mois
• Surveillance:
- Clinique: cf. ci-dessus
- Paraclinique: contrôles radiologiques itératifs à la recherche d'un déplacement secondaire
:, Rachis thoracique et lombaire

• Réduction par manœuvres externes en urgence si fracture déplacée (pour les fractures cyphosantes
de la région thoraco-lombaire : récupération de la lordose physiologique +++). Ex. : manœuvres de
Boehler. MAIS tendance actuelle: stabilisation chirurgicale
• Immobilisation:
- Niveau lésionnel dorsal bas ou lombaire : corset plâtré avec 3 points d'appui (dorsolombaire,
sternal et pubien) (Fig. 33)
- Durée d'immobilisation: 3 mois
Fig. 32 Fig. 33 Fig. 34
5.1.3. Traitement chirurgical: 3 temps

• Réduction du foyer de fracture
• Contention: ostéosynthèse+/- greffe osseuse en cas d'atteinte disco-ligamentaire (arthrodèse +++),
après lever d'une éventuelle compression radiculaire ou médullaire (Fig. 34)
• Immobilisation: corset plâtré ou plexidur x 1 à 3 mois
• But: obtention d'un montage stable permettant la verticalisation et la reprise de la rééducation
:> Mesures associées : rééducation, surveillance
5.2. INDICATIONS THERAPEUTIQUES

5.2.1. Traitement fonctionnel
• Lésions:
- Stables
- Sans troubles statiques
- Sans signes neurologiques
- En l'absence de rétrécissement du canal rachidien
121
• Exemple:
- entorse bénigne du rachis cervical, fracture-tassement ostéoporotique

• Absence de signes neurologiques et lésions stables avec :
- Troubles statiques modérés (cyphose L 10 ° ou scoliose L 5 °)
- Sténose canalaire minime
• Exemple: fracture-tassement antérieur

• Signes de compression médullaire ou atteinte mono-radiculaire ne cédant pas après réduction
• Lésions instables
• Troubles statiques importants ou risque d'évolution vers des troubles statiques importants
• Sténose canalaire majeure
• Signes neurologiques
• Exemple: entorse grave du rachis cervical, burst fracture
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
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z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
122
QUIZ - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) le(les) critère(s) d'entorse
grave du rachis cervical ?
A. Anté-listhésis > 3 mm
B. Angulation des plateaux vertébraux> 15 °
C. Bâillement des articulaires postérieurs
D. Ecart inter-épineux anormal
E. Inversion de la lordose cervicale
2. Combien compte t'on de personne brulées

chaque année en France ?
A. 50 000
B. 100 000
C. 300 000
D. 600 000
E. l 000 000 A. Entorse grave du rachis cervical
B. Fracture tassement simple
3. Combien compte t'on de personne brûlées
C. Tear drop fracture
nécessitant une hospitalisation chaque année
en France? D. Burst fracture
A. 1000 E. Fracture de Chance
B. 5000
C. 9000
D. 15000
E. 30000
4. A partir de quelle dose d'irradiation est-on

exposé au risque de radionécrose ?
A. 0,025 Grays
B. 0,25 Grays
C. 2,5 Grays
D. 25 Grays
E. 250 Grays
5. Que comprend la triade de GURD ?

A. Une atteinte respiratoire
B. Une atteinte cutanée
C. Une atteinte cardiaque A. Entorse grave du rachis cervical
D. Une atteinte néphrologique B. Fracture tassement
E. Une atteinte endocriniène C. Tear drop fracture
D. Fracture du pendu
E. Fracture de Chance
123
1. Quel est votre diagnostic ?
A. Entorse grave du rachis cervical

B. Fracture tassement
2. A quel(s) niveau(x) lésionnel(s) peut-on retrouver

une paralysie diaphragmatique ?
A. C3-C4
B. C5-C6
C. C6-C7
D. Aucun
E. ABC sont vraies
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
124
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

1. Quelle(s) est(sont) le(les) critère(s) d'entorse
grave du rachis cervical ?
A. Anté-listhésis > 3 mm
B. Angulation des plateaux vertébraux > 15 °
C. Bâillement des articulaires postérieurs
D. Ecart inter-épineux anormal
E. Inversion de la lordose cervicale
2. Combien compte t'on de personne brulées

chaque année en France ?
A. 50 000
B. 100 000
C. 300 000
D. 600 000
E. l 000 000 A. Entorse grave du rachis cervical
B. Fracture tassement simple
3. Combien compte t'on de personne brûlées
nécessitant une hospitalisation chaque année
en France? D. Burst fracture
A. 1000 E. Fracture de Chance
B. 5000
C. 9000
D. 15000
E. 30000
4. A partir de quelle dose d'irradiation est-on

exposé au risque de radionécrose ?
A. 0,025 Grays
B. 0,25 Grays
C. 2,5 Grays
D. 25 Grays
E. 250 Grays
5. Que comprend la triade de GURD ?

A. Une atteinte respiratoire
B. Une atteinte cutanée
C. Une atteinte cardiaque A. Entorse grave du rachis cervical
D. Une atteinte néphrologique B. Fracture tassement
E. Une atteinte endocriniène C. Tear drop fracture
125
1. Quel est votre diagnostic ?
A. Entorse grave du rachis cervical

B. Fracture tassement
2. A quel(s) niveau(x) lésionnel(s) peut-on retrouver

une paralysie diaphragmatique ?
A. C3-C4
B. C5-C6
C. C6-C7
D. Aucun
E. ABC sont vraies
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
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Cl)
z
0
t:
0
w
@
126
UE 11 / ITEM 329 ff
--
--
TRAUMATISMES
FERMES DU THORAX
1.1. EPIDEMIOLOGIE
• Traumatismes fréquents+++ (1/3 des admissions en centre de Traumatologie)
• Ils sont la conséquence de traumatismes violents, dominés en pratique civile par les accidents de la
voie publique. Ils sont plus rarement observés dans les accidents du travail (chute d'un lieu élevé),
les agressions, les séismes et éboulements
• Terrain: homme de 20-40 ans généralement polytraumatisé (un traumatisme du thorax est présent
chez 2/3 des patients polytraumatisés et est à l'origine d'un quart des décès, la majorité survenant
avant l'arrivée à l'hôpital+++ )
• 70% des lésions intéressent la paroi thoracique (10% de volets thoraciques), 20% le poumon, et moins
de 5% le cœur, l'aorte, le diaphragme et l'œsophage
1.2. 1. Mécanismes physiques
• Il n'y a pas de parallélisme entre les lésions pariétales et les lésions endothoraciques+++
• 3 mécanismes principaux sont à l'origine des traumatismes fermés du thorax:
• Thorax immobile initialement: agression avec un objet contondant, éboulement, séisme

• Mécanisme simple
• Lésions pariétales en regard du point d'impact (fractures de côtes)
:, Choc direct avec décélération brutale ++

• Thorax mobile initialement: AVP, chute d'un lieu élevé
• Mécanisme double: écrasement du thorax sur un impact et décélération brutale
• Lésions endothoraciques à distance des lésions pariétales de l'impact ++ (rupture de l'isthme de
l'aorte)
127
:, Blast ou effet de souffle +
• Propagation d'une onde de pression dont la source est mécanique +++ (explosifs), électrique ou
chimique
• Lésions viscérales diffuses sans lésion pariétale
• Cas particulier de l'enfant : grande flexibilité de la paroi thoracique +++ (fréquence des lésions
endothoraciques sans lésion pariétale)
1.2.2. Conséquences physiopathologiques
Atteinte de la Atteinte des voies aériennes Atteinte de la Hémorragie

mécanique ventilatoire et de l'échangeur pulmonaire fonction cardiaque
Fractures costales, Contusions pulmonaires, Contusions myocardiques, Ruptures aortiques,

volets costaux, ruptures trachéo-bronchiques, hémopéricarde, hémothorax,
rupture diaphragmatique, atélectasie, tamponnade, fractures,
épanchements pleuraux, inhalation, rupture pariétale, lésions vasculaires
épanchements médiastinaux corps étrangers infarctus du myocarde
Hypoxie + hypercapnie Choc hypovolémique,

anémie aiguë,
choc cardiogénique
Fractures costales,
'-----� Encombrement, Douleurs +++ volets costaux,
besoins 02 accrus lésions associées
2. STRATEGIES DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE -----�
2.1. SUR LES LIEUX DE L'ACCIDENT (CF. POLYTRAUMATISME)

2.2. AU CENTRE DE TRAUMATOLOGIE
2.2. 1. Traumatismes thoraciques fermés avec détresse vitale aiguë
:, Diag_nostic positif: il est CLINIQUE+++
1. Détresse respiratoire aiguë

0 - Polypnée ou tachypnée (FR> 35/minute), bradypnée, gasp
(.'.)
w
0:
(.'.)
- Signes d'encombrement : bruits anormaux, cornage, wheezing, hémoptysie patente
w
0:
- Signes de lutte ou d'épuisement: battements des ailes du nez, tirage sus-claviculaire, respiration
CO
0
N
paradoxale, balancement thoraco-abdominal
<t
z
0: - Emphysème thoracique ou thoraco-cervical extensif
w
>
Cl) - Cyanose (parfois absente du fait de l'anémie aiguë ou de la vasoconstriction extrême)
z
0
- Signes neurologiques : troubles de la conscience, troubles du comportement...
0
w
128
ITEM 329 1 TRAUMATISMES FERMES DU THORAX
2. Détresse hémodynamique
- Signes de déglobulisation : pâleur cutanée-muqueuse, polypnée...
- Signes de choc : effondrement de la TA avec pincement de la différentielle, pouls rapide et
filant, troubles de la conscience, agitation, angoisse, pâleur et froideur des extrémités, temps de
recoloration cutanée allongé, marbrures, soif, oligo-anurie
- Signes de tamponnade (OS)
:, Stratég_ie théra euti ue devant une détresse vitale ai uë
1. Réanimation de sauvetage et stabilisation du patient

- Réanimation respiratoire:
· Libération des VAS et ventilation assistée
· Assurer la liberté des plèvres (drainage thoracique) ++
- Réanimation hémodynamique :
+/- Massage cardiaque externe
Remplissage vasculaire rapide
+/- Transfusion iso-groupe - iso-Rhésus
+/- Ponction péricardique (tamponnade ++)
2. Bilan paraclinique en urgence
- Bilan pré-transfusionnel : GR, RAI, NFS
- Bilan préopératoire : ECG, bilan d'hémostase
- Bilan lésionnel rapide :
Radiographie du thorax
Echographie abdominale et radiographie du bassin de face pour éliminer une
détresse hémodynamique d'origine extra-thoracique (fracture du bassin et/ou lésions
intrapéritonéales) +++
:, CAT devant une détresse hémod nami ue d'origine thoraci ue
PATIENT STABILISABLE PATIENT NON STABILISABLE
Bilan des lésions associées TOM THORACIQUE ETO au lit en urgence

SPIRALEE
ANOMALIES DU MEDIASTIN THORACOTOMIE

ANTERIEUR ET MOYEN en urgence
ANGIOGRAPHIE
+ prise en charge en milieu
chirurgical spécialisé
129
2.2.2. Traumatismes thoraciques fermés sans détresse vitale aiguë
• Interrogatoire du blessé ou de son entourage, feuille de ramassage des secouristes:

- Circonstances et violence du traumatisme, port de la ceinture de sécurité
- Délai écoulé avant la prise en charge médicale
- Signes fonctionnels
- Traitement déjà effectué +++
- Antécédents médicochirurgicaux (état cardio-respiratoire antérieur), traitement habituel
(anticoagulant+++ )
• Examen physique :
1. Examen thoracique
- L'inspection recherche:
· Une plaie ou un hématome pariétal, témoins de l'impact
· Une déformation de la silhouette thoraco-cervicale et l'existence d'une turgescence jugulaire
- La palpation recherche une fracture isolée de côte ou un volet costal, une fracture sternale; elle
recherche également la crépitation gazeuse d'un emphysème sous-cutané
- La percussion recherche le tympanisme d'un pneumothorax et/ou la matité d'un hémothorax
- L'auscultation cardio-pulmonaire recherche une asymétrie ou une diminution du murmure
vésiculaire, un frottement et/ou un souffle et un assourdissement des bruits du cœur
2. Examen extra-thoracique
- Palpation des pouls périphériques aux 4 membres à la recherche d'une asymétrie
- Prise de TA aux 2 bras
- Recherche d'une hémoptysie
- Bilan des lésions associées(abdomen+++ )
:, Stratég_ie de la rise en charg_e
l . Diagnostic positif
- Interrogatoire
- Examen physique complet
- Bilan paraclinique:
Bilan préopératoire: GR, RAI, NFS, bilan d'hémostase, ECG...
Bilan lésionnel: radiographie du thorax de face, TOM thoracique,+ / échocardiographie, bilan
des lésions associées : rachis, abdomen...
2. Prise en charge initiale
- Maintien d'une hématose correcte: libération des VAS, oxygénothérapie, assurer la liberté des
plèvres(+ / drainage)
- Maintien d'une stabilité hémodynamique(remplissage vasculaire rapide)
0
(.'.) - Traitement de la douleur+++
w
0:
(.'.) - Surveillance :
w
0: Clinique : pouls, TA, T ° C, conscience, douleurs, état respiratoire (FR, auscultation)/ ½ heure
CO
0
N pendant 2 heures, puis/4 heures; ECG, bullage/jour
<t
z
0:
w
Biologie: NFS, iono sang, urée, créat, GOS/jour
>
Cl)
z
Radiologique: thorax de face/jour
0
- Traitement spécifique(cf. Traitement étiologique)
0
w
@
130
3. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
3.1. PATHOLOGIES TRAUMATIQUES DE L'APPAREIL RESPIRATOIRE
3. 1. 1. Traumatismes pleuraux
:, Ph sio atho/og_ie
• Hémothorax par lésions des vaisseaux pariétaux, intercostaux ou thoraciques internes +++, par
lacération du parenchyme pulmonaire...
• Pneumothorax : 3 mécanismes principaux :
- Plaie du parenchyme pulmonaire par un fragment costal fracturé
- Lacération du parenchyme pulmonaire par une décélération brutale
- Et hyperpression intrathoracique brutale à glotte fermée
l . Hémothorax
- Argument de fréquence : 2/3 des traumatismes du thorax +++
- Anamnèse: traumatisme thoracique direct
- Examen clinique :
· Signes fonctionnels : cf. ci-dessus
· Examen physique : matité à la percussion
- Radiographie du thorax qui confirme le diagnostic ; la TOM thoracique est l'examen le plus
sensible (Fig. l)
- Diagnostic différentiel : piège diagnostique = rupture
- Diaphragmatique droite ou gauche (80%) avec luxation intrathoracique du foie ou de la rate.
Le drainage thoracique est contre-indiqué (une plaie splénique ou hépatique peut majorer le
syndrome hémorragique)
2. Pneumothorax
- Argument de fréquence : 30% des traumatismes du thorax
- Anamnèse: traumatisme thoracique direct
- Un examen clinique normal n'élimine pas le diagnostic (30%) :
Signes fonctionnels : douleurs thoraciques,immobilité d'un hémithorax,dyspnée
· Examen physique : tympanisme à la percussion, diminution ou abolition du murmure
vésiculaire,+/- frottement pleural en cas de décollement minime
- Radiographie du thorax de face qui confirme le diagnostic (OS) :
En cas de traumatisme sévère,la mise en place d'une sonde gastrique permet d'apprécier la
position du médiastin sur le cliché. La TOM thoracique est l'examen le plus sensible (Fig. 2)
131
Radiographie standard thoracique de face - hémothorax Radiographie thorax de face : Pneumothorax

droit post traumatique sur fractures d'arcs chondro gauche complet
costaux droits : Opacité diffuse de la base et du champ
moyen du poumon droit, limite supérieure : courbe
ascendante du bas vers le haut et de dedans en dehors
avec une concavité médiale et supérieure: ligne de
Damoiseau
Fig. 1 : Hémothorax gauche Fig. 2 : Pneumothorax gauche
:, Traitement
• Hémothorax
1 MINIME ISOLE ASSOCIE A UN PNEUMOTHORAX
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
SURVEILLANCE SIMPLE
w
> 1,5 L > 24 heures
0:
CO
0
> 1 L d'emblée
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z Hémothorax cloisonné
0
t:
0
w
---+I
@
RE-DRAINAGE Ablation des drains Délai > 10 jours THORACOTOMIE 1

si hémothorax résolutif
132
• Pneumothorax
1 -
PNEUMOTHORAX:
1 OUVERT .. CHIRURGIE PARIETALE
! +/- THORACOTOMIE
1 NON COMPRESSIF 1 COMPRESSIF 1
- Hémothorax associé
- Lésions associées engageant
OUI , Emphysème sous-cutané
le pronostic vital
- Instabilité hémodynamique 1
1
DRAINAGE
t--+ Bullage non résolutif
après 4 jours
l
- Tare respiratoire
- Bilatéral
Rupture trachéo-bronchique
NON Plaie pulmonaire
1 SURVEILLANCE SIMPLE 1 Arrêt du bullage

Ablation du drain après
thorax de contrôle
1 THORACOTOMIE 1
:> N.B.: Le terme de« bullage » fait référence au passage de l'air à travers l'eau contenue dans
le flacon de drainage. Il s'agit de l'air contenu dans la cavité pleurale qui est aspiré par le drain
thoracique. Le flacon de drainage est relié à une extrémité au drain pleural et est branché sur
le vide, en aspiration par son autre extrémité. L'eau qui y est disposée n'est là que pour révéler
un éventuel passage de bulles d'air.
3. 1.2. Traumatismes de la paroi thoracique

:, Fractures de côtes
• Fractures isolées de côtes:

- Argument de fréquence: 2/3 des traumatismes fermés du thorax
- Fractures bénignes en l'absence d'antécédents pulmonaires ou de lésions associées
- Diagnostic clinique+++ : douleurs pariétales accrues par les mouvements respiratoires, douleurs
exquises à la palpation du foyer de fracture
- Bilan radiologique: radiographie standard du thorax de face/profil, gril costal :
Faux négatifs dans 10-50% des cas selon les séries (fractures du cartilage costal, fractures
non déplacées)
Seul intérêt de la radiologie : bilan des complications +++ (volet costal, hémothorax,
pneumothorax, contusion pulmonaire,+/- traumatisme des gros vaisseaux)
Les atteintes les plus fréquentes concernent les 5 ème, 5ème, 7ème et 8ème côtes
Pièges diagnostiques : les traumatismes des côtes flottantes doivent faire rechercher une
atteinte hépatique, splénique ou rénale et les atteintes des côtes supérieures (1ère et 2ème côtes),
des lésions trachéo-bronchiques ou des gros vaisseaux. Le bilan radiologique devra être
complété (échographie abdominale,+/- TOM; échocardiographie,+/- TOM thoracique)
- Traitement symptomatique: antalgiques, AINS en l'absence de contre-indications
133
Fractures comminutives des arcs moyens de

côtes (4e à Se) Reconstruction 3D à partir d'une
TDM osseuse de la paroi thoracique de fractures
comminutives des arcs moyens des côtes K4 à
KB, dans le cadre d'un traumatisme balistique
thoracique.
• Volets thoraciques :
1. Définition
- Existence sur au moins 3 étages costaux
- Consécutifs d'au moins 2 foyers de fracture
- Au niveau de chaque arc costal
2. Classification
- Les volets antérieurs (traits de fracture sur les côtes ou sur les cartilages costaux de part et
d'autre du sternum [volets sterne-costaux]) :
· Volets très mobiles
· Lésions endothoraciques souvent associées +++
Les volets latéraux, le plus souvent mobiles, sont souvent responsables d'une respiration
paradoxale. Ils sont délimités par un trait de fracture antérieur et un trait de fracture latéral
- Les volets postérieurs, du fait de l'existence de masses musculaires importantes, sont le plus
souvent stables
3. Physiopathologie
- La mobilité du volet permet de distinguer les volets :
Accrochés (fractures engrenées avec risque de mobilisation secondaire)
Embarrés (enfoncement permanent)
Et mobiles (respiration paradoxale)
- La respiration paradoxale se définit comme des mouvements anormaux d'un volet thoracique
instable qui s'extériorise à l'expiration et se déprime à l'inspiration (elle est à l'origine d'un
épuisement respiratoire++ )
4. Diagnostic positif
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w Fig. 3 : Volet thoracique antérolatéral gauche
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
134
- Clinique : le volet est parfois visible (respiration paradoxale) ou seulement palpable

- Bilan complémentaire :
--+ Radiographies du thorax F/P avec clichés centrés sur les coupoles: la variété anatomique
du volet est précisée (Fig. 3)
Fibroscopie bronchique :
✓ Systématique en cas de volet antérieur
✓ Elle vérifie l'intégrité de l'arbre bronchique (rupture bronchique) et permet une aspiration
dirigée
5. Evolution
- Elle est le plus souvent favorable
- Le pronostic dépend des lésions endothoraciques associées+++
- Les complications ne sont pas spécifiques:
· Hémothorax, pneumothorax suffocant, contusions pulmonaires, encombrement trachéo
bronchique
- Suppuration pleure-pulmonaire
6. Traitement
- Les moyens thérapeutiques :
--+ Moyens de stabilisation du volet:
✓Ventilation assistée en pression positive (stabilisation pneumatique interne)+++
✓ Ostéosynthèse précoce(< 5 jours)
--+ Les mesures associées (traitements symptomatiques):
✓ Hospitalisation en urgence en Réanimation polyvalente
✓Traitement d'une lésion associée+++ (pneumothorax)
✓Traitement de la douleur+++ (antalgiques périphériques,+/ blocs intercostaux)
✓ Lutte contre l'encombrement trachée-bronchique (Kinésithérapie, broncho-aspirations
répétées)
✓Traitement préventif: décompensation d'une tare, complications de décubitus, infection
urinaire, ulcère de stress, Kinésithérapie
✓ Surveillance: clinique, biologique, radiologique rapprochée
- Les indications :
Ventilation assistée en pression positive : elle n'est indiquée que si une ventilation assistée
est nécessaire (lésions associées [contusion pulmonaire]. troubles de la conscience)
Ostéosynthèse : épuisement respiratoire formellement attribué à la seule respiration
paradoxale
:, Fracture du sternum
- Douleurs, marche d'escalier à la palpation. Recherche systématique d'une respiration paradoxale
(volet antérieur+++ )
- La radiographie standard du sternum de profil confirme le diagnostic. La TOM thoracique fait le
bilan lésionnel endothoracique
- Piège diagnostique+++ : contusion myocardique à rechercher systématiquement par un bilan
précis prescrit en urgence (ECG, échocardiographie, enzymes cardiaques)
• Traitement : seule la stabilité de la fracture (et non le déplacement) guide le geste thérapeutique
(ostéosynthèse)
135
• Epidémiologie : moins de 5% des traumatismes thoraciques sévères ; concerne essentiellement la

coupole diaphragmatique gauche(> 90%)
• Physiopathologie: contusion avec hyperpression abdominale
• Diagnostic positif: retard diagnostique en général > 24-48 heures
• Clinique : contusion pariétale, douleurs hémithoraciques, bruits hydro-aériques intrathoraciques
à l'auscultation traduisant l'ascension intrathoracique des viscères creux intra-abdominaux.
Exceptionnellement à l'origine d'une détresse respiratoire
• Radiographie du thorax de face : ascension de l'hémi-coupole diaphragmatique concernée, image
gazeuse anormale intrathoracique ++, enroulement intrathoracique de la sonde d'aspiration gastrique
• La TDM thoracique confirme le diagnostic(Fig. 4 et 5)
• Pronostic : la rupture diaphragmatique traduit toujours un traumatisme sévère et les lésions
associées (rupture splénique...) font le pronostic
• Traitement : systématique ++ ; suture chirurgicale en urgence différée, dès que l'état cardio
respiratoire du patient le permet
Fig. 5 : Rupture diaphragmatique droite. Coupe

tomodensitométrie droite. Reconstruction
Fig. 4 : Rupture diaphragmatique droite. tridimensionnelle par tomodensitométrie
Reconstruction tridimensionnelle par
tomodensitométrie
Photographie per opératoire d'une

rupture de la coupole diaphragmatique
post traumatique sur un mécanisme de
0 décélération (AVP)
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
136
3. 1.3. Contusion pulmonaire

• Epidémiologie: 2/3 des traumatisés du thorax selon certaines séries. Mortalité spécifique: 640%
• Etiologie : traumatisme direct du parenchyme pulmonaire (traumatisme thoracique) ou indirect
(polytraumatisme, écrasement, BLAST)
- Anamnèse : notion de traumatisme important, d'écrasement ou de BLAST dans les dernières
24 heures, hémoptysie ou sécrétions bronchiques sanglantes à l'admission
- Signes cliniques : douleurs thoraciques, polypnée ; syndrome de condensation à l'auscultation
(OS)
- Diagnostic radiologique:
Radiographie standard du thorax F/P: syndrome alvéolaire(OS) apparaissant après quelques
heures
TOM thorax : permet un diagnostic précoce, un bilan lésionnel précis et la surveillance
thérapeutique
- Biologie : les GOS sont sans signification diagnostique et ne permettent pas de quantifier les
lésions
• Evolution :
- Risque évolutif précoce majeur: syndrome de détresse respiratoire aigu(SDRA)
- Evolution le plus souvent(> 90%) spontanément favorable(dès la 72 heure) avec résorption et
ème
cicatrisation fibreuse des zones lésées dans un délai de 30 jours

• Diagnostic différentiel : pneumopathie d'inhalation, embolie graisseuse
• Traitement symptomatique+++ . Intubation et ventilation assistée sont à éviter, mais le plus souvent
incontournables
3. 1.4. Lésions des voies aériennes

• Epidémiologie: incidence faible(< 2% des traumatisés graves du thorax). Mortalité > 30%
• Définition : rupture complète de la paroi de l'arbre trachée-bronchique
• Physiopathologie :
- Ecrasement thoracique
- Cisaillement des structures trachée-bronchiques, secondaire à une décélération brutale
- Anamnèse: traumatisme thoracique violent
- Clinique: pneumothorax associé à un emphysème cervico-médiastinal extensif++ , hémoptysie
- Bilan paraclinique: pneumomédiastin à la radiographie du thorax, fibroscopie trachée-bronchique
en urgence pour la difficile confirmation diagnostique et le bilan lésionnel topographique
• Traitement: urgence chirurgicale
3.2. PATHOLOGIES TRAUMATIQUES CARDIOVASCULAIRES

3.2. 1. Rupture traumatique aiguë de l'isthme de l'aorte
• Epidémiologie : de survenue rare ; contexte de polytraumatisme sévère +++
• Physiopathologie :
- Rupture traumatique aiguë de l'isthme de l'aorte
- A la jonction crosse aortique mobile-aorte thoracique descendante fixée
- Par un mécanisme de cisaillement secondaire à une décélération brutale
137
- Anamnèse : violence du traumatisme
- Clinique: détresse cardio-circulatoire, asymétrie des pouls périphériques++
- Bilan radiologique :
Radiographie standard du thorax de face :
✓ Elle peut être normale+++
✓ Elle peut montrer : un élargissement du médiastin > 8 cm, une disparition du bouton
aortique, une déviation de la trachée vers la droite et de la bronche souche gauche vers le
bas, et une fracture de côtes témoignant de la violence du traumatisme
TDM thoracique spiralée pour la confirmation diagnostique (Fig. 6),+/ angiographie (Fig. 7)
• Pronostic sombre (70% de mortalité immédiate et avant l'arrivée aux Urgences)
• Traitement: prise en charge en milieu chirurgical spécialisé en urgence
Fig. 6 : TDM thoracique spiralée. Fig. 7 : Aortographie.

Rupture traumatique de l'isthme de l'aorte Rupture de l'isthme de l'aorte
3.2.2. Traumatismes cardiaques (péricarde, myocarde, valves)
• 2/3 des traumatismes thoraciques :

- Diagnostic positif échocardiographique+++
- Risques évolutifs : hémopéricarde, tamponnade
- Traitement (OS)
0
(.'.)
w
0: Angio-scanner thoracique en coupe transversale
(.'.)
et fenêtre médiastinale: plaie pénétrante avec
w
0:
CO hémopéricarde. Plaie pénétrante par arme blanche
0
N précordiale gauche, avec hémopéricarde (fléches}.
<t
z
0: Indication de prise en charge chirurgicale.
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
138
:, Contusions m ocardi ues

• 1/3 des traumatismes thoraciques :
- Diagnostic positif :
Asymptomatiques le plus souvent. Aucun signe n'est spécifique (palpitations...)
ECG rarement contributif(+/- ESV, troubles de la conduction)
Echocardiographie trans-œsophagienne +++ : sensibilité et spécificité excellentes troubles
de la cinétique segmentaire
L'élévation des enzymes CPK n'est pas spécifique dans un contexte de polytraumatisme
- Prise en charge thérapeutique : surveillance simple le plus souvent (pas de procédures
spécialisées : USIC, coronarographie)
- Le pronostic est bon
:, Va/vu/apathies traumatiques : insuffisance aortique 2/3 des va/vu/apathies
3.3. PATHOLOGIES TRAUMATIQUES DU MEDIASTIN POSTERIEUR

3.3. 1. Traumatismes de l'œsophage
• Epidémiologie: lésions exceptionnelles; gravité des lésions associées +++
- Clinique : douleurs thoraciques, emphysème cervical, syndrome infectieux sévère et précoce
< 24 heures(médiastinite) évoluant vers l'état de choc septique
- Radiographie du thorax (F/P): clichés normaux dans 1/3 des cas. Le pneumomédiastin n'est pas
spécifique(rupture trachée-bronchique)
- Le reste du bilan comprend : fibroscopie œsophagienne et lavement aux hydrosolubles pour
confirmer le diagnostic; fibroscopie trachée-bronchique et TOM thoracique pour le bilan lésionnel
• Traitement: urgence chirurgicale
3.3.2. Traumatismes du canal thoracique

3.3.3. Traumatismes du rachis thoracique (cf. Traumatismes du rachis)
139
UE 11 / ITEM 329 ff
LES BRULURES
Prise en charge immédiate pré-hospitalière et à l'arrivée à l'hôpital, évaluation
des complications chez : un brûlé, un polytraumatisé, un traumatisé abdominal,
un traumatisé des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique,
un traumatisé oculaire, un patient ayant une plaie des parties molles.
1. EPIDEMIOLOGIE - ETIOLOGIE
1.1. EPIDEMIOLOGIE
• Entre 200 000 et 400 000 personnes sont victimes de brûlures chaque année en France
• 9 000 nécessitent une hospitalisation dont 25 % sont des enfants de moins de 4 ans
• Les brûlures thermiques sont les plus fréquentes (80%) ; mais on rencontre également des brûlures
par radiations ionisantes, des brûlures chimiques et des brûlures électriques
• Les circonstances les plus fréquentes sont :
- Les accidents domestiques+++ (60%) (cuisine, salle de bain) concernant les femmes, les enfants
- Les accidents du travail (20%) concernant essentiellement les hommes
- Les accidents de la voie publique : incarcération dans un véhicule en feu
- Les catastrophes collectives : attentats
Schéma d'une coupe

histologique de la peau
A : épiderme, B derme
papillaire, C : derme
réticulaire, D : hypoderme
0
(.'.)
w
1.2. ETIOLOGIE
0:
(.'.)
w
0:
1.2. 1. Brûlures thermiques +++ (> 90%)
CO
0
N
<t
z
:, Liquides +++
0:
w
>
Cl)
• Eau bouillante, huiles à cuisiner sur le feu
z
0
• Brûlures mal limitées de profondeur variable qui dépend du temps de contact avec la peau
0
w
@
140
ITEM 329 1 LES BRULURES
:, Cor: s solides chauds

• Corps métalliques++ (poêle), vêtements plastiques
• Brûlures limitées de profondeur variable (qui dépend du temps de contact avec la peau)
:, Gaz chauds ex /osion

• Brûlures mal limitées souvent profondes (les gaz chauds brûlent d'autant plus que leur teneur en eau
est élevée++ )
• Brûlures au niveau des zones découvertes et des voies aériennes supérieures
:, Autres
• Feu (brûlure directe ou par inflammation des vêtements)
• Arc électrique (flamme formée entre les 2 extrémités d'un conducteur sous tension)
1.2.2. Autres agents des brûlures:

• Brûlures chimiques (souvent 3• degré+ risque d'intoxication systémique)
• Electriques:
- arc électrique (souvent 2• degré); risque oculaire+++
- électrique vraie (lésions profondes)
• Radiations ionisantes : effet précoce sur l'épiderme et retardé sur le derme avec:
- Destruction temporaire des follicules pileux dès 2 Grays
- Destruction définitive des follicules pileux dès 20 Grays
- Radionécrose ou radiodermite dès 25 Grays
- Chronique: risque de cancérisation (épidermoïde)
2. PHYSIOPATHOLOGIE - ANATOMOPATHOLOGIE
2.1. CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
2. 1. 1. Sur le plan général, on distingue 2 phases
• Courte phase de déséquilibre hémodynamique, marquée par une exsudation à l'origine de troubles
hydro-électrolytiques et protidiques+++
• Augmentation de la perméabilité capillaire: extravasation avec fuite d'eau, d'électrolytes (sodium) et de
protéines hors du secteur vasculaire à l'origine d'une hémoconcentration ; une partie est reprise par
voie lymphatique et renvoyée dans la circulation générale; une partie est perdue, soit définitivement
sous forme d'exsudats ou de phlyctènes, soit temporairement dans les œdèmes
• Traduction clinique: phlyctènes, œdèmes avec tendance au collapsus et au choc hypovolémique
:, Phase secondaire métaboli ue

• Elle débute vers le 3_4ème jour et prend fin avec la fermeture complète des lésions +++ ; sa durée
variable dépend de l'étendue des lésions, de la profondeur et du traitement local
• Elle est marquée par une hyperactivité hormonale, en partie inefficace, et métabolique, avec
augmentation des dépenses thermiques
141
• Traduction clinique : dénutrition, complication majeure à l'origine de nombreuses autres

complications, en particulier l'infection (retard de cicatrisation, septicémie)
2. 1.2. Sur le plan local

:, Evolution naturelle
• l er temps : détersion de la plaie consistant en l'élimination des tissus nécrosés, par protéolyse
d'origine bactérienne et macrophagique
• 2 ème temps: reconstruction passant par le bourgeonnement et l'épidémisation
:, Facteurs influen ant /'évolution naturelle

• Etat général : état nutritionnel +++
• Conditions d'oxygénation tissulaire locale: brûlures au niveau des zones d'appui
• Degré de colonisation bactérienne des plaies:
- Contamination obligatoire des plaies à partir du malade lui-même (germes intestinaux) et du
milieu extérieur
- Infection localisée et bien circonscrite lorsque l'état nutritionnel est satisfaisant ; dans une
situation plus précaire, elle peut s'aggraver et être à l'origine d'une septicémie
2.2. ANATOMOPATHOLOGIE
2.2. 1. Définition
Plaie cutanée avec perte de substance apparaissant dès 44 ° C après 15 minutes d'exposition
2.2.2. Rappels histologiques

• La peau est constituée de 2 couches:
- Une couche superficielle, l'épiderme, constituée de cellules épithéliales
- Et une couche profonde, le derme, constituée de tissus conjonctifs, pénétrée jusqu'à une certaine
profondeur par des inclusions épidermiques: follicules pileux, glandes sudoripares et sébacées
tapissées de cellules épithéliales
• Les 2 couches sont séparées par la couche basale de Malpighi (couche régénératrice) et la membrane
basale
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
142
2.2.3. Classification des brûlures : évaluation de la profondeur+++
Correspondance
Classification Aspect clinique Evolution
histologique
Atteinte superficielle Cicatrisation avec guérison
Brûlure du 1 e, degré Erythème, chaleur, de la couche cornée de spontanée en quelques
douleur
(Fig. 1) l'épiderme jours après desquamation,
PAS de décollement
Membrane basale intacte sans séquelles
Erythème douloureux
avec phlyctènes
séreuses,
.!!! Destruction épidermique Cicatrisation avec guérison
ai exulcérations (desépidermisation) et spontanée en 1 à 2
"(j (après rupture
'E dermique superficielle semaines sans séquelle
CU de la phlyctène), avec respect de la
C.
::::1 très douloureuse, (sauf parfois chez l'enfant
Cl)
fond rosé membrane basale ou sur une peau de couleur)
Sensibilité cutanée
Brûlure normale
du 2ème degré Destruction épidermique
(desépidermisation) Cicatrisation longue 15 à
(Fig. 2) et dermique profond 30 jours avec séquelles
avec destruction de la à type de CICATRICE avec
Peau pâle, mal
-e
CU membrane basale risque de rétraction et
"C vascularisée,
C Persistance d'îlots de d'hypertrophie
0 phlyctènes séreuses,
régénération autour des Peut être remise en cause
c.. hypoesthésie, fond
pâle, blanc annexes épidermiques en cas de complication
profondes (follicules (infection, dénutrition)
pileux, glandes sébacées, pouvant détruire les
glandes sudoripares) qui annexes épidermiques
persistent
Lésion nécrotique
Destruction totale de
blanche ou marron
Brûlure du 3ème degré l'épiderme et du derme Cicatrisation spontanée
plus ou moins
profond impossible, GREFFE de
(Fig. 3) épaisse, anesthésie
Atteinte du tissus sous- peau nécessaire
totale, destruction
cutané
des phanères
:> Rq : en cas d'atteinte des plans sous-jacents (muscles, tendons, ligaments, os, etc.) on parle
de carbonisation.
Brûlure 1 er degré
Fig. 1
143
Superficiel
Profond
Fig. 2
� ... r •
< - -
Fig. 3
• La profondeur des brûlures est souvent difficile à évaluer:

- Les différents degrés coexistent souvent chez un même patient (aspect inhomogène de la
brûlure)
- Les lésions sont évolutives, fonction des conditions locales (infection+++ )
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
Fig. 4 : Phlyctènes séreuses
CO
d'une brûlure du 2• degré superficiel Fig. 5 : Brûlure du 2• degré intermédiaire
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
144
Brûlure 2' degré superficiel : Le plancher reste bien Brûlure 2' degré profond : le plancher dermique est atone, non
vascularisé comme en témoigne son « aspect purpurique ». sensible, pâle.
Brûlure 3' degré avec incisions d'escarrotomie Carbonisation
3. CONDUITE A TENIR
3. 1. 1. Interrogatoire
• Circonstance et horaire de l'accident, délai de prise en charge, traitement entrepris
• Nature de l'agent vulnérant
• Facteurs aggravants:
- Caractère chimique
- Irradiation
• Blast (explosion)
• Statut vaccinal antitétanique
3. 1.2. Examen physique

• Examen corps entier, les habits au niveau des zones exposés auront été enlevés
:, De la brûlure
1. Détermination clinique du degré de la brûlure :
- Couleur: érythémateux, rose, blanc, noir
- Douleur: hyperalgie, hypoesthésie, anesthésie
- Lésions élémentaires: phlyctène, ulcération
145
2. Localisation particulière:
- Face et voies aériennes supérieures: exposition au risque d'asphyxie par œdème laryngé
- Circulaire aux membres: risque de syndrome des loges
- Périnée et plis: risque septique
- Mains/paupières/articulations: risque de handicap fonctionnel
:, Estimation de la surface brûlée (Fig. 6)

Schéma daté, photographies
l . Règle de 9 de Wallace: grandes surfaces
Zone atteinte Surface chez L'ADULTE
Tête et cou 9%
Tronc antérieur (thorax+ abdomen) 18% (9 + 9)
Tronc postérieur 18% (9 + 9)
l membre supérieur 9%
l membre inférieur 18%
Périnée 1%
--..
\ 2.)( 3
2.><3
'1
J 1
La règle des 9 de Wallace

0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
:, La règle des 9 de Wallace ne s'applique pas chez l'enfant du fait d'une répartition différente
CO
0
z
0:
des surfaces qui évolue au cours de la croissance.
w
:, Les tables de Berkow fournissent la répartition des surfaces corporelles au cours de la

Cl)
z
0
t: croissance en fonction de l'âge.
w
@
146
Table· de IBerkow. Elle permet 'évaluation des .s,n,111 ces

oorpor . l lecs. en fonction de l'âge (ch que, chiffre• ccm',espond au1 pourcentag.
r,eprésemant une �aoe de chaque segment ,corporel) .
SegIments
,corpore :s
Adulte, ·15,, _s 1
1I Dans
1 T. le
Cou
3.S
1
4,5
1
5,5
11
Tronc 13 1.3 13
1 Sras 2 2 :2
] Avant-bras 1.s 1,5 1 5
1 M 0 1,'25 125 1,25
1 Organesg nitaux 1 1,
F SS@ 25 2,5 25
1 C11.tsse ,4,75 . 75 4,75
1 Jam
l?ûed
3,5
1,75
3,5
'1,75
3,5
1,75
TABLE DE LUND ET BROWDER

0-1 an 1-4 ans 5-9 ans 10-15 ans Adulte
Tête 19% 17% 13% 10% 7%
Cou 2%
Tronc ant. 13%
Tronc post. 13%
1 fesse 2,50%
Org. gen. ext. 1%
1 bras 4%
1 avant bras 3%
1 main 2,50%
1 cuisse 5,50% 6,50% 8,50% 8,50% 9,50%
1 jambe 5% 5% 5,50% 6% 7%
1 pied 3,50%
2. Règle de la paume de la main (chez l'adulte) : petite surface

• 1 paume = 1 % +++
147
:, Des lésions associées aux brûlures
• Inhalations toxiques fréquentes:

- Suie péri-orificielle évocatrice
- CO et cyanure
- Examen neurologique
- Hémodynamique
- Recherche d'un SDRA
• Examen général
• Examen ORL si atteinte de la face
• Température pour hypothermie
9 l 1 9
Fig. 6
4.1. PRONOSTIC
4. 1. 1. Brûlure grave
• On définit une brûlure grave comme:
- Surface brûlée dépassant 30% de la surface corporelle totale ou 20% aux âges extrêmes de la vie
(< 5 ans,> 65 ans)
- Lésions 3 degré dépassant 10% de la surface corporelle totale
ème
- Brûlures intéressant la face, l'arbre respiratoire, le cou, les mains, les pieds, le périnée
- Association à des lésions d'inhalation de fumées ou traumatiques
0
(.'.)
w
0:
- Brûlures électriques, chimiques
(.'.)
w
- Pathologies graves ou non équilibrées préexistantes (ASAII ou plus)
0:
CO
0
N
<t
z 4. 1.2. Eléments de mauvais pronostic
0:
w
>
Cl)
z :, Surface cor: ore/le
0
0
w
• UBS (unité de brûlure standard) +++
@
- Evalue le risque vital
148
- = % de surface totale brûlée+ 3 x (% de surface brûlée au 3 degré) :

ème
Brûlure grave: l 00 < UBS < 150

· Brûlure mettant en jeu le pronostic vital : UBS > 150
· Les comorbidités (DT, etc.) aggrave le pronostic à score UBS équivalent
• SCORE DE BAUX (à partir de 20 ans ; rend compte de l'influence de l'âge) :
- = % surface brûlée + âge du patient
- Grave si > 50
- Risque maximal si > l 00
• Hospitalisation dans un centre grands brûlés :
- > 15 % chez l'enfant
- > 30-35 % chez l'adulte
• Gravité:
- > 20 % chez l'enfant de moins de 5 ans
- > 30 % chez les patients de plus de 5 ans
- voies respiratoires
:, Profondeur
• Sont de mauvais pronostic :
- Brûlures du 2• degré profond (cicatrisation aléatoire)
- Brûlures du 3• degré (pas de cicatrisation spontanée)
:, Siègve
• Pronostic vital :
- Face et cou: risque d'obstruction des VAS
- Poumon : blast, intoxication associée au CO ou au cyanure
• Pronostic fonctionnel :
- Main
- Zones articulaires (plis de flexion+++: risque de bride)
- Visage
- Organes génitaux externes : risque de RAU puis infectieux pouvant engager le pronostic vital
puis de sténoses séquellaires
- Membre si CIRCULAIRE: risque d'ischémie d'aval
:, Autres
• Age (plus mauvais pronostic chez l'enfant et le vieillard)
• Tares associées (diabète)
• Délai de prise en charge
• Lésions associées
4.2. COMPLICATIONS PRECOCES ET TARDIVES

4.2. 1. Complications à la phase précoce
:, H ovo/émie et h othermie
Constantes dans les l res heures, ces 2 complications doivent être prévenues et traitées le plus rapidement
possible (cf. Traitement)
149
:, Complications infectieuses +++

• Complications majeures des brûlures à l'origine de 60% des décès
• Surinfection locale ou état septicémique (plaies, KT veineux, sonde urinaire, foyer de pneumopathie...)
• Les simples manipulations du malade (pansements...) peuvent être à l'origine de décharges
bactériémiques
:, Dénutrition progressive +++

• Epuisement des réserves lipidiques puis du capital protidique entraînant une fonte musculaire
importante dont le stade ultime est la cachexie (perte de plus de 25% du poids initial)
• Les apports caloriques doivent couvrir les dépenses énergétiques
• Par perte protidique directe (brèche épidermique) et hypercatabolisme
:, Corn lications de décubitus QS
:, Res iratoires
• Œdème pulmonaire lésionnel et SDRA sont à redouter lors d'inhalation de fumée, en plus des
différentes intoxications (CO et cyanure) selon la nature des fumées
• Voix rauque, stridor et wheezing évoquant un bronchospasme doivent alerter et nécessitent une
surveillance rapprochée+ un dosage du CO et de l'hydroxy-cobalamine
• Si brûlure de la face et du cou: attention au risque de détresse respiratoire aigue par œdème des VAS
:, S ndrome des lo es
• Si brûlure circonférentielle d'un membre
:, Autres
• Hypothermie
• Insuffisance rénale fonctionnelle ou organique par rhabdomyolyse (brulure des muscles, brulure
électrique, décubitus prolongé)
• Troubles du rythme: brulure chimique (intoxication associée) et électrique
• Brulure circulaire d'un membre : risque de syndrome compartimentai ➔ escarrotomies de décharge
• Brulures oculaires (chimiques++ ): irrigation oculaire abondante, continue et prolongée
• Défaillance viscérale :
- Iléus fonctionnel
- Ulcère de stress
0
• Psychiatriques : état de stress aigu post-traumatique, syndrome dépressif
(.'.)
w
0:
(.'.)
w 4.2.2. Complications tardives
0:
CO
0
N
<t :, Séquelles cutanées +++
z
0:
w
> • Prurit et hypersensibilité cicatricielle à l'origine de lésions de grattage
Cl)
z
0 • Fragilité cutanée, dyschromies particulièrement inesthétiques au niveau des zones découvertes et
0
w chez les sujets de couleur, aggravées par l'exposition au soleil (protection solaire++ )
• Hypertrophie cicatricielle simple ou chéloïde vraie
150
• Rétractions, brides cutanées

• Cancers épithéliaux+++ (carcinomes le plus souvent)
• Séquelles esthétiques
:, Sé ue//es articulaires
Raideurs articulaires, attitudes vicieuses, brides
:, Autres
• Mutilations (doigts, orteils, oreilles, nez)
• Psychiatriques: état de stress post-traumatique, syndrome dépressif...
• Handicaps
5. PRISE EN CHARGE
5.1. TRAITEMENT A LA PHASE AIGUE
5. 1. 1. Sur /es lieux de l'accident
:, Mise en condition
• Soustraire le blessé de l'agent causal+++
• Refroidir la brûlure à l'eau froide sans refroidir le blessé (eau à l 5° C pendant 15 minutes à 15 cm)
• Pansements occlusifs des zones brûlées
• Enlever les habits (sinon ils collent)
• Lutte contre l'hypothermie
• Débuter les gestes del er secours si nécessaire (cf. Polytraumatisme)
• Prise en charge par le SAMU dès son arrivée, en fonction de la gravité (cf. Fiche thérapeutique)
:, Traitement ada té
• 2 voies veineuses en peau saine pour réhydratation/remplissage
• Libération des voies aériennes - oxygénothérapie au masque ou intubation selon conscience
• Antalgie: morphinique d'emblée si brûlure grave
5. 1.2. A l'hôpital
Selon l'étendue des brulures, de lésion respiratoire primitive suspectée, de brûlures au visage, aux mains
et en regard d'articulation, l'hospitalisation en centre spécialisé de grands brûlés est indiquée:
• En service de Réanimation
• En service de grand brûlé
:, Mise en condition
• En service adapté
• Voies veineuses en peau saine
151
• Bilan paraclinique en urgence:

- Biologie : NFS pl, IRN,TCA, Groupe Rhésus (2 déterminations), avec RAI, lono, urémie, créat,
glycémie, protidémie, GdS avec lactate, HbCO, CPK, LDH, Myoglobinémie et Myoglobinurie
- ECG
- RT
- Fibroscopie bronchique si atteinte respiratoire
:, Réanimation
• Oxygénothérapie au masque ou après intubation
• Expansion volémique. Différentes formules comme :
• Formule d'Evans:
- 24 premières heures: 2 ml/kg/1% de SC brûlée (50% de colloïdes, 50% de cristaloïdes) + besoins
de surface
- moitié passée en 8 h, seconde moitié les 16 h suivantes
- Puis diminution de moitié dans les 24-48h
• protocole Percy
1. Le l •• jour
- H0-H8: Q (ml) = 2 ml/kg/% SC brûlée de Ringer Lactate®
- H8-H24: Q (ml) = 0,5 ml/kg/% SC Ringer Lactate® + 0,5 ml/kg/% SC albumine 4% + 25-50 ml/
heure de soluté entéral à 0,5 cal/ml par SG
2. Le 2• jour
- Quantité perfusée : 50% de la quantité du l •r jour (mais en fait, quantité adaptée à la diurèse,
risque de surcharge volémique ++)
3. Les jours suivants
- Réhydratation orale si possible, adaptée au patient
- Lutte contre l'hypothermie (couverture, atmosphère humide)
- Antalgiques morphiniques
- Re-nutrition avec apports protidiques nécessaires : orale si possible, sinon parentérale (5 000-
6 000 Kcal/jour)
- Pas d'antibiothérapie systématique : uniquement si infection documentée par hémocultures
répétées
- SAT-VAT
- Utilisation des voies percutanées limités pour éviter les portes d'entrée
- Lutte contre les complications du décubitus (anticoagulation, etc.)
- Prévention de l'ulcère de stress: IPP
5.2. TRAITEMENT A LA PHASE SECONDAIRE : TRAITEMENTS LOCAUX

0
(.'.)
w
0:
(.'.) • Traitement conservateur:
w
0:
CO
0
- l •r et 2• degré superficiel
N
<t
z
- Cicatrisation dirigée qui suit les 3 stades évolutifs de détersion, bourgeonnement et épidermisation
0:
w
> - Détersion: nettoyage en cas de brûlure étendue (bains aseptisés+/- au bloc opératoire sous AG)
Cl)
z
0 - Ablation des souillures, affaissement des phlyctènes, excision des tissus nécrosés
0
w
- Pansements occlusifs gras : Tulle gras®/Flammazine® (pansements pro-inflammatoires) ou
@ pansements anti-inflammatoires si bourgeonnement hypertrophique: Corticotulle®
• Traitement non conservateur : 2• degré profond et 3• degré
152
:, Excision-g_reffe précoce+++
• Principes : exérèse du tissu brûlé par excision tangentielle dans la l r semaine et greffe immédiate
è e
de peau prélevée en zone saine+++

• Avantages : effet bénéfique sur l'infection et l'hypercatabolisme en court-circuitant les phases de
détersion et de bourgeonnement
• Inconvénient : exérèse hémorragique
:, Auto reffe tardive en eau mince
• Principes : greffe de peau dermo-épidermique prélevée en peau saine chez le patient, au 21 jour,ème
dès le bourgeonnement du site receveur

• Indications : brûlures du 3 degré ; de moins en moins indiquée depuis l'avènement de l'excision
ème
greffe précoce
• Inconvénients: aucun effet bénéfique sur l'infection et l'hypercatabolisme
• Contre-indication : site receveur septique
153
Fig. 7 : Résultat du traitement par excision-greffe précoce Fig. 8 : Technique de prélèvement en zone saine
Fig. 9 : Technique d'expansion cutanée en filet
Expansion de la greffe de peau mince Dermatome
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w DERMOTRACe @
>
Cl)
z
0
c:::
0
Greffe cutanée de peau mince après expansion
w
@
Greffe cutanée de peau mince mise en place sur le
site à greffer
154
BRULURE GRAVE D'ORIGINE THERMIQUE

1. Sur les lieux de l'accident
- Avant l'arrivée des secours:
Soustraire le blessé à l'agent causal
Refroidir la brûlure à l'eau froide sans refroidir le blessé (eau àl 5 °C pendant 15 minutes)
Pansements occlusifs des zones brûlées
Débuter les gestes del er secours si nécessaire (cf. Polytraumatisme)
- A l'arrivée du SMUR:
Mise en place d'une voie veineuse de gros calibre en peau non lésée, monitorage de la
TA et de la Sa0 2
Oxygénothérapie nasale à fort débit, voire ventilation assistée si atteinte des VAS ou
troubles de la conscience
Remplissage vasculaire rapide: Ringer lactate® (30 ml/kg)
Antalgiques: morphiniques si besoin +++
2. Aux urgences médicochirurgicales / USI
- Poursuite de la réanimation (cf. Cours):
· Rééquilibration hydro-électrolytique selon le protocole de Percy
· Nutrition parentérale hypercalorique
- Mesures associées:
Prévention et traitement de l'infection:
✓SAT-VAT
✓Antibiothérapie si septicémie patente (3 hémocultures+), adaptée à l'antibiogramme,
bithérapie synergique, bactéricide à spectre étroit, IV
✓Anxiolytiques, protecteur gastrique
✓Antalgiques +++
✓Maintien du brûlé dans une atmosphère chaude pour lutter contre les déperditions
thermiques
✓Anticoagulation à dose iso-coagulante: Fragmine®l injection/jour en SC si alitement
prolongé
✓ Nursing
✓Rééducation par kinésithérapeute pour lutter contre les attitudes vicieuses, soutien
psychologique
Surveillance:
✓Clinique: signes de pancarte (pouls, TA, T °C, état de conscience, diurèse), palpation
des mollets, état d'hydratation, courbe de poids
✓ Biologique : fonction rénale +++, NFS, iono sang et urines, glycémie, protidémie,
hématocrite, GOS, ECG
✓ Radiologique: radio de thorax
Traitements locaux: cf. Cours
155
UE 11 / ITEM 329 ff
PLAIES DE LA MAIN
:> Les plaies de la main correspondent à l'ensemble des traumatismes de la main avec effraction
cutanée.
:> Une plaie de la main qui n'est pas facilement explorée cliniquement doit être explorée au bloc
opératoire.
On distingue, d'après Gosset:
1.1. PLAIES NETTES

• Plaies SIMPLES :
- Plaies franches de la peau et d'un seul organe profond, sans perte de substance tégumentaire
- Liées à des instruments tranchants : couteau, verre, tôle (toujours avoir présent à l'esprit qu'une
plaie simple ponctiforme peut cacher des lésions pluritissulaires +++)
• Plaies COMPLEXES qui associent perte de substance tégumentaire et lésions multiples du squelette,
des pédicules vasculo-nerveux et/ou de l'appareil musculo-tendineux
1.2. PLAIES CONTUSES

• Les plaies sont le plus souvent complexes
• Notions d'écrasement et/ou dilacération par courroies, appareils rotatifs, rouleaux avec arrachement
des parties molles et décollements étendus
• Le risque de nécrose secondaire est élevé+++
1.3. A PART, LES A MPUTATIONS

• Amputation unique ou multiple du pouce, des doigts ou de la main
0
(.'.)
w
0: • Les scies industrielles sont le plus souvent en cause
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
2. RAPPELS ANATOMIQUES -----------------�
w
>
Cl)
z
0
2.1. FACE PALMAIRE
0
w 3 loges sont à décrire au niveau de la paume de la main : l'éminence thénar, la loge palmaire moyenne et
@
l'éminence hypothénar:
156
ITEM 329 1 PLAIES DE LA MAIN
• La loge thénarienne est constituée :

- D'éléments musculaires disposés en 4 plans (de la superficie vers la profondeur) :
court abducteur du pouce,
opposant du pouce et faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce,
faisceau profond du court fléchisseur du pouce
adducteur du pouce
- D'éléments vasculo-nerveux: le rameau thénarien du nerf médian+++ (Fig. 1): branche terminale
motrice de division du nerf médian (innervation des 2 plans musculaires superficiels): opposition
du pouce+++
• La loge palmaire moyenne constituée essentiellement :
- D'un plan vasculo-nerveux superficiel +++, avec le nerf médian et ses branches de division
terminales (rameau thénarien moteur souvent lésé à ce niveau+++ et nerfs collatéraux palmaires
sensitifs), et du nerf ulnaire (branches de division terminales : nerfs collatéraux palmaires
sensitifs)
- D'un plan tendineux : les tendons du fléchisseur commun superficiel sont placés en avant des
tendons du fléchisseur commun profond et des lombricaux
Fig. 1
• La loge hypothénar constituée d'éléments musculaires (adducteur, court fléchisseur et opposant
de D5) et d'éléments vasculo-nerveux : branche profonde motrice du nerf ulnaire +++ (innervation
des muscles de la loge, des interosseux [écartement et rapprochement des doigts] et des 2 plans
musculaires profonds de la loge thénarienne)
- Anatomie digitale (Fig. 2 et 3) :
Au niveau des doigts longs, chaque tendon du fléchisseur commun superficiel se divise en
2 languettes divergentes qui contournent le tendon du fléchisseur commun profond (qui se
fixe sur la base antérieure de P3) pour se fixer à la partie moyenne des bords latéraux de P2
157
Nerfs collatéraux palmaires sensitifs du pouce, des 1 •r, 2• et 3• espaces pour le nerf médian,
et 4• espace et D5 pour le nerf ulnaire. Chaque nerf collatéral palmaire véhicule la sensibilité
d'une hémi-pulpe
Les artères collatérales se distribuent à partir des arcades palmaires superficielle et profonde
N. collatéral
Fléchisseur profond
Fig. 2
Fléchisseur
profond
(P,)
Bandelette
ful-l-P�-T latérale
Muscle interosseux
Fig. 3 Fig. 4
2.2. FACE DORSALE DE LA MAIN

• Il n'existe pas de panicule adipeux protecteur, ce qui explique la fréquence des lésions articulaires et
de l'appareil extenseur+++
• Le plan sus-aponévrotique est constitué d'un système veineux superficiel et d'éléments nerveux
(branche cutanée dorsale du nerf ulnaire et branche antérieure sensitive du nerf radial)
0
(.'.)
w • Eléments sous-aponévrotiques: plan tendineux formé par les tendons des muscles extenseurs de la
0:
(.'.)
main et des doigts (exposés dans les plaies de la face dorsale de la main+++ )
w
0:
CO
0
• Anatomie digitale :
N
<t
z - Tendons extenseurs+++ (Fig. 4) : les 4 tendons de l'extenseur commun des doigts et les tendons
0:
w
> de l'extenseur propre de l'index et de D5 se terminent à la base de Pl, à la base de P2 par une
languette moyenne, et à la base de P3 par 2 languettes latérales qui s'unissent pour former le
Cl)
z
0
t:
0 tendon terminal
w
@ - Nerfs collatéraux dorsaux (branche cutanée dorsale du nerf ulnaire et branche antérieure
sensitive du nerf radial)
158
ITEM 329 PLAIES DE LA MAIN
1
Plaie de la face dorsale de

la main : suspicion de plaie
de l'extenseur commun du
3e doigt : déficit d'extension
3. BILAN LESIONNEL
3.1. PREMIER BILAN DE LA MAIN TRAUMATISEE
3. 1. 1. Conditions de l'examen
• Bilan clinique AVANT toute anesthésie et toute pose de garrot, au box des urgences chez un patient
allongé
• Le pansement placé en urgence est enlevé après humidification de la main
• Examen méthodique, consigné par écrit avec schéma daté+++ ou photographies
• Horaire (et délai jusqu'à la prise en charge) et circonstances du traumatisme
• Nature de l'agent vulnérant et degré de contamination (majeur après morsure animale ou plaies
végétales contre-indiquant toute suture+++) (traumatisme agricole ou aquatiques)
• Notion d'écrasement ou d'injection sous pression
• Position des doigts et de la main lors du traumatisme (important pour préciser le siège d'une
éventuelle lésion tendineuse+++)
• Terrain : MAIN DOMINANTE, PROFESSION, antécédents médicochirurgicaux, habitus (tabagisme),
immunodépression, diabète, traitements en cours (anticoagulants, immunosuppresseurs)
• Horaire du dernier repas
Traumatisme digital par injection de particule de peinture sous Dissection d'une plaie par injection sous pression de
pression. Le segment digital ayant reçu l'injection sous pression peinture industrielle. Les particules de peinture diffusent
est augmenté de volume. Le risque est vasculaire et sensitif. La le long de l'appareil fléchisseur (étoile) et le long des
prise en charge est sytématique, visant à parer la porte d'entrée paquets vasculo-nerveux collatéraux palmaires.
et nettoyer le canal digital et éliminer une lésion des paquets
vasculo-nerveux collatéraux.
159
3. 1.3. Inspection - Palpation

:, Bilan des lésions cutanées
• Siège des lésions (palmaire, commissurale ou dorsale)
• Bords : nets ou contues
• Classification de la plaie - degré de contamination+++
• Corps étrangers
• Lésions associées : brûlures, lésions unguéales (hématome sous-unguéal, avulsion unguéale et
plaie de la matrice)
:, Bilan des lésions tendineuses

• Selon la position des doigts et de la main lors du traumatisme, la lésion tendineuse n'est pas
forcément en face de la plaie.
• La perte du mouvement harmonieux des doigts lors des mouvements de flexion-extension du poignet
est en faveur d'une lésion tendineuse en cas de plaie de la main.
1. Tendons extenseurs
- Argument de fréquence : lésions tendineuses les plus fréquentes+++
Plaie de la face dorsale de la main ou des doigts = lésions de l'appareil extenseur, jusqu'à
preuve du contraire +++
Perte de L'EFFET TENODESE du poignet : le poignet placé en flexion étend normalement les
doigts (Fig. 5)
Fig. 5 Fig. 6
- Les lésions tendineuses sont fonction de la topographie de la plaie:

- Dos de la main et des MCP des doigts longs : lésions des tendons de l'extenseur commun des
doigts:
Chute du doigt par flexion de la métacarpo-phalangienne (Fig. 6)
· Déficit d'extension active de la MCP sans déficit d'extension de l'IPD et de l'IPP (extension
active liée aux muscles interosseux+++ )
- lnterphalangienne proximale des doigts longs : lésions de la bandelette médiane du tendon
extenseur. Rare déficit d'extension active de l'IPP et apparition progressive en quelques semaines
0
(.'.)
w de l'aspect typique en boutonnière (flexion de l'IPP et extension active de l'IPD) (Fig. 7)
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
160
IPD
Fig. 7
- lnterphalangienne distale des doigts longs: lésions du tendon terminal de l'extenseur:

Aspect typique en MALLET-FINGER: déficit d'extension active avec flexion de l'IPD (Fig. 8)
L'évolution peut se faire vers un aspect en COL-DE-CYGNE (flexion de l'IPD avec hyperextension
de l'IPP) (Fig. 9)
IPP COL-DE-CYGNE
�IPD
� �
� Mallet-F;nge,
�
;?"nJ
JJtH'f/rl
Fig. 8 Fig. 9
- lnterphalangienne du pouce : lésions du long extenseur du pouce : déficit de la rétropulsion

active et de l'hyperextension active de l'interphalangienne du pouce
2. Tendons fléchisseurs
· Plaie de la face palmaire de la main et des doigts
· Perte de l'effet ténodèse du poignet
- Etude analytique :
➔ Lésions du tendon du FCS (Fig. 10) : étude doigt par doigt:
✓Test spécifique: flexion impossible de l'IPP (MCP bloquée en extension) après suppression
de l'action du FCP par maintien des autres doigts en extension complète
✓Test parfois pris en défaut au niveau de l'index (le FCP reste autonome)
➔ Lésions du tendon du FCP (Fig. 11) : flexion impossible de l'IPD, lorsque l'IPP et la MCP
sont fermement bloquées en extension. Etude doigt par doigt
➔ Lésions des 2 tendons (FCS + FCP) : flexion impossible de l'IPP et de l'IPD avec doigt en
extension
➔ Lésions du long fléchisseur du pouce : flexion active impossible de l'IP, l'examinateur
maintenant la MCP en extension (Fig. 12)
161
Fig.10 Fig.11
Fig. 12
Testing du FSD Testing du FPD Testing de l'intégrité de

l'extenseur propre du 2 et du
5: « faire les cornes».
:, Bilan des lésions neurolog_i ues

• Le patient sera prévenu de l'existence de telles lésions +++
1. Sensibilité de la main
- Sensibilité au tact à l'aide d'un stylet à pointe mousse : test classique mais insuffisant pour
explorer la valeur fonctionnelle réelle de la sensibilité cutanée de la main
- Sensibilité discriminative +++ :
0
(.'.)
Exploration de la valeur fonctionnelle réelle de la sensibilité cutanée de la main par étude de la
w
0:
(.'.)
discrimination de 2 points (test de Weber) (Fig. 13)
Cl)
w
0:
Recherche de la distance minimale pour laquelle le patient perçoit la sensation d'un double
CO
0
N
contact
<t
z
0: L'instrument utilisé est un trombone déplié avec ses 2 pointes
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
162
Fig.13
- Résultats:
Valeur normale: discrimination pulpaire:;; 2-4 mm
Examen des hémi-pulpes de chaque doigt: branches terminales (nerfs collatéraux) :
✓ Examen de la cartographie sensitive des 3 nerfs à la main (Fig. 14) (zones autonomes)
Fig.14
2. Performance motrice globale de la main par évaluation des muscles intrinsèques

- Rameau thénarien moteur du NERF MEDIAN +++ :
Antépulsion - opposition du pouce (Fig. 15)
· Perception directe par la palpation de la contraction du muscle opposant du pouce dans le
mouvement d'opposition pulpe à pulpe du pouce contre D5
- Branche motrice profonde du nerf ulnaire:
Recherche du signe de Froment : flexion compensatrice de l'IP du pouce, témoin d'un
affaiblissement du muscle adducteur du pouce dans les efforts de serrage pouce-index
(Fig. 16)
Etude des muscles hypothénariens : adduction de D5
Testing des muscles interosseux : écartement et rapprochements des doigts, force de
préhension de la main
163
Fig. 15 Fig. 16
:, Bilan des lésions vasculaires

- Appréciation de la chaleur, du temps de recoloration distale et du pouls capillaire au niveau de
chaque doigt; appréciation du saignement des berges de la plaie
- Recherche d'un collapsus pulpaire (pincée entre le pouce et l'index de l'examinateur, la pulpe
d'un doigt dévascularisé ne se ré-expand pas)
- Pouls même si lésion distale car absence de pouls = facteur de difficultés cicatricielles
:, Bilan des lésions musculaires : lo es musculaires thénarienne et h pothénarienne
:, Bilan des lésions ostéo-articulaires
• Déformation osseuse parfois évidente

• Toute plaie dorsale en regard d'une articulation est une plaie articulaire, jusqu'à preuve du
contraire+++ (risque d'inoculation septique de mauvais pronostic)
Exemple de plaie délabrante

de l'index (photographie
et radiographie standard
correspondante) : lésions pluri
tissulaires.
0
(.'.)
w
0:
(.'.) 3. 1.4. Bilan paraclinique
w
0:
CO
0
N
• Bilan lésionnel systématique: radiographies standards de la main F/P devant toute plaie de la main
<t
z
0: - Recherche :
w
>
Cl)
· de fracture associée
z
0
t: · de corps étranger
0
w - En cas d'amputation, radiographie du segment amputé si une réimplantation est envisagée
@
• Bilan préopératoire (QS)
164
3.2. BILAN CHIRURGICAL

3.2. 1. Indications
:> Toute plaie de la main difficilement explorable au box des Urgences devra l'être au bloc
opératoire.
3.2.2. Technique
• Au bloc opératoire sous AG et sous garrot pneumatique
• Brossage de la plaie pour enlever tout agent contaminant et lavage abondant au sérum physiologique
• Exploration chirurgicale plan par plan
• Aseptisation de la plaie : débridement du revêtement cutané et des aponévroses, parage des tissus
mortifiés et voués à la nécrose (une révision du parage peut s'envisager à la 48• heure avant
d'envisager un geste de couverture cutanée)
4. TRAITEMENT DANS LES 24 PREMIERES HEURES

4.1. PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE
4. 1. 1. Sur /es lieux de l'accident
• But = éviter une aggravation des lésions
• Protéger la main blessée :
- Retrait des bagues et des bracelets (striction rapide en cas d'œdème +++)
- Contrôle d'une hémorragie par un pansement modérément compressif non constrictif
- Décontamination au sérum physiologique
- Pansement épais à l'aide de compresses stériles ou d'un linge propre
• Assurer au plus tôt l'évacuation
4. 1.2. A part, /es amputations

• Récupération du segment amputé et de tous les fragments détachés
• Lavage à l'eau et séchage de l'ensemble des tissus
• Mettre le segment amputé dans un sachet plastique étanche qui est lui-même déposé dans un sac
plastique contenant de la glace
• Tout contact direct entre le segment amputé et la glace est proscrit+++
4.2. PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

4.2. 1. Mise en condition du patient
• Le traitement est une urgence
• Lavage de la plaie au sérum physiologique
• Ablation des corps étrangers
165
• Pansement stérile
• Vaccination antitétanique : SAT-VAT
• En cas de plaie en regard d'une articulation en regard d'un tendon fléchisseur, une antibioprophylaxie
courte est instaurée : amoxicilline + acide clavulanique (parfois protocole local)
QUICK TEST : vérification du statut

sérologique pour le tétanos
A: Test Positif: les zones Test (T} et la zone
Contrôle (C} sont marquées: LE PATIENT
EST IMMUNISE
B: Test Négatif: Seule la zone Contrôle est
marquée. L'A bsence d'immunoglobuline
anti anatoxine dans le serum du patient ne
permet de fixation du marqueur au niveau
de la zone Test. LE PATIENT N'EST PAS
IMMUNISE
• Facilité par un garrot
• Sous anesthésie locorégionale ou générale
• 3 temps chirurgicaux (cf. Fiche thérapeutique) :
- 1 er temps : débridement de la plaie = agrandissement en évitant de croiser directement un pli
de flexion pour limiter les risques de survenue d'une bride cicatricielle. Permets d'accéder à
l'ensemble de la lésion en évitant les espaces morts.
- 2• temps: exploration de la plaie
- 3• temps: réparation
• Traitement des tissus lésés en 1 temps selon un ordre précis:
- Stabilisation du squelette (contention par ostéosynthèse des foyers de fracture)
- Traitement des lésions vasculaires : artères et veines (réparation microchirurgicale par suture
directe) : urgence absolue
- Traitement des lésions tendineuses (suture tendineuse directe fine atraumatique ou greffe
secondaire selon l'étendue des lésions): urgence relative. Puis mobilisation passive sous couvert
d'une orthèse x 6 semaines. Il peut est nécessaire de faire une contre-incision plus proximale
pour retrouver un moignon tendineux rétracté.
- Réparation des lésions nerveuses (réparation microchirurgicale par suture directe ou greffe
secondaire selon l'étendue des lésions) : urgence relative ; mais la réparation précoce améliore
le pronostic des lésions nerveuses
- Traitement des lésions musculaires
- Puis geste de couverture cutanée: temps essentiel, puisque tous les éléments nobles de la main
doivent être couverts en urgence (lambeaux)
• A part, les amputations qui nécessitent une réimplantation microchirurgicale en centre spécialisé
• Surveillance et mesures associées:
0
- Membre supérieur surélevé pour lutter contre l'œdème
(.'.)
w
0: - PAS de prolongation de l'antibioprophylaxie au delà de 24 heures sauf:
(.'.)
w Plaies fortement contaminées
0:
CO
0 Morsures
N
<t
z
0:
Plaies prises en charge tardivement
w
>
Cl)
- Rééducation précoce si possible (selon lésion)
z
0 - Surveillance clinique+++ :
0
w · Etat vasculo-nerveux
@
· Cicatrice (à 48h)
- cf Fiche thérapeutique
166
PLAIE FRANCHE DE LA FACE DORSALE

DE L'IPP DE L'INDEX
................................................................. (Lésion. isolée .de. l'extenseur)................................................................................
- Hospitalisation en urgence dans un service de Chirurgie orthopédique, pronostic
fonctionnel engagé
- Voie veineuse périphérique au niveau du bras controlatéral
- Patient gardé à jeun
- Ablation des bagues
- Bilan préopératoire et consultation anesthésique en urgence
2. Traitement symptomatique N
- Traitement antalgique simple périphérique: Prodafalgan®: 2 g IVD
- Lavage de la plaie au sérum physiologique
- Pansement stérile
3. Traitement étiologique: traitement chirurgical au bloc opératoire sous AG et garrot pneumatique
à la racine du membre
- l er temps : débridement de la plaie :
Lavage abondant au sérum physiologique
Ablation des corps étrangers
Brossage de la plaie
Parage de la plaie avec excision complète de tous les tissus nécrosés
- 2e temps : exploration méthodique de la plaie. Recherche systématique d'une plaie
articulaire associée+++
- 3•temps: réparation tendineuse:
Suture conventionnelle
· Immobilisation temporaire de la main en position de fonction: MCP à 90 ° , IPP et IPD
en extension à l 0 °
4. Traitement préventif
- Surélévation de la main pour lutter contre l'œdème
- Rééducation précoce pour lutter contre l'enraidissement par mobilisation protégée
(confection à J2 d'une orthèse x 6 semaines)
- Vaccination antitétanique: SAT-VAT
- Antibiothérapie péri-opératoire
5. Mesures associées: déclaration d'AT, arrêt de travail
6. Surveillance
- Quotidienne au début
- Essentiellement clinique
- Recherche de signes locaux: douleurs, cicatrisation, signes inflammatoires, saignements,
coloration, sensibilité et chaleur des doigts
167
UE 11 / ITEM 329 ff
FRACTURES DE MEMBRE
:> Première étape: éliminer (ou prendre en charge) une lésion grave (polytraumatisé, traumatisé
du rachis)
1 . FRACTURES
1.1. DEFINITION
Rupture - Discontinuité osseuse
1.2. PHYSIOPATHOLOGIE - CLASSIFICATION

1.2. 1. Physiopathologie : 2 mécanismes
:, Traumati ue
• Traumatisme direct +++ :
- Contexte: AVP, sport (football, roller...), accident du travail...
- Fracture en regard du point d'impact
- Fréquence des lésions associées +++
• Traumatisme indirect:
- Contexte: accident de sport (ski+++ ), chute simple
- Mécanisme: torsion ou flexion
- Fracture à distance du point d'impact
- Fracture oblique longue, spiroïde
:, Micro-traumati ue ou Fracture de fatig_ue

• Microtraumatismes répétés
• Fractures survenant sur un os non pathologique
• Terrain : sujet en bon état général, coureurs de fond, danseurs de ballet, favorisée par une
0
(.'.) intensification des activités sportives / surentrainement +++
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
• Surviennent sur un os pathologique présentant une lésion fragilisante:
0:
w
> - Tumeur osseuse primitive (bénigne ou maligne) ou secondaire
Cl)
z
0 - Ostéopathies fragilisantes (ex.: maladie de Paget: dureté accrue, déformations caractéristiques
0
w
mais élasticité moindre le rendant plus cassant)
@
168
ITEM 329 1 FRACTURES DE MEMBRE
1.2.2. Classification des fractures de membre

La classification s'appuie sur de nombreux critères isolés ou associés (mécanisme, type ou siège du trait
de fracture, déplacement, état cutané)
Déplacement(décrit
toujours la position du
Trait de fracture fragment distal par rapport
Localisation Etat cutané
et mécanisme lésionnel au fragment proximal ;
2 incidences orthogonales
nécessaires)
• SIMPLE(Fig. 1): • ARTICULAIRE ou NON • DEPLACEE(Fig. 3): • Fractures fermées
- Transversal(cisaillement) • METAPHYSAIRE - Angulation: • Fractures ouvertes
- Oblique court et long • DIAPHYSAIRE: · Varus/valgus
(flexion) - 1/3 supérieur · Flessum/recurvatum
- Spiroïde(torsion) - 1/3 moyen - Translation ou
• COMPLEXE(Fig. 2): - 1/3 inférieur baïonnette
- Bifocal(2 traits de fracture - Chevauchement
indépendant séparent un - Rotation: décalage
fragment intermédiaire) ; · NON DEPLACEE
consolidation svt retardée
- En aile de papillon
- Comminutif(> 3 fragments):
haute E
Fig.1 Fig. 2
Varus Valgus
Flexum
Rotation
Fig. 3
169
Radiographie standard d'une fracture Radiographie standard d'une fracture Radiographie standard d'une fracture
comminutive du 1 /3 proximal du tibia spiroïde du 1 /3 moyen du tibia gauche « aile de papillon » du tiers proximal du
fémur
• Fractures stables après réduction :

- Transversales
- Obliques courtes
• Fractures instables après réduction :
- Obliques longues
- Spiroïdes
- Bifocales
- Avec 3• fragment en aile de papillon
- Comminutives
1.3. DIAGNOSTIC POSITIF

:, Interro atoire
• Horaire et circonstances de l'accident, notion de traumatisme, mécanisme, craquements audibles++ ,
mécanisme lésionnel : direct ou indirect, cinétique (basse vs haute énergie)
• Bilan préopératoire : horaire du dernier repas, antécédents médicochirurgicaux (antécédents
0
(.'.)
w
0:
artéritiques, contre-indication aux anticoagulants+++ ), renseignements d'état civil (âge...)
(.'.)
w
• Vérification de l'état de vaccination antitétanique en cas de fracture ouverte +++
0:
CO
0
N
<t
z
0:
:, Si nes fonctionnels
w
>
Cl)
z
• Impotence fonctionnelle totale du segment lésé
0
0 • Attitude vicieuse
w
@
170
:, /ns ection
• Elle recherche une déformation souvent évidente du membre, d'aspect variable selon le siège de la
fracture et le type de déplacement (rotation, angulation, raccourcissement ou translation)
• Elle précise l'état cutané+++ (cf. ci-dessous)
• Etat local inflammatoire
:, Pal ation prudente

• Perte de continuité osseuse, déplacement
• Mobilité anormale et douloureuse avec crépitation osseuse en regard du foyer de fracture
• Bilan articulaire de l'articulation sus- et sous-jacente
:, Bilan des lésions associées : recherche des complications immédiates

• Générales cf. Polytraumatisme :
- Recherche de signes de choc
- Décompensation de tares
- Bilan des lésions associées
• Locorégionales :
- Les lésions cutanées, vasculaires et nerveuses rendent urgente la prise en charge thérapeutique:
PEAU - POULS - NERF
1. Complications CUTANEES
- Facteur de très mauvais pronostic +++ :
· porte d'entrée à l'infection
· risque de retard de consolidation et de pseudarthrose
- Les contusions et décollements cutanés peuvent évoluer vers la nécrose et l'ouverture cutanée :
ouverture cutanée secondaire++
- Cf. Item suivant
· Mettre figure 24P83 de l'ECN le cours
2. Complications musculo-périostées
- Palpation des masses musculaires à la recherche d'un hématome intra-aponévrotique sous
tension pouvant se compliquer d'un syndrome des loges
- Cf. QS
3. Complications neurologiques
- Elles sont rares
- Compression, contusion, section nerveuse complète, voire syndrome ischémique d'un syndrome
des loges
- 3 stades:
l : neuropraxie (récupération rapide)
· 2 : axonotmésis (perte de conduction prolongée)
· 3 : neurotmésis (perte définitive de la conduction)
- Exemple:
nerf fibulaire commun dans les fractures du col de la fibula
nerf ulnaire en cas d'atteinte de la palette humérale
nerf radial en cas de fracture de la diaphyse humérale
nerf médian en cas de fracture du radius
nerf axillaire/ plexus brachial en cas de luxation gléno-humérale
171
- L'examen neurologique est essentiel :

Déficit sensitif et/ou moteur
Mobilisation active des segments du membre lésé (hors impotence fonctionnelle)
Etude de la sensibilité
Fracture médio-diaphysaire (1 /3 moyen) de

l'humérus exposant au risque de neurapraxie du
nerf radial. Le déficit moteur occasionné génère
le classique tableau de la main tombante ou
main en col de cygne. La récupération intégrale
est la règle (3 à 6 mois).
4. Complications vasculaires
- Elles sont exceptionnelles
- Compression, lésion intimale, voire section artérielle complète
- Palpation systématique des pouls périphériques, étude de la chaleur cutanée et de la coloration
des extrémités
- Peuvent être :
Hémorragique extériorisée ou non
Ischémique (dont la douleur peut être masquée en cas de troubles neurologiques)
Dissection sous-intimale (risque de décompensation secondaire ; si luxation du genou ➔
angio TOM +++)
1.3.2. Bilan d'imagerie

:, Cliché de radio ra hie standard
• Technique :
- En urgence, après réduction manuelle du foyer de fracture si la peau est menacée, attelle
d'immobilisation, patient perfusé, antalgiques IV, bilan préOP, examen neurologique
(antibiothérapie IV, vaccination SAT-VAT, pansements stériles si fracture ouverte)
- Clichés de face/profil prenant les INTERLIGNES ARTICULAIRES SUS- ET SOUS-JACENTES
0
(.'.)
w
- Bilan des lésions associées, orienté par l'examen clinique (cf. Polytraumatisme)
0:
(.'.)
• Résultats :
w
0:
CO - Diagnostic positif: siège du trait de fracture, direction du trait de fracture, nombre de fragments
0
N
<t et déplacement, recherche d'un trait de refend articulaire
z
0:
w
>
- Il faut différencier les fractures à traits simples (Fig. 4) des fractures complexes (Fig. 5)
Cl)
z
0
- Etude de la stabilité : seules les fractures transversales ou obliques courtes peuvent être
0
considérées comme stables
w
@ - Bilan des lésions associées
172
:, Bod scanner
• Indication:
- Risque de lésions graves associées
- Orientation grave aux CRITERES DE VITTEL
- EX.:
Ejection d'un véhicule
Patient décédé parmi les occupants du véhicule
Chute> 6 mètres
Traumatisme pénétrant du thorax ou de l'abdomen
Atteinte du bassin
Amputation traumatique proximale
Age> 65 ans
Trouble de la coagulation
Grossesse
:, Autres : artériographie des membres inférieurs...
, ·, 1 - - ;!- - 1llt--
\�
•
\
�\
\ �. , ·1
Fig. 5
1.4. COMPLICATIONS
Précoces Secondaires Tardives
• Générales: • Générales: •Locales:
- Choc hypovolémique - Complications iatrogènes - Retard de consolidation
- Décompensation de tares - Complications thrombo- - Cal vicieux
- Crush syndrome emboliques - Pseudarthrose aseptique
- Complications iatrogènes (garrot) •Locales: - Ostéite chronique
- Embolie graisseuse - Nécrose cutanée +++ - Pseudarthrose septique
•Locales: - Infection locale : gangrène, - Troubles trophiques
- Syndrome des loges +++ ostéo-arthrite
- Déplacement secondaire
173
1.5. TRAITEMENT (EXEMPLE DE LA FRACTURE DE JAMBE)

:, Traitement ortho édi ue
• Immobilisation (Fig. 6):
- Du segment fracturé et des articulations sus et sous-jacentes
- Plâtre cruro-pédieux x 45 jours: genou fléchi à 15-20 ° , cheville à angle droit, orteils libres; plâtre
bien capitonné et fendu, + /- fenêtré pour la surveillance de l'état cutané et les soins (membre
inférieur surélevé les 1ers jours)
- Puis botte plâtrée de marche x 45 jours après contrôle radiologique
- Pour certains: possible dès l'apparition d'un cal vers J15 sur fracture stable de relai du plâtre par
un appareil de marche de Sarmiento (genou et cheville libres)
- Autre modalité : traction continue (traitement d'attente d'une ostéosynthèse ou en cas de Cl ;
ex. : patient en réanimation)
�o�
�l/1
6 semaines
6 semaines
Fig. 6
• Mesures associées (cf. Fiche thérapeutique):
- Traitement anticoagulant : Lovenox® 1 injection/jour en SC pendant toute la durée de
l'immobilisation et poursuivi 15 jours après reprise de l'appui
- Rééducation débutée immédiatement par le patient seul au début, béquillage sans appui,
mobilisation active des orteils et contraction du quadriceps pendant toute la durée de
l'immobilisation; puis relais par le kinésithérapeute à l'ablation du plâtre, récupération de la force
musculaire et des amplitudes articulaires
- Surveillance radio-clinique rapprochée: 48 h pour la circularisation, J8, J15, J21, J45 et J90
1. Avantages
- Pas d'abord du foyer de fracture (absence de dépériostage)
0
f:3 - Pas de ré-intervention secondaire pour ablation du matériel d'ostéosynthèse
0:
�w 2. Inconvénients
ils
0
- Réduction non anatomique
N
:2
0:
- Déplacements sous plâtre fréquents+++
� - Complications des immobilisations plâtrées
Cl)
z
0
0
w
@
174
:, Traitement chirurg_ica/
• Ostéosynthèse à foyer ouvert (Fig. 7) :
- Réduction du foyer de fracture au bloc opératoire sous AG en urgence
- Contention du foyer de fracture par PLAQUE VISSEE
Abord du foyer de fracture = à foyer ouvert
· Il est aujourd'hui possible de faire des ostéosynthèse par plaque de manière mini-invasive
sous contrôle fluoroscopique sans exposition du foyer de fracture
- Immobilisation plâtrée pour certains : botte plâtrée de protection x 4 semaines
�
f/
!
Ostéosynthèse d'une fracture tibiale par Ostéosynthèse d'une fracture Fixateur externe de jambe.
plaque vissée. du tibia par enclouage centro
médullaire verrouillé.
1. Avantages
- Réduction anatomique du foyer de fracture
2. Inconvénients
- Dépériostage important+++ (source de pseudarthrose)
- Risque septique
- Ré-intervention secondaire pour ablation du matériel d'ostéosynthèse
175
• Ostéosynthèse à foyer fermé :

- ENCLOUAGE CENTROMEDULLAIRE (aucune immobilisation plâtrée ne doit être réalisée, car le
risque de syndrome des loges est élevé++ ) (Fig. 8)
1. Avantages
- Absence d'ouverture du foyer de fracture (dépériostage minimum)
- Compression du foyer de fracture
2. Inconvénients
- Réduction imparfaite du foyer de fracture (chevauchement possible des fragments)
• FIXATEUR EXTERNE (Fig. 9):
- Avantages : soins cutanés+++, ré-axation du foyer de fracture
- Délai de consolidation et suite de la prise en charge en fonction de la gravité initiale de la fracture
- Peut également être utilisé comme traitement de stabilisation provisoire avant un relais par
ostéosynthèse interne
• Mesures associées (cf. Fiche thérapeutique): ablation du matériel d'ostéosynthèse à 1824 mois
1.5.2. Indications thérapeutiques

:, Traitement chirurg_ica/
• Fractures déplacées
• Fractures instables
• Fractures ouvertes (cf. Complications des fractures de jambe)
• Par plaque :
- Fracture fermée ou ouverte Gustilo l (voire 2 en l'absence de contusion des parties molles)
- Déplacée et/ou instable
• Par ECM:
- Fractures fermées ou Gustilo l à 2 (voire 3A avec couverture musculaire immédiate si
contamination locale faible)
• FE:
- Contamination importante : Gustilo 2 prises en charge tardivement (>4-6h) et Gustilo 3 (+++B
et C)
- Contusion cutanée importante pour éviter un abord
:, Traitement ortho édi ue

• Fractures :
- Fermée ou Gustilo l après parage, lavage et fermeture cutanée
- + Non déplacées
- + Stables
0
(.'.)
w
• Fracture comminutive au delà de toute possibilité d'ostéosynthèse
0:
(.'.)
w
0:
CO
1.5.3. Antibioprophylaxie
0
N
<t
z
0:
• Souvent protocoles locaux pluridisciplinaires
w
>
Cl) • Proposition des Sociétés d'Anesthésie-Réanimation et d'Orthopédie-Traumatologie :
z
0
0
• Fractures ouvertes et plaies fortement contaminées (tellurique, agricole) et délais de prise en charge
w
@
> 4 heures: antibiothérapie probabiliste par C3G+ Gentamycine ou Claventin+ Gentamycine
176
FRACTURE DE JAMBE OUVERTE DIAPHYSAIRE

1/3 MOYEN SIMPLE DEPLACEE CAUCHOIX 1
./' Mise en condition
- Hospitalisation en urgence dans un service de Chirurgie orthopédique
- Patient gardé à jeun, voie veineuse périphérique
- Bilan préopératoire (thorax, ECG, groupe-Rhésus), consultation Anesthésie, bloc prévenu
./' 2- Traitement symptomatique
- Antalgiques: Prodafalgan® 2 g en flash IVD
- Anti-inflammatoire non stéroïdien : Profénid® 100 mg en flash IVD
- Antibiothérapie parentérale IV, bactéricide débutée immédiatement, en monothérapie :
Augmentin® : 2 g IVD puis 1 g/8 heures prolongée 3 jours
- Traitement local :
Immobilisation temporaire du foyer de fracture dans une attelle, après réduction en
urgence du foyer, si menace cutanée
Ablation des corps étrangers, brossage de la plaie à l'eau oxygénée, lavage abondant
au sérum physiologique
Parage, suture et pansement antiseptique
./' 3- Traitement étiologique : traitement chirurgical
- Réduction manuelle au bloc opératoire sous AG, en urgence, par manœuvres externes,
sous contrôle scopique à l'amplificateur de brillance
- Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse interne
- Immobilisation plâtrée: botte plâtrée x 4 semaines (appui partiel à J + 2 mois) pour certains
- Fermeture cutanée sans tension
./' 4- Traitement préventif
- Rééducation débutée dès le 1er jour, par le patient seul: mobilisation des orteils, contraction
isométrique du quadriceps, béquillage; puis par le kinésithérapeute à l'ablation du plâtre:
rééducation active de récupération des amplitudes articulaires et d'entretien de la force
musculaire du membre inférieur : ordonnance pour 10 séances (5/semaine x 2 semaines)
- Traitement anticoagulant à dose iso-coagulante : Fragmine® 1 injection/jour en SC pendant
toute la durée de l'immobilisation (à poursuivre 15 jours après reprise de l'appui libre)
- SAT-VAT
./' 5- Mesures associées
- Durée d'hospitalisation : 3-5 jours (sortie dès l'ablation des redons)
- Prescription de béquilles
- Arrêt de travail x 3 mois
- Rédaction du certificat initial descriptif
- Préciser sur les ordonnances : acte urgent, K > 50, AT
./' 6- Surveillance
- Clinique : cutanée+++ (plâtre fenêtré), surveillance d'un malade sous plâtre (tolérance et
efficacité, complications), complications du traitement anticoagulant
- Radiologique: cheville face/profil à J2, J8, Jl 5, J21, J45, J90
- Biologique : surveillance du traitement anticoagulant (NFS-plaquettes x 2/semaine
pendant 3 semaines, puis 1/semaine pendant toute la durée du traitement)
177
UE 11 / ITEM 329 ff
COMPLICATIONS
DES FRACTURES
DE MEMBRE
1. COMPLICATIONS AIGUES
1.1. COMPLICATIONS GENERALES
Cf. Polytraumatisme.
1.2. COMPLICATIONS LOCALES

1.2. 1. Complications cutanées
:, E idémiolog_ie - Lésions élémentaires

• Une fracture est dite ouverte lorsqu'il existe une plaie cutanée communiquant avec le foyer de fracture
• Les lésions élémentaires sont: l'ouverture ponctiforme, la plaie linéaire, le décollement, la contusion
cutanée et les pertes de substance cutanée
• On distingue:
- Les fractures ouvertes de dedans en dehors par mécanisme indirect : l'ouverture est souvent
punctiforme, le trait de fracture est simple. Le risque septique est faible
- Et les fractures ouvertes de dehors en dedans par mécanisme direct : l'ouverture cutanée est
plus étendue, le trait de fracture souvent complexe. Le risque septique est important
0
:, Classification de Cauchoix et Duparc
(.'.)
w
0:
(.'.) • Classification fondée sur l'importance de l'ouverture cutanée qui met le foyer de fracture en
w
0: communication avec l'extérieur
CO
Evaluation instantanée sans signification évolutive +++
0
N
<t
•
z
0:
w
>
• Elle ne tient pas compte des lésions sous-jacentes+++ (une fracture évaluée Cauchoix 11 aux urgences
peut être évaluée Cauchoix 111 après parage au bloc opératoire)
Cl)
z
0
0
w
@
178
ITEM 329 COMPLICATIONS DES FRACTURES DE MEMBRE
1
Classification Correspondance anatomopathologique

• Ouverture simple : plaie ponctiforme ou linéaire
• Sans décollement sous-cutané, ni contusion
Cauchoix 1 • Ouverture typiquement de dedans en dehors
• Suturable sans tension après parage chirurgical
• Traitement et pronostic identiques à ceux des fractures fermées
• Plaie large associée à une contusion et/ou un décollement sous-cutané et/
ou délimitant des lambeaux de vitalité douteuse
Cauchoix Il • Suturable après parage chirurgical
• Risque élevé de nécrose et d'ouverture
• Cutanée secondaire en regard du foyer de fracture+++
• Perte de substance limitée ou étendue, cutanée et/ou musculo-aponévrotique
Cauchoix Ill • D'origine traumatique ou secondaire au parage chirurgical
• Non suturable
:, Classification de Gustilo et Anderson

• L'atteinte des autre composants (muscle, vaisseaux, etc.) doit également être pris en compte.
• Cette classification subdivise la classe 111 en 3 sous-catégories :
• Refaire en mode VG le tableau Pl 63-164 du collège
:, Evolution - Pronostic
• L'ouverture cutanée est une complication majeure des fractures de jambe
• Facteur de mauvais pronostic +++ :
- Porte d'entrée à l'infection
- Risque de retard de consolidation et de pseudarthrose
• Les contusions et décollements cutanés peuvent également évoluer vers la nécrose et l'ouverture
cutanée : ouverture cutanée secondaire ++
:, Traitement
Traitement des lésions cutanées: urgence chirurgicale (délai< 6 heures+++)
1 . Aux urgences
- Voie veineuse périphérique
- Bilan préopératoire
- Antibiothérapie parentérale IV, bactéricide, débutée immédiatement, en monothérapie: Augmentin®
2 g IVD puis 1 g/8 heures prolongée 8 jours
- SAT-VAT
- Traitement local:
Badigeonnage à la Bétadine®, brossage de la plaie à l'eau oxygénée, lavage abondant au
sérum physiologique
Ablation des corps étrangers
Pansement antiseptique
Ne pas oublier++ :
✓ Réduction du foyer de fracture
179
✓ Mise en place d'une attelle d'immobilisation cruro-pédieuse

2. Au bloc opératoire
- Sous anesthésie générale
- Idem traitement local aux urgences
- + Excision plan par plan des tissus voués à la nécrose(+/ renouvelée à 48 heures)
- Fermeture cutanée sans tension
- Lambeau de couverture musculo-aponévrotique et greffe de peau totale secondaire si perte de
substance étendue et suture impossible
• Traitement du foyer de fracture : stabilisation en urgence+++
Classification Stratégie thérapeutique simplifiée
Cauchoix 1 • Stratégie thérapeutique identique à celle des fractures fermées

• Délai de prise en charge< 6 heures : enclouage centromédullaire(zone
Cauchoix Il contuse diaphysaire)
• Délai de prise en charge> 6 heures : fixateur externe
Cauchoix Ill • Fixateur externe
1.2.2. Autres complications locales aiguës (cf. Fractures de membre)
2. COMPLICATIONS PRECOCES
Complications liées à l'anesthésie.
2.2. COMPLICATIONS LOCALES : SYNDROME ISCHEMIQUE POST-

TRAUMATIQUE DES LOGES
• Hématome et œdème post-traumatique à l'origine d'une hyperpression dans les loges aponévrotiques
• Responsable d'une ischémie tissulaire majorant l'œdème
2.2.2. Diagnostic positif

• Argument de fréquence : 1-3% des fractures de jambe ; les fractures de jambe sont l'étiologie
principale du syndrome des loges
• Anamnèse : fracture fermée de jambe, traumatisme violent (AVP), fracture déplacée, adulte jeune,
0
(.'.)
w
0:
enclouage centromédullaire, immobilisation plâtrée
(.'.)
w
• Caractère évolutif: notion d'intervalle libre, rapidité d'évolution(< 24 heures suivant le traumatisme)
0:
CO
0
N
• Symptomatologie locale évocatrice:
<t
z
0: - Signes fonctionnels: douleurs insupportables à type de brûlures
w
>
Cl) - Inspection: jambe turgescente, gonflée, peau luisante
z
0
- Palpation: tension DOULOUREUSE des masses musculaires de la loge ischémique aggravée par
0
w l'extension passive progressive, déficit sensitivomoteur dans le territoire de la loge ischémique
@
- Douleur morphino-résistante
180
1
- Déficit neurologique pouvant être frustre (hypoesthésie) : hypoesthésie de la face dorsale du

pied au niveau du ,., espace (atteinte du nerf fibulaire profond dans la loge antérieure de la
jambe) et paresthésie de l'hallux +++
- Signes négatifs : pouls périphériques présents, chaleur normale des extrémités, éliminant une
lésion vasculaire
- Diagnostic clinique
- Aucun examen complémentaire n'est nécessaire au diagnostic et ne doit retarder le traitement+++
- Le diagnostic peut être confirmé(+++ si signes cliniques encore discrêts) par une mesure de la
pression des loges musculaire: une valeur> 30 mmHg de même qu'une différentielle avec la PAD
< 30 mmHg confirme le diagnostic
Augmentation de la
pression tissulaire
intr·a compartiment.ile
/
Fuite de liquide dans le Diminution du retour
secteur interstitiel veineux par
(oedème) compression
Diminution du gradient
Ischémie endothéliale de pression artéro
veineux
2.2.3. Evolution
• Mauvais pronostic fonctionnel: les séquelles sont imprévisibles
• Un déficit neurologique persiste dans> 50% des cas
2.2.4. Traitement
• Urgence thérapeutique+++ :
- Ablation du plâtre +++
- Aponévrotomie de décharge de toutes les loges du membre sur toute leur hauteur
- Sans refermer la peau initialement
- Surjet d'attente avec pansement occlusif
- Pour obtenir une fermeture progressive en 5-7 jours
- A défaut: greffe de peau
• Patient prévenu du risque de séquelles neurologiques
3. COMPLICATIONS SECONDAIRES
• Complications thrombo-emboliques (OS)
• Complications iatrogènes
181
• Rhabdomyolyse aiguë post-traumatique ou crush syndrome

- Secondaire à la destruction d'un grand nombre de myocytes (ex.: post-syndrome compartimentai)
- Fdr:
Ensevelissement
· Immobilisation prolongée
· Hypotension systémique
- Plus la masse intéressée par le mécanisme nécrotique est importante et plus les troubles
associés de la perfusion sont sévères, plus les conséquences locales, régionales et systémiques
sont graves
- Clinique:
Syndrome de défaillance multi-vicéral
Insuffisance rénale oligo-anurique avec:
✓ Myoglobinurie
✓ Urines couleur Porto
✓ Vasoconstriction rénale pré-glomérulaire
✓ Lésions d'ischémie tubulaire dans les tubules proximaux avec NTA
SDRA
Troubles de la conscience
Choc (multifactoriel : déshydratation extra-cellulaire par perte sanguine, séquestration
liquidienne - muscles oedématiés-, troubles du rythme)
- Paraclinique:
IRA
Hyperkaliémie (ECG +++)
Hypocalcémie
Rhabdomyolyse: CPK, myoglobine, LDH
GdS: acidose métabolique, hyperlactatémie
- Traitement:
Rééquilibration hydroélectrolytique
Traitement de l'hyperK pouvant aller jusqu'à l'épuration extra-rénale
Traitement du choc
3.2. COMPLICATIONS LOCALES

3.2. 1. Complications cutanées
• Nécrose cutanée avec ouverture cutanée secondaire +++
• Peut compliquer toutes les lésions cutanées initiales (zones contuses étendues, décollements sous-
cutanés)
• Porte d'entrée à l'infection secondaire
0 • Particulièrement grave si le matériel d'ostéosynthèse est exposé (plaque vissée+++ )
(.'.)
w
0:
(.'.) • L'exérèse de la zone contuse doit être réalisée rapidement++
w
0:
CO
0
N
<t
z
3.2.2. Infection locale
0:
w
>
Cl)
z :, Suppuration postopératoire à
0
0
w l . Epidémiologie
Germes banals +++
@
•
182
1
- Staphylococcus aureus +++ (> 60% de toutes les infections)

- Autres germes: Pseudomonas, Enterobacter, Serratia, streptocoque B hémolytique du groupe A,
anaérobies...
• Facteurs favorisants
- Locaux:
· Fractures ouvertes (stades 11 et 111)
· Traitement chirurgical (plaque vissée = matériel sous la peau)
- Généraux:
Traitement immunosuppresseur (corticoïde)
Diabète
Etc.
2. Diagnostic
• Clinique:
- Infection aiguë
Signes locaux :
✓ Cicatrice douloureuse et inflammatoire avec écoulement purulent
✓ Réapparition de la douleur
✓ Rechercher dissémination régionale ou générale
- Infection subaiguë
· Signes généraux discrets
· Signes locaux: écoulement séreux
• Bilan paraclinique:
- Bilan biologique inflammatoire: VS, PCR, NFS
Bilan bactériologique : prélèvement de la plaie à la recherche d'un germe pathogène et
hémocultures multiples
3. Traitement double
• Chirurgical
- Excision précoce des tissus nécrosés
- Brossage de la plaie à l'eau oxygénée
- Lavage abondant au sérum physiologique
- Attitude non univoque vis-à-vis du matériel d'ostéosynthèse qui peut être laissé en place ou
d'emblée ôté pour être remplacé par un fixateur externe
• Médical
- Antibiothérapie débutée dès les prélèvements réalisés, bithérapie bactéricide adaptée aux
germes retrouvés et à l'antibiogramme
- Durée du traitement variable: 3-6 mois
:, Autres
• Tétanos: prévention systématique+++ par sérothérapie en l'absence de couverture vaccinale (SAT

VAT)
• Gangrène gazeuse à Clostridium difficile (OS) :
- Germe anaérobie de réservoir tellurique
- Facteur favorisant: plaie souillée, ischémie tissulaire
- Incubation variable: de quelques heures à quelques jours
- Complication gravissime et précoce
183
- La décontamination rapide du foyer de fracture en cas d'ouverture et la mise en place d'une

antibioprophylaxie précocement permettent de la prévenir
3.2.3. Déplacement secondaire

• Il concerne essentiellement les fractures traitées orthopédiquement
• Par exemple par perte d'efficacité d'une immobilisation quand l'œdème diminue
• Complication à dépister par des contrôles radiologiques réguliers+++
• Le traitement consiste en l'ablation du plâtre et reprise par ostéosynthèse stable
4. COMPLICATIONS TARDIVES
4.1. PSEUDARTHROSE ASEPTIQUE
4. 1. 1. Définition - Facteurs favorisants
• Définition : absence (= arrêt du processus) de consolidation après un délai supérieur au double du
délai classique de consolidation pour ce type de fracture. Elle doit faire éliminer systématiquement
une origine septique +++
• En moyenne : 6 mois
:> N.B. : on parle de retard de consolidation quand la consolidation du foyer de fracture n'a
pas eu lieu dans les délais classiques pour ce type de fracture, mais en deçà du délai de
pseudarthrose. En moyenne 3 mois.
• Facteurs favorisants : abord chirurgical du foyer de fracture, dépériostage important, défaut de
réduction, persistance d'une mobilité du foyer de fracture (immobilisation insuffisante, débricolage),
appui précoce, tabac
4. 1.2. Diagnostic positif
:, Clinique
• Douleurs du foyer de fracture
• Mobilité du foyer de fracture à la palpation
:, Radiolo i ue
• Persistance du trait de fracture et écart inter-fragmentaire
• Débricolage du matériel d'ostéosynthèse (expulsion d'une vis, torsion d'une plaque...)
• On distingue les pseudarthroses atrophiques et les pseudarthroses hypertrophiques selon qu'il
0
(.'.)
w
existe une atrophie ou une hypertrophie des extrémités fragmentaires
0:
(.'.)
w
0:
CO 4. 1.3. Traitement: traitement chirurgical
0
N
<t
z
0:
• Excision du foyer de pseudarthrose (fibrose +++ ) que l'on greffe avec de l'os spongieux autologue
w
>
Cl)
pour stimuler le processus ostéogénique
z
0 • Une ostéosynthèse sera toujours associée (plaque vissée ou clou centromédullaire)
0
w
@
184
1
4.2. PSEUDARTHROSE SEPTIQUE

4.2. 1. Définition - Facteurs favorisants
• Complication la plus redoutable à toujours éliminer devant une pseudarthrose +++
• La pseudarthrose septique est l'absence de consolidation en milieu septique
• Elle succède le plus souvent à une fracture ouverte infectée initialement et qui évolue à bas bruit. Il
s'agit en fait d'une ostéite chronique du foyer de fracture qui empêche la consolidation de celui-ci
� N.B : une ostéite chronique avec consolidation osseuse est également possible.
• Il s'agit alors de séquestres osseux nécrotiques ou infectés, qui vont s'évacuer en fistulisant à la peau.
• favorisé par une fracture ouverte Gustilo 2 et surtout 3 ou après nécrose cutanée secondaire
• signes généraux discrets : fébricule, parfois AEG
• localement : inflammation en regard du foyer, fistulisation, écoulement séropurulent
• paraclinique : prélèvements profonds avec ponction en peau saine (staph+++, BGN), syndrome
inflammatoire modéré, rx (consolidation ? + signes en faveur du diagnostic : ostéolyse, géodes,
séquestres osseux, épaississement périosté, effraction corticale)
• traitement : excision des tissus nécrosés et du matériel d'ostéosynthèse +/- geste de couverture +
traitement médical (antibiothérapie à bonne pénétration osseuse)
Trouble de cicatrisation avec ostéite chronique

compliquant à distance un traumatisme de
l'extrémité distale de la jambe.
Perte de substance cutanée avec tissu de
granulation en formation (flèche}
Diaphyse tibiale - ostéité (tête de flèche}
4.2.2. Diagnostic positif
:, Clinique
• Signes généraux discrets (fébricule, asthénie), parfois absents
• Signes locaux variables :
- Membre inférieur infiltré d'œdème, fistulisation à la peau avec écoulement séro-purulent
- Ou simple inflammation cutanée locale
- Parfois aspect local normal
:, Biologique
• Syndrome inflammatoire biologique (NFS, VS) modéré
• Prélèvements bactériologiques systématiques (cf. Suppuration postopératoire) staphylocoque
doré +++, BGN
:, Radiologique
• Clichés de radiographie standard :
- Foyer de fracture non consolidé
- Remaniements osseux avec ostéolyse: géodes, séquestres osseux
185
4.2.3. Traitement: le traitement est double

• Chirurgical: excision des tissus nécrosés et des séquestres, lavage abondant et ablation du matériel
d'ostéosynthèse interne que l'on remplacera par un fixateur externe. Un lambeau de couverture
sera parfois réalisé dans le même temps opératoire ou secondairement. Souvent plusieurs temps
opératoires.
• Antibiothérapie débutée dès les prélèvements réalisés, bithérapie bactéricide adaptée aux germes
retrouvés et à l'antibiogramme. Durée du traitement variable: 3-6 mois
• Arrêt du tabac
• +/- gestes de revascularisation
• parfois amputation
4.2.4. Evolution - Pronostic

• La pseudarthrose septique est une complication redoutable des fractures de jambe ouvertes
• Stérilisation de l'os et consolidation sont souvent difficiles à obtenir
• Les reprises chirurgicales pour lavages itératifs et greffes osseuses sont parfois nombreuses et
l'amputation de membre est alors à envisager
4.3. CALS VICIEUX (FIG. 1)

Fig. 1
Cal vicieux
en valgus
:> Définition : le cal vicieux est la consolidation du foyer de fracture avec une déformation
• Facteurs favorisants : défaut initial de réduction, déplacement secondaire négligé
• Cals vicieux mal tolérés :
- Cal vicieux en raccourcissement > 2 cm
- Cal vicieux en rotation > 10 °
- Cal vicieux en varus
• Le retentissement arthrosique sur les articulations voisines peut être majeur
0 • Le traitement est chirurgical si le cal vicieux est mal toléré : ostéotomie de réaxation
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
Radiographie standard de face de
w
> cheville montrant un cal vicieux en
Cl)
z varus d'une fracture de l'extrémité
0
distal des deux os de la jambe. On
0
w visualise par ailleurs une fracture du
@
clou au niveau de l'orifice de la vis de
verrouillage supérieur (flèche noire).
186
1
AUTRES COMPLICATIONS
• Troubles trophiques :
- Osseux : ostéoporose, raideur de la cheville et du genou, troubles de la statique du pied (chute
en équin)
- Cutanés : œdème, eczéma, rétractions, adhérences
- Musculo-tendineux : amyotrophie, rétraction tendineuse (fléchisseurs des orteils, tendon
d'Achille)
- Fractures itératives après ablation du matériel d'ostéosynthèse
- Ossification des parties molles
SYNDROME ISCHEMIQUE POST-TRAUMATIQUE

DES LOGES DE LA JAMBE COMPLIQUANT UNE FRACTURE
DE JAMBE DU 1 /3 MOYEN TRAITEE ORTHOPEDIQUEMENT
./' 1- Mise en condition
- Mise en place d'une voie veineuse périphérique
- Prévenir en urgence le bloc opératoire et l'anesthésiste de garde : rien ne doit retarder la
prise en charge thérapeutique (patient non à jeun le plus souvent)
- Fendre le plâtre sur toute sa longueur et le retirer
- Traitement antalgique : sédation légère pour la surveillance par antalgique simple
périphérique : Prodafalgan® : 2 g IVD
./' 3- Traitement étiologique : traitement chirurgical en urgence
- Au bloc opératoire, sous anesthésie générale
- Aponévrotomie de décharge des 3 loges de jambe sur toute leur hauteur (fermeture
secondaire à J7)
- ± Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse
- Education du patient : signes d'alarmes du syndrome des loges qui doivent amener à
consulter en urgence
- Antibioprophylaxie
./' 5- Surveillance
- Clinique : signes de pancarte (FC, TA, T °C), conscience, diurèse, douleurs, palpation
des mollets (tension des loges), palpation des pouls périphériques au membre
inférieur, examen neurologique répété (déficit sensitivomoteur), pansements, cicatrices
d'aponévrotomie (recherche d'un saignement et/ou d'un sepsis)
- Paraclinique:
Radiologique : jambe F/P (recherche d'un déplacement du foyer de fracture)
Biologique: CPK MM (recherche d'une rhabdomyolyse), tolérance de la fonction rénale
(urée, créatininémie), iono sang et urines, NFS - CRP (recherche d'un sepsis)
187
QUESTION TRANSVERSALE ff
AIDE-MEMOIRE:
EMBOLIE GRAISSEUSE
1 . GENERALITES
• Syndrome de micro-embolisme
• Mmboles de graisse réalisant des obstructions microcirculatoires essentiellement au niveau
pulmonaire et neurologique
• Survenant essentiellement après fractures des os longs des membres inférieurs (fémurs)
• Phénomènes:
- Mécaniques : passage de particules graisseuses dans la circulation veineuse au niveau des
veines péri-osseuses rompues (si inférieure à la pression de la moelle osseuse)
- Inflammatoires et toxique: par hydrolyse par la lipoprotéine lipase pulmonaire des graisses
neutres embolisées. Les acides gras libérés sont toxiques pour la membrane alvéolo-capillaire
responsable d'un syndrome de détresse respiratoire aigu. La libération de thromboplasmine est
génératrice de troubles de la coagulation
• En chiffre :
- Reste rare en cas de fracture isolée d'un os long
- 30% en cas de fractures multiples de plusieurs os longs (tibia et fémur+++ ) et du bassin
2.1. TERRAIN ANAMNESE
• Terrain : adulte jeune
• Anamnèse:
- Fracture du fémur+++ (> 80% des embolies graisseuses)
0
(.'.)
w
0:
- Facteurs favorisants:
(.'.)
polytraumatisme (multiplicité des fractures)
w
0:
CO
0
retard thérapeutique
N
<t
z réduction imparfaite du foyer de facture
0:
w
> immobilisation insuffisante
Cl)
z
0 délais de prise en charge
0
w transport
@
hypovolémie
188
QUESTION TRANSVERSALE I AIDE-MEMOIRE• EMBOLIE GRAISSEUSE
- INTERVALLE LIBRE caractéristique (24-48 heures) souvent masqué par le contexte

(polytraumatisme)
- Début le plus souvent brutal

• Signes respiratoires : polypnée, syndrome de détresse respiratoire aiguë (œdème pulmonaire
lésionnel)
• Signes neurologiques: polymorphes +++
- Troubles de la conscience (agitation, coma), hypertonie de décérébration avec spasmes en
extension, crise comitiale
- Signes neurovégétatifs d'origine centrale: tachycardie sinusale, hyperthermie
• Signes oculaires: aspect du FO caractéristique: œdème maculaire, hémorragies rétiniennes, etc.
• Signes cutanéo-muqueux : hémorragies sous-conjonctivales, purpura pétéchial de topographie
cervico-thoracique, de la muqueuse buccale et des conjonctives
• Triade de GURD (inconstante):
- Atteinte respiratoire
- Manifestation neuropsychiques polymorphes
- Atteinte cutanéo-muqueuse

• Bilan radiologique : syndrome alvéolaire, puis alvéolo-interstitiel à la radiographie du thorax de face
• Bilan biologique:
- Anomalies à la NF S (inconstantes):
Anémie hémolytique
· Thrombopénie
· Hyperleucocytose
- Troubles de l'hémostase: CIVD
- Gazométrie: hypoxémie quasiment constante
- Autres : perturbation du métabolisme protidique (hypo-albuminurie) et surtout lipidique
(hypocholestérolémie, diminution des acides gras libres)
• DIAG NOSTIC DIFFERENTIEL: Hématome extradural post-traumatique
• PRONOSTIC SOMB RE+++: Mortalité> 80%
3. TRAITEMENT
• Le traitement est essentiellement PREVENTIF+++ : réduction en urgence du foyer de fracture au bloc
opératoire+++
• La prise en charge de l'embolie graisseuse se fait en Unité de soins intensifs. La réanimation est
uniquement symptomatique.
• Traitement symptomatique: oxygénothérapie+/- ventilation mécanique protectrice.
:> Il n'existe pas à ce jour de conférence de consensus
189
UE 11 / ITEM 329 ff
TRAUMATISMES
DE l:EPAULE
des membres, un traumatisé du rachis, un traumatisé thoracique, un traumatisé oculaire,
un patient ayant une plaie des parties molles.
1. RAPPELS ANATOMIQUES - NOTIONS DE RADIO

ANATOMIE
1.1. RAPPELS ANATOMIQUES : MECANIQUE ARTICULAIRE DE L'EPAULE
L'articulation de l'épaule est une énarthrose permettant 3 axes de mouvements
,---------------,
• Abduction/Adduction (Fig. 1) :
- Axe antéro-postérieur passant par le centre de la tête
humérale
- Mouvement portant le bras en haut et en dehors/en
dedans
- Amplitudes articulaires: 180 ° /45 °
• Antépulsion/rétropulsion (Fig. 2):
- Axe horizontal transversal passant par le
centre de la tête humérale
- Mouvements de projection du bras vers
l'avant/l'arrière
- Amplitudes articulaires: 180 °/40 °
• Rotation interne/externe (Fig. 3):
- Axe vertical passant par le centre de la
��/�
• R•:;;:Nt
tête humérale
- Le bras et la main sont portés en
l\ V •
, �r·
-
pronation/supination 'K?'µJ
Fig. 3
- Amplitudes articulaires: 95 ° /85 °
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
1.2. NOTIONS DE RADIO-ANATOMIE
w
0:
CO 1.2. 1. Incidences standards
0
N
<t
z
0:
• Incidence d'épaule de FACE STRICTE:
w
>
Cl) - L'axe de l'articulation scapulo-humérale formant un angle de 30 ° avec le plan sagittal, le patient
z
0 est placé en oblique postérieur du côté à radiographier de 30 ° , écaille de la scapula parallèle au
0
w film (Fig. 4)
@
- L'analyse n'est pas toujours aisée en raison des superpositions, il faut repérer (Fig. 5 et 6):
190
ITEM 329 1 TRAUMATISMES DE L'EPAULE
La cavité glénoïdale (A),

Le bord latéral de la scapula (B),
Le bord médial de la scapula (C),
l'.épine de la scapula (D),
l'.acromion (E),
Le processus coracoïde (F),
La tête humérale (G)
La clavicule (H) F
G
Tête
humérale
Fig. 4 Fig. 5
Casette de
�radiologie
Fig. 7
Fig. 6
• Incidence d'épaule de profil :

- PROFIL AXILLAIRE :
Il peut être réalisé facilement chez les patients peu algiques
En Traumatologie, lorsque la mobilité est réduite (notamment l'abduction), le profil axillaire est
réalisé en décubitus ventral avec une cassette appliquée contre la face supérieure de l'épaule
(Fig. 7)
Le rayon directeur horizontal rentre parle creux axillaire et rase le gril costal perpendiculairement
à la cassette
On peut repérer les mêmes éléments que sur la face et apprécier, de plus, les rapports entre
la cavité glénoïdale et la tête humérale (Fig. 8 et 9)
191
Fig. 9
Fig. 8
- Profil de la scapula de LAMY:
Le patient est debout ou assis en oblique antérieur de 45 °, la face externe de l'épaule à
radiographier appuie contre la table ; le coude est fléchi à 90 ° et légèrement déplacé vers
l'arrière. Le rayon directeur est horizontal et centré sur le moignon de l'épaule (Fig. 10)
On obtient une image en Y, l'écaille de la scapula formant le pied de l'Y, l'apophyse coracoïde et
l'épine de la scapula formant respectivement les branches antérieure et postérieure (Fig. 11)
Tubercule mineur
(l'extrémité supérieure de
l'humérus est en vue en
rotation interne)
Pilier et écaille de la
scapula
Coracoïde
Bord postérieur de la
cavité glénoïdale
5. Epine de la scapula
6. Articulation acromio
2 claviculaire
0
Fig. 10 Fig. 11
(.'.)
w
0:
(.'.)
w 1.2.2. Incidences complémentaires d'une exploration d'épaule
0:
CO
0
N
<t
• DEFILE CLAVICULAIRE:
z
0:
w - Incidence oblique (rayon ascendant) de la clavicule permettant de bien dégager la clavicule des
>
Cl)
z autres reliefs de l'épaule (Fig. 12)
0
0
- Il permet de bien repérer entre autres l'apophyse coracoïde (1), l'acromion (2) et la cavité
w
@
glénoïdale de la scapula (3) (Fig. 13)
• Incidence de face de l'acromio-claviculaire
192
Fig. 12 Fig. 13
2. EXAMEN CLINIQUE DU TRAUMATISE DE L'EPAULE

2.2. 1. Interrogatoire
• Terrain : âge, sexe (adulte jeune de sexe masculin le plus souvent)
• Anamnèse : notion de traumatisme de l'épaule, circonstances de survenue (accident de sport+++),
mécanisme lésionnel direct ou indirect
• Signes fonctionnels (douleurs, impotence fonctionnelle, instabilité, raideur, etc.)
• Antécédents traumatiques de l'épaule+++ (récidive d'une luxation d'épaule, etc.)
2.2.2. Inspection
• Examen bilatéral et comparatif
• Le patient se présente avec l'attitude des traumatisés du membre supérieur (le membre traumatisé
est soutenu par le membre sain au niveau du poignet)
• Recherche d'une attitude irréductible de l'épaule évocatrice d'une luxation
• Apprécie les principaux reliefs de l'épaule (Fig. 14)
• Recherche d'une déformation évidente
• Recherche de signes de contusion (ecchymose)
2.2.3. Palpation-mobilisation
• Palpation :
- Palpation des reliefs osseux: acromion (Fig. 15[Al), clavicule (Fig. 15[Bl), tête humérale (Fig. 15[Cl),
bord latéral de la scapula...
- Palpation des reliefs musculaires et du sillon delto-pectoral
• Mobilisation après avoir éliminé une fracture :
- Etude des mobilités active et passive de l'articulation gléno-humérale
- Mobilisation de la clavicule à la recherche d'un tiroir ou d'une mobilité en touche de piano
- Testing musculaire contre résistance (Fig. 16)
2.2.4. Bilan des complications immédiates

• Examen cutané
• Palpation des pouls périphériques
193
• Examen neurologique complet du membre supérieur (Fig. 17)

• A part, le bilan des lésions associées (cf. Polytraumatisme)
Fig. 14 Fig. 15
Fig. 16 Fig. 17
3. BILAN PARACLINIQUE
3.1. BILAN D'IMAGERIE
1. En 1 •• intention : radiographies standards : face stricte et profil de la scapula de Lamy
2. En 2• intention
3. 1. 1. Radiographies standards
• Incidences complémentaires : défilé claviculaire, incidence de l'acromio-claviculaire...
0
(.'.)
w
0:
• Autres incidences spécialisées (OS)
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0 3. 1.2. TDM d'épaule
N
<t
z
0:
w
• Technique :
>
Cl)
z - Coupes transversales millimétriques+/- sensibilisées par l'injection intra-articulaire d'un produit
0
t: de contraste (arthroscanner) et précédées de clichés de radiographie standard (arthrographie)
0
w
@
selon les indications
194
• Résultats :
- TOM : meilleur examen pour le bilan osseux
- Arthroscanner : examen de référence (sensibilité +++ ) pour l'étude de la coiffe des rotateurs
(recherche d'une fuite sous-acromiale du produit de contraste, pathognomonique d'une rupture
de la coiffe)
- Renseignements morphologiques concernant les différents éléments articulaires (capsule,
labrum glénoïdal, tendon du long biceps)
• Indications :
- TOM : fractures articulaires de l'extrémité supérieure de l'humérus et de la scapula
- Arthroscanner: bilan des lésions associées aux instabilités de l'épaule, recherche d'une rupture
de la coiffe des rotateurs+++
3.1.3. IRM
• Technique :
- Coupes axiales, frontales et sagittales
- Séquences pondérées Tl et T2, sans injection de gadolinium
• Résultats :
- Avantage : examen non invasif
- Renseignements morphologiques précis constituant les différents éléments articulaires (cf. ci-
dessus)
- Inconvénients : examen moins performant que l'arthroscanner pour le diagnostic de rupture de
la coiffe et pour le bilan osseux
3. 1.4. Echographie
• Examen atraumatique, répétitif, peu coûteux, qui apporte une bonne visualisation des éléments
tendino-musculaires de l'épaule
• Examen opérateur-dépendant+++
3.2. BILAN PREOPERATOIRE : GROUPE-RHESUS, RAI, BILAN D'HEMOSTASE,

ECG ET THORAX (VOIR RMO)
195
FRACTURES DE LA CLAVICULE
1.1. EPIDEMIOLOGIE
• 1/3 des fractures de la ceinture scapulaire chez l'adulte
• Terrain: adulte jeune (20-30 ans) plutôt de sexe masculin et sportif

:, Traumatisme indirect
• Mécanisme lésionnel le plus fréquent (2/3 des cas)
• Contexte d'accident de sport le plus souvent (cyclisme, judo) par chute sur le moignon de l'épaule
(Fig. 1)
:, Traumatisme direct
• Plus rarement (1/3 des cas)
• Traumatisme violent et direct sur la clavicule
• Contexte d'AVP ou d'agressions
Fig. 1 Fig. 2
• Le déplacement du foyer fracturaire est typique, avec raccourcissement et chevauchement des
fragments (Fig. 2) :
- Le fragment proximal est soulevé par le muscle sterno-cléido-mastoïdien
- L'épaule et le fragment distal ont tendance à tomber, attirés par le poids du membre supérieur et
0
(.'.)
par l'action des muscles deltoïde et pectoraux
w
0:
(.'.)
w
0:
1.2.2. Classification (Fig. 3)
CO
0
N
<t • Les fractures de la clavicule sont classées selon leur siège: 1/3 moyen, 1/3 externe, 1/3 interne
z
0:
w
> • Les 3/4 des fractures siègent au niveau du 1/3 moyen (Fig. 4)
Cl)
z
0 • Les fractures du 1/4 externe de la clavicule sont assimilées aux disjonctions acromio-claviculaires
0
w stade Ill
@
196
Fig. 3
Fig. 4
2. DIAGNOSTIC POSITIF (description de la fracture

� --
du 1/3 moyen de la clavicule)
• Terrain: adulte jeune (20-30 ans) de sexe masculin et sportif
• Anamnèse: notion de traumatisme, mécanisme lésionnel évocateur
• Signes fonctionnels: douleurs et impotence fonctionnelle totale de l'épaule
2. 1.2. Examen physique : examen bilatéral et comparatif, patient dévêtu

:, /ns ection
• Attitude des traumatisés du membre supérieur
• Abaissement du moignon de l'épaule
• Diminution de la distance acromio-sternale
• Saillie de l'extrémité distale du fragment médial sous la peau
• Œdème et ecchymoses masquent rapidement les signes cliniques
:, Pal ation
• Douleurs exquises à la palpation prudente du foyer de fracture
• Mobilité du foyer de fracture
• Signe négatif: mobilité conservée de l'articulation scapulo-humérale ++
2. 1.3. Bilan des lésions associées (par ordre de fréquence décroissant)

:, Cutanées
• Complications les plus fréquentes +++
• Ouverture le plus souvent de dedans en dehors: CAUCHOIX 1
• Secondaire à la saillie de l'extrémité distale du fragment interne
197
:, Vasculaires
• Lésions du pédicule sous-clavier
• Palpation systématique des pouls périphériques et recherche d'un hématome expansif
:, Neurologi ues
• Lésions du plexus brachial
• Examen neurologique systématique
:, Pulmonaires
• PNEUMOTHORAX par embrochage du dôme pleural par le foyer de fracture
• Auscultation pulmonaire systématique
:, Osseuses
• La fracture de la clavicule peut s'intégrer dans le cadre du syndrome scapulo-cléido-thoracique
(lésions associées de la scapula et des 7 premières côtes)
• Contexte de polytraumatisme +++

2.2. 1. Technique
• Clichés de radiographie standard :
- Défilé claviculaire
- Epaule de face et de profil (profil de la scapula de Lamy)
- Thorax de face
2.2.2. Résultats
- Etude du trait de fracture : situé au niveau du 1/3 moyen, oblique en bas, en arrière et en dedans,
+/- 3• fragment intermédiaire
- Etude des déplacements : cf. Physiopathologie
• Bilan des lésions associées: PNEUMOTHORAX+++, lésions osseuses associées (syndrome scapulo
cléido-thoracique)
• Surveillance évolutive
0
(.'.)
w
0:
(.'.) 3.1. EVOLUTION : LE PLUS SOUVENT FAVORABLE AVEC UN DELAI DE
w
0:
CONSOLIDATION DE 36 SEMAINES
CO
0
N
<t
z
0:
3.2. COMPLICATIONS SECONDAIRES ET TARDIVES
w
>
Cl)
z
0
3.2. 1. Secondaires
0
w • Nécrose cutanée en regard de la saillie du fragment médial
@
• Déplacement secondaire+++ (traitement orthopédique)
198
3.2.2. Tardives
• Cals vicieux hypertrophiques :
- Complication tardive la plus fréquente dont le patient doit être prévenu
- Gêne esthétique isolée le plus souvent, exceptionnellement compression vasculo-nerveuse
• Syndrome algodystrophique rarement (syndrome épaule-main)
• Pseudarthrose (< 3% des fractures de la clavicule) : essentiellement les fractures du 1/4 externe de
la clavicule
4. TRAITEMENT
4. 1. 1. Traitement orthopédique
• Immobilisation par simple écharpe coude au corps (Fig. 5) ou en rétropulsion avec un bandage par
anneaux en 8 de Zimmer régulièrement réajustés (Fig. 6 et 7)
• Durée d'immobilisation : 3-6 semaines jusqu'à obtention d'un cal osseux radiologique
• Surveillance hebdomadaire :
- Clinique: tolérance du bandage, état cutané, examens neurologique et vasculaire, ajustement du
bandage
- Radiologique : défilé claviculaire J8, J21, J45
- Antalgiques simples
- Arrêt de travail de 3 semaines
- Certificat initial descriptif
- Rééducation active débutée précocement pour lutter contre l'enraidissement de l'épaule,
essentiellement chez le sujet âgé

• Ostéosynthèse à foyer fermé : embrochage percutané (difficile à réaliser car il n'y a pas de canal
médullaire) (Fig. 8)
• Ostéosynthèse à foyer ouvert : plaque vissée (Fig. 9)
199
Fig. 8
J Fig. 9
4.2. INDICATIONS THERAPEUTIQUES

4.2. 1. Traitement orthopédique
• Il est indiqué en 1 re intention
• Fracture non déplacée : simple écharpe coude au corps x 3 semaines
• Fracture déplacée : rétropulsion maintenue par anneaux en 8 x 3-6 semaines

• En urgence:
- Fractures compliquées de la clavicule (cf. ci-dessus)
- Fractures bilatérales de la clavicule chez le patient polytraumatisé
- Fractures du 1/4 externe de la clavicule
• Secondaire: pseudarthrose du foyer de fracture
Fracture médio claviculaire déplacée ; indication de Fracture du quart latéral de clavicule - rare indication
traitement orthopédique (ne pas avoir peur du déplacement de prise en charge chirurgicale des fractures de
résiduel) clavicule (stade Il de la classification de NEER)
0
(.'.) Fracture médio-diaphysaire de la clavicule chez
w
0: un enfant - Indication systématique de traitement
(.'.)
w orthopédique.
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
200
DISJONCTIONS ACROMIOCLAVICULAIRES
1. RAPPELS ANATOMIQUES
• Les mouvements de la clavicule sont complexes : elle participe à tous les mouvements de l'épaule
• La clavicule reste solidement attachée à la scapula (Fig. 1):
- D'une part à l'acromion et, d'autre part, au processus coracoïde par l'intermédiaire des ligaments
trapézoïde et conoïde (orientation sagittale)
- La chape musculaire delto-trapézienne contribue également à la stabilité acromio-claviculaire
Ligament
acromio
coracoïdien
Fig. 1
2. PHYSIOPATHOLOGIE - ANATOMOPATHOLOGIE
2.1. PHYSIOPATHOLOGIE - MECANISME LESIONNEL
• Traumatisme direct par CHUTE SUR LE MOIGNON DE L'EPAULE+++ (vélo, judo, rugby, etc.)
• La séquence lésionnelle est fonction de l'intensité du traumatisme (cf. ci-dessous):
- Rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire: mobilité en TOUCHE DE PIANO
de la clavicule
- Rupture des ligaments coraco-claviculaires : leur orientation sagittale explique la mobilité en
TIROIR ANTERO-POSTERIEUR de la clavicule lorsqu'ils sont rompus
- Rupture de la chape musculaire delto-trapézienne
2.2. CLASSIFICATION ANGLO-SAXONNE EN 4 STADES

:, Stade 1
(Fig. 2) Entorse bénigne acromio-claviculaire
• Simple distension de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire
• Intégrité des ligaments coraco-claviculaires
201
- Entors� du li�am�nt
·'"�- - -
�---
Douleur
.: ..... - ... acrom10-clav1cula1re isolé\
Fig. 2
STADEI
:, Stade Il
(Fig. 3) Entorse grave avec subluxation acromio-claviculaire

• Rupture de l'appareil capsulo-ligamentaire acromio-claviculaire
• Intégrité des ligaments coraco-claviculaires
Rupture du ligament
acromio-claviculaire
Fig. 3
STADE Il
:, Stade Ill
(Fig. 4) Luxation acromio-claviculaire

• Rupture des ligaments coraco-claviculaires
• Intégrité de la chape musculaire delto-trapézienne
Tiroir
Rupture du ligament antéro-postérieur
acromio-claviculaire
Rupture du
ligament
0
coraco-claviculaire Fig.4
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
STADE Ill
202
:, Stade IV
(Fig. 5) Luxation acromio-claviculaire avec rupture de la chape musculaire delto-trapézienne
Rupture de la chape
�
!).�' Fig. 5
,�,V
��
STADE IV
:, Résumé:
4 stades (ROCKWOOD) selon les structures atteintes:
Touche Tiroir
Stade Déformation Lésions
de piano Antéro-postérieur
Entorse des ligts acromio-

1 Non Non Non
claviculaires
Rupture des ligts acromio-
Il Non Modérée Non
claviculaires
Il+ Rupture des ligts caraco
Ill Modérée Oui Oui
claviculaires
Oui
Ill+ Rupture de la chape delto
IV Oui mais parfois Oui
trapézienne
fixée
Le déplacement se fait vers le haut et l'arrière+++
Pour les lésions stades IV:
• Perforations cutanées possibles
• Irréductibilité et absence de touche de piano si la clavicule latérale est incarcérée dans le tissu
musculo-périosté ou fixée au-dessus de l'acromion
• Terrain: adulte jeune (20-30 ans) de sexe masculin et sportif
• Anamnèse: notion de traumatisme, mécanisme lésionnel évocateur: traumatisme indirect par chute
sur le moignon de l'épaule
203
3. 1.2. Examen physique :

Examen bilatéral et comparatif, patient dévêtu
• Erosion cutanée fréquente
• Attitude du traumatisé du membre supérieur
• Impotence relative du membre supérieur
• Tuméfaction ou surélévation de l'extrémité distale de la clavicule
• Douleur élective à la palpation de l'extrémité distale de la clavicule
• Mobilité verticale en touche de piano
• Mobilité antéro-postérieure
• Lésions associées:
- Lésion du PLEXUS BRACHIAL: examen neuro +++
- Lésion complexe de la ceinture scapulaire +/- thoracique (trauma violent, polytrau) jusqu'au
SYNDROME OMO-CLEIDO-THORACIQUE (= lésion associée de la scapula et fractures de côtes)

3.2. 1. Technique
:, De 1'" intention
• Radiographie standard :
- Incidence de face de l'acromio-claviculaire (décalage frontal, fracture distale de la clavicule)
- Profil de Lamy
- Profil axillaire (déplacement postérieur)
- En cas de doute :
Clichés de face en défilé claviculaire comparatif avec mesure de la distance coraco
clavuculaire
Clichés dynamiques (2 nd• intention)
• Scanner en cas de lésions associées
:, En 2• intention
• Clichés dynamiques:
- Cliché de Henet (incidence de la sieste) : TEST DE REDUCTIBILITE
Radiographie d'épaule de face, bras en abduction à 90 ° , rotation externe, main derrière la tête
· Cliché qui tend à minorer la déformation (uniquement si les ligaments coraco-claviculaires
sont intacts)
• Cliché dynamique en charge (charge de 5 kg) qui tend à majorer la déformation (Fig. 6 et 7)
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
Fig. 7
204
3.2.2. Résultats
Etude de l'espace acromio-claviculaire
Stade 1 Stade Il Stade Ill Stade IV
Examen clinique :
• Œdème, ecchymoses + ++ +++ +++
• Interligne douloureux + ++ +++ +++
• Anomalies de mobilité - + + ++
- Touche de piano - - + +
- Tiroir antéro-post.
Subluxé Luxé+++
Radiographies standards RAS Luxé+
(Fig. 8) (Fig. 9)
Radiographies dynamiques : RAS Corrigé Non corrigé Non corrigé

• Henet RAS Augmenté Augmenté++ Augmenté+++
• En charge
Fig. 8 Fig. 9
4. TRAITEMENT
• Immobilisation antalgique coude au corps
• 5-10 jours
4. 1.2. Traitement orthopédique (Fig. 10)

• Strapping (attention aux intolérances cutanées)
• Bandage coude au corps de type Dujarrier 21 à 30 jours
205

- Ligaments :
- Suture
- Ligamentoplastie par auto-greffe tendineuse libre
- Ligamentoplastie artificielle coraco-claviculaire +/- stabilisation acromio-claviculaire
• Stabilisation acromio-claviculaire (athrorise) : broches, hauban, vis.
• Fixation coraco-claviculaire par vis ou cerclage
Fig. 10 Fig. 11
4.2. INDICATIONS
Fonction de la sévérité de l'atteinte ligamentaire et du déplacement mais également de la demande
fonctionnelle du patient.
• Stades I et Il : TTT fonctionnel
• Stades Il et Ill : TTT orthopédique
• Stades Ill sujet jeune et sportif et IV : TTT chirurgical
5. AU STADE CHRONIQUE
• Perte de force, aspect inesthétique, craquements
• Tolérance clinique souvent correcte
• Cliniquement : mobilité claviculaire antéro-postérieure et verticale
0
(.'.)
w • Sensibilisation clinique par mouvement en adduction forcée et par traction axiale comparative
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
206
FRACTURES DE L'EXTREMITE
SUPERIEURE DE L'HUMERUS
1. DEFINITION - RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. DEFINITION:
Trait de fracture qui siège au-dessus du bord inférieur de l'insertion du grand pectoral
1.2. RAPPELS ANATOMIQUES - NOTIONS DE RADIO-ANATOMIE

1.2. 1. Rappels anatomiques
• L'extrémité supérieure de l'humérus est constituée de 4 segments fondamentaux : les 4 SEGMENTS
DE CODMAN (Fig. 1) :
- La tête humérale, 1/3 de sphère avec son col anatomique. L'axe du col est incliné de 135 ° par
rapport à la diaphyse (angle cervico-diaphysaire) et est rétro-versé de 45 ° par rapport au plan
de flexion du coude
- Le trochiter ou tubercule majeur, grosse tubérosité postéro-latérale sur laquelle s'insèrent les
tendons de la coiffe des rotateurs (supra-épineux, infra-épineux et petit rond)
- Le trochin ou tubercule mineur, petite tubérosité antéro-médiale sur laquelle s'insère le tendon
du muscle sub-scapulaire
- La métaphyse, séparée du massif des tubérosités par le col chirurgical, qui se continue par la
diaphyse au bord inférieur de l'insertion tendineuse du muscle grand pectoral
• L'articulation gléno-humérale est une articulation suspendue, peu congruente et hyper-mobile
(instabilité)
• Le labrum glénoïdal limite au maximum cette incongruence (Fig. 2)
• Les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus sont très souvent des fractures métaphysaires
en os très vascularisé, ce qui explique l'incidence très faible de pseudarthrose dans ce type de
fracture +++
Acromion
Tête huméra l e
� �".___ Clavicule
...-----------
, !··
.. �
�· �,_,,,,
Glène de l'omoplate
Trochiter
ou tubercule \ 1 j Bourrelet
maj e ur Coracoïde glénoïdien
Trochin ou \
tube rcule
mineur
Col chirurgica l Co l anatomique
Fig. 2
Fig. 1
1.2.2. Notions de radio-anatomie (cf. Bilan d'imagerie de l'épaule traumatisée)
207
2.1. EPIDEMIOLOGIE
• Argument de fréquence : 2• rang des fractures aux membres supérieurs, après les fractures de
l'extrémité inférieure du radius
• Terrain : âge adulte (50-60 ans) de sexe féminin; fractures favorisées par l'ostéoporose+++

:, Traumatiques +++
• Mécanisme lésionnel indirect le plus souvent par chute sur la paume de la main ou sur le coude
(Fig. 3)
• Rarement le mécanisme lésionnel est direct: traumatisme violent sur l'épaule dans le cadre d'un AVP
chez le sujet jeune
Fig. 3
hirurgical
:, Atraumatiques
Fractures pathologiques (kyste essentiel chez l'enfant, métastase chez l'adulte)
2.2.2. Classification des fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus

• Il s'agit toujours des différentes combinaisons fracturaires des 4 segments fondamentaux de
Codman
0
(.'.)
w
0: CLASSIFICATION DE DUPARC
(.'.)
w
0: • Fractures SOUS-TUBEROSITAIRES +++:
CO
0
N Fractures - Sous-tubérositaires isolées (col chirurgical) (Fig. 4)
<t
z 80%
0:
w extraarticulaires - Sous-tubérositaires + fracture(s) tubérositaire(s)
>
Cl)
z
• Fractures TUBEROSITAIRES (trochiter+++ ou trochin) (Fig. 5)
0
0
w
• Fracture CEPHALIQUE (col anatomique): rare
Fractures
@
20% • Fracture CEPHALO-TUBEROSITAIRE: col anatomique+ fracture(s)
articulaires
tubérositaire(s)+++ (Fig. 6 et 7)
208
CLASSIFICATION DE NEER
• 2 FRAGMENTS = (DIAPHYSE/METAPHYSE/EPIPHYSE)+ 1 TUBEROSITE (FIG. 5):
Neer Il - Ou (diaphyse/métaphyse)+ col anatomique
- Ou diaphyse + extrémité proximale (Fig. 4)
Neer Ill • 3 fragments = diaphyse+ col anatomique+ 1 tubérosité (Fig. 6)
Neer IV • 4 fragments = diaphyse+ col anatomique+ 2 tubérosités (Fig. 7)

Col chirurgical Tubérositaire (trochiter) Céphalo-tubérositaire Céphalo-bi-tubérositaires
(trochiter) (trochiter+ trochin)
Neer Il Neer Il Neer Ill Neer IV
• Terrain : âge adulte (50-60 ans) de sexe féminin et ostéoporotique ++
• Mécanisme lésionnel indirect évocateur
3.1.2. Examen physique (description de la fracture engrenée et isolée du col

chirurgical)
---+ En faveur de la fracture:
1. Inspection
- Attitude des traumatisés du membre supérieur
- Déformation caractéristique du bras rapidement masquée par l'œdème post-traumatique :
De face : coup de hache externe, abduction de l'épaule, ecchymose thoraco-brachiale de
Hennequin
De profil : élargissement antéro-postérieur de l'épaule, raccourcissement du bras
2. Palpation
- Points douloureux à la palpation de l'extrémité supérieure de l'humérus
- Signe négatif: la tête humérale est en place (absence de luxation gléna-humérale antéro-interne
= fracture-luxation)
---+ BILAN DES COMPLICATIONS IMMÉDIATES :

1. Vasculaires
- Lésions des vaisseaux axillaires (rares)
- Dépistées par la palpation systématique des pouls distaux et la recherche d'un hématome
axillaire expansif
209
Angioscanner de l'artère axillaire et humérale dans

le cadre d'une fracture de l'extrémité supérieure
de l'humérus avec ischémie distale. Thrombose
post-traumatique aiguë de la portion proximale de
l'artère brachiale (flèche - interruption du liquide de
contraste)
2. Neurologiques
- Lésion du nerf CIRCONFLEXE :
Complication neurologique la plus fréquente
Etude de la contraction isométrique du deltoïde et de la sensibilité de la face externe du
moignon de l'épaule
- Lésions du plexus brachial: examen bilatéral et comparatif de la sensibilité et de la motricité du
membre supérieur
- Lésion exceptionnelle du nerf radial
3. Musculo-tendineuses
- RUPTURE DE LA COIFFE des rotateurs
4. Cutanées
- Exceptionnelles
- Embrochage de la peau par le fragment diaphysaire (Cauchoix 1)
5. Ostéo-articulaires
- LUXATION GLENO-HUMERALE +++
- Toute luxation gléno-humérale doit faire rechercher une fracture de l'ESH, avant sa réduction, par
des clichés radiologiques (risque de désengrènement et de déplacement du foyer de fracture lors
de la manœuvre de réduction) +++
- Urgence chirurgicale +++

3.2. 1. Radiographies standards
0
(.'.)
w
0:
:, Techni ue
(.'.)
w
0:
• Epaule de face stricte
CO
0
N
<t
• Epaule de profil strict de Lamy
z
0:
w
>
Cl)
z :, Résultats
0
0
w • Diagnostic positif: étude du trait de fracture et des déplacements (Fig. 8)
@
Le bilan radiographique standard doit répondre à 2 questions:
210
- Combien de segments sont-ils fracturés?

- Quel est le déplacement de chaque fragment?
• Bilan des lésions associées: recherche d'une luxation gléno-humérale +++
Fig. 8
Neer IV Neer Il
Fracture céphalo-bi-tubérositaire Fracture du col chirurgical
Neer Il Neer Ill

Fracture du trochiter Fracture céphalo-tubérositaire (trochin)
211
\
l
Fracture céphalo-tubérositaire non déplacée : fracture des tubérositiés et du col

chirurgical; fracture extra-articulaire; TM= tubercule majeur.
3.2.2. Autres
La tomodensitométrie de l'épaule est indiquée lorsque les radiographies standards ne répondent pas aux
2 questions précédentes (cf. Bilan d'imagerie du traumatisé de l'épaule)
4. EVOLUTION
4.1. EVOLUTION FAVORABLE:
Dans la majorité des cas, la consolidation est obtenue en 46 semaines
4.2. COMPLICATIONS
4.2. 1. Complications immédiates : cf. ci-dessus
:, Dé lacement secondaire
• Fractures souvent instables
• Essentiellement après traitements fonctionnel et orthopédique
:, Infection ostéoarticu/aire
• Rare
• Sepsis sur matériel d'ostéosynthèse ou d'arthroplastie principalement
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N :, Raideur d'é au/e
<t
z
0:
w
>
• Complication tardive la plus fréquente
Cl)
z
0 • Liée le plus souvent à une capsulite rétractile (épaule pseudo-paralytique). Limitation de la rotation
0
w externe et de l'abduction
• Intérêt de la rééducation précoce +++
@
212
:, Douleurs résiduel/es
Elles peuvent être isolées ou s'intégrer dans un syndrome neuro-algodystrophique
:, Cals vicieux
• Les cals vicieux extra-articulaires sont bien tolérés (à la différence du membre inférieur, le membre
supérieur ne travaille pas en charge)
• Les cals vicieux articulaires sont mal tolérés. Ils peuvent être source de raideur et de douleurs (conflit
sous-acromial)
:, Ostéonécrose aseptique de la tête humérale

• Elle complique les fractures céphaliques (la fracture du col anatomique et les fractures-luxations)
• Elle se traduit par des douleurs d'horaire mécanique conduisant secondairement à un enraidissement
• La radiographie standard montre tardivement une ostéo-condensation sous-chondrale (intérêt de
l'IRM +++)
:, Arthrose lénohumérale
Arthrose gléno-humérale post-traumatique (omarthrose)
:, Pseudarthrose
• Exceptionnelle au niveau du col chirurgical (fracture métaphysaire et bien engrenée le plus souvent)
• Elle intéresse surtout les fractures du col anatomique et du trochiter
5. TRAITEMENT
• Rééducation débutée immédiatement, +/- après immobilisation antalgique pendant quelques jours
dans une simple écharpe
• Rééducation prolongée et quotidienne : mouvements passifs pendulaires, puis actifs-aidés et
finalement actifs (récupération des amplitudes articulaires en abduction et rotation externe)
• Surveillance : douleurs, amplitudes articulaires
5. 1.2. Traitement orthopédique

• Réduction par manœuvres externes +/- sous AG
• Immobilisation par un bandage coude au corps type Dujarrier (ou Mayo Clinic) ou attelle d'abduction
type Pouliquen selon les cas pendant 3 à 6 semaines
• Rééducation +++
• Surveillance : douleurs, amplitudes articulaires

• Réduction par manœuvres externes sous AG
213
• Contention du foyer de fracture (Fig. 9) :

- Ostéosynthèse à foyer fermé: enclouage centre-médullaire
- Ostéosynthèse à foyer ouvert : embrochage a minima, vis-plaque, hémi-arthroplastie par
prothèse humérale simple
• Immobilisation par bandage coude au corps
• Rééducation +++
Fig. 9
Ostéosynthèse
par plaque vissée
Prothèse d'épaule
Clou intra-médullaire
humérus/proximal
MULTILOC™
Modalités chirurgicales : a : ostéosynthèse par plaque vissée, b : arthroplastie

inversée d'épaule (étoile = gléna-sphère, flèche = cupule humérale surmontant la
tige), c = enclouage centra-médullaire.
5.2. INDICATIONS
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Il n'existe pas de consensus sur les indications. Plus que du type fracturaire, elles sont surtout fonction
w de l'âge et du degré de déplacement
0:
CO
0
N • Cas particuliers des fractures-luxations (Fig. 10) :
<t
z
0:
w
- Si la fracture intéresse le trochiter ou le trochin : réduction en urgence par manœuvres externes
>
Cl) puis ostéosynthèse en fonction de la qualité de la réduction et de l'âge
z
0
- Si la fracture intéresse le col anatomique ou le col chirurgical avec luxation céphalique: réduction
0
w chirurgicale en urgence à foyer ouvert; le patient est informé du risque élevé de nécrose aseptique
@
de la tête humérale (médicolégal)
214
Fig. 10
215
FRACTURES DE LA SCAPULA
6. RAPPELS ANATOMIQUES - EPIDEMIOLOGIE ---------�
6.1. RAPPELS ANATOMIQUES

• La scapula : os plat, large, mince et triangulaire, appliqué sur la partie postérieure et supérieure du
thorax, en regard des 7 premières côtes
• Il est articulaire avec la tête humérale (cavité glénoïdale) et la clavicule (acromion)
6.2. EPIDEMIOLOGIE
• Fracture rare+++(< 0,5% de l'ensemble des fractures)
• Terrain : adulte jeune (20-30 ans) de sexe masculin
• Contexte de polytraumatisme le plus souvent
7. PHYSIOPATHOLOGIE - CLASSIFICATION
• Traumatisme direct par choc antéro-postérieur ++
• Traumatisme violent dans un contexte de polytraumatisme
7.2. CLASSIFICATION
a) Fracture glénoïdienne c) Fracture de l'apophyse

coracoïde
b) Fracture du col
Fig. 1
d) Fracture de l'acromion
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
216
7.2. 1. Fractures articulaires

• 20% des fractures de la scapula
Fig. 2
• Fractures articulaires+++ (Fig. 1) :

- Fractures glénoïdiennes
- Fractures du col chirurgical ou du col anatomique
- Fractures du processus coracoïde (désorganisation de la voûte acromio-coracoïdienne)
- Fractures de l'acromion
7.2.2. Fractures extraarticulaires

• 80% des fractures de la scapula
• Fractures extra-glénoïdiennes (Fig. 2)
• Signes fonctionnels: douleurs et impotence fonctionnelle totale du membre supérieur
• Inspection: points d'impact cutanés, œdème et ecchymoses
• Palpation :
• Douleurs exquises à la palpation des reliefs de la scapula
• Bilan des lésions associées:
- Thoraciques +++: pneumothorax, fractures de côtes...
- Vasculo-nerveuses: lésions du plexus brachial, lésions de l'artère subclavière...
- Osseuses : fracture de la clavicule, disjonction acromio-claviculaire, au maximum syndrome
omo-cléido-thoracique

• Bilan de radiographie standard :
- Technique: épaule de face, profil de la scapula de Lamy
- Résultats:
· Etude du trait de fracture+++ : recherche d'un refend articulaire
· Etude des déplacements
- TDM de l'épaule indiquée dans les fractures articulaires
217
Fracture du corps de la scapula (flèche)

incidence de profil de l'épaule
9. TRAITEMENT
9.1. FRACTURES EXTRA-ARTICULAIRES
• Traitement orthopédique :
- Echarpe coude au corps x 3 semaines
- Importance de la rééducation, surtout chez le sujet âgé+++
9.2. FRACTURES ARTICULAIRES

• Traitement chirurgical :
- 3 temps: réduction, contention du foyer de fracture par ostéosynthèse et immobilisation par une
simple écharpe coude au corps x 3 semaines
- Importance de la rééducation+++
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
218
QUIZZ - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 5. Quel(s) est(sont) le(les) stade(s) de disjonction
concernant les fractures de clavicules ? acromio-claviculaire pouvant être traité(s) par
A. Elles concernent le plus souvent le sujet traitement fonctionnel ?
Jeune A.
B. Elles concernent le plus souvent les sujets B. 2
de sexe masculin
C. 3
C. Le mécanisme lésionnel est le plus souvent
direct D. 4
D. Elles sont le plus souvent localisées au tiers E. 5
médial
6. Quel(s) est(sont) le(les) stade(s) de disjonction
E. Elles peuvent être associées à des lésions
ligamentaires acromio-claviculaire pouvant être traité(s) par
traitement orthopédique ?
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) A. l
concernant les fractures du l /3 moyen de la B. 2
clavicule?
C. 3
A. Les complications cutanées sont fréquentes
D. 4
B. La complication cutanée la plus fréquente
est une ouverture CAUCHOIX Ill E. 5
C. Cliniquement, on retrouve le signe de la

touche du piano
acromio-claviculaire pouvant être traité(s) par
D. Il existe un risque d'hématome expansif traitement chirurgical ?
E. Le délai de consolidation est de 3 mois A. l
B. 2
concernant le stade I de la disjonction acromio C. 3
claviculaire? D. 4
A. C'est une entorse bénigne E. 5
B. On retrouve une subluxation acromio
claviculaire
C. Les ligaments coraco-claviculaires sont
intègres
D. On retrouve cliniquement une touche de
piano
E. On retrouve cliniquement un tiroir antéro
postétieur
4. Combien y a t'il de fragment dans une fracture

NEER Il de l'humérus ?
A. 0
B.
C. 2
D. 3
E. 4
219
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au1zz. -.. réponses..................................................................................

1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 5. Quel(s) est(sont) le(les) stade(s) de disjonction
concernant les fractures de clavicules? acromio-claviculaire pouvant être traité(s) par
A. Elles concernent le plus souvent le sujet traitement fonctionnel?
jeune A. l
B. Elles concernent le plus souvent les sujets B. 2
de sexe masculin
C. 3
C. Le mécanisme lésionnel est le plus souvent
direct D. 4
D. Elles sont le plus souvent localisées au tiers E. 5
médial
E. Elles peuvent être associées à des lésions
ligamentaires acromio-claviculaire pouvant être traité(s) par
traitement orthopédique?
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) A. l
concernant les fractures du l /3 moyen de la B. 2
clavicule?
C. 3
A. Les complications cutanées sont fréquentes
D. 4
B. La complication cutanée la plus fréquente
est une ouverture CAUCHOIX Ill E. 5
C. Cliniquement, on retrouve le signe de la
touche du piano 7. Quel(s) est(sont) le(les) stade(s) de disjonction
acromio-claviculaire pouvant être traité(s) par
D. Il existe un risque d'hématome expansif traitement chirurgical?
E. Le délai de consolidation est de 3 mois A. l
B. 2
concernant le stade I de la disjonction acromio C. 3
claviculaire? D. 4
A. C'est une entorse bénigne E. 5
B. On retrouve une subluxation acromio
claviculaire
C. Les ligaments coraco-claviculaires sont
intègres
D. On retrouve cliniquement une touche de
piano
E. On retrouve cliniquement un tiroir antéro
postétieur
4. Combien y a t'il de fragment dans une fracture

o(.'.) NEER Il de l'humérus?
w
ffi A. 0
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CO
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0
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C. 2
0:
� D. 3
ô E. 4
0
w
@
220
UE 11 / ITEM 344 ff
PANARIS, PHLEGMON
DES GAINES ET ABCES
Diagnostiquer une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des parties
molles)/ Identifier les situations d'urgence et celles nécessitant une hospitalisation, initier la
prise en charge.
� Germes les plus fréquemment retrouvés:

:> Le STAPHYLOCOQUE AUREUS (70%) : portage nasal
:> Les ENTEROBACTERIES (20%)
:> Le STREPTOCOQUE (10%) : évolution rapide vers la NECROSE+++
SPÉCIFICITÉ DE LA MAIN
• Bonne résistance aux infections grâce à une riche vascularisation
• Infections fréquentes en raison du nombre important de contact
• On peut retrouver une infection :
- De la région péri-unguéale= périonyxis
- De la pulpe et de ses cloisons conjonctive= panaris pulpaire
- De la gaine synoviale= phlegmon
- Du tissu cellulaire= cellulite
- De l'articulation= arthrite
- De l'os= ostéite
1. PANARIS
1.1. INTRODUCTION
Un panaris est :
• une infection de la main
• spécifique de son anatomie (c'est également le cas du phlegmon)
1. 1.2. Physiopathologie - Mode de contamination

• Atteinte traumatique (90%) : écharde, manucure, piqûre, plaie
• Atteinte dermatologique : périonyxis surtout, eczéma rarement
1. 1.3. Evolution naturelle

• Stade D'INVASION
• Stade inflammatoire= stade PHLEGMASIQUE
221
• Stade COLLECTE
• Stade COMPLIQUE
1.2. DIAGNOSTIC
1.2. 1. Diagnostic positif
:, Clini ue
- DIABETE
- Immunodépression: éthylisme chronique, corticoïdes, AINS
- Facteur contaminant présent
• Stade D'INVASION:
- Etat asymptomatique
• Stade PHLEGMASIQUE +++ :
- Douleur digitale modérée diurne
- Signes d'inflammation locale : œdème, rougeur, chaleur = tuméfaction locale érythémateuse et
douloureuse
- Sensation de cuisson
- Lésion à limites floues ➔ PAS DE COLLECTION
- PAS DE SIGNES DE DIFFUSION locale, régionale ou générale (patient apyrétique)
- PAS de pulsatilité, PAS de retentissement sur le sommeil
- Si pas de guérison : évolution vers le STADE COLLECTE
• Stade COLLECTE +++ :
- Douleur intense, lancinante, PULSATILE et insomniante (collection infectée sous tension)
- Lésion localisée avec petite masse rénitente
- Signes d'inflammation locale: œdème, rougeur, chaleur
- Rechercher des signes de diffusion locale, régionale, générale:
Signes d'inflammation régionale:
✓ Adénopathies satellites épitrochléenne
✓ Lymphangite
Signes généraux: fièvre
- Stade IRREVERSIBLE : abouti à des complications en l'absence de traitement chirurgical
• Stade COMPLIQUE= DE DIFFUSION
- Correspond au tableau du stade collecté majoré de celui de la complication:
FISTULISATION à la peau
PHLEGMON des gaines
Arthrite
Ostéite
0
(.'.)
w
Lymphangite avec adénite (épitrochléenne et axillaire)
0:
(.'.) Bactériémie: fièvre, frisson
w
0:
CO
0
:, Paraclini ue
N
<t
z
0: • Aucun, le diagnostic est purement CLINIQUE
w
>
Cl)
z • A partir du stade collecté, on ajoute:
0
0
- Radiographie standard: recherche:
w
@ d'ostéite,
d'un corps étranger
ITEM 344 1 PANARIS, PHLEGMON DES GAINES ET ABCES
- Biologie : NFS - CRP : peu d'intérêt, montrerait hyperleucocytose et CRP légèrement élevée
- Glycémie à jeun pour rechercher un diabète
- Bilan pré-chirurgical (consultation d'Anesthésie, TP TCA, groupe ABO, Rh, RAI)
- Prélèvements peropératoires +++ si un traitement chirurgical est décidé
1.2.2. Formes cliniques
:, Panaris cutanés
• Paronychie aiguë ou PERIONYXIS et PANARIS SOUS-UNGUEAUX
- Panaris superficiel avec infection développée au niveau du repli sus-unguéal après pénétration
de germes suite à des microtraumatismes répétés :
Onychopathie
Soins de manucure
Ongles artificiels
Corps étranger
- Les plus fréquents car l'ongle représente un important gîte microbien.
- Ils se collectent à côté de l'ongle ou sous l'ongle
• Panaris« EN BOUTON DE CHEMISE» :
- Il s'agit d'un panaris bipolaire à point de départ péri-unguéal communiquant à la pulpe par un
pertuis
- Il est important de ne pas méconnaitre cette forme au risque de réaliser une excision incomplète
• Panaris ANTHRACOÏDES :
- Furoncle d'un poil digital (infection toujours dorsale autour d'un follicule pileux)
- Excision obligatoire pour évacuer les tissus nécrotiques
Panaris phllycténoïde - le pus s'accumule sous un Panaris péri-unguéal : Tourniol. L'aspect luisant
décollement superficiel de la peau de la base de érythémateux avec visualisation par transparence du pus
l'ongle. sous-jacent est caractéristique du panaris au stade collecté.
:, Panaris sous cutanés ou cellulite

• Pulpaires, palmaires ou dorsaux, ils diffusent facilement vers les espaces plus profonds et sont donc
plus à risque de complications graves : ostéite, phlegmon, cellulite
• Touche le plus souvent la pulpe des phalanges distales (exposées aux blessures)
• Porte d'entrée rarement retrouvée
• Germe le plus fréquent : streptocoque béta-hémolytique du groupe A (sécrétion de toxines pouvant
entrainer une nécrose tissulaire+++ en quelques heures)
• Erythème diffus inflammatoire, pupe inflammatoire mais souple+/- lymphangite, adénomégalies
223
• Pas d'abcès à ce stade➔ pas de ponction

• Diagnostics différentiels:
- Dermatoses professionnelles ou médicamenteuses
- Abcès sous-cutané
- Abcès profond
- Arthrite débutante
Panaris péri-unguéal (> 70%)
� �,
Panaris anthracoïde
- ----�
Panaris sous- �----c=--:JC =-1 C�

unguéal
_/
Panaris Panaris de la pulpe Panaris du tissu sous-cutané
en bouton
de chemise
:, Autre
• Panaris abâtardi par les antibiotiques

- Panaris collecté traité à tord par antibiothérapie
- Signes cliniques peu prononcés malgré la POURSUITE du processus infectieux
- Placard inflammatoire local mal délimité +/- suppuration
- Signes de diffusion locale, régionale ou générale masqué par les antibiotiques
• Panaris herpétique :
- HSVl et 2
- Phalange distale le plus souvent
- J2 à Jl 4 après contact avec sécrétions infectées
- Infection douloureuse de la phalange distale + vésicules vers Jl4 (+/- prélèvement pour
confirmation)+/- signes généraux
- Contagieux jusqu'à ré-épithélialisation complète
- Résolution spontanée en 7 à l O j
- Traitement:
· Acyclovir.
· PAS de chirurgie (risque d'extension)
- Diagnostics différentiels:
Périonyxis staphylococcique
Abcès pulpaire
0
(.'.)
w
Eczéma
0:
(.'.) Dyshidrose
w
0:
CO • Panaris après morsure
0
N
<t
z
- Morsure (humaine comme animale) = URGENCE INFECTIEUSE (hautement septique)➔ Prise en
0:
w
>
charge:
· Excision chirurgicale de la porte d'entrée et des tissus touchés
Cl)
z
0
0 · Antibiothérapie couvrant les INTRACELLULAIRES (ex. : pasteurella) : cyclines

w
@ - Equivalent de morsure: coup de poing dans le visage avec plaie de la face dorsale d'une MCP➔
risque d'arthrite par inoculation directe
224
:> Remarque: chez un valvulopathe, évoquer le FAUX PANARIS D'OSLER +++ de l'endocardite
infectieuse.
1.3. EVOLUTION
• L'évolution est favorable sous traitement bien conduit dans la majorité des cas.
• Il existe cependant des complications:
- Complications précoces:
Fistulisation
Phlegmon
Cellulite
Nécrose tendineuse
Ostéite
Arthrite
- Complications tardives:
Dystrophie unguéale
Raideur et séquelles fonctionnelles
Récidive
1.4. TRAITEMENT
1.4. 1. Médical
:, Indication
• l re intention si stade phlegmasique (parfois de résolution spontané) (y compris panaris sous-cutané)
• Atteintes dont le traitement est médical:
- Pasteurellose
- Panaris herpétique
- Nodule du trayeur d'ORF (= infection cutanée par parapoxvirus, face dorsale des mains des
trayeurs d'ovins ou de caprins)
225
:, Réalisation
• En ambulatoire
• Pansements et bains pluriquotidiens d'antiseptiques incolores
• +/- Antibiothérapie PO
• Un contrôle systématique à 48 HEURES est réalisé pour évaluer l'efficacité du traitement
• Panaris sous-cutané : le doigt peut être immobilisé en position intrinsèque plus (flexion des MCP/
extension des IPP) pour diminuer la part de l'inflammation mécanique
:> Remarque : certains préconisent une antibiothérapie type cloxacilline ou amoxicilline + acide
clavulanique ou pristinamycine en cas de signes régionaux ou généraux sans collection (état
transitoire entre le stade phlegmasique et collecté).
1.4.2. Chirurgical
:, Indication
• Stade collecté, compliqué ou échec à 48 heures du traitement médical.
• Urgence absolue (dans les heures suivantes) pour risque de séquelles fonctionnelles ou de pronostic
vital:
- Abcès
- Phlegmon des gaines
- Injection de liquides sous pression
- Fasciite nécrosante
• Atteinte dont le traitement chirurgical peut être fait le ou les jours suivants :
- Périonyxis pulsatile
- Abcès pulpaire
- Morsure infectée (>24h)
- Ostéite ou arthrite
- Exposition d'organe noble
:, Réalisation
• Antibiothérapie probabiliste dirigée contre le staphylocoque
• Traitement chirurgical
- Prévenir le patient du risque de séquelle esthétique et de cicatrisation longue
- Au bloc, à jeun urgence si compliqué
- l er temps exploratoire, évaluation de la nécrose et des organes touchés, recherche d'une atteinte
des gaines, recherche d'un corps étranger
- Excision des tissus nécrosés, ablation d'un éventuel corps étranger
- Abord du lit de l'ongle par section longitudinale
0
(.'.)
- Prélèvements pour examen bactériologique
w
0:
(.'.) - Lavage abondant au sérum salé isotonique
w
0: - Cicatrisation dirigée et immobilisation en position fonctionnelle
CO
0
N
<t
z
0:
• Facteurs de gravité nécessitant un avis chirurgical en urgence:
w
>
Cl)
• Signes généraux
z
0 • Signes locaux :
0
w - Collection en formation
@
- Aspect inflammatoire du doigt ou de la main
- Atteinte/ exposition des structures sous-jacente (tendon, articulation, os)
226
• Evolution rapide (quelques heures ou quelques jours)

• Terrain : tares à risque de décompensation
• lmmunosuppression (dont le diabète)
• Prise d'anti-inflammatoires (PO/cutanés) : risque de tableau abâtardi
1.4.3. Mesures associées

• Traitement de la porte d'entrée
• SAT-VAT si patient non ou mal vacciné
• Arrêt de travail si professionnel de la restauration
• Education du patient à propos de l'hygiène, correction des habitudes liées à la manucure, protection
gantée si exposition...
• Antalgiques
• Rééducation-Kinésithérapie pour lutter contre l'enraidissement
:> NB : attention chez l'enfant où la matrice unguéale, très fragile, peut être détruite en 48h par
l'infection
2. PHLEGMON DES GAINES DES FLECHISSEUR

2.1. INTRODUCTION
• C'est l'infection d'une ou plusieurs gaines des tendons des fléchisseurs.
• On parle aussi de téno-synovite.
• Conséquence de la colonisation de la gaine à la suite d'une plaie pénétrante
• Parfois post-opératoire
2. 1.2. Physiopathologie
:, Germes res onsab/es
• Staphy/ococcus aureus
• Streptocoque du groupe A (20%)
• Entérobactéries (E. coti et autres BGN) (< 10%)
:, Mode de contamination
• Oculation directe/primitive: morsure, plaie pénétrante, iatrogène (chirurgie de la main...)
• Inoculation secondaire: extension d'un foyer septique local (panaris, cellulite)
2. 1.3. Evolution naturelle

• Stade 1 : inflammatoire:
- Gaine synoviale inflammatoire et distendue
- Liquide synovial trouble
• Stade Il : purulent
- Gaine congestive
- Possiblement granulomateus
- Franchement pathologique (sous stade A si atteinte locale, B si globale)
227
• Stade Ill : nécrosant: nécrose tendineuse
FACE PALMAIRE
Fléchisseurs profonds
_Li!----- Fléchisseurs superficiels
Ligament annulaire
Gaine
antérieur
d igito-carpienne
latérale
2. 1.4. Rappels anatomiques

• Les tendons fléchisseurs des doigts médians sont entourés d'une gaine digitale étendue de la base
de P3 (pli palmaire de flexion de l'IPD) au pli de flexion palmaire inférieur
• Cette gaine, tapissée intérieurement d'une synoviale, circonscrit une cavité virtuelle remplie de
liquide synovial
• Au niveau du pouce et de l'auriculaire, l'hypertrophie considérable du cul-de-sac proximal, jusqu'à
3 travers de doigt au-dessus du pli de flexion du poignet, détermine les gaines digito-carpiennes
radiale et ulnaire.
• Ces 2 gaines communiquent entre elles dans 50 à 80% des cas = risque de phlegmons à bascule :
inoculation de la gaine de l'autre doigt via la communication, qui peut survenir de façon différée.
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
228
2.2. DIAGNOSTIC
2.2. 1. Diagnostic positif
:, Clini ue
:> Toujours rechercher une porte d'entrée

- Diabète
- Immunodépression: éthylisme chronique, corticoïdes, AINS
- Facteur contaminant
• 4 signes typiques de KANAVEL +++ :
- Œdème digital
- Douleur sur le trajet de la gaine
- Flessum ou crochet (inconstant)
- Douleur à l'extension passive
- + Douleur au cul de sac des gaines des 2•·3• et 4• doigts en projection des plis de flexion des MCP
Initialement, pas de signes inflammatoires. Evolution à bas bruit si pas de traitement adéquat et apparition
des signes d'inflammation.
Plusieurs stades:
• Stade inflammatoire :
- Douleur digitale modérée à intense sur le trajet de la gaine
- Signes d'inflammation locale: œdème, rougeur, chaleur ➔ doigt fuselé, volumineux, érythémateux
- Douleur à la palpation du cul-de-sac proximal de la gaine
- Douleur à l'extension des doigts
- Pas de signes généraux
• Stade purulent :
- Douleur intense, pulsatile et insomniante
- Signes d'inflammation :
· Locale : œdème, rougeur, chaleur
· Régionale: adénopathies satellites épitrochléennes, lymphangite
- Signes généraux : fièvre, tachycardie
- Attitude en pronation, en crochet irréductible
• Stade nécrosant :
- Douleur intense, pulsatile et insomniante
- Signes d'inflammation:
· Locale: œdème, rougeur, chaleur
· Régionale: adénopathies satellites épitrochléennes, lymphangite
- Signes généraux : fièvre, tachycardie
- Disparition de l'attitude en crochet par nécrose tendineuse
- Rechercher une nécrose digitale
- Possible fistulisation
229
:, Paraclini ue
Aucun, le diagnostic est clinique.
Une échographie peut toutefois avoir un intérêt:
• Echographie comparative à la recherche de liquide dans la gaine et évaluation de son aspect
• Recherche d'un phlegmon à bascule
:, Bilan du retentissement et pré-thérapeutique :

• Radiographie standard: recherche d'ostéite, d'un corps étranger
• Hémocultures
• Biologie: NFS - CRP: hyperleucocytose et CRP I élevée
• Glycémie à jeun pour rechercher un diabète
• Bilan pré-chirurgical (consultation d'Anesthésie TP-TCA, groupe ABO, Rh, RAI)
• Prélèvements peropératoires
2.2.2. Formes topographiques

• Phlegmon de la gaine digito-carpienne radiale :
- Douleur carpe-métacarpienne radiale majorée à la palpation du cul-de-sac proximal
- Aspect inflammatoire du bord radial de la main
- Pouce douloureux à l'extension, en crochet, anciennement en crochet
• Phlegmon des gaines des doigts médians (11, Ill, IV) :
- Douleur digitale à prédominance proximale
- Palpation du cul-de-sac proximal (en regard de la tête du métacarpien) douloureux
- Doigt douloureux à l'extension, en crochet, anciennement en crochet
- Aspect inflammatoire du doigt concerné
• Phlegmon de la gaine digito-carpienne ulnaire :
- Douleur carpe-métacarpienne ulnaire majorée à la palpation du cul-de-sac proximal
- Aspect inflammatoire du bord ulnaire de la main
- 5 doigt douloureux à l'extension, en crochet, anciennement en crochet
ème
• Phlegmon à bascule :
- Possible sur une communication des 2 gaines digito-carpiennes (variation anatomique)
- Toujours à rechercher
- Passage de l'infection d'une gaine digito-carpienne à l'autre
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
230
Phlegmon du pouce. Notez

la tuméfaction du pouce,
la porte d'entrée (étoile), et
Phlegmon du pouce évolué en fasciite

nécrosante chez un patient diabétique
insulo-dépendant ; tableau clinique à
72H d'une piqûre par un rosier.
Phlegmon du 3' doigt associé à une diffusion dorsale de l'infection.
2.3. EVOLUTION
L'évolution est favorable sous traitement bien conduit dans la majorité des cas.
Il existe cependant des complications:
• Complications précoces: fistulisation, cellulite, nécrose tendineuse, ostéite, arthrite
• Complications tardives: raideur et séquelles fonctionnelles, troubles trophiques
2.4. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Ténosynovite mécanique par hyper-utilisation: même tableau sans porte d'entrée et sans crochet
• Devant une ténosynovite chronique : penser à la tEnosynovite à mycobactErie (immuno-supression,
contact avec des germes aquaphiles)
231
2.5. TRAITEMENT
2.5. 1. Chirurgical
:, Indication
• Tous les stades
:, Réalisation
• Au bloc, en urgence
• l er temps exploratoire:
- Détermination du stade le type de traitement est choisi en peropératoire en fonction de
3 critères +++
l'.aspect du liquide
· De la synoviale
· Du tendon (nécrose ?)
- Classification selon ces trois critères (classification de MICHON modifiée par SOKOLOV,
pronostique et thérapeutique) :
Stade 1:
✓ Liquide clair ou louche
✓ Synoviale hyperhémiée
✓ Tendon intact
➔ Lavage de la gaine par ses extrémités
Stade Il :
✓ A : Synoviale congestive mais seules quelques zones sont pathologiques
➔ Lavage
✓ B : Synoviale très pathologique dans son ensemble (turgescente, hypertrophique avec
aspect lie de vin)
➔ Synovectomie complète
Stade Ill : nécrose plus ou moins étendue du tendon
➔ Exérèse de tous les tissus nécrotiques (séquelles constantes)
- Recherche d'un corps étranger
• Prélèvements pour examen bactériologique
• Cicatrisation dirigée
• Immobilisation en POSITION INTRINSEQUE PLUS (flexion des MCP et extension des IP)
• Antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée:
- Amoxicilline + acide clavulanique contre le staphylocoque doré 7 jours
- Cyclines l O jours si morsure (pasteurellose)
- Phlegmon à mycobactérie: traitement de 6 à 24 mois
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w • Traitement de la porte d'entrée
0:
CO
0
N • SAT-VAT si patient non ou mal vacciné
<t
z
0:
w • Arrêt de travail si professionnel de la restauration
>
•
Cl)
z
0 Education du patient à propos de l'hygiène, correction des habitudes liés à la manucure, protection
0
w
ganté si exposition...
@
• Rééducation-Kinésithérapie pour lutter contre l'enraidissement
• Prévention rabique dans le cas d'une morsure
232
3.1. INTRODUCTION
• Un abcès est une suppuration collectée dans une cavité néoformée, conséquence de l'extension
d'une infection de voisinage
• Une bursite est l'infection d'une bourse séreuse
• La contamination se fait généralement par inoculation directe dont le germe dépend de la nature de
la plaie, staphylocoque doré majoritairement, Pasteure//a en cas de morsure de chien, etc.
• On peut distinguer 3 cadres :
- ABCES SOUS-CUTANE:
Tableau clinique d'une cellulite avec en son centre une zone fluctuante
Collection
Porte d'entrée le plus souvent retrouvée (pas dans la cellulite)
Ponction possible
Traitement chirurgical
- Abcès de la main = infection des espaces profonds
· Echographie : diagnostic+ localisation
· Traitement chirurgical
- Panaris pulpaire = abcès au niveau de la pulpe
Espaces creux de la pulpe (délimités par de fines cloisons reliant la peau pulpaire à la phalange
distale) ➔ Infection localisée dans un espace confiné➔ analogie à une collection
Origine : Traumatisme pénétrant+++
Doigt douloureux (douleur pulsatile) et tendu, pulpe inflammatoire
Complication : nécrose de la peau pulpaire, phlegmon, arthrite, ostéite
Traitement chirurgical avec incision pulpaires en Zig Zag (Bruner ou hémibruner) pour éviter
les brides cicatricielles
3.1.3. Diagnostic
• Douleur localisée
• Masse rénitente
• Signes d'inflammation locale: œdème, rougeur, chaleur
• Signes généraux discrets; dépendent de l'ampleur de l'infection
3. 1.4. Traitement chirurgical (générique)

• Au bloc, à jeun
• Incision
• l er temps exploratoire, évaluation de la nécrose et des organes touchés, recherche d'un corps étranger
• Mise à plat/ drainage
• Excision des tissus nécrosés, ablation d'un éventuel corps étranger.
• Prélèvements peropératoires pour examen bactériologique.
233
• Lavage abondant au sérum salé isotonique.

• Cicatrisation dirigée, possible méchage
• Antibiothérapie probabiliste
• Traitement de la porte d'entrée
• SAT-VAT si patient non ou mal vacciné
PHLEGMON PURULENT
DE LA GAINE DIGITALE DU MEDIUS
- Hospitalisation en urgence dans un service de Chirurgie orthopédique, pronostic
fonctionnel engagé
- Voie veineuse périphérique au niveau du bras controlatéral
- Bilan préopératoire et consultation anesthésique en urgence
- Traitement antalgique simple périphérique : Prodafalgan® : 2 g IVD
3. Traitement étiologique: traitement chirurgical au bloc opératoire sous AG et garrot pneumatique
à la racine du membre
- Mise à plat de la gaine digitale
- Prélèvements bactériologiques par écouvillonnage
- Lavage abondant au sérum physiologique
- Excision complète de tous les tissus nécrosés, ablation d'un corps étranger
- Traitement de la porte d'entrée
- Plaie laissée ouverte pour cicatrisation dirigée (Tulle gras® et pansements humides)
- Immobilisation transitoire du doigt en position de fonction (MCP à 90 °, IPP et IPD en
extension)
- Surélévation de la main pour lutter contre l'œdème
- Rééducation pour lutter contre l'enraidissement, dès sédation des signes inflammatoires
- Antibiothérapie probabiliste (Augmentin®) secondairement adaptée x 7 jours
- Vaccination antitétanique : SAT-VAT
- Prévention d'une tare associée
5. Mesures associées: AT
0 6. Surveillance : quotidienne au début
(.'.)
w
0:
(.'.)
- Clinique:
w
0:
Signes généraux
CO
0
N
· Signes locaux: douleurs, cicatrisation, signes inflammatoires, saignements, coloration,
<t
z
0:
sensibilité et chaleur des doigts
w
>
Cl)
- Paraclinique : NFS, antibiogramme
z
0
0
w
@
234
QUIZ - énoncé
l . Quel est le germe le plus fréquemment rencontré 6. Quel(s) est(sont) le(les) stade(s)
dans les panaris ? irreversible(s) (aboutissant à des
A. Staphylocoque aureus complications en l'absence d'un traitement
chirurgical) d'un panaris?
B. Staphylocoque epidermidis
A. Invasion
C. Enterobacteries
B. Inflammatoire
D. Streptocoque A
C. Phlegmasique
E. Pneumocoque
D. Collecté
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) E. Compliqué
concernant la main ?
A. Le panaris est spécifique de son anatomie 7. Quelle(s) est(sont) l'(es) urgence(s)
absolue(s)?
B. Les infections sont rares
A. Phlegmon des gaines
C. Elle présente une bonne résistance aux
infections B. Injection de liquides sous pression
D. Elle est richement vascularisée C. Ostéite
E. Un phlegmon est une infection du tissus D. Fasciite nécrosante
cellulaire E. Exposition d'organe noble
3. Quel(s) est(sont) le(les) stade(s) possible(s) d'un 8. Quel(s) est(sont) le(les) signe(s) de
panaris? KANAVEL?
A. Invasion A. Œdème digital
B. Inflammatoire B. Douleur
C. Phlegmasique C. Flessum
D. Collecté D. Crochet
E. Compliqué E. Rougeur
4. Que peut-on retrouver dans un panaris au stade

phlegmasique ?
A. Une douleur modérée
B. Une douleur pulsatile
C. Une collection
D. De la fièvre
E. Une douleur insomniante

collecté?
A. Une douleur intense
C. Une collection
D. De la fièvre
235
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .a u.1z. -.. réponses........................................................................................

l . Quel est le germe le plus fréquemment rencontré 6. Quel(s) est(sont) le(les) stade(s)
dans les panaris ? irreversible(s) (aboutissant à des
A. Staphylocoque aureus complications en l'absence d'un traitement
chirurgical) d'un panaris?
B. Staphylocoque epidermidis
A. Invasion
C. Enterobacteries
B. Inflammatoire
D. Streptocoque A
C. Phlegmasique
E. Pneumocoque
D. Collecté
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) E. Compliqué
concernant la main ?
A. Le panaris est spécifique de son anatomie 7. Quelle(s) est(sont) l'(es) urgence(s)
absolue(s)?
B. Les infections sont rares
A. Phlegmon des gaines
C. Elle présente une bonne résistance aux
infections B. Injection de liquides sous pression
D. Elle est richement vascularisée C. Ostéite
E. Un phlegmon est une infection du tissus D. Fasciite nécrosante
cellulaire E. Exposition d'organe noble
3. Quel(s) est(sont) le(les) stade(s) possible(s) d'un 8. Quel(s) est(sont) le(les) signe(s) de
panaris? KANAVEL?
A. Invasion A. Œdème digital
B. Inflammatoire B. Douleur
C. Phlegmasique C. Flessum
D. Collecté D. Crochet
E. Compliqué E. Rougeur

phlegmasique ?
A. Une douleur modérée
C. Une collection
D. De la fièvre

collecté?
0
(.'.)
w A. Une douleur intense
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
C. Une collection
<t
z
0:
w
D. De la fièvre
>
Cl)
z E. Une douleur insomniante
0
0
w
236
UE 11 / ITEM 357 ff
ENTORSES DE LA CHEVILLE
Diagnostiquer une lésion ligamentaire de la cheville
1. INTRODUCTION
1.1. DEFINITION
Lésion ligamentaire indirecte à type de distorsion, élongation ou arrachement n'entraînant pas de perte
des rapports normaux des surfaces articulaires.
1.2. EPIDEMIOLOGIE
• Urgence traumatologique la plus fréquente en France (6000 cas par jour), et notamment une des
principales urgences sportives mais majoritairement lors des sports avec des changements d'appui
et des réceptions de sauts
• Concerne l'adulte jeune (18-55 ans) :
- Jusqu'à la fin de croissance les cartilages de conjugaison sont plus vulnérables
- Après 55 ans, l'os plus fragile casse pour les mêmes traumatismes (fractures bimalléolaires)
• Le ligament collatéral latéral est le plus souvent touché, les entorses se produisant majoritairement
en inversion, mais il faut systématiquement rechercher une autre lésion, isolée ou associée
1.3. RAPPELS ANATOMIQUES (FIG. 1)

• Le complexe ligamentaire de la cheville peut être assimilé à un anneau péritalaire comportant
3 étages:
• Un étage supramalléolaire comportant la syndesmose tibiofibulaire
• Un étage malléolaire comportant :
- les ligaments talofibulaires antérieur et postérieur en latéral
- le ligament tibiofibulaire (faisceau profond du ligament collatéral médial) en médial
• Un étage sous-malléolaire comportant :
- le ligament calcanéofibulaire (LCF) en latéral
- le ligament tibiocalcanéen (faisceau superficiel du ligament collatéral médial) en médial
• A ces stabilisateurs passifs sont associés des stabilisateurs actifs :
- tendons court et long fibulaire (éverseurs)
- tendon tibial postérieur (inverseur)
237
Membrane
interosseuse
Etage supra
malléolaire
Ligament
··· tibiofibulaire
postérieur
Etage malléolaire
Ligament
............ talofibulaire
postérieur
Etage sous ·······

··· Ligament
malléolaire calcanéofibiaire
Ligament
tibiocalcanéen
Le ligament collatéral latéral {LCL) (ancien ligament latéral externe (LLE)) de la cheville est constitué de
3 faisceaux :
• Le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA) ou faisceau antérieur, horizontal du bord antérieur de la
malléole fibulaire jusqu'à la face latérale du col du talus (faisceau le plus souvent lésé)
• Le ligament calcanéo-fibulaire (LCF) ou faisceau moyen, perpendiculaire au précédent, oblique en
bas et en arrière, de la pointe de la fibula à la face latérale du calcanéus
• Le ligament talo-fibulaire postérieur (LTFP) ou faisceau postérieur, horizontal du bord postérieur de
la malléole fibulaire au tubercule postéro-latéral du corps du talus
Le ligament collatéral médial {LCM) (ancien ligament latéral interne (LLI)) est constitué de 2 plans :
• Superficiel : constitué par le ligament deltoïdien qui s'insère sur le bord antérieur de la malléole
médiale et forme un éventail pour se fixer sur le bord supérieur de l'os naviculaire, du col du talus, du
ligament calcanéo-naviculaire inférieur et sur le bord libre du sustentacu/um tali
• Profond : s'étend du bord postérieur de la malléole médiale vers le tubercule postéro-médial du corps
du talus
Faisceau postérieur
L[L
0 Malléole intérieure
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z (Ligament deltoïdien)
0
0
w
@
Faisceau moyen
J,./
238 Fig.1
ITEM 357 1 ENTORSES DE LA CHEVILLE
1.4. PHYSIOPATHOLOGIE (FIG. 2)

• ENTORSE DU LCL :
- Le LCL est sollicité en inversion du pied
- En flexion plantaire, le ligamenttalo-fibulaire antérieur(LTFA), qui est le plus fragile des 3 faisceaux,
est le seul à être sollicité. Un stress en inversion = varus équin aura comme conséquence une
distension ou une rupture partielle ou complète. Le diastasis tibio-talien externe secondaire à
l'atteinte du LTFA exposera les ligaments calcanéo-fibulaire (LCF) et talo-fibulaire postérieur
(LTFP)
• LTFA = ligament le plus souvent lésé.
- 2/3 des entorses concernent le LTFA isolément.
- En flexion dorsale, le LCF et le LTFP solides sont sollicités. Un stress retentira plus sur l'articulation
sous-talienne que sur eux
• Facteurs exposants aux entorses latérales :
- déformations du pied en varus-équin
- atteintes ligamentaires : séquelles d'entorses, déficits proprioceptifs, hyperlaxité
- déficits des muscles éverseurs : lésion des tendons fibulaires, maladie de Charcot-Marie et
Tooth.
Court fibulaire_
Malléole latérale
Long fibulaire
Ligament
talo-fibulaire antérieur
Ligament
talofibulaire postérieur L[L ___ ,11"_
Varus
équin---�
Fig. 2
ENTORSE DU LCM
• Lésions rares
• Le LCM étant relativement solide et la malléole interne étant relativement fragile, les entorses du LLI
sont généralement associées à une fracture malléolaire interne donnant un tableau d'équivalent
fracture hi-malléolaire
• Les lésions isolées du LLI, rares, surviennent après un traumatisme violent (tacle, chute d'une hauteur
élevée...)
239
-+--
Elongation Elongation
du ligament du ligament
latéral médial
Inversion Normal Eversion
Déchirure
Inversion
Déchirure
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
> Eversion
Cl)
z
0
t:
0
w
@
240
2. DIAGNOSTIC POSITIF : DESCRIPTION DE L'ENTORSE

DU LCL
2.1. CLINIQUE
C'est l'examen du 4• - 5• jour qui est le plus spécifique pour établir le diagnostic lésionnel ligamentaire
précis.
• Terrain:
- Adulte jeune
- Antécédent d'entorse de la cheville, niveau d'activité sportive, profession
• Mécanisme lésionnel: INVERSION forcée
• Signes fonctionnels:
- Impotence fonctionnelle passive et active
- Douleurs vives

• Bilatéral et comparatif+++
• Signes positifs d'une entorse :
• Cheville tuméfiée latéralement/œdématiée
• Boiterie, marche à cloche pied, etc.
• Attitude vicieuse en varus équin
• Palpation:
- Recherche tout d'abord une fracture des malléoles, du 5 métatarsien, de l'os naviculaire
ème
- Douleur sur le trajet des 3 faisceaux non corrélée avec la gravité
• Impotence fonctionnelle totale, immédiate et persistante rendant l'appui du pied au sol impossible
• Tuméfaction pré- et sous-malléolaire latérale en œuf de pigeon (Fig. 3) (du fait de la rapide diffusion
de l'hématome, le patient en consultation présente souvent une cheville ecchymotique non spécifique,
plutôt qu'un œuf de pigeon)
• Craquement audible ou sensation de « déboitement » de l'articulation lors du traumatisme
• Impression de déchirure
• Sensation d'un écoulement chaud
• Tiroir talien antérieur avec ressaut lors de sa réduction (atteinte du LTFA) en flexion plantaire
• Bâillement tibio-talien latéral (atteinte du LCF) en position neutre
• Les lésions associées évoquant un traumatisme important
Fig. 3: Hématome en œuf de pigeon
241
:, Lésions associées :
• Osseuses:
- Fracture de la base du 5• métatarsien (par arrachement de l'insertion du tendon court fibulaire)
- Fracture malléolaire latérale et/ou médiale
• Ligamentaires:
- Entorse sous-talienne (Fig. 4) (douleurs à la palpation du sinus du tarse, douleurs à la marche
sur terrain irrégulier)
- Entorse médio-tarsienne (douleurs à la torsion de l'avant-pied)
• Tendineuses:
- Rupture du tendon calcanéen (Fig. 5) : test de Thompson
- Luxation des tendons fibulaires (Fig. 6) (douleurs à la contraction contrariée)
Luxation
des tendons
fibulaires . .. . .............. ......... ,. Fracture
bimalléolaire
Fracture ····· .. Entorse:

du dôme du talus .
····.... · . _ du ligament collatéral médial
..
·· - média-tarsienne
..
......... -tarso-métatarsienne
Fracture-avulsion
de la base du 5' métatarsien

2.2. 1. Radiographie de la cheville
:, Clichés statiques :
Les indications sont définies par les critères d'Ottawa (conférence de consensus 1995) : prescription
de radiographies si au moins un critère présent, à la recherche de lésion associée ou d'un diagnostic
différentiel:
0
(.'.)
w
• Age < 18 ans ou > 55 ans
0:
(.'.)
• Douleurs à la palpation du bord postérieur de l'une des 2 malléoles (sur 6 cm de hauteur)
w
0:
CO
0
• Douleurs à la palpation de l'os naviculaire ou de la base du 5 métatarsien
ème
N
<t
z
0: • Incapacité de se mettre en appui immédiat ou de faire 4 pas à cause de douleur tarsienne ou
w
>
Cl) malléolaire
z
0
• En cas de négativité des critères d'Ottawa, il n'est pas nécessaire de réaliser de radiographie.
0
w
@
242
:> Remarque : initialement, il existait une limite d'âge aux critères d'Ottawa (non applicable
si le patient n'a pas encore 18 ans ou a plus de 55 ans). L'actualisation de la conférence de
consensus de 2004 de la SFMU n'a pas retenu l'âge comme facteur limitant.
:, Incidences :
• De face avec 20 ° de rotation médiale dite « de mortaise » (permet de placer les deux malléoles
perpendiculaires au rayon incident)
• De profil englobant le calcanéum et le Lisfranc latéral (4 et 5 métatarsien)
ème ème
• +/- cliché de ¾ déroulé latéral si doute avec une fracture du talus, calcanéum, cuboïde, base
5 métatarsien
ème
Anatomie radiologique normale

sur une incidence de mortaise
R, Recouvrement tibio-fibulaire > 1 mm (flèches noires); E, Espace claire< 6mm (flèches grise); PIA,
Parallélisme de l'interligne Articulaire; ABM, Angle Bimalléolaire (ligne).
• Radiographie normale si entorse isolée.

• But : recherche de lésion associée ou de diagnostic différentiel
� Incidence de mortaise:
• Vérifier le parallélisme de l'interligne articulaire à la recherche d'un bâillement articulaire latéralisé
• Rechercher une fracture ostéochondrale du dôme du talus(➔ indication à la prescription d'une TDM de
la cheville +++)
• Rechercher un diastasis des espaces talomalléolaires et de la syndesmose tibiofibulaire (ouverture de la
pince bimalléolaire et donc de la syndesmose tibiofibulaire)
- Recouvrement tibiofibulaire > 1 mm ( > 6 mm sur la face stricte)
- Espace talo-malléolaire médial < 4 mm
• Vérifier l'intégrité du cintre talofibulaire et celle du tubercule latéral du talus
• Rechercher des arrachements périostés en regard des insertions ligamentaires ainsi que des fractures
des malléoles peu déplacées
• Mesure de l'angle bimalléolaire: 12°
243
� Incidence de profil:
• Rechercher une hémarthrose (refoulement de la ligne graisseuse capsulaire convexe sur le versant
antérieur de l'articulation) : doit faire évoquer une fracture ostéochondrale associée du talus et indique
la prescription d'une TOM de la cheville+++ )
• Vérifier le parallélisme de l'interligne articulaire de la cheville, de Chopart et de Lisfranc
• Rechercher d'un arrachement ostéopériosté de la malléole postérieure
• Analyser les contours osseux du naviculaire et du 5 métatarsien
ème
CLICHÉS DYNAMIQUES
• Technique :
- Clichés bilatéraux et comparatifs
- Clichés dynamiques en tiroir antérieur et en varus forcés
- Après avoir éliminé une fracture
• Indications:
- A distance du traumatisme initial
- Bilan d'une instabilité chronique ou d'entorses à répétition
- Doute sur la gravité d'une entorse
• Résultats:
- Recherche d'une laxité :
De face : bâillement talo-crural latéral > 10 degrés (Fig. 8)
De profil: tiroir antérieur forcé (Fig. 9) : translation antérieure du talus > 8 mm
2.2.2. Echographie - IRM

• Permet de distinguer des lésions ligamentaires avec précision (rupture partielle - complète -
distension). Permet aussi de diagnostiquer une lésion associée: lésion tendineuse, avulsion ostéo
chondrale, œdème osseux
• Cependant, dans le cadre de l'entorse de cheville, ces examens modifient souvent peu la prise en
charge initiée suite à l'examen clinique et aux radiographies statiques
2.2.3. Scanner, Arthroscanner

• Devant la suspicion de fracture ostéo-chondrale du dôme talien, 2 nd• intention
• Recherche d'une fracture du tubercule latéral du talus passée inaperçue et diagnostiquée à tord
entorse latérale alors qu'il s'agissait d'un traumatisme en éversion forcée (réception de saut,
snowboard)
Talus
0 Naviculaire
(.'.)
w
0:
(.'.) Cunéiforme
w
0:
CO
0
N Entorse sous talienne
<t
z
0:
w
>
Cl)
Calcanéus
z
0
0
w
@ Fig. 4 : Entorse sous-talienne Fig. 5 : Rupture du tendon Calcanéen
244
Luxation des
fibulaires
Long fibulaire
Court fibulaire
,,,.,.,
,
Fig. 6 : Luxation des tendons fibulaires Fig. 7 : Fracture de la base du 5e métatarsien
Bâillement tibio
alien latéral
Fig. 8 : Bâillement tibio-talien latéral Fig. 9 : Tiroir antérieur
Fig. 10 : Bâillement tibio-talien latéral Fig. 11 : Tiroir antérieur
245
3. CLASSIFICATIONS DES ENTORSES

De nombreuses classifications existent pour décrire le niveau de gravité des entorses de chevilles.
L'important est de faire la part des choses entre une simple distension ligamentaire (bénigne) et une
rupture ligamentaire (entorse grave), ce qui changera la stratégie thérapeutique.
Anatomopathologie des entorses « en général » : 3 stades :
1. Entorse bénigne (stade l) = contusion :
- Simple élongation ligamentaire (déformation élastique) sans rupture complète d'un faisceau (il
existe cependant des ruptures fibrillaires)
- Sas de lésion macroscopiquement visible du ligament
- Pas de déficit fonctionnel ou d'instabilité objective
- Gonflement et douleur locale possible
2. Entorse de moyenne gravité (stade 2) =distension:
- Déformation plastique : longueur accrue
- Instabilité articulaire secondaire à l'accroissement de la longueur
- Signes locaux (gonflement, douleur, ecchymose retardée secondaire à la déchirure de petites
veinules entourant le ligament)
• Entorse grave (stade 3) = rupture:
- Rupture engendrant laxité et déficit fonctionnel immédiat
- +/- Hématome précoce secondaire à la déchirure des artérioles intra et péri-ligamentaire
Pour la cheville, l'imagerie aide à définir la classification de CASTAING :

• Stade O : Elongation sans rupture du LTFA = entorse bénigne
• Stade l : Rupture du LTFA = entorse de gravité intermédiaire
• Stade 2 : Rupture du LTFA + LCF = entorse grave
• Stade 3 : Rupture du LTFA + LCF + LTFP = instabilité majeure
Diagnostic différentiel : lésions recherchées par CRITERES D'OTTAWA:

• Fractures des malléoles
• Fracture arrachement de la base du s• métatarsien (insertion du tendon du court fibulaire)
• Fracture arrachement du tubercule du naviculaire (insertion directe du tendon du tibial postérieur)
• Luxation des tendons fibulaires (reproduite en éversion active contrariée faisant saillir les tendons
sur le versant latéral de la malléole fibulaire)
• Ruptures tendineuses, principalement tendon calcanéen et tendon tibial postérieur
• Entorses des articulations de voisinage: talonaviculaire, talocalcanéenne ou calcanéocuboïdienne
0
(.'.)
w
4. EVOLUTION
0:
(.'.)
w
4.1. EVOLUTION
0:
CO
0
N
<t Formes bénignes
z
0:
w • Evolution et pronostic favorable
>
Cl)
z
0 • Cicatrisation ligamentaire en 6 SEMAINES+++
0
w • Peu ou pas de séquelles sous réserve d'une rééducation proprioceptive bien conduite
@
246
Forme de gravité moyenne:

• Traitement orthopédique (contention+ rééducation)
• Possible séquelle à type de laxité articulaire et donc d'instabilité si la lésion n'est pas compensée par
un renforcement des muscles éverseurs (pour le cas du LTFA)
• Rééducation plus prolongée nécessaire
Formes graves:
• Immobilisation par botte pendant 6 semaines
• Rééducation similaire aux formes de moyenne gravité
• Remarque: du fait d'un examen limité par la douleur aux urgences, une consultation systématique à
J5 est nécessaire pour réévaluer la gravité des lésions.
• Le pronostic est principalement lié aux complications aigues que sont les fractures chondrales ou
ostéochondrales du dôme du talus engendrant un dérangement articulaire et une arthrose précoce
de cheville.
4.2. COMPLICATIONS
4.2. 1. Complications aiguës
= Lésions associées :
• Osseuses:
- Fracture de la base du 5• métatarsien
- Fracture malléolaire latérale et/ou médiale
• Ligamentaires:
- Entorse sous-talienne
- Entorse médio-tarsienne
• Tendineuses:
- Rupture du tendon calcanéen
- Luxation des tendons fibulaires
4.2.2. Complications à moyen terme et tardives
Fréquent dans les traumatismes de la cheville
:, Instabilité chronique latérale de la cheville +++
Il s'agit d'une complication fréquente des entorses aiguës de cheville (10 à 30% des entorses graves ou
négligées)
Anatomiquement, l'articulation tibio-tarsienne est peu congruente. La stabilité de la cheville est complexe
et implique une adéquation entre les structures ligamentaires, musculo-tendineuses et les articulations
du médio et de l'arrière-pied
Il faut tout d'abord différencier 2 entités regroupées sous le même terme « d'instabilité » utilisé par le
patient:
• L'instabilité fonctionnelle ou sensation subjective d'instabilité liée à un déficit proprioceptif
• La laxité articulaire+++ , quantifiable, secondaire à un défaut de cicatrisation ligamentaire+++
• Le patient peut être instable et non laxe, stable et laxe, bien que la laxité est pourvoyeuse d'instabilité
247
Interrogatoire:
• Antécédents d'entorses graves (traitement insuffisant)
• Sensations d'instabilité à la marche
• Entorses récidivantes pour des activités non traumatisantes auparavant:
• Inspection: œdème, troubles statiques de l'arrière-pied
• Testing comparatif de la cheville, recherche d'une laxité
Recherche d'un tiroir antérieur

• Recherche d'un ballottement en varus du talus
Bilan paraclinique :
• Clichés radiographiques:
- Statiques en charge face et profil
- En stress; bilatéral comparatif:
En tiroir antérieur
En varus : si différence > 5 ° , il existe une lésion du faisceau antérieur du ligament latéral
externe
Echographie:
- Elle permet un bilan lésionnel suffisant et de qualité
- Elle permet de se passer d'un arthroscanner, d'une IRM et arthro-lRM qui seront discuter en cas
de recherche de lésion cartilagineuse ou ligamentaire associée
Traitement:
• Systématiquement, on proposera une rééducation proprioceptive
• Traitement chirurgical: deux types d'intervention:
- Suture des lésions ligamentaires et/ou réinsertion des ligaments (si trophicité des tissus le
permet)
- Ligamentoplasties = reconstruction des ligaments à partir d'autogreffe (tendon, retinaculum,
périoste) ou d'allogreffes tendineuses.
:, Fracture ostéo-chondrale du dôme ta/ien
• Est rappelée dans les complications tardives car peut passer inaperçue lors du bilan initial
• Elle se manifeste par des douleurs chroniques de cheville, blocages ou sensation de corps étranger
• L'arthroscanner confirmera le diagnostic
• Traitement: ablation du fragment sous arthroscopie ou chirurgicale
:, Autres
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
• Complications thrombo-emboliques
w
0: • Complications des immobilisations platrées
CO
0
N
<t • Douleurs résiduelles
z
0:
w
> • Arthrose de la cheville
Cl)
z
0 • Etc.
0
w
@
248
5. TRAITEMENT
5.1. TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
:, Entorses bénignes
Comprend:
• Protocole RICE pendant 3 jours :
- REST (repos) :
· Appui autorisé en fonction de la douleur
· Déambulation limitée soulagée par des cannes
- ICE (glace) :
· Glaçage précoce
· 4 fois par jour
• Compression:
- Contension veineuse par bandes élastiques permettant de limiter l'œdème
• Elévation :
- Elévation du membre concerné au niveau du cœur permettant un drainage plus rapide de l'œdème
post-lésionnel
• Thromboprophylaxie fil le patient ne parvient pas à prendre appui sur son pied ou en cas de facteurs
de risque de thrombose veineuse
• Puis reprise de l'appui sous couvert d'une contention veineuse ou d'un strapping pendant 7 jours
• Reprise du sport en fonction des douleurs
5.2. TRAITEMENT FONCTIONNEL
Prescrit immédiatement ou lors de la réévaluation à 3-7 jours de protocole RICE lorsque l'évaluation
initiale n'a pas permis de porter un diagnostic précis
Comprend:
• Contention par:
- Strapping : efficace à condition qu'il soit refait régulièrement par le kinésithérapeute
- Orthèse stabilisatrice: efficace à condition qu'elle soit ajustée en fonction de l'œdème et qu'elle
soit portée pendant au moins 21 jours dans une chaussure stabilisant le pied, repos, appui
autorisé en fonction de la douleur, déambulation limitée soulagée par des cannes
• Thromboprophylaxie fil le patient ne parvient pas à prendre appui sur son pied ou en cas de facteurs
de risque de thrombose veineuse
• Rééducation pendant 6 semaines avec travail de proprioception
• Reprise du sport à 6 semaines sous couvert d'un strapping ou d'une chevillère souple
5.3. TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

Entorses graves ou compliquées d'une fracture
Comprend:
• Immobilisation par botte platrée ou en résine pendant 6 semaines:
- Sans appui en cas de fracture associée
- Avec appui si pas de fracture (un arrachement osseux n'est pas considéré comme une fracture)
249
• Thromboprophylaxie
• Rééducation pendant 6 semaines avec travail de proprioception
• Reprise du sport à 12 semaines sous couvert d'un strapping ou d'une chevillère souple
5.4. TRAITEMENT CHIRURGICAL:

• Exceptionnel en phase aiguë
• Traitement de l'instabilité persistante malgré la rééducation (cf. Instabilité chronique latérale de la
cheville)
:> Le traitement optimal de l'entorse du ligament collatéral latéral de la cheville reste

controversé: le traitement fonctionnel (protocole RICE) est préféré au traitement orthopédique
par certaines équipes, même pour les entorses graves. En effet, la mobilisation précoce
de la cheville permet d'obtenir des résultats fonctionnels à long terme satisfaisants, sans
entraîner de raideur handicapante de la cheville
5.5. REEDUCATION - KINESITHERAPIE

• Toujours:
- Primordiale, elle dépendra du terrain antérieur du patient, ainsi que de la gravité de l'entorse
- Elle a pour but de redonner au patient ses capacités fonctionnelles antérieures et empêcher
la récidive à répétition d'entorses de la cheville, c'est-à-dire d'empêcher la survenue d'une
instabilité chronique de la cheville
• Initialement et sous couvert d'une attelle, il faut se concentrer sur:
- Une physiothérapie et kinésithérapie antalgique luttant contre l'œdème
- La lutte contre l'enraidissement articulaire, l'amyotrophie, la perte des capacités fonctionnelles
par une mobilisation passive puis active isométrique et enfin isotonique de l'articulation
- De la rééducation proprioceptive en appui bipodal, unipodal, le travail des positions de déséquilibre
• Secondairement, seront travailler pendant les séances de rééducation:
- Le renforcement musculaire
- L.:endurance
- La reprise progressive des activités physiques antérieures avec (6 semaines au total) et enfin
sans attelle

• Prescription de béquilles et d'attelle
• Arrêt de travail, CMI, déclaration d'accident de travail, etc.
• +/- Anticoagulation
• Arrêt de sport
0
(.'.)
w
0:
(.'.) 5.7. SURVEILLANCE
w
0:
CO
0
N
• Consultation à J5
<t
z
0:
w
• Du plâtre
>
Cl)
z • Clinique
0
0
w
@
250
ENTORSE RECENTE BENIGNE DE LA CHEVILLE

- Traitement ambulatoire
- Education du patient
- Traitement médical : antalgiques simples périphériques (Dafalgan® 2 cp x 3/jour), anti
inflammatoires non stéroïdiens (Profénid® 50 l cp x 3/jour), en l'absence de contre
indications +/- anti-œdémateux (Extranase® 3 gel x 3/jour)
- Protocole RICE : décharge partielle par béquilles pendant la phase algique, glaçage de la
cheville, contention élastique de la cheville par strapping, surélévation de la jambe
- Suppression des talons hauts
- Rééducation: rééducation proprioceptive, renforcement des muscles fibulaires (ordonnance
pour 6 séances: 3 séances/semaine pendant 2 semaines) dès la l ère récidive
- Prescription de cannes anglaises
- Arrêt de travail x l O jours
- Préciser sur les ordonnances : acte urgent
- Arrêt des activités sportives x l mois
5. Surveillance
- Clinique : douleurs, œdème, instabilité à la marche, ecchymose, tolérance du traitement
(cutané), mouvements anormaux au testing
- Paraclinique: clichés dynamiques si instabilité persistante
251
.................................................................................. QU_IZ .. -..énoncé........................................................................................

l . Quelle est le nombre de cas d'entorses de la 6. Quel(s) est(sont) le(les) stabilisateur(s) actif(s) de la
cheville par jour en France ? cheville?
A. 100 A. Le tendon du court fibulaire
B. 600 B. Le tendon du long fibulaire
C. 300 C. Le LCM
D. 6000 D. Le LTFA
E. 20 000 E. Le tendon du tibial postérieur
2. Quel est le ligament le plus souvent touché dans 7. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
les entorses de la cheville ? concernant les entorses de cheville ?
A. LCM A. Le LTFP est le ligament le plus souvent lésé
B. LTFA B. 2/3 des entorses concernent le LTFA
isolément
C. LCF
C. Elles surviennent le plus souvent le pied en
D. LTFP inversion
E. Aucun de ces ligaments D. Le LCL est constitué de 3 faisceaux
3. Que comprend l'étage malléolaire de l'anneau E. Le tendon du tibial postérieur est éverseur
péritalaire ?
8. Quels sont les signes de gravité d'une entorse de la
A. La syndesmose tibiofibulaire
cheville?
B. Le LTFA A. Impotence fonctionnelle totale, immédiate et
C. Le LTFP persistante
D. Le LCF B. Oeuf de pigeon
E. Le ligament tibiocalcanéen C. Craquement audible lors du traumatisme
D. Douleur
4. Que comprend l'étage supramalléolaire de
l'anneau péritalaire? E. Attitude du pied en varus équin
A. La syndesmose tibiofibulaire 9. Quel(s) est(sont) le(les) critère(s) d'OTTAWA?
B. Le LTFA A. Douleurs à la palpation du bord postérieur de
C. Le LTFP l'une des 2 malléoles sur 6 cm de hauteur
D. Le LCF B. Douleurs à la palpation de l'os naviculaire
E. Le ligament tibiocalcanéen C. Douleur à la palpation de la tête du
5ème métatarsien
5. Que comprend l'étage sous-malléolaire de D. Incapacité de se mettre en appui immédiat ou
l'anneau péritalaire? de faire 4 pas
A. La syndesmose tibiofibulaire E. Age de 25 ans
B. Le LTFA
l O. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
0
C. Le LTFP concernant l'incidence de mortaise de la cheville?
CJ
w
0:
CJ
D. Le LCF A. Elle doit être systématiquement prescrite en
w E. Le ligament tibiocalcanéen cas d'entorse de la cheville
0:
[l]
0
N
B. Il s'agit d'une face avec 20° de rotation
<(
z
0:
latérale
w
>
Cf) C. Il s'agit d'une face stricte
z
0
D. Il s'agit d'un profil en rotation médiale
0
w
E. Elle permet de placer les deux malléoles
perpendiculaires au rayon incident
252
ITEM 357 ENTORSES DE LA CHEVILLE
1
11. Quel doit être le recouvrement tibiofibulaire sur 16. Quelle(s) lésion(s) comprend le stade 2 de la
une indicence de mortaise? (une seule bonne classification de Castaing ?
réponse) A. Rupture du LCM
A. > lmm B. Rupture du LTFA
B. > 3 mm C. Rupture du LCF
C. > 6 mm D. Rupture du LTFP
D. > 10 mm E. Aucune rupture
E. > 15 mm
17. Quelle(s) lésion(s) comprend le stade 3 de la
12. Quel doit être le recouvrement tibiofibulaire sur classification de Castaing ?
une face sticte? (une seule bonne réponse) A. Rupture du LCM
E. > 15 mm
18. Quelle(s) lésion(s) comprend le stade Ode la
13. Quel doit être l'espace talo-malléolaire médial classification de Castaing ?
sur une indicence de mortaise? (une seule A. Rupture du LCM
bonne réponse)
B. Rupture du LTFA
A. <lmm
C. Rupture du LCF
B. <4mm
D. Rupture du LTFP
C. < 7 mm
E. Aucune rupture
D. <10 mm
E. < 2 cm 19. Quelle est le délais de cicatrisation ligamentaire
en cas d'entorse de la cheville?
14. Quel est la valeur de l'angle bimalléolaire sur A. lsemaine
une indicence de mortaise? (une seule bonne
B. 2 semaines
réponse)
A. - 20° C. 3 semaines
B. 5 ° D. 4semaines
C. 12 ° E. 6 semaines
D. 20 ° 20. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)

E. 35 ° concernant l'instabilité chronique latérale de la
cheville?
15. Quelle(s) lésion(s) comprend le stade l de la A. Elle compliquel0 à 30% des entorses
classification de Castaing ? graves ou négligées
A. Rupture du LCM B. C'est une instabilité dite fonctionnelle
B. Rupture du LTFA C. C'est une sensation subjective
C. Rupture du LCF D. C'est une laxité articulaire
D. Rupture du LTFP E. Elle est liée à un déficit proprioceptif
E. Aucune rupture
253
...............................................................................QU IZ ..-..réponses ....................................................................................

l . Quelle est le nombre de cas d'entorses de la 6. Quel(s) est(sont) le(les) stabilisateur(s) actif(s) de la
cheville par jour en France ? cheville?
A. 100 A. Le tendon du court fibulaire
B. 600 B. Le tendon du long fibulaire
C. 300 C. Le LCM
D. 6000 D. Le LTFA
E. 20 000 E. Le tendon du tibial postérieur
2. Quel est le ligament le plus souvent touché dans 7. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
les entorses de la cheville ? concernant les entorses de cheville ?
A. LCM A. Le LTFP est le ligament le plus souvent lésé
B. LTFA B. 2/3 des entorses concernent le LTFA
isolément
C. LCF
C. Elles surviennent le plus souvent le pied en
D. LTFP inversion
E. Aucun de ces ligaments D. Le LCL est constitué de 3 faisceaux
3. Que comprend l'étage malléolaire de l'anneau E. Le tendon du tibial postérieur est éverseur
péritalaire ?
8. Quels sont les signes de gravité d'une entorse de la
A. La syndesmose tibiofibulaire
cheville?
B. Le LTFA A. Impotence fonctionnelle totale, immédiate et
C. Le LTFP persistante
D. Le LCF B. Oeuf de pigeon
E. Le ligament tibiocalcanéen C. Craquement audible lors du traumatisme
D. Douleur
4. Que comprend l'étage supramalléolaire de
l'anneau péritalaire? E. Attitude du pied en varus équin
A. La syndesmose tibiofibulaire 9. Quel(s) est(sont) le(les) critère(s) d'O TTAWA?
B. Le LTFA A. Douleurs à la palpation du bord postérieur de
C. Le LTFP l'une des 2 malléoles sur 6 cm de hauteur
D. Le LCF B. Douleurs à la palpation de l'os naviculaire
E. Le ligament tibiocalcanéen C. Douleur à la palpation de la tête du
5ème métatarsien
5. Que comprend l'étage sous-malléolaire de D. Incapacité de se mettre en appui immédiat ou
l'anneau péritalaire? de faire 4 pas
A. La syndesmose tibiofibulaire E. Age de 25 ans
B. Le LTFA
0
C. Le LTFP concernant l'incidence de mortaise de la cheville?
CJ
w
0:
CJ
D. Le LCF A. Elle doit être systématiquement prescrite en
w E. Le ligament tibiocalcanéen cas d'entorse de la cheville
0:
[l]
0
N
B. Il s'agit d'une face avec 20° de rotation
<(
z
0:
latérale
w
>
Cf) C. Il s'agit d'une face stricte
z
0
D. Il s'agit d'un profil en rotation médiale
0
w
E. Elle permet de placer les deux malléoles
perpendiculaires au rayon incident
254
ITEM 357 ENTORSES DE LA CHEVILLE
1
11. Quel doit être le recouvrement tibiofibulaire sur 16. Quelle(s) lésion(s) comprend le stade 2 de la
une indicence de mortaise? (une seule bonne classification de Castaing ?
réponse) A. Rupture du LCM
A. > l mm B. Rupture du LTFA
E. > 15 mm
17.Quelle(s) lésion(s) comprend le stade 3 de la
12.Quel doit être le recouvrement tibiofibulaire sur classification de Castaing ?
une face sticte? (une seule bonne réponse) A. Rupture du LCM
C. >6 mm D. Rupture du LTFP
E. > 15 mm
18.Quelle(s) lésion(s) comprend le stade Ode la
13.Quel doit être l'espace talo-malléolaire médial classification de Castaing ?
sur une indicence de mortaise? (une seule A. Rupture du LCM
bonne réponse)
B. Rupture du LTFA
A. <lmm
C. Rupture du LCF
B. <4 mm
D. Rupture du LTFP
C. < 7 mm
E. Aucune rupture
D. <10 mm
E. < 2 cm 19. Quelle est le délais de cicatrisation ligamentaire
en cas d'entorse de la cheville?
14. Quel est la valeur de l'angle bimalléolaire sur A. lsemaine
une indicence de mortaise? (une seule bonne
B. 2 semaines
réponse)
A. - 20 ° C. 3 semaines
B. 5 ° D. 4 semaines
C. 12
° E. 6 semaines
D. 20 ° 20. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)

E. 35 ° concernant l'instabilité chronique latérale de la
cheville?
15. Quelle(s) lésion(s) comprend le stade l de la A. Elle complique l Oà 30% des entorses
classification de Castaing ? graves ou négligées
A. Rupture du LCM B. C'est une instabilité dite fonctionnelle
B. Rupture du LTFA C. C'est une sensation subjective
C. Rupture du LCF D. C'est une laxité articulaire
D. Rupture du LTFP E. Elle est liée à un déficit proprioceptif
E. Aucune rupture
255
UE 11 / ITEM 357 ff
FRACTURES BI-MALLEOLAIRES
CHEZ L'ADULTE
Diagnostiquer une fracture hi-malléolaire.
1. RAPPELS ANATOMIQUES - EPIDEMIOLOGIE

1.1. EPIDEMIOLOGIE
• Fractures fréquentes : en 3• position derrière les fractures de l'extrémité inférieure du radius et celles
de l'extrémité supérieure du fémur (15% des fractures du membre inférieur)
• 2 pics de fréquence d'âge:
- > 60 ans, chute de sa hauteur avec traumatisme en torsion (fragilité osseuse). Pronostic lié aux
comorbidités.
- sujet jeune, haute énergie (AVP, sport violant, chute d'un lieu élevé). Accompagné de lésion
chondrales et d'un traumatisme des parties molles pouvant menacer le pronostic.
• Elles sont peu fréquentes chez l'enfant (fractures-décollements épiphysaires de la cheville+++)

1.2. 1. Anatomie de l'articulation talo-crurale
• L'articulation de la cheville est comparée à un tenon et une mortaise (Fig. 1): la pince bi-malléolaire
est la mortaise, et le talus constitue le tenon
• Les ligaments médial et latéral solidarisent les malléoles avec le talus et le calcanéus (Fig. 2)
• La plus grande partie de la charge est supportée par le tibia, une petite partie seulement par la fibula
• Les ligaments tibio-fibulaires avec 2 faisceaux antérieur et postérieur et la membrane interosseuse
solidarisent le tibia et la fibula (leur intégrité est essentielle lors de la flexion dorsale du pied où le talus,
à cause de sa forme plus large en avant, provoque un écartement de la pince bi-malléolaire)
• L'articulation tibio-fibulaire distale (syndesmose) joue un rôle fondamental dans la stabilité de la
cheville
INT.
Mortaise
EXT.
l
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w Malléole
0:
CO INT et EXT
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
Talus
0
w
@
Fig. 1
256
ITEM 357 1 FRACTURES BI-MALLEOLAIRES CHEZ L'ADULTE
Ligament
tibio
fibulaire
��--- Ligament tibio-fibulaire antérieur
postérieur
EXT. INT.
LCM
Fig. 2
• Ce complexe articulaire peut être divisé en 3 étages :

- étage malléolaire, infra-syndesmotique, comportant les malléoles et les ligaments collatéraux
- étage syndesmotique comportant la syndesmose tibio-fibulaire et ses ligaments (tibio-fibulaires
antérieur et postérieur) unissant tibia et fibula à hauteur de la syndesmose
- étage supra-syndesmotique comprenant le tibia et la fibula unis par la membrane inter-osseuse
................... interosseuse
Membrane
Etage supre-syndesmotique
Tibia
l
Ligament
Etage syndesmotique · · ···· · · ..... tibiofibulaire

postérieur
Ligament
... talofibulaire
postérieur
Etage infra-desmotique
Ligament
calcanéofibiaire
Ligament
tibiocalcanéen
257
1.2.2. Mouvements normaux

• Les mouvements de la cheville peuvent se décomposer suivant 3 axes :
- Axe transversal Geignant les 2 malléoles) : mouvement de flexion-extension faisant intervenir
l'articulation talc-crurale
- Plan sagittal de cheville : mouvement d'adduction-abduction de l'avant-pied (l'arrière-pied
bloqué par les malléoles se porte alors en varus-valgus) (Fig. 3)
- Axe antéro-postérieur: mouvement de pronation-supination de l'avant-pied. La pronation porte
la plante du pied en dehors, et la supination la plante du pied en dedans
• Ces mouvements peuvent être associés suivant les séquences suivantes :
- Eversion : flexion dorsale abduction pronation
- Inversion : flexion plantaire adduction supination
Valgus
-> Talon
Abduction
Fig. 3
2. PHYSIOPATHOLOGIE - CLASSIFICATION DE DUPARC

• Traumatisme indirect le plus souvent, sur un pied fixé dans une position physiologique limite :
- Mouvement forcé d'abduction de l'avant-pied (valgus de l'arrière-pied), pied en éversion (Fig. 4)
- Mouvement forcé de rotation externe de l'avant-pied, pied en éversion (Fig. 5)
- Mouvement forcé d'adduction (varus de l'arrière-pied), pied en inversion (Fig. 6)
- Rarement, le traumatisme est direct (traumatisme violent, contexte de polytraumatisme)
2.2. CLASSIFICATION DE DUPARC

• C'est une classification anatomopathologique simple fondée sur le niveau du trait de fracture de la
malléole latérale (fibulaire): sus-trabéculaire (= supra-syndesmotique), inter-trabéculaire (= trans
syndesmotique) ou sous-trabéculaire (= infra-syndesmotique)
• Elle a l'avantage d'intégrer les mécanismes fracturaires
0
(.'.)
• On s'efforcera de décrire les fractures dans l'ordre qui suit :
w
0:
(.'.) - Trait malléolaire latéral et atteinte ligamentaire latérale
w
0: - Trait malléolaire médial et atteinte ligamentaire médiale
CO
0
N
<t
- Recherche d'un diastasis tibio-fibulaire distal (atteinte de l'articulation tibio-fibulaire distale)
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
258
2.2. 1. Fractures sustuberculaires par abduction (30%) (Fig. 4)
FRACTURE SUS-TUBERCULAIRE
Fracture
Abduction sus-ligamentaire
forcée ou sus-tuberculaire
+ éversion
,.,._____ Rupture du ligament
péronéo-tibial
antérieur+ postérieur
LLI
Fig. 4
• Abduction stricte ou associée à une rotation latérale
• Plusieurs stades lésionnels, dans l'ordre :
- Lésion médiale:
Fracture malléolaire médiale horizontale ou par avulsion de l'insertion ligamentaire ou rupture
du ligament LLI(= équivalent bimalléolaire)
La hauteur du trait de fracture est corrélée à la hauteur de la déchirure de la membrane
interosseuse
En cas de lésion haute de la fibula au tiers proximal de jambe, on parle de fracture de
Maisonneuve
- Lésion tibio-fibulaire inférieure:
· Ouverture de l'articulation tibio-fibulaire distale avec rupture des 2 ligaments tibio-fibulaires
(TF) antérieur et postérieur et de la membrane interosseuse: diastasis tibio-fibulaire
- Lésion latérale:
Fracture horizontale ou oblique courte fréquemment comminutive malléolaire latérale sus
tuberculaire (attention, elle peut remontrer très haut, toujours la rechercher)
2.2.2. Fractures intertuberculaires par rotation latérale (65%) (Fig. 5)

• En rotation latérale+/- adduction:
- Fracture-séparation spiroïde ou oblique / longitudinale malléolaire latérale
- Fracture-distraction malléolaire médiale transversale
- +/- Atteinte de la syndesmose si entorse associée des ligaments tibio-fibulaires antérieur et/ou
postérieur
- en cas d'entorse grave (rupture) du ligament collatéral médial à la place de la fracture de la
malléole médiale, on parle d'équivalent bimalléolaire
Pas de
+ diastasis
Eversion
Fig. 5
259
2.2.3. Fractures soustuberculaires par adduction/ inversion (5%) (Fig. 6)

Plusieurs stades lésionnels, dans l'ordre :
l . Lésion latérale
- Fracture-distraction sous-trabéculaire malléolaire latérale transversale ou par avulsion de
l'insertion ligamentaire ou rupture du ligament LLE
2. Lésion médiale
- Fracture malléolaire interne oblique vers le haut et médialement / vertical / longitudinal
- La fracture-enfoncement, si elle survient, siège sur le versant médial du pilon tibial
• PAS de diastasis tibio-fibulaire : syndesmose respectée
Adduction Pi:is de.

+ 1nvers1on
d iastasis
J 1t]p8-l
��-·
Pas de rupture
des liqaments
tibio-fibulaires
inférieurs
Fig. 6
:> N.B. : toujours rechercher une lésion médiale et latérale. En cas de fracture« isolée» de la
malléole latérale, rechercher une entorse (souvent grave) du LLI. En cas de fracture« isolée»
de la malléole médiale, rechercher une fracture du col de la fibula qui passe souvent au
2nd plan (Fracture de Maisonneuve [Fig. 71).
1 h
Fracture de Maisonneuve
Fracture du col
1 /
de la fibula )nJ;
41
0 Fracture malléolaire interne

l'.)
w
0:
l'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0 Fig. 7
t:
0
w
@
260
Fracture lnter-tuberculaire Sus-tuberculaire Sous-tuberculaire
Mécanisme Rompue Saine
Trait de fracture
Spiroïde ou oblique/ Horizontale ou oblique
de la malléole Transversale
longitudinale courte
latérale (fibula)
Horizontale
Transversale Hauteur du trait corrélée à la
Trait de fracture 3• fragment marginal posté- hauteur de la déchirure de la
Oblique/ Verticale/
de la malléole rieur = fracture trimalléolaire membrane interosseuse
longitudinale
médiale (tibia) (sub)luxation antérieure Si lésion haute de la fibula au
tala-crurale tiers proximal de la jambe:
fracture de Maisonneuve
Diastasis tibio-
fibulaire distal
Parfois + -
Membrane
Saine Rompue Saine
interosseuse
2.2.4. Particularités
• Fractures unimalléolaires :
- Touchent une seule malléole
- Le plus souvent la malléole latérale
- Ne PAS les confondre avec les équivalents bimalléolaires
- Peuvent ne toucher que la pointe de la fibula et représenter alors une lésion frontière avec
l'entorse grave latérale par arrachement des insertions des ligaments calcanéofibulaire et
talofibulaire antérieur
• Fractures équivalents bimalléolaires
- Associe fracture de la malléole latérale à une entorse grave du ligament collatéral médial
- Mécanisme en rotation latérale-éversion du pied
- La fracture de la fibula est habituellement supra-syndesmotique du fait d'une entorse grave du
ligament tibiofibulaire antérieur
- Associée à une déchirure de la membrane interosseuse
- Complication aiguë : incarcération du ligament talomalléolaire médial et impossibilité de réduire
la fracture malléolaire latérale
• Fracture de Maisonneuve :
- Associe fracture de la malléole médiale à une fracture du col de la fibula
- N'est possible qu'après la rupture du ligament tibiofibulaire antérieur et de la membrane
interosseuse sur toute sa hauteur
• Fractures trimalléolaires :
- Touchent les deux malléoles tibiale et fibulaire et la malléole postérieure de Destot
- En fait, la « fracture de la malléole postérieure » est une fracture marginale postérieure du pilon
tibial et peut donc être classée comme une forme mineure partielle de fracture du pilon tibial
- Fréquemment associées à une luxation postérieure de cheville
261
:, Antécédent
• Locaux: antécédent de fracture, entorses de la cheville
• Généraux: AOMI, insuffisance veineuse (défaut de cicatrisation cutanée), diabète, neuropathie
• Traitement en allergie (préOP)
:, Anamnèse
• Age
• Profession
• Circonstances: heure, contexte (cinétique, énergie):
- Faux pas
- AVP
- Accident sportif
- Accident de travail
• Mécanisme lésionnel évocateur
• Craquement audible, sensation de« déboitement» de l'articulation
• Douleur du cou-de-pied
• Impotence fonctionnelle totale immédiate et persistante rendant l'appui du pied au sol impossible
:> Les signes fonctionnels de la fracture bimalléolaire sont parfois similaires à ceux d'une
entorse grave de la cheville à la différence qu'ils touchent les deux malléoles.

:, Inspection
• De face:
- Elargissement transversal du cou-de-pied
- Coup de hache latéral
- Saillie médial du fragment tibial proximal pouvant menacer la peau
- Translation latérale en rotation latérale et éversion
0
- Hématome des deux malléoles survenant précocement dans l'heure qui suit le traumatisme
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
262
• De profil :
- Subluxation postérieure du pied avec saillie antérieure du pilon tibial
- Raccourcissement de l'avant-pied
- Accentuation de la concavité du tendon achilléen
- Equinisme modéré
Fig. 9
:, Palpation
• Palpation douce pour ne pas aggraver les lésions
• Points douloureux exquis à la palpation des malléoles
• Palpation systématique du col de la fibula à la recherche d'une fracture de Maisonneuve
:> Autres: fractures par adduction: les signes sont inversés (de face: coup de hache médial,
saillie latérale de la fibula, translation médiale du pied avec adduction et supination, varus
de l'arrière-pied... )
3.2. BILAN DES LESIONS ASSOCIEES

3.2. 1. Cutanées
• Fréquentes et précoces(< 6 heures)
• Au niveau de la cheville, l'os est directement sous la peau; la microcirculation cutanée sera lésée par
toute esquille osseuse
• Prédominent à la face médiale du cou-de-pied :
- Ecchymoses,
- Signes de souffrance cutanée (phlyctènes, décollement cutané),
- Ouverture cutanée de dedans en dehors(type 1) dans 5% des cas
• Facteurs de mauvais pronostic, le risque est la nécrose secondaire sur une peau tendue par un
fragment osseux
3.2.2. Ostéo-articulaires
• Luxation ou subluxation postérieure de la cheville
• Souvent associées à une fracture marginale postérieure
3.2.3. Vasculo-nerveuses
• Exceptionnelles
• Lésion du NERF FIBULAIRE COMMUN dans les fractures de Maisonneuve: bilan de la motricité et de
la sensibilité de l'avant-pied
• Palpation systématique des pouls périphériques, pédieux et tibial postérieur, avant et après réduction
263
:> N.B. : Devant la précocité d'apparition des signes de souffrance cutanée, toute fracture
hi-malléolaire déplacée (et a fortiori associée à une luxation de la cheville) devra être
réduite et immobilisée dès le diagnostic clinique posé (et donc avant la réalisation du bilan
radiologique), grâce à la manœuvre de l'arrache-botte.

:, Techni ue
• En urgence, avant et après réduction manuelle du foyer de fracture, attelle d'immobilisation, patient
perfusé, antalgiques IV, bilan préOP (antibiothérapie IV, vaccination SAT-VAT, pansements stériles si
fractures ouvertes)
• Incidences: cheville
- de face stricte
- de face avec 20 ° de rotation médiale,
- profil strict englobant le calcanéum et l'interligne de Lisfranc latérale (4ème et 5ème métatarsiens)
• + Clichés de jambe F/P prenant les interlignes talo-crural et fémoro-tibial à la recherche d'une
fracture de Maisonneuve+++ si douleur diaphysaire de la fibula
:, Diag_nostic ositif
• Fracture sous-tuberculaire (équivalent type A de la classification de Danis-Weber):
- Fracture malléolaire externe transversale
- +/- Fracture malléolaire interne oblique
- Pas de diastasis tibio-fibulaire
• Fracture inter-tuberculaire (type B de Danis-Weber):
- Fracture malléolaire externe oblique ou spiroïde
- Fracture malléolaire interne horizontale
- Généralement pas de diastasis
• Fracture sus-tuberculaire (type C de Denis-Weber):
- Fracture malléolaire externe, basse et oblique, par abduction stricte (type Cl) +/- fracture
malléolaire interne horizontale
ou
- Fracture malléolaire externe, haute et comminutive par abduction et rotation externe+/- fracture
malléolaire interne horizontale
- Présence d'un diastasis
:, Bilan des lésions associées

0
(.'.)
• Fractures du toit de la mortaise : fractures TRI-MALLEOLAIRES :
w
0:
(.'.) - Fractures marginales antérieures = fracture-avulsion du tubercule de TILLAUX (insertion du
w
0: ligament TF antérieur)
CO
0
N - Fractures marginales POSTERIEURES +++ : à rechercher systématiquement sur la radiographie
<t
z
0: de profil
w
>
Cl) • Lésions ostéo-chondrales du dôme talien (indication à un scanner) et du toit de la mortaise
z
0
0
• Fracture - enfoncement du pilon tibial par impaction du talus au voisinage du trait malléolaire
w
@ vertical (indication à un scanner)
264
• Luxation : perte de congruence totale entre le pilon tibial et le corps du talus

• Diastasis tibiofibulaire (ruptures des ligaments TF) : le recouvrement tibiofibulaire doit être supérieur
à 6 mm ou 42% de la largeur de la fibula mesurée 1 cm au-dessus de l'interligne sur une incidence
de cheville de face stricte
• Diastasis talomalléolaire médial signant une rupture du ligament collatéral médial (équivalent
bimalléolaire) et parfois son incarcération dans l'articulation. L'espace talo-malléolaire médial doit
être> 4 mm
3.3.2. Autres examens radiologiques

• TDM de la cheville :
- En urgence ou après stabilisation de la fracture afin de mieux explorer les lésions associées :
· Fractures ostéochondrales du dôme du talus
· Fractures du pilon tibial comme par exemple la fracture de la malléole postérieure
• Artériographie des membres inférieurs (pouls périphériques absents, ischémie du pied persistante
après réduction)
3.3.3. Bilan préopératoire à compléter: groupe-Rhésus, RAI, bilan d'hémostase, ECG
Fracture sus-tuberculaire Fracture inter-tuberculaire Fracture sous-tuberculaire

Fig. 10
265
Radiographie standard de cheville de face - fracture de Figure 14 : fracture équivalent bimalléolaire : il existe un
la malléole fibulaire de type sous tuberculaire. écart anaormal entre la malléole médiale et le talus =
Le trait de fracture se projette sous de la syndesmose DIASTASIS TIBIO TALAIRE = RUPRURE DU LIGAMENT
tibio-fibulaire distale; il s'agit donc d'une forme sous COLLATERAL MEDIAL de la cheville= équivalent fracture
tubérositaire (<T)). Les zones de projection des traits de malléole médiale.
fracture malléolaires fibulaires des formes sus
tubérositaires (>T) et inter-tubérositaire (IT) sont
représentées par des lignes discontinues.
Radiographies standards de face (a) et

de profi (b)I de cheville - Fracture
bimalléolaire et subluxation talo
crurale.
Incidence de face: Fracture
intertubérositaire de la malléole
fibulaire. Déformation en valgus dans le
plan frontal. Le talus est subluxé par
rapport à la mortaise tibio-fibulaire.
Incidence de profil: subluxation
postérieure de l'articulation tala
crurale; la talus« part» en arrière.
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
c:::
0
w
@
266
4. EVOLUTION
4.1. PRONOSTIC - EVOLUTION FAVORABLE
4.1.1. Eléments du pronostic (facteurs de mauvais pronostic)
• Terrain : âge élevé, tares associées
• Type anatomique++: fractures sus-tuberculaires (lésions de la syndesmose +++)
• Lésions associées : cutanées+++ , ostéo-articulaires (lésions ostéo-chondrales ++, fracture du pilon
tibial, fracture-luxation du talus...), plaie artérielle ...
• Thérapeutiques: mauvaise réduction anatomique, échec du traitement orthopédique
4.1.2. Evolution favorable

• Evolution habituellement favorable après réduction anatomique parfaite et rééducation active
• Délai de consolidation : 3 mois
4.2. COMPLICATIONS
:, Cutanées
• Complications les plus fréquentes +++
• Phlyctènes, désunion de cicatrice après chirurgie, nécrose secondaire, escarres
• Complications redoutables du fait du risque d'infection, surtout après ostéosynthèse à foyer ouvert
• Facteurs de mauvais pronostic
:, Dé lacement secondaire
• Déplacement sous plâtre fréquent après traitement orthopédique +++

• Les facteurs favorisants sont: une mauvaise réduction initiale, la fonte de l'œdème, une fracture très
instable, une reprise précoce de l'appui
• La reprise chirurgicale est rendue difficile par l'état local, cutané ou osseux
:, Ostéo-arthrite de la cheville
• Compliquant une fracture ouverte, des lésions cutanées secondairement apparues (nécrose,
désunion cicatricielle après traitement chirurgical...)
• Pronostic fonctionnel réservé +++
• Traitement difficile
:, Autres
• Polytraumatisme (OS)
• Complications thrombo-emboliques, autres complications sous plâtre (OS)
267

:, Enraidissement
• Complication la plus fréquente
• Prévenue par la rééducation précoce +++
:, Syndrome a/godystrophique
• Complication fréquente
• Œdème persistant, raideur articulaire, ostéoporose
:, Pseudarthrose
Fig. 11
:) Cals vicieux du cou-de-pied

• Complication grave et fréquente dans l'évolution des fractures articulaires
• Ils sont liés à un défaut de réduction (comminution importante), une mauvaise contention ou un
appui précoce avec déplacement secondaire
• Les cals vicieux en rotation externe sont les plus fréquents
• Conséquences :
- Impotence fonctionnelle
Développement à long terme d'une arthrose de la cheville
:, Arthrose ta/ocrurale ost-traumati ue

• Fréquente (20 à 60% selon les séries)
• A l'origine de douleurs et d'instabilité à l'appui (les signes radiologiques sont habituellement plus
sévères que le retentissement fonctionnel)
• Favorisée par le type anatomique (fracture sus-tuberculaire, fracture marginale postérieure), les
lésions associées (ouverture cutanée, lésions ostéo-chondrales)
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
> Photographie d'une désunion partielle de
Cl)
z
0 cicatrice de voie d'abord de la malléole fibulaire
0
w
@
268
5. TRAITEMENT
5.1. MISE EN CONDITION
• En urgence
• Hospitalisation en Chirurgie orthopédique
• A visée pré-chirurgicale :
- Ajeun
- Bilan biologique et consultation d'Anesthésie

5.2. 1. Réduction
• Sous AG ou locorégionale
• Sous contrôle scopique
• Doit être parfaite
• En extrême urgence, sans attendre le bloc opératoire en cas de lésions vasculo-nerveuses ou de
fragment osseux menaçant la peau par la manœuvre de l'arrache-botte (Fig. 12)
Fig. 12
5.2.2. Immobilisation
• Selon les équipes: plâtre cruro-pédieux, genou fléchi à 15 ° , cheville à angle droit, orteils libres ou botte
plâtrée sure-pédieuse+++ , bien capitonnée et fendue, x 6 semaines,+/- fenêtrée pour la surveillance
de l'état cutané et les soins (membre inférieur surélevé les 1 ers jours)
• Puis botte plâtrée de marche x 6 semaines après contrôle radiologique (appui partiel protégé pendant
15 jours)
269
5.3. TRAITEMENT CHIRURGICAL

5.3. 1. Ostéosynthèse à foyer ouvert
• Réduction du foyer de fracture au bloc opératoire sous AG en urgence par manœuvres externes, sous
contrôle scopique à l'amplificateur de brillance(cf. Critères de réduction)
• Contention du foyer de fracture:
- Plaque vissée fibulaire
- Vis tibiale
• Immobilisation plâtrée :
- Botte plâtrée de protection sans appui x 4 semaines
- Rééducation précoce(cf. ci-dessus)
- Appui libre envisagé en fonction de la qualité de la consolidation radiologique à J + 2 mois(après
15 jours d'appui partiel protégé)
5.3.2. Ostéosynthèse à foyer fermé

• Ostéosynthèse externe par fixateur externe tibio-calcanéo-pédieux laissé en place 6 semaines, puis
botte plâtrée ou ostéosynthèse à foyer ouvert selon les résultats
5.4. INDICATIONS
• Fractures non déplacées
• Contre-indication cutanée au traitement chirurgical : nécrose cutanée, risque élevé de désunion
cicatricielle et d'exposition du matériel d'ostéosynthèse après chirurgie
• Ostéoporose sévère
5.4.2. Ostéosynthèse à foyer ouvert

• Fractures déplacées
• Fractures ouvertes de type Cauchoix I et Il vues tôt(< 6 heures)
• Fracture marginale postérieure associée > 20% de la surface articulaire de profil (fracture tri
malléolaire)
• Echec du traitement orthopédique (défaut de réduction, déplacement secondaire)
5.4.3. Ostéosynthèse à foyer fermé

• Fractures ouvertes de type Cauchoix 111, et de type Cauchoix I et Il vues tardivement pour certains
(> 6-12 heures)
0
(.'.)
• Fractures complexes associées du pilon tibial
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
• Antalgiques PO ou IV
w
>
Cl) • Surélévation de la jambe
z
0
• Kinésithérapie sous plâtre (mobilisation des orteils, contractions isométriques) et après ablation
0
w
@ (amplitudes articulaires, force musculaire)
270
• Anticoagulation préventive
• Education du patient sous plâtre
• SAT-VAT
5.6. SURVEILLANCE
• Clinique-radiologique (voir Fiche)
Photographie d'une désunion partielle de cicatrice de voie d'abord de la malléole fibulaire
271
FRACTURE FERMEE
INTER-TUBERCULAIRE DEPLACEE
- Bilan préopératoire (thorax, ECG, groupe-Rhésus), consultation Anesthésie
- Bloc prévenu
- Immobilisation temporaire du foyer de fracture dans une attelle, après réduction en urgence
du foyer par la manœuvre de l'arrache-botte, si menace cutanée
- Antalgiques : Prodafalgan® 2 g en flash IVD
- Anti-inflammatoire non stéroïdien : Profénid® l 00 mg en flash IVD
3. Traitement étiologique : traitement chirurgical
- Réduction manuelle au bloc opératoire sous AG, en urgence, par manœuvres externes,
sous contrôle scopique à l'amplificateur de brillance (test de Skinner)
- Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse interne
- Immobilisation plâtrée : botte plâtrée x 4 semaines (appui partiel à J + 2 mois)
- Contrôle radiologique post-réduction
- Rééducation débutée dès le l er jour, par le patient seul: mobilisation des orteils, contraction
isométrique du quadriceps, béquillage; puis par le kinésithérapeute à l'ablation du plâtre :
rééducation active de récupération des amplitudes articulaires et d'entretien de la force
musculaire du membre inférieur : ordonnance pour l 0 séances (5/semaine x 2 semaines)
- Traitement anticoagulant à dose iso-coagulante pendant toute la durée de l'immobilisation
(à poursuivre 15 jours après reprise de l'appui libre)
- Durée d'hospitalisation : 3-5 jours (sortie dès l'ablation des redons)
- Traitement des lésions associées: cutanées+++
- Arrêt de travail x 3 mois
- Rédaction du certificat médical initial descriptif
- Préciser sur les ordonnances: acte urgent, K > 50, AT
6. Surveillance
- Clinique: douleurs, œdème, état cutané+++ (plâtre fenêtré), surveillance d'un malade sous
plâtre (tolérance et efficacité, complications), complications du traitement anticoagulant
0
(.'.)
w - Radiologique: cheville face/profil à J2, J8, Jl 5, J21, J45, J90
0:
(.'.) - Biologique : surveillance du traitement anticoagulant (NFS/plaquettes x 2/semaine
w
0:
CO
pendant 3 semaines, puis 1/semaine pendant toute la durée de l'immobilisation)
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
272
UE 11 / ITEM 360 ff
FRACTURE DE CHEVILLE
CHEZ L'ENFANT
Connaitre le diagnostic, les complications et les principes du traitement des fractures de
l'enfant/ Connaitre les caractères spécifiques et les complications des fractures du coude et
de la cheville de l'enfant et de l'adolescent.
1. TRAUMATISMES DU CARTILAGE DE CROISSANCE

ET DECOLLEMENTS EPIPHYSAIRES
• Les cartilages de croissance distaux des os de la jambe sont des zones de faiblesse sujettes aux
déplacements. Ils sont plus fragiles que les ligaments de la cheville.
• Cette fragilité explique la fréquence des fractures de chevilles de l'enfant (décollement épiphysaire):
des mécanismes lésionnels responsables d'entorse chez l'adulte seront plus volontiers à l'origine de
fracture chez l'enfant. Les entorses sont exceptionnelles.
• Les traumatismes sont en réception (pathologie d'amortissement), le plus souvent au cours d'activité
sportive. Le mécanisme principal est le varus forcé.
• La fracture de cheville de l'enfant concerne dans 70% des cas des garçons, généralement par
mécanisme indirect lors de la pratique sportive.
• La classification de SALTER E T HARRIS tient compte du dessin du trait de fracture. Elle est
indépendante du déplacement.
• Enfants : le plus souvent DECOLLEMENT EPIPHYSAIRE :
- Malléole latérale non déplacée Salter 1 : douleur en regard du cartilage de croissance + œdème
en regard sur la radiographie de face
- Fracture métaphyso-épiphysaire Salter 2 de tibial avec fracture distale de fibula : Le risque de
composante Salter 5 par écrasement partiel impose une surveillance de la croissance
- Fractures articulaires de malléole médiale : décollements épiphysaires Salter 4. Risque de
complication par épiphysiodèse et raccourcissement-désaxation progressif. Traitement
chirurgical.
• Adolescents :
- Fusion des cartilages de croissance à 15-16 ans chez la fille et 17-18 chez le garçon
- La stérilisation du cartilage de croissance du tibial distal est centrifuge. Il se crée un pont osseux
solide central au milieu de la plaque de croissance avec des zones de fragilité périphériques.
- Les traumatises en torsion peuvent donner deux lésions spécifiques :
· FRACTURE DE TILLAUX
· FRACTURE TRIPLANE
- TDM pour préciser les traits de fracture et les déplacements
- Le traitement chirurgical peut être fait par une ostéosynthèse a minima percutanée associée à
une immobilisation plâtrée
273
1.1. FRACTURE SALTER 1 (FIG. 1)

1.1.1. Localisation
• FIBULAIRE fréquente (équivalent d'une entorse du LCL chez l'adulte), la localisation tibiale est plus
rare
• DECOLLEMENT EPIPHYSAIRE pur
1.1.2. Mécanisme lésionnel

• Varus forcé
1.1.3. Diagnostic
• Clinique : douleur élective en regard du cartilage de croissance fibulaire distal, œdème de cheville
• RX: normales ou œdème en regard
1.1.4. Fracture de bon pronostic (si bonne réduction)

• Réduction sous MEOPA ou anesthésie générale en cas de déplacement
• Immobilisation plâtrée: botte plâtrée 4-6 semaines avec mesures associées (éducation des parents,
etc.)
• Reprise progressive de la marche et des activités pour une reprise complète à 1,5 mois à 2 mois
••
••
••
•
•••'.•,
• •
0
(.'.)
w
0:
(.'.) Fig. 1 : Fracture Salter 1
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
1.2.1. Localisation
z
0
t: • TIBIALE majoritairement
0
w
@ • Décollement épiphysaire partiel avec trait de fracture métaphysaire, sans fracture de l'os épiphysaire
• La fracture métaphysaire est fréquemment latérale ou postéro-latérale
274
ITEM 360 1 FRACTURE DE CHEVILLE CHEZ L'ENFANT
1.2.2. Diagnostic
• Clinique : douleur - impotence fonctionnelle - œdème
• Paraclinique : radiographie de la cheville de face et de profil :
- trait de fracture métaphysaire
- recherche d'une atteinte fibulaire associée
- recherche d'un déplacement
1.2.3. Fracture de bon pronostic

1.2.4. Traitement
• Orthopédique :
- En l ère intention
- Réduction sous AG si déplacée
- Immobilisation plâtrée cruro-pédieuse 4-6 semaines (possible relais par botte à 3 semaines)
- Reprise progressive de l'appui, reprise totale à 3 mois
• Chirurgicale :
- En cas d'insuffisance de réduction
- Possibilité d'ostéosynthèse
Fig. 2 : Fracture Salter 2

1.3. 1. Localisation
• Décollement épiphysaire partiel avec fracture épiphysaire. C'est une fracture articulaire
• Une forme particulière : la fracture de TILLAUX +++ : FRACTURE AVULSION DU LIGAMENT TALO
FIBULAIRE ANTERIEUR (chez l'adulte dont l'os est plus solide, un mécanisme similaire entraîne une
entorse latérale de la cheville) :
- Touche l'adolescent en fin de croissance dont le cartilage de croissance tibial distal n'est pas
fusionné en antéro-interne

• Rotation latérale
275
1.3.3. Diagnostic
• Clinique : douleur - impotence fonctionnelle - œdème
• Paraclinique : radiographie de la cheville de face et de profil : trait de fracture épiphysaire, recherche
d'un fragment osseux intra-articulaire, recherche d'un déplacement
1.3.4. Pronostic: bon si réduction parfaite, sinon risque d'arthrose et

d'épiphysiodèse
1.3.5. e- Traitement
• Orthopédique :
- Si fracture non déplacée
- Par immobilisation plâtrée cruro-pédieuse 4 à 6 semaines
- (Possible relais par botte à 3 semaines)
- Reprise progressive de l'activité pour reprise totale à 4 mois après immobilisation totale
• Chirurgical :
- Si déplacée
- Réduction anatomique parfaire
- Ostéosynthèse (broche, vis)
- Reprise de l'appui progressive
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
276
ITEM 360 1 FRACTURE DE CHEVILLE CHEZ L'ENFANT

1.4. 1. Localisation
• Fracture métaphyso-épiphysaire traversant le cartilage de croissance
• Une forme particulière: la fracture de MACFARLAND :
- Fracture Salter 4 de la malléole médiale

• Adduction forcée
1.4.3. Diagnostic
• Clinique: douleur - impotence fonctionnelle - œdème
• Paraclinique: radiographie de la cheville de face et de profil: trait de fracture métaphyso-épiphysaire,
recherche d'un fragment osseux intra-articulaire, recherche d'une fracture du dôme talien, recherche
d'un déplacement
1.4.4. Pronostic réservé, risque d'arthrose et d'épiphysiodèse important

1.4.5. Traitement
• Orthopédique :
• Chirurgical (le plus souvent) :
- Si déplacée
- Réduction anatomique parfaire
- Ostéosynthèse (broche, vis)
- Reprise de l'appui progressive
277
1.5. FRACTURE TRIPLANE

1.5. 1. Définition
• Mécanisme en torsion imposant une fracture du tibia qui est dessinée autour du pont osseux central
solide
• Décollement épiphysaire Salter 4
• Trait de fracture dans les 3 plans de l'espace:
- Frontal: fracture métaphysaire (Salter 2) ou métaphyso-épiphysaire (Salter 4) postérieure
- Sagittal : fracture épiphysaire (Salter 3)
- Horizontal: décollement du cartilage de croissance
• Fracture fibulaire souvent associée
1.5.2. Diagnostic
• Clinique: douleur - impotence fonctionnelle - œdème
• Paraclinique:
- Radiographie de la cheville de face et de profil,+/-¾ si difficulté d'interprétation:
· De face: description de la fracture de type Salter 3
· De profil : description de la fracture Salter 2 ou 4
- Scanner de cheville avec reconstruction 3D :
· Intérêt en cas de déplacement et en pré-chirurgical
1.5.3. Classification de Khouri

• Type 1 : fracture tripla ne latérale à 2 fragments :
- Mécanisme lésionnel: éversion et rotation externe
• Type 2 : fracture tripla ne latérale à 3 fragments :
- Mécanisme lésionnel: inversion rotation interne
• Type 3 : fracture tripla ne médiane à 2 fragments:
- Mécanisme lésionnel: inversion et rotation interne
1.5.4. Traitement
• Orthopédique :
• Chirurgical :
0
(.'.)
w
- Si déplacée
0:
(.'.) - Réduction anatomique parfaire
w
0:
CO - Ostéosynthèse (broche, vis)
0
N
<t - Reprise de l'appui progressive
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
278
ITEM 360 FRACTURE DE CHEVILLE CHEZ L'ENFANT
1
QUIZ - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 4. Que pensez-vous de cette fracture?
concernant la fracture de tillaux ?
A. C'est une fracture articulaire
B. C'est une fracture avulsion du ligament
C. Elle est plus fréquente chez l'adulte que
chez l'enfant
D. Elle touche préférentiellement
l'adolescent en fin de croissance
E. C'est une fracture SALTER 3
2. A quel âge se fait la fusion du cartilage de

croissance de la cheville chez le garçon ?
A. 7 ans
B. 10 ans
C. 12 ans A. C'est une fracture salter 4
D. 16 ans B. C'est une fracture de MACFARLAND
E. 18 ans C. C'est une fracture triplane
D. C'est une fracture de trillaux
3. Quel est la classification Salter de cette
E. C'est une fracture survenant le plus
fracture? souvent chez le jeune enfant
A.
B. 2
C. 3
D. 4
E. 5
279
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 4. Que pensez-vous de cette fracture?
concernant la fracture de tillaux ?
A. C'est une fracture articulaire
B. C'est une fracture avulsion du ligament
C. Elle est plus fréquente chez l'adulte que
chez l'enfant
D. Elle touche préférentiellement
l'adolescent en fin de croissance
E. C'est une fracture SALTER 3
2. A quel âge se fait la fusion du cartilage de

croissance de la cheville chez le garçon ?
A. 7 ans
B. 10 ans
C. 12 ans A. C'est une fracture salter 4
D. 16 ans B. C'est une fracture de MACFARLAND
E. 18 ans C. C'est une fracture triplane
D. C'est une fracture de trillaux
3. Quel est la classification Salter de cette
E. C'est une fracture survenant le plus
fracture? souvent chez le jeune enfant
A.
B. 2
C. 3
0
(.'.)
w
D. 4
0:
(.'.)
E. 5
w
0:
z
0:
w
z
0
w
@
280
UE 11 / ITEM 357 ff
LESIONS LIGAMENTAIRES
DU GENOU
Diagnostiquer une lésion ligamentaire méniscale du genou
:, INTRODUCTION:
Les lésions ligamentaires du genou touchent surtout l'adolescent et l'adulte jeune mais on dénombre une
augmentation de survenue chez les adultes plus âgés (40-60 ans).
Elles sont en augmentation et essentiellement liées à la pratique sportive:
• Sports de PIVOT (SKI+++, tennis, etc.)
• Sports de PIVOT-CONTACT (FOOT+++, judo, etc.)
Elles touchent le plus souvent le LCA +++ et/ou le ligament collatéral médial.
1. RAPPEL ANATOMIQUE--------------------�
�-
1.1. INTRODUCTION
Le genou est une articulation tri-compartimentale (fémoro-patellaire, fémoro-tibiale médiale et latérale)
où les surfaces articulaires sont peu congruentes dont la stabilité dépend d'un système passif capsulo
ligamentaire et méniscal et d'un système actif musculaire péri-articulaire. L'atteinte d'une de ces
structures entrave la stabilité articulaire.
1.2. PIVOT CENTRAL: LES LIGAMENTS CROISES

1.2. 1. Ligament croisé antérieur (LCA)
• S'insère au bord du plateau tibial médial en avant de la corne antérieure du ménisque médial
• Oblique vers l'arrière et en dehors (trajet ascendant) en position de fonction du genou
• Jusqu'à la partie postérieure de la face axiale du condyle fémoral latéral
• lntra-articulaire et intra-synovial
• Action : stabilisation antérieure de genou en limitant la translation tibiale antérieure sur un genou en
extension ; il a donc un rôle fondamental de stabilisation du genou en charge
• Sa vascularisation précaire ne permet PAS de cicatrisation spontanée en cas de rupture
1.2.2. Ligament croisé postérieur (LCP)

• S'insère en arrière sur la face rétro-spinale du tibia
• Oblique vers l'avant et le dedans (trajet ascendant) en position de fonction du genou
• Jusqu'à la partie antérieure de la face axiale du condyle fémoral médial
• lntra-articulaire mais extra-synovial
• C'est le plus gros ligament intra-articulaire du corps
281
• Action : stabilisation postérieure du genou en limitant la translation tibiale postérieure, genou en

flexion ; il n'a donc pas d'action stabilisatrice sur un genou en charge
• L'association des ligaments croisés intervient également dans la stabilité rotatoire du genou
• Susceptible de cicatrisation après rupture
1.2.3. Plan capsula-ligamentaire médial

• Formé par:
- Le LCM (ligament collatéral médial) :
Nappe trapézoïdale à base antérieure tendue de l'épicondyle médial jusqu'à l'extrémité
supérieure et médiale du tibial
D eux faisceaux
Plan profond fémoro-ménisco-tibial et plan superficiel fémoro-tibial
Rapport étroit avec le ménisque médial
Renforcé en arrière par le PAPI
Empêche le valgus
- Le PAPI (point d'angle postéro-médial):
Constitué de nombreux éléments dont les plus importants sont les coques condyliennes (zone
de renforcement capsulaire) et les expansions terminales du muscle semi-membraneux
Le ménisque médial s'y accole par sa corne postérieure
Il empêche la rotation LATERALE et le recurvatum du tibia
En cas de rupture du LCA, le PAPI et le ménisque médial limitent la translation antérieure
• Susceptible de cicatrisation après rupture
1.2.4. Plan capsula-ligamentaire latéral

• Plan formé par des éléments ligamentaires en «cordes» et non en nappe comme en médial.
• De la profondeur à la superficie:
- Muscle poplité et son tendon intra-articulaire (franchi le hiatus poplité et s'insère dans la
gouttière poplitée à la face antérieure et latérale du condyle latéral)
- Recouvert par le LCL (ligament collatéral latéral) :
· S'insère de l'épicondyle latéral jusqu'à la tête de la fibula)
· Empêche le varus (avec le tractus ilio-tibial)
- En arrière: PAPE (point d'angle postéro-externe) :
Coque condylienne latérale (zone de renforcement capsulaire), ligament fibulo-poplité et
ligaments ménisco-tibiaux latéraux
Empêche la rotation MEDIALE du tibia
• Deux autres stabilisateurs latéraux sont importants:
- Tendon du biceps fémoral (s'insère de part et d'autre du LCL et plus en superficie)
0
- Le fascia-lata et ses fibres d'insertions (sur le fémur distal et sur le tubercule de Gerdy du tibia)
(.'.)
w
0: • Rapport étroit avec le nerf fibulaire commun (fixe dans son passage au col de la fibula)
(.'.)
w
0:
• Pas de cicatrisation spontanée
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
ITEM 357 1 LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU
Face antérieure ... . . . ... ...
Patella ·············································· · · ·
···
Face articulaire · ···· · · ········ · ···· ······ ······ ·········
Surf ace patellaire .............................. . ···························••o O············· ................................... Surface articulaire
_... Condyle médial

Epicondyle latéral
...·· Epicondyle médial

Fosse intercondylaire o·
o··
_... Sillon du poplité
Condyle latéral
Ligne intercondylaire
Fémur - Surface articulaire (Vue inférieure)
.. Muscle droit fémoral

Fémur ........
. . .. .
. . .. ·:::::::.·::.... ..... Muscle articulaire du genou
Condyle latéral
.. .. .. . .
Ligament poplité oblique
Membrane synoviale
.• Face articulaire
Capsule articulaire . ...... Bourse subcutanée prépatellaire

., .. . .. ········ Face antérieure
. . .. .
···..
······· . Patella
Ligament poplité arqué ..................... . ·······
<::_:::·· . Cavité articulaire
··..
. Apex de la patella
\··>-.: :<:::<>· ·. .
1
···
,
Corne postérieure .. •···

..
··.. Corps adipeux infrapatellaire

..,
:
:
,
,
Corne antérieure
··
. .. . · ·· ··
..••
Ligament patellaire
Condyle latéral .... • ···
· ··.
. .. . <: . Bourse infrapatellaire profonde
.:
. , .. ··.
. Bourse subcutanée infrapatellaire
Tibia
Bourse subcutanée de la tubérosité
Articulation du genou - (Vue sagittale)
283
Tubérosité tibiale ····································

··························
Corne antérieure
Tibia
Corne antérieure Membrane synoviale

·······
···· Condyle latéral
Corne postérieure
········.. ... ... Tête de la fibula
Articulation tibiofibulaire sup

·· · · · ·· · · ·· · · · ·
Corne postérieure · · · ·
Aire intercondylaire postérieure .... •·
Ligament croisé postérieur .... •··
Tubérosité tibiale
· · · · · · ·· ··· ··
· ___ _
�� .· ...· . ···························......_
....
Ligament transv er� � �� . .. ___
· ..., ___
Aire intercondylaire antérieure...... ····· .............

········· ....... Tibia
Ligament croisé antérieur .... ···· Condyle latéral
····· .....
·······
Tubercule intercondylaire lat........... r-::::,.... ..
. ... ... Ménisque latéral
..... ······
Condyle médial............. • ... Ligament collatéral fibulaire
Tubercule intercondylaire mé... :- , · .... Articulation tibiofibulaire
.
supérieure...
Ligament collatéral tibial ....-
... . . ..... . Tête de la fibula
Ménisque médial ........
Ligament postérieur de la tête
Ligament méniscofémoral a...
Fibula
Ligament méniscofémoral p..... ····
Ligament croisé postérieur ... •···
.. ...... Ligament croisé antérieur

Ligament croisé postérieur
0 ·.·· Ligament collatéral flbulaire
(.'.)
w
0: Ligament méniscofémoral p ............ _ ..-·
(.'.)
··
w · .... Ménisque latéral
0:
CO . ·· ··· ··
0
N
<t
z
0:
w
>
-···· Ligament postérieur de la têt...
Cl)
Ménisque médial
z
0 ........ ...
c::: Membrane interosseuse de 1 ...
0
w
28
············ ······ Muscle vaste médial

Muscle vaste latéral
•··········· Patella
.
Condyle latéral ................ ................ (normalement au centre du genou)
Ligament collatèral latéral .... Ligament collatèral médial

.. .. • ·
..... ·· · ·· · ··
Cartilage articulaire ... ...... Ménisque interne
.. ·..
Ménisque externe ........ • . .. Ligament croisé postérieur
·· · ..
Ligament croisé antérieur ....• •• . .. Tendon patellaire
. ..... .......
·· ··· ···
Fibula ............... . 0 ... .
�- ... ................... ... Tibia
Muscle jumeau externe ••...
·• ..
Muscle poplité ....
\ Paquet adipeux sous-rotulien

Ligament latéral externe
Muscle biceps crural

(ou fémoral)
\ Rotule (ou patelle)
Ligament antérieur de l'articulation

tibia-péronière supérieure Aileron rotulien externe
,.,·· \ Bourse séreuse sous-quadricipitale

Capsule de l'articulation
tibia-péronière supérieure
··· · ··· ···· ··· \ Tendon du quadriceps crural

Ligament de Barkow ···· ··· ··· ···· ···
····· ············· · Genou droit - (Vue externe)
Ligament interosseux ················
•······· Nerf tibial
···
·•... Tractus iliotibial
Artère supéro-médiale du ge... ···• ..

.. Artère poplitée
··············
Artères surales ···· ················ ·· ..
• ... Veine poplitée
·-..··
·.
.. Nerf fibulaire commun
··..
Petite veine saphène
··
... Nerf cutané sural médial
Fosse poplitée - (Vue postérieure) ··

.. Nerf cutané sural latéral
285
LCP
LCAE
LATERAL
LCP
LCAE-- � V
1r��
Fig. 1 Fig. 2
2. MECANISMES LESIONNELS
• La majorité des mécanismes lésionnels portant atteinte aux structures capsulo-ligamentaires sont
ou comportent une composante de torsion
2.1. MECANISMES LESIONNELS DES PLANS LIGAMENTAIRES

PERIPHERIQUES
• Atteinte du plan médial le plus souvent (atteintes du plan latéral isolées rares)
• La gravité des lésions dépend de l'énergie du traumatisme. 2 mécanismes lésionnels :
:, Entorse du LLI :
• Traumatisme en valgus +++

• Genou à 30 ° de flexion (=déverrouillé)
• Ou choc direct sur la face latérale du genou
• Le plus souvent: rupture du faisceau superficiel du LCM (le plus souvent à son insertion fémorale)
:, Entorse du LLE :
0 • Traumatismes en varus
(.'.)
w
0:
(.'.) • Genou à 30 ° de flexion
w
0:
CO
0
N
<t
2.2. MECANISMES LESIONNELS DU PIVOT CENTRAL
z
0:
w
>
Cl)
2.2. 1. Mécanismes lésionnels du LCA
z
0
t:
0 :, Lésions ISOLEES du LCA :
w
@
• Les plus fréquentes (70% +++)
286
• Peut:
- Etre rompu sur tout son trajet
- Arracher son insertion osseuse tibiale (fracture-arrachement du massif des épines tibiales)
• Rupture de la capsule antéro-latérale ou lésions des ménisques associées fréquentes
• Traumatisme appuyé +++ : contraction du quadriceps qui met en tension le LCA, associée à une
rotation médiale de jambe
• Traumatisme non appuyé: hyperextension active du genou: rupture isolée du LCA sur l'arête osseuse
de l'échancrure inter-condylienne secondaire à une translation antérieure du tibia par contraction
brutale du muscle quadriceps (Fig. 3). Exemple: shoot dans un ballon de football ou dans le vide.
• Hyperflexion
• Choc direct antéro-postérieur sur le tibia
Fig. 3
LCAE rompu
:, Lésions complexes associées au LCA :

• Torsion en va/gus-flexion-rotation latérale:
- Exemple: accident de ski (sport pivot+++) (Fig. 4)
- Les entorses antéro-médiales associent des lésions du LCA, du ménisque médial et du plan
médial
- La séquence lésionnelle est fonction de l'énergie du traumatisme:
Lésions du PAPI +++ et du LCM
Triade malheureuse de TRILLAT= antéro-médiale (PAPI-LCM-LCA)
Pentade médiale (PAPI-LCM-LCA-LCP-coques condyliennes)
Luxation latérale du genou
• Torsion en varus-flexion-rotation interne :
- Entorse antéro-latérales (rares)
- Rupture du LCA et du plan latéral
- Exemple: accident de ski (Fig. 5)
- La séquence lésionnelle est fonction de l'énergie du traumatisme:
Rupture du LCA
Triade antéro-latérale (LCA-LCL-PAPE)
Pentade latérale (LCA-LCL-PAPE-LCP-coques condyliennes)
Luxation médiale du genou
- Ce mécanisme atteint aussi le ménisque externe
- Mise en danger du nerf fibulaire
287
Fig. 4 Fig. 5
LCA ································
.• LCP
LCM .............
•.····
·
..· LCL
PAPI . ...
-----
Coque dylienne médial�··::.-.··
.
· -,..;;;;;?' �--"'
Triade artéro-interne Triade postéro-interne Triade artéro-externe Recurvatum
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N Pentade interne Pentade externe Pentade postérieure
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
Mécanismes lésionnels du LCP
t:
0
w • 5% des lésions ligamentaires du genou
@
288
:, lésions anatomiques :
• Fracture avulsion de l'insertion tibiale (fracture de la surface rétro-spinale)

• Rupture des fibres ligamentaires du genou
:, Lésions isolées du LCP :
• Choc direct antéro-postérieur sur l'extrémité supérieure du tibia, genou fléchi à 90 ° (Fig. 6) (syndrome
du tableau de bord+++)
t�}
f)�
LCP��
Tableau
M
-;rdebmd
tJ
YA
Fig. 6
:, Lésions complexes associées au LCP :
• Choc direct antéro-postérieur de haute énergie

• Hyperextension passive appuyée (mécanisme de recurvatum)
• La séquence lésionnelle est fonction de l'énergie du traumatisme:
- Lésions du LCP-coques condyliennes postérieures
- Triade postéro-externe si rotation externe associée
- Pentade, luxation postérieure
- -- - -- - --- - - -----
------------- :��-
- -------------
2.2.2. Lésions bicroisées

• Lésion des 2 ligaments croisés associées à des lésions d'un ou des deux plans latéraux
• Peuvent entrainer des luxations vraies du genou ou spontanément réduites
• Le plus souvent: mécanismes associant:
- Valgus flexion rotation latérale pour les lésions médiales
- Varus flexion rotation médiale pour les lésions latérales
• Pronostic réservé pour la fonction future du genou
289
2.2.3. Mécanismes lésionnels des luxations du genou

• Secondaire à un traumatisme violent (AVP +++)
• Les luxations POSTERIEURES sont les plus fréquentes, rarement antérieures ou latérales (Fig. 7) :
- Lésions ligamentaires : la rupture du pivot central reste la règle, atteinte des formations
périphériques variables selon le sens de la luxation
• Complications immédiates : :
- vasculaires (lésion de l'artère poplitée)
- neurologiques (paralysie du nerf fibulaire commun)
- cutanées (contusion, ouverture)
·'
/
Fig. 7
• Les entorses bénignes correspondent à une simple élongation fibrillaire sans rupture ligamentaire.
Très fréquentes, elles se produisent à la suite d'un accident sportif. Elles concernent essentiellement
le LLI et LLE
• Les entorses graves correspondent elles à une rupture d'un ligament latéral pour les entorses de
gravité moyenne, ou à une rupture d'un ligament central (LCA/LCP) ou plusieurs périphériques pour
les entorses graves
3.1. CLINIQUE
:, Terrain
• Antécédent d'atteinte du genou : ostéo-articulaire, capsulo-ligamentaire, méniscale
• Niveau sportif, profession, habitus (indications d'une chirurgie)
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
:, Anamnèse
0:
CO
0
N • Date de trouble : caractère récent (traumatique) ou chronique
<t
z
0:
w • Mécanisme lésionnel: pouvant être déjà évocateur de lésions (cf. Il. Mécanismes lésionnels)
>
Cl)
z
0
• Circonstances de l'accident, cinétique du l'accident
0
w
@
290
• Douleurs le long des trajets ligamentaires, latéraux ou du creux poplité pour les croisés (remarque :
son intensité n'est pas corrélée aux lésions anatomiques, n'informe pas sur la gravité)
• Impotence fonctionnelle
• Instabilité (sensation de lâchage du genou et d'insécurité) soit dans la pratique sportive et/ou dans
la vie quotidienne. Signe majeur de mauvaise tolérance de la lésion ligamentaire
• Craquement entendu ou ressenti lors du traumatisme

• Dérobement ou déboîtement lors de traumatisme
• Instabilité (sensation de lâchage du genou et d'insécurité) soit dans la pratique sportive et/ou dans
la vie quotidienne. Signe majeur de mauvaise tolérance de la lésion ligamentaire
• Caractères total, immédiat et persistant de l'impotence
On recherchera aussi des signes d'atteintes des ménisques.
3. 1.2. Examen physique : bilatéral et comparatif

:, Si nes d'entorse
On recherche :
• Un genou œdématié, inflammatoire, augmenté de volume
• Une attitude antalgique en f/essum
• Un trouble de la statique: genu varum ou genu va/gum
• Des ecchymoses latérales (rupture des LLI/LLE)
• Un effacement des reliefs osseux, notamment de la tubérosité tibiale antérieure ( lésion chronique
du LCP) genou fléchi à 70 °
• On évalue la mobilité active et passive
• Un déficit du nerf fibulaire commun
• Des douleurs à la palpation des trajets ligamentaires
• Epanchement: aigu: hémarthrose/ chronique à l'effort ou spontané
• Une marche anormale avec bascule en varus de la jambe lors de l'appui sur la jambe lésée (lésion
chronique du plan latéral)
Aspect de décoaptation à la marche (varus

asymétrique) traduisant une lésion chronique du plan
postéro-latéral
291
:, Sig_nes de lésions associées
• Atteintes méniscales: atteinte fréquente du ménisque médial lors d'une atteinte du LCA
• Osseuse: syndrome du tableau de bord dans les traumatismes antéro-postérieurs: fracture-luxation
de la hanche, lésion du nerf sciatique, fracture de la rotule, fracture des plateaux tibiaux, contusion
osseuse sous-chondrale
• Cutanée
• Lésions vasculaires: lésions de l'artère poplitée essentiellement: palpation systématique des pouls
périphériques avant et après réduction (des pouls périphériques bien perçus n'éliminent pas une
lésion de l'artère poplitée+++ ). Tableau clinique d'ischémie aiguë périphérique ou lésions intimales
occultes pouvant se compliquer secondairement. L'artériographie est systématique au bloc
opératoire sur table. Le pronostic est sombre : 1/3 d'amputation+++
• Nerveuse: atteinte du nerf fibulaire commun lors des luxations
• Hémarthrose (épanchement aigu) recherchée par un choc rotulien = signe du glaçon, ponction non
systématique (à visée antalgique ou si limitation des amplitudes articulaires)
• Recurvatum: atteintes des coques condyliennes
3. 1.3. Examen des laxités

A répéter après disparition de la douleur: après 2-3 semaines.
En cas d'entorse bénigne, aucune laxité asymétrique ne doit être observée (il peut exister des laxités
constitutionnelles, mais pas de rupture ligamentaire).
:, Dans le plan frontal
• Examiné en flexion à 30 ° et en extension

• En flexion, les points d'angles postérieurs sont détendus permettant l'examen isolé des LLI et LLE:
- Une laxité en varus témoigne d'une rupture du LCL (Fig. 9)
- Une laxité en valgus témoigne d'une rupture du LCM (Fig. 8)
• En extension complète, aucun mouvement n'est théoriquement possible, le genou étant verrouillé
par les coques condyliennes:
- Une laxité en varus témoigne d'une atteinte du PAPE
- Une laxité un valgus témoigne d'une atteinte du PAPI
- En cas de laxité en extension, il existe une forte probabilité d'atteinte des ligaments croisés
• Rotation latérale asymétrique en décubitus ventral (Dial test) à 30° (lésion du poplité) et à 90 ° lésion
de l'ensemble du plan postérolatéral
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
292
/ I
-.
Varus
'I
1·
Fig. 8 Fig. 9
1. Examen du LCA :
• Test de LACHMAN-Trillat (Fig. l 0) :
- Recherche un tiroir antérieur en flexion à 20° dont la présence est pathognomonique d'une
rupture du LCA+++
- De plus, au cours de cet examen, on imprime un mouvement vif de translation antérieure au
tibia:
Si le LCA est compétent, il va se tendre, bloquant nette la translation ; on parle d'arrêt dur
Si le LCA est rompu, ce sont les formations capsule-ligamentaires postérieures qui vont
se mettre en tension progressivement, jusqu'à bloquer la translation ; on parle d'arrêt mou,
évoquant la rupture du LCA
L'importance de ce tiroir se cote en+
✓+pour un mouvement< à 5mm
✓++de 5 à 10 mm
✓+++pour> 10 mm
Une sensation de tiroir antérieur avec arrêt DUR peut traduire la réduction d'un tiroir postérieur
dans le cadre d'une lésion du croisé postérieur
Fig. 10
• Tiroir antérieur à 60/90° (Fig. 11) :
- Moins sensible pour le diagnostic d'une rupture isolée du LCA
293
- En cas de positivité, une lésion des points d'angle est probable :

Un tiroir antérieur majoré en rotation médiale du pied évoque une lésion du PAPE
· Un tiroir antérieur majoré en rotation latérale évoque une lésion du PAPI
:> Attention, en cas de rupture du LCP, sous le poids de la jambe, il peut exister une subluxation
dont la réduction lors de la translation antérieure ne doit pas être confondue avec un tiroir
antérieur.
Fig.11
• Le ressaut rotatoire :
- Exploré par plusieurs tests (Macintosh, Jerk test, Slocum, Lemaire, etc.), il rappelle au patient la
sensation de dérobement/déboîtement du genou liée à la rupture du LCA. Sa présence signe la
rupture du LCA
- TEST DE MACINTOSH:
En décubitus dorsal, on imprime au membre inférieur en extension un mouvement de
rotation MEDIALE. L'autre main applique une force valgisante à la face externe du genou.
Progressivement, on fléchit le genou
En temps normal, il existe une translation antérieure automatique du tibia qui est contrôlée
par le LCA. En cas de rupture, le plateau tibial externe se subluxe en avant
Lorsque la flexion atteint 20° , le tractus ilio-tibial est mis en tension et rappel brutalement le
plateau tibial externe vers l'arrière. C'est le ressaut
Ressaut = test positif
Selon l'importance on parle d'ébauche, de ressaut franc ou explosif
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z Fig.12 Fig.13
0
t:
0
- JERK TEST:
w
@ · Même test, mais effectué de la flexion à l'extension
2. Examen du LCP :
294
• Sur un genou fléchi à 70/90 °, on recherche un tiroir postérieur mettant en évidence une rupture du
LCP
- Tiroir direct
- Ou majoré en rotation médiale ou latérale selon le caractère isolé ou combinée de la lésion du
LCP
• Attention, sous l'action des ischio-jambiers, il se peut que le tibia soit déjà subluxé en position
postérieure ; la comparaison avec le genou controlatéral révèle une tubérosité tibiale antérieure du
côté lésé en retrait. Une translation en avant réduirait alors cette subluxation
LCP
Fig.14
3. Coques condyliennes :
• Recurvatum = hyperextension asymétrique témoin d'une rupture des coques condyliennes (la jambe
est soulevée de façon bilatérale par le gros orteil)
• +/- hyper-rotation latérale= lésion du LCP associée et du plan postéro-latéral (signe de Hugston)
Fig.15
295
7'
O'l CD
0
::D
---,
Laxité Laxité
:r:
Laxité Laxité Marche
0
Tiroir en en m
Avalement en en Hugston Dial en varus
Lachman po t �ur valgus varus
0
I de la TTA
m
valgus varus test test (uniquement
- .
: ;�
exten- exten-
1
flexion flexion en chronique)

1
---,
sion sion
::D
)>
)>
---,
Lésion du LCM
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0
m
G)
Lésion du LCL (rare)

1 1 1 1 1 1 1 1 1
--
LCAisolé
1 1 1 1 1 1
LCP isolé arret dur ou-
+
LCA+
plan médial
LCA+ lésion postéro-médiale
LCA+ lésion postéro-latéral 1 1 1

30/90 1 en chronique
LCP + plan postéro-médial arrêt dur
LCP + plan postéro-latéral arrêt dur 1

30/90 1 en chronique

• Les deux genoux le plus souvent
• Face, profil, schuss
• En urgence
• Systématiques
• Avant l'examen des laxités
• Recherche en aigu:
- Fracture: patella, condyles, plateaux tibiaux, tête de la fibula
- Signes indirects de rupture ligamentaire
• Recherche en chronique:
- lésions osseuses passées inaperçues en urgence
- arthrose: anomalies des interlignes articulaires (pincements)
• Le plus souvent normales
• Les ligaments croisés et les plans latéraux ne sont pas visibles sur des radiographies simples. On ne
peut mettre en évidence que des signes indirects de rupture:
- Arrachement latéral de capsule antéro-latérale
- Image de« chips» corticale (rupture du LCA)
- Calcifications du plan médial du genou (Pelligrini-Stieda) (rupture ancienne du LCM)
- Arrachement de la surface rétro-spinale (rupture LCA)
- Avulsion de l'épine spinale antérieure (rupture LCA)
- De la corticale antéro-latérale du tibia = fracture de SECOND pathognomonique d'une rupture
du LCA
3.2.2. Radiographies dynamiques

• Comparatives
• Elles permettent de mesurer l'importance des laxités et de lever le doute s'il persiste à la suite de
l'examen clinique
• Après anesthésie ou différées par rapport au traumatismes incidences
• En varus et valgus de face en extension
• De profil, tiroir antérieur avec genou fléchi à 20° eVou 90 °
• Tiroir postérieur à 90° de profil
3.2.3. IRM du genou

• Fondamental en aigu mais sans urgence
• Tl et T2 (FAT SAT)
• Coupes frontales, axiales et sagittales
• Bilan des lésions ligamentaires et des éventuelles lésions associées
• Recherche une lésion:
- Du pivot central: ligaments croisés (hypo Tl et T2 en l'absence de lésion)
- Méniscale
- Ostéo-chondrale
297
• Sur les coupes sagittales:

- Etat anatomique des LCA et LCP
- Anomalies associées de l'appareil extenseur (tendon patellaire et quadricipital)
- Compartiments latéraux :
Ménisques (lésion des segments postérieurs, anse de seau)
Os spongieux (contusion osseuse (BONE BRUISE): hypersignal T2)
Contusion postérieure dans le plateau tibial latéral et antérieure dans le condyle latéral =
signe indirect de rupture du LCA
• Sur les coupes coronales:
- Ligaments croisés
- Ménisques
- Contusion osseuse
- Ligaments latéraux +++
• Sur les coupes transversales : Etude plus fine du plan postéro-latéral et des ligaments latéraux
• Intérêt médicolégal
• Diagnostic positif: hyposignal en Tl dans l'échancrure inter-condylienne et hypersignal en T2
• Lésion chronique:
- L'aspect des croisés peut être faussement rassurante sauf si le LCA a disparu (aspect
d'échancrure vide)
- +++ lésions méniscales ou cartilagineuses associées
3.2.4. Autres
:, Artériog_raphie :
• Systématique si luxation du genou associée
• En urgence, au bloc opératoire sur table
• Par voie fémorale rétrograde
• Bilan lésionnel précis des lésions de l'artère poplitée (lésions intimales occultes +++)
:> L'arthroscopie du genou à visée diagnostique n'a aucune indication.
4. EVOLUTION
4.1. EVOLUTION
• Entorses bénignes: de loin les plus fréquentes, la guérison est la règle (délai de cicatrisation)
• Lésions ligamentaires médiales isolées:
- Cicatrisation sans instabilité résiduelle le plus souvent
0
(.'.)
w - Peuvent persister des douleurs séquellaires notamment à l'insertion fémorale du LCM +/-
0:
(.'.) calcifications de cette insertion
w
0:
CO - Lésions non arthrogènes
0
N
<t • Rupture du LCA non traitée:
z
0:
w
> - Isolée ou associée à des lésions périphériques:
Cl)
z
0 · Entraine la persistance de mouvements anormaux du genou (LAXITE)
0
w
@
298
+/- INSTABILITE :
✓Non systématique
✓ Sensation ressentie par le patient de « lâchage » du genou, sensation d'insécurité
empêchant la vie sportive voire quotidienne
- Sur le long terme:
· La laxité va favoriser l'apparition de lésions méniscales (médiales+++)
· Qui vont conduire à des lésions cartilagineuses et à une arthrose du genou
- > 80% des patients ne sont pas gênés dans leur vie quotidienne
- < 20% des patients ont repris une activité sportive normale
• Ruptures du LCP isolée ou associées:
- Donne une laxité résiduelle :
· tiroir postérieur en flexion à 70 °
· et aspect d'avalement de la tubérosité tibiale antérieure
- En cas de lésion associées: laxités périphériques en valgus-flexion et/ou extension ainsi qu'en
varus-flexion et/ou extension
- Sur le long terme:
Douleurs rotuliennes puis ARTHROSE FEMORO-PATELLAIRE
· Lésions cartilagineuses fémoro-tibiales médiales puis arthrose de ce compartiment
Avalement de la TTA du genou droit
4.2. APRES TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE ET REEDUCATION

• Evolution favorable vers la récupération d'une mobilité complète et l'absence d'instabilité chronique
dans la vie courante et sportive
• Réévaluation à trois mois posthérapeutique
• Reprise du travail fonction des contraintes physiques coup de déplacement
• Reprise du sport:
- Sports en ligne : trois mois
- Sport en pivot : six mois
• Si apparition d'un épisode d'instabilité secondaire sans lésions associées: la rééducation permet de
retrouver un état fonctionnel satisfaisant
299
4.3. APRES TRAITEMENT CHIRURGICAL

• Si ligamentoplastie :
- Appui immédiat sauf lésion du LCP et/ou des plans périphériques (appui différé à la sixième
semaine)
- Attelle non systématique sauf en cas de lésions du LCP ou des plans latéraux (6 semaines si
lésion médiale, 3 mois si lésion latérale)
• Récupération progressive des mobilités articulaires pour éviter une distension des transplants et une
déformation plastique irréversible
• Rééducation musculaire conduisant à la récupération de la stabilité du genou
• Reprise sportive variable selon le niveau sportif et le type d'activité
• Arrête de travail fonction du métier pratiqué
4.4. COMPLICATIONS
4.4. 1. Complications aiguës : lésions associées
• Cutanée
• Méniscale
• Hémarthrose
• Lésion osseuse
• Lésion de l'artère poplitée voire ischémique de jambe en cas de luxation même spontanément réduite
dans 5 à 10 % des cas
• Lésion du nerf fibulaire commun
• Complications liées à l'anesthésie loco régionale ou générale
• Complications peropératoires (blessure vasculaire, d'une branche nerveuse)
4.4.2. Complications précoces

• Amyotrophie du quadriceps : systématique après immobilisation du genou
• Douleurs résiduelles
• Raideur post-traumatique du genou
- Liée:
A la gravité des lésions ligamentaires et associées (contusions osseuses étendues source
de douleur)
A la prise en charge thérapeutique (absence de rééducation initiale ou trop agressive)
À la chirurgie trop précoce ou à une malposition des transplants ligamentaires
0
(.'.)
- Nécessite parfois une prise en charge chirurgicale spécifique par mobilisation sous anesthésie
w
0:
(.'.)
générale avant la 5 ème
semaine ou de façon préférentielle par arthrolyse arthroscopique à partir
w du 3è mois postopératoire en l'absence d'amélioration par une rééducation bien conduite
0:
CO
0
N • Phlébite
<t
z
0:
w • Infection :
>
Cl)
z - Rare mais grave
0
0
- Urgence thérapeutique
w
@ - +++ Lésion ouverte ou lésion traitée chirurgicalement
• Autres: maladie de Pellegrini-Stieda (ossification douloureuse du Ili)
300
4.4.3. Complications tardives: histoire naturelle d'une rupture du LCA non traitée
:, Laxité lig_amentaire chronique
• La rupture du LCA ne cicatrise pas et entraîne une laxité antérieure chronique, avec ou sans instabilité
du genou:
- Laxité antérieure: elle est constante.
Ce n'est pas un symptôme mais un signe d'examen : mouvement de tiroir antérieur sans
sensation nette de blocage (arrêt mou) au test de Lachman
Eventuel ressaut en rotation latérale de la jambe Qerk test) (subluxation rotatoire du plateau
tibial latéral sous le condyle fémoral latéral)
En cas de lésion latérale, il existe selon l'importance des lésions une laxité en varus flexion
(lésion du LCL) +/- varus extension (LCL et PAPE) et pour les lésions médiales en valgus
flexion (LCM) +/- valgus extension (LCM et PAPI)
A terme, elle est responsable d'une usure cartilagineuse et d'une gonarthrose fémoro-tibiale
prédominant en médial
- Instabilité : elle se manifeste par des déboîtements du genou ressentis par le patient. Elle est
responsable d'entorses à répétition, de lésions méniscales et, à terme, de gonarthrose. C'est le
principal signe fonctionnel de rupture du LCA à la phase chronique
:, S ndrome méniscal secondaire

• Lésions du ménisque médial > ménisque latéral
• Tournant évolutif, car la méniscectomie accélère, elle aussi, l'évolution vers l'arthrose
• Symptômes: blocages, douleur, hydarthrose récidivante, instabilité
:, Arthrose fémorotibiale secondaire

• Evolution à long terme des laxités ligamentaires chroniques
• Essentiellement interne, puis globale
• Favorisée par des lésions méniscales et/ou un morphotype en genu varum
:, S ndrome douloureux ré ional complexe de t pe I: Prévalence : 0,5 à 5%

:, Echec de la plastie
• Réapparition secondaire d'une instabilité du genou et/ou de l'apparition de lésions méniscales
• Inefficacité de la plastie par:
- Mauvais positionnement (Erreur technique)
- Non intégration avec absence de ligamentisation (défaut biologique d'intégration)
:, Rupture secondaire de la lastie

• Par exemples lors d'un nouvel accident
• Peut conduire à une plastie itérative
301
5. TRAITEMENT
• But:
- Rétablir la fonction du genou en permettant le récupération de la stabilité du genou dans:
· La vie courante
· La vie sportive
- Essayer de limiter les risques secondaires de survenue d'une arthrose
5.1. TRAITEMENT FONCTIONNEL

• Immobilisation :
- Partielle par une attelle amovible type attelle de Zimmer
- Genou en extension
- Avec béquille
- Pendant 2-3 semaines initialement
- Autorisation à l'appui selon les douleurs
- Permettrait une meilleure cicatrisation que le traitement orthopédique et une diminution de
l'enraidissement
• Mesures antalgiques :
- Médicamenteuses: AINS, paliers I et 11
- Glaçage
• Indications :
- Entorses bénignes
- Dans les ruptures du LCA:
· En pré-chirurgical
· Seul chez les patients non opérés
- Possible pour les lésions des ligaments périphériques

• Immobilisation striste ou relative. Ex. : plâtrée cruro-pédieuse ou genouillère plâtrée
• 6 semaines
• Rééducation secondaire pour récupérer les amplitudes articulaires, un équilibre musculaire et la
proprioception pour limiter les risques d'instabilité secondaire
• Indications:
- Rupture ligamentaire périphériques (médiale»> latérale exceptionnelle) sans laxité en extension
ou sans autre lésion ligamentaire: susceptible de cicatriser
Repos
Immobilisation
0
(.'.)
w
✓ Attelle en extension 3 semaines
0:
(.'.) ✓ Relayée par attelle articulée empêchant les mouvements de rotation du genou 3 semaines
w
0:
CO Rééducation débutée immédiatement pour:
0
N
<t ✓ Eviter amyotrophie du quadriceps
z
0:
w
>
✓ Favoriser récupération de la proprioception
Cl)
z
0
Appui:
0 ✓ Possible dans les lésions isolées du LCM
w
@ ✓ Non permis si atteinte associée du PAPI durant 6 semaines
- Rupture ligamentaire périphériques isolée du sujet âgé/non sportif/tolérant une laxité
302
- Lésions du LCP:
Immobilisation
Rééducation renforçant quadriceps sans sollicitation des ischio-jambiers
Permet une tolérance souvent prolongée de ces lésions après une phase d'adaptation de 12
à 18 mois

• Intéresse le LCA et le LCP (la chirurgie des ligaments périphériques ne donne pas plus de bénéfice
qu'un traitement fonctionnel)
• Les lésions du LCA ne sont jamais une urgence en dehors de l'association:
- à une lésion ligamentaire grave périphérique (lésion associée en varus extension ou valgus
extension)
- à une lésion méniscale type anse de seau
· ➔ Traitement à J2 l du traumatisme +++
• pour les autres cas comme les lésions isolée :
- Pas de traitement avant le 3ème mois
- Immobilisation par attelle non obligatoire (peut être mise en place par précaution jusqu'à l'IRM
mais doit être de courte durée car favorise raideur et amyotrophie)
- Antalgie: palier I à 11, AINS
- Rééducation rapidement débutée après les premiers jours
- Indications chirurgicales fondées sur l'âge, les lésions associées (ménisques +++ qui doit être
traitée dans le même temps), la pratique sportive et le désir de chirurgie ou en cas d'instabilité
clinique gênante
• Il peut s'agir:
- D'un traitement conservateur: réparation chirurgicale des ligaments lésés
- D'une reconstruction des ligaments : ligamentoplastie à partir d'autogreffes de différentes
origines (ligament patellaire, tendon de la patte d'oie, fascia tata) :
- Kenneth-Jones = transfert d'un transplant : 1/3 moyen du tendon rotulien avec ses insertions
osseuses tibiale et rotulienne
- DIDT = transfert d'un transplant: tendon des muscles Droit Interne et Demi-Tendineux
• Fixation de ce transplant à travers des tunnels osseux, au niveau des zones d'insertion du LCA ou
du LCP natif
• Traitement des lésions associées (lésions méniscales +++)
• Sous arthroscopie
• Efficacité comparable des 2 techniques
• Rééducation prolongée
• Repos sportif:
- 3 mois minimum pour les lésions les plus bénignes
- > l an pour lésions les plus graves (luxation du genou)
- Reprise de sport de compétition après lésion du LCA:'
· 6 mois pour les sports de pivots
· 9 mois pour les sports de pivot contact
• Indications (voir annexe): Rares
- Lésion du LCA symptomatique ou avec une laxité chez un sujet jeune, sportif, motivé par la
récupération fonctionnelle
- Instabilité entravant les activités quotidiennes quel que soit l'âge
303
- Atteinte méniscale associée ou secondaire

- ENTORSES GRAVES avec triades et pentades (àJl 5-J21)
- ENTORSES GRAVES à formes osseuses (avulsion du massif des épineuses) :
reposition chirurgicale en urgence ou en urgence différée
· réparation secondairement protégée par une rééducation et une immobilisation par attelle 6
semaines
- LUXATION VRAIE DU GENOU (luxée au moment de la prie en charge ou spontanément réduite) :
urgence chirurgicale vraie +++
Réduction sous anesthésie ou sédation
Immobilisation initiale :
✓ Attelle amovible si lésions stables
✓ Genouillère en extension en résine si lésions moins stables
angioTDM en urgence: éliminer une lésion de L'ARTERE POPLITEE
IRM du genou en urgence relative : complète le bilan lésionnel ligamentaire et articulaire
Traitement chirurgical de l'ensemble des lésions ligamentaires entre 15 et 21 jours
Si lésion ouverte, parage et lavage des plaies en urgence + antibiothérapie probabiliste +
SATVAT
:> N.B. : l'âge civil n'est pas une contre-indication à la chirurgie ligamentaire. En effet, chez
un patient actif de 45 ans, il semble difficile de ne pas lui proposer une intervention et de le
condamner à ne plus faire de ski, de football...
5.4. REEDUCATION ET KINESITHERAPIE

• Systématiques
• Lutte contre l'enraidissement, récupération des amplitudes
• Lutte contre l'amyotrophie
• Rééducation proprioceptive

• Ponction évacuatrice d'une hémarthrose hyperalgique (geste thérapeutique, en aucun cas
diagnostique)
• Arrêt de travail
• Restriction sportive :
- 6 mois après chirurgie
- Limiter les sports pivots si pas de chirurgie
• Surveillance
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
304
:> IRM du genou
Fig. 18 : LCA normal Fig. 19 : LCA rompu

• Orientation parallèle au toit de • Perte du parallélisme au toit
l'échancrure inter-condylienne de l'échancrure
• Contours continus, réguliers, à bords • Aspect discontinu, irrégulier
nets • Hypersignal +/- intense
• Insertion supérieure visible et sans • Désinsertion souvent proximale
liquide à son niveau
• Parfois disparition complète
305
ANNEXES
Indications de la ligamentoplastie du LCA (HAS 2008)
INDICATIONS DE LA LIGAMENTOPLASTIE DE RECONSTRUCTION

DU LCACHEZ L'ADULTE
Rupture u LCA
Critêres d'arien a 011 :

Instabilité fonctlonne,lle,
âge, type el niveau d 'm:tlvitê sportive,
:mciennelë de ia léS!ion, importance de ia lax:itê,
prës.enœ de lêslons lillênisc es au carli!ag euses.
iml)eral:ifs soctoprofesslonnels
+
ir1stal:lilitê paüenlsans p.alietll jeune Autres situations
cmcbonn�re nslati1llté u préc:oœmeflt prenare en oortij)te
patient Jeune ronct:ionnelle: même s·11 ·a pas l'eos.emti e œs cnteres
ayant 1.me actJYitè quel que soit son eu re temps de mentionnes ct--eessus
sportive de piw :iige développer 111ne l'élérnent c[ê cre la
{0011tac\ oo n®) ni·aya"'I pas 1nstat1llltë décision est la gêne
ou pro:TessiOnOOlle d'aclivité sporltve roncuonneI1e fcl111c onnelle (dom nëe
il risque de pNOt ayant un acl ltë par l'I stablllte
sportive de pivot ron cUon:nelle)
@l n· yanl pas œ
Cé:sion mémsca e el prèsenlarll une
Argumenls on fav ur
laxité significalive
d'111ne recon5tr ·ctlon :
laxité (�essaul nel
assoaéaune
tnslab rtë fmmttonnelte)
activité souterrue
R �ôn 1ri.letrëm Trait m nt Possmle sportiW œ i;i.vot et
chlrurglcal19 r,onclfonnel con 1numon ,mpéra.tirs sotiO•
a'li\ec Irai ernenl suivi et e 1r11rurg1c=a1e dl professiotme s
é\lentuet crune 1 nro11mat1on prlmclpe lésmn méniscale
iës,011 méniscate ïclalrée quant (a romMs.11 réparable (a fmtfa.ri
au risque • lêsioo
e.,i:iste 1.me si e11e est rëcent )
(li' ppairmon méniscale
d'urrn, lnstab!lllé .as:socltt
(qui amëme� ! à tép,:1ra!)le)
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306
CAT devant un GROS GENOU DOULOUREUX POST-TRAUMATIQUE
avec un bilan radiologique normal
-
-
-
-
[;]·
Rupture du LCA +++
Luxation de rotule (spontanément réduite) +
Désinsertion ménisca/e périphérique
Rupture du LCP
CHOC ROTULIEN (hémarthrose)
1- ► 9
Entorse ligamentaire périphérique (LLI+++)
- Lésion méniscale
- Fracture ostéochondrale
..________ IMMOBILISATION 2 à 3 semaines
- Attelle amovible de Zimmer

- Si appui impossible: HBPM - cannes anglaises
- Symptomatique : glaçage - antalgiques -AINS
- Rééducation : physiothérapie antalgique
1 1
REEVALUATION CLINIQUE
! 1 1
j ---,
1
m
- Rupture LCAILCP s::
w
J
SUSPICION
SUSPICION - Lésion ménisca/e U7
- Fracture ostéochondrale IRM Entorse ligamentaire périphérique bénigne ---J
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REEDUCATION - 0
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Jusqu'à récupération des amplitudes articulaires '
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G)
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TRAITEMENT CHIRURGICAL SECONDAIRE ARRET TRAITEMENT z
en fonction de la gêne fonctionnelle, de l'âge après rééducation p!
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et de l'activité sportive m
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0
C
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z
w 0
0 C
--J
QUIZ - énoncé
concernant les lésions ligamentaires du genou? concernant le LCP?
A. Les lésions ligamentaires du genou touchent A. C'est le plus gros ligament intra-articulaire
surtout l'adolescent et l'adulte jeune du corps
B. Elles sont en augmentation B. Stabilisation postérieure du genou en
limitant la translation tibiale postérieure,
C. Elles touchent le plus souvent le LCP genou en extension
D. Le genou est une articulation bi C. Action stabilisatrice fondamentale sur un
compartimentale genou en charge
E. Les surfaces articulaires du genou sont peu D. Susceptible de cicatrisation après rupture
congruentes
E. intra-synovial
concernant le LCA? 6. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
A. S'insère au bord du plateau tibial latéral en concernant le LCM du genou?
avant de la corne antérieure du ménisque A. A une forme de nappe trapézoïdale à base
médial antérieure
B. Oblique vers l'arrière et en dehors (trajet B. Tendu de l'épicondyle médial jusqu'à
ascendant) en position de fonction du genou l'extrémité supérieure et médiale du tibial
C. Jusqu'à la partie antérieure de la face axiale C. Présente deux faisceaux
du condyle fémoral latéral
D. Rapport étroit avec le ménisque latéral
D. lntra-articulaire
E. Renforcé en arrière par le PAPE
E. lntra-synovial
3. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) concernant PAPI?
concernant le LCA? A. Constitué de nombreux éléments dont
A. lntra-articulaire les plus importants sont les coques
condyliennes (zone de renforcement
B. lntra-synovial capsulaire) et les expansions terminales
C. Action stabilisation antérieure de genou en du muscle semi-membraneux
limitant la translation tibiale antérieure sur B. Le ménisque médial s'y accole par sa
un genou en extension corne antérieure
D. Rôle fondamental de stabilisation du genou C. Il empêche la rotation latérale
en charge
D. Il empêche le recurvatum du tibia
E. Vascularisation précaire ne permettant pas
de cicatrisation spontanée en cas de rupture E. En cas de rupture du LCA, le PAPI et le
ménisque médial limitent la translation
4. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) antérieure
concernant le LCP?
A. S'insère en arrière sur la face rétro-spinale
du tibia concernant le plan capsulo-ligamentaire latéral
0
(.'.)
w
du genou?
0: B. Oblique vers l'avant et le dedans (trajet
(.'.)
ascendant) en position de fonction du genou A. Plan formé par des éléments ligamentaires
w
0: en« nappe»
CO
0 C. Jusqu'à la partie antérieure de la face axiale
N
<t du condyle fémoral médial B. Deux autres stabilisateurs latéraux sont
z
0:
w
importants: Tendon du biceps fémoral et
>
Cl)
D. lntra-articulaire fascia-lata
z
0
E. intra-synovial C. Rapport étroit avec le nerf fibulaire
0
w commun
@
D. Cicatrisation spontanée
E. Le tendon du muscle poplité en fait parti
308
9. Quel(s) élément(s) appartien(nent) au plan

capsulo-ligamentaire latéral du genou ?
A. Muscle poplité
B. Tendon intra-articulaire du muscle poplité
C. LCL
D. PAPI
E. PAPE

concernant les ruptures isolées du LCA ?
A. Elles sont rares
B. Le LCA peut être rompu sur tout son trajet
C. Il peut s'agir d'un arrachement de son
insertion osseuse tibiale
D. Une rupture de la capsule antéro-latérale
associée est fréquente
E. Le mécanisme est toujours un traumatisme
non appuyé
11. Quelle(s) lésion(s) comprends la triade

malheureuse de TRILLAT?
A. Coques condyliennes
B. PAPI
C. LCM
D. LCA
E. LCP
12. Quelle(s) lésion(s) comprends la pentade

latérale?
A. LCA
B. LCP
C. PAPE
A. PAPI
B. Coques
309
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

concernant les lésions ligamentaires du genou? concernant le LCP ?
A. Les lésions ligamentaires du genou touchent A. C'est le plus gros ligament intra-articulaire
surtout l'adolescent et l'adulte jeune du corps
B. Elles sont en augmentation B. Stabilisation postérieure du genou en
limitant la translation tibiale postérieure,
C. Elles touchent le plus souvent le LCP genou en extension
D. Le genou est une articulation bi C. Action stabilisatrice fondamentale sur un
compartimentale genou en charge
E. Les surfaces articulaires du genou sont peu D. Susceptible de cicatrisation après rupture
congruentes
E. intra-synovial
concernant le LCA? 6. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
A. S'insère au bord du plateau tibial latéral en concernant le LCM du genou?
avant de la corne antérieure du ménisque A. A une forme de nappe trapézoïdale à base
médial antérieure
B. Oblique vers l'arrière et en dehors (trajet B. Tendu de l'épicondyle médial jusqu'à
ascendant) en position de fonction du genou l'extrémité supérieure et médiale du tibial
C. Jusqu'à la partie antérieure de la face axiale C. Présente deux faisceaux
du condyle fémoral latéral
D. Rapport étroit avec le ménisque latéral
D. lntra-articulaire
E. Renforcé en arrière par le PAPE
E. lntra-synovial
3. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) concernant PAPI?
concernant le LCA? A. Constitué de nombreux éléments dont
A. lntra-articulaire les plus importants sont les coques
condyliennes (zone de renforcement
B. lntra-synovial capsulaire) et les expansions terminales
C. Action stabilisation antérieure de genou en du muscle semi-membraneux
limitant la translation tibiale antérieure sur B. Le ménisque médial s'y accole par sa
un genou en extension corne antérieure
D. Rôle fondamental de stabilisation du genou C. Il empêche la rotation latérale
en charge
D. Il empêche le recurvatum du tibia
E. Vascularisation précaire ne permettant pas
de cicatrisation spontanée en cas de rupture E. En cas de rupture du LCA, le PAPI et le
ménisque médial limitent la translation
4. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) antérieure
concernant le LCP ?
A. S'insère en arrière sur la face rétro-spinale
du tibia concernant le plan capsulo-ligamentaire latéral
0
(.'.)
w
du genou?
0: B. Oblique vers l'avant et le dedans (trajet
(.'.)
ascendant) en position de fonction du genou A. Plan formé par des éléments ligamentaires
w
0: en« nappe»
CO
0 C. Jusqu'à la partie antérieure de la face axiale
N
<t du condyle fémoral médial B. Deux autres stabilisateurs latéraux sont
z
0:
w
importants : Tendon du biceps fémoral et
>
Cl)
D. lntra-articulaire fascia-lata
z
0
E. intra-synovial C. Rapport étroit avec le nerf fibulaire
0
w commun
@
D. Cicatrisation spontanée
E. Le tendon du muscle poplité en fait parti
310
9. Quel(s) élément(s) appartien(nent) au plan

capsulo-ligamentaire latéral du genou?
A. Muscle poplité
B. Tendon intra-articulaire du muscle poplité
C. LCL
D. PAPI
E. PAPE

concernant les ruptures isolées du LCA?
A. Elles sont rares
B. Le LCA peut être rompu sur tout son trajet
C. Il peut s'agir d'un arrachement de son
insertion osseuse tibiale
D. Une rupture de la capsule antéro-latérale
associée est fréquente
E. Le mécanisme est toujours un traumatisme
non appuyé
11. Quelle(s) lésion(s) comprends la triade

malheureuse de TRILLAT?
A. Coques condyliennes
B. PAPI
C. LCM
D. LCA
E. LCP
12. Quelle(s) lésion(s) comprends la pentade

latérale?
A. LCA
B. LCP
C. PAPE
A. PAPI
B. Coques
311
UE 11 / ITEM 358 ff
PROTHESES
ET OSTEOSYNTHESES
Connaitre les principales complications et les principes de suivi des prothèses articulaires et
des ostéosynthèses / Connaitre la consolidation osseuse normale et pathologique.
1. CONSOLIDATION OSSEUSE
1.1. CONSOLIDATION NORMALE
La consolidation osseuse normale est un long processus physiologique débutant dès les premiers
instants après la fracture permettant une cicatrisation normale de l'os.
Les fractures consolident par un cal osseux en 3 phases:
•JlàJ21
• Formation d'un HEMATOME secondaireà la rupture vasculaire centromédullaire, du
périoste et des tissus avoisinants
Phase 1 : PHASE • Hématome et réaction inflammatoire locale entraine une vasodilatation locale et une
INFLAMMATOIRE extravasation de plasma
=
• Colonisation rapide (moins de 24h) du foyer par:
Hématome - des MONOCYTES qui se transforment en MACROPHAGES pour résorber les
fracturaire débris, les extrémités osseuses et l'hématome
et réaction - des cellules mésenchymateuses pluripotentes à pouvoir angiogène et
inflammatoire ostéogène : forment une TRAME PROTEIQUE = premier pont d'union entre les
fragments osseux
• A la fin de cette phase, on retrouve ainsi un tissu de granulation
• Débute dès J2 et se poursuit pendant 3 semaines

• Les cellules mésenchymateuses se transforment en chondroblastes qui fabriquent
Phase 2: un cal fibro-cartilagineux ou CAL MOU
PHASE DE • Le cal ainsi formé confère une stabilité au foyer de fracture propiceà son
PROLIFERATION ossification à partir de la 4EME SEMAINE
=
• En parallèle, au niveau du périoste, des ostéoblastes fabriquent un cal périosté par
0 Cal conjonctif ossification de type intramembranaire
(.'.)
w
0: • L'oxygénation du cal par la néo-vascularisation induit la différenciation des
(.'.)
chondrocytes en ostéocytes (ostéoblastes et ostéoclastes)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
312
ITEM 358 PROTHESES ET OSTEOSYNTHESES
1
• A partir de la 4• semaine
• Les ostéoclastes permettent la résorption du tissu osseux nécrosé
• Le cal conjonctif cartilagineux est progressivement envahi d'ostéoblastes permettant
L'OSSIFICATION DU CAL
Phase 3:
• Il se forme alors un pont osseux de plus en plus stable
REMODELAGE
• Les contraintes de compression et de traction guident le remodelage osseux (par
= les ostéoblastes et les ostéoclastes), les zones exposées à ces contraintes seront
Ossification du ossifiées, celles non exposées seront résorbées
cal et remodelage • Ce cal n'est pas encore aussi solide que l'os ; l'immobilisation en position
osseux anatomique est primordiale. Il faut protéger le cal de toutes contraintes trop
importantes, bien que de légères contraintes soient nécessaires à la bonne
ossification du cal
• Radiologiquement, le cal est visible à partir de J30 +++
• L e remodelage dure de nombreux mois (18-24 mois)
FACTEURS LIMITANT LA CONSOLIDATION
• Liés au malade:
- AGE: diminution des capacités physiologiques de réparation
- TABAC: diminution de la néovascularisation limitant la consolidation
- Troubles métaboliques: DIABETE
• Liés à la fracture:
- Traumatisme à haute énergie (lésion majeure des tissus mous)
- Trait de fracture oblique (vs trait transversal permettant une mise en compression du foyer
favorisant sa consolidation)
- Fracture ouverte: fuite de l'hématome et risque infectieux augmenté
• Liés au traitement:
- Immobilisation non satisfaisante
- Ecart inter-fragmentaire important
- Incarcération de tissu mou entre les fragments
1.2. CONSOLIDATION PATHOLOGIQUE

1.2. 1. Cal vicieux
• Consolidation osseuse dans une position non anatomique(= MAUVAISE POSITION):
- Trouble d'angulation: varus ou va/gus
- Trouble de rotation
- Trouble de longueur: raccourcissement
• Il peut est secondaire à un:
- défaut de traitement(réduction non anatomique, ostéosynthèse mal réalisée)
- un déplacement secondaire
• La tolérance dépend:
- de sa localisation ; au membre supeneur, l'amplitude articulaire permet une correction
fonctionnelle. Au membre inférieur, un cal vicieux est fréquemment générateur de boiterie
- de l'importance de la désaxation
• Radiologiquement, le trait de fracture est remplacé par le cal
• A court terme, il peut se traduire par des douleurs
313
• A long terme, l'arthrose prématurée est la principale complication (par une mauvaise répartition des
forces)
• Sa correction est chirurgicale, par OSTEOTOMIE DE REAXATION
Radiographie standard de face de cheville montrant

un cal vicieux en varus d'une fracture de l'extrémité
distal des deux os de la jambe. On visualise par
ailleurs une fracture du clou au niveau de l'orifice de
la vis de verrouillage supérieur (flèche noire).
1.2.2. Pseudarthrose aseptique

• Absence de consolidation d'un foyer fracturaire au-delà de 2 fois le délai normal de consolidation:
- Après 3 MOIS au membre supérieur
- Après 6 MOIS+++ au membre inférieur
• Avant, on parle de RETARD DE CONSOLIDATION (on peut encore espérer une consolidation osseuse)
• Tout retard de consolidation doit faire suspecter une CAUSE INFECTIEUSE+++
• Pseudarthrose ATROPHIQUE:
- C'est l'absence de cal osseux
- Secondaire à
· Un défaut de vascularisation
· Ou un écart interfragmentaire trop important
- L'absence de vascularisation nécessaire ne permet pas la formation d'un cal conjonctif: c'est le
cas lors de fracture ouverte où l'hématome est évacué, le cas où les tissus environnant sont peu
vascularisés (fracture du tibia qui n'est recouvert que de peau) ainsi qu'en cas de dépériostage
trop agressif lors de la chirurgie
- Un écart trop important entraîne un défaut relatif de vascularisation
- Radiologiquement, il n'y a pas de cal osseux, le trait de fracture persiste
• Pseudarthrose HYPERTROPHIQUE:
- Secondaire à la mobilisation trop importante du cal conjonctif
0
(.'.) - Le cal s'organise de part et d'autre du foyer fracturaire sans pouvoir s'ossifier en son centre par
w
0:
(.'.) manque de stabilité
w
0: - Radiologiquement, le cal a un aspect de patte d'éléphant
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
314
1
Pseudarthrose hypertrophique d'une fracture

du col chirurgical de l'extrémité supérieure de
l'humérus traitée par enclouage centra-médullaire.
Radiographie standard de face de l'extrémité
supérieure de l'humérus, montrant une persistance
du trait de fracture (flèches noires} à plus de 6 mois
de la prise en charge initiale par enclouage centra
médullaire.
• Traitement:
- Etiologique (arrêt du tabac+++ )
- Chirurgical : modification de l'ostéosynthèse+ autogreffe de tissus osseux
1.2.3. Pseudarthrose septique

• C'est l'absence de consolidation osseuse par infection du foyer de fracture
• A évoquer systématiquement devant une pseudarthrose, surtout en cas de fracture ouverte ou avec
pose de matériel
• Les signes classiques d'infection peuvent manquer en cas d'infection chronique, clinique (fièvre,
frissons, douleurs) et biologique (PNN, VS, CRP)
• La fistulisation signe le diagnostic, mais n'est pas toujours présente
• Le traitement est triple :
- Exérèse du foyer infectieux
- Bi-antibiothérapie ciblée
- Reconstruction osseuse (greffe) et changement de l'ostéosynthèse
2. COMPLICATIONS DES PROTHESES ARTICULAIRES

:> L'arthroplastie est l'intervention chirurgicale consistant au remplacement partiel ou complet
d'une articulation. On parle de traitement non conservateur.
• Indications:
- ARTHROSE primitive et secondaire: quand traitements médicaux et conservateurs sont dépassés
(seul traitement curatif)
- TRAUMATOLOGIE : Fracture à risque de nécrose secondaire ou fracture articulaire avec une
comminution trop importante chez le sujet âgé
- Autre: ostéonécrose, tumeurs, etc.
• Les deux types de prothèses articulaires les plus posés sont:
- les prothèses totales de hanche (PTH) : 170 000 / an en France
- les prothèses totales du genou (PTG) : 100 000 / an en France
315
• Taux de survie à 10 ans :

- PTH: 98%
- PTG: 94%
• Les prothèses articulaires sont composées de pièces :
- dites FIXES : scellées ou impactées dans l'os
- de connexion= MOBILES (peuvent être changées sans avoir à desceller les pièces fixes) entre les
deux composants qui forment le couple de frottement
- qui interagissent ensemble (c'est à ce niveau que le phénomène d'usure se produit).
·
········ ·· Usure
L'acétabulum
avec sa cupule
sont remontés
avec le fémur et
Os illiaque
sa tige. Ensemble
il forment
la nouvelle
articulation de la
Hanche avant l'implant Hanche après l'implant hanche.
®)·· 7 Tête prothétique
6 Tige prothétique
5 Fémur creusé
3 Cupule
4 lnsert:
polyéthylène ou
céramique
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
316
1
Méfaillon rotulien --� Bouclier fémoral
lnsert en Polyéthylène
Embase tibiale
2.1. INFECTION ARTICULAIRE SUR PROTHESE OU ARTHRITE INFECTIEUSE

:> Définitions :
• Infection PRECOCE : infection dont la symptomatologie a débuté depuis< 4 SEMAINES
• Infection CHRONIQUE: symptomatologie évoluant depuis> 4 semaines
• Infection HEMATOGENE: secondaire à une dissémination secondaire
• Infection du SITE OPERATOIRE = contamination locale par inoculation directe. Peut être secondaire
à un incident cicatriciel.
• Infection NOSOCOMIALE : infection contractée dans un établissement de santé (absente lors de
l'admission à l'hôpital et se déclarant au minimum 48 heures après l'admission). Le délai de 48
heures s'allonge :
- Jusqu'à 30 JOURS dans le cas des infections de SITE OPERATOIRE
- Jusqu'à l AN s'il y a mise en place de MATERIEL PROTHETIQUE
➔ Toute infection survenant sur une cicatrice chirurgicale dans l'année suivant l'opération,
même si le patient est sorti de l'hôpital, peut être considérée comme nosocomiale +++
2. 1.2. Mécanismes de contamination sont possibles :
• Par inoculation DIRECTE:
- Lors de la pose du matériel et par incident cicatriciel :
- Les agents responsables sont :
· Staphylococcus aureus, epidermidis, à coagulase négative
· Les streptocoques et les BGN (P. œruginosa)
• Plus tardivement, la contamination se fait par voie HEMATOGENE :
- Les germes responsables dépendent alors du foyer primaire : Staphylococcus aureus pour une
origine cutanée, streptocoque pour une origine dentaire, BGN pour une origine urinaire, etc.
317
2. 1.3. Clinique
:> Trois tableaux sont possibles :
• L'infection précoce du site opératoire se caractérise par:
- Une cicatrisation cutanée anormale: inflammation de la zone cicatriciel et des berges, désunion,
écoulement séreux ou purulent
- Evolution anormale de la douleur post-opératoire (persistance, majoration secondaire)
- Résultats fonctionnels décevants
- Signe généraux
• L'infection tardive du site opératoire est révélée par des douleurs plus insidieuses avec des signes
généraux moins francs. Elle peut se compliquer d'une abcédation, d'une fistulisation et d'un
descellement du matériel prothétique.
• L'infection par voie hématogène rejoint les tableaux classiques d'arthrite ou d'ostéite
• La ponction articulaire est l'examen clé+++ du diagnostic mais une ponction négative n'élimine pas
le diagnostic
• Les radiographies:
- Normales à la phase précoces
- Réaction périostée, ostéolyse, descellement de la prothèse ainsi que des séquestres osseux par
la suite
• Biologiquement : syndrome inflammatoire retrouvé en cas d'infection aiguë, mais absent en cas
d'infection chronique.
• Des hémocultures répétées ainsi que des prélèvements per-opératoires du site et de la porte d'entrée
éventuelle seront réalisés à visée bactériologique
2. 1.5. Traitement
• Elle doit être prévenue par une bi-antibioprophylaxie péri-opératoire
• Décision en RCP sur les infections ostéoarticulaires
• Le traitement est médico-chirurgical
• Elle nécessite une reprise chirurgicale pour:
- Un lavage articulaire abondant
- Un remplacement du matériel (pièces mobiles)
- + /- Changement de prothèse : ablation et repose d'une prothèse en un temps (même temps
opératoire) ou deux temps (ablation, mise en place d'un espaceur en ciment biologique puis
repose dans un second temps)
• Une antibiothérapie probabiliste secondairement adaptée à l'antibiogramme, de longue durée (6
0
semaines-3 mois), réalisée après les prélèvements profonds (sauf en cas d'urgence vitale : choc
(.'.)
w
0:
septique)
(.'.)
w
0:
CO
0
2.2. LUXATION DE PROTHESE
N
<t
z
0:
w
• Perte de contact entre les implants
>
Cl)
z • La PTH est la prothèse la plus touchée par cette complication
0
0
w
• Varie de 2 à 3% pour les prothèses de hanche, à moins de 1 % pour les prothèses de genou et d'épaule
@
• Son taux varie en fonction du type de prothèse, du couple de frottement et de la voie d'abord utilisée
318
1
• Les causes de luxation de prothèses sont multiples :

- L'infection, à évoquer de principe, d'autant plus quelle est précoce
- Le mauvais positionnement du matériel prothétique
- Les mouvements luxants +++ (le patient y aura été sensibilisé)
- L'usure prothétique
• Le traitement est la réduction par manœuvre externe sous anesthésie générale
• En cas de récidive non incriminée à une infection, une reprise chirurgicale est à discuter après un
bilan TOM (recherche de site d'infection, étude du positionnement des implants)
2.3. USURE PROTHETIQUE

• Risque évolutif majeur et attendu du couple de frottement
• L'usure n'est pas en elle-même douloureuse
• Les débris d'usure produits par la prothèse induisent une réaction inflammatoire granulomateuse à
l'origine de douleurs et d'ostéolyses périprothétiques pouvant conduire au descellement prothétique
• La surveillance régulière notamment radiologie a pour but de rechercher une usure de la prothèse
2.4. DESCELLEMENT PROTHETIQUE

• Faillite de la fixation de la prothèse à l'os
• Majoritairement secondaire à L'USURE, il peut cependant être secondaire à une cause septique qu'il
faudra savoir rechercher
• Révélé par des douleurs et une altération fonctionnelle
• Radiologiquement, on observe un LISERE PERI-PROTHETIQUE+++
• La reprise chirurgicale est nécessaire
2.5. INEGALITE DE LONGUEUR

• Prévenue au maximum par la prise de repère en préopératoire, elle peut néanmoins exister et être
source de gêne fonctionnelle
• Inférieure à 1 CM, elle est sans risque
319
• La compensation peut se faire par semelle orthopédique après mesure objective d'une inégalité de
membre
• l ère cause de litige entre patient et chirurgien
2.6. RUPTURE D'IMPLANT

• Rare
• Elle oblige une nouvelle intervention
• Nécessite une DECLARATION DE MATERIOVIGILANCE
2.7. FRACTURE SUR PROTHESE

• Fracture de plus en plus fréquente du fait de l'augmentation du nombre de prothèse implantées et de
l'augmentation des activités physiques chez les séniors
• Fracture en regard d'une des pièces de la prothèse
• Secondaire à un traumatisme
• Son traitement est l'ostéosynthèse (si la prothèse est encore scellée et le capital osseux suffisant)
ou le changement prothétique
2.8. RAIDEUR ARTICULAIRE ET TENDINOPATHIE

• Raideur = limitation fixée et permanente des amplitudes articulaires
• En fonction du délai après la chirurgie et de l'importance de la raideur, il peut être proposé une
mobilisation sous anesthésie générale, une arthrolyse ou un changement de la prothèse.
• Classiquement, pour la prothèse de hanche : tendinopathie du psoas et du moyen glutéal
• Pour la prothèse de genou : tendinopathie patellaire ou quadricipitale
2. 9. DOULEURS SEQUELLAIRES
2.10. TVP
• La thrombose veineuse profonde est une complication redoutée dans le contexte périopératoire en
chirurgie orthopédique, notamment lorsque la pathologie concerne le membre inférieur et surtout
lorsque la chirurgie nécessite l'immobilisation du membre. La thrombose veineuse profonde du
membre supérieur est rare.
• Le risque thrombotique est liée au type de chirurgie :
- Risque élevé: Chirurgie majeure; prothèse totale de hanche, prothèse totale de genou, fracture
du col fémoral
- Risque modéré: traumatologie fracturaire +++ ou non (lésion ligamentaires) du membre inférieur,
0
tibia/fibula, cheville pied :
(.'.)
w
0: - Risque faible: ligamentoplastie et arthroscopie du genou
(.'.)
w • Moyens de prévention
0:
CO
0
N • Rappelons la triade de Virchow à l'origine des TVP : Stase veineuse, hypercoagulabilité, lésion
<t
z
0:
w
endothéliales.
>
Cl)
z
• Dans un cotexte traumatique, la stase veineuse augmente par l'alitement et l'œdème, fracture,
0
matériel comprimant les troncs veineux.
0
w
@ • Les moyens disponibles sont :
320
1
- La contention élastique
- La compression pneumatique intermittente et la compression plantaire
- Kinésithérapie de mobilisation passive et active précoce
- Surélévation du membre opéré
• Médicamenteux
- Les antithrombotiques agissent en limitant la formation et l'extension de thrombus veineux,
cependant, ils augmentent le risque d'hémorragie.
- Les HBPM (enoxaparine, tinzaparine, fondaparinux..) représente le traitement de choix dans
la prévention des événements thromboembolique dans le milieu ortho-traumatologique. En
effet, ils permettent d'obtenir une anticoagulation optimale en ayant autant ou moins de risque
hémorragique que les autres anticoagulant (HNF, AVK).
2.11. SYNDROME DOULOUREUX REGIONAL COMPLEXE (QS)
3. COMPLICATIONS DE L'OSTEOSYNTHESE
3.1. INTRODUCTION
• L'ostéosynthèse est un traitement chirurgical des fractures permettant une contention du foyer
fracturaire en position anatomique où un traitement non chirurgical (fonctionnel ou orthopédique)
serait insuffisant
• Elle permet une mobilisation rapide du membre opéré en libérant les articulations sus et sous
jacentes
• Elle fait intervenir du matériel biocompatible, sans défaut, adapté en forme et en taille à l'os concerné,
capable d'une contention suffisante
• Globalement, elle est indiquée en cas :
- De fracture instable et dont l'immobilisation plâtrée serait insuffisante
- De fracture non réductible
- De pseudarthrose
• On distingue :
- Les ostéosynthèses à foyer ouvert : introduction du matériel par abord chirurgical; permet une
manipulation directe des fragments
- Exemple : plaque vissée
- Les ostéosynthèses à foyer fermé : introduction du matériel prothétique par les extrémités du
foyer fracturaire : réduction obtenue par manœuvres externes (traction sur table orthopédique
par exemple)
· Exemple : enclouage centromédullaire
- Les ostéosynthèses percutanées: matériel introduit par des incisions millimétriques permettant
la conservation de l'hématome fracturaire
· Exemple : broches
• L'ostéosynthèse par fixation externe : contention à distance de l'os lorsque le risque infectieux est
trop important ou que la fracture est trop complexe
• A noter qu'une greffe osseuse peut y être associée en cas de pseudarthrose, d'allongement de
membre, etc.
321
3. 1. 1. Les clous : enclouage centromédullaire

• Utilisés pour les fractures diaphysaires du fémur, du tibia et de l'humérus
• Réduction sur table orthopédique par manœuvres externes
• Après alésage (permettant d'élargir le canal médullaire), le clou est introduit par une extrémité du
canal médullaire
• Un clou seul ne bloque pas les mouvements de rotation, mais permet de garder un certain niveau de
contrainte propice au remodelage osseux; c'est un montage dynamique
• Lors des fractures comminutives, on met en place des vis perpendiculairement au clou; c'est le clou
verrouillé. Ce montage statique permet une stabilisation en rotation et de conserver la longueur du
membre fracturé
• Les avantages du clou médullaire:
- Conservation de l'hématome fracturaire
- Cals osseux volumineux
- Pas de dépériostage
- Appui précoce
- Risque infectieux diminué
• Inconvénient:
- Réduction imparfaite: possible chevauchement
Ostéosynthèse d'une fracture du tibia par

enclouage centra-médullaire verrouillé.
3. 1.2. Les plaques : ostéosynthèse latéro-corticale

• Plaque et vis mises en place par un abord du foyer de fracture
• Leur utilisation est indiquée dans les fractures métaphysaires (où elles peuvent s'associer à un clou
médullaire en cas de fracture comminutive) et certaines fractures des petits os
0
(.'.)
w
• Leur mise en place expose l'os au dépériostage. De plus, l'hématome fracturaire étant évacué et le
0:
(.'.) montage étant très statique, les plaques exposent au risque de pseudarthrose
w
0:
CO
• La plaque vissée modifie le niveau de contrainte au niveau de l'os, modifiant alors ses propriétés
0
N
<t mécaniques, imposant une reprise très progressive des efforts. Les épisodes de fractures secondaires
z
0:
w sont redoutés
>
Cl)
z
0
• Avantages:
0
w
Réduction anatomique
@
- Mise en place d'un matériel rigide
322
1
• Inconvénients:
- Dépériostage important+++ (source de pseudarthrose)
- Risque septique
- Ré-intervention secondaire pour ablation du matériel d'ostéosynthèse
- Risque de fracture secondaire
Radiographie de contrôle de l'ostéosynthèse d'une

fracture pertrochantérienne par DHS® (Dynamic
Hip System).
3.1.3. Le fixateur externe

• Utilisé en dernier recours lors de fractures trop complexes ne permettant pas une ostéosynthèse de
qualité suffisante ou lorsque le risque infectieux et le pronostic cutané contre-indiquent une chirurgie
avec pose de matériel (ex. : fracture largement ouverte)
• Stabilisation du site fracturaire par un système rigide non implanté dans le membre mais fixé à des
fiches qui elles sont insérées dans l'os de part et d'autre du site fracturaire
Fixateur externe de jambe.
3. 1.4. Les broches et vis

• Utilisés comme moyen d'ostéosynthèse percutanées
3. 1.5. Cerclage
• Associé aux broches pour former un hauban (exemple: fracture patellaire). Il peut être utilisé dans
les fractures spiroïdes en association aux clous et plaques
323
3.2. COMPLICATIONS
3.2. 1. Précoces
• TVP
• Déplacement secondaire :
- Rare mais nécessitant fréquemment une ré-intervention
- Lié à un défaut de rigidité du montage ou à un os de mauvaise qualité
- Perte de la réduction initialement réalisée
• Infection du site opératoire :
- Complication la plus redoutée
- 2 voies:
LOCALE (le plus souvent INCIDENT CICATRICIEL qui devient la porte d'entrée à une infection
profonde sur matériel: inoculation directe)
HEMATOGENE (rare): voir ci-dessus
- Lors d'infection aiguë, un tableau infectieux associant fièvre, douleur, chaleur, incident cicatriciel,
abcès est retrouvé
- Lors d'infection chronique avec des germes peu virulent, il peut être absent
- Lors de fracture ouverte, on évaluera le risque en fonction du mécanisme fracturaire, ainsi que de
l'état cutané pour préférer ou non un fixateur externe par rapport à une contention interne
- Traitement : prise en charge médicochirurgicale associant :
Lavage précoce
+/- Changement du matériel d'ostéosynthèse
Antibiothérapie probabiliste puis adaptés au germe retrouvé lors des prélèvements profonds
Photographie dl une désunion partielle de cicatrice

de voie dl abord de la malléole fibulaire.
• Syndrome des loges (OS)
3.2.2. Tardives
0
(.'.)
w
0:
• Pseudarthrose aseptique: surtout pour les montages trop statiques (clous verrouillés, plaques vissées)
(.'.)
et les ostéosynthèses à foyer ouvert ou avec évacuation de l'hématome fracturaire)
w
0:
CO
0 • Pseudarthrose septique
N
<t
z
0: • Cal vicieux
w
>
Cl)
z
• SDRC
0
0 • Douleurs météorologique le patient ressent des douleurs aux changements de pressions,

w
@ températures
324
ITEM 358 1 PROTHESES ET OSTEOSYNTHESES
4. SUIVI
4.1. SUIVI D'UNE PROTHESE ARTICULAIRE
4. 1. 1. Préparation et Education à /'arthroplastie
• Une arthroplastie est le remplacement partiel ou complet d'une articulation au plan anatomique mais
nécessite aussi une adaptation fonctionnelle.
• Cette intervention nécessite une préparation du patient ainsi qu'une éducation impliquant le patient
et ses proches. Elle est prodiguée par le chirurgien en collaboration avec l'équipe de rééducation qui
prendra en charge le patient en post-opératoire.
• Ces consignes concernent :
- L'adaptation du quotidien : activité sportive, sexualité, éviction des mouvement luxant+++
- Evolution normale de toute prothèse : usure, nécessité de changement selon l'âge
- Des complications possibles : infection, descellement, fracture péri-prothétique
4. 1.2. Surveillance
• Travail multidisciplinaire
• Surveillance clinique :
- Recherche de signes infectieux (fièvre, douleur, rougeur locale, épanchement articulaire,
déhiscence de la cicatrice, abcès, écoulement)
- Fonction de l'articulation : scores fonctionnels et mesure des mobilités articulaires
• Comme dans toutes les autres chirurgies, la cicatrice opératoire d'une arthroplastie doit être surveillée
de près durant les premières semaines à la recherches des complications initiales : hématome post
opératoire, infection du site opératoire.
• Les pansements seront refaits régulièrement (toutes les 48 heures) par une IDE en milieu hospitalier,
puis à domicile.
• Examens d'imagerie : recherche de DESCELLEMENT+++
- Radiographies standard : LISERE PERI PROTHETIQUE, ostéolyse
- Si doute : TDM en séquence MARS (diminuant les interfaces métalliques liées à la prothèse)
• HAS : suivi annuel pendant 5 ans puis biannuel+++
4. 1.3. Rééducation
Au domicile ou en centre spécialisé, elle est adaptée aux capacités fonctionnelles antérieures à
l'intervention
4.2. SUIVI D'UNE OSTEOSYNTHESE
:> La surveillance dans les suites post-opératoires doit être régulière. L'objectif est de s'assurer
que toutes les étapes se déroulent dans problème particulier.
:> Le suivi d'un patient ayant bénéficié d'une ostéosynthèse varie en fonction du type
d'ostéosynthèse mais reste simple.
• De manière globale, on peut proposer un suivi clinicoradiologique à J2, J7, J15, J21, J45, J90.
• En cas d'embrochage par exemple au poignet, les broches seront enlevées à 6 semaines en l'absence
de complication.
• Sinon, le matériel (plaque, clou) sera enlevé entre 12 et 18 mois surtout en cas de gêne.
325
4.2. 1. Post-opératoire immédiat

• Le pansement doit être refait de manière régulière par une infirmière à domicile jusqu'à cicatrisation
complète
• Suivi:
- Signes généraux et constantes (douleur et fièvre)
- Aspect local +++ dont la CICATRICE : signes infectieux : douleur exacerbée, chaleur locale,
rougeur, déhiscence de la cicatrice, écoulement, abcès, etc.
- Penser:
À la thrombose veineuse profonde en cas d'exacerbation des douleurs avec perte du ballant
du mollet, Homans
Au syndrome des loges en cas de douleur non calmée par les antalgiques
• Le bilan radiologique post-opératoire immédiat vérifie:
- La bonne position du matériel
- La qualité de la réduction
- 1..'.absence de déplacement secondaire
4.2.2. Consultations de contrôle

• Signes généraux : processus infectieux
- Cicatrice +++
- Membre
• Bilan radiologique:
- Déplacement secondaire
- Premiers signes de cal osseux (dès J30)
- Puis consolidation
• Reprise progressive de la marche
4.3. EXAMEN PHYSIQUE GENERIQUE D'UN SUIVI D'UNE OSTEOSYNTHESE

ET D'UNE PROTHESE ARTICULAIRE
4.3. 1. Interrogatoire
Recherche des signes fonctionnels de complication
• La douleur :
- Normale en période postopératoire, elle doit diminuer avec le temps
- Une douleur de fond, pulsatile et se majorant doit faire évoquer une complication, notamment
l'infection ou la phlébite en cas de douleur localisée à un trajet veineux
• Frissons, sueurs froides
• Sensation de craquement ou craquement audible
0
(.'.)
w
0:
• Trouble de la marche: boiterie, inconfort
(.'.)
w
0:
CO
0 4.3.2. Examen physique
N
<t
z
0:
w :, Prise des constantes
>
Cl)
z
0 • Température+++
0
w • FC, TA, SAT (embolie pulmonaire)
@
326
1
:, Inspection
• Pansements: refait de manière régulière par une infirmière à domicile jusqu'à cicatrisation complète
• Cicatrice: fermée, propre/désunie, suintante, fistule, hémorragique
• Aspect cutané et local
• Recherche d'un cordon veineux érythémateux
• Examen de la marche si reprise de l'appui
:, Palpation, manipulation
• Bilatérale et comparative
• Amplitudes articulaires active et passive, raideur articulaire
• Collection
• Tension des loges musculaires (syndrome des loges post-fracturaires)
• Palpation des trajets veineux
• Palpation des pouls, recoloration cutanée
• Examen neurologique périphérique
327
QUIZ - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 5. Quel(s) est(sont) le(les) facteur(s) qui
concernant la consolidation osseuse diminue(nt) la consolidation osseuse ?
normale? A. Le tabac
A. Elle débute dès les premiers instants B. Les traumatismes à haute énergie
après la fracture
C. Le trait de fracture transversal
B. Elle comprend 3 phases
D. t.:écart inter-fragmentaire important
C. Elle comprend un phase dite
inflammatoire E. Le diabète
D. Elle dure environ 5 ans
E. Elle conduit à la formation d'un cal concernant le cal vicieux ?
osseux
A. C'est une consolidation osseuse dans
une position non anatomique
concernant la phase inflammatoire de la B. Il peut être secondaire à un déplacement
consolidation osseuse ? secondaire
A. C'est une phase anormale C. Sa tolérance dépend de sa localisation
B. Elle débute vers J7 D. Sa principale complication à long terme
est l'arthrose prématurée
C. Elle comprend la formation d'un
hématome E. Sa prise en charge peut etre chirurgicale
par ostéotomie de réaxation
D. Des cellules mésenchymateuses
forment une trame protéique 7. A partir de quel délai de non consolidation
E. On retrouve un tissu de granulation parle-t-on de pseudarthrose pour le membre
inférieur?
3. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) A. l mois
concernant la phase de prolifération de la
consolidation osseuse ? B. 6mois
A. C'est la première phase C. 12 mois
B. Elle débute à la 4e semaine D. 24 mois
C. Elle se poursuit pendant 3 semaines E. 36mois
D. Un cal mou est formé 8. Combien de prothèse totale de hanche sont
E. Un cal osseux est formé posées en France chaque année ?
A. l 700
concernant la phase de remodelage de la B. 17 000
consolidation osseuse ? C. 170 000
A. C'est la 3ème phase D. l 700 000
B. Elle débute à la 4ème semaine E. 3 000 000
0 C. Il se forme un pont osseux
(.'.)
w 9. Combien de prothèse totale de genou sont
0:
(.'.) D. Le cal osseux est visible posées en France chaque année ?
w
0:
radiologiquement à partir de J7
CO A. 100
0
N E. Le remodelage dure de nombreux mois
<t
z
0:
B. 10 000
w
>
Cl) C. 100 000
z
0
D. l 000 000
0
w
E. 2 000 000
328
1
1 O. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s)

réponse(s)?
A. une infection précoce est une infection
dont la symptomatologie a débuté
depuis moins de 1 semaine
B. une infection chronique est une infection
dont la symptomatologie évolue depuis
plus de 4 semaines
C. une infection du site opératoire peut être
secondaire à un incident cicatriciel
D. le délais de la définition d'infection
nosocomiale est de 30 jours dans le cas
des infections de site opératoir
E. le délais de la définition d'infection
nosocomiale est de 6 mois dans le
cas où il y a mise en place de matériel
prothétique
11. Quelle est la première cause de litige entre

patient et chirurgien dans le cadre de la pose
d'une prothèse?
A. L'infection
B. Le descellement
C. L'inégalité de longueur
D. La rupture de l'implant
E. La fracture sur prothèse
12. Quel(s) est(sont) le(les) avantage(s) de

l'enclouage centromédullaire?
A. Conservation de l'hématome fractura ire
B. Cals osseux volumineux
C. Pas de dépériostage
D. Réduction parfaite
E. Risque infectieux diminué
329
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 5. Quel(s) est(sont) le(les) facteur(s) qui
concernant la consolidation osseuse diminue(nt) la consolidation osseuse?
normale? A. Le tabac
A. Elle débute dès les premiers instants B. Les traumatismes à haute énergie
après la fracture
C. Le trait de fracture transversal
B. Elle comprend 3 phases
D. l'.écart inter-fragmentaire important
C. Elle comprend un phase dite
inflammatoire E. Le diabète
D. Elle dure environ 5 ans
E. Elle conduit à la formation d'un cal concernant le cal vicieux?
osseux
A. C'est une consolidation osseuse dans
une position non anatomique
concernant la phase inflammatoire de la B. Il peut être secondaire à un déplacement
consolidation osseuse? secondaire
A. C'est une phase anormale C. Sa tolérance dépend de sa localisation
B. Elle débute vers J7 D. Sa principale complication à long terme
est l'arthrose prématurée
C. Elle comprend la formation d'un
hématome E. Sa prise en charge peut etre chirurgicale
par ostéotomie de réaxation
D. Des cellules mésenchymateuses
forment une trame protéique 7. A partir de quel délai de non consolidation
E. On retrouve un tissu de granulation parle-t-on de pseudarthrose pour le membre
inférieur?
3. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) A. l mois
concernant la phase de prolifération de la
consolidation osseuse? B. 6 mois
A. C'est la première phase C. 12 mois
B. Elle débute à la 4e semaine D. 24 mois
C. Elle se poursuit pendant 3 semaines E. 36 mois
D. Un cal mou est formé 8. Combien de prothèse totale de hanche sont
E. Un cal osseux est formé posées en France chaque année?
A. l 700
B. 17 000
concernant la phase de remodelage de la
consolidation osseuse? C. 170 000
A. C'est la 3ème phase D. l 700 000
B. Elle débute à la 4ème semaine E. 3 000 000
0 C. Il se forme un pont osseux
(.'.)
w 9. Combien de prothèse totale de genou sont
0:
(.'.) D. Le cal osseux est visible posées en France chaque année?
w
0:
radiologiquement à partir de J7
CO A. 100
0
N
<t
E. Le remodelage dure de nombreux mois
z B. 10 000
0:
w
>
Cl) C. 100 000
z
0
D. l 000 000
0
w
E. 2 000 000
330
1
1O. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s)

réponse(s)?
A. une infection précoce est une infection
dont la symptomatologie a débuté
depuis moins de 1 semaine
B. une infection chronique est une infection
dont la symptomatologie évolue depuis
plus de 4 semaines
C. une infection du site opératoire peut être
secondaire à un incident cicatriciel
D. le délais de la définition d'infection
nosocomiale est de 30 jours dans le cas
des infections de site opératoir
E. le délais de la définition d'infection
nosocomiale est de 6 mois dans le
cas où il y a mise en place de matériel
prothétique
11. Quelle est la première cause de litige entre

patient et chirurgien dans le cadre de la pose
d'une prothèse?
A. L'infection
B. Le descellement
C. L'inégalité de longueur
D. La rupture de l'implant
E. La fracture sur prothèse
12. Quel(s) est(sont) le(les) avantage(s) de

l'enclouage centromédullaire?
A. Conservation de l'hématome fracturaire
B. Cals osseux volumineux
C. Pas de dépériostage
A. Réduction parfaite
B. Risque infectieux diminué
331
UE 11 / ITEM 359 ff
INFERIEURE DU RADIUS
CHEZ L'ADULTE
Diagnostiquer une fracture de l'extrémité inférieure du radius chez l'adulte

ANATOMIE
Articulation du poignet ou articulation radio-carpienne (Fig. 1):
1. 1. 1. Structures
• Type : articulation condylienne entre le radius et le ligament triangulaire en haut, et les 3 os de la
rangée supérieure du carpe en bas :
- Scaphoïde et lunatum s'articulant avec le radius
- Triquetrum s'articulant avec le ligament triangulaire
• Moyens d'union : capsule articulaire et ligaments qui sont en connexion intime avec les gaines des
tendons fléchisseurs des doigts en avant et des tendons extenseurs en arrière
··
· ... Clavicule
···.... Scapula
··..
Os métacarpiens [1-V] . Humerus
0
(.'.)
d d
w
Os es o; ts; P s
0:
e --
(.'.) ·············........................................................ Ulna
g h alaog ---
--- -
w
- - -
0:
---
CO
_
---- . ____
0
N
-
<t
---
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
Os du membre supérieur
332
ITEM 359 1 FRACTURES DE L'EXTREMITE INFERIEURE DU RADIUS CHEZ L'ADULTE
extrémité distale extrémité distale

extrémité distale
du radius de l'ulna
du radius
caphoide
hamatum trapèze
1. 1.2. Mouvements
3 degrés de liberté sont nécessaires:
• Flexion palmaire - extension dorsale du poignet: amplitudes +85 °/-85 °
• Abduction (inclinaison radiale) - adduction (inclinaison ulnaire): 25 °/45 °
• Prono-supination: à partir d'une position neutre du poignet, pouce dirigé vers le haut, coude au corps
à 90 ° de flexion: amplitudes +90 °/-90
1.2. RADIO-ANATOMIE
1.2. 1. Cliché de face (Fig. 2)
• Index radio-ulnaire distal NEGATIF et égal à -2 mm, décalage compté en mm entre 2 lignes horizontales,
l'une passant par l'extrémité distale du radius, et l'autre par l'extrémité distale de l'ulna
• Diastasis radio-ulnaire distal NUL
• Inclinaison frontale de la ligne bi-styloïdienne de 15 ° par rapport à l'horizontale
• Inclinaison frontale épiphysaire radiale en dedans de 25 ° par rapport à l'horizontale (l'épiphyse
radiale regarde en bas, en avant et en dedans)
Fig. 2
333
1.2.2. Cliché de profil (Fig. 3)

Inclinaison épiphysaire radiale sagittale= antéversion de l 0-12 ° par rapport à l'horizontale
AR
Fig. 3
1.2.3. Anatomo-pathologie
L'extrémité distale du radius comprend :
1. Des corticales palmaire et médiale épaisses
2. Des corticales dorsale et latérale minces en aval de la styloïde radiale
3. Une épiphyse radiale constituée de tissu spongieux
Il existe une zone de faiblesse entre épiphyse et diaphyse expliquant la fréquence des fractures
métaphysaires chez le sujet âgé
2. INTRODUCTION
Les fractures de l'extrémité distale du radius sont des fractures métaphyso-épiphysaires :
• intéressent essentiellement la métaphyse+++
• peuvent également intéresser l'épiphyse distale (articulaire avec la tête de l'ulna et la première
rangée des os du carpe - scaphoïde et lunatum)
Deux cadres pathologiques :

• fractures EXTRA-ARTICULAIRES : sujet âgé, traumatisme à faible énergie
• fractures ARTICULAIRES : fractures complexes, sujet jeune, traumatisme à haute énergie
Epidémiologie :
0
(.'.)
w
0:
• lésion la plus fréquente des lésions osseuses traumatiques.
(.'.)
w • deuxième localisation fracturaire liée à l'ostéoporose (après le rachis)
0:
CO
0
N • 2 pics de fréquences :
<t
z
0:
w - avant 40 ans, H>F.
>
Cl)
z - après 40 ans, augmentation linéaire progressive chez la femme
0
0
• Il s'agit de la fracture la plus fréquente chez la personne âgée.
w
@
334
2.1. LA PERSONNE AGEE

Le plus fréquent
Classiquement, il s'agit:
• D'une personne de plus de 60 ans
• Une femme
• Ostéoporotique
• Qui présente de nombreux facteurs de risque de chute
• Et qui chute à répétition
Le mécanisme lésionnel classique est une chute de sa hauteur (traumatisme à basse énergie)
:> Le plus fréquent+++: Fractures par COMPRESSION - EXTENSION: déplacement POSTERIEUR

de l'épiphyse radiale:
- Mécanisme associant compression axiale et hyperextension du poignet souvent provoqué par le
poids du corps dans la chute, vers l'avant (Fig. 4)
- Correspondent aux fractures de Pouteau-Colles
- Le fragment épiphysaire radial est déplacé selon 3 composantes (Fig. 5 et 6)
- Bascule postérieure qui oriente la glène radiale en bas et en arrière
- Ascension par impaction de l'épiphyse dans le fragment proximal avec raccourcissement du
radius
- Tassement externe se traduisant par l'horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne
Fig. 4
Hyperextension
Fig. 5 Fig. 6
335
:, Fractures par compression-flexion : déplacement antérieur de l'épiph se radiale
Mécanisme associant :
• Soit une compression axiale sur un poignet en extension modérée (sans déplacement du corps
parallèle au sol vers l'avant, comme cela est le cas dans les fractures en compression-extension) :
chute en arrière par exemple (Fig. 7)
• Soit, plus rarement, une compression axiale et une hyperflexion du poignet (Fig. 8)
Le fragment épiphysaire radial est également déplacé selon 3 composantes :

• bascule antérieure qui exagère l'antéversion normale de la glène radiale
• ascension
• tassement antéro-externe
Correspondent aux fractures de Goyrand-Smith
HYPERFLEXION
Fig. 7
2.2. LE PATIENT JEUNE

• Plus rare
• Patient jeune, homme, pratiquant des activités mettant en jeu de hauts niveaux d'énergie (sport
mécanique, ski...) ou subissant un accident à haute énergie (AVP, défenestration...)
• La fracture est alors souvent complexe : fracture comminutive voire éclatement métaphyso
épiphysaire
2.3. CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE DES LESIONS:

CLASSIFICATION DE CASTAING
• Fractures extra-articulaires (2/3) :
- FRACTURE DE POUTEAU-COLLES + (type de description) (Fig. 14)
- FRACTURE DE GERARD MARCHANT++ (cf. Formes cliniques)
• Fractures articulaires (1 /3) :
0
(.'.)
Déplacement - A trait simple : fracture cunéenne externe (Fig. 9) : le trait de fracture
w
0:
(.'.)
postérieur emporte la styloïde radiale. Rechercher une lésion ligamentaire intra
w
0: (> 95%) carpienne {SCAPHO-LUNAIRE +++)
CO
0
N
<t
- Complexe: fractures sus-articulaires à refends articulaires :
z
0:
w fracture en T frontale ou sagittale, refend cruciforme associant les
>
Cl)
z
2 refends...) (Fig. 10)
0
fractures comminutives
0
w
@
336
• Fractures extra-articulaires: FRACTURE DE GOYRAND-SMITH (Fig. 11)

Déplacement
antérieur • Fractures articulaires:
- FRACTURE-LUXATION MARGINALE ANTERIEURE (Fig. 12) et postérieure
(< 5%)
- fractures comminutives
Rajouter: Classification des fractures de l'extrémité distale du radius (CASTAING modifiée par KAPANDJI)
,�8 M
"'
� c.<:J /�;!
l V)T/TJ
Fig.11
1 Ag.12
0 1 2 3
4 6
Fr mTS..-.
--
337
FRACTURES ARTICULAIRES OU
POIGNET
SIMPLE
/ COMPLEXE(> 3 fragments)
/ l
ATTEINTE FRONTALE de la cavité ATTEINTE SAGITALLE de la cavité COMMINUTIVE
glénoïde du radius glénoïde du radius
ANTÉRIEURE POSTÉRIEURE LATÉRALE MÉDIALE
l l l l
Comminuti on Comminution
épiphysaire métaphysaire
■■■■ .. .
. .
- - - -
•. • 1 �l •
FRACTURES EXT RA-ARTICULAIRES

OU POIGNET
DÉPLACEMENT DORSAL DÉPLACEMENT PALMAIRE DU

du FRAGMENT EPIPHYSAIRE DISTAL FRAGMENT EPIPHYSAIRE DISTAL
!
Atteinte de l'extrémité distale de l'ulna?
l
Fracture de
Goyrand-Smith
NON OUI: avulsion de la
l
0
(.'.)
w styloïde ulnaire
l
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
Fracture de Fracture de Gérard
w Pouteau Colles Marchand
>
Cl)
z
0
0
w
@
338
3. DIAGNOSTIC
3.1. CLINIQUE
• Terrain:
- Femme, âgée, ostéoporose/jeune polytraumatisé
- Profession, main dominante, habitus pour la stratégie thérapeutique
• Mécanisme lésionnel
• Circonstance de la chute
- Craquements audibles lors du traumatisme
- Impotence fonctionnelle totale passive et active du poignet
- Douleurs vives à la face postéro-latérale du poignet
• Bilan préopératoire : heure de l'accident, horaire du dernier repas, antécédents médicochirurgicaux,
tares contre-indiquant un traitement chirurgical, traitement habituel (traitement anticoagulant++)

Bilatéral et comparatif+++.
:, Sig_nes positifs de fracture :
• Poignet tuméfié, œdématié, +/- ecchymose

• Attitude du traumatisé du membre supérieur: le membre atteint coude au corps est soutenu par le
membre sain
• Impotence fonctionnelle totale
• Déformations:
- Fractures à déplacement postérieur (Fractures de Pouteau-Colles et Gérard-Marchant++) :
De face: aspect en main botte radiale =
✓ Saillie médiale de la styloïde ulnaire+
✓ Translation latérale de la main en baïonnette+
✓ Elargissement du poignet
Déformation
clinique en main
botte radiale par
translation radiale
du pavé épiphysaire
distal
/ -- .___
@
-
"'
"'
339
De profil: déplacement postérieur en dos de fourchette
Schématisation de
la déformation en
dos de fourchette
du poignet
• Fractures à déplacement antérieur (Fractures de Goyrand-Smith) :

- De face: aspect en main botte radiale (idem)
- De profil: ventre de fourchette
• Palpation:
- Révèle les fractures non déplacée+++
- Douleur vive métaphysaire au niveau de la styloïde radiale
- Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne (signe de Laugier)
• Cutanées: fracture ouverte, hématome, ecchymose. Penser SAT-VAT, Cauchoix

• Vasculaires: pouls ulnaire, radial ET axillaire
• Nerveuses : nerf ulnaire et nerf médian. Ce dernier pouvant être comprimé par l'hématome dans
le canal carpien ou par le déplacement antérieur de la fracture et explorer par la sensibilité des
3 premiers doigts, pince pouce-index
• Osseuses: atteinte du carpe, fracture fémorale lors des chutes avec réception sur le poignet
• Musculo-tendineuse: vérifier l'extension du pouce (long extenseur du pouce)
• Générales

3.2. 1. Radiographies du poignet
• Face, profil et¾ si fracture articulaire
• En 1ère intention
:, Fracture de Pouteau-Colles :
• De face:
- Trait de fracture:
Simple
Transversal
0
(.'.)
w Sus-articulaire
0:
(.'.)
Métaphysaire
w
0:
CO Déplacement:
0
N
<t
z
Bascule avec tassement latéral de l'épiphyse radiale
0:
w
> Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne avec index radio-ulnaire distal nul ou positif
Cl)
z
0 Signe négatif: l'ulna est NORMAL (sinon c'est une fracture de Gérard Marchant)
0
w
Vérifier l'état des os du carpe
@
Rechercher un diastasis radio-ulnaire
Rechercher une déminéralisation osseuse diffuse
340
• De profil :
- Trait de fracture :
Linéaire oblique en bas et en avant avec rupture de la corticale antérieure, et commination
corticale postérieure
Absence de trait de refend articulaire
- Déplacement :
Déformation en dos de fourchette avec bascule postérieure de l'épiphyse radiale et
horizontalisation de la glène radiale (la surface articulaire regarde en bas et en arrière = perte
de l'antéversion naturelle)
Engrènement postérieur (pénétration de la diaphyse dans l'épiphyse)
Ligne
Bistyloïdienne
/
-��t:_
--7 ✓
Schémas des caractéristiques
morphométriques articulaires de
/ La surface articulaire du
radius regarde vers le
l'extrémité distale du radius. bas et en avant
P.C.
Schémas des caractéristiques

Bascule
postérieure du
---
anatomiques des fractures de pavé épiphysaire
Pouteau-Colles (PC} distal
:, Fracture de Gérard-Marchant
• FRACTURE-ARRACHEMENT associée de la styloïde ulnaire,
• Témoin de l'arrachement de l'insertion osseuse du LIGAMENT TRIANGULAIRE
• Sans conséquence fonctionnelle ultérieure, en l'absence de diastasis radio-ulnaire distal
341
:, Fracture de Go rand-Smith :
• De face:
- Trait de fracture :
Simple
Transversal
Sus-articulaire
Métaphysaire
- Déplacement :
Bascule avec tassement antérolatéral de l'épiphyse radiale
Horizontalisation de la ligne bi-styloïdienne avec index radio-ulnaire distal nul ou positif
Vérifier l'état des os du carpe
Rechercher un diastasis radio-ulnaire
Rechercher une déminéralisation osseuse diffuse
• De profil :
- Trait de fracture:
· Linéaire oblique en haut et en avant avec comminution corticale antérolatérale
· Absence de trait de refend articulaire
- Déplacement:
Déformation en ventre de fourchette avec bascule antérieure de l'épiphyse radiale, exagération
de l'antéversion de la glène
Pas d'engrènement (fracture instable)
Bascule antérieure
du pavé épiphysaire
distal
1 G.5. I
Schématisas des caractéristiques
anatomiques de la fracture de
Gayrand-Smith (GS}
/
0
(.'.)
w
0: • Ulna:
(.'.)
w - luxation radio-ulnaire distale
0:
CO
0 - fracture de la tête de l'ulna
N
<t
z
0:
- Fracture des os du carpe
w
>
Cl)
- Lésion ligamentaire inter-carpienne dont lésion du LIGAMENT SCAPHO-LUNAIRE +++ (diastasis
z
0 scapho-lunaire + fracture cunéenne externe)
0
w - Lésion ligamentaire radio-carpienne (signes d'arrachement osseux sur le cliché de profil)
@
342
:, Définition des critères de g_ravité :
• Fracture articulaire
- Lésions associées
- Formes compliquées
• Fractures a priori instables devant :
- Importance de la comminution dorsale
- Fracture associée de l'ulna
- Âge> 60 ans
- Bascule dorsale > 20°
- Atteinte articulaire
3.2.2. TDM du poignet

Si fracture complexe pour étude fine de la fracture
En 2• intention
3.2.3. Bilan préopératoire

NFS-plaquettes, TP-TCA, consultation d'Anesthésie, groupe ABO RAI. ..
Fig.14
Fig. 17 / Fig. 18 N.B. : Pour apprécier la direction

de la bascule d'une fracture du poignet, il est
indispensable de savoir reconnaître le bord
antérieur du bord postérieur sur une radiographie
de profil. Le meilleur moyen est d'identifier le
1er métatarsien (celui du pouce), qui est le seul
métatarsien isolé (les métatarsiens des autres
rayons de la main se superposent sur le profil) et
qui se projette toujours en avant.
343
Fig.15 Fig.16
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
Fig.17 Fig.18
344
4. TRAITEMENT
But du traitement :
• REDUIRE les fractures déplacées
• STABILISER la réduction
- par un traitement orthopédique (si réduction stable)
- par une méthode chirurgicale (si réduction instable)
• 3 méthodes chirurgicales (pouvant être associées) :
- broches
- plaques vissées
- fixateur externe
- +/- comblement par greffe osseuse ou substitut osseux
4.1. MISE EN CONDITION AUX URGENCES

• En Urgence
• Immobilisation par une attelle non serrée, poignet surélevé
• Antalgique IV
• Retirer les bijoux : bagues, bracelets
• Patient maintenu à jeun
• Bilan préopératoire
4.2. TRAITEMENT DE LA FRACTURE

4.2. 1. Fracture non déplacée + fracture engrenée de la personne âgée
= Traitement orthopédique
• Sans réduction
• Immobilisation :
- Par plâtre ou résine
- Manchette pendant 6 semaines (limite le risque de déplacement secondaire et permet la
cicatrisation d'éventuelles lésions capsule-ligamentaires assiciées)
- Ou plâtre brachio-anté-brachio-palmaire (BABP) (fendu et circularisé à 48 heures) pendant
3 semaines (Fig. 20) avec relais par une manchette à 3 semaines soit un total de 6 semaines de
contention = immobilisation initiale du coude pour protéger les lésions capsule-ligamentaires
radio-ulnaires distales ou une synthèse précaire de l'extrémité distale de l'ulna
- Coude à 90° , poignet en position neutre ou en légère flexion palmaire, +/- inclinaison ulnaire,
articulations métacarpe-phalangiennes et 1ère colonne phalangienne libres
- Surveillance clinique et radiographique hebdomadaire durant les 3 premières semaines puis à la
6• semaine: J2,J8,Jl 5,J21,J45.
345
Immobilisation par appareil

de contention externe
en résine BABP (Brachio
AnteBrachio- Palmaire)
....,_....l.111"1
Manchette en résine (relais

à 3 semaines d'un BABP)
- _L_ -
4.2.2. Fractures à déplacement postérieur

:, Réduction
• Suivra un traitement chirurgical ou orthopédique plus rarement
• Sous anesthésie locorégionale le plus souvent ou générale
• Sous contrôle scopique à l'amplificateur de brillance
• Par manœuvres externes (Fig. 19) :
- Traction forte et prolongée dans l'axe du 2• et 3• doigt - flexion palmaire - inclinaison ulnaire
- 4 critères de réduction à vérifier:
De face:
✓ Index radio-ulnaire négatif (-2mm) ou nul
✓ Rétablissement de la ligne bi-styloïdienne inclinée à 15-20° vers le dedans
De profil:
✓ Antéversion de la glène radiale de 10-12°
✓ Réalignement des corticales (2 fragments radiaux)
:, Traitement chirur ical

Le plus souvent, adapté aux fractures instables
• Fractures extra-articulaires :
- Ostéosynthèse par broche : embrochage percutané intra-focal par la méthode de Kapandji
(Fig. 21) = embrochage percutané dans le foyer de fracture permettant à la fois la réduction par
le mouvement des broches sur les fragments fracturés mais aussi la stabilisation.
0
(.'.)
w - Pas d'immobilisation plâtrée, possible attelle amovible à visée antalgique
0:
(.'.)
- Surveillance clinique et radiologique à Jl 5 et J45.
w
0:
CO - Ablation à J45 lorsque la consolidation de la fracture est confirmée sous anesthésie locale
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
346
Mise en place de la broche radiale: réduction

de l'impaction et la translation radiale
..
lj
Modalités du traitement
chirurgical par embrochage
intra-focal selon la
technique de Kapendji
• Fractures articulaires :
- Toujours instables
- Ostéosynthèse par plaque antérieure vissée:
Appliquée dans la concavité du radius
Intérêt: contrôle de visu de la réduction anatomique corticale antérieure facteur essentiel de
stabilité
Possibilité de solidarisation des vis à la plaque avec des vis verrouillées offrant une stabilité
supplémentaire
Surveillance clinique et radiologique à jl 5 et j45.
Plaques laissées en place si bien tolérée (d'autant plus que le patient est âgé)
Ou brochage,
Ou fixateur externe si fracture comminutive
N'est pas utilisé isolément (car une traction excessive favorise la survenue d'une
algoneurodystrophie)
Moyen de protection d'une ostéosynthèse directe (broche ou plaque)
Neutralise les contraintes en compression exercées sur l'extrémité distale du radius par les
muscles de l'avant bras
Laissé en place 4 à 6 semaines
PROFIL
Illustrations de la technique de prise en charge Radiographies post opératoires d'une ostéosynthèse

chirurgicale à ciel ouvert par ostéosynthèse par plaque vissée palmaire
par plaque console antérieure d'une fracture de 347
l'extrémité distale du radius
:, Traitement orthopédique
• Rarement, que pour les fractures extra-articulaires
• Si stable après réduction
• Même méthode que pour les fractures peu déplacées
Embrochage percutané Traitement orthopédique

1. Geste technique simple 5. Pas d'anesthésie générale si fracture
2. Contention stable non déplacée (immobilisation BABP
Avantages sans réduction)
3. Rééducation précoce
4. Ablation des broches sous AL
6. Névrome radial 9. Risque de déplacement secondaire+++
7. Algodystrophie la.Rééducation tardive, débutée après
Inconvénients 8. Rupture tendineuse 6 semaines d'immobilisation
11.Enraidissement des doigts, cals
vicieux, algodystrophie
4.2.3. Fractures à déplacement antérieur extraarticulaires et articulaires

:, Réduction
• En urgence
• Sous anesthésie locorégionale ou générale
• Sous contrôle scopique
• Par manœuvres externes:
- Traction - extension - inclinaison ulnaire
- Même critère de réduction
:, Traitement chirurgical
Toujours, car la stabilité n'est presque jamais atteinte après réduction:
- Ostéosynthèse à foyer ouvert par plaque antérieure vissée
4.2.4. Fracture comminutive ou ouverte Cauchoix Ill

En cas de fracture ouverte Cauchoix 111, quelle que soit la localisation ou le déplacement, on utilisera
l'ostéosynthèse indirecte par fixateur externe:
• Technique: une traction exercée sur des broches de façon divergente permet la réduction par la mise
en tension des éléments capsule-ligamentaires (Fig. 23)
0
(.'.)
• Avantages : poursuite des soins cutanés dans les fractures ouvertes, ré-axation du poignet
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
4.2.5. Surveillance
0
N
<t
z
• Radiographie en postopératoire
0:
w
>
Cl)
• Consultation avec radiographies face+ profil
z
0
• Surveillance cutanée, vasculo-nerveuse et surveillance du plâtre si existant
0
w
348
tr�:::;;:;fiff
Fig. 20 : BABP
I
Fig. 21 : Embrochage intra-focal Fig. 22 : Plaque antérieure vissée

Fig. 23 : Fixateur externe
RESUME:
:, Fracture extra-articulaires :
• non déplacée = TTT orthopédique
• déplacée et stables après réduction = TTT orthopédique
• déplacées et instables après réduction = TTT chirurgical = ostéosynthèse
- déplacement antérieur avec comminution antérieure = plaque antérieure
- déplacement postérieur :
· non/ peu comminutive = embrochage +++
· comminution dorsale importante (Cl à l'embrochage) = plaque antérieure
• patient très âgés avec demande fonctionnelle faible : TTT orthopédique envisageable
:, Fractures articulaires :
• non déplacée = TTT orthopédique
• déplacées, réduction anatomique et stables après réduction = TTT orthopédique
• déplacées et mal réduites ou instables après réduction = TTT chirurgical = ostéosynthèse (plaque
antérieure, fixateur externe, broches) +/- greffe cortico-spongieuse
• Notions importantes:
- corrélation entre résultat fonctionnel et qualité de la réduction: la restauration de l'anatomie est
le gage d'une bonne fonction
- séquelles: liées à l'instabilité de la fracture après réduction= surveillance clinique et radiologique
régulière+ reprise chirurgicale si déplacement secondaire
- lésions associées fréquentes à rechercher
4.3. MESURES ASSOCIEES (CF. FICHE THERAPEUTIQUE)

• Rééducation précoce débutée le 1 er jour par le patient seul : mobilisation active des doigts, main
surélevée, quotidienne, pendant toute la durée de l'immobilisation, poursuivie par le kinésithérapeute
à l'ablation du plâtre : rééducation active de récupération des amplitudes articulaires et d'entretien
de la force musculaire.
• Certificat médical initial, arrêt de travail. ..
349
• Bilan et traitement de l'ostéoporose

• Bilan de chute: selon point d'appel (cardiaque, iatrogène...)
• Recherche et correction des facteurs de risque de chute avec la participation d'ergothérapeutes
5. EVOLUTION
5.1. FAVORABLE
Délai de consolidation: 6 SEMAINES+++
Les facteurs de MAUVAIS PRONOSTIC:
5.1.1. Locaux
• Comminution importante (risque de déplacement secondaire)
• Nombre de fragments élevé (difficultés d'ostéosynthèse)
• Trait de fracture articulaire (risque d'arthrose secondaire)
• Lésions associées:
- Luxation radio-ulnaire distale (limitation de la prono-supination)
- Ouverture cutanée (retard de consolidation, infection)
5. 1.2. Généraux
• Age élevé
• Patient polytraumatisé
5.2. COMPLICATIONS
5.2. 1. Complications immédiates
• Prévalence: 20 - 30% des cas, plus fréquentes dans les fractures articulaires.
• Lésions associées :
- Cutanées: rare (3-4 % des fractures opérées)
- Osseuses
- Vasculaires, etc.
• Complications liées à l'anesthésie générale ou loco-régionale (bloc axillaire)
• Complications peropératoires : section de la branche sensitive du nerf radial, section tendineuse
0 5.2.2. Complications secondaires (au cours de l'immobilisation)

(.'.)
w
0:
(.'.) :, Déplacement sous plâtre
w
0:
CO
0
• Observé jusqu'à la 3• semaine (formation du cal fibreux)
N
<t
z
0: • Lié à la perte de substance osseuse post-réductionnelle et à un défaut de stabilité de la réduction
w
>
Cl)
z
• Plus rarement observé après ostéosynthèse
0
0
• Parfois annoncé par des douleurs sous plâtre et/ou un œdème
w
350
:, Enraidissement des doig_ts

• Surtout au niveau des articulations métacarpe-phalangiennes
• Lié à l'œdème post-traumatique et aux troubles vasomoteurs associés
:, Syndrome du canal carpien

• Parfois précoce (lors de la confection plâtrée) ou au début de la rééducation
• Peut s'observer après tout type de fracture, même sans déplacement
• Lié à:
- L:œdème post-traumatique (stase veineuse et œdème des gaines synoviales) qui entraîne une
augmentation de volume des éléments traversant le canal carpien et une compression du nerf
médian
- L:hématome diffusant dans le canal carpien
- l'importance du déplacement initial
:, Infection du site opératoire

:, S ndrome des lo es
• Rare mais grave
• Traumatisme à haute énergie
• Touche le plus souvent le compartiment palmaire de l'avant-bras et les loges de la main

:, Cals vicieux
• Défaut de réduction ou déplacement secondaire avec consolidation de la fracture en mauvaise
position
• extra-articulaires ou articulaires, ils retentissent sur les articulations radio-carpienne et radio-ulnaire
distale
• Selon leur importance, ils peuvent être source de :
- Mobilité douloureuse du poignet avec diminution des amplitudes articulaires (prono-
supination +++)
- Diminution de la force de préhension de la main
- Arthrose radio-ulnaire distale et radio-carpienne
- Troubles esthétiques avec déformation de l'axe du poignet et saillie de la tête ulnaire
:, Pseudarthrose septique ou aseptique

• Correspondent à une absence de cicatrisation du foyer de fracture après 2 fois la durée normale de
cicatrisation soit 3 mois (2 fois 6 semaines)
• Le trait de fracture persiste
:, S ndrome douloureux rég_ional complexe de t pe I alg_od strophie

• Imprévisible
• Fréquent (15-35%)
• Quel que soit le traitement
351
• Favorisé par un terrain anxieux, l'immobilisation en position forcée non physiologique

• Forme mineure le plus souvent, résolutive en quelques mois
• Clinique : œdème, chaleur, douleur, enraidissement du poignet et des doigts, parfois atteinte de
l'épaule
• Bilan radiologique: déminéralisation diffuse avec respect des interlignes articulaires à la radiographie
(signes retardés)
• Son apparition contre-indique toute reprise chirurgicale
• Importance de la prévention : immobilisation plâtrée en position neutre du poignet, liberté des
articulations métacarpo-phalangiennes, rééducation précoce des doigts, prescription d'une
association antalgiques-tranquillisants en début de rééducation
• Traitement préventif par vitamine C institué le jour de la fracture et poursuivi pendant 1,5 mois
:, Raideur articulaire
Séquelle responsable d'un handicap fonctionnel plus ou moins important
:, Arthrose
• Secondaire à l'atteinte articulaire
• Directement corrélée à la qualité de la réduction
• Retentissement inconstant sur la fonction
:, Autres
• Les complications tendineuses: rupture du tendon du long extenseur du pouce (rupture iatrogène au
contact d'une broche)
• Névromes des branches cutanées du nerf radial : secondaires à la dissection des rameaux de
la branche sensitive du nerf radial lors de l'embrochage ou de l'ablation de ces mêmes broches
(douleurs souvent tenaces+++)
• Autres : migration des broches, etc.
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
352
FRACTURE DE POUTEAU-COLLES DEPLACEE

1. Mise en condition
- Bilan préopératoire (thorax, ECG, groupe-Rhésus), consultation Anesthésie, bloc prévenu,
retrait des bijoux
- Immobilisation temporaire du foyer de fracture dans une attelle, poignet surélevé
- Antalgiques : Prodafalgan® 2 g en flash IVD
- Anti-inflammatoire non stéroïdien : Profénid® l 00 mg en flash IVD
3. Traitement étiologique: traitement chirurgical
- Réduction manuelle au bloc opératoire sous anesthésie générale ou bloc axillaire, en
urgence, sous contrôle scopique par manœuvres externes selon la méthode habituelle
(traction axiale, flexion palmaire, inclinaison ulnaire)
- Contention du foyer de fracture par embrochage percutané selon la technique de Kapandji
- Rééducation débutée dès le l er jour, par le patient seul : mobilisation active des doigts,
main surélevée, quotidienne, poursuivie par le kinésithérapeute : rééducation active de
récupération des amplitudes articulaires et d'entretien de la force musculaire de tout le
membre supérieur, ordonnance de l O séances (5/semaine x 2 semaines)
- Durée d'hospitalisation : 48 heures
- Traitement antalgique
- Arrêt de travail si nécessaire x 6-8 semaines
- Préciser sur les ordonnances : acte urgent, K > 50 (AT si accident du travail)
- Ablation des broches à la 6 semaine
ème
6. Surveillance
- Clinique: douleurs, coloration des extrémités, chaleur des téguments, œdèmes
- Radiologique: poignet face/profil stricts à J2, J8, Jl 5, J21, J45
353
w
CJ7 7'
_i,,.. CD
0
::D
-,
:r:
0
-0
m
0
m
BASCULE POSTERIEURE BASCULE ANTERIEURE 11 FRACTURE COMMINUTIVE -,
::D
)>
C
�
- Fracture de Pouteau-Colles - Fracture de Gayrand-Smi th 1 1 - Fractures supra-articulaires
- Fractures articulaires - Fractures marginales ant. - Fractures articulaires
'0
0
Toujours INSTABLES Toujours INSTABLES

Peu ou Déplacement
pas déplacée important
OSTEOSYNTHESE OSTEOSYNTHESE
TRAITEMENT Réduction = =
ORTHOPEDIQUE sous AG PL AQUE-CONSOLE ANT. FIXATEUR EXTERNE
Instable ++++
TRAITEMENT OSTEOSYNTHESE
ORTHOPEDIQUE =
EMBROCHAGE
IN TRA-FOCAL
DE KAPANDJI
QUIZ - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) 5. A quelle fracture correspond ce shéma ?
réponse(s)?
A. L'articulation de poignet est une
articulation condylienne
B. Le scaphoïde s'articule avec le radius
C. Le lunatum s'articule avec le radius
D. Le pisiforme fait partie de la seconde
rangée des os du carpe
E. Le trapézoïde s'articule avec l'ulna
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s)

amplitude(s) concernant les mouvements du
A. Fracture de Goyrand-Smith
poignet?
B. Fracture cunéenne externe
A. Flexion palmaire de +85 °
C. Fracture de Pouteau-Colles
B. Extension dorsale de + 120 °
D. Fracture de Gérard Marchant
C. Abduction de 25 °
E. Fracture en T
D. Adduction de 45 °
E. Pronation de 90 ° 6. Que retrouve t'on lors d'une fracture de Pouteau
Colles à l'examen clinique?
3. Quelle est la bonne valeur de l'index radio-
A. Une attitude du traumatisé du membre
ulnaire distal ? supérieur
A. -4 mm
B. De face, un aspect en main botte radiale
B. - 2mm
C. De face, une déformation en baïonnette
C. 2 mm
D. De face, une déformation en dos de
D. 4 mm fourchette
E. 6mm E. De face, une déformation en ventre de
fourchette
4. Quelles sont les trois composantes du F. de profil
déplacement du fragment épiphysaire radial
dans une fracture de Pouteau-Colles? 7. A quoi correspond le signe de Laugier lors de la
A. Bascule postérieure qui oriente la glène palpation dans le cadre d'une fracture du radius?
radiale en bas et en arrière A. A une douleur vive métaphysaire au niveau
B. Bascule postérieure qui oriente la glène de la styloïde radiale
radiale en bas et en avant B. A l'horizontalisation de la ligne bi-
C. Ascension par impaction de l'épiphyse styloïdienne
dans le fragment proximal C. A un emphysème sous-cutané
D. Tassement externe se traduisant par la D. A une abolition du pouls ulnaire
verticalisation de la ligne bi-styloïdienne
E. A une abolition du pouls radial
E. Tassement externe se traduisant
par l'horizontalisation de la ligne bi
styloïdienne
355
8. Quel(s) est(sont) le(les) critères(s) de gravité d'une

fracture de l'extrémité distale du radius?
A. Fracture articulaire
B. Fractures a priori instables
C. Fracture associée de l'ulna
D. Âge> 40 ans
E. Bascule dorsale> 5 °
9. Quel est le délai de consolidation normal d'une

A. 2 semaines
B. 4 semaines
C. 6 semaines
D. 8 semaines
E. 10 semaines
1O. Quelle(s) est(sont) le(les) critère(s) de bonne

réduction d'une fracture de l'extrémité distale du
radius?
A. Index radio-ulnaire négatif (-2mm)
B. Rétablissement de la ligne bi-styloïdienne
inclinée à 30 ° vers le dedans
C. Antéversion de la glène radiale de 25 °
D. Réalignement des corticales
E. Diastasis radio-ulnaire distale de 2 mm
11. Quand se fait l'ablation des broches dans le cadre

d'un embrochage percutané intra-focal par la
méthode de Kapandji ?
A. J15
B. J30
C. J45
D. J90
E. 6 mois
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
356
QUIZ - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) 5. A quelle fracture correspond ce shéma ?
réponse(s)?
A. !.:articulation de poignet est une
articulation condylienne
B. Le scaphoïde s'articule avec le radius
C. Le lunatum s'articule avec le radius
D. Le pisiforme fait partie de la seconde
rangée des os du carpe
E. Le trapézoïde s'articule avec l'ulna

amplitude(s) concernant les mouvements du
A. Fracture de Goyrand-Smith
poignet?
B. Fracture cunéenne externe
A. Flexion palmaire de +85°
C. Fracture de Pouteau-Colles
B. Extension dorsale de+ 120 °
D. Fracture de Gérard Marchant
C. Abduction de 25°
E. Fracture en T
D. Adduction de 45°
E. Pronation de 90 ° 6. Que retrouve t'on lors d'une fracture de Pouteau
Colles à l'examen clinique?
3. Quelle est la bonne valeur de l'index radio-
A. Une attitude du traumatisé du membre
ulnaire distal ? supérieur
A. -4mm
B. De face, un aspect en main botte radiale
B. - 2mm
C. De face, une déformation en baïonnette
C. 2mm
D. De face, une déformation en dos de
D. 4mm fourchette
E. 6mm E. De face, une déformation en ventre de
fourchette
4. Quelles sont les trois composantes du F. de profil
déplacement du fragment épiphysaire radial
dans une fracture de Pouteau-Colles? 7. A quoi correspond le signe de Laugier lors de la
A. Bascule postérieure qui oriente la glène palpation dans le cadre d'une fracture du radius?
radiale en bas et en arrière A. A une douleur vive métaphysaire au niveau
B. Bascule postérieure qui oriente la glène de la styloïde radiale
radiale en bas et en avant B. A l'horizontalisation de la ligne bi-
C. Ascension par impaction de l'épiphyse styloïdienne
dans le fragment proximal C. A un emphysème sous-cutané
D. Tassement externe se traduisant par la D. A une abolition du pouls ulnaire
verticalisation de la ligne bi-styloïdienne
E. A une abolition du pouls radial
E. Tassement externe se traduisant
par l'horizontalisation de la ligne bi
styloïdienne
357
8. Quel(s) est(sont) le(les) critères(s) de gravité d'une

A. Fracture articulaire
B. Fractures a priori instables
C. Fracture associée de l'ulna
D. Âge> 40 ans
E. Bascule dorsale > 5 °
9. Quel est le délai de consolidation normal d'une

A. 2 semaines
B. 4 semaines
C. 6semaines
D. 8 semaines
E. 10 semaines
1O. Quelle(s) est(sont) le(les) critère(s) de bonne

réduction d'une fracture de l'extrémité distale du
radius?
A. Index radio-ulnaire négatif (-2mm)
B. Rétablissement de la ligne bi-styloïdienne
inclinée à 30 ° vers le dedans
C. Antéversion de la glène radiale de 25 °
D. Réalignement des corticales
E. Diastasis radio-ulnaire distale de 2 mm
11. Quand se fait l'ablation des broches dans le cadre

d'un embrochage percutané intra-focal par la
méthode de Kapandji ?
A. J15
B. J30
C. J45
D. J90
E. 6 mois
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0
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w
@
358
UE 11 / ITEM 359 ff
SUPERIEURE DU FEMUR (FESF)
Diagnostiquer une fracture de l'extrémité supérieure du fémur, en connaitre les implications
sur l'autonomie du patient.
1. INTRODUCTION
Les chutes sont fréquentes chez la personne âgée: 1/3 des plus de 65 ans chute au moins une fois par
an et 5% des chutes s'accompagnent de fracture (poignet, humérus proximal, branche ischio-pubienne et
fémur proximal). Dans certains cas, la fracture est spontanée et précéde la chute
Deux entités différentes pour les FESF:
• Fractures du col fémoral = fractures cervicales : précarité vasculaire (risque de nécrose et de
pseudarthrose)
• Fractures du massif trochantérien = fractures trochantériennes: richement vascularisé (consolidation
après ostéosynthèse)
J>DS
Régions anatomiques de l'extrémité supérieure

du fémur.
A: TETE FEMORALE (fractures rares);
B: COL DU FEMUR (fractures cervicales);
C: MASSIF TROCHANTERIEN (fractures du
massif trochantérien;
D: DIAPHYSE FEMORALE
1.1. EPIDEMIOLOGIE
1. 1. 1. Fréquence
• Fractures fréquentes +++
• 2• urgence traumatologique du sujet âgé après la fracture de l'extrémité inférieure du radius.
359
• 50.000 cas par an dont l'évolution peut être létale

• Les comorbidités (troubles cardio-respiratoires, neurologiques, vasculaire, diabète). présentées
antérieurement à la fracture chez 50 à 65% des patients expliquent sa gravité et la mortalité post
opératoire de 25-30% +++
• Cette SURMORTALITE s'étale sur l à 2 ans post-traumatique.
• Ses facteurs sont:
- l'âge
- le sexe (surmortalité masculine)
- les pathologies pré-existantes
• Véritable problème de santé publique
• Chez les sujets jeunes = traumatisme à haute énergie (AVP-syndrome du tableau de bord, chute de
lieu élevé)
1. 1.2. Facteurs de risque

• Sexe féminin (3/1) (ostéoporose, longévité supérieure à celle des hommes)
• Age élevé
• Ostéoporose
• Chutes à répétition
1.2. 1. Fractures traumatiques
• Les plus fréquentes: 90%
• Chute de sa hauteur du patient ostéoporotique
• Polytraumatisme ou traumatisme à haute énergie chez le jeune
1.2.2. Fractures pathologiques

• Tumeurs osseuses primitives ou secondaires
• Iatrogène : corticothérapie, radiothérapie
• Maladie de Paget, ostéopathie carentielle
RAPPELS ANATOMIQUES - NOTIONS DE RADIO-ANATOMIE
La zone cervicale, intra-articulaire, s'étend de la base de la tête fémorale à la limite de la zone

d'encroûtement cartilagineux jusqu'à la ligne inter-trochantérienne sur laquelle s'insère la capsule. Elle
0
(.'.)
w
est formée d'os cortical dense. Les forces de cisaillement prédominent dans cette région.
0:
(.'.)
La vascularisation de la tête fémorale est assurée par:
w
0:
CO
0
N
1. l'artère du ligament rond
<t
z
0:
w
2. les vaisseaux capsulaires issus du cercle circonflexe antérieur et postérieur dont l'artère principale
>
Cl) est l'artère polaire supérieure
z
0
0
w
@
360
ITEM 359 1 FRACTURES DE L'EXTREMITE SUPERIEURE DU FEMUR (FESF)
Vascularisation de la tête fémorale.

1 : Artère fémorale profonde
2 : Artère circonflexe antérieure
3 : Artère circonflexe supérieure
4 : Artère obturatrice
5 : Artère du ligament rond
CONSOLIDATION
1. Longue : 4 MOIS
2. Retard de consolidation et pseudarthrose fréquents
3. La précarité de la vascularisation explique la fréquence des complications à type de NECROSE
ISCHEMIQUE de la tête fémorale
• La zone trochantérienne s'étend de la ligne inter-trochantérienne à 5 cm au-dessous du petit
trochanter dans la région de la jonction métaphyso-diaphysaire supérieure. Le trochanter est extra
articulaire, composé d'os spongieux. Les forces de compression prédominent dans cette région
• La vascularisation est riche
• Consolidation moyenne : 40 JOURS
• Complication : cal vicieux
• L'os présente une organisation trabéculaire (Fig. 1). L'entrecroisement des travées osseuses
constitue des zones de grande résistance+++ (éperon de Merkel)
361
Fig. 1
Eperon de Merkel
:, Notions de radio-anatomie
\_
Fig. 3
2 1. Epine iliaque postéro-inférieure
2. Os iliaque
3. Epine iliaque antéro-inférieure
4. Sourcil cotyloïdien
5. Arrière-fond du cotyle
6. Tête du fémur
7. Grand trochanter
8. Branche ilio-pubienne
9. Fossette digitale
Fig. 4
1O. Col anatomique du fémur
11. Trou obturateur
12. Tubérosité ischiatique
13. Ligne inter-trochantérienne antérieure
14. Petit trochanter
15. Epine sciatique
Radiographie de face (Fig. 5) :

• L'extrémité supérieure du fémur est constituée :
- De la tête fémorale : 2/3 de sphère de 40-60 mm de diamètre
- Du col fémoral
- Et de la jonction métaphyso-épiphysaire constituée du grand trochanter en haut et en dehors, et
du petit trochanter en bas, en dedans et en arrière
0 • L'angle cervico-diaphysaire est l'angle déterminé par l'axe du col (ligne joignant le centre de la tête et
(.'.)
w
0:
(.'.) le milieu de la base du col) et l'axe de la diaphyse fémorale (N : 125-135°)
w
0: • On parle de coxa valga si > 135 ° (Fig. 6)
CO
0
N
<t • On parle de coxa vara si < 125 ° (Fig. 7)
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
362
Coxa valga > 135 ° Coxa vara < 125 °

Radiographie de profil : l'incidence de profil strict de hanche est impossible en raison de la superposition
des 2 hanches. Le profil adapté en Traumatologie est le profil chirurgical d'Arcelin qui est réalisable en
décubitus dorsal (Fig. 8)
Incidence
Cassette de
radio
Fig. 8
2. CLASSIFICATION DES FRACTURES DE L'EXTREMITE

SUPERIEURE DU FEMUR CHEZ L'ADULTE
2.1. FRACTURES CERVICALES VRAIES (FRACTURES INTRACAPSULAIRES)
Les fractures cervicales sont classées selon:
• La localisation du trait de fracture: DELBET
• L'obliquité du trait: PAUWELS
• Le déplacement : GARDEN +++
2. 1. 1. Classification de Garden
• La classification de Garden, anatomo-radiologique, évalue le risque de lésion de l'artère circonflexe
postérieure
• D'elle dépendent les indications thérapeutiques
• Elle est décrite sur une radiographie de bassin de face
• Plus le déplacement est important plus le risque de lésions vasculaires augmente et plus le risque
d'ostéonécrose de la tête fémorale est accru.
363
• Ouverture de l'angle cervico-diaphysaire > 135 ° = valgus

Fractures • Verticalisation des travées osseuses
en coxa valga • Déplacement de la tête fémorale vers le haut
= • Engrènement du foyer de fracture par impaction du col
Garden 1 • Col raccourci, capsule distendue
➔ Risque de rupture de l'artère faible
• Angle cervico-diaphysaire normal entre 125 et 135 °
• Travées osseuses d'obliquité normale
Fractures
• Engrènement du foyer de fracture
non déplacées
= • Risque de rupture de la capsule nul
Garden Il ➔ Risque de rupture de l'artère faible
➔ Risque de nécrose non nul, s'élevant à 20% en raison de la présence de
l'hématome intra-articulaire qui crée une tension
• Fermeture de l'angle cervico-diaphysaire < 125 ° = varus
• Conservation d'une charnière interne
• Capsule mise en tension, partiellement déchirée mais résistant.
Fractures
• Horizontalisation des travées osseuses avec
en coxa vara
= • Déplacement de la tête fémorale vers le bas
Garden Ill • Pas d'engrènement
• Comminution postérieure
➔ Risque de rupture de l'artère important avec risque de nécrose de l'ordre de
50%
• Varus
Fractures • Travées osseuses d'obliquité variable
en coxa vara • Capsule interrompue
= • Pas d'engrènement
Garden IV • Fracture désolidarisée : perte de contact au niveau de la charnière interne
➔ Risque de rupture de l'artère élevé avec risque de nécrose de l'ordre de 70%
GARDEN 1 GARDEN Il
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
GARDEN Ill
Coxa valga
fif.�
GARDEN IV
rit�
0
z
0:
w
z
0
'( -
w
@
��
\
364 Fig. 9
Garden l Garden 2
Garden 3 Garden 4
2.1 .2. Classification de Pauwels

• Elle repose sur l'angle que fait le trait de fracture avec l'horizontale
• Elle évalue le risque de pseudarthrose, plus le trait de fracture est vertical, plus la fracture est instable
donc de mauvais pronostic.
• En effet, plus le trait est vertical, plus le foyer subira des forces de cisaillement (facteur d'instabilité) ;
plus il est horizontal, plus ces forces seront des forces de compression (facteur de stabilité)
Pauwels 1 Angle< 30°

Pauwels 2 Angle = 30-50°
Pauwels 3 Angle > 50° voire > 70°
365
I
.I[ lli
2 3 r Fig. 11
DIRECTION TRAIT FRACTURE
IMPACTION INSTABILITE
HORIZONTALE TRANSVERSALE VERTIC ALE
2. 1 .3. Classification de DELBET

Le trait de fracture peut être :
l . Sous-capital
2. Trans-cervical
3. Basi-cervical
0
(.'.)
SOUS CAPITALE
w 1
0:
(.'.) TRANS CERVICALE
Cl)
w
0:
CO
0 BASICERVICALE
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
366
2.2. FRACTURES TROCHANTERIENNES (FRACTURES EXTRACAPSULAIRES}

• La classification de ENDER repose sur la position du trait de fracture par rapport au massif
trochantérien (Fig. 12)
• L'élément essentiel à analyser est la stabilité de la fracture
• Le point commun des fractures instables est la fracture avec détachement du petit trochanter. La
perte de la console d'appui interne entraîne une instabilité de l'ensemble de la fracture
• Les formes les plus instables sont celles à 4 fragments : tête fémorale, métaphyse fémorale, petit
trochanter, grand trochanter
2.2.1. Fractures stables

• Fracture basi-cervicale = cervico-trochantérienne (20%)
• Fracture per-trochantérienne simple: trait de fracture oblique en bas et en dedans (20%)
2.2.2. Fractures instables

• Fracture per-trochantérienne complexe : trait de fracture associant de nombreux refends vers le
grand et le petit trochanter (30%)
• Fracture inter-trochantérienne (10%)
• Fracture sous-trochantérienne (10%)
• Fracture trochantéro-diaphysaire (10%)
• Autres : fractures isolées du grand ou du petit trochanter. ..
:> N.B. : La notion de stabilité d'une fracture du massif trochantérien n'intervient qu'après
réduction et ostéosynthèse adaptée+++ . Non opérées, ces fractures sont toujours instables.
1 - Basi-cervical
2 - Per-trochantérien
3 - 1 nter-trochantérien
4 - Sous-trochantérien
5 - Trochantéro-diaphysaire
Fig.12
367
RADIOGRAPHIE STANDARD DE HANCHE - FRACTURE RADIOGRAPHIE STANDARD DE HANCHE DE FACE - FRACTURE

PERTROCHANTERIENNE DU MASSIF TROCHANTERIEN DE TYPE TROCHANTERO
LE TRAIT DE FRACTURE (FLECHES) SE SITUE AU NIVEAU DU DIAPHYSAIRE
MASSIF TROCHANTERIEN, IL PART DU SOMMET DU GRAND LE TRAIT DE FRACTURE PREND NAISSANCE AU NIVEAU DE LA
TROCHANTER (1) POUR SE FINIR AU NIVEAU DU PETIT REGION METAPHYSAIRE (REGION INTERTROCHANTERIENNE) EN
TROCHANTER (2). LE PETIT TROCHANTER EST ICI REGARD DE L'IMPLANTATION DU PETIT TROCHANTER (PT) ET SE
COMPLETEMENT DETACHE (ETOILE). PROLONGE EN DISTALITE VERS LA DIAPHYSE (D). (GT: GRAND
TROCHANTER)
LE TRAIT DE FRACTURE EST TRES SOUVENT SPIROÏDE.
3. DIAGNOSTIC
Le diagnostic repose sur :
La clinique: commune aux fractures cervicales et aux fractures trochantériennes :
1. Douleur
2. Impotence fonctionnelle (ne peut décoller le talon du lit+++)
3. Déformation typique en
- Raccourcissement
- Rotation externe
- Adduction
Rq. : il existe des variantes à cette position selon certains types de traits de fractures, par ex. : GARDEN 1 :
adduction, allongement, rotation indifférente (par ailleurs, impotence fonctionnelle pouvant être partielle
et les douleurs limitées)
le bilan radiographique (bassin et hanche face + profil) réalisé devant une douleur de hanche après une
chute
0
(.'.)
w Photogaphie illustrant la déformation typique
0:
(.'.) d'une patiente présentant une FESF:
w - Raccourcissement
0:
CO - Rotation externe
0
N
<t - Adduction
z
0:
w 1
>
Cl)
z
0
0
w
@
368
3.1. FRACTURES CERVICALES VRAIES (FRACTURES INTRACAPSULAIRES}

3. 1. 1. Clinique
:, Terrain
• Femme âgée, ostéoporotique
• Polytraumatisé
:, lnterro atoire
• Mécanisme de la chute: simple chute de sa hauteur
• Temps resté au sol
• Heure du dernier repas
• Traitement en cours: antiagrégant, anticoagulant
• Autonomie motrice antérieure pour orienter la thérapeutique : SCORE DE PARKER+++ (autonome si
score> 6)
Oui avec une aide
Oui, sans Oui, avec l'aide
SCORE DE PARKER technique (canne, Non
difficulté d'une personne
déambulateur)
Le patient marche-t-il à son
3 2 l 0
domicile?
Le patient marche-t-il
3 2 l 0
à l'extérieur de son domicile?
Le patient fait-il ses courses? 3 2 l 0
• Tares associées
• Contexte social
• Evaluation gérontologique
:, Signes cliniques d'une fracture cervicale vraie

• Douleur intense de l'aine
• Notion de craquement audible
• Impotence fonctionnelle :
- Garden I et Il: appui possible
- Garden Ill et IV: impotence fonctionnelle totale, en décubitus dorsal: ne peut pas lever le talon
du lit
• Déformation du membre touché:
- Garden I et Il: peu déformée
- Garden 111 et IV: aspect raccourci avec une attitude en adduction et rotation externe
Rechercher un hématome et une douleur à la palpation du massif trochantérien pour une fracture associée
369
:, Lésion associée
➔ Contrôler l'absence de complications immédiates vasculaires et/ou nerveuses (exceptionnelles)

• Cutané : si oui, couverture vaccinale?
• Vasculaire : palpation des pouls iliaque, fémoraux et poplité
• Nerveuse : déficit sensitivo-moteur
• Osseuse : poignet+++ si chute d'un patient ostéoporotique
• Musculo-tendineuse
• Décompensation d'une tare
:, Radio raphies
• Bassins de face
• Hanche de face en rotation interne de 10 ° (permet de faire une vraie face du col qui est anatomiquement
en antéversion de 10 à 20 ° )
• Profil chirurgical d'Arcelin ou « profil inguinal
:, Les radio raphies peuvent être décrites comme suit

• Description du trait de fracture :
- Localisation : cervicale ou du massif trochantérien
- Orientation du trait de fracture
- Type de fracture
• Etude du déplacement
- Déplacement de la tête
- Engrènement
- Angle cervico-diaphysaire : coxa vara ou coxa valga
- Orientation des travées osseuses
• Recherches de lésions associées
- Fracture du cadre obturateur
- Fracture diaphysaire
- Arthrose associée
:, Scanner de hanche
2 nd• intention : si fracture complexe
0
:, Biolo ie
(.'.)
w
0:
(.'.) • Bilan préchirurgical :
w
0: - Groupe ABO et Rh 2 déterminations, RAI
CO
0
N
<t
- Plaquettes TP-TCA
z
0:
w - selon l'état du patient et la consultation d'anesthésie (ECG, Radio du thorax..)
>
Cl)
z • Biologie standard :
0
0 NFS plaquettes glycémie

w
@ - lonogramme sanguin, urée plasmatique, créatininémie
- Rechercher une rhabdomyolyse (si temps resté au sol long > 1H) : CPK LDH Myoglobine
370
3.2. FRACTURES TROCHANTERIENNES (FRACTURES EXTRACAPSULAIRES}

3.2. 1. Clinique
:, Terrain
• Femme âgée, ostéoporotique
• Polytraumatisé
:, Interro atoire
• Mécanisme de la chute : simple chute de sa hauteur
• Temps resté au sol
• Heure du dernier repas
• Traitement en cours : anti-agrégant, anticoagulant
• Autonomie motrice antérieure pour orienter la thérapeutique
• Tares associées
• Contexte social

• Douleur intense à la palpation du massif trochantérien, hématome en regard
• Notion de craquement audible
• Déformation du membre touché : ascension du massif trochantérien
:, Lésion associée
➔ Contrôler l'absence de complications immédiates vasculaires et/ou nerveuses (exceptionnelles)

• Cutanée : si oui, couverture vaccinale?
• Vasculaire : palpation des pouls iliaque, fémoraux et poplité
• Nerveuse : déficit sensitivomoteur
• Osseuse : poignet++ si chute d'un patient ostéoporotique
• Musculo-tendineuse
• Décompensation d'une tare
3.2.2. Paraclinique
:, Radio ra hies
• Bassins de face
• Hanche de face en rotation interne de 10 ° (permet de faire une vraie face du col qui est anatomiquement
en antéversion de 10 à 20 ° )
• Profil chirurgical d'Arcelin ou « profil inguinal
371
:, Scanner de hanche
• 2 nd• intention : si fracture complexe
:, Biolo ie
• Bilan pré-chirurgical :
- Groupe ABO et Rh 2 déterminations, RAI
- Plaquettes TP-TCA
- Selon l'état du patient et la consultation d'Anesthésie (ECG, radio du thorax...)
• Biologie standard :
- NFS, plaquettes, glycémie
- lonogramme sanguin, urée plasmatique, créatininémie
Rechercher une rhabdomyolyse (surtout si temps resté au sol long) : CPK LDH myoglobine
4. EVOLUTION
• Evolution rapidement favorable après traitement chirurgical
• Délai de consolidation : 3 mois
4.2. FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC

• Terrain altéré : âge physiologique élevé, comorbidités
• Lésions associées : atteinte cutanée, vasculaire et nerveuse, autres fractures...
• Fracture instable : Ender, Pauwels, Garden élevé
• Comminution importante
• Déplacement important
• Traitement insuffisant : réduction insuffisante, prothèse instable
• Suites opératoires difficiles : complication, lever instable
4.3. COMPLICATIONS
4.3. 1. Complications générales
• La surmortalité liée à ces fractures est majeure. La mortalité à 3 mois est indépendante du type de
fracture.
• Les facteurs pronostics de mortalité sont :
0
(.'.)
w - L'âge
0:
(.'.)
- Le niveau d'autonomie antérieur
w
0:
CO - Les co-morbidités
0
N
<t
z
• Générales :
0:
w
> - Décompensation de tares
Cl)
z
0 - Complications liées à l'anesthésie
0
w - Complications de décubitus: escarres, infection iatrogènes (urinaire et pulmonaire), complications
@
thrombo-emboliques, amyotrophie, raideur
372
- Syndrome confusionnel
- Algodystrophie
- Perte d'autonomie
4.3.2. Complications liées aux fractures cervicales vraies

:, OSTEONECROSE ASEPTIQUE de la tête fémorale+++
• Impossible après arthroplastie car il n'y a plus de tête fémorale
• Concerne surtout les fractures Garden Ill-IV car exposent le plus à une lésion de l'artère circonflexe
postérieure
• Complication fréquente (30%) et survient dans les 2 ans
• Les facteurs favorisants sont :
- L.:importance du déplacement du foyer de fracture
- Garden Ill-IV
- Un retard thérapeutique
- Une ostéosynthèse instable
- Une réduction insuffisante
- Un stade élevé sur la classification de Pauwels
- Clinique: antécédent de fracture, douleur diurne et nocturne intense, une impotence fonctionnelle
progressive avec boiterie, douleurs à l'appui
- Radiologie : scintigraphie osseuse ++, voire IRM en l'absence de contre-indication +++
(la radiographie standard est en retard sur la clinique)
- Le seul traitement est la PTH
:, Pseudarthrose ase ti ue du col fémoral 10%

• Si pas de consolidation au bout de :
- 3 mois = retard de consolidation
- 6 mois = pseudarthrose
• Uniquement si ostéosynthèse, en cas d'arthroplastie, il n'existe plus de foyer de fracture
• Facteurs favorisants : trait de fracture vertical (Pauwels 3), ostéosynthèse insuffisamment stable,
mauvaise réduction, appui précoce, sepsis, comminution importante
- Clinique: douleurs à la reprise de l'appui, boiterie à la marche, foyer de fracture indolore
- Radiologie : radiographies standards, voire tomographie:
· Persistance du trait de fracture> 6 mois par définition
· Autres : déplacement du foyer de fracture, démontage du matériel d'ostéosynthèse...
• Diagnostic différentiel : éliminer de façon systématique une pseudarthrose septique
• Traitement:
- ostéotomie de valgisation trochantérienne pour horizontaliser le trait de fracture et favoriser les
forces en compression chez le sujet jeune
- prothèse de hanche chez le sujet âgé
:, Coxarthrose ost-traumati ue
373
4.3.3. Complication des arthroplasties

• Luxation
• Descellement de la prothèse septique ou aseptique
• Fracture itérative (fracture fémorale sous la prothèse)
• Détérioration cotyloïdienne (cotyloïdite) : en cas de prothèse cervico-céphalique
• Infection de prothèse
Radiographie standard de face de hanche

objectivant une luxation de PTH. Seule la
déformation clinique et une incidence de profil
pourront déterminer le caractère antérieur ou
postérieur de la luxation
4.3.4. Complication des fractures trochantériennes

• CALS VICIEUX+++ :
- Le plus souvent en varus, raccourcissement et rotation externe
- ce type de cal vicieux, compensé par une chaussure orthopédique, permet à une personne âgée
de rester autonome
- chez les sujets jeunes : les éviter ➔ différer la remise en charge des formes les plus instables
jusqu'à l'apparition d'un cal osseux de consolidation radiovisible (fin du premier mois post-op)
- Facteurs favorisants : réduction insuffisante, appui précoce responsable d'un déplacement
secondaire
- Chirurgie si retentissement important : varus > 15 °, rotation externe D 20 ° , raccourcissement
>2Cm
Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et pseudarthrose sont exceptionnelles (région métaphysaire

richement vascularisée)
5. TRAITEMENT
0 • Il dépend:
(.'.)
w
0:
(.'.) - de l'âge du patient (âge physiologique)
w
0: - du type de fracture
CO
0
N
<t
• Le geste opératoire est une urgence différée sous 48 heures+++
z
Terrain: personne âgée ➔ bilan médical complet et préparation à l'anesthésie
0:
w
>
•
Cl)
z
0 • Buts:
0
w - Traitement des fractures cervicales:
@
Redonner aux personnes âgées une fonction la plus rapide possible
Conserver la tête fémorale chez les sujets jeunes
374
- Traitement des fractures trochantériennes:

Permettre la mise au fauteuil rapide pour éviter les complications du décubitus
· Favoriser la consolidation de la fracture en évitant les cals vicieux
5.1. MISE EN CONDITION

• Hospitalisation en chirurgie orthopédique
• En urgence
• Patient à jeun
• Bilan préopératoire avec consultation d'anesthésie
• Traitement symptomatique: antalgique
• TRAITEMENT D'ATTENTE:
- Mise en TRACTION du membre inférieur à visée antalgique
- Peut être transtibiale par broche ou traction collée à la jambe
- nursing (prévention des complications de décubitus)
Le pronostic vital est lié à la durée d'immobilisation et d'alitement. Ainsi, il est primordial de permettre le
lever et la déambulation précoce de ces patients fragiles.

:, CONSERVATEUR= OSTEOSYNTHESE
Se fait en 2 étapes: la réduction et la contention interne.

• Réduction du déplacement :
- Au bloc sous anesthésie générale
- Sur table orthopédique qui permet le maintien de la réduction (Fig. 11)
- Sous contrôle scopique
- Manœuvres : traction - rotation interne - adduction
• Contention interne :
- Si fracture cervicale: vissage au col (Fig. 14) par vis ou vis-plaque
les vis peuvent être placées en percutanée mais sont moins stables qu'une plaque
les vis-plaques possèdent une prise par vis ou lame dans la tête fémorale et le col et un appui
par plaque vissée à la face externe de l'extrémité supérieure du fémur
Amplificateur de Table orthopédique

brillance de traction
Patient installé sur table orthopédique avec

amplificateur de brillance dans le cadre d'une
ostéosynthèse d'une FESF (pertrochantérienne
ou col du fémur chez le sujet jeune ou en coxa
valga)
375
Radiographie de contrôle de
l'ostéosynthèse d'une fracture Système vis-plaque
pertrochantérienne par DHS® dynamique DHS® pour
(Dynamic Hip System). la hanche
• Si fracture trochantérienne:
- A foyer fermé : enclouage centromédullaire par clou fémoral proximal (clou gamma) (Fig. 12)
verrouillé
- A foyer ouvert: vis-plaque (dynamic hip system) (Fig. 13) ou lame-plaque
:, Non conservateur = arthroplastie de hanche :
Non conservateur, donc sans réduction, donc pas de table orthopédique.

On remplace la tête fémorale+/- le cotyle.
Il en existe 3 types:
• Prothèse céphalique (exemple: prothèse de Moore) (Fig. 15):
- Remplacement de la tête et du col par une prothèse implantée dans le canal centromédullaire
(pas de ciment) ; tête du diamètre de la tête fémorale
- + Intervention rapide, peu choquante, suites opératoires simples
· Excellente stabilité pour une intervention chirurgicale peu traumatisante
· Lever le lendemain avec appui +++
- - Détérioration cotyloïdienne au bout de quelques années de marche (cotyloïdite avec douleurs
à l'appui), pouvant évoluer vers l'arthrose
➔ Prothèse à réserver aux personnes âgées avec un faible périmètre de marche
0
• Prothèse intermédiaire (fig 16) :
(.'.)
w
0:
(.'.)
- Similaire à une prothèse céphalique avec en plus une cupule mobile autour de la tête (tête à
w double glissement= petite tête dans une grosse tête améliorant la stabilité et diminuant le risque
0:
CO
0 d'usure de l'acétabulum). Pas de geste chirurgical sur le cotyle.
N
<t
z
0:
-+ Limite la détérioration cotyloïdienne et améliore la stabilité
w
>
Cl)
• Prothèse totale de hanche:
z
0 - Remplacement prothétique céphalique et cotyloïdien = 2 pièces
0
w
@
376
- Peut être fixée par du ciment ou impactée (la colonisation osseuse de la prothèse permettant
de la fixer grâce à un type de surface microporeux obtenu par sablage éventuellement recouvert
d'hydroxyapatite permettant de guider la colonisation osseuse)
-+ Traitement des lésions associées (coxarthrose sévère)
Prévention de la détérioration cotyloïdienne
· Excellent résultat avec reprise d'une fonction normale
· Longévité de la prothèse : 15 à 30 ans
- - Chirurgie lourde, allongement de la durée opératoire
· Saignement peropératoire important
:> Rq : il existe des prothèses trochantériennes permettant de remplacer la tête, le col et une
partie de la zone trochantérienne fracturée. Ce sont des prothèses massives de reconstruction.
5.3. REEDUCATION
• Kinésithérapie pour renfort musculaire isométrique contre l'amyotrophie, lutte contre la raideur
articulaire.
• En cas d'arthroplastie: la mise au fauteuil et la reprise de l'appui sont précoces, dans les 24-72 heures
• En cas d'ostéosynthèse : le mise au fauteuil est précoce (24-72 heures), la reprise de l'appui l'est
aussi, sauf en cas de fracture instable où elle sera différée (3 semaines si enclouage ou plaque-vis,
3 mois si vissage au col)

:, Lutte contre les complications du décubitus :
• Nursing, bas de contention + anticoagulation préventive
• Prévention du syndrome post-chute
:, Prévention des récidives de chute

• Prise en charge de l'ostéoporose
• Education du patient : éviction des positions luxantes si arthroplastie, prévention et traitement des
infections
Fig. 11 Fig. 12 Fig. 13
377
, ..
(
1
' Fig. 14 Fig. 15

j Fig. 16
INDICATIONS
Fractures Fractures cervicales vraies

Type fracturaire
trochantériennes
Garden I et Il Garden Ill et IV
Sujet jeune(Age
< 50 ans) en bon état Ostéosynthèse ** Ostéosynthèse * Ostéosynthèse *
général
- Garden 3 Pauwels 1 ou 2 :
Prothèse céphalique Ostéosynthèse : vissage
50 ans< â< 80 ans
ou intermédiaire vissage - Garden 3 Pauwels 3 ou
Garden 4 : prothèse
Sujet très âgé(> 80 ans)
Ostéosynthèse ** Prothèse céphalique ou intermédiaire
avec importants FDR
* Prothèse secondairement discutée en cas de complication à type de nécrose de la tête fémorale ou de
pseudarthrose
** Dans de rares cas, prothèse discutée (arthrose associée ou fracture particulièrement instable
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
378
FRACTURE PERTROCHANTERIENNE SIMPLE

- Hospitalisation en urgence dans un service de Traumatologie
- Voie veineuse périphérique
- Bilan préopératoire, commande de sang
- Consultation Anesthésie
- Traitement antalgique simple périphérique: Prodafalgan®: 2 g x 3 par jour IVL
- Traction-suspension (10% du poids corporel) si douleurs ou déformation du membre
inférieur (si intervention chirurgicale différée)
3. Traitement étiologique: traitement chirurgical
- Réduction en urgence au bloc opératoire, sous anesthésie générale, manuelle sur table
orthopédique sous contrôle scopique à l'amplificateur de brillance: traction dans l'axe du
membre, en abduction et rotation interne (15-20° )
- Contention du foyer de fracture par ostéosynthèse interne (vis-plaque à compression type
DHS)
- Traitement anticoagulant à dose iso-coagulante, à poursuivre jusqu'à 15 jours après
reprise complète de l'appui
- Nursing : massage des points d'appui, changement de position/3 heures, soins d'yeux et
de bouche
- Kinésithérapie débutée précocement, d'abord sans appui, active avec contraction du
quadriceps et du moyen fessier et mise au fauteuil rapide ; appui différé fonction de la
solidité du montage
- Education du patient
- Prescription d'un déambulateur
- Placement en Maison de rééducation jusqu'à récupération d'une autonomie suffisante
6. Surveillance
- Clinique:
Signes de pancarte en postOP immédiat: pouls, TA, T ° C, conscience, diurèse, redons...
Palpation des mollets, auscultation cardio-pulmonaire, examen neurologique
(recherche d'une paralysie du nerf sciatique), cicatrice, étude de la force musculaire,
marche, autonomie, boiterie
- Biologie: NFS-plaquettes x 2/semaine pendant 3 semaines, puis 1/semaine
- Radiologique: hanche de face à 48 heures et à la sortie
379
QUIZ - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 6. Quelle est la durée de consolidation moyenne des
concernant les fractures de l'extrémité supérieure du fractures trochantériennes ?
fémur (FESF) ? A. 40jours
A. Seules les fractures cervicales vraies font B. 3mois
parties des FESF
C. 6mois
B. C'est la 2e urgence traumatologique du sujet
âgé après la fracture de l'extrémité inférieure D. 8 mois
du radius
E. 12mois
C. Leur évolution peut être létale
D. Les défaillances organiques ou comorbidités 7. Quelle(s) est(sont) la(les) valeur(s) normale(s) de
présentées antérieurement à la fracture chez l'angle cervico-diaphysaire du fémur?
50 à 65% des patients vont expliquer sa gravité A. 110°
E. C'est un problème de santé publique B. 120°
C. 130°
2. Quelle est la mortalité post-opératoire des fractures
de l'extrémité supérieure du fémur (FESF) ? D. 140°
A. < 5% E. 150°
B. 10%
8. Quelle(s) est(sont) la(les) valeur(s) normale(s) de
C. 25% l'angle d'obliquité du toît du fémur?
D. 50 % A. < ,o
o
E. > 60 % B. 15°
C. 20°
3. Combien de cas de fractures de l'extrémité supérieure
du fémur (FESF) dénombre t-on par an en France ? D. 25°
A. 5 000 E. 30°
B. 10 000
C. 50 000 l'angle de couverture externe du toît du fémur?
D. 150 000 A. < 5
0
E. 200 000 B. l 0°
C. 15°
4. Quelle est la proportion de patient de plus de 65 ans
qui chute au moins une foi par an ? D. 20°
A. < 1% E. > 25°
B. 5%
C. 10% concernant une fracture GARDEN 1 ?
D. 1/3 A. Il y a fermeture de l'angle cervico-
0 E. 2/3 diaphysaire
(.'.)
w
0:
(.'.)
B. Il y a déformation en valgus
w
5. Quelle est la durée de consolidation moyenne des C. Il y a verticalisation des travées osseuses
0:
CO
0
fractures cervicales vraies ?
N D. Il y a déplacement de la tête fémorale vers
<t
z A. l mois le haut
0:
w
>
B. 2mois
Cl)
z E. Le col est raccourci et la capsule distendue
0
C. 4mois
0
w
D. 6mois
E. 12mois
380
concernant une fracture garden ii ? concernant la classification de PAUWELS ?
A. Il y a déformation en valgus A. Elle repose sur l'angle que fait le trait de
fracture avec l'horizontale
B. Il y a fermeture de l'angle cervico-diaphysaire
B. Elle évalue le risque de pseudarthrose,
C. Les travées osseuses sont d'obliquité normale
C. Plus le trait de fracture est vertical, plus
D. Il y a un risque de rupture de la capsule élevé
la fracture est instable donc de mauvais
E. Le risque de rupture de l'artère est faible pronostic
D. Un angle de 20 ° est classé PAUWELS l
12. Quel est le risque de nécrose de la tête fémorale lors
d'une frature garden ii ? E. Un angle de 25 ° est classé PAUWELS 2
A. Nul 17. A quelle fracture correspond« 2 »?
B. < 5%
C. 20%
D. 50%
E. > 75%

concernant une fracture GARDEN Ill ?
A. Il y a fermeture de l'angle cervico-diaphysaire
B. Il y a conservation d'une charnière interne
C. Il y a horizontalisation des travées osseuses
D. Il n'y a pas d'engrènement
A. Basi-cervicale
E. Il y a une comminution postérieure
B. Per-trochantérienne
14. Quel est le risque de nécrose de la tête fémorale lors C. 1 nter-trochantérienne
d'une frature GARDEN Ill ?
D. Sous-trochantérienne
A. Nul
E. Trochantéro-diaphysaire
B. < 5%
C. 20% 18. A quelle fracture correspond« l » ?
D. 50%
E. > 75%

d'une frature GARDEN IV?
A. Nul
B. < 5%
C. 20%
D. 50%
E. 70 %
A. Basi-cervicale
C. 1 nter-trochantérienne
381
19. A quelle fracture correspond « 3 » ? 23. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
concernant l'ostéonécroe aseptique de la
tête fémorale dans le cadre des fractures de
l'extrémité supérieure du fémur?
A. Elle concerne surtout les fractures traitées
par arthroplastie
B. Elle concerne surtout les fractures garden 1
C. Le traitement est la PTH
D. Elle survient dans les 2 ans
E. L'importance du déplacement est un
facteur indépendant
24. Quelle est la fréquence de l'ostéonécroe

A. Basi-cervicale aseptique de la tête fémorale dans le cadre des
B. Per-trochantérienne fractures de l'extrémité supérieure du fémur?
C. 1 nter-trochantérienne A. < 5%
D. Sous-trochantérienne B. 10%
E. Trochantéro-diaphysaire C. 30%
D. 50%
20. Quelle est la clinique typique d'une fracture de
l'extrémité supérieure du fémur? E. >60%
A. Raccourcissement
B. Rotation médiale
C. Abduction
D. Douleur
E. Impossibilité de décoller le talon du lit
21. Quel est le score de PARQUER d'un patient

marchant à domicile et allant faire ses course avec
l'aide d'une canne?
A. 3
B. 4
C. 5
D. 6
E. 8
22. Quel bilan traumatologique prescrivez-vous en cas

de suspicion d'une fracture du col du fémur?
A. Hanche de profil dit« d'arcelin »
0
(.'.)
w
0: B. Schuss
(.'.)
w
0:
C. Hanche de face en rotation latérale de 30°
CO
0
N D. Hanche de¾
z
<t
0:
w
> E. Hanche de profil en flexion de 30 °
z0
Cl)
0
w
382
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 6. Quelle est la durée de consolidation moyenne des
concernant les fractures de l'extrémité supérieure du fractures trochantériennes?
fémur (FESF)? A. 40 jours
A. Seules les fractures cervicales vraies font B. 3 mois
parties des FESF
C. 6mois
B. C'est la 2e urgence traumatologique du sujet
âgé après la fracture de l'extrémité inférieure D. 8 mois
du radius
E. 12mois
C. Leur évolution peut être létale
D. Les défaillances organiques ou comorbidités 7. Quelle(s) est(sont) la(les) valeur(s) normale(s) de
présentées antérieurement à la fracture chez l'angle cervico-diaphysaire du fémur?
50 à 65% des patients vont expliquer sa gravité A. 110°
E. C'est un problème de santé publique B. 120°
C. 130 °
2. Quelle est la mortalité post-opératoire des fractures
de l'extrémité supérieure du fémur (FESF) ? D. 140°
A. < 5% E. 150°
B. 10%
C. 25% l'angle d'obliquité du toît du fémur?
D. 50 % A. < 10 °
E. > 60 % B. 15°
C. 20°
3. Combien de cas de fractures de l'extrémité supérieure
du fémur (FESF) dénombre t-on par an en France? D. 25°
A. 5 000 E. 30°
B. 10 000
C. 50 000 l'angle de couverture externe du toît du fémur?
D. 150 000 A. < 50
E. 200 000 B. l 0°
C. 15°
4. Quelle est la proportion de patient de plus de 65 ans
qui chute au moins une foi par an? D. 20°
A. < 1% E. > 25°
B. 5%
C. 10% concernant une fracture GARDEN 1 ?
D. 1/3 A. lI y a fermeture de l'angle cervico-
E. 2/3 diaphysaire
B. Il y a déformation en valgus
5. Quelle est la durée de consolidation moyenne des
C. Il y a verticalisation des travées osseuses
fractures cervicales vraies?
D. Il y a déplacement de la tête fémorale vers
A. l mois
le haut
B. 2mois
E. Le col est raccourci et la capsule distendue
C. 4 mois
D. 6mois
E. 12mois
383
concernant une fracture garden ii ? concernant la classification de PAUWELS ?
A. Il y a déformation en valgus A. Elle repose sur l'angle que fait le trait de
fracture avec l'horizontale
B. Il y a fermeture de l'angle cervico-diaphysaire
B. Elle évalue le risque de pseudarthrose,
C. Les travées osseuses sont d'obliquité normale
C. Plus le trait de fracture est vertical, plus
D. Il y a un risque de rupture de la capsule élevé
la fracture est instable donc de mauvais
E. Le risque de rupture de l'artère est faible pronostic
D. Un angle de 20° est classé PAUWELS l
d'une frature garden ii ? E. Un angle de 25 ° est classé PAUWELS 2
A. Nul 17. A quelle fracture correspond« 2 »?
B. < 5%
C. 20%
D. 50%
E. > 75%

concernant une fracture GARDEN Ill ?
A. Il y a fermeture de l'angle cervico-diaphysaire
B. Il y a conservation d'une charnière interne
C. Il y a horizontalisation des travées osseuses
D. Il n'y a pas d'engrènement
A. Basi-cervicale
E. Il y a une comminution postérieure
14. Quel est le risque de nécrose de la tête fémorale lors C. 1 nter-trochantérienne
d'une frature GARDEN Ill ?
A. Nul
B. < 5%
C. 20% 18. A quelle fracture correspond« l »?
D. 50%
E. > 75%

d'une frature GARDEN IV?
A. Nul
B. < 5%
C. 20%
0
(.'.w) D. 50%
0:
(.'.) E. 70 %
w
0:
CO
0
N A. Basi-cervicale
<t
z
0:
w B. Per-trochantérienne
>
z
Cl)
C. 1 nter-trochantérienne
0
0
w D. Sous-trochantérienne
384
19. A quelle fracture correspond « 3 » ? 23. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
concernant l'ostéonécroe aseptique de la
tête fémorale dans le cadre des fractures de
l'extrémité supérieure du fémur?
A. Elle concerne surtout les fractures traitées
par arthroplastie
B. Elle concerne surtout les fractures garden 1
C. Le traitement est la PTH
D. Elle survient dans les 2 ans
E. L'importance du déplacement est un
facteur indépendant
24. Quelle est la fréquence de l'ostéonécroe

A. Basi-cervicale aseptique de la tête fémorale dans le cadre des
B. Per-trochantérienne fractures de l'extrémité supérieure du fémur?
C. lnter-trochantérienne A. < 5%
D. Sous-trochantérienne B. 10%
E. Trochantéro-diaphysaire C. 30%
D. 50%
20. Quelle est la clinique typique d'une fracture de
l'extrémité supérieure du fémur? E. >60%
A. Raccourcissement
B. Rotation médiale
C. Abduction
D. Douleur
E. Impossibilité de décoller le talon du lit
21. Quel est le score de PARQUER d'un patient

marchant à domicile et allant faire ses course avec
l'aide d'une canne?
A. 3
B. 4
C. 5
D. 6
E. 8
22. Quel bilan traumatologique prescrivez-vous en cas

de suspicion d'une fracture du col du fémur?
A. Hanche de profil dit « d'arcelin »
B. Schuss
C. Hanche de face en rotation latérale de 30 °
D. Hanche de¾
E. Hanche de profil en flexion de 30 °
385
UE 11 / ITEM 360 ff
FRACTURES DE L'ENFANT
1 . GENERALITES
• Traumatismes de l'enfant= la première cause de consultations aux urgences chirurgicales
• Traumatologie= première cause de mortalité entre l et 19 ans
• Sex-ratio= 2 garçons pour l fille
• Le type d'accident varie en fonction de l'âge :
- < 2 ans : tout traumatisme avec fracture ➔ évoquer une maltraitance +++
- 3 - 7 ans (maitrise de la marche - âge de raison) :
· Traumatismes de la main (doigt de porte)
• Accidents piétons-voiture
• Adolescence :
- Accidents sportifs (gymnastique, équitation, sports à haute énergie)
- Comportements à risque (scooter, VTT, etc.)
• Le périoste de l'enfant est beaucoup plus résistant que celui de l'adulte. Il s'étend d'un cartilage de
croissance à l'autre
Epiphyse Epiphyse
Physe
Physe
Couche basale
Zone de prolifération
Chondrocytes morts
Zone d'ossification par

invasion vasculaire
Métaphyse
0 Métaphyse Périoste
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t Epiphyse
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
386
ITEM 360 1 FRACTURES DE L'ENFANT
2. BASES PHYSIOLOGIQUES
2.1. EQUILIBRE ET BIOMECANIQUE DES OS EN CROISSANCE
2. 1. 1. Equilibre des zones de croissance
• La croissance des os longs se fait au niveau de ses cartilages de croissance
• Il existe une balance d'activité entre les cartilages de croissance situés aux 2 extrémités des os
longs. Par exemple, la croissance des cartilages de conjugaison est respectivement de 30% pour
l'extrémité supérieure et 70% pour l'extrémité inférieure du fémur, 80% et 20% pour l'humérus, 55%
et 45% pour le tibia
• La croissance en largeur se fait quant à elle grâce au périoste
• Rajouter shéma Pl 94 de l'intermémo
2. 1.2. Biomécanique des os en croissance

• La corticale de l'enfant est élastique et plastique
• L'élasticité se définit comme la possibilité de produire une déformation en appliquant une force avec
retour à la forme initiale après que cette force cesse de s'appliquer. Quand le seuil d'élasticité est
dépassé, il se produit une déformation non réversible que l'on appelle déformation plastique
• Au-delà, si une force encore plus importante est appliquée, la corticale se rompt: rupture uni
corticale = fracture en bois vert, puis fracture complète
• Autre particularité de l'enfant: la capacité de remodelage osseux post-fracturaire qui permet:
- De tolérer un décalage et/ou une angulation du foyer de fracture
- D'élargir les indications du traitement orthopédique chez l'enfant par rapport à celles pratiquées
chez l'adulte
• Les structures ligamentaire et capsulaires sont plus résistances que les zones de croissance ou
les métaphyses ➔ Les entorses vraies et les luxations isolées sont beaucoup plus rares que les
fractures
:, Remodela e osseux
• (Fig. 2) Au niveau du périoste:

- Les appositions périostées se constituent aux endroits mécaniquement contraints, alors que les
régions non sollicitées font l'objet de résorptions osseuses
➔ L'ensemble aboutit progressivement à un déplacement relatif du cal fracturaire vers l'axe mécanique
de l'os considéré
• Au niveau du cartilage de conjugaison :
- Accélération de la croissance au niveau des zones de contraintes élevées
➔ Réorientation du cartilage de conjugaison perpendiculaire à l'axe mécanique de l'os ou du segment
d'os considéré
:, Facteurs influençant le remodelage
• Age: le potentiel de remodelage est directement lié au potentiel de croissance restant (une fracture
obstétricale peut supporter une angulation considérable allant jusqu'à 60°)
• Rajouter la figure 85 P 227 de l"ECN le cours
• Le segment osseux considéré: capacité de croissance angulaire plus importante aux membres
inférieurs (contraintes mécaniques axiales)
387
• Siège de la fracture:
- Remodelage et correction seront d'autant plus importants que la fracture est proche d'un
cartilage de conjugaison
- Cette capacité est fortement liée au potentiel du cartilage de croissance situé à proximité de la
fracture
• Plan électif de l'angulation résiduelle: la possibilité maximale de correction se situe dans le plan
préférentiel de mouvement des articulations adjacentes
• Il n'existe pas de possibilité de remodelage osseux en rotation. Tout cal vicieux rotatoire sera définitif
2.2. POUSSEE DE CROISSANCE POST-FRACTURAIRE

2.2. 1. Définition
• Stimulation post-fracturaire de la croissance+++
• Dans les 2 premières années suivant le traumatisme
• Passe inaperçue le plus souvent.
• Parfois à l'origine d'une inégalité de longueur des membres pouvant aller jusqu'à 30 mm
2.2.2. Physiopathologie
• Hyperhémie locorégionale provoquée par le processus de consolidation
• Les modifications vasculaires concernent essentiellement les cartilages de croissance de l'os
concerné, mais peuvent également s'étendre aux segments osseux adjacents (fémur tibia)
• Favorisée par un traitement agressif : ostéosynthèse à foyer ouvert
3. PARTICULARITES DES FRACTURES DE L'ENFANT

• L'os de l'enfant a une souplesse différente de celle de l'adulte (densité hydrique) et présente des
fractures spécifiques :
• Fracture intéressant le cartilage de croissance+++
• Bois vert (os de l'avant bras+++)
• Motte de beurre (quart inférieur du radius+++)
• Incurvation traumatique (ulna, fibula)
• Fracture sous-périosté
3.1. FRACTURES EPIPHYSAIRES

3. 1. 1. Classification de Sa/ter et Harris (Fig. 1)
0
(.'.)
• Classification des fractures intéressant le cartilage de croissance+++
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
2 3
388
• DECOLLEMENT EPIPHYSAIRE PUR, intéressant l'ensemble du cartilage de croissance

sans fracture
• Le traitement est orthopédique (l'interposition du périoste rompu dans le décollement
Type 1 peut être source d'irréductibilité+++ et peut alors nécessiter une réduction chirurgicale
à ciel ouvert) : réduction du décollement épiphysaire et immobilisation plâtrée
x 6 semaines
• Le pronostic est excellent (intégrités vasculaire et mécanique)
• DECOLLEMENT EPIPHYSAIRE PARTIEL avec TRAIT DE FRACTURE METAPHYSAIRE
Type Il • Type anatomique le plus fréquent
• Traitement le plus souvent orthopédique : réduction du décollement épiphysaire et
(Fig. 3) immobilisation plâtrée x 6 semaines
• Le pronostic est bon
• Trait de fracture TRANS-EPIPHYSAIRE ARTICULAIRE avec DECOLLEMENT
EPIPHYSAIRE PARTIEL
Type Ill
• Traitement chirurgical (si la fracture est déplacée) : réduction du trait de fracture
(Fig.9) articulaire et du décollement épiphysaire, et contention stable par ostéosynthèse
• Le pronostic est bon, sous réserve d'une réduction parfaite
• Trait de fracture ARTICULAIRE TRANS-EPIPHYSO-METAPHYSAIRE (sans décollement
épiphysaire)
Type IV
• Traitement chirurgical (si la fracture est déplacée) : double réduction: cartilage de
(Fig. 4) croissance et surface articulaire, puis contention par ostéosynthèse
• Le pronostic est réservé
• ECRASEMENT du cartilage de croissance
• R are en pratique
Type V • Diagnostic radiologique souvent difficile et rétrospectif
• Traitement des complications uniquement (cf. ci-dessous)
• Le pronostic est grave
3. 1.2. Bilan d'imagerie

:, Radio ra hie standard
• Technique: clichés orthogonaux de face/profil centrés (aucun intérêt des clichés comparatifs)
• Intérêts:
- Diagnostic positif
- Intérêts thérapeutique et pronostique (classification de Salter et Harris+++)
- Surveillance évolutive: risque d'épiphysiodèse
:, Imagerie complémentaire
• Technique: TDM ou IRM (le choix dépend souvent du plateau technique)
• Indications:
- Déplacement minime d'un fragment épiphysaire
- Fracture survenant sur une épiphyse peu ou pas ossifiée chez un enfant en bas âge
- Localisations de diagnostic difficile
389
3. 1.3. Complication évolutive : épiphysiodèse post-traumatique +++

• Définition: constitution d'un pont osseux entre métaphyse et épiphyse, à travers le cartilage de
croissance, et qui va bloquer la croissance à son niveau
• On distingue:
:, Epiphysiodèse en zone périphérique

• Troubles statiques avec déviation angulaire+++
• Une partie de la plaque de croissance est freinée alors que la partie opposée poursuit sa croissance
:, Epiph siodèse en zone centrale

• (Fig. 5) Inégalité de longueur des membres inférieurs +++ par arrêt de la croissance
• L'inégalité dépend de:
- L'âge du patient au moment du traumatisme (plus le sujet est jeune, plus la croissance est
perturbée)
- Et de la localisation anatomique (les cartilages fertiles sont situés près des genoux et loin des
coudes)
• Le risque d'épiphysiodèse post-traumatique croît avec le type fracturaire de la classification de
Salter et Harris (type V+++> IV> 111)
3.2. FRACTURES METAPHYSAIRES

3.2. 1. Fracture en motte de beurre (Fig. 6)
:, Physiopathologie
• Fracture spécifique de l'enfant liée à une moindre résistance de la région métaphysaire, correspondant
à une plicature plastique corticale métaphysaire +++
• Traumatisme en compression avec fracture-tassement métaphysaire par impaction de la diaphyse
dans la métaphyse.
• Le cartilage de croissance est toujours respecté
• Siège au niveau de la métaphyse des os longs (extrémités inférieures du radius+++ et du tibia)
:, Dia nostic - Evolution

• Diagnostic:
- Clinique: bourrelet osseux parfois palpable
- Radiologique: image linéaire condensée en regard d'une soufflure de la corticale, incurvation
des travées osseuses en bouée circonférentielle
• Fracture très stable, de très bon pronostic
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
:, Traitement orthopédique
0:
CO
0
N • Radius: manchette plâtrée anté-brachio-palmaire x 3 semaines
<t
z
0:
w • Tibia: botte plâtrée avec décharge x 3 semaines
>
Cl)
z
0
0
w
@
390
3.2.2. Fractures non spécifiques à l'enfant

:, Humérus
• Fractures métaphysaires proximales :

- Fractures proches du cartilage de croissance proximal très actif (80% de la croissance de
l'humérus) et présence d'un périoste riche et épais+++
:> Fort potentiel de remodelage osseux, qui permet de tolérer des angulations importantes
- Traitement toujours orthopédique, sauf circonstances particulières : coude au corps x 6 semaines
• Fractures métaphysaires distales (cf. Fractures supra-condyliennes)
:, Fractures du quart inferieur des 2 os de l'avant-bras
:> Proximité des cartilages de croissance distaux très actifs (80% de la croissance de l'avant
bras) fort potentiel de remodelage osseux, plus important dans le plan sagittal (plan de
mouvement préférentiel) que frontal
• Traitement orthopédique de l re intention :
- Réduction du foyer de fracture sous contrôle scopique par manœuvres externes et immobilisation
plâtrée par BABP x 6 semaines
- Les indications de la réduction : angulations non tolérables :
Elles sont bien sûr fonction de l'âge et du siège fracturaire
Schématiquement, il faut retenir qu'une angulation frontale et/ou sagittale jusqu'à 20° est
tolérable avant 11 ans
3.3. FRACTURES DIAPHYSAIRES

3.3. 1. Fractures spécifiques de l'enfant
:, Déformation plastique
• (Fig. 7) Incurvation post-traumatique irréversible+++ sans fracture, ni rupture périostée, secondaire

à une contrainte en compression
• Localisations préférentielles : ulna et fibula
• Evolution : correction spontanée sans réduction avec la croissance avant l'âge de 12 ans (remodelage
osseux par la suite)
• Traitement orthopédique après réduction après l'âge de 12 ans
:, Fracture en bois vert
• (Fig. 8) Fracture d'une seule corticale associée à une rupture périostée en regard secondaire à une
contrainte en hyperflexion (corticale et périoste du côté concave sont intacts)
• Localisation préférentielle : 2 os de l'avant-bras
• Risque de déplacement secondaire, mais bon pronostic
• Traitement orthopédique après réduction de la fracture
- Rajouter la seconde radio P 224 de l"ECN le cours
:, Fracture sous ériostée
• L'os est fracturé mais le périoste reste intact. Chez l'enfant dont le périoste est solide, la marche
peut être conservée, le tableau clinique étant celui d'un jeune enfant avec une boiterie ou une simple
douleur
391
3.3.2. Fractures non spécifiques à l'enfant

:, Fractures des 2 os de l'avant-bras
• Traitement orthopédique de l ère intention :
plâtrée par BABP x 2 à 3 mois
- Les indications de la réduction : angulations non tolérables :
Elles sont bien sûr fonction de l'âge et du siège fracturaire (faible potentiel de remodelage des
fractures diaphysaires)
Schématiquement, il faut retenir qu'une angulation frontale et/ou sagittale jusqu'à l 0 ° est
tolérable
• Traitement chirurgical par embrochage centromédullaire élastique stable {ECMES) en cas d'échec de
la réduction, et de l re intention chez l'adolescent
Fracture des deux os de l'avant médio diaphysaires transversales avant ostéo

synthèse (a) et après ostéosynthèse par ECMES (b) après réduction.
:, Fractures du tibia
• Traitement orthopédique(> 90% des cas) :
plâtrée cruro-pédieuse x 3 mois
0
(.'.)
w
0: :, Fractures du fémur
(.'.)
w
0: • Enfant< 6-8 ans : traitement orthopédique associant :
CO
0
N
<t - Une traction-suspension du membre inférieur x 3 semaines
z
0:
w - Suivie d'une immobilisation plâtrée pelvi-pédieuse x 3 semaines
>
Cl)
z
0 Traction axiale bilatérale des deux membres
t:0 inférieurs (traitement d'une fracture de fémur
w
@ chez un enfant de moins de 5 ans).
392
• Enfant> 6-8 ans : traitement chirurgical avec réduction anatomique et embrochage centromédullaire
élastique stable
Fracture transversale du fémur chez un enfant de plus de 6 ans (a)

ostéosynthèse par ECMES (b) après réduction.
Fig. 2
393
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w
> Fig. 9 : Lésions épiphysaire SALTER 3 : refend épiphysaire.
Cf)
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0
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@)
394
Fracture en motte de beure du radius (face+ profil)
Fracture en motte de beurre Fracture du radius d'un enfant en voie de consolidation

attention à la clinique du dossier,
parfois discrêt à l'imagerie 1
395
Fracture plastique pariétale 1 (fenêtres parenchymateuse et osseuse)
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl) Genou normal d'un enfant
z
0
t:
0
w :> Attention à ne pas voir de fracture là où il n'y en a pas (ne pas confondre cartilage de
@
croissance et fracture)
396
4. PRISE EN CHARGE INITIALE

• Interrogatoire:
- circonstances traumatiques
- mécanisme lésionnel : toute discordance doit faire suspecter une fracture pathologique ou une
maltraitance+++
- Prévoir une éventuelle AG (heure du dernier repas, etc.)
• Examen clinique:
- Attitude antalgique
- Points douloureux
- Déformations osseuses et articulaires
• Recherche:
- d'une lésion cutanée en regard des déformations
- d'une complication vasculo-nerveuse
• antalgie+++ :
- Devant toute suspicion de fracture : immobilisation = l ère étape du traitement antalgique
- +/- anesthésies loco-régionales (bloc fémoral)
• Imagerie:
- Pas de cliché comparatif+++
- Articulations sus et sous-jacentes
- Trauma du cartilage de croissance radiotransparents: faire attention à l'épaississement des
parties molles (œdème)
• Toute discordance entre le mécanisme traumatique (énergie) et la lésion constatée ou une image
radiologique inhabituelle doivent faire évoquer une fracture pathologique+++ :
- Ostéogenèse imparfaite
- Kyste osseux solitaire ou anévrysmal
- Tumeur maligne
• primitive :
- Sarcome d'Ewing
- Ostéosarcome
• secondaire : métastase:
- de neuroblastome
- de néphrobastome
5. TRAITEMENTS
• Généralités:
- Priorité au traitement orthopédique chez l'enfant
• Immobilisation prolongée non à risque chez l'enfant (sauf fracture articulaire) :
- Pas de risque d'enraidissement
- Pas de risque thrombo-embolique : pas d'anticoagulation (à discuter si pubère)
- La règle = immobiliser l'articulation sus et sous-jacente
- Plâtre circulaire = meilleure immobilisation des fractures
397
• Attelles = solution d'attente :

- moins bon pouvoir antalgique
- pas assez solides pour un traitement au long cours
• Plâtre de Paris:
- plus facile à poser, plus confortable
- circularisation secondaire est nécessaire.
- Résines cotonnée : immobilisations des contusions ou en complément d'ostéosynthèse
• Surveillance:
- Mobilité des doigts
- Temps de recoloration pulpaire
- Douleur
-➔ toute modification d'un des trois composantes doit faire évoquer le syndrome de loge ➔
ablation du plâtre pour mesure de pression des loges musculaires
• Durée d'immobilisation
- Durée plus courte pour les décollements épiphysaires et les lésions métaphysaires (motte de
beurre)
- Fractures diaphysaires : équivalente à celle de l'adulte (fractures de jambes ou des 2 os de
l'avant-bras: immobilisation de 90 jours)
- 2. Traitement chirurgical
• Principales indications:
- Fractures diaphysaires fémorales > 5-7 ans
- Fractures articulaires nécessitant une restauration anatomique (coude)
- Fractures dont la réduction orthopédique est instable (avant-bras)
- Fractures pathologiques
• Principes d'ostéosynthèse:
- Respect:
Des cartilages de croissance
Du périoste
De l'hématome fracturaire
Maintien d'une certaine élasticité qui favorise la stimulation de la consolidation périostée
- Deux principaux moyens:
- Embrochage centromédullaire élastique stable {ECMES) des fractures diaphysaires
- Ostéosynthèse par broches fines des fractures articulaires
- Dès maturité des cartilages de croissance: moyens d'ostéosynthèses d'adulte possible
• L'enfant ne fait pas de thrombose veineuse profonde. Une anticoagulation est donc à éviter avant la
puberté
• Les enfants récupèrent une mobilité articulaire complète malgré une immobilisation prolongée. Une
0
(.'.)
w
Kinésithérapie est inutile voire délétère chez l'enfant plâtré
0:
(.'.)
• La stratégie thérapeutique doit être la moins invasive possible, on préfère tolérer une angulation qui se
w
0:
CO corrigera avec le temps qu'une intervention chirurgicale
0
N
<t
z
0:
• Les broches sont à privilégier chez l'enfant
w
>
Cl)
z
• La plaque vissée est à éviter à cause du dépériostage que sa pose requiert et de l'inégalité de longueur
0
résultant de cette agression
0
w
@ • L'enclouage standard est contre-indiqué car il traverse le cartilage de croissance
398
:> L'enclouage centromédullaire élastique stable (ECMES) est utilisé dans les fractures
diaphysaires (en l'absence de traitement orthopédique satisfaisant). Il permet de préserver
les cartilages de croissance
Aspect d'une fracture spiroïde du fémur gauche chez un garçon de 2 ans à 6 semaines (à
gauche), puis à 5 mois (à droite) : le remodelage a fait disparaître le décalage en baïonnette,
le varus va encore continuer à se corriger dans les 2 ans qui vont suivre.
6. Epiphysiodène
• = risque principal des décollements épiphysaires
• Entraine un arrêt de croissance en créant un pont osseux définitif
• Conséquence: raccourcissement+ fréquent défaut d'axe
• Prise en charge fonction de la localisation et de l'âge de survenue
• Peut être iatrogène (franchissement/ mise en compression par une ostéosynthèse)
7. Rôle du périoste
• Responsable de la croissance en épaisseur de l'os
• Assure la consolidation des fractures des os long et le remodelage des cals osseux (passage du cal
périosté à un os cortical haversien) et corrige certains défauts axiaux chez le jeune enfant (<7 ans)
• Tout traitement chirurgical doit le respecter pour éviter un hyperallongement secondaire de
dépériostage ou un retard de consolidation voire une pseudarthrose
399
Classification
des décollements Risque Exemple de localisation
Définition
épiphysaires selon d'épiphysiodèse fracturaire
Salter et Harris
l
Trait passant exclusivement par la Exceptionnel Malléole latérale
zone de croissance
Trait passant par la zone de croissance
2 Faible Extrémité distale du radius
et par la métaphyse
Trait passant par la zone de croissance
3 Important Fracture de tillaux
et par la épiphyse
Trait passant par la zone de croissance Malléole médiale. Fracture
4 Majeur
et par la métaphyse et par l'épiphyse triplane
N'existe pas isolée
Epiphysiodèse mais composante dans
5 Traumatisme en compression
systématique les fractures à grands
déplacement
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
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z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
400
QCM - énoncé
concernant les fractures de l'enfant? concernant la poussée de croissance post
A. La traumatologie est la première cause de fracturaire?
mortalité entre l et 19 ans A. C'est une stimulation post-fracturaire
B. Le sex-ration est de 2 garçons pour l fille de la croissance
C. L'os de l'enfant a une souplesse différente B. Elle survient dans les 2 premières
de celle de l'adulte années suivant le traumatisme
D. La fracture en bois vert est une fracture C. Elle passe rarement inaperçue
spécifique de l'enfant D. Elle peut être à l'origine d'une inégalité
E. La fracture en motte de beurre est une de longueur des membres pouvant aller
fracture spécifique de l'enfant jusqu'à 30 mm
E. Elle est prévenue par une ostéosynthèse
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) à foyer ouvert
concernant les fractures de l'enfant?
A. La corticale de l'enfant est élastique mais 5. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
non plastique concernant la classification de Salter et
Harris?
B. L'élasticité se définit comme la possibilité
de produire une déformation en appliquant A. Elle intéresse le cartilage de croissance
une force avec retour à la forme initiale B. Le type I est un écrasement épiphysaire
après que cette force cesse de s'appliquer. pur
C. Quand le seuil d'élasticité est dépassé, il se C. Le type Il est le plus fréquent
produit une déformation non réversible que
l'on appelle déformation élastique D. Le pronostic du type IV est meilleurs
que celui du type 1
D. Au-delà, si une force encore plus
importante est appliquée, la corticale se E. Le type V est rare
rompt
E. Une rupture uni-corticale est une fracture 6. Quelle est la classification de cette fracture
en bois vert selon Salter et Harris?

A. Le potentiel de remodelage est directement
lié au potentiel de croissance restant
B. Remodelage et correction seront d'autant
plus importants que la fracture est éloigné
d'un cartilage de conjugaison
C. la possibilité maximale de correction
se situe dans le plan préférentiel de
mouvement des articulations adjacentes
D. Il n'existe pas de possibilité de remodelage
osseux en rotation.
A. Type 1
E. Tout cal vicieux rotatoire sera définitif
B. Type Il
C. Type Ill
D. Type IV
E. Type V
401
7. Quelle est la classification de cette fracture selon 9. Quelle est la classification de cette fracture
Salter et Harris ? selon Salter et Harris ?
A. Type 1
B. Type lI
A. Type 1
C. Type lI l
B. Type lI
D. Type V
I
C. Type lI l
D. Type V
I E. TypeV
E. TypeV l O. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s)

réponse(s) concernant les fractures en motte
8. Quelle est la classification de cette fracture selon de beurre?
Salter et Harris ?
A. Fracture spécifique de l'enfant liée à
une moindre résistance de la région
diaphysaire
B. Correspondant à une plicature plastique
corticale métaphysaire
C. Le cartilage de croissance est toujours
respecté
D. Clinique un bourrelet osseux parfois
palpable
E. Fracture très stable

A. Type 1 réponse(s) concernant le traitement
B. Type lI orthopédique chez l'enfant?
C. Type lI l A. La règle : immobiliser l'articulation sus
et sous-jacente
D. Type V
I
B. Le plâtre circulaire permet une meilleure
E. TypeV immobilisation des fractures
C. Les attelles ont un pouvoir antalgique
0
(.'.)
équivalent au platre circulaire mais
w
0: ne sont pas assez solides pour un
(.'.)
traitement au long cours
w
0:
0
D. Le plâtre de Paris est plus difficile à
z
poser que les résines
0:
w
E. Les résines cotonnée sont réservées
z
0
aux immobilisations des contusions ou
en complément d'ostéosynthèse
w
@
402
............................................................................... QCM...-..réponses ....................................................................................

concernant les fractures de l'enfant? concernant la poussée de croissance post
A. La traumatologie est la première cause de fracturaire?
mortalité entre l et 19 ans A. C'est une stimulation post-fracturaire
B. Le sex-ration est de 2 garçons pour l fille de la croissance
C. t.:os de l'enfant a une souplesse différente B. Elle survient dans les 2 premières
de celle de l'adulte années suivant le traumatisme
D. La fracture en bois vert est une fracture C. Elle passe rarement inaperçue
spécifique de l'enfant D. Elle peut être à l'origine d'une inégalité
E. La fracture en motte de beurre est une de longueur des membres pouvant aller
fracture spécifique de l'enfant jusqu'à 30 mm
E. Elle est prévenue par une ostéosynthèse
2. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) à foyer ouvert
A. La corticale de l'enfant est élastique mais 5. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
non plastique concernant la classification de Salter et
Harris?
B. L:élasticité se définit comme la possibilité
de produire une déformation en appliquant A. Elle intéresse le cartilage de croissance
une force avec retour à la forme initiale B. Le type I est un écrasement épiphysaire
après que cette force cesse de s'appliquer. pur
C. Quand le seuil d'élasticité est dépassé, il se C. Le type Il est le plus fréquent
produit une déformation non réversible que
l'on appelle déformation élastique D. Le pronostic du type IV est meilleurs
que celui du type 1
D. Au-delà, si une force encore plus
importante est appliquée, la corticale se E. Le type V est rare
rompt
E. Une rupture uni-corticale est une fracture 6. Quelle est la classification de cette fracture
en bois vert selon Salter et Harris?

A. Le potentiel de remodelage est
directement lié au potentiel de croissance
restant
B. Remodelage et correction seront d'autant
plus importants que la fracture est éloigné
d'un cartilage de conjugaison
C. la possibilité maximale de correction
se situe dans le plan préférentiel de
mouvement des articulations adjacentes
D. Il n'existe pas de possibilité de remodelage
osseux en rotation. A. Type 1
E. Tout cal vicieux rotatoire sera définitif B. Type Il
C. Type Ill
D. Type IV
E. Type V
403
7. Quelle est la classification de cette fracture selon 9. Quelle est la classification de cette fracture
Salter et Harris ? selon Salter et Harris?
A. Type 1
A. Type 1 B. Type Il
B. Type Il C. Type Ill
C. Type Ill D. Type IV

D. Type IV E. TypeV
E. TypeV l O. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s)
réponse(s) concernant les fractures en motte
8. Quelle est la classification de cette fracture selon de beurre?
Salter et Harris ?
A. Fracture spécifique de l'enfant liée à
une moindre résistance de la région
diaphysaire
B. Correspondant à une plicature plastique
corticale métaphysaire
C. Le cartilage de croissance est toujours
respecté
D. Clinique un bourrelet osseux parfois
palpable
E. Fracture très stable

A. Type 1 réponse(s) concernant le traitement
B. Type Il orthopédique chez l'enfant?
C. Type Ill A. La règle : immobiliser l'articulation sus
et sous-jacente
D. Type IV
B. Le plâtre circulaire permet une meilleure
E. TypeV immobilisation des fractures
C. Les attelles ont un pouvoir antalgique
0 équivalent au platre circulaire mais
ne sont pas assez solides pour un
(.'.)
w
0:
(.'.)
traitement au long cours
w
0:
0
D. Le plâtre de Paris est plus difficile à
z
poser que les résines
0:
w
E. Les résines cotonnée sont réservées
z
0
aux immobilisations des contusions ou
en complément d'ostéosynthèse
w
@
404
UE 11 / ITEM 360 ff
FRACTURES DE LA PALETTE
HUMERALE DE L'ENFANT
(COUDE]
1.1. DEFINITION
• Les fractures de la palette humérale sont des fractures métaphys o-épiphysaires de l'extrémité
distale de l'humérus
• Elles arrivent en seconde position après les fractures du poignet pour le membre supérieur
• Elles touchent de nombreuses zones de croissance dont le potentiel de remodelage est faible
• On distingue (Fig. 1) :
- Les fractures supra-condyliennes [1] de l'humérus, avec un trait de fracture au niveau de la fosse
olécrânienne (zone de fragilité) +++ (Fig. 2)
- Et les autres fractures :
- fractures des condyles (articulaires) médial et latéral [3] (condyle chirurgical)
- fractures des épicondyles médial [2] et latéral
;
! !
;
/ :
/ ·.
Fig.1 Fig. 2
1.2. EPIDEMIOLOGIE
• Terrain : enfant (5 à 10 ans), plutôt de sexe masculin
• Contexte d'accident domestique ou sportif
405
• Les fractures supra-condyliennes sont les plus fréquentes +++ (60% des fractures du coude) ;
viennent ensuite les fractures de l'épicondyle médial (20%) et celles du condyle latéral (10%)
• Les autres fractures sont beaucoup plus rares (fracture du capitulum)

ANATOMIE
2.1. ANATOMIE CLINIQUE
• Les 3 repères anatomiques du coude (épicondyle médial, latéral et olécrâne) sont palpables (Fig. 3) :
- Ils forment un triangle équilatéral sur un coude fléchi à 90°
- Ils sont alignés sur un coude en extension
VUE POSTERIEURE EN FLEXION
INT. (Epicondyle latéral)
(Ou épicondyle
médial)
Olécrâne
Fig. 3
• L'articulation du coude a des rapports très étroits avec certains éléments vasculo-nerveux, ce qui
explique les lésions possibles lors des fractures (Fig. 4)
• Mobilité du coude: extension/flexion (0 °/150 ° ) et prono-supination de l'avant-bras
• Lorsque le coude est en extension complète, il existe dans le plan frontal une déviation physiologique
de l'ordre de 10° : le cubitus valgus qui est bilatéral et symétrique (Fig. 5)
VUE ANTERIEURE DU COUDE
ltltlt-fl--t-- A . humérale
EXT.
N. radial
0
(.'.)
w
N. ulnaire
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0 Fig. 4 Fig. 5
t:
0
w
@
406
ITEM 360 FRACTURES DE LA PALETTE HUMERALE DE L'ENFANT (COUDE)
1
NOTIONS DE RADIO-ANATOMIE DU COUDE EN CROISSANCE

• L'ossification de la palette humérale se réalise à partir de
4 points (Fig. 6)
• Par ordre chronologique :
- 3 ans : apparition du point condylien externe
- 6 ans : apparition du point épicondylien médial
- 9 ans : apparition du point trochléen
- 12 ans : apparition du point épycondylien latéral
• La fusion des points condylien externe et épicondylien médial
intervient vers l'âge de 14 ans 1 /2 Fig. 6
3. FRACTURES SUPRA-CONDYLIENNES
• Grande fréquence expliquée par la zone de fragilité que constituent les deux colonnes de la palette
humérale
• Les complications vasculo-nerveuses et le risque majeur de syndrome de loges en font une fracture
à risque
:, Traumatisme indirect
• Mécanisme lésionnel le plus fréquent (95%) +++
• Chute sur la paume de la main, coude en extension
• Fractures en extension avec déplacement postérieur+++ de la palette humérale (Fig. 7)
Fig. 7
:, Traumatisme direct
• Mécanisme rare (5%)
• Traumatisme postérieur par chute sur un coude en flexion (Fig. 8)
• Fractures en flexion avec déplacement antérieur +++ de la palette humérale
407
Radiographie standard de coude

de profil présentant une fracture
supra-condylienne avec un
déplacement antérieur (en flexion)
de la palette humérale. Ce cas de
figure correspond à 5% des fractures
supracondyliennes - Mécanisme par
traumatisme direct coude en flexion
Fig. 8
3. 1.2. Classification
• Classification de Lagrange et Rigault : classification des fractures en extension avec déplacement
postérieur. Intérêt thérapeutique+++
• On distingue 5 stades (Fig. 9) :
\"
• Fracture non déplacée
Stade 1 • Fracture en BOIS VERT (ruptures isolées du périoste et de la CORTICALE
ANTERIEURE avec périoste et corticale postérieurs intacts)
1
• Déplacement en bascule postérieure uniquement .
Stade Il
• Rupture des 2 CORTICALES avec un PERIOSTE POSTERIEUR INTACT+++
1
• A la bascule postérieure s'ajoute une translation postérieure, mais les
j
fragments épiphysaire et métaphysaire sont EN CONTACT
Stade Ill
• Le périoste postérieur est toujours intact (effet de console postérieur)
• Rotation interne du fragment épiphysaire le plus souvent
• PERTE DE CONTACT des fragments épiphysaire et métaphysaire. Le .

Stade IV déplacement associe bascule, translation postérieure et rotation interne
• Rupture du périoste postérieur dans 50% des cas r}
Fig. 9
:> Le stade V ou fracture diaphyso-épiphysaire est beaucoup plus rare
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
408
ITEM 360 1 FRACTURES DE LA PALETTE HUMERALE DE L'ENFANT (COUDE)
3.2. DIAGNOSTIC POSITIF DESCRIPTION DE LA FRACTURE SUPRA-

CONDYLIENNE A DEPLACEMENT POSTERIEUR
:, Interro atoire
• Notion de traumatisme, mécanisme lésionnel évocateur coude en extension
• Signes fonctionnels :
- Craquements audibles lors du traumatisme
- Impotence fonctionnelle totale du membre supérieur
- Douleurs vives à la face postérieure du coude
• Bilan préopératoire: heure de l'accident, horaire du dernier repas, antécédents médicochirurgicaux,
traitement habituel, examen du carnet de santé +++
• Autres: main dominante
1. Inspection :
- Attitude des traumatisés du membre supérieur; le coude est demi-fléchi en pronation modérée
- L'œdème et les ecchymoses masquent rapidement les repères osseux
- Déformation caractéristique si déplacée :
De face:
✓ Coude demi-fléchi en pronation modérée
✓ Avant-bras paraissant raccourci
De profil:
✓ Elargissement antéro-postérieur du coude avec coup de hache postérieur et saillie de
l'olécrâne
✓ L'axe diaphysaire huméral se projette en avant du coude
✓ L'avant-bras paraît raccourci
✓ L'inspection fait également le bilan des complications immédiates (cutanées+++)
Fig. 10
2. Palpation :
- Douleurs exquises à la palpation prudente de la palette humérale
- Conservation des rapports osseux normaux de l'articulation du coude (fracture supra-
condylienne +++)
- La palpation recherche également des lésions associées (avant-bras, poignet, etc.)
409
3. Recherche des complications immédiates (par ordre de fréquence décroissante)

- Musculaires
Complications fréquentes, de diagnostic difficile
Contusion, dilacération voire section du muscle brachial antérieur qui constitue un plan
anatomique de protection du paquet vasculo-nerveux antérieur
L'incarcération musculaire peut rendre la réduction difficile+++
L'hématome musculaire peut se calcifier secondairement (ostéome du brachial antérieur)
- Neurologiques
Fracture fréquemment exposée aux complications nerveuses (10%)
Lésions du nerf médian+++ dans les grands déplacements (stades 3 et 4) à type de neurapraxie
le plus souvent, par compression simple, avec récupération habituelle dans les 3 mois
Impossibilité de former la pince 1-2
Incarcération et section sont exceptionnelles (Fig. 11)
lb8)
l�
'-....:-----�
j
Fig. 11
Lésions rares du nerf radial, exceptionnelles du nerf ulnaire

La famille devra être prévenue de l'existence de telles lésions avant réduction et l'examen
neurologique, bilatéral et comparatif, sera consigné par écrit avec schéma daté +++
(médicolégal)
- Vasculaires
Les lésions vasculaires sont exceptionnelles(< 5%)
Elles sont l'apanage des fractures à grand déplacement (stades 3 et 4) ; compression le plus
souvent, exceptionnellement rupture
L'examen vasculaire du membre supérieur est systématique (palpationdes pouls périphériques,
chaleur cutanée au niveau du dos de la main, sensibilité et temps de recoloration cutanée)
Schéma daté et signé +++
Une disparition persistante des pouls, malgré la réduction, est une indication opératoire
formelle
- Cutanées
L'ouverture cutanée du foyer de fracture est exceptionnelle (< 1%) et le plus souvent
ponctiforme (stade I de Cauchoix)
0 Phlyctènes liées à l'œdème et ecchymoses sont classiques
(.'.)
w
0:
(.'.) :> L'examen clinique devra être répété après réduction +++
w
0:
CO
0
N
<t
z
3.2.2. Bilan d'imagerie : bilan de radiographie standard
0:
w
>
Cl)
z
:, Techni ue
0
0 • Clichés orthogonaux du coude face/profil stricts

w
@
• Clichés de 3/4 si besoin
410
:, Résultats
Diagnostic positif:
• Etude du trait de fracture:
- De face: trait de fracture transversal, sus-articulaire, supra-condylien au niveau de la fosse
olécrânienne et au-dessus du cartilage de conjugaison
- De profil: trait de fracture oblique en bas et en avant avec rupture du sablier radiologique+++
:> N.B. : en cas de fracture non déplacée, le seul signe radiologique peut être le refoulement du
croissant graisseux (radio-clair) péri-articulaire par l'hémarthrose du coude (radio-opaque)
• Etude du déplacement (Fig. 12) :
- Déplacement épiphysaire postérieur apprécié sur le cliché de profil (classification de Lagrange
et Rigault)
- Rotation épiphysaire interne appréciée sur les clichés de F/P
• Bilan des lésions associées
Stade 1 Stade Il
Stade Ill Stade IV

Fig.12
411
3.2.3. Formes cliniques: fractures en flexion à déplacement antérieur de la palette

humérale
• Les signes cliniques sont inversés (coup de hache antérieur)
• Le cliché radiologique de profil fait le diagnostic
3.3. EVOLUTION
3.3. 1. Evolution favorable
Consolidation après traitement dans la majorité des cas en 6 semaines.
:, Complications secondaires (par ordre de fréquence décroissant
1. Déplacement secondaire
- Il concerne l 0% des fractures supra-condyliennes, essentiellement après traitement orthopédique
- Il reproduit le déplacement initial
- La famille doit être prévenue d'un tel risque (médicolégal)+++
- Il est dépisté par des clichés itératifs (J2, J8, Jl 5, J21)
2. Complications postopératoires
- Complications iatrogènes: sepsis du matériel d'ostéosynthèse, ostéite profonde de mauvais
pronostic
- Migration de broches
3. Syndrome de Volkmann +++
- Complication exceptionnelle mais redoutable du syndrome des loges musculaires de l'avant
bras traduisant une rétraction ischémique des muscles fléchisseurs avec griffes irréductibles
(Fig. 13)
- Le syndrome des loges:
Facteurs favorisants: plâtre trop serré, coude trop fléchi, etc.
Diagnostic positif: œdème et cyanose des extrémités, douleurs de l'avant-bras à type de
brûlures, loges musculaires de l'avant-bras douloureuses et tendues à la palpation; troubles
distaux de la sensibilité, les pouls distaux sont perçus+++
Traitement : urgence chirurgicale+++ : ablation du plâtre et large aponévrotomie
- La famille doit être prévenue d'un tel risque et de la nécessité de consulter au moindre doute+++
(médicolégal)
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
Fig. 13 : Syndrome de Volkmann
w
@
412
:, Complications tardives : 2 complications essentielles
• Complication tardive la plus fréquente

• Liée le plus souvent à une insuffisance thérapeutique (insuffisance
Cals de réduction ou déplacement secondaire)
vicieux • Le cubitus varus est le cal vicieux le plus fréquent (Fig. 14):
+++ - Observé essentiellement après une fracture en extension
- Généralement mal toléré sur le plan fonctionnel
• Autres: cubitus valgus après une fracture en flexion et mieux toléré
• Complication peu fréquente chez l'enfant
• Liée à un cal vicieux, un ostéome du muscle brachial ou à une
Raideur rééducation trop intensive
+++ • Elle prédomine sur la flexion/extension
Fig.14
3.4. TRAITEMENT
:, Traitement orthopédique : 2 temps
l . Réduction
- Réduction en urgence au bloc opératoire sous AG (sauf stade 1), par manœuvres externes,
sous contrôle scopique à l'amplificateur de brillance selon une technique rigoureuse (exemple:
fracture avec déplacement postérieur) :
- traction dans l'axe pour désengrener le foyer de fracture
- correction de la rotation du fragment épiphysaire
- mise en hyperflexion du coude (Fig. 15 et 1 6)
- ➔ la réduction doit être anatomique en raison du faible potentiel de remodelage
- ➔ tout défaut de réduction en décalage (trouble rotatoire) expose au risque de déformation
définitive en cubitus valgus ou varus
- Contrôle radiologique de la réduction:
Dans le plan frontal: le rétablissement de l'angle de Baumann +++ (angle entre l'axe de
l'humérus et la jonction du condyle externe et de la palette humérale), normalement de 70 °
sur un cliché du coude de face (Fig. 17)
Dans le plan sagittal: restauration de l'antépulsion physiologique+++ de la palette (40° )
2. Immobilisation
- Immobilisation plâtrée brachio-anté-brachio-palmaire, coude à 90 ° ou 60 ° selon le déplacement
(Fig. 18)
- Immobilisation par méthode de Blount (Fig. 19):
Immobilisation du coude, après réduction si nécessaire en hyperflexion à 120 ° +++ par une
manchette plâtrée fixée par une courte écharpe autour du cou
Technique basée sur l'intégrité du périoste postérieur, qui joue un rôle de hauban
Surveillance systématique au cours d'une hospitalisation de 48 heures afin de dépister un
syndrome des loges (médicolégal)
- Education des parents +++: signes du syndrome des loges (consulter rapidement au moindre
doute), risques encourus par le non-respect de l'immobilisation...
- Respect des contre-indications : stade IV, troubles vasculo-nerveux, œdème important, famille
non coopérante, etc.
413
Fig.15
Fig.16 Fig.17
Fig.18 Fig.19
:, Traitement chirur ical : 3 temps

1. Réduction (cf. ci-dessus)
2. Contention: ostéosynthèse à foyer fermé (embrochage percutané) ou à foyer ouvert (Fig. 20)
3. Immobilisation (cf. ci-dessus)
exemple dl embrochage
transfocal (montage
de JUDET) : les boches
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N Fig. 20
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
414
:, Mesures associées cf. Fiche thérapeutique
• Autorisation parentale de soins signée

• Compléter le carnet de santé de l'enfant++
• Surveillance : efficacité et tolérance de l'immobilisation
3.4.2. Indications
FRACTURES EN FLEXION FRACTURES EN EXTENSION
DEPLACEMENT BABP à 90 ° Réduction sous AG Réduction sous AG

x 4 semaines Méthode de Blount + ostéosynthèse
x 4 semaines + BABP à 90 ° x 4 semaines
T� BABP à 60°
x 4 semaines
---�------�
Réduction sous AG
+ ostéosynthèse
+ BABP à 90 ° x 4 semaines
4. FRACTURES DE L'EPICONDYLE MEDIAL

(OU EPITROCHLEE)
4.1. DEFINITION PHYSIOPATHOLOGIE
• Fracture arrachement apophysaire (insertion des muscles épitrochléens)
• Mécanisme lésionnel indirect : traumatisme en valgus forcé+++ par chute sur la paume de la main,
coude en extension et avant-bras en supination (arrachement de l'épicondyle médial par le ligament
collatéral médial) (Fig. 21 et 22)
415
• Luxation postérieure du coude associée dans 1 cas sur 2 +++ car cette fracture fragilise la stabilité
du coude
• Toute luxation du coude doit faire rechercher une fracture de l'épicondyle médial +++ Le fragment
peut être incarcéré dans l'articulation en cas de luxation réduite

:, Clini ue:
• douleurs, impotence fonctionnelle du coude et disparition des repères anatomiques normaux du
coude+++
• bilan des lésions associées (luxation du coude, lésion du nerf ulnaire, etc.)
:, Radiologique:
• l'épicondyle médial fracturé est attiré vers le bas. Diagnostic souvent difficile quand la fracture est
encore cartilagineuse
4.3. EVOLUTION
• Evolution favorable après traitement
• Complications:
- Immédiates: lésion du nerf ulnaire
- Secondaires: cals vicieux (cubitus valgus), raideur du coude, pseudarthrose...
4.4. TRAITEMENT
• Fracture non déplacée: traitement orthopédique (BABP x 45 jours)
• Fracture déplacée: traitement chirurgical (le plus souvent)
• Toute luxation du coude doit être réduite en urgence+++
5. FRACTURES DU CONDYLE EXTERNE

5.1. DEFINITION - PHYSIOPATHOLOGIE
• Fracture articulaire trans-épiphysaire = type IV de Salter +++
• Mécanisme lésionnel indirect: valgus forcé+++ du coude avec impaction de la tête radiale (Fig. 20)

• Clinique: impotence fonctionnelle totale, prédominance latérale de la symptomatologie
0
(.'.)
w
0: • Radiologique (clichés F/P stricts) : étude du trait de fracture et du déplacement. Diagnostic souvent
(.'.)
w difficile quand l'épiphyse est encore cartilagineuse
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
416
5.3. EVOLUTION - TRAITEMENT

Evolution favorable en 6 semaines.
• Complications :
- Précoces : déplacement secondaire
- Tardives:
· Pseudarthrose du condyle
· Nécrose du condyle
Autre: Cals vicieux (cubitus valgus), raideur du coude
Condyle
externe
Fig. 21
Fig. 22
417
FRACTURE SUPRA-CONDYLIENNE DE L'ENFANT

EN EXTENSION - STADE 2 DE LAGRANGE
- Autorisation de soins signée par les parents
- Antalgiques simples périphériques: Dafalgan® (paracétamol) suppositoire: 15 mg/
kg/6 heures en intrarectal
3. Traitement étiologique : traitement orthopédique
- Réduction en urgence au bloc opératoire sous AG, par manœuvres externes sous contrôle
scopique à l'amplificateur de brillance selon une technique rigoureuse: traction dans l'axe
pour désengrener le foyer de fracture, correction de la rotation du fragment épiphysaire et
mise en hyperflexion du coude
- Immobilisation du coude par méthode de Blount en hyperflexion à 120 ° par une manchette
plâtrée fixée par une courte écharpe autour du cou
- Durée du traitement: 4 semaines
- Education des parents: signes du syndrome des loges (consulter rapidement au moindre
doute), risques encourus par le non-respect de l'immobilisation...
- Remplir le carnet de santé de l'enfant
6. Surveillance systématique au cours d'une courte hospitalisation de 48 heures afin de dépister
un syndrome des loges (médicolégal), puis surveillance régulière en ambulatoire
- Clinique: examen neurologique, palpation des pouls, chaleur, œdème et coloration des
extrémités
- Radiologique (clichés itératifs du coude F/P): J2, J8, Jl 5, J21, J30, J45
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
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CO
0
N
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0:
w
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Cl)
z
0
0
w
@
418
QUIZ - énoncé
concernant la classification de LAGRANGE ET concernant la fracture du condyle externe ?
RIGAULT? A. Cest une fracture extra-articulaire trans
A. elle présente un intérêt thérapeutique épiphysaire
B. le stade I correspond à une fracture en bois B. C'est un type Ill de Salter
vert C. Le mécanisme lésionnel est indirect en
C. le périoste postérieur est intact dans le valgus forcé
stade 1 D. elle peut se compliquer de pseudarthrose
D. le périoste postérieur est intact dans le du condyle
stade Il E. elle peut se compliquer de nécrose du
E. le stade 111 correspond à une perte de condyle
contact entre les fragments
5. Quel est l'angle de Baumann normal ?
2. A quel stade Ide a classification de LAGRANGE ET A. 10°
RIGAULT correspond cette fracture?
B. 30°
C. 50°
D. 70°
E. 90°

concernant le syndrome de Volkmann ?
A. C'est une complication fréquente
B. C'est une complication du syndrome des
loges du bras
C. On retrouve une rétraction ischémique des
fléchisseurs
D. Il ne touche que l'adulte
E. c'est une complication grave
A. 7. Quelle est la fréquence des lésions vasculaires

B. Il dans les fractures de la palette humérale ?
C. Ill A. < 5%
D. IV B. 30%
E. V C. 50%
D. 70%
E. >90%
concernant la fracture de l'épicondyle médial ?
A. c'est une fracture arrachement apophysaire
B. le mécanisme lésionnel est indirect en
valgus forcé
C. Toute luxation du coude doit faire
rechercher une fracture de l'épicondyle
médial
D. L'évolution est favorable après traitement
E. Il y a conservation des repères anatomiques
normaux du coude
419
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

concernant la classification de LAGRANGE ET concernant la fracture du condyle externe?
RIGAULT? A. Cest une fracture extra-articulaire trans
A. elle présente un intérêt thérapeutique épiphysaire
B. le stade I correspond à une fracture en bois B. C'est un type Ill de Salter
vert C. Le mécanisme lésionnel est indirect en
C. le périoste postérieur est intact dans le valgus forcé
stade 1 D. elle peut se compliquer de pseudarthrose
D. le périoste postérieur est intact dans le du condyle
stade Il E. elle peut se compliquer de nécrose du
E. le stade 111 correspond à une perte de condyle
contact entre les fragments
5. Quel est l'angle de Baumann normal?
2. A quel stade Ide a classification de LAGRANGE ET A. 10°
RIGAULT correspond cette fracture?
B. 30°
C. 50°
D. 70°
E. 90°

concernant le syndrome de Volkmann?
A. C'est une complication fréquente
B. C'est une complication du syndrome des
loges du bras
C. On retrouve une rétraction ischémique des
fléchisseurs
D. Il ne touche que l'adulte
E. c'est une complication grave
A. 7. Quelle est la fréquence des lésions vasculaires
B. Il dans les fractures de la palette humérale?
C. Ill A. <5%
D. IV B. 30%
E. V C. 50%
D. 70%
0
concernant la fracture de l'épicondyle médial? E. >90%
(.'.)
w
0:
(.'.) A. c'est une fracture arrachement apophysaire
w
0:
CO B. le mécanisme lésionnel est indirect en
0
N
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valgus forcé
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0:
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>
C. Toute luxation du coude doit faire
Cl)
z rechercher une fracture de l'épicondyle
0
médial
0
w
@ D. l'.évolution est favorable après traitement
E. Il y a conservation des repères anatomiques
normaux du coude
420
UE 11 / ITEM 361 ff
SURVEILLANCE D'UN MALADE

SOUS PLATRE,
DIAGNOSTIQUER UNE COMPLICATION
Diagnostiquer une complication / Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise
en charge.
INTRODUCTION
• La mise en place d'une immobilisation externe est un geste MEDICAL
• Le médecin en assume toute la responsabilité même en cas de mise en place par un auxiliaire médical
• On parle de «plâtre» au sens large du terme : plâtre de Paris, résine, etc.
• Les complications sont le plus souvent évitables
1. LES PRINCIPAUX PLATRES REALISES

1.1. MEMBRE SUPERIEUR
• THORACO-BRACHIAL:
- Immobilisation de l'épaule ou de l'humérus
- Appuie sur le thorax, le bras et l'avant-bras
- Cl chez:
Insuffisants respiratoires
· Obèses
· Fractures de côtes
➔ Risque de gène respiratoire
• brachio-anté-brachio-palmaire
- Immobilisation du coude
- Prend le bras, le coude, avant-bras et poignet
• Plâtre « pendant » :
- Fracture de la diaphyse humérale
- Effet de traction alignant les segments osseux
- Agit en position debout et assise
- En position couchée, une traction est appliquée via un poids dans l'axe de l'humérus
- Attention : PAS de contention directe du foyer de fracture !
• Anté-brachio-palmaire = manchette plâtrée

- Prends l'avant-bras et le poignet
- Articulation métacarpo-phalangienne libre
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
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0:
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@
ITEM 361 1 SURVEILLANCE D'UN MALADE SOUS PLATRE, D IAGN OSTIQUER UNE C OMPLICATION
1.2. MEMBRE INFERIEUR

• Pelvi-dorso-pédieux (PDP)
- Immobilise la hanche et la partie proximale du fémur
- Appuie sur le pelvis et l'ensemble du membre inférieur
- NB:
« Bermuda plâtré» : immobilise les deux hanches
· « Hémi-bermuda plâtré» : immobilise une seule hanche
• CRURO-PEDIEUX:
- Prend la cuisse, le genou et la cheville
• Cruro-sus-malléolaire = « genouillère plâtrée »

- Plâtre cruro-pédieux mais qui s'arrête au dessus de la cheville
423
• Botte platrée
- Immobilise la cheville
- Doit remonter AU DESSUS de la tête de la fibula pour éviter de comprimer le NERF FIBULAIRE qui
passe en dessous au niveau du col
- « Botte de marche» quand l'appui est autorisé (possible dès que le matériel est sec et dur) :
> l heure pour les résines
· > 36-48 heures pour les plâtres
• Plâtre de Sarmiento :
- Fracture de la diaphyse tibiale
- Immobilisation compressive circulaire du fragment fracturé permettant de transformer les
contraintes de l'appui en force compressible favorisant l'ostéogenèse
- Mobilisation sus et sous-jacente précoce
- Utilisée à J21 en relais des autres plâtres
- Point négatif: risque de déplacement secondaire important
0
(.'.)
w
0:
1.3. RACHIS
(.'.)
w
0: • Plâtre de Boehler = « corset »
CO
0
N
<t
- Immobilisation du rachis dorsal et lombaire
z
0:
w - Appuie sur le sternum et le sacrum-épines iliaques postéro-supérieures
>
Cl)
z - Fenêtré pour permettre l'expansion gastrique
0
0
- La marche et la flexion des hanches doivent être libres
w
@ - Attention: utilisable qu'après reprise du transit (généralement J3-J4 d'une fracture vertébrale)
- El : occlusion fonctionnelle
424
• Minerve plâtrée :
- Immobilisation du rachis cervical, dorsal, lombaire
- Plâtre de Boehler avec appuis supplémentaires sur le menton, le front et l'occiput
2. COMPLICATIONS SOUS PLATRE

2.1. COMPLICATIONS PRECOCES
2. 1. 1. Syndrome des loges = syndrome compartimentai
:, Définition
• Ischémie artériolaire suite à une hyperpression intra-aponévrotique (compartiments musculaires

inextensibles par aponévroses et plâtre inextensibles) due à l'œdème et l'hématome post
traumatiques
• Conduit:
- À la nécrose tissulaire (musculaire+++)
- À l'ischémie nerveuse
- À la rétraction tendineuse
• Lié à l'affection causale mais le plâtre l'aggrave voire peut le masquer
425
:, Diag_nostic
• Apparition retardée par rapport à l'accident de quelques heures à quelques jours
- Douleur spontanée majeure morphino-résistante de survenue aiguë avec sensation de tension,
hors de proportion avec le traumatisme
- Déficit neurologique sensitivomoteur dans le territoire d'ischémie
• Signes physiques :
- Cyanose des extrémités secondaire à la compression veineuse (1 signe)er
- Douleur:
À la compression des masses musculaires tendues
À la contraction volontaire
À la mise en tension passive des muscles par manœuvre d'étirement (ex.: douleur à l'extension
passive des orteils ➔ syndrome du compartiment postérieur profond / douleur à la flexion
passive des orteils ➔ syndrome du compartiment antérieur)
- Paresthésies et hypoesthésie dans un territoire cutané distal = souffrance ischémique du nerf
- Voire anesthésie ou paralysie
- Jambe augmentée de volume, turgescente
- Les pouls distaux sont conservés+++. En l'absence de pouls, il faut suspect une lésion vasculaire,
elle-même responsable d'un syndrome compartimentai par ischémie
• L'identification des muscles à la manœuvre d'étirement douloureux et du nerf atteint permettent de
localiser précisément le compartiment atteint
• Attention: un ou plusieurs compartiments peuvent être concernés sur un même segment de membre
• Examens complémentaires :
- Aucun, c'est une urgence dont le diagnostic est purement clinique
- En pratique, la pression des loges peut être prise par le chirurgien, mais elle ne retardera pas la
prise en charge
:, Conduite à tenir
• La nécrose irréversible survient dans les l è s heures et rien ne doit retarder la prise en charge qui se
re
fait en extrême urgence

• Bi-valver le plâtre voire l'enlever dès le diagnostic évoqué. Met en évidence la tension des
compartiments musculaires augmentés de volume
- En l'absence de régression rapide des symptômes (sous 3-4h), diagnostic très vraisemblable ➔
traitement chirurgical
- La mesure des pressions à l'intérieur des compartiments confirme le diagnostic (sans retarder la
prise en charge+++ ) : pression tissulaire pathologique si> 30 mmHg
• Fasciotomie/Aponévrotomie de décharge
0
- Au bloc opératoire
(.'.)
w
0:
- Des loges du membre = geste salvateur de décompression
(.'.)
w
- Après information sur le geste et les possibles séquelles neurologiques
0:
CO
0 • Peau laissée ouverte et refermée après quelques jours et fonte de l'œdème
N
<t
z
0: • Si traitement tardif : nécrose musculaire irréversible à l'origine de rétraction tendineuses et de
w
>
Cl) déformations :
z
0
- MS: syndrome de Volkmann (flexion du poignet, hyper-extension des métacarpophalangiennes,
0
w flexion des phalanges par rétraction des fléchisseurs des doigts à l'avant-bras)
@
- Ml : griffe des orteils par rétraction des muscles fléchisseurs à la jambe
426
:, Prévention
• Suppression des causes externes :
- Gouttière après un traumatisme et NON PLATRE CIRCULAIRE D'EMBLEE
- Pas:
D'immobilisation brachio-anté-brachio-palmaire dont l'angle de flexion du coude est > 90°
De marque dans le plâtre
De striction due à une bande de plâtre dans un pli de flexion
De manche roulée à la racine du membre (risque d'effet garrot)
- Membre surélevé
2. 1.2. Déplacement secondaire

• Correspond à un déplacement du foyer de fracture
• Le diagnostic est radiologique, il se fait lors de la surveillance du patient sous plâtre
• Le traitement, après avis du chirurgien, sera de réduire le foyer de fracture et d'opter soit pour un
plâtre, soit pour un geste chirurgical
2. 1.3. Compressions locales

:, Nerveuse
• Le diagnostic est clinique
• Déficit sensitivomoteur du territoire du nerf concerné: paresthésies, dysesthésies, douleur localisée,
hypoesthésie, anesthésie voire paralysie
• 3 nerfs +++:
- NERF FIBULAIRE COMMUN+++ : col de la fibula
- NERF ULNAIRE: gouttière épitrochléo-olécranienne
- NERF RADIAL: en arrière et en dehors de la diaphyse humérale à 10 cm au-dessus du coude
• Traitement: Ablation du plâtre+ en refaire un sans compression
:, Artérielle
• Le diagnostic est clinique: pâleur, froideur, déficit nerveux, absence de pouls
• Traitement: fendre le plâtre
427
:, Veineuse
• Diagnostic: œdème en aval du plâtre. Il faudra rechercher une thrombose
• Traitement: fendre le plâtre
:, Cutanée (et surinfection)

• Douleur
• Escarres (pression prolongée, frictions répétées)
• Si surinfection :
- Douleur
- Fébricule
- Adénomégalies
- odeur nauséabonde
- Tâches
• Chez l'enfant, attention aux objets glissés dans le plâtre
• Traitement:
- Prévention: protéger et surveiller les reliefs anatomiques
- FENETRER le plâtre pour réaliser les soins locaux
- Refermer la fenêtre pour éviter l'hyperpression et le cisaillement de la peau sur les berges de la
fenêtre
- Antibiothérapie systémique anti-staphylococcique si nécessaire
0 :, Autre
(.'.)
w
0:
(.'.) • Arthrite (ex. : Escarre d'immobilisation d'une malléole entrainant une arthrite)
w
0:
CO • Ostéite du foyer de fracture (dont le point de départ peut être une plaie)
0
N
<t
z
0:
w
> 2. 1.4. Maladie thrombo-embolique veineuse (phlébite pouvant aboutir à l'embolie
pulmonaire) QS
Cl)
z
0
0
w • Phlébite pouvant aboutir à une embolie pulmonaire
@
• Souvent infra-clinique
428
• Fréquente malgré l'anticoagulation préventive

• +++:
- Immobilisation plâtrée au Ml
- Corset après fracture rachidienne
• CAT : bivalver le plâtre voire l'enlever pour examiner le mollet SANS signe de Homans (risque de
déplacement d'une fracture)
2.2. COMPLICATIONS TARDIVES

2.2. 1. Cal vicieux
:, Définition
Consolidation du foyer de fracture avec un déplacement favorisé par un défaut initial de réduction ou un
déplacement secondaire négligé
:, Traitement
Chirurgical: ostéotomie de ré-axation
2.2.2. Retard de consolidation et pseudarthrose aseptique

:, Définition
• Absence de consolidation après un délai supérieur au double du délai standard.
• On parlera de pseudarthrose après 3 mois au membre supérieur et 6 au membre inférieur
:, Dia nostic
• Clinique:
- Douleurs du foyer de fracture à l'appui
- Mobilité du foyer de fracture
• Radiologique:
- Persistance du trait de fracture
- Ecart inter-fragmentaire
:, Traitement chirur ical

Excision du foyer de pseudarthrose (fibrose+++)+ greffe avec de l'os spongieux autologue + ostéosynthèse
2.2.3. Enraidissement articulaire, amyotrophie, rétraction capsulaire

• Raideur habituelle en cas d'immobilisation prolongée surtout si la fracture est articulaire et le sujet
âgé
• Kinésithérapie et Rééducation
• Ce traitement doit être réalisé en prévention dès la mise sous plâtre
2.2.4. Ostéoporose
Phénomène transitoire
2.2.5. Le syndrome douloureux régional complexe de type 1 (SDRC 1) QS
429
3. SURVEILLANCE D'UN PATIENT SOUS PLATRE

La surveillance des patients sous plâtre a pour double intérêt de surveiller:
• La bonne cicatrisation du foyer de fracture et des lésions associées
• La survenue de complications liées au plâtre.
3.1. EDUCATION DU PATIENT

• Information et éducation thérapeutique : L.:information est orale et écrite avec une fiche-conseil
informative associée.
• La surveillance débute immédiatement à la confection du plâtre et se termine à son retrait.
• Le patient doit être revu à 48h de la pose du plâtre
QUE FAUT-IL DIRE AU PATIENT?
• Auto-surveillance: « un plâtre qui va bien ne fait pas mal »

• Signes d'alarmes imposant une consultation en urgence+++ :
- Fièvre
- Douleur
· Non calmée par les antalgiques
· Qui augmente
- Tâche(s) sur le plâtre et/ ou odeur nauséabonde
- Impression de plâtre / d'attelle trop étroits
- Sensation de brûlure/picotement/trop de pression sur la peau
- Engourdissement/picotements des extrémités
- Perte de la possibilité de bouger de façon active les orteils / doigts
- Orteils ou doigts décolorés, blancs ou froids
- Douleurs respiratoires et/ou hémoptysie
- Intolérance gastrique nausée et/ou vomissements (si corset)
• Anticoagulation préventive+++ (sauf enfant) :
- Tout plâtre du membre inférieur (Ml) (que l'appui soit autorisé ou non)
- Corset pour fracture du rachis
• Impression d'être« serré» dans le plâtre pendant 48-72 heures (l'œdème lié à la blessure). Possibilité
de desserrer la bande s'il s'agit d'une attelle.
• Faire diminuer l'œdème (diminue la douleur et favorise la guérison) :
- Surélever le membre au-dessus du niveau du cœur (+++ les premiers jours) : écharpe (poignet
plus haut que le coude), coussin, pieds du lit surélevés, etc.)
- Pas de vêtements roulés à la racine du membre (risque de garrot)
0 - Exercices de contractions isométriques (Ml +++)
(.'.)
w
0: Mobilisations des articulations sus et sous-jacentes laissée libres (MS +++)
(.'.)
w - Glaçage (dans un sac plastique)
0:
CO
0
N
• Protéger le plâtre des dégradations :
<t
z
0:
w
- Garder le plâtre au sec (y compris la résine) +++
>
Cl)
z
- Ne pas vernir le plâtre (empêche évaporation naturelle, risque de macération)
0
Eviter tout corps étranger à l'intérieur de l'immobilisation y compris en cas de démangeaisons
0
w
@
(risque d'infection de la peau) : prescription d'un antihistaminique
430
- Ne pas:
· Retirer le rembourrage
· Recouper le plâtre
- Consulter:
En cas de tâches(+++ si odeurs nauséabondes): suppuration de la peau
· En cas de détérioration du plâtre (points mous, etc.)
· D'altération de la peau
• Auto-rééducation articulaire et musculaire quotidienne pour lutter contre l'amyotrophie et la raideur
• Consultation de suivi avec contrôle radiologique (J2, J8, J21, J45 puis mensuels)
• Proscription de la conduite de véhicule
• Autres:
- Hypertrichose: normalisation à l'ablation
- Corset: limiter la distension gastrique (fractionner la prise alimentaire en 5 repas, proscrire les
boissons gazeuses et les chewing-gums)
- Enlever tous les bijoux en aval du plâtre
3.2. SURVEILLANCE MEDICALE

3.2. 1. Fréquence
• Avec bilan radiologique AVEC plâtre
• J2, JS, J21, J45 puis mensuelle selon les cas
3.2.2. Clinique
• Examen du plâtre :
- Qualité de la contention
- Solidité du plâtre
- Efficacité après:
· Régression de l'œdème
· Installation de l'amyotrophie
• Examen vasculaire :
- Pouls, cyanose, pâleur, froideur, douleur
• Examen neurologique :
- Examen sensitif et moteur
• Examen cutané :
- Odeur
- Ecoulement
• Déplacement sous plâtre:
- Constatation:
· Apparition d'une douleur secondaire
· Découverte sur le suivi radiologique
- Facteurs favorisant:
Mauvaise indication
Mauvaise immobilisation
Inobservance (ex.: Contre-indication à l'appui non respectée)
Dégradation du plâtre
431
Dégradation de l'immobilisation:
✓ Régression de l'œdème post-traumatique
✓ Amyotrophie
✓ Résorption de l'hématome péri-fracturaire
- Doit être dépisté avant la fin de la 3• semaine pour pouvoir réaliser facilement une nouvelle
réduction ou une ostéosynthèse
- Peut se produire jusqu'à la consolidation totale
3.2.3. Paraclinique
• Radiographies standards: avant et après la confection du plâtre, puis à chaque consultation
3.3. CAT EN CAS DE DEPLACEMENT SOUS PLATRE

• Déplacement acceptable:
- Poursuite du traitement
- +/- Amélioration de l'immobilisation:
« circularisation »
· Réfection totale
• Déplacement non acceptable:
- Déformation peu importante: « GYPSOTOMIE » (= correction de la déformation osseuse en ré
axant le plâtre grâce à une cale introduite après section circulaire subtotale du plâtre)
- A défaut:
Réduction sous AG puis ré-immobilisation
· Voire prise en charge chirurgicale (ostéosynthèse)
0
(.'.)
w
0:
(.'.) �REMARQUE:
w
0: Attelles confectionnées juste après la fracture
CO
0
N
<t
• Pas d'immobilisation rigide
z
0:
w • Inefficaces dès régression de l'œdème et amyotrophie
>
Cl)
z
• CAT:
0
- «Circulariser» l'attelle par des bandes de plâtre circulaires
0
w
@
- Si pas de risque de déplacement, replacer par nouveau plâtre circulaire
• Un plâtre fendu pourra également être circularisé après régression de l'œdème
432
QUIZZ - énoncé
concernant la mise en place d'un plâtre? concernant le syndrome compartimentai ?
A. C'est un geste médical A. C'est une ischémie artériolaire
B. Le médecin en assume la responsabilité B. Il conduit à la nécrose tissulaire
C. Seul un médecin peut poser un plâtre C. Il conduit à l'ischémie nerveuse
D. Seul un médecin ou un étudiant en D. Il conduit à la rétraction tendineuse
médecine peuvent poser un plâtre
E. Le plâtre peut l'aggraver
E. Les complications sont rarement évitables
7. Quelle(s) est(sont) le(les) signes(s) suspect(s)
2. Quelle(s) est(sont) la(les) contre-indication(s) de surinfection?
d'un plâtre thoraco-brachial ? A. Douleur
A. Aucune
B. Fébricule
B. L'insuffisance respiratoire
C. Adénomégalie
C. L'obésité
� Odeur nauséabonde
D. L'HTA
E. Tâches
E. L'insuffisance cardiaque

concernant le plâtre « pendant »?
A. Il est indiqué dans la diaphyse humérale
B. Il y a un effet de traction
C. Il n'agit qu'en position assise
D. La position couchée est contre-indiquée
E. La contention directe du foyer de fracture
est mise en place après réduction

concernant la botte platrée ?
A. Elle immobilise la cheville
B. Elle immobilise le genou
C. Elle doit s'arrêter sous la tête de la fibula
pour éviter de comprimer le nerf fibulaire
D. L'appui n'est jamais autorisé
E. On parle de plâtre de sarmiento
5. A quoi correspond le plâtre de BOEHLER?

A. A un corset
B. A une botte de marche
C. Au platre de Sarmiento
D. A une minerve platrée
E. A aucune de ces propositions
433
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .au1zz. -.. réponses..................................................................................

concernant la mise en place d'un plâtre? concernant le syndrome compartimentai ?
A. C'est un geste médical A. C'est une ischémie artériolaire
B. Le médecin en assume la responsabilité B. Il conduit à la nécrose tissulaire
C. Seul un médecin peut poser un plâtre C. Il conduit à l'ischémie nerveuse
D. Seul un médecin ou un étudiant en D. Il conduit à la rétraction tendineuse
médecine peuvent poser un plâtre
E. Le plâtre peut l'aggraver
E. Les complications sont rarement évitables
7. Quelle(s) est(sont) le(les) signes(s) suspect(s)
2. Quelle(s) est(sont) la(les) contre-indication(s) de surinfection?
d'un plâtre thoraco-brachial? A. Douleur
A. Aucune
B. Fébricule
B. l'.insuffisance respiratoire
C. Adénomégalie
C. 1..'.obésité
� Odeur nauséabonde
D. L'HTA
E. Tâches
E. L'insuffisance cardiaque

concernant le plâtre « pendant »?
A. Il est indiqué dans la diaphyse humérale
B. Il y a un effet de traction
C. Il n'agit qu'en position assise
D. La position couchée est contre-indiquée
E. La contention directe du foyer de fracture
est mise en place après réduction

concernant la botte platrée?
A. Elle immobilise la cheville
B. Elle immobilise le genou
C. Elle doit s'arrêter sous la tête de la fibula
pour éviter de comprimer le nerf fibulaire
D. L'appui n'est jamais autorisé
E. On parle de plâtre de sarmiento
5. A quoi correspond le plâtre de BOEHLER?

0
(.'.)
w
0:
A. A un corset
(.'.)
w B. A une botte de marche
0:
CO
0
N
C. Au platre de Sarmiento
z
<t
0: D. A une minerve platrée
w
>
z0
Cl)
E. A aucune de ces propositions
0
w
434
UE2/ITEM44 ff
DEPISTAGE DES ANOMALIES

ORTHOPEDIOUES
Item qui ne figurait pas dans l'ancienne version
INTRODUCTION
• La majorité des anomalies orthopédiques de l'enfant ne sont responsables d'aucune symptomalologie

fonctionnelle
• LUXATION CONGENITALE DE HANCHE (LCH) et DEFORMATIONS DU RACHIS (SCOLIOSE, CYPHOSE) :
- Sont un problème de santé publique (fréquence élevée)
- Bénéficie d'un dépistage clinique systématique
- Sont à risque de séquelles fonctionnelles lourdes engageant le pronostic d'insertion sociale et
d'alourdissement de la prise en charge thérapeutique en l'absence de diagnostic et de traitement
précoces
• Les troubles d'axe des membres inférieurs sont un motif fréquent de consultation
1. LUXATION CONGENITALE DE HANCHE (LCH)

• La luxation congénitale de la hanche se définit comme la perte complète plus ou moins permanente
des relations anatomiques normales entre la tête fémorale et l'acetabulum (cotyle).
• Elle est congénitale et se produit habituellement en période périnatale.
• 3 à 20 enfants pour l 000 naissances
• Varie en fonction de l'origine ethnique: les Européens sont très touchés, les Asiatiques et les Africains
nettement moins
• 4 filles pour l garçon
• Conséquence d'une anomalie de développement anténatal de la hanche se manifestant à la
naissance par une INSTABILITE de l'articulation (luxation vraie rare)
• Certaines hanches instables se stabilisent spontanément, d'autres se luxent progressivement
• Une prise en charge adaptée dans les 5 premières semaines de vie permet d'obtenir le plus souvent
une guérison complète et sans séquelles.
• Le diagnostic de LCH après 3 mois et a fortiori devant une boiterie signe l'échec du dépistage.
• Plus l'enfant est âgé, plus la prise en charge est complexe et le risque de séquelles anatomiques
importants
• La luxation congénitale de hanche est un problème de santé publique en raison :
- De sa fréquence élevée,
- Du handicap fonctionnel sévère qu'elle entraîne à l'acquisition de la marche
- De son évolution naturelle vers la coxarthrose.
435
1.1. DEPISTAGE
• TOUT nouveau-né doit faire l'objet d'un dépistage CLINIQUE (OBLIGATOIRE):
• À la NAISSANCE
• Répété à chaque consultation médicale jusqu'à l'âge de la MARCHE
• Facteurs de risque de LCH:
- Antécédents familiaux de LCH en ligne directe
- Présentation par le siège (quelque soit le mode d'accouchement)
- Limitation de l'abduction uni ou bilatérale de hanche par hypertronie des adducteurs
- Bassin asymétrique congénital
- Anomalies posturales associées témoignant d'une contrainte anténatale importante:
· genu recurvatum
· torticolis congénital
• L'origine géographique, si elle a pu avoir une importance par le passé (notamment en raison de
coutumes locales de langeage des enfants les jambes serrées comme en Bretagne) n'est plus
considérée comme un facteur de risque
• Le nouveau-né doit être installé nu sur un plan ferme. Le réflexe de succion peut être provoqué et
utilisé pour le détendre.
• L'inspection de la position spontanée est un temps important. Dans les cas de luxation uni-latérale,
la position peut être ASYMETRIQUE avec une hanche plus en abduction que l'autre; il faut suspecter
une luxation du côté où la hanche est moins en abduction.
• DEUX SIGNES cliniques sont recherché dans le dépistage:
- une LIMITATION DU VOLANT D'ABDUCTION
Constante en cas de LCH +++
Abduction normale: .: 60 ° +++ (couché sur le dos, hanches fléchies à 90 ° )
Limitation de l'abduction en deçà de 60 ° ➔ bilan d'imagerie
0
(.'.)
w
Limitation de l'abduction de la hanche droite
0:
(.'.)
w • une INSTABILITE DE LA HANCHE :
0:
CO
0
N - Manœuvre de BARLOW: recherche d'un RESSAUT+++ = signe l'instabilité de la hanche
<t
z
0: ,., temps: hanche en adduction, rotation latérale, pression axiale sur le genou: un ressaut
w
>
Cl)
signe le franchissement par la tête fémorale du rebord cotyloïdien.
z
0 2
ème
temps : hanche en abduction, rotation interne, traction axiale et pression sur le grand
0
w trochanter: un ressaut signe le franchissement en sens inverse du rebord cotyloïdien par la
@
tête fémorale (retour de la tête dans le cotyle = réduction)
436
ITEM 44 1 DEPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPEDIQUES
- TROIS possibilités:
hanche luxable : hanche spontanément en place. Ressaut de luxation lors du 1 er temps,
ressaut de réduction lors du 2 nd
hanche luxée réductible : hanche déjà luxée (pas de ressaut lors du 1 er temps) ; ressaut de
réduction lors du 2 nd temps (réduction)
hanche luxée irréductible : hanche luxée (pas de ressaut de luxation) ; pas de ressaut non
plus de réduction(hanche irréductible)
- En l'absence de rebord cotyloïdien, signe du « PISTON »
Manœuvre de Barlow
examen de la hanche gauche d'un
nourrisson.
A= La première partie de la
manœuvre(pression axiale,
adduction, rotation externe)
provoque une luxation de la hanche
perceptible par le rassaut sur le
sourcil cotyloïdien.
B= La deuxième partie de
la manœvre(traction axiale
abduction, pression sur le grand
trochanter) repositionne la tête
fémorale à l'intérieur du cotyle
avec la perception d'un ressaut de
réduction.
• Autres signes:
- Asymétrie des plis
- Asymétrie de longueur des membres inférieurs, recherchée genoux fléchis
1.2. IMAGERIE
• Le dépistage est CLINIQUE
• Imagerie si :
- Facteur de risque
- Anomalie à l'examen clinique
• Choix de l'imagerie fonction de l'apparition des noyaux épiphysaires:
- Avant(< 4 mois) : ECHOGRAPHIE+++ :
nécessite un opérateur expérimenté.
· ne se substitue pas à l'examen clinique
437
Indications:
✓ examen clinique est douteux
✓ anomalie à l'examen clinique
✓ facteur de risque : réalisée à l MOIS
permet de diagnostiquer les instabilités de hanche lors de tests « dynamiques » et de mettre
en évidence les troubles de l'architecture d'une hanche qui signent une dysplasie:
✓ aspect peu creusé du cotyle
✓ mauvaise couverture de la tête fémorale
✓ labrum (partie cartilagineuse et fibre-cartilagineuse du cotyle) fuyant
- Après (> 4 mois): RADIOGRAPHIE du bassin:
réalisée selon les mêmes indications que l'échographie, si un doute persiste encore.
permet de diagnostiquer:
✓ les hanches luxées ou subluxées
✓ les hanches dysplasiques
• Toute anomalie à l'imagerie impose une prise en charge spécialisée
1.3. TRAITEMENT
• traitement du ressort de l'orthopédiste
• Les principes du traitement sont:
- réduire la hanche= mettre la tête en face de l'acetabulum
- centrer la hanche= rendre concentriques la tête et l'acetabulum
- stabiliser= maintenir concentriques la tête et l'acetabulum quelle que soit la position du membre
inférieur dans l'espace
• Pour le nouveau-né un langeage en abduction par un molleton, ou une culotte non baleinée est
habituel.
• Le harnais de Pavlik a des indications plus rares, notamment en cas de raideur et d'asymétrie de la
hanche luxée.
2. ANOMALIE DES AXES DES MEMBRES INFERIEURS

Une situation anatomique normale à un âge peut être pathologique à un autre+++
2.1. AXES TRANSVERSAUX NORMAUX ET TROUBLES ROTATIONNELS

• Fémur :
- Naissance: antétorsion fémorale de 35°
- Diminution de l par an jusqu'à la fin de a croissance
0
- A maturité: antétorsion entre l O et 12°

0
(.'.)
w • Tibial :
0:
(.'.)
w
- Torsion nulle à la naissance
0:
CO
0
- Apparition d'une torsion tibiale externe augmentant progressivement jusqu'à 30° en fin de
N
<t
z
croissance
0:
w
> ➔ mouvement inversé de TORSION FEMORALE INTERNE et de TORSION TIBIALE EXTERNE
au cours de la croissance
Cl)
z
0
0
w
@
438
40° 30° - 15°

Torsion tibiale externe
---- ---
--
__....
20° ----------..
10 ° - 12°
Anté-torsion fémorale
1 an 3 ans l 2ans l 5ans
• Lors de la marche, en appui :

- le pied est dirigé en dehors (8-10 °)
- la patella est vue de face
• Trouble de torsion :
- une marche en rotation interne:
le plus souvent chez le jeune enfant
risques de chutes à répétition
L:angle du pas lors de la marche en dedans Les rotules restent bien de face lors de la
Les pieds sont dirigés vers l'intérieur par marche
rapport au sens de la marche : on dit que Les genoux restent de face lors de la
l'angle du pas est négatif. C'est ce qui ca marche (rotule de face).
ractérise la marche en rotation interne.
• UNE MARCHE EN ROTATION INTERNE N'EST PAS PATHOLOGIQUE JUSQU'À L:ÂGE DE 7 ANS +++ :
aucun traitement orthopédique (rééducation, attelles, semelles orthopédiques) ne peut prétendre
corriger ces défauts. La correction, qui ne peut être que chirurgicale, est réservée aux formes majeures
- une marche en rotation externe chez le plus grand
• Ces excès ou insuffisances de torsion ont des conséquences dynamiques sur le cycle de la marche.
Leur impact sur la démarche est moindre avec l'âge du fait de leur évolution naturelle.
439
2.2. AXES FRONTAUX NORMAUX ET PATHOLOGIQUES

• Chez l'enfant arrivé à maturité, le centre de la tête fémorale, le centre du genou et le centre de la
cheville se trouvent alignés: les condyles fémoraux et les chevilles sont au contact.
• Genu varum: si distance intercondylienne (DIC) > 0 cm

• Genu valgum: si distance intermalléolaire (DIM) > 0 cm
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
440
ITEM 44 DEPISTAGE DES ANOMALIES ORTHOPEDIQUES
1
• Le morphotype frontal physiologique évolue pendant la croissance en 3 phases:

- De la naissance à 3 ans: GENU VARUM. Diminution progressive pour s'annuler entre 18 mois et
3 ans
- De 2 ans à 10 ans: GENU VALGUM. Maximal à l'âge de 3 ans chez la fille et 4 ans chez le garçons.
Puis diminution progressive jusqu'à la puberté
- A partir de la puberté (11 ans chez la fille, 13 ans chez le garçon) : MORPHOTYPE FRONTAL
ALIGNE. Quand il ne l'est pas parfaitement, les filles sont en léger genu valgum et les garçons en
léger genu varum
• Un bilan d'imagerie est nécessaire si les déformations sont:
- observées en dehors des âges de leur normalité +++
- très accentuées +++
- asymétriques et/ou douloureuses +++
• Reflexes:
- un genu-varum peut révéler un RACHITISME VITAMINO-RESISTANT
- la MALADIE DE BLOUNT conduit à un genu varum uni- ou bilatéral chez un enfant de peau noire
- associé à une petite taille, le genu varum ou valgum doit faire rechercher une MALADIE OSSEUSE
CONSTITUTIONNELLE (achondroplasie, dysplasie polyépiphysaire, etc.)
3. DEFORMATIONS DU RACHIS DE L'ENFANT

ET DE L'ADOLESCENT
Le rachis normal
K
8 Cyphose
g )
I
3.1. SCOLIOSE
• déformation du rachis dans les TROIS plans de l'espace +++
• > 80%: idiopathique et indolore (fille dans 80% des cas)
• le plus souvent: LORDOSCOLIOSE.
441
• Cyphoscoliose exceptionnelle
• risque d'aggravation maximum en période pubertaire en raison de la croissance rapide
• une scoliose d'amplitude élevée (>30° ) peut se compliquer:
- de douleurs précoces à l'âge adulte
- de troubles respiratoires (diminution de la capacité vitale et du VEMS)
- de troubles psychologiques liés à la « mal tolérance» d'un aspect dysmorphique
• Recherche des signes cliniques en faveur d'une origine secondaire de la scoliose :

- Maladie de Marfan : hyperlaxité tissulaire
- Neurofibromatose : taches café au lait
- Malformation vertébrale: angiome ou touffe pileuse en arrière sur la ligne médiane
- Anomalies de l'examen neurologique➔ explorations complémentaires
• Rechercher une raideur rachidienne qui pourra révéler:
- Une INFECTION (spondylodiscite)
- Une TUMEUR (osseuse ou intracanalaire)
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
442
Il est important d'obtenir un diagnostic précis au moyen de radiographies

lorsque vous reconnaissez un ou plusieurs des signes suivants
- 1 = Bascule des épaules;
- 2 = Omoplate proéminente;
- 3 = Taille asymétrique;
- 4 = Hanche plus haute;
- 5 = Bras plus éloigné d'un côté du bassin;
- 6 = Bosse dans le dos (gibbosité) en position penchée.
:, Dépistag_e :
• Systématique à l'adolescence+++
• Objectif= traitement précoce
• Le dépistage de la scoliose repose sur la mise en évidence d'une GIBBOSITE +++ : Dans le plan
horizontal, il y a TOUJOURS rotation des vertèbres autour de leur axe vertical, qui se traduit
cliniquement par la GIBBOSITE, pathognomonique de la scoliose structurale (vraie)
• Préciser:
- Le stade de développement pubertaire: classification de TANNER
- La maturité osseuse: test de RISSER +++
Risser 0 Risser 1 Risser 2
Risser 3 Risser 4 Risser 5

Test de Risser
test permettant d'apprécier la maturité osseuse au niveau des crêtes iliaques.
443
• N'est pas une scoliose : Une ATTITUDE SCOLIOTIQUE:

- Bassin équilibré
- Pas de rotation vertébrale
- Disparition de la déviation sur un cliché en décubitus
Absence de gibbosité Gibbosité droite

Pas de scoliose Scoliose
<O -
Observateur
Vue de profil Vue de dos

:, IMAGERIE:
• RADIOGRAPHIE du rachis entier en position debout:
- de dos = calcul de L'ANGLE DE COBB +++ : la SURVEILLANCE et l'évolutivité de la scoliose
- de profil = évaluation des courbures sagittales. Pas nécessairement répété lors du suivi.
• Rq : la technique EOS permet d'avoir une imagerie moins irradiante, idéale dans le cadre du suivi.
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
444
Vertèbre limite supérieure

(la plus inclinée sur l'horizontale)
Tangente du plateau
supérieur
Tangente du plateau
inférieur
Vertèbre limite inférieure
(la plus inclinée sur l'horizontale)
:, CAT:
• Déformation de faible amplitude(< 15 °)+ encore en période de croissance : réévaluation clinique et
radiologique SEMESTRIELLE initialement
- Espacement progressif des contrôles par la suite
- Si évolutivité: avis orthopédique pédiatrique
• Scoliose EVOLUTIVE:
- Traitement orthopédique : CORSET+++
- Rééducation (kinésithérapie) complémentaire
- PAS de contre-indication sportive (y compris sport dits asymétriques)
- Traitement chirurgical réservé aux formes sévères: arthrodèse vertébrale
445
Colonne
; vertébrale
Vertèbre .... •O
Plaque
métallique •·
:, LES QUESTIONS A SE POSER +++ :

• Est-ce une scoliose ou une attitude scoliotique? ➔gibbosité+ angle de Cobb.
• Est ce une scoliose idiopathique ? ➔ examen clinique (dysmorphie, examen neurologique, examen
cutané, hyperlaxité tissulaire)
• A quel stade de croissance et de maturation le diagnostic doit-il être porté? ➔le plus tôt possible par
un dépistage systématique (gibbosité)
• Quel est le potentiel évolutif de cette scoliose? ➔apprécié par les examens cliniques et radiologiques
répétés
• Quelle orientation proposer à la famille? ➔ orthopédiste pédiatre en cas de scoliose évolutive et/ou
severe
3.2. CYPHOSE
• Déformation dans le plan sagittal.
• Plus souvent = augmentation de la cyphose physiologique du secteur thoracique
• Conséquences essentiellement disgracieuses, mais aussi douloureuses à l'adolescence ou à l'âge
adulte
0
(.'.)
• La dystrophie rachidienne de croissance (maladie de Scheuermann) est la l re cause de cyphose de
w
0:
(.'.) l'adolescent.
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
446
4. CONCLUSION
• Le dépistage des anomalies orthopédiques font partie des examens systématiques de l'enfant
• Leur prise en charge précoce est susceptible de réduire les complications possibles en préservant le
pronostic et d'améliorer la qualité de vie à l'âge adulte des enfants concernés
:> Pour les ECN, connaître +++ les facteurs de risques, les signes diagnostiques cliniques et
radiologiques de la LCH et des scolioses ainsi que les conséquences possibles à l'âge adulte
de la méconnaissance du diagnostic
447
QUIZ - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) /a(/es) bonne(s) réponse(s) 5. Quel est l'examen complémentaire de choix
concernant la /ch ? pour l'exploration de la LCH chez un enfant de
A. Elle concerne l enfants pour l 0 000 6 mois ? (une seule bonne réponse)
naissances A. Radiographie
B. Elle touche plus les garçons que les filles B. Echographie
C. Elle est la conséquence d'une anomalie de C. TOM
développement anténatal de la hanche
O. IRM
O. Certaines hanches instables se stabilisent
spontanément en bonne place E. Scintigraphie
E. Une prise en charge adaptée dans les 5 6. Quelle est l'antétorsion normale du fémur chez
premières semaines de vie permet d'obtenir
le plus souvent une guérison complète et l'enfant à la naissance? (Une seule bonne
sans séquelles. réponse)
A. - 20°
2. Quelle(s) est(sont) /a(/es) bonne(s) réponse(s)
B. 0°
concernant le dépistage de la LCH ?
C. l 0 0
A. Il ne concerne que les enfants présentant

des facteurs de risque O. 35 °
B. Tout nouveau-né doit faire l'objet d'un E. 60°
dépistage clinique à la naissance
C. Il doit être répété à chaque consultation 7. Quelle est la torsion normale du tibia chez
médicale jusqu'à l'âge de la marche l'enfant à la naissance? (Une seule bonne
réponse)
O. Le diagnostic de LCH après 3 mois signe
l'échec du dépistage A. - 20°
E. Il faut rechercher une instabilité de la B. 0°
hanche
C. l 0 0
3. Quel est le volant normal d'abduction des O. 35 °

hanches ? (Une seule bonne réponse) E. 60
A. ;,: 20°
8. Jusqu'à quelle âge une marche en rotation
B. ;,: 40°
interne n'est pas pathologique ? (Une seule
C. ;,: 60° bonne réponse)
O. ;,: 80° A. l Ans
E. ;,: 120° B. 3 Ans
C. 7 Ans
4. Quel est l'examen complémentaire de choix pour
l'exploration de la LCH chez un enfant de 2 mois ? O. 9 Ans
(Une seule bonne réponse) E. 12Ans
A. Radiographie
0 9. Quelle est la distance intercondylienne normale
(.'.)
w B. Echographie
0: chez l'enfant arrivé à maturité ? (Une seule
(.'.)
C. TOM bonne réponse)
w
0:
CO
0 O. IRM A. 0Cm
N
<t
z
0: E. Scintigraphie B. 2Cm
w
>
Cl)
z C. 4Cm
0
0 O. 6Cm
w
E. 10Cm
448
l O. Quelle est la distance intermalléolaire normale

chez l'enfant arrivé à maturité ? (Une seule bonne
réponse)
A. 0cm
B. 2cm
C. 4cm
D. 6cm
E. 10cm
11 . A partir de quel âge le morphotype frontal est

aligné?
A. 2Ans
B. 4Ans
C. 10Ans
D. Puberté
E. 16Ans
12. Jusqu'à quel âge un genu varum est

physiologique ?
A. l An
B. 3 Ans
C. 6Ans
D. 12Ans
E. 16Ans
13. Quelle(s) est(sont) la(/es) bonne(s) réponse(s)

concernant la scoliose ?
A. C'est une déformation dans deux plans de
l'espace
B. Dans environ 50% des cas, elle est
idiopathique
C. La scoliose idiopathique concerne la fille dans
80% des cas
D. La scoliose risque de s'aggraver d'autant plus
que la croissance staturale est lente
E. Le dépistage doit être systématique à
l'adolescence
14. Quelle est le test permettant d'évaluer la

maturation osseuse ?
A. Aucun
B. Tanner
C. Risser
D. Parquer
E. Pauwels
449
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

1. Quelle(s) est(sont) /a(/es) bonne(s) réponse(s) 5. Quel est l'examen complémentaire de choix
concernant la /ch ? pour l'exploration de la LCH chez un enfant de
A. Elle concerne l enfants pour l 0 000 6 mois ? (une seule bonne réponse)
naissances A. Radiographie
B. Elle touche plus les garçons que les filles B. Echographie
C. Elle est la conséquence d'une anomalie de C. TOM
développement anténatal de la hanche
O. IRM
O. Certaines hanches instables se stabilisent
spontanément en bonne place E. Scintigraphie
E. Une prise en charge adaptée dans les 5 6. Quelle est l'antétorsion normale du fémur chez
premières semaines de vie permet d'obtenir
le plus souvent une guérison complète et l'enfant à la naissance? (Une seule bonne
sans séquelles. réponse)
°
A. - 20
2. Quelle(s) est(sont) /a(/es) bonne(s) réponse(s) °
B. 0
concernant le dépistage de la LCH ?
C. l 0 0
A. Il ne concerne que les enfants présentant

°
des facteurs de risque D. 35
°
B. Tout nouveau-né doit faire l'objet d'un E. 60
dépistage clinique à la naissance
C. Il doit être répété à chaque consultation 7. Quelle est la torsion normale du tibia chez
médicale jusqu'à l'âge de la marche l'enfant à la naissance? (Une seule bonne
réponse)
D. Le diagnostic de LCH après 3 mois signe °
l'échec du dépistage A. - 20
°
E. Il faut rechercher une instabilité de la B. 0
hanche C. l 0 0
°
3. Quel est le volant normal d'abduction des O. 35
hanches ? (Une seule bonne réponse) E. 60
A. ;,: 20 °
8. Jusqu'à quelle âge une marche en rotation
B. ;,: 40 °
interne n'est pas pathologique ? (Une seule
°
C. ;,: 60 bonne réponse)
°
O. ;,: 80 A. l Ans
°
E. ;,: 120 B. 3 Ans
C. 7 Ans
4. Quel est l'examen complémentaire de choix pour
l'exploration de la LCH chez un enfant de 2 mois ? O. 9 Ans
(Une seule bonne réponse) E. 12 Ans
A. Radiographie
9. Quelle est la distance intercondylienne normale
0
(.'.) B. Echographie
w
0: chez l'enfant arrivé à maturité ? (Une seule
(.'.)
C. TOM bonne réponse)
w
0:
0 O. IRM A. OCm
z
0:
E. Scintigraphie B. 2Cm
w
z C. 4Cm
0
O. 6Cm
w
E. 10 Cm
450
l O. Quelle est la distance intermalléolaire normale

chez l'enfant arrivé à maturité ? (Une seule bonne
réponse)
A. 0cm
B. 2cm
C. 4cm
D. 6cm
E. 10 cm
11 . A partir de quel âge le morphotype frontal est

aligné?
A. 2Ans
B. 4Ans
C. 10 Ans
D. Puberté
E. 16Ans
12. Jusqu'à quel âge un genu varum est

physiologique ?
A. l An
B. 3Ans
C. 6Ans
D. 12Ans
E. 16Ans
13. Quelle(s) est(sont) la(/es) bonne(s) réponse(s)

concernant la scoliose ?
A. C'est une déformation dans deux plans de
l'espace
B. Dans environ 50% des cas, elle est
idiopathique
C. La scoliose idiopathique concerne la fille dans
80% des cas
D. La scoliose risque de s'aggraver d'autant plus
que la croissance staturale est lente
E. Le dépistage doit être systématique à
l'adolescence
14. Quelle est le test permettant d'évaluer la

maturation osseuse ?
A. Aucun
B. Tanner
C. Risser
D. Parquer
E. Pauwels
451
UE 11 / ITEM 357 ff
LESIONS MENISCALES
DU GENOU
Diagnostiquer une lésion méniscale du genou
1. ANATOMIE ET ROLES DES MENISQUES

Les ménisques sont des fibrocartilages semi-lunaires dont la section est triangulaire à base périphérique.
Ils présentent deux insertions osseuses : une corne (ou racine) antérieure, une corne (ou racine)
postérieure.
La partie libre de chaque ménisque est divisée en trois segments: antérieur, moyen et postérieur.
On décrit également une zone moyenne, une face inférieure adhérente au plateau tibial, une face supérieure
libre, en regard des condyles fémoraux, une base adhérente à la capsule.
Le ménisque est attaché en périphérie à la capsule articulaire sauf pour le ménisque latéral en retard du
hiatus poplité où il est dépourvu d'attache.
La vascularisation méniscale est uniquement présente au niveau du tiers périphérique= zone de jonction
ménisco-synoviale Gonction à la capsule) (dite zone rouge-rouge). Toute lésion située en zone non
vascularisée (dite blanche) ne cicatrise pas.
Entre ces deux zones, une zone de transition entre zone vascularisée et bord libre dite« rouge-blanche »
Les ménisques sont reliés au niveau de leur corne antérieure par le ligament inter-méniscal.
Les ménisques avancent en extension, reculent en flexion.
1.1. MENISQUE MEDIAL (INTERNE)

• Forme en C
• Par sa zone périphérique, adhère et renforce le plan capsulo-ligamentaire interne
• Soumis à des forces compressives responsables de lésions longitudinales
1.2. MENISQUE LATERAL (EXTERNE)

• Forme en 0
0
(.'.)
w
0:
• Laisse passer le tendon poplité au niveau du hiatus poplité (bord postérieur) : plus mobile que le
(.'.)
médial
w
0:
CO
0
• Soumis à des forces de cisaillement source de lésions horizontales
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
1.3. RÔLES DES MENISQUES
z
0
0
• Stabilité : la corne postérieure du ménisque interne limite la translation antérieure du tibia, il en
w
@ assure 20% de sa stabilité antérieure. Elle stabilise le tibia lors de sa rotation externe en flexion
452
ITEM 357 1 LESIONS MENISCALES DU GENOU
• Congruence : les condyles fémoraux convexes sont peu congruents aux plateaux tibiaux, peu
concaves, voire convexes au niveau du plateau externe. Les ménisques augmentent la concavité
tibiale
• Transmission et amortissement des forces
• Lubrification : ils permettent la répartition du liquide synovial
➔ Corne et segment postérieurs les plus importants
➔ 1..'.absence anatomique ou fonctionnelle d'un ménisque va augmenter les contraintes sur
l'articulation et favoriser la survenue d'une arthrose secondaire
LCP
Ménisque
externe Ménisque
ME interne
EXT. INT.
EXT.
AVT LCAE
,J
;11•'
Fig. 1 Fig. 2
'\
.:1
\l
,.•:\ ,l.'
Fig. 3 Fig. 4
Vue supérieure d'un genou montrant les rapports

anatomie des ménisques.
- 1 = Corne postérieure du ménisque interne;
- 2 = Ligament collatéral médial;
- 3 = Corne antérieure du ménisque médial;
- 4 = Ligament jugal;
- 5 = Ligament croisé antérieur;
- 6 = Corne antérieure du ménisque latéral.
- 7 = Ligament collatéral latéral;
- 8 = Hiatus poplité;
- 9 = Corne postérieure du ménisque externe;
- 1 O = Ligament ménisco-fémoral;
- 11 = Ligament croisé postérieur;
453
1
• -◄
Zone
1
-�---1-►◄-�------�-�
Zone
1
Zone
1
rouge-rouge rouge-blanche blanche-blanche
ANATOMIE RADIOLOGIQUE
• Radiographie standard :
- Ménisque sain non visible (radiotransparant)
- Visibles si dépôt de cristaux calciques (ménisco-calcose / chondrocalcinose)
• Deux examens mettant en évidence les ménisques: IRM et ARTHRO-TDM
• IRM: Aspect normal:
- structure triangulaire
- en hyposignal
- homogène
- avec structure périphérique se signal intermédiare
2. EPIDEMIOLOGIE - PHYSIOPATHOLOGIE - CLASSIFICA

TION
Les lésions méniscales sont des lésions fréquentes chez l'adulte.
Elles peuvent être de nature:
• Dégénérative
• Traumatique
• Congénitale
0
(.'.)
w
0:
(.'.) La survenue d'une lésion méniscale est liée à des excès de contraintes mécaniques sur le ménisque
w
0:
atteint.
CO
0
N
<t
Dégénérative : contraintes répétées, « vieillissement » du ménisque qui de façon progressive perd ses
z
0:
w
propriétés mécaniques. Ces sollicitations mécaniques répétées aboutissent alors à des lésions plus
>
Cl)
z
ou moins complexes des ménisques. Même si ces lésions surviennent dans les suites de sollicitations
0
répétées, leur expression clinique peut être une symptomatologie progressive ou brutale, d'aspect
0
w pseudo-aiguë.
@
Traumatique : Les lésions traumatiques vraies surviennent de façon brutale. Il s'agit d'une « fracture»
du ménisque. Le traumatisme peut entrainer une lésion isolée du ménisque ou associé à des lésions
454
ligamentaires, notamment des ligaments croisés.

Congénitale : Les lésions congénitales deviennent symptomatiques de façon en règle progressive et
s'expriment le plus souvent à l'adolescence ou chez des adultes jeunes.
2.1. EPIDEMIOLOGIE - ETIOLOGIES

2. 1. 1. Origine traumatique
• Terrain adulte jeune(20-30 ans), prédominance masculine (sex-ratio = 1/3)
• 75% des lésions méniscales sont d'origine traumatique:
- Traumatisme sportif (75%) : football+++, ski
- Autres (25%) : activités professionnelles(carreleurs++ )
• Ménisque MEDIAL /ménisque latéral = 75/25
• Le plus souvent lésion verticale:
- En périphérie du ménisque à la jonction ménisco-synoviale ou en zone rouge-blanche
- Sur le segment postérieur, pouvant s'étendre vers les segments moyens et antérieur (anse de
seau)
• +/- Lésion radiaire sectionnant le ménisque de son bord libre jusqu'à son insertion périphérique
• Au niveau des cornes méniscales peuvent survenir des lésions verticales, radiaires ou des
désinsertions osseuses(= lésions des racines méniscales)
• Elle est favorisée par une lésion du LCA +++, que l'on recherchera de manière systématique devant
toute lésion méniscale traumatique
2. 1.2. Origine dégénérative

• Terrain: adulte 30-35 ans, prédominance masculine (sex-ratio = 1/3)
• Pas de traumatisme initial retrouvé, mais possible surmenage articulaire
• Segment postérieur et moyen du ménisque médial
• Isolées ou associée à une arthrose du genou
2. 1.3. Origine ma/formative/ congénitale

• Malformation congénitale parfois symptomatique dès l'enfance, parfois révélée plus tard par une
lésion méniscale traumatique qu'elle favorise
• > 90% au niveau du ménisque externe
• < 10% des lésions méniscales
• Ménisques DISCOÏDES:
- Liés à la persistance du ménisque dans sa forme embryonnaire qui recouvre alors la totalité du
plateau tibial
- Classés selon leur forme complète ou incomplète
Type 1 Type Il Type Ill
80% 10% 10%
(Wrisberg ligt)
Classification des ménisques discoïdes
- Type 1 = Un ménisque discoïde complet;
- Type Il= Un ménisque discoïde
incomplet;
- Type Ill= Un ménisque discoïde complet
instable par absence du ligament
ménisco-tibial postérieur (Wrisberg
ligament type);
455
• Lésions méniscales horizontales du sujet jeune :

- Les lésions horizontales du sujet jeune(< 35 ans) sont des lésions intraméniscales qui s'étendent
dans l'épaisseur du ménisque à partir de leur insertion ménisco -synoviale
- Pas d'ouverture intra-articulaire
- Régulièrement associées à des kystes en périphérie
2.2. 1. Traumatisme : les plus fréquentes
:, Rotation externe du tibia
• Traumatisme indirect
• Pied fixe au sol en appui monopodal (football)
• Contrainte divergente : double mécanisme de compression et de rotation axiale = cisaillement
vertical, la séquence lésionnelle est la suivante :
- Compression de la partie postérieure du Ml par le condyle fémoral médial
- Déplacement antérieur de la partie périphérique (insertion capsulaire) du Ml résultant de la
rotation externe du tibia, alors que la partie postérieure et centrale de ce ménisque est toujours
comprimée
• Il se crée une fente longitudinale à point de départ postérieur, qui progresse vers l'avant, avec un
trajet curviligne. Le bord méniscal libre, central, n'est plus relié au reste du ménisque que par ses
extrémités antérieure et postérieure. Il peut alors se mobiliser dans l'echancrure inter-condylienne
telle l'anse d'un seau. On parle de lésion méniscale en ANSE DE SEAU.
EX1
-
Fig. 5
:, Hyperflexion prolongée
• Hyperflexion prolongée suivie d'une hyperextension brutale en appui monopodal (carreleur)
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
Fig. 6
456
• La corne postérieure, moins lubrifiée après une hyperflexion prolongée, présente un retard de
glissement antérieur lors de l'extension brutale. La partie postérieure de la corne postérieure du
Ml se trouve pincée entre le condyle fémoral et le plateau tibial, tandis que le reste du Ml continu à
avancer. Il se forme alors une lésion verticale stade I de Trillat
:, Lésions secondaires à une ru ture du LCA
• Comme dit précédemment, le ménisque interne limite la translation antérieure du tibia avec celle
du LCA. En cas de rupture non traitée du LCA, les contraintes exercées sur la corne postérieure
du ménisque interne augmentent. La répétition de ces microtraumatismes est à l'origines de
désinsertions ménisco-capsulaires.
2.2.2. Dégénératives
• C'est la MENISCOSE, lésion pré-arthrosique
• Le ménisque a un aspect irrégulier, ramolli, parfois calcifié
• Les lésions prédominantes sont des CLIVAGES HORIZONTAUX (dans l'épaisseur du ménisque),
des languettes (rupture transversale d'une seule extrémité d'une lésion en anse de seau), voire des
lésions plus complexes
2.2.3. Ma/formative/ congénitale

• Méga-corne antérieure ou postérieure
• Ménisque discoïde: ménisque non échancré, recouvrant complètement le plateau tibial
• Ménisque hyper-mobile : anomalie d'attachement de la corne postérieure, qui peut se luxer dans
l'échancrure
• Autres : ME dédoublés, ossicule méniscal, hyperplasie méniscale, etc.
2.2.4. Kyste méniscal

• Il s'agit d'une dégénérescence fibreuse avec accumulation d'une substance mucoïde lors de
microtraumatismes répétés.
• Il peut compliquer tous les types de lésions méniscales
• On le palpe sous la peau au niveau de l'interligne articulaire (ME> Ml)
2.3. CLASSIFICATION ANATOMOPATHOLOGIQUE DES LESIONS

:, Lésions méniscales traumatiques : classification de Trillat
N.B. : classification des lésions traumatiques du Ml, mais qui peut aussi bien s'appliquer au ME.
Fig. 7
Il Ill
&J.r
/Nf
INT. EXT
457
. Fente verticale postérieure en arrière du LLI (douleurs, sensation d'instabilité)

Stade 1
. Elle peut s'ouvrir en arrière
. Fente étendue vers l'avant formant une BANDELETTE EN ANSE DE SEAU
(épisodes de blocage aigu par luxation de l'anse de seau)
.
Stade Il
Elle peut se rompre transversalement
Stade Ill
. Luxation permanente de l'anse de seau dans l'échancrure inter-condylienne
(guérison apparente)
C
D
Normal Stade 1 Stade 2 Stade 3- anse de
seau luxée
A: Fémur, B: Tibia, C: ménisque latéral, D: ménisque médial. Le genou est en flexion, et en vue postéro-latérale. Nous prendrons l'exemple
d'une atteinte du ménisque médial à différents stades.
Stadel: Fissure au niveau d'une des 2 cornes
Stade 2: extension longitudinale de la fissure.
Stade 3: Anse de seau méniscale- exemple d'une luxation de l'anse de seau (bord libre du ménisque) dans l'échancrure intercondylienne.
Clinique
:, Lésions méniscales dé énératives: classification de DORFMANN et BOYER
Ill
- 1 = Méniscose;
0
(.'.)
w
- Il= Méniscocalcinose;
0:
(.'.) - Ill= Clivage
w - IV = Fissure radiaire;
0:
CO
0
- V = Lésion complexe;
N
<t �
z
0:
w
>
Cl)
V
z
0
t:
0
w
@
458
• Mécanisme lésionnel évocateur
• Antécédent d'entorse du genou (rupture de LCA)/de pathologie du genou
- Signes cardinaux de TRILLAT+++:
• Signe le plus fréquent (90% des cas)
Douleurs
• Douleurs d'intensité variable en regard de l'interligne articulaire
• 20% des méniscopathies
• BLOCAGE ELASTIQUE DOULOUREUX dans les derniers degrés d'extension, rendant
l'extension complète impossible. La flexion est normale et indolore
• Présentation clinique: impotence fonctionnelle totale, genou en 1/2 flexion
• Le blocage traduit une luxation de l'anse de seau méniscale, qui est pincée entre le
Blocages aigus condyle et le plateau tibial lors des manœuvres d'extension
• Evolution variable:
- Réduction parfois spontanée en quelques minutes ou quelques jours,
accompagnée d'un ressaut douloureux
Récidives avec des intervalles libres dans les mêmes circonstances.

Hydarthrose
• HYDARTHROSE de type mécanique (30% des cas) : choc rotulien
récidivante
• Instabilité réflexe (10% des cas)
Sensation
• SENSATION d'instabilité avec parfois dérobement du genou
d'instabilité
• Elle traduit l'existence d'une languette ou d'une anse de seau mobile
- Les autres signes fonctionnels : dérangement articulaire interne (sensation de corps étrangers,
ressaut, etc.)
� A part:
:> Symptomatologie liée aux malformations méniscales congénitales :
• Ménisque discoïde: claquements et ressauts audibles et/ou ressentis par le patient, lors de la flexion/
extension
• Ménisque hypermobile: blocages aigus spontanément résolutifs, dérobements
:> N.B. : Ne pas confondre :
• Instabilité par lésion du LCA (cf.) : sensation de déboîtement du genou responsable d'entorses à
répétition
• « Instabilité» par lésion méniscale mobile qui va se coincer entre condyle fémoral et plateau tibial,
puis chasser brutalement lors des mouvements du genou, entraînant une sensation de dérobement,
mais jamais d'entorse.
459

• Un examen normal n'élimine pas le diagnostic +++
:, /ns ection
• Debout:
- Recherche d'un trouble statique (morphotype en genu varum ou genu valgum) (Fig. 8)
- Etude de la marche
Fig. 8
• Couché:
- Signes de souffrance articulaire prolongée:
Amyotrophie du quadriceps
Effacement des reliefs de la rotule (épanchement articulaire)
+/- Flessum du genou persistant
+/- tuméfaction visible sur l'interligne du genou (kyste méniscal)
Fig. 9
:, Manœuvres : études des ménisques
0 Palpation de
. Douleurs provoquées à la palpation de l'interligne articulaire (postéro-
médiale), c'est-à-dire à la pression directement sur le ménisque
.
(.'.)
w
0:
(.'.)
l'interligne
articulaire Une douleur sur le plateau tibial et non l'interligne oriente plus vers une lésion
w
0:
CO arthrosique
.
0
N
<t
z Recherche d'un
0:
w Témoigne de la luxation d'une anse de seau méniscale
blocage aigu
.
>
Cl)
z
0
t: Recherche d'un RESSAUT MENISCAL audible et palpable au niveau de
0 Manœuvre l'interligne articulaire médial qui traduit une méniscopathie médiale
.
w
@ de MacMurray
Extension progressive sur un genou en flexion-va/gus-rotation externe
460
-- "' •.
-...,\�
. ' "· �!.'. I
Va/�%
Rotation
externe
Fig. 10
Fig. 11
�c
��
,��
;Ji" valgus Rotation externe
Fig. 12 : Manœuvre de MacMurray
• Cri méniscal
Signe de Oudard • Douleurs à la palpation de l'interligne articulaire lors de l'extension progressive du
genou
°
Grinding test • Patient en décubitus ventral, genou en flexion à 90
d'Appley • Douleurs à la compression axiale associée à des mouvements de rotation
(Fig. 13) douleurs en rotation interne/rotation externe = méniscopathie latérale/médiale
Recherche d'un • Tuméfaction douloureuse en regard de l'interligne articulaire latéral disparaissant

kyste méniscal en flexion
• Patient en décubitus ventral, les jambes en flexion dépassant de la table. On lui

Test de Genety demande de les étendre; la jambe qui descend le moins bas est atteinte au niveau
méniscal
Recherche d'un
épanchement • Etude de la mobilité articulaire active et passive en flexion/extension et en
intra-articulaire rotation : limitation douloureuse des mobilités notamment en flexion. Un flessum
(choc rotulien) asymétrique en décubitus ventral (test de GENETY) est évocateur.
(Fig. 14)
Fig. 13 : Grinding test Fig. 14 : Choc rotulien
461
:, Bilan des lésions associées
Fig.15
• Etude de l'appareil ligamentaire à la recherche d'une laxité ligamentaire (LCA +++ : tiroir antérieur,
test de Lachman)...
• Examen de la patella (Fig. 15) : toucher rotulien, recherche du signe du rabot (syndrome fémoro
patellaire)
• Recherche d'une douleur osseuse localisée, évocatrice d'une fracture

3.2. 1. Bilan d'imagerie
:, Radio ra hie standard
• Radiographies en charge des 2 genoux F/P/schuss

Technique
• Incidence fémoro-patellaire à 30° de flexion
• Aucun intérêt pour le diagnostic positif+++

Résultats • Bilan des lésions osseuses associées : arthrose fémoro-tibiale et/ou fémoro-
patellaire, élimine un corps étranger, une fracture ostéo-chondrale, etc.
:, IRM des g_enoux
• Coupes frontales et sagittales

Technique • Avantages: examen de référence non invasif
• Inconvénients: examen difficile à obtenir en urgence, coût élevé
• Diagnostic positif: sensibilité> 95% (anomalies de signal), spécificité: 90%.
4 types d'aspects en IRM en séquence pondérée Tl
- Stade normal : hyposignal triangulaire et homogène
- Grade 1 : hypersignal intra-méniscal central nodulaire homogène
- Grade Il : hypersignal intra-méniscal central linéaire homogène
- Grade Ill : hypersignal intra-méniscal linéaire ou complexe, étendu à au
Résultats moins 1 surface ➔ stade symptomatique +++
Ménisque d'aspect extru (plus en rapport avec les surfaces cartilagineuses
0 tibiales et fémorales) : arthrose tibio-fémorale (Cl traitement chirurgical de la
(.'.)
w
0: lésion méniscale) ou rarement lésion traumatique des racines méniscales
(.'.)
w
0: Bilan des lésions associées : lésions ligamentaires (LCA ++ ), ostéo-chondrales
CO
0
N (fracture), contusion osseuse.
<t
z
0:
w
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Cl)
z
0
0
w
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462
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Fig. 16 : Luxation d'une anse
Fig. 17 : Lé sion méniscale grade 1 Fig. 18 : Lé sion méniscale grade Ill

:> N.B. : seule la lésion de grade Ill à l'IRM communique avec l'articulation et correspond donc à
une véritable fente dans le ménisque. Elle seule permet de poser l'indication chirurgicale. Les
lésions de grades I et Il sont très peu spécifiques, et il est difficile d'affirmer leur caractère
pathologique.
• Autres:
- Arthroscanner: alternative à l'IRM, avec une sensibilité moindre, mais une spécificité supérieure
pour le diagnostic de lésion méniscale, surtout après un antécédent de Chirurgie méniscale. Ne
permet pas l'étude des structures ligamentaires. Examen invasif
- Arthrographie : de moins en moins pratiquée. Examen invasif et moins informatif que
l'arthroscanner
3.2.2. Arthroscopie du genou : QS

• Elle est systématiquement associée à un geste thérapeutique+++
• Le tourisme intra-articulaire à visée diagnostique est proscrit
463
4. EVOLUTION
• Après ménisectomie:
- Evolution favorable vers la disparition rapide des douleurs et la récupération d'une mobilité
complète
- L'épanchement post-opératoire doit disparaître dans le mois suivant la chirurgie
- Le patient perçoit une amélioration dans un délai moyen de 3 mois
- Reprise:
· du travail: liée aux contraintes physiques ou de déplacement
· du sport: à 3 mois
• Après réparation:
- Durée de cicatrisation d'un ménisque = 6 SEMAINES
- Reprise du sport:
En cas de suture isolée: délai moyen de 3 à 6 mois selon leur type
En cas de réparation associée à une lésion ligamentaire : conditionnée par celle liées à la
ligamentoplastie:
✓ sport en ligne à 3 mois
✓ pivots en entrainement à 6 mois
✓ compétition à 9 mois
• Les lésions méniscales périphériques peuvent parfois cicatriser spontanément (lésions stables et
de taille modérée)
4.2. EVOLUTION DEFAVORABLE - COMPLICATIONS

4.2. 1. Histoire naturelle d'une lésion méniscale non traitée
• Après un traumatisme initial douloureux et parfois un épisode de blocage aigu, régression des
symptômes
• Intervalle libre
• Récidives de crises douloureuses articulaires, +/- hydarthrose, déclenchées par des traumatismes
de plus en plus bénins et de plus en plus rapprochés
4.2.2. Complications des lésions méniscales après traitement

• Immédiates: rares:
- Décompensation de tares
- Complications liées à l'anesthésie locorégionale ou générale
- Complications per-opératoires (blessure vasculaire, blessure d'une branche nerveuse notamment
0 du nerf saphène médial)
(.'.)
w
0:
(.'.) • Secondaires:
w
0:
- Infection:
CO
0
N · Raire mais grave
<t
z
0:
w
· Urgence thérapeutique
>
Cl)
z
- Raideur post-opératoire liée a des troubles de la rééducation ou a une immobilisation
0
inappropriée
0
w
@ • Tardives:
- Syndrome douloureux régional complexe de type 1 (Prévalence 0,5 à 5%)
464
- Echec de suture:
non disparition ou réapparition de douleurs sur le compartiment opéré
fréquence: 15 %
bilan radiologique (arthro-TDM)
traitement: ménisectomie
- Chondrolyse rapide :
Apparition de lésions chondrales sous la forme d'un pincement radiologique rapide de
l'interligne concerné
Cliniquement: douleur+ épanchement
Plus fréquent au ménisque latéral
Traitement: médical antalgique+ mise au repos
- Syndrome post-ménisectomie :
Persistance de douleurs du compartiment opéré associée à des épanchements articulaires
· Repos+ traitement antalgique et anti-inflammatoires
· Gestes complémentaires à discuter si persistances des douleurs > 6 mois
- Arthrose:
Complication redoutée+++
Incidence: 22% ménisque médial et 38% ménisque latéral
Initialement radiologique puis clinique
4.2.3. Complications de /'arthroscopie (OS)
5. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
• Devant un blocage aigu du genou:
- Blocage en flexion :
corps étrangers (fractures ostéo-chondrales, ostéochondrite... )
rupture ancienne du LCA « en battant de cloche» (languette de LCA remaniée, épaissie, venant
s'intercaler dans l'échancrure inter-condylienne)
- Blocage en extension : pseudo-blocage fémoro-patellaire
• Devant des crises douloureuses répétées, latéralisées, avec une hydarthrose:
- Arthrose débutante : anomalies radiologiques (pincement articulaire, condensation sous
chondrale du plateau tibial), jamais de blocage articulaire, pas de sensation d'instabilité
:> N.B.: la distinction entre lésion méniscale dégénérative, pré-arthrose et arthrose est parfois
difficile à faire. Ces pathologies sont intriquées.
6. TRAITEMENT
Seules les lésions méniscales symptomatiques+++ doivent être traitées et non les lésions méniscales de
découverte fortuites sur une IRM du genou effectuée dans le cadre du bilan d'une autre lésion. Ces lésions
asymptomatiques ont une incidence estimée pouvant aller jusqu'à 20% après 35 ans dans la littérature.
But du traitement: rétablir la fonction du genou en limitant les risques secondaires de survenue d'arthrose
465

• Mise au repos sans immobilisation stricte+++
- Traitement médical : antalgiques simples, AINS
- Cryothérapie locale (glaçage)
- Arrêt de travail x 10 jours
- Eviction des sports sollicitant les genoux en rotation (sports pivots)++

• Toutes les lésions méniscales ne nécessitent pas un traitement chirurgical
• BLOCAGE AIGU : N'EST PLUS UNE INDICATION À UN GESTE CHIRURGICAL EN URGENCE+++
• En fonction de la lésion :
- méniscectomie partielle ou subtotale: ablation du tissu méniscal pathologique en respectant en
règle le mur méniscal (sous arthroscopie)
- réparation d'une lésion traumatique : avivement des deux berges de la lésion méniscale pour
permettre sa cicatrisation puis réparation par des sutures (arthroscopie ou ciel ouvert)
- ménisco-plastie : méniscectomie centrale d'une lésion de type discoïde qui vise à rétablir la
forme et le volume d'un ménisque « normal »
• Traitement des lésions associées: rupture du LCA +++
• Mesures associées à la méniscectomie :
- Appui immédiat sauf si suture méniscale (pas d'appui pendant 6 semaines)
- Mobilisation initialement jusqu'à 90° pendant 15 jours puis libre
- Anticoagulation préventive
6.2. INDICATIONS
:> Codifiées par les recommandations HAS +++
6.2. 1. Lésion méniscale dégénérative

• Chirurgie si:
- Concordance clinique - imagerie
- PAS de lésion arthrosique associée
- Durée d'évolution des troubles de 6 mois (hors blocage aigu)
➔ ménisectomie athroscopique otant le tissu pathologique et instable. Le reste du ménisque et le
ménisque contre-latéral ne doivent pas être traités
0
• A défaut : traitement médical ou traitement chirurgical des lésions arthrosiques selon leur stade et
(.'.)
w
0: l'importance lésionnelle
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
466
Gonalgie fémoro-tibiale, age> 40 ans, pas de traumatisme
Radiographie■ c omperatlw■ 4 lncld-•• (F + P + DFP 30"+ Schu■a)

et
tralement médlcal ■ymptom ■llq• de I mol ■
Pa s
d1nd1cation
oui
chirurgicale
non _,,,,.. Dér angement

Inter n e
>
IRM
nnl■que. cartlage
os ,ous-ch ondral synoviale
< Modification d u
signal osseux
non
Nécrose du c ondyle Lésion

o u signes de ménlscale
surcharge osseuse in slable
oui
Exérèse Trailemenl de Traitement médical Ménisceclomie

l'arthrose etde Êwntuel traitement ar r oscopique
ses facteurs de chirurgical de la lésion la plus partielle
risque osseuse possible
Pas de ménlsceclomle
OFP. défié I moro palellalre: F ·face: IFT. lnterlgne lémoro-bbial: P. profil
Figure 12. Algorithme diagnostique et thérapeutique : douleur non traumatique du

genou du sujet de plus de 40 ans
Algorithme diagnostique et thérapeutique : douleur non traumatique du genou

du sujet de plus de 40 ans (HAS)
6.2.2. Les lésions ménisca/es traumatiques

• Privilégier la préservation du ménisque par des techniques de réparation par suture sous arthroscopie
ou dans certains cas à ciel ouvert (+++ patients de moins de 35 ans)
• Traitement d'une lésion associée des ligaments croisés (car non traitée = cause d'échec de la
réparation méniscale)
• Quand une reconstruction du LCA est réalisée, la réparation doit concerner de façon systématique
toutes les lésions médiales. En latéral, la réparation est moins systématique et dépend de l'étendue
de la lésion méniscale
• L'existence d'une lésion ancienne ou l'aspect de la lésion lors de l'arthroscopie peuvent conduire à la
réalisation d'une ménisectomie de nécessité
467
6.2.3. Les lésions méniscales congénitales

• But : redonner au ménisque la forme d'un ménisque normal et réparer les lésions périphériques
éventuellement associées = MENISCO-PLASTIE dont le but est de réduire la taille du tissu méniscal
associée à un geste de suture périphérique si nécessaire
• Les lésions périphériques horizontales intra-méniscales du sujet jeune relèvent d'une suture à ciel
ouvert, avec excision du kyste éventuel
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
468
ARTHROSCOPIE DU GENOU (FIG. 19)

1. Examen clinique pré-arthroscopique du genou sous
anesthésie générale
2. Bilan lésionnel arthroscopique et traitement des
lésions seau
- Analyse du liquide d'écoulement après ouver
ture de la cavité articulaire
- Bilan lésionnel méniscal précis :
Localisation méniscale médiale ou latérale
Etendue au segment postérieur, moyen ou
antérieur
Direction du trait de fracture méniscal (longitudinal, transversal), clivage (vertical, horizontal)
Palpation des lésions au palpeur
- Bilan des lésions associées :
· Appréciation de l'état des cartilages (méniscose, ostéochondrite, arthrose)
· Recherche d'une rupture du LCA
- Traitement des lésions (OS)
3. Complications de l'arthroscopie
- Echec de l'arthroscopie
- Arthrite septique(< 0,5%)
- Complications thrombo-emboliques
- Syndrome algodystrophique
- Hémarthrose postopératoire
Fig. 20 : Lésion méniscale médiale
469
BLOCAGE AIGU POST-TRAUMATIQUE

PAR LUXATION D 'UNE ANSE DE SEAU DANS
L'ECHANCRURE INTER-CONDYLIENNE
./' 1- Mise en condition
- Bilan préopératoire (thorax, ECG, groupe-Rhésus), consultation Anesthésie
- Bloc prévenu
- Immobilisation temporaire du genou dans une attelle amovible
- Antalgiques: Prodafalgan® 2 g en flash IVD
./' 3- Traitement étiologique : traitement chirurgical
- Au bloc opératoire sous AG ou bloc locorégional, en urgence
- Résection arthroscopique de l'anse de seau
- Immobilisation temporaire dans une attelle amovible x 10 jours
- Rééducation:
Appui dès le 1 er jour
Entretien de la force musculaire et récupération des amplitudes articulaires (ordonnance
pour 10 séances)
Reprise des activités sportives dès la 3 semaine (éviction des sports pivots)
ème
- Traitement anticoagulant à dose iso-coagulante pendant toute la durée de l'immobilisation

./' 5- Mesures associées
- Durée d'hospitalisation : 2-3 jours
- Arrêt de travail x 8-10 jours
- Préciser sur les ordonnances : acte urgent, K > 50
./' 6- Surveillance
- Clinique: cicatrices, amplitudes articulaires, disparition de la symptomatologie (signe de
Trillat)
- Radiologique: genou face/profil à J2
0
Cel
w
0:
Cel
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
470
QUIZ - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 5. Quelle est la fréquence de l'arthrose après
concernant les ménisques du genou ? ménisectomie latérale ?
A. Les ménisques sont des fibrocartilages semi A. < 5%
lunaires dont la section est triangulaire à base B. 15%
périphérique
C. 30%
B. Ils présentent deux insertions osseuses: une
corne antérieure, une corne postérieure D. 20%
C. Le ménisque est attaché en périphérie à la E. 40%
capsule articulaire sauf pour le ménisque
médial en retard du hiatus poplité où il est
dépourvu d'attache.
D. La vascularisation méniscale est présente
au niveau de la zone de jonction ménisco
synoviale
E. Toute lésion située en zone non vascularisée
ne cicatrise pas
2. Quelle est la durée de cicatrisation d'un ménisque?

A. 1 semaine
B. 2 semaines
C. 3 semaines
D. 6 semaines
E. 3 mois
3. Quelle est la fréquence du syndrome douloureux

régional complexe après traitement d'une lésion
méniscale?
A. <5%
B. 10%
C. 20%
D. 40%
E. > 50%
4. Quelle est la fréquence de l'échec d'une suture d'une

lésion méniscale ?
A. < 5%
B. 15%
C. 30%
D. 20%
E. 60%
471
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 5. Quelle est la fréquence de l'arthrose après
concernant les ménisques du genou? ménisectomie latérale?
A. Les ménisques sont des fibrocartilages semi A. < 5%
lunaires dont la section est triangulaire à base B. 15%
périphérique
C. 30%
B. Ils présentent deux insertions osseuses : une
corne antérieure, une corne postérieure D. 20%
C. Le ménisque est attaché en périphérie à la E. 40%
capsule articulaire sauf pour le ménisque
médial en retard du hiatus poplité où il est
dépourvu d'attache.
D. La vascularisation méniscale est présente
au niveau de la zone de jonction ménisco
synoviale
E. Toute lésion située en zone non vascularisée
ne cicatrise pas
2. Quelle est la durée de cicatrisation d'un ménisque?

A. 1 semaine
B. 2 semaines
C. 3 semaines
D. 6 semaines
E. 3 mois
3. Quelle est la fréquence du syndrome douloureux

régional complexe après traitement d'une lésion
méniscale?
A. <5 %
B. 10%
C. 20%
D. 40%
E. > 50%
4. Quelle est la fréquence de l'échec d'une suture d'une

lésion méniscale?
A. < 5%
B. 15%
0
(.'.)
C. 30%
w
0:
(.'.) D. 20%
w
0:
CO E. 60%
0
N
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z
0:
w
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Cl)
z
0
0
w
@
472
UE 11 / ITEM 357 ff
LESIONS
PERI-ARTICULAIRES
DE l:EPAULE
Diagnostiquer une lésion péri-articulaire de l'épaule
INTRODUCTION
L'épaule est un complexe articulaire constitué de :
• 3 articulations dites VRAIES :
- gléno-humérale (la principale)
- acromio-claviculaire
- sterno-claviculaire
• 2 plans de GLISSEMENT:
- sous-acromio-deltoïdien
- scapulo-thoracique
LUXATIONS GLENO-HUMERALES
Pathologie fréquente notamment en raison
• Du caractère non congruent l'articulation gléno-humérale (énarthrose*)
• Du différentiel de taille entre :
- La glène scapulaire de petite taille et presque plate
- La tête humérale hémisphérique
*Articulation mobile (diarthrose) dont un élément est convexe et !>autre concave, permettant ainsi des
mouvements dans tous les sens.
Tubercule majeur .................

··
Tubercule mineur • • •· •· •· •· •· • •· •·· ···• ... Tête de l'humérus
.....:
::::•.-.... ,
Ligament transvers hum... -....�-- ... •· Col anatomique
....·····..
...... -..::'. ·······.
Sillon intertuberculaire •·· •· •·· •· •·· •· •·· • Capsule articulaire
·················· ··
·····
Col chirurgical
Crête du tubercule mineur ....... •····

·O
.................. ................. ···
Humerus •················
473
Capsule articulaire
Col anatomique
· ·· ·· · ····
····· • Ligaments glénohu
Tubercule majeur .... ...

. ···· Cavité glénoïdale
Tumercule mineur o....
...
Scapula
Tête de l'humérus
Cavité articulaire
Sillon intertuberculaire .. /
Récessus articulaire
Col chirurgical
Humérus
Articulation glénohumérale - (Vue antérieure)
La contention articulaire est assurée par:
• l'appareil capsule-ligamentaire
• le labrum (bourrelet)
• les muscles périphériques
Bourse sous acromiale

(sac situé entre les tendons
de la coiffe et l'acromion)
Muscle deltoïde Clavicule
Tendon du sus-épineux Acromion

(excroissance osseuse de l'omoplate
o ..
Humérus ....
Scapula
(omoplate)
Biceps ································· ········
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
474
ITEM 357 1 LESIONS P ERI-ARTICULAIRES DE L'EPAULE
Articulation Clavicule
acromio claviculaire
. .. . . ·· · · ·
.. . . ·· · ·· .. .
Ligament acromio coracoïde
Acromion conoïde et trapézoide
Capsule articulaire 0········ Apophyse coracoïde

·
articulation gléno-humérale . .·
.:...··
..... Zone d e la gléne ou se fixe
Ligament coraco humérale le bourrelet glénoïde
qui fait le de tour de celle ci
Grande tubérosité
(trochiter) de l'humérus
Petite tubérosité
(trochin) humérus
Gouttière du tendon
du long biceps
.
. . .. . . .
Acromion . . .. . ... Clavicule
·· · ·· ·
Apophyse Coracoïde
Portion intra-articulaire
du tendon du long biceps
·· ·· · ·· ·· · .. .. Tête de l'humérus
Glène
··· · ··· ··· ··· ·· Tendon du court biceps
Tendon du long biceps .....··
··· ··· ··· ··· ··· ··· ··· ··· ··· Zone d'insertion
··· du muscle sous scapuaire
Gouttière du biceps - _,
Scapula
(omoplate)
Vue latérale de l'articulation

scapulo-humérale ouverte:
- LB = Tendon du long biceps;
- lghs = Ligament scapulo-huméral
supérieur;
LB - SS = Muscle subscapulaire;
- lghm = Ligament scapulo-huméral
lghs moyen;
IE - L = Labrum;
- lghi = Ligament scapulo-huméral
SS inférieur;
PR······ ···
· · · ·· ···· ··· · .. lghm
- PR = Muscle petit rond (Teres Minor);
- IE= Muscle infra-épineux;
lghi - SE= Muscle supra-épineux;
L
475
Eléments osseux et ostéo-articulaires du complexe Eléments ligamentaires de l'articulation acromio

articulaire de l'épaule: claviculaire.
A : humérus, B : scapula, C : clavicule, 1 : ligament acromio-claviculaire supérieur,
D : articulation scapulo-humérale, E : Articulation 2 : ligament coraco-acromial, 3 : ligament
acromio- claviculaire, 1 : Tubercule majeur, 2 : trapézoïde, 4 : ligament conoïde, 5 : complexe
tubercule mineur, 3 : Col chirurgical, 4 : processus ligamentaire coraco-claviculaire
coracoïde, 5 : acromion.
1.1. DEFINITION
• Une luxation gléno-humérale correspond en une perte de contact entre la tête humérale et la glène
scapulaire
• Les luxations antérieures représentent la majorité des luxations gléno-humérales (> 95% des cas).
• Les luxations postérieures sont rares
• Les luxations inférieures et supérieures sont exceptionnelles
Tête
humérale - A
............. _____Tête humérale - B
ARR AVT
0
(.'.)
w
0:
(.'.) Luxation __ ____ Luxation antérieure - B
w postérieure - A
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
Fig. 1 : Anatomie normale de l'épaule
Nomenclature obsolète : remplacer omoplate par scapula
476
LUXATION ANTERO-INTERNE
Comblement du
-----aFa......:.-+----sillon delto-pectoral
-----+------Rotation externe
Fig. 2 : Luxation antérieure de l'épaule
1.2. EPIDEMIOLOGIE
Les luxations gléno-humérales touchent surtout l'adulte jeune+++ ou âgé.
Chez l'enfant, un même traumatisme sera plus souvent responsable d'une fracture de l'humérus.
2. LES LUXATIONS ANTERIEURES D'EPAULE

2.1. INTRODUCTION
Représentent 11 % des traumatismes de l'épaule
2. 1. 1. Mécanismes lésionnels
Traumatisme indirect +++
• Mécanisme le plus fréquent
• Chute sur la paume de la main ou sur le coude, le membre supérieur étant en abduction, rotation
externe, rétropulsion +++
Traumatisme direct :
• Mécanisme exceptionnel
• Choc direct au niveau postéro-externe du moignon de l'épaule
• Lors du traumatisme, la tête se retrouve expulsée de la glène et vient se loger en avant de la scapula
• Ce déplacement implique des lésions capsulo-ligamentaires antérieures
477
• Le labrum glénoïdien est lésé au niveau antéro-inférieur

• La capsule peut aussi se décoller en arrachant le périoste(= décollement capsulo-périosté de Broca
et Hartman) en avant de la scapula
Glène scapulaire
Sous-scapulaire
Tête humérale
Fig. 3 : Lésions capsulo-ligamentaires antérieures
2.2. DIAGNOSTIC (LUXATION ANTERO-INTERNE SOUS-CORACOÏDIENNE}

2.2. 1. Clinique
:, Interro atoire
Terrain et contexte
• Homme jeune
• Fréquemment lors d'une activité sportive
• A part : les luxations ou subluxations sans traumatisme ou suite à un simple faux mouvement en
l'absence d'antécédent traumatique, penser à une hyperlaxité constitutionnelle+++
Anamnèse:
• Heure du traumatisme
• Main dominante
• Heure du dernier repas - prises d'anticoagulants et d'anti-agrégant
Signes fonctionnels:
• Douleur intense de l'épaule
:, /ns ection
0
(.'.)
w De face:
0:
(.'.)
w
• Attitude des traumatisés du membre supérieur
0:
CO
0
N
• Attitude vicieuse du bras en abduction-rotation externe
<t
z
0:
w
• Signe de l'épaulette (saillie de l'acromion)
>
Cl)
z • Coup de hache externe
0
0
w
• Comblement du sillon delto-pectoral par la saillie en avant de la tête humérale
• Vacuité de l'espace sous-acromial
478
De profil:
• Elargissement antéro-postérieur de l'épaule
Attitude clinique d'une luxation antérieure

de l'articulation scapulo- humérale.
Le relief de l'acromion est anormalement
marqué (flèches - signe de l'épaulette},
le coup de hache externe résultant
de la vacuité de la cavité glénoïde est
matérialisé par la ligne brisée discontinue.
La projection du billot de la tête humérale
se situe en regard du cercle, où il fait
classiquement sailli.
:, Pal ation
• Vacuité de la glène
• Vide sous-acromial antérieur
• Douleurs électives à la palpation du sillon delto-pectoral
• Palpation de la tête sous le processus coracoïde
:, Mobilisation
• Recherche avec douceur de l'irréductibilité pathognomonique de l'abduction-rotation externe =
signe de Berger +++
• Recherche d'une mobilité de la tête humérale lors des mouvements de rotation externe imprimés au
coude, ce qui élimine une fracture non engrenée du col chirurgical de l'humérus+++
BILAN DES COMPLICATIONS IMMÉDIATES (PAR ORDRE DE FRÉQUENCE) :
:, Osseuses
Fractures de glène:
- Eculement du bord antéro-inférieur de la glène, rarement fracture-séparation, source immédiate
d'incoercibilité
- Elles sont responsables d'instabilité chronique et nécessitent un traitement chirurgical
Fractures humérales:
- Encoche de Malgaigne (Fig.4) ou lésion de Hill-Sachs au niveau du bord postérieur de la tête
humérale, secondaire à l'impaction de la tête humérale contre le bord antéro-inférieur de la glène
- Fractures du tubercule majeur: fracture du sujet âgé correspondant à l'avulsion des tendons de
la coiffe des rotateurs
Dans la majorité des cas, la réduction de la luxation entraîne une réduction du trochiter, mais
son incarcération dans la glène peut être source d'irréductibilité
479
- Fractures de la tête de l'humérus :

< 5% des lésions, essentiellement chez le sujet âgé ostéoporotique
Le plus souvent : fracture-luxation du col chirurgical
Risque élevé de nécrose aseptique de la tête humérale+++
- A part, l'irréductibilité liée à l'interposition du trochiter, de la capsule, du long tendon du biceps,
etc.
:, Neurolo iques
- Surtout après 40 ans
- Elles sont à rechercher systématiquement par un examen clinique bilatéral et comparatif
avec schéma daté. Le patient sera informé de l'existence de telles lésions avant réduction
(médicolégal) :
- On peut observer :
Lésion du nerf axillaire +++ :
✓10% des cas
✓ Lésion à type de neurapraxie le plus souvent
✓ Diagnostic positif : anesthésie de la face latérale du moignon de l'épaule et perte de la
contraction isométrique du deltoïde
✓ Evolution favorable dans la majorité des cas en< 3 mois
Lésion du nerf radial
Lésions du plexus brachial (luxation intra-coracoïdienne)
:, Vasculaires
- Exceptionnelles (fréquentes dans les luxations intra-coracoïdiennes)
- Lésions des vaisseaux axillaires à type de compression ou rupture
- Elles sont à rechercher systématiquement par la palpation des pouls périphériques et la recherche
d'un hématome axillaire expansif+++
- Urgence nécessitant une réduction immédiate,+/- artériographie sur table opératoire et chirurgie
vasculaire adaptée aux lésions
:, Muscu/o-tendineuses
- Rupture de la coiffe des rotateurs (tendon du supra-épineux) :
· A évoquer systématiquement chez le sujet> 45 ans
· Diagnostic tardif le plus souvent, dès la levée de l'immobilisation
- Rupture ou luxation du tendon du long biceps pouvant être à l'origine de l'irréductibilité de la
luxation
ncoche de Malg,aigne
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N Eculeme..t __..
<t
z dubord--- �
0:
w
>
an êl'o-infêrieur
Cl) d� l;lglè-M
z
0
0
w
@
Fig. 4 : Lésions osseuses associées à une gléno-humérale antérieure

480
Pédicule axilliaire
Territoire
du circonflexe ---..J,..,fMI
Fig. 5 : Lésions nerveuses
2.2.2. Bilan d'imagerie : radiographies en urgence

Avant toute tentative de réduction +++
:, Techni ue
• Cliché de face stricte
• Cliché de profil : profil de Lamy
• +/- Incidence de GARTH
• = clichés ne demandant aucune mobilisation douloureuse pour le patient
:, Résultats
Diagnostic positif :
• Cliché de face :
- Vacuité de la glène
- Disparition de l'interligne articulaire
- Diaphyse humérale en abduction se projetant dans l'axe de la coracoïde
• Cliché de profil :
- Projection de la tête humérale en avant de la glène
• Bilan des lésions associées : trait de fracture huméral, du tubercule majeur, de la glène.
Radiographies
standard d'épaule
en incidence antéro
postérieure (a) et
axillaire (b) : Luxation
antéro-interne de
l'articulation scapulo
humérale droite
481
+ Diagnostic topographique :
• luxation extra-coracoïdienne, en dehors de la coracoïde (ou subluxation intracapsulaire)
• luxation sous-coracoïdienne +++ (forme la plus fréquente)
• luxation intra-coracoïdienne, en dedans de la coracoïde; lésions vasculo-nerveuses fréquentes
• Les formes sous-claviculaires et thoraciques qui sont exceptionnelles
Fig. 6 Fig. 7
a-cor;Xo ne
C. 1 ntra.cos.11:;oïdi rm
Fig. 8 : Classification
2.3. LES FORMES CLINIQUES

0
(.'.)
• Formes extra-coracoïdienne (risque minime de complications vasculo-nerveuses) et intra
w
0:
(.'.) coracoïdienne
w
0: • Luxation ancienne ou invétérée:
CO
0
N
<t - Toute manœuvre externe de réduction est impossible
z
0:
w
>
- Rare de nos jours
Cl)
z - Délai d'apparition: 3 semaines
0
t:
0 - Terrain particulier: sujets âgés grabataires, polytraumatisés, patients SDF
w
@
482
2.4. EVOLUTION
2.4. 7 -, Evolution favorable : dans > 95% des cas après immobilisation et rééducation bien
menee
2.4.2. Les complications
:, Complications aig_uës: cf. Ci-dessus
:, Corn lications secondaires et tardives
• Instabilité antérieure/luxations récidivantes :
- Voir ci-dessous
• Algodystrophie et raideur d'épaule:
- Son incidence augmente avec l'âge et la gravité des lésions
- Elle est à prévenir par une rééducation bien menée++
- On distingue :
L'épaule pseudo-paralytique+++ :
✓ Secondaire à la rupture de la coiffe des rotateurs.
✓ Diagnostic différentiel à éliminer +++ : lésion du nerf axillaire avec paralysie du muscle
deltoïde
Mettre image 123 P 309 de l'ECN le cours
✓ La capsulite rétractile+++ : s'intègre dans le cadre d'une algodystrophie
- Elle s'associe avec un syndrome épaule-main
2.5. TRAITEMENT
:, 2 temps
• 1- Réduction
- Réduction en urgence et en douceur+++
- Après contrôle radiologique éliminant une fracture+++
- Réduction douce et progressive par manœuvres externes
- Sous sédation simple le plus souvent
- Deux méthodes :
Manœuvre de MILCH : bras armé en rotation latérale et abduction progressivement jusqu'à
150 ° puis la tête humérale est repoussée et le bras ramené en rotation médiale coude au
corps
Manœuvre de KOCH ER : le bras est placé en adduction puis rotation latérale
- Parfois sous AG au bloc opératoire et sous contrôle scopique si :
Luxation intra-coracoïdienne
Fracture associée
1 rréducti bi I ité
Complications
Patient de grand gabarit
Réduction douloureuse
- Exceptionnellement : réduction à ciel ouvert en cas de fracture associée ou d'irréductibilité par
incarcération (capsulaire ou bicipitale)
483
- Examen neuro-vasculaire et contrôle radiologique post-réductionnel systématique +++:

Evaluation clinique:
✓Signes neurologiques apparition ou au contraire disparition de ceux notés en pré-
réductionnel
✓Signes vasculaires: réapparition des pouls périphériques
✓A noter dans l'observation clinique avec l'heure de l'examen
Bilan radiologique
✓Face, Lamy+/- Garth
✓Vérifier la réduction+++
✓ Déceler une lésion osseuse associée +++
Glène
Tête humérale: tubercule majeur, encoche de Malgaigne
Fig. 9
Rotation externe
• 2- Immobilisation
Bandage coude au corps type Dujarrier (Fig. 10) ou Mayo Clinic (Fig. 11)
Durée d'immobilisation d'un premier épisode:
3 SEMAINES : âge mur (pour limiter le risque de raideur)
· 6 SEMAINES: jeunes et sportifs pour permettre une meilleure cicatrisation et limiter le risque
secondaire de luxations récidivantes)
- Quelques jours à visée antalgique si luxation récidivante
:, Mesures associées
• Antalgiques simples
• Certificat médical initial descriptif
• Arrêt de travail
• Surveillance :
- Clinique:
0
(.'.)
w
Douleurs, palpation des pouls périphériques et examen neurologique complet du membre
0:
(.'.) supérieur
w
0: Recherche d'une instabilité antérieure à distance
CO
0
N
<t
Paraclinique: contrôle radiologique post-réductionnel, puis à distance (J21)
z
0:
w - Rééducation +++:
>
Cl)
z
Pour lutter contre l'enraidissement
0
Débutée dès l'ablation de l'immobilisation, quotidienne, volontairement limitée en rotation
0
w
@
externe pendant 3 semaines (délai de cicatrisation capsulo-ligamentaire = 6 semaines),
passive puis active, prolongée
484
• Education du patient : prévenu du risque de récidive
Fig. 10: Coude au corps type Dujarrier Fig. 11 : Coude au corps type Mayo Clinic
:> Trois cadres :
• Sujet jeune : risque de récidive corrélé au jeune âge du patient lors du premier incident +++
➔ prévention +++ :
- Rééducation pour renforcement des rotateurs internes et reprogrammation proprioceptive
- Attention aux sports à risques
• Sujet d'âge mur: risque de lésion associées:
- Déficit neurologique
- Fracture du tubercule majeur
- Rupture de la coiffe +++
- Capsulite rétractile
➔ suiv, intensification de la rééducation, examens complémentaires (arthro TOM, ENMG nerf axillaire)
• Sujet âgé: contexte de rupture préalable de la coiffe des rotateurs Risque d'impotence fonctionnelle
( majorés si association d'une lésion nerveuse)

• Technique: réduction chirurgicale à ciel ouvert+/- traitement des lésions associées
• Indications : luxation gléno-humérale irréductible, fracture-luxation
3. LUXATIONS ANTERO-INFERIEURES RECIDIVANTES

DE L'EPAULE
3.5. 1. Définition
:> Luxations récidivantes de plus en plus fréquentes pour des traumatismes de moins en moins
important (en abduction, rétropulsion, rotation externe)
Facteurs de risque:
• Lésions anatomiques :
- Lésions associées à la première luxation:
Désinsertion du labrum glénoïdien = lésion de Bankart
Fracture du rebord glénoïdien antéro-inférieur = diminution de la surface glénoïdienne
Décollement capsulo-périosté de Broca et Harman étendues (zone de luxation)
485
Encoche de Malgaigne profonde (dite engageante)

Emoussement antérieur de la glène
Atteinte de la coiffe des rotateurs
- Non-cicatrisation des structures capsulo-labrales
- Elongation globale des structures ligamentaires
• Contexte:
- Age jeune lors du premier incident+++ (principal facteur de risque+++ )
- Sport à risque(armé contré+++ )
- Sport de haut niveau
• Evolution:
- Aggravation progressive des lésions anatomiques augmentant le risque de récidive (éculement
glénoïdien)
- Incidents de plus en plus fréquents et faciles pour des gestes de plus en plus simples sans
traumatisme
- Sensation d'insécurité entre les incidents de luxation
- Sensation de bras mort dans des positions forcées (traction axiale)
3.5.2. Diagnostic clinique

Interrogatoire :
• Terrain:
- Antécédent de luxation antérieure de l'épaule
- Patient jeune(< 30 ans)
• Signes fonctionnels et anamnèse:
- Mouvement luxant
- Importance des traumatismes luxants
- Handicap fonctionnel
Examen physique : bilatéral et comparatif :

• Amplitudes articulaires normales
• Tests cliniques :
- Tiroir antérieur(Fig. 12):
· Patient assis ou en léger procubitus
· La manœuvre recherche une laxité antéro-postérieure anormale
- La manœuvre d'appréhension (Fig. 13):
La plus caractéristique
Mise en abduction + rétropulsion + rotation externe du bras rappelant au patient le
mécanisme luxant, ce dernier mettant fin à la manœuvre en signalant une crainte de récidive
(appréhension)
0
(.'.)
w
- Hyperabduction(signe de GAGEY):
0:
(.'.) · Une main bloque fermement l'acromion, l'autre place le coude en abduction maximum.
w
0:
CO · Une différence par rapport au côté opposé est en faveur d'une lésion capsulo-labrale inférieure
0
N
<t - Signe de réduction(relocation sign):
z
0:
w
>
Sur patient en décubitus
Cl)
z
0
C'est la rotation de la tête humérale (après l'avoir amenée en subluxation) qui est perçue
0 rétropulsion abduction rotation externe : subluxation puis antépulsion rotation interne
w
@ (réduction)
Manœuvre douce +++
486
- Test du sillon (sulcus sign) (Fig. 14) :

Traction axiale verticale sur le membre du patient assis
· Apparition d'une dépression sous-acromiale (sillon) bilatérale, traduisant une distension
capsulaire inférieure (surtout dans le cadre des hyperlaxités constitutionnelles)
• Recherche de signe d'hyperlaxité indispensable :
- Hyperextension des coudes
- Hyperextension des MCP
- Contact pouce avant-bras en flexion/inclinaison radiale du poignet
- Hyperextension des genoux
- Laxité cutanée
- Laxité de l'autre épaule
- Pas d'antécédent traumatique vrai chez de très jeunes patients
- Antécédent de luxations volontaire dans l'enfance

• Radiographies :
- Face 3 rotations
Encoche visible en rotation interne surtout
Perte de la condensation glénoïdienne antéro-inférieure
Fracture de glène
- Profil de Lamy
- Profil de BERNAGEAU ou incidence de GARTH : éculement glénoïdien antéro-inférieur
• Arthroscanner +++ ou arthro-lRM:
- Evaluation des structures ostéo-capsulo-labrales antéro-inférieures +++ et de l'encoche
céphalique postérieure
- Beaucoup plus rarement : mise en évidence d'une désinsertion capsulaire du côté huméral :
HAGL lésion (Huméral Avulsion Gléno-Huméral Ligament)
3.5.4. Traitement
Chirurgical (à ciel ouvert ou par arthroscopie): selon les lésions:
• Remise en tension capsulo-ligamentaire :
- Intervention de BANKART
- Capsulorraphie antérieure (entrecroisement de lambeaux capsulaires)
• Butée osseuse (Intervention de Latarjet) coracoïdienne (vissage en regard de la partie antéro
inférieure de la glène de l'apophyse coracoïde (et du coraco-biceps) + réinsertion capsulaire+ effet
hamac sur le subscapulaire (= triple verrouillage de la PATTE)
487
Fig. 12 : Tiroir antéro-postérieur Fig. 13: Test d'appréhension Fig. 14: Test du sillon
4. LUXATIONS POSTERIEURES
4.1. INTRODUCTION
4.1.1. Définition
• La tête de l'humérus se positionne en arrière de la glène
• Beaucoup plus rare que la luxation antérieure (1 à 4%)
• Souvent méconnue au Service des Urgences, elles sont découvertes lors d'un nouvel examen
4.1.2. Mécanismes lésionnels

Flexion, adduction et rotation interne +++
• Surviennent dans les cas particuliers:
- crises convulsives
- électrocution
- crise de délirium
• Souvent bilatérales : à rechercher +++
Choc direct violent antéro-postérieur:

• Contexte d'AVP
• Sport de contact
4.1.3. Formes cliniques

2 formes cliniques de luxation postérieure post-traumatique:
0
(.'.)
w
• La forme sous-acromiale ou subluxation postérieure: forme la plus fréquente
0:
(.'.)
• La forme sous-épineuse ou luxation postéro-interne: forme exceptionnelle
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
488
4.2. DIAGNOSTIC
4.2. 1. Clinique
:, Interrog_atoire
• Contexte évocateur
• Antécédents d'atteinte de l'épaule
:, /ns ection
• Attitude du traumatisé du membre supérieur
• Attitude vicieuse en rétropulsion, adduction et rotation interne+++ (Fig. 15)
• Proéminence du processus coracoïde
• Comblement de la région sous acromiale externe
• Peu de déformation de l'épaule
Rotation externe
..,.._________ impossible
(la tête bute contre la
glène de la scapula)
Fig. 15
:, Pal ation
• Tête humérale peu déplacée (subluxation postérieure)
• Disparition du vide sous-acromial postérieur
• Attitude irréductible du bras en rotation interne+++
• Perte de la rotation externe passive et active : pathognomonique +++
• La flexion active du bras est conservée mais le blessé ne peut placer sa main en supination lorsque
son coude est en extension (S.DE L'AUMÔNE)

:, Radiogra hies standards
• Cliché de face : aspect de superposition de la tête humérale sur la cavité glénoïde = image dite en
coucher de soleil
• Profil de Lamy, incidence de GARTH +++
• Ou incidence de profil de Bloom-Obata (Fig. 16) : diagnostic positif et bilan des lésions associées :
- Encoche céphalique antérieure de Mac LAUGHLIN
- Trait sagittal épiphyso-métaphysaire (fracture issue de l'encoche)
- Fracture du bord postérieur de la glène (exceptionnel)
489
Fig. 16 : Incidence de Bloom-Obata
:, TDM d'épaule
• Technique : TOM d'épaule, fenêtre osseuse sans injection de produit de contraste intra-articulaire
• Résultats :
- Aucun intérêt pour le diagnostic positif
- Bilan des lésions associées
- Intérêt thérapeutique avant réduction si l'encoche paraît importante sur les clichés initiaux.
- Intérêt après réduction (évaluation du risque de récidive)
• Encore plus souvent méconnues +++ = son risque majeur
• Evolution vers une luxation postérieure invétérée
• Subluxation récidivante beaucoup plus rare que pour la luxation antérieure
4.2.4. Traitement des luxations postérieures vues précocement

0
(.'.) • Réduction en urgence+/- sous AG au bloc opératoire, douce et progressive, par manœuvres externes:
w
0:
(.'.) traction dans l'axe, rotation externe et pression douce d'arrière en avant
w
0:
CO
• Immobilisation coude au corps en rotation neutre ou externe 3 semaines (cf. ci-dessus)
0
N
<t
z
• Examen neurologique
0:
w
> • Kinésithérapie et rééducation
Cl)
z
0
t: • Secondairement : TOM de l'épaule pour évaluation de la surface de l'encoche de Mac Laughlin et
0
w traitement chirurgical si surface > 25%
@
490
4.3. AUTRES FORMES CLINIQUES

4.3. 1. Luxation inférieure = ERECTA
• Elle est rare(< 1 % des luxations gléno-humérales)
• Mécanisme lésionnel: traumatisme violent en abduction forcée+++
• 2 formes cliniques:
- Luxation sous-glénoïdienne: le bord supérieur du col accroche le bord inférieur de la glène
- Luxation erecta: la tête humérale glisse le long du bord axillaire de la scapula. Le risque de lésion
du plexus brachial et des vaisseaux axillaires est maximal (Fig. 17)
Fig.17
LUXATION ERECTA
• Diagnostic positif: attitude vicieuse irréductible en abduction excessive et rotation externe

• Lésion capsulo ligamentaire antéro-inférieures ++++
• Risque vasculo-nerveux (plexus) +++
• Traitement: réduction en urgence au bloc opératoire sous AG+++
• Contrôle vasculaire post-réductionnel +++
• Risque de récidive +++
4.3.2. Luxation supérieure

• Exceptionnelle
• Systématiquement associée à une fracture de la voûte acromio-claviculaire +++
491
DISJONCTION STERNO-CLAVICULAIRE
• Fréquence:
- Rares
- 3% des traumatismes de l'épaule
- Forme particulière de décollement épiphysaire chez l'enfant ou l'adolescent
• Mécanise:
- Traumatisme violant en compression sur le moignon de l'épaule
- Association de lésions thoraciques +++
• Déplacement:
- Antérieur: le plus souvent bien toléré
- Postérieur: plus grave, risques vasculaires+++
• Diagnostic:
- Difficile
- Souvent tardif
- TOM> RX
• Traitement:
- Orthopédique
- Parfois chirurgical (prudence pour les déplacement postérieur: proximité des gros vaisseaux+++)
PATHOLOGIE DE LA COIFFE DES ROTATEURS

RAPPEL ANATOMIQUE ET BIOMÉCANIQUE
La coiffe = tendons et muscles:

• Supra-épineux (abduction)
• Infra-épineux (rotation externe)
• Subscapularis (rotation interne)
• Teres Minor (rotation externe)
• Le cheflong du biceps y est fréquemment associée du fait de la ressemblance clinique etthérapeutique,
mais son tendon se fixe sur la glène et non pas sur l'humérus (ne fait pas à proprement parler parti
de la coiffe)
Supra-épineux
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0 Infra-épineux
N
<t
z
0:
w
> Sous-Scapulaire .. •·· Teres Minar
Cl)
z
0
0
w
@ Muscle de la coiffe des rotateurs
492
La voûte acromio-coracoïdienne :
• Acromion
• Ligament acromio-coracoïdien
• Coracoïde
Plan de glissement : bourse sous-acromio-deltoïdienne
Biomécanique de la coiffe :
• Centrage humérus / glène
• Action motrice : abduction et rotations en synergie avec le deltoïde +++ et autres « grands » :
- Dorsal
- Rond
- Pectoral
• Action stabilisatrice de la gléno-humérale
5. INTRODUCTION
• Correspond à la rupture d'un ou plusieurs tendons de la coiffe des rotateurs
• Pathologie très fréquente de l'adulte de plus de 40 ans
• Elle survient généralement après un traumatisme sur des tendons présentant déjà des lésions
dégénératives, mais peut quelques fois survenir chez des jeunes à la suite d'une chute sur le moignon
de l'épaule ou lors de mouvements d'abduction forcée ou importants : Classification des lésions :
- Selon le type de lésion :
Tendinopathie non rompue calcifiante
Tendinopathie non rompue non calcifiante
Rupture partielle
Rupture transfixiante
- Selon le mécanisme de la rupture :
Univoque sujet jeune et mécanisme en traction (subscapularis +++)
Aggravant une lésion dégénérative sous-jacente (sujet d'âge mûr)
Micro-traumatisme
6. DIAGNOSTIC
6.1. CLINIQUE
• Age, coté dominant, tabagisme
• Antécédents médicaux notamment métabolique (goutte, chondrocalcinose, etc.) et chirurgicaux de
l'épaule
• Profession et loisirs/sport (une sollicitation importante de l'épaule est un facteur fragilisant)
• Recherche un éventuel mécanisme lésionnel (faire préciser le mécanisme traumatique+++): chute,
mouvements contrariés, etc.
- La douleur = le signe majeur
Permanente
À recrudescence nocturne+++
493
· lnsomniante
· Majorée à l'effort et à l'élévation du bras au-dessus du niveau des épaules
- Crise hyperalgique
- Sensation de craquement - accrochage douloureux
- Impotence fonctionnelle: absente en règle générale, mais peut être présente, surtout en cas de
rupture brutale chez le sujet jeune

Bilatéral et comparatif
:, /ns ection
• Morphotype (cyphose, scoliose, BMI)
• Amyotrophie de la fosse supra- et infra-épineuse +++
• Asymétrie, une déformation du moignon de l'épaule
• Signe de Popeye (rupture de la longue portion du biceps)
:, Pal ation - Manœuvres

• Palpation
- Sensibilise l'évaluation de l'atrophie musculaire
- Palpation des reliefs osseux (acromio-claviculaire, coracoïde, coulisse bicipitale)
• Evaluation des amplitudes :
- Passives: démasquer:
Une raideur+++
0
(.'.)
w · Une incapacité par douleur aigue (épaule hyperalgique)
0:
(.'.) · Un accrochage sous-acromial
w
0:
CO - Actives:
0
N
<t
z
Elévation antéro-latérale (plan de la scapula)
0:
w
>
Rotation externe:
✓Coude au corps (REl)
Cl)
z
0
0 ✓ En abduction (RE2)
w
@ ✓ En antépulsion (RE3)
494
Rotation interne en abduction (Rl2)

➔ Amplitudes cotées en degrés
Position main dos dite rétropulsion-rotation interne
Vertébral = selon le niveau vertébral atteint par le pouce
• Accrochages et conflit
1. Lors du testing actif, recherche d'un passage douloureux {60-120° ) en élévation et/ou au contrôle du
freinage en descente
2. Mesure de la force musculaire (au peson) en élévation antéro-latérale et rotation interne
3. Recherche d'une souffrance de la coiffe des rotateurs (rupture ou non) par conflit sous-acromial
(sous-acromio-deltoïdien)
- Recherche d'un point douloureux pré-acromial
- Manœuvre de Neer: recherche une douleur à l'élévation antérieure passive et rotation interne du
membre supérieur+ compression sur l'acromion : diminue la hauteur de l'espace sous-acromial
= conflit antéro-supérieur
- Manœuvre de Yocum : recherche une douleur à l'élévation active contre résistance du coude
lorsque la main est posée sur l'épaule controlatérale, l'épaule ipsilatérale : membre en adduction
= conflit antéro-interne
- Manœuvre de Hawkins : recherche une douleur lors d'une rotation interne passive de l'épaule
lorsque le bras du patient est élevé à go• (coude à go•): élévation antéro-latérale = conflit antéro
interne
- Cross Arm : Adduction horizontale passive forcée = conflit antéro-interne
Fig. 1 : Neer Fig. 2 : Yocum Fig. 3 : Hawkins
6.1.3. Recherche d'une RUPTURE d'un tendon de la coiffe

:, Test du supra-épineux: Manœuvre de JOBE
Patient dos au mur pour bloquer les scapula, l'examinateur s'oppose à l'abduction antéro-latérale des
bras tendus, en rotation interne (pouce vers le bas), à 30 ° d'antépulsion. Une asymétrie ou un défaut
d'abduction évoque une rupture supra-épineuse
Fig. 4: Jobe
495
:, Test de /'infra-é ineux et du Teres Minor:

• Manœuvre de Patte : l'examinateur, soutenant le coude du patient à 90 ° d'élévation, lui demande de
faire une rotation latérale (donc de lever la main) (RE2) contre pesanteur et contre opposition. En cas
d'incapacité, d'asymétrie, il existe une rupture d'au moins un de ces rotateurs latéraux
• Signe du clairon : Le patient, voulant tout de même lever sa main, réalisera une abduction du
bras = pour porter la main à la bouche, le sujet compense le manque de rotation externe par une
hyperabduction du coude la main atteignant la bouche par rotation interne et se trouvant en dessous
du niveau du bras
• Test du portillon (retour automatique) : le bras est placé passivement en rotation externe coude
au corps, le patient ne peut le maintenir dans cette position activement et l'avant-bras tourne en
rotation interne vers son abdomen
y-'1 ) )
Fig. 5 : Patte Fig. 6 : Clairon
Fig. 7 : Gerber Fig. 8: Press Belly Test
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w Signe du portillon
@
496
:, Test du subscapulaire :
• Test de Gerber/ Lift Off test :
- Actif: impossibilité de décoller la main placée au niveau de la jonction lombo-sacrée
- Passif: impossibilité de maintenir la main passivement décollée par l'examinateur
• Press Belly Test: En cas de difficulté à placer sa main derrière le dos, on réalise le Press Belly Test qui
consiste à demander au patient d'écraser son ventre avec la main et d'avancer le coude. Si le coude
recule, le sous-scapulaire est rompu
• Bear Hug Test: le membre est placé en adduction horizontale coude fléchi main au niveau de l'épaule
opposée. L'examinateur place sa main sous la paume de celle du patient et lui demande d'appuyer
fortement. Positif si le patient n'y arrive qu'en abaissant son coude
:, Test du chef long du biceps: PALM-UP TEST OU SIGNE DE GILCREEST

• Bras tendu, paume vers le haut, le patient lève son bras contre opposition de l'examinateur. Une
douleur le long du trajet tendineux, plus ou moins l'apparition d'une boule à la face antérieure du bras
traduisent une atteinte du chef long du biceps brachial
Fig. 9: Palm Up Test= Signe

/-- de Gilcrest
I
:, Test de l'infra-épineux: Force contre résistance en RE1
497
SYNTHESE:
• De nombreux SCORES (dits objectifs) permettent d'évaluer globalement l'état de l'épaule prenant
en compte les douleurs, les amplitudes articulaires, la limitation fonctionnelle et la perte de force.
Le score de CONSTANT est le plus fréquemment utilisé en Europe (sur 100 points) avec pondération
selon l'âge et le sexe.
• Score de Constant : à intégrer depuis le site :
https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/reeducation_epaule_-_
score_de_constant.pdf
Date Début Milieu Fin
A. Échelle verbale
0 = intolérable 5 = moyenne 10 = modérée 15 = aucune
B. Échelle algométrique
Douleur
Soustraire le chiffre obtenu du nombre 15
(total sur 15 points)
0_________________________15
Absence de douleur douleur sévère
Total A+ B/2 (/15)
Activités professionnelles/ travail im possible ou non repris o point
occupatiomelles gêne importante 1 point
gêne moyenne 2 points
gêne modérée 3 points
Niveau aucune gêne 4 points
d'actlvltés Activités de loisirs impossible o point; gêne modérée 3 points
quotidiennes
(total sur 10 ponts) gêne importante 1 point; aucune gêne 4 points
gêne moyenne 2 points
Gêne dans le sommeil douleurs insomniantes o point
exemple : aux changements de gêne modérée 1 point
position aucune gêne 2 points
Niveau de A quelle hauteur le patient peut-il taille 2 points ; cou 6 points
travail avec la utiliser sa main sans douleur et xiphoïde 4 points ; tête 8 points
main avec une force suffisante ? au dessus de la tête 10 points
Antépulsion (total/ 10) o•.30• o point 91°-120· 6 points

31•.50• 2 points 121 °-150' 8 points
61°-90' 4 points >150' 10 points
Abduction (total/ 10) 0�30' o point 91°-120' 6 points
31°-60' 2 points 121 °-150' B points
61°-90' 4 points < 150' 10 points
Rotation latérale (total/ 1 0) main derrière la tête, coude en avant 2 points
Mobilité
main derrière la tête. coude en arrière 4 points
main sur la tête, coude en avant 6 points
main sur la tête, coude en arrière B points
élévation complète depuis le sommet de la tête 10 points
Rotation médiale (total/ 10) dos de la main niveau fesse 2 points
dos de la main niveau sacrum 4 points
dos de la main niveau L3 6 points
dos de la main niveau T12 8 points
dos de la main niveau TT-TB 10 points
Force Abduction Isométrique si 90'n'est pas atteint en acrn o point

musculaire (élévation antéro-latéraie de 90' si maintien de 5 s, par 500g 1 point
11o1alsur2spoints) dans le plan de l'omoplate)
Total Valeur absolue (en points/100)

0
(.'.)
w
(totalsur 100 points! Valeur pondérée(%)
0:
(.'.)
w Tableau 1 : Valeur fonctionnelle normale de l'épaule selon l'indice de Constant en fonction de l'âge et du sexe.
0:
CO Âge Hommes Femmes
0
N Droit Gauche Moyenne Droit Gauche Moyenne
<t
z 21/30 97 99 98 98 96 97
0:
w
> 31/40 97 90 93 90 91 90
Cl) 41/50 86 96 92 85 78 80
z
0 51/60 94 87 90 75 71 73
c::: 61no 83 83 83 70 61 70
0
w 71/80 76 73 75 71 64 69
@
81/90 70 61 66 65 64 64
91/100 60 54 56 58 50 52
498
• Pour les tests subjectifs, c'est le patient qui évalue lui-même son épaule :
- DASH (Disabilities for Arm, Shoulder and Hand)
- SSV (Subjective Shoulder Value)
• Au terme de l'examen : 5 grands tableaux cliniques :
- Epaule RAIDE: CAPSULITE RETRACTILE, aldodystrophie
- Epaule FONCTIONNELLE mais douloureuse :
CONFLIT SIMPLE
· ou calcification chronique
· ou rupture peu étendue
- Epaule DEFICITAIRE: secteur élévation antérieure et/ou rotation externe et/ou rotation interne :
RUPTURE DE COIFFE
- Epaule pseudo-paralytique, impotence sévère sur épaule souple: RUPTURE MASSIVE DE COIFFE
- Epaule HYPERALGIQUE, tableau clinique très particulier et typique de l'évolution d'une
tendinopathie calcifiante avec RESORPTION SPONTANEE de la calcification
• Diagnostic différentiel : La sémiologie n'est souvent pas univoque et d'autres tableaux cliniques
peuvent avoir un certain nombre de signes communs avec une atteinte de la coiffe des rotateurs :
- NCB
- PARSONNAGE et TURNER
- Paralysie du trapèze
- Syndrome du défilé

6.2. 1. Radiographies+++ = Bilan de première intension
• Technique :
- De face 3 rotations : neutre, interne et externe
- Profil de Lamy (profil de scapula)
• Résultats :
- Eliminer une pathologie:
· Osseuse: tumeur osseuse
· Articulaire: arthrose gléno-humérale primitive
- Signes indirects de conflits et de lésion de la coiffe:
Pincement sous-acromial: < 7 MM +++ par amincissement de la coiffe
Remaniement à type de densification/condensation et géodes:
✓ du tubercule majeur
✓ de la face inférieure de l'acromion
omarthrose exentrée secondaire à une rupture massive de coiffe+++ + /- NEOARTICULATION
ACROMIO-HUMERALE +++
- Calcifications +++
- Acromion pourvoyeur de conflit sous-acromial : acromion crochu
- Arthropathie acromio-claviculaire
6.2.2. Echographie +++ = Bilan de première intension

• Recherche d'un épanchement
• Rupture transfixiante de la coiffe
• Etude du biceps
499
• Anomalie tendineuse
• Toutefois insuffisante pour l'indication opératoire
6.2.3. Arthroscanner = seconde intension

• Avec fenêtres osseuses et musculaires et avec reconstructions sagittales et frontales
• Il permet:
- De confirmer le siège de l'atteinte: teres minor, supra- ou infra-épineux, sub-scapulaire
- D'étudier l'étendue de la lésion:
· rupture partielle, superficielle ou profonde
· rupture complète, transfixiante
- D'étudier le degré de rétraction tendineuse: au tubercule majeur, à l'apex de la tête humérale, à la
glène
- D'étudier la trophicité et le degré de dégénérescence graisseuse du muscle (intérêt fonctionnel
d'une chirurgie)
- D'étudier le biceps
6.2.4. IRM = seconde intension

• Séquences en pondération T2 et Tl (en sagittal+++ )
• Rupture superficielle ou intratendineuse +++ (échappent à l'arthro-TDM)
• Rupture transfixiante
• Bursite sous-acromiale
• Epanchement articulaire
• Amyotrophie
• Lésion associée de l'articulation acromio-claviculaire
7. TRAITEMENT
7.1. TRAITEMENT MEDICAL
• TOUJOURS sauf rupture traumatique vraie
• Symptomatique: antalgiques, AINS, corticoïdes PO en courte durée
• Repos relatif
• INFILTRATIONS :
- Dérivés corticoides
- Sous contrôle scopique +++ ou échographique
- lntra-articulaire ou sous-acromiale
0
(.'.)
w
- A part: ponction lavage aspiration infiltration d'une calcification
0:
(.'.) • REEDUCATION ET AUTO-REEDUCATION+++ :
w
0:
CO - Physiothérapie antalgique en phase douloureuse
0
N
<t
z
- Restauration de la souplesse articulaire +++
0:
w
>
- Travail du dégagement sous-acromial (décoaptation), renforcement des abaisseurs de la tête
Cl)
z humérale
0
0
w
@
500
7.2. TRAITEMENT CHIRURGICAL/ ARTHROSCOPIE

• Exérèse d'une calcification
• Acromioplastie (exceptionnellement isolée):
- En cas de conflit sous-acromial
- Sous arthroscopie
- Préalable à une réparation chirurgicale d'un tendon de la coiffe
- Ou seule à visée antalgique si pas de suture programmée devant des douleurs persistantes
malgré une rééducation bien menée
• Ténotomie+/- ténodèse du biceps
• La réparation de la coiffe :
- Suture ou
- Réinsertion trans-osseuse sur ancres ou
- Lambeau musculaire
- Suivie d'une immobilisation pendant 4 à 6 semaines et d'une rééducation longue
• Les indications :
- Les arguments pour (de bon pronostic fonctionnel) :
Patient < 60 ans
Demandeur d'une récupération fonctionnelle
Rupture partielle
Traitement précoce possible (meilleurs résultats)
Rétraction tendineuse faible
Infiltration graisseuse (dégénérescence graisseuse) des muscles faibles
Peu d'amyotrophie
- A l'inverse, les arguments contre :
Patient > 60 ans
Non demandeur d'une récupération fonctionnelle
Traitement retardé
Rétraction tendineuse importante
Dégénérescence graisseuse du muscle avancée
501
QUIZ - énoncé
1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 5. Quelle est la fréquence des luxations
concernant l'épaule? postérieure d'épaule?
A. Elle comprend 2 articulations dites vraies A. < 5%
B. C'est une articulation très stable B. 30%
C. L'articulation gléno-humérale est sa C. 50%
principale articulation
D. 70%
D. Elle comprend 2 plans de glissement
E. >80%
E. La luxation gléno-humérale est une
pathologie touchant essentiellement le 6. Quel(s) est(sont) le(les) muscle(s) qui
sujet âgé appartiennent à la coiffe des rotateurs stricto
sensus?
concernant la luxation antérieure d'épaule? A. Le supra-épineux
A. Le mécanisme lésionnel est le plus souvent A. L'infra-épineux

indirect A. Le teres minor
B. Le mécanisme lésionnel est le plus souvent B. Le chef court du biceps
une chute sur la paume de la main ou sur
le coude C. Le chef long du biceps
C. Le lésionnel est le plus souvent un traumatisme
7. Quel(s) est(sont) le(les) muscles(s) permettant
membre supérieur en abduction, rotation
externe, rétropulsion la rotation externe ?
A. Le supra-épineux
D. Elles représentent 50% des lésions
traumatiques de l'épaule B. L'infra-épineux
E. Elles sont les plus fréquentes des luxations C. Le teres minor
d'épaules
D. Le subscapularis
3. Que retrouve-t-on lors d'une luxation postérieure E. Tous ces muscles
d'épaule?
A. Attitude du traumatisé du membre 8. Quel(s) est(sont) le(les) muscles(s) permettant
supérieur la rotation interne ?
B. Attitude vicieuse en rétropulsion, adduction A. Le supra-épineux

et rotation latérale B. L'infra-épineux
C. Proéminence du processus coracoïde C. Le teres minor
D. Comblement de la région sous acromiale D. Le subscapularis
externe
E. Tous ces muscles
E. Déformation importante de l'épaule
4. Quelle est la fréquence des luxations antérieures l'abduction ?
d'épaule?
A. 30%
0
(.'.)
B. L'infra-épineux
w
0:
B. 50%
(.'.) C. Le teres minor
w C. 70%
0:
CO D. Le subscapularis
0
N D. 80%
<t
z E. Tous ces muscles
0:
w E. >95%
>
Cl)
z
0
0
w
502
l O. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 16. Quel conflit recherche le CROSS ARM?
concernant la pathologie de la coiffe? A. antéro-supérieur
A. c'est une pathologie fréquente B. antéro-interne
B. c'est une pathologie du sujet jeune C. postéro-interne
C. c'est une pathologie de l'enfant D. postéro-supérieur
D. elle est le plus souvent post-traumatique E. inférieur
sur tendon sain
E. son traitement n'est jamais chirurgical 17. Quelle(s) atteinte(s) musculaire(s) recherche
la manœuvre de JOBE?
11. Quel est le signe majeur de la pathologie de la A. le supra-épineux
coiffe?
B. l'infra-épineux
A. la douleur
C. le subscapularis
B. la sensation de craquement
D. le teres minor
C. l'accrochage douloureux
E. le biceps
D. l'impotence fonctionnelle
E. la raideur 18. Quelle(s) atteinte(s) musculaire(s) recherche
la manœuvre de PATTE?
12. Que signe le signe de Popeye? A. le supra-épineux
A. Une rupture du supra-épineux
B. l'infra-épineux
B. Une rupture de l'infra-épineux
C. le subscapularis
C. Une rupture du subscapularis
D. le teres minor
D. Une rupture du long biceps
E. le biceps
E. Une rupture du teres minor
19. Quelle(s) atteinte(s) musculaire(s) recherche
13. Quel conflit recherche la manœuvre de NEER? le signe du CLAIRON?
A. antéro-supérieur A. le supra-épineux
B. antéro-interne B. l'infra-épineux
C. postéro-interne C. le subscapularis
D. postéro-supérieur D. le teres minor
E. inférieur E. le biceps
14. Quel conflit recherche la manœuvre de 20. Quelle(s) atteinte(s) musculaire(s) recherche
YOCUM? le TEST DU PORTILLON?
HAWKINS? le test de GERBER?
503
22. Quelle{s) atteinte(s) musculaire(s) recherche le PRESS

BELLYtest ?
A. le supra-épineux
B. l'infra-épineux
C. le subscapularis
D. le teres minor
E. le biceps
23. Quelle{s) atteinte(s) musculaire(s) recherche le BEAR

HUG test?
B. l'infra-épineux
C. le subscapularis
D. le teres minor
E. le biceps
24. Que vous fait évoquer une épaule raide ?

A. une capsulite rétractile
B. un conflit simple
C. une calcification chronique
D. une rupture de coiffe
E. une tendinopathie calcifiante avec résorption
spontanée de la calcification
25. Que vous fait évoquer une épaule fonctionnelle mais

douloureuse ?
26. Que vous fait évoquer une épaule déficitaire ?

0
(.'.)
w spontanée de la calcification
0:
(.'.)
w
0:
CO
27. Que vous fait évoquer une épaule hyperalgique ?
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0 C. une calcification chronique
0
w D. une rupture de coiffe
504
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

1. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 5. Quelle est la fréquence des luxations
concernant l'épaule? postérieure d'épaule?
A. Elle comprend 2 articulations dites vraies A. <5%
B. C'est une articulation très stable B. 30%
C. !.:articulation gléno-humérale est sa C. 50%
principale articulation
D. 70%
D. Elle comprend 2 plans de glissement
E. >80%
E. La luxation gléno-humérale est une
pathologie touchant essentiellement le 6. Quel(s) est(sont) le(les) muscle(s) qui
sujet âgé appartiennent à la coiffe des rotateurs stricto
sensus?
concernant la luxation antérieure d'épaule? A. Le supra-épineux
A. Le mécanisme lésionnel est le plus souvent B. !.:infra-épineux

indirect C. Le teres minor
B. Le mécanisme lésionnel est le plus souvent D. Le chef court du biceps
une chute sur la paume de la main ou sur
le coude E. Le chef long du biceps
C. Le lésionnel est le plus souvent un
traumatisme membre supérieur en abduction,
rotation externe, rétropulsion la rotation externe ?
D. Elles représentent 50% des lésions
traumatiques de l'épaule B. !.:infra-épineux
E. Elles sont les plus fréquentes des luxations C. Le teres minor
d'épaules
D. Le subscapularis
3. Que retrouve-t-on lors d'une luxation postérieure E. Tous ces muscles
d'épaule?
A. Attitude du traumatisé du membre 8. Quel(s) est(sont) le(les) muscles(s) permettant
supérieur la rotation interne ?
B. Attitude vicieuse en rétropulsion, adduction A. Le supra-épineux

et rotation latérale B. L'infra-épineux
C. Proéminence du processus coracoïde C. Le teres minor
D. Comblement de la région sous acromiale D. Le subscapularis
externe
E. Tous ces muscles
E. Déformation importante de l'épaule
4. Quelle est la fréquence des luxations antérieures l'abduction ?
d'épaule?
A. 30%
B. L'infra-épineux
B. 50%
C. Le teres minor
C. 70%
D. Le subscapularis
D. 80%
E. Tous ces muscles
E. >95%
505
l O. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) 16. Quel conflit recherche le CROSS ARM?
concernant la pathologie de la coiffe? A. antéro-supérieur
A. c'est une pathologie fréquente B. antéro-interne
B. c'est une pathologie du sujet jeune C. postéro-interne
C. c'est une pathologie de l'enfant D. postéro-supérieur
D. elle est le plus souvent post-traumatique E. inférieur
sur tendon sain
E. son traitement n'est jamais chirurgical 17. Quelle(s) atteinte(s) musculaire(s) recherche
la manœuvre de JOBE?
11. Quel est le signe majeur de la pathologie de la A. le supra-épineux
coiffe?
B. l'infra-épineux
A. la douleur
C. le subscapularis
B. la sensation de craquement
D. le teres minor
C. l'accrochage douloureux
E. le biceps
D. l'impotence fonctionnelle
E. la raideur 18. Quelle(s) atteinte(s) musculaire(s) recherche
la manœuvre de PATTE?
12. Que signe le signe de Popeye? A. le supra-épineux
A. Une rupture du supra-épineux
B. l'infra-épineux
B. Une rupture de l'infra-épineux
C. le subscapularis
C. Une rupture du subscapularis
D. le teres minor
D. Une rupture du long biceps
E. le biceps
E. Une rupture du teres minor
19. Quelle(s) atteinte(s) musculaire(s) recherche
13. Quel conflit recherche la manœuvre de NEER? le signe du CLAIRON?
YOCUM? le TEST DU PORTILLON?
0
(.'.)
w
0:
(.'.) 15. Quel conflit recherche la manœuvre de 21. Quelle(s) atteinte(s) musculaire(s) recherche
w
0:
CO
HAWKINS? le test de GERBER?
0
N
<t A. antéro-supérieur A. le supra-épineux
z
0:
w
> B. antéro-interne B. l'infra-épineux
Cl)
z
0 C. postéro-interne C. le subscapularis
0
w D. postéro-supérieur D. le teres minor
506
22. Quelle{s) atteinte(s) musculaire(s) recherche le PRESS

BELLYtest ?
B. l'infra-épineux
C. le subscapularis
D. le teres minor
E. le biceps
23. Quelle{s) atteinte(s) musculaire(s) recherche le BEAR

HUG test?
B. l'infra-épineux
C. le subscapularis
D. le teres minor
E. le biceps
24. Que vous fait évoquer une épaule raide ?

25. Que vous fait évoquer une épaule fonctionnelle mais

douloureuse ?
26. Que vous fait évoquer une épaule déficitaire ?

27. Que vous fait évoquer une épaule hyperalgique ?

E. une tendinopathie calciflante avec résorption
507
UE9/ITEM304 ff
TUMEURS OSSEUSES
Diagnostiquer une tumeur des os primitive et secondaire.
1. INTRODUCTION
:> Tumeur des os = toute prolifération tissulaire développée à l'intérieur ou à la surface d'un os.
On distingue trois groupes de tumeurs osseuses:
• Les tumeurs osseuses primitives malignes ET BENIGNES:
- Rares:< 0,7 / l 00 000 / an
- Touchent essentiellement l'enfant et l'adulte jeune
- Naissent de l'os
- Sont le plus souvent uniques
- Tumeurs malignes:
t.:ostéosarcome
· Le sarcome d'Ewing
· Le chondrosarcome
- FORdes tumeurs malignes:
Prédispositions génétiques:
✓ Mutations germinales des gènes suppresseurs de tumeurs:
RBl (rétinoblastome familial et sarcome)
TP53 (prédisposition aux sarcomes: sd de Li-Fraumeni)
Irradiation antérieure(radiothérapie)
Tumeur bénigne préexistante, isolée ou dans le cadre d'un syndrome:
✓ Maladie des exostoses multiples (mutations dans les gènes suppresseurs de tumeurs
EXTl ou EXT2 = maladie de Bessel-Hagen)
✓Enchondromatose multiple(= maladie d'Ollier)
• Les tumeurs osseuses secondaires = métastases:
- Les plus fréquentes
- Dissémination d'une tumeur cancéreuse développée ailleurs dans l'organisme
- FOR= ceux des cancers primitifs
- Surtout d'origine:
Pulmonaire
0
(.'.)
Mammaire
w
0:
(.'.) Rénale
w
0: Thyroïdienne
CO
0
N Prostatique
<t
z
0:
w
- Touchent l'adulte
>
Cl)
z
0
0
w
@
508
ITEM 304 TUMEURS OSSEUSES
1
CIRCONSTANCES DE DÉCOUVERTE:
• Douleur+++ (signe le plus fréquent) persistante et s'aggravant(= évolution de la lésion)

• Fracture pathologique: Toute fracture qui survient pour un traumatisme inadapté doit faire craindre
une fragilité de l'os notamment tumorale +++
• Signes neurologiques: radiculaires/ médullaires(rachis: métastases+++)
• Syndrome de masse(rare)
• Troubles de croissance(déviation, inégalité de longueur)
• Découverte fortuite
ORIENTATIONS DIAGNOSTIQUES ET ÉTIOLOGIQUES:
• Si antécédent de cancer:
- Métastase +++
- +++ Si cancer ostéophyle: sein, prostate, poumon, rein, thyroïde
- Tout cancer peut donner des métastases osseuses
• Si pas d'antécédent de cancer = tumeur des os« révélatrice»
- < 40 ans: tumeur primitive +++ si
Douleur:
✓ > 3 semaines et s'aggravant
✓ Horaire inflammatoire
✓Isolée
Fracture pour un traumatisme minime
- > 50 ans: métastase: rechercher le primitif
BILAN DE PREMIERE INTENSION: RADIOGRAPHIES STANDARDS+++
• Face+ profil assez large(ex. : diaphyse fémorale si douleur du genou)

• Informations:
- Siège(diaphyse, métaphyse, épiphyse) et extension
- Développement:
lntra-osseux
· Extra-osseux(ex. : exostose)
· Les deux(TM ou TB agressive)
- Caractère:
Ostéolytique
· Ostéocondensant
· Mixte(le plus fr)
- Signes d'agressivité (T. maligne ou T. bénigne active et agressive) :
PUIS:
• Si suspicion de métastase: recherche du primitif

• Si suspicion de tumeur agressive, suspecte ou indéterminée: service spécialité+++
:> Diagnostic de tumeur maligne = clinique + imagerie + anatomopathologue en RCP Tumeurs

ou Sarcome +++
509
1.1. HISTOLOGIE DES TUMEURS PRIMITIVES

1. 1. 1. Tumeurs osseuses bénignes
• Ostéome ostéoïde
• Ostéoblastome
• Fibrome
• Exostose ostéogénique
1. 1.2. Tumeurs osseuses primitives malignes

• Ostéosarcome
• Sarcome d'Ewing (dérive du neurectoderme)
• Chondrosarcome
2. TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES MALIGNES

2.1. CLINIQUE
2. 1. 1. Terrain
• Sarcome d'Ewing : enfant et adolescent
• Ostéosarcome : jeune adulte
• Chondrosarcome : adulte
2.1.2. Circonstances de découverte

• Douleur osseuse: localisée, persistante, croissante, non soulagée par les antalgiques
• Tuméfaction osseuse, déformation
• Impotence fonctionnelle
• Fracture
• AEG
• Découverte fortuite
2.1.3. Recherche de signes de malignité

:, Interro atoire
• Antécédents personnels d'irradiation
• Antécédent familial de cancer osseux
0
(.'.)
w
0: • Poids et évolution, IMC, Performans status OMS
(.'.)
w
0:
• Evaluation de la douleur
CO
0
N
<t
z
0:
w
:, Examen
>
• Local:
Cl)
z
0
0
w
- Tuméfaction, déformation
510
1
- Siège de la tumeur:
Diaphyse: sarcome d'Ewing - chondrosarcome
Métaphyse: ostéosarcome, chondrosarcome, autres
Epiphyse: tumeurs à cellules géantes
Près du genou, loin du coude (site préférentiel des tumeurs malignes)
• Régional:
- Compression en envahissement des parties molles: médullaire, radiculaire, tronculaire
- Examen ganglionnaire
• A distance: signes généraux et de métastases hépatiques, pulmonaires, cérébrales

2.2. 1. Bilan diagnostique
:, Radio ra hies standards
• En l ère intention
• Face + profil
• Recherche de signes d'agressivité (T. maligne ou T. bénigne active et agressive):
- Mal limité (limite floue)
- Appositions périostées (+/-éperon/ triangle de Codman)
- DISPARITION de la corticale (détruite par l'ostéolyse ou incluse dans l'ostéocondensation)
- calcification des parties molles : « feu d'herbe »
:> Au contraire, des limites nettes, avec sclérose périphérique, sans ou avec peu de réaction
périostée, sans envahissement des parties molles évoqueront une lésion bénigne.
Ossifications dans
les parties molles ! Bénin IÎ
(parfois en "feux d'herbe"
car perpendiculaires a l'os)
Ostéolyse mal limitée·· .. · Ostéolyse à contours nets

····
.. ·
..• Corticale intacte
Envahissement
des parties molles
Corticale amincie ./... ·

et surtout rompue ./···
511
Triangl e de Codman
Triangle de Codman ··················· Réaction périostée
Lésion
tumorale
Puis si suspicion de tumeur agressive, suspecte ou indéte rminée : SERVICE SPECIALITE +++
et:
• Biologie (débrouillage) :
- Phosphocalcique (hypercalcémie)
- NFS
- CRP (élimination d'une ostéite)
• TOM, IRM et scintigraphie (rapidement)
• BIOPSIE (chirurgicale ou scannoguidée) en milieu spécialisé
:, Bio sie osseuse

• Quasi systématique
• En urgence (dans la semaine obligatoirement)
• Avec examen anatomopathologique et BACTERIOLOGIQUE
• Réalisation :
- Biopsie chirurgicale ou scannoguidée, multiples prélèvements
- Voie d'abord la plus courte, sans exposer d'éléments nobles, pouvant être réséquée
- Pour limiter la dissémination et permettre une radiothérapie de la voie d'abord
- Réalisée par le même chirurgien qui effectuera l'exérèse
- Après l'IRM et la TOM (sinon modifie les résultats)
2.2.2. Bilan d'extension

:, Extension /ocorégionale
• TDM avec injection pour analyse fine des l'extension osseuse
• IRM avec injection pour analyse fine de l'extension aux parties molles
0
(.'.)
w
:, Extension à distance
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
• Scintigraphie osseuse: recherche d'autres lésions, analyse du caractère fixant
N
<t
z
0:
• TDM abdominopelvienne : recherche de métastases
w
>
Cl)
z
• Biopsie ostéo-médullaire: recherche un envahissement médullaire, pour le sarcome d'Ewing
0
0
w
@
512
1
2.2.3. Bilan pré-thérapeutique
• Hémostase: plaquettes - TP-TCA

• Pré-transfusionnel: groupe ABO Rhésus RAI
• Consultation d'Anesthésie
:, Bilan réradio-chimiothéra ie
• NFS - VS - CRP
• Bilan hépatique et rénal
• Calcémie, phosphorémie
• ECG
• Bilan nutritionnel: protide, albumine
2.2.4. Spécificités
:, Ostéosarcome Fi . 5 - 6
Fig. 5 Fig. 6
• Terrain:
- 1 er pic de fréquence: adolescent - adulte jeune
- 2• pic de fréquence: adulte> 60 ans: ostéosarcome sur lésions préexistantes+++ :
· Territoire irradié
· Maladie de paget
• La plus fréquente des tumeurs malignes de l'enfant
• Tumeur produisant du tissu ostéoïde malin
513
• Topographie:
- Métaphyse des os longs +++ : extrémité inférieure du fémur ou supérieure du tibia ou extrémité
humérale supérieure : « près du genou loin du coude »
• Localisations médullaires à distance possibles dans la même diaphyse (skip métastases)
• Métastases précoces (localisation pulmonaire+++)
• Clinique:
- Douleurs inflammatoires d'aggravation progressive+++
- Peu d'AEG et peu de syndrome inflammatoire
• Radiographie : signes d'agressivité+++
- Association plage de condensation et ostéolyse mal limitée
- Destruction corticale
- Réaction périostée spiculaire
- Envahissement des parties molles (image en feu d'herbe).
- Formation osseuse périostée en bordure des tissus mous adjacents (triangle de Codman)
• Prise en charge:
- Centre spécialisé +++
- Biopsie chirurgicale
- Bilan d'extension: 15% de métastases pulmonaires au diagnostic +++
- Polychimiothérapie néoadjuvante
- Chirurgie d'exérèse large
- Chimiothérapie adjuvante
• Pronostic : 60% de survie à 5 ans
• Facteurs de mauvais pronostic :
- Métastases pulmonaires
- Mauvaise réponse à la chimiothérapie néoadjuvante
• Surveillance clinique et paraclinique régulière à vie
0
(.'.)
w Radiographie standard de tibia de profil Ostéosarcome fémoral avec image spiculée en feu d'herbe
0:
(.'.) Ostéosarcome du 1/3 proximal du tibia gauche. et rupture de la corticale - évidence de l'envahissement des
w parties molles qui sera confirmée par l'IRM
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
0
w
@
514
1
IRM de cuisse (à gauche) montrant l'envahissement des parties molles Ostéosarcome

de la cuisse (étoile). À droite, il s'agit de la radiographie standard
postopératoire après reconstruction de l'articulation du genou par
arthroplastie totale et reconstruction fémorale synthétique.
:, Chondrosarcome
• Terrain: adulte (40-60 ans), seconde partie de vie
• Tumeur osseuse primitive la plus fréquente de l'adulte
• Fabrique une matrice cartilagineuse pathologique
• Peut survenir sur une lésion bénigne préexistante dégénérée (exostose, enchondrome)
• Topographie: tous les os,+++ squelette axial (ceintures scapulaire et pelvienne, bassin, rachis)
• Lésions:
- De faible malignité (les plus fréquentes): grade 1 (rarement métastatique, très bon pronostic)
- Formes plus agressives : grade 2 et 3, dédifférenciées, d'autres formes histologiques
• Métastases: localisation pulmonaire
• Radiographie:
- Aspect lobulaire
- Calcifications mouchetées/en « pop-corn » (signe de la présence d'un contingent cartilagineux
dans une tumeur)
• Pronostic: 60 à 80% de survie à 5 ans (métastase< 5% à 5 ans)
• Traitement: chirurgical exclusivement
:, Sarcome d'Ewin Fi . 7 - 8
• Tumeur osseuse de haut grade de malignité
• 10 à 15% des sarcomes osseux
• Terrain: enfant - adolescent- adulte jeune
• Tumeur neuro-ectodermique faite de petites cellules rondes, dérivée des cellules des crêtes neurales.
Point de départ intramédullaire. Lésion très agressive
• Topographie: os plats (bassin, ceinture scapulaire) et squelette axial
515
• Clinique:
- Douleurs +++ d'aggravation progressive
- +/- Signes neurologiques du rachis
- AEG marquée
• Métastases : localisations pulmonaires, osseuses et médullaires (moelle hématopoïétique)
• Radiographie :
- Ostéolyse mal limitée
- Destruction corticale
- Réaction périoste caractéristique en BULBE/PELURES D'OIGNON
- Envahissement des parties molles avec image en feu d'herbe
• Pronostic : 70% de survie à 5 ans
• Prise en charge :
- Polychimiothérapie néoadjuvante
- Exérèse large
- Chimiothérapie postopératoire
- +/- Radiothérapie (discutée en alternative ou complément de la chirurgie des localisations
anatomiques difficiles)
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
516
1
IRM coronale de la
cuisse : Sarcome
d'Ewing avec
infiltration des parties
molles
2.3. DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

2.3. 1. Infectieux
Ostéite et ostéomyélite chroniques devant AEG +/- fièvre et VS - CRP élevées
2.3.2. Tumeur osseuse

• Métastase osseuse
• Tumeur osseuse bénigne
2.4. TRAITEMENT
2.4. 1. Prise en charge préthérapeutique
• RCP en urgence en Centre de référence
• Consultation d'annonce
2.4.2. Modalités thérapeutiques

• Chimiothérapie néoadjuvante: diminue le volume tumoral pour limiter l'étendue de l'exérèse surtout
pour l'ostéosarcome
• Chimiothétapie adjuvante
• Chirurgie : exérèse monobloc la plus conservatrice possible, par le chirurgien ayant fait la biopsie,
avec exérèse de la voie d'abord
• Geste de reconstruction secondaire

• Soins de support
• ALD 30, PEC 100%
• Rééducation, Kinésithérapie
• Surveillance à vie
517
3. TUMEURS OSSEUSES PRIMITIVES BENIGNES

:> Prise en charge en orthopédie sans urgence
3.1. FIBROME NON OSSIFIANT ( = LACUNE METAPHYSAIRE = CORTICAL

DEFECT) (FIG. 1)
• Lésion tumorale bénigne la plus fréquente de l'enfant : 35% des enfants
entre 2 et 12 ans en sont porteurs
• Toujours asymptomatique (découverte fortuite+++)
• Topographie métaphysaire des os longs (extrémité inférieure du fémur+++ )
• Radiographie standard +++ :
- Lacune+/- polycyclique
- métaphysaire
- Excentrée Fig. 1
- À limite nette(ostéocondensation)
• Evolution spontanée vers la disparition/ l'involution à l'ado-lescence/ fin
de croissance
• PAS de risque évolutif
• Pas d'indication de biopsie
• Aucun traitement ni surveillance
Radiographie de face et de profil de cheville

Fibrome non ossifiant
3.2. OSTEOCHONDROME (= EXOSTOSE SOLITAIRE) (FIG. 2)

• 1/3 des tumeurs de l'enfant
• Tumeur cartilagineuse : il s'agit d'un cartilage de croissance mal
orienté, responsable d'une excroissance ostéo-cartilagineuse
• Isolée le plus souvent ou dans le cadre d'une maladie exostosante
0
(.'.)
• Découverte fortuite ou souvent tardive : tuméfaction palpable,
w
0:
(.'.) douleur(« frottement» sur l'exostose)
w
0:
CO
• Topographie métaphysaire des os longs au niveau des cartilages
0
N
<t
fertiles (« loin des coudes, près des genoux»)
z
0:
w • Radiographie :
>
- Prolifération osseuse rattachée par un pédicule à l'os
Cl)
z
0
0
w
- Continuité des travées osseuses
@
• Arrête de grossir en fin de croissance
518
1
• Très faible risque de dégénérescence pour les lésions axiales (bassin, rachis)
• Traitement: pas de biopsie, exérèse chirurgicale si lésion symptomatique
• TJS éliminer une maladie exostosante (transmission autosomique dominante) : présence d'un
très grand nombre d'exostoses ---+ complications orthopédiques +++, dysharmonie de croissance,
dégénérescence en chondrosarcome (5% des cas)
3.3. KYSTE OSSEUX ESSENTIEL (FIG. 3)

• Lésion kystique toujours bénigne de l'enfant
• 3• lésion osseuse bénigne la plus fréquente
• Fracture pathologique souvent révélatrice (80% des cas) (volume
tumoral souvent important), découverte fortuite sinon
• Topographie métaphysaire des os longs au contact du cartilage de
croissance, migre vers la diaphyse avec la croissance, se comble plus
ou moins complètement à la fin de la croissance
• Localisation humérale supérieure (65%), fémorale supérieure (35%)
• Radiographie:
- Ostéolyse dans signe d'agressivité
- Lacune ovoïde de contours nets avec amincissement des
corticales (risque fracturaire)
• Traitement en fonction du risque fracturaire: ostéosynthèse préventive
au membre inférieur+ injection de corticoïdes ou comblement du kyste
3.4. OSTEOME OSTEOÏDE FIG. 4

• Adolescent et adulte jeune
• Lésion toujours bénigne
• De très petite taille (<1 cm)
• Diaphyse et corticale des os longs mais peut toucher tous les os
• Tableau clinique :
- Douleurs osseuses NOCTURNES, réveillant toutes les nuits,
moins marquées dans la journée (tumeur inflammatoire)
- Sensibles à L'ASPIRINE ou AINS
- Constantes sans aggravation ni régression depuis plusieurs
semaines ou moins
• Radiographie :
- Lacune osseuse de petite taille = nidus (clarté dans la
corticale < 1 cm)
- Avec petite calcification en son centre (GRELOT)
- Entourée d'une large ostéo-condensation réactionnelle
- Parfois aspect de simple épaississement cortical (parfois non décelable)
• Scintigraphie osseuse pour confirmer le diagnostic : très forte hyperfixation ponctuelle (« PHARE
SCINTIGRAPHIQUE »)
• TDM +++ (seule tumeur ou la TOM peut être> à l'IRM) pour bien localiser le nidus et guider le traitement
• Traitement de référence : thermoablation par radiofréquence (FR) sous TDM (radiologie inter
ventionnelle) ; chirurgie en cas de Cl à la FR
519
3.5. KYSTE OSSEUX ANEVRISMAL

• Le kyste osseux anévrismal est une lésion bénigne, souvent métaphysaire, touchant les os longs et
qui en grandissant, souffle l'os. Il peut aussi se localiser au bassin et à la colonne vertébrale
• Le diagnostic se fait sur les douleurs et une tuméfaction évoluante. Les fractures vertébrales ne sont
pas exceptionnelles.
• La radiographie standard et l'IRM peuvent faire le diagnostic
• Il s'agit d'une lésion très hémorragique, sa biopsie et son exérèse sont à discuter
3.6. AUTRES
• Granulome éosinophile, ostéoblastome, chondroblastome, dysplasie fibreuse...
4. TUMEURS A MALIGNITE INTERMEDIARE

TUMEUR À CELLULES GÉANTES+++
• Adulte jeune (<40ans)

• Radiographie :
- TRES OSTEOLYTIQUE (ostéoclastes nombreux et très actifs)
- Signes d'agressivité fréquents:
Contours mal limités
· Effractions corticales
· Extension dans les parties molles
• Epiphyse des os longs (« près des genoux, loin des coudes»)
• Prise en charge:
- Spécialisée, comme pour une tumeur maligne jusqu'à preuve histologique du contraire
- Chirurgie
- Denosumab (anticorps monoclonal anti-RankL) si chirurgie trop invalidante
• Risque de récidive élevé (10-30%)
• Risque très faible de METASTASES PULMONAIRES« BENIGNES»(< 4%)
5. TUMEURS OSSEUSES SECONDAIRES MALIGNES

5.1. INTRODUCTION
• La localisation métastatique osseuse est la TROISIEME localisation la plus fréquente après l'atteinte
pulmonaire et hépatique
0
• La plus fréquente des tumeurs osseuses malignes après 50 ans
(.'.)
w
0:
(.'.)
• Elles sont multiples dans plus de la majorité des cas
w
0: • Localisations:
CO
0
N
<t - Tous les os
z
0:
w - Les plus fréquentes: bassin, rachis, fémur
>
Cl)
z • Témoignant d'un cancer évolué, leur découverte est de très mauvais pronostic
0
0
w
• Elles ne sont presque jamais létales, mais responsables de douleurs osseuses importantes et d'un
@
handicap important
520
1
• Les cancers primitifs responsables de 80% des métastases sont: pulmonaire, thyroïdien, mammaire,
prostatique, rénal
5.2. CLINIQUE
5.2.1. Circonstances de découverte
• Douleur osseuse: localisée, persistante, d'aggravation progressive, non soulagée par les antalgiques
• FRACTURES PATHOLOGIQUES
• AEG
• Tuméfaction ossue
• Compression neurologique :
- Compression médullaire
- Syndrome de la queue de cheval
5.2.2. Recherche de signes de malignité

:, Interro atoire
• Antécédents personnels d'irradiation
• Antécédent familial de cancer osseux
• Poids et évolution, IMC, Performans status OMS
• Evaluation de la douleur
• Signes d'orientations vers un cancer primitif parmi les 5 cités ci-dessus
• Examen ganglionnaire
• A distance : signe généraux et de métastases
• Examen clinique poussé DES 5 ORGANES CITES :
- PROSTATE : TR
- SEIN : Palpation mammaire et ganglions axillaires
- POUMON : tabac, hémoptysie, pneumopathie, toux, dyspnée
- REIN: palpation lombaire, hématurie
- THYROÏDE: palpation cervicale
• Examen neurologique
- Recherche de signes D'HYPERCALCEMIE par ostéolyse

5.3.1. Biologie
• NFS:
- Anémie (gammapathies, lymphome)
- Lymphopénie/ hyperéosinophilie (lymphome)
- Plasmocytes dystrophiques/ plasmocytose (myélome)
- Pré-chimiothérapie
• VS-CRP: éliminer une ostéite (sujet jeune sans pathologie inflammatoire connue)
521
• EPS (gammapathies) + protéinurie de Bence-Jones (myélome)

• PSA (prostate)
• Bilan phosphocalcique:
- Hyperparathyroïdie (« tumeurs brunes»: lésions ostéolytiques secondaires)
- HYPERCALCEMIE (gammapathie, myélome, métastase osseuse)
• Bilan rénal et hépatique pré-thérapeutique
5.3.2. ECG
Recherche une hypercalcémie maligne
5.3.3. Radiographie face+ profil

• Les métastases peuvent être ostéolytiques, ostéo-condensantes ou mixtes
• Signes radiologiques orientant vers une lésion vertébrale maligne :
- Localisation: au-dessus de T4/fracture cervicale
- Rupture de la corticale osseuse
- Fracture asymétrique/hétérogène
- Recul du mur postérieur, compression neurologique
- Atteinte de l'arc postérieur: lyse d'un pédicule (« VERTEBRE BORGNE»)
- Atteinte des parties molles
- EPIDURITE +++ (en IRM)
- VERTEBRE IVOIRE+++(= ostéo-condensante) ou mixte
On distingue:
- 1 = Les métastases ostéolytiques qui détruisent l'os et le fragilisent
0
(.'.) - 2 = Les métastases condensantes;
w
0:
(.'.)
w
0:
CO
0
5.3.4. IRM médullaire et rachidienne si atteinte vertébrale
N
<t
z
0: • Epidurite
w
>
Cl)
z • Etude fine de la lésion: précise le caractère malin
0
0 • En urgence si trouble neurologique

w
@
522
1
5.3.5. Scintigraphie osseuse

• Systématique
• Recherche D'AUTRES LOCALISATIONS métastatiques
• Une scintigraphie normale n'élimine pas le diagnostic
5.3.6. Biopsie osseuse

• En 2 nd• intention
• Si primitif non retrouvé, si primitif peu ostéophile, après une période longue de non évolution
5.3. 7. Recherche d'un primitif

• Imagerie à la recherche d'un primitif:
- RT
- TDM thoraco-abdomino-pelvienne
- Fibroscopie bronchique
- Echographie thyroïdienne
- Mammographie / échographie mammaire
- Scintigraphie osseuse
➔ si aucun primitif n'est retrouvé, la lésion sera suspecte de lésion primitive
TDM, coupe frontale, sagittale et transversale : Métastase vertébrale L 1, ostéolytique et

ostéocondensante, sans recul du mur postérieur, perte de hauteur de 50 % à droite
5.4. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

5.4. 1. Etiologique
Traitement du cancer primitif
5.4.2. Palliative
• Antalgique :
- Médicamenteux adapté à la douleur: paliers 1, 2, 3
- Corticothérapie/AINS
- Radiothérapie locale antalgique
- Cimentoplastie
523
• Biphosphonates IV
• Immobilisation
• Avis chirurgical : laminectomie/ostéosynthèse
5.4.3. Fracture vertébrale

• Hospitalisation
• Immobilisation par corset, repos strict au lit
• Antalgie: morphinique en titration
• Ostéosynthèse chirurgicale
• Cimentoplastie
5.4.4. Compression médullaire/Syndrome de la queue de cheval

• Corticothérapie IV
• Radiothérapie
• Ne pas oublier: sondage vésical
5.4.5. Hypercalcémie QS
0
(.'.)
w
0:
(.'.)
Cl)
w
0:
CO
0
N
<t
z
0:
w
>
Cl)
z
0
t:
0
w
@
524
1
QUIZ - énoncé
1. Quelle est la fréquence des tumeurs osseuses 6. Quel est le taux de survie à 5 ans d'un
primitives par an pour 100 000? (une seule ostéosarcome ?
bonne réponse) A. < 5%
A. < 0,07 B. 15%
B. < 0,7 C. 30%
C. < 7 D. 60%
D. < 70 E. 90%
E. <700
2. Quel(s) est(sont) le(les) cancer(s) faisant partie concernant le chondrosarcome ?
des 5 cancers les plus ostéophyles ? A. il touche essentiellement l'enfant
A. Sein B. C'est une tumeur secondaire
B. Colon C. Il peut survenir sur une lésion bénigne
C. Surrénales préexistante du type exostose
D. Poumon D. Il peut survenir sur une lésion bénigne
préexistante du type enchondrome
E. Rein
E. Il peut survenir sur une lésion bénigne
3. Quel(s) est(sont) le(les) critères(s) d'agressivité préexistante du type sarcome d'Ewing
d'une tumeur osseuse?
A. Caractère mal limité concernant le chondrosarcome ?
B. Appositions périostées A. Il peut toucher tous les os
C. Disparition de la corticale B. Les formes agressives sont les plus
D. Calcification des parties molles fréquentes
E. Feu d'herbe C. Les formes de grade 1 sont les plus
rares
4. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) D. Il peut donner des métastases
concernant l'ostéosarcome? pulmonaires
A. On dénombre deux pics de fréquence E. La chimiosensibilité est un facteur de
bon pronostic
B. Après 60 ans, on peut retrouver des
ostéosarcomes sur lésions préexistantes
9. Quel est le taux de survie à 5 ans d'un
C. Touche la métaphyse des os long chondrosarcome ?
D. Donne une AEG marquée A. <1%
E. Donne des métastases pulmonaires B. 5%
C. 20%
5. Que retrouve-t-on à la radiographie d'un
ostéosarcome ? D. 40%
A. Des plages de condensation sans E. > 60%
ostéolyse
B. Une destruction corticale
C. Une réaction périostée
D. Un envahissement des parties molles
E. Un triangle de Codman
525
1 O. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) 14. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
réponse(s) concernant le sarcome d'Ewing? concernant le kyste osseux essentiel ?
A. Tumeur osseuse de bas grade de A. C'est une lésion bénigne
malignité
B. Il existe un risque fracturaire
B. Touche l'enfant
C. Il existe un risque de fracture
C. Tumeur neuro-ectodermique faite de pathologique
petites cellules rondes
D. C'est la lésion osseuse bénigne la plus
D. Lésion très agressive fréquente
E. Ne touche presque jamais les os plats E. L'abstention thérapeutique est la règle
11. Quelle tumeur évoquez-vous devant une 15. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
image en bulbe d'oignon ? concernant l'ostéome ostéoïde?
A. Chondrosarcome A. Il touche l'adolescent
B. Tumeur à cellule géante B. Il est bénin
C. Ostéosarcome C. Il est toujours bénin
D. Enchondrome D. Il est de petite taille
E. Sarcome d'Ewing E. Il donne des douleurs
12. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) 16. Quel diagnostic évoquez-vous?

réponse(s) concernant le fibrome non
A. Exostose
ossifiant?
A. Lacune métaphysaire est synonyme B. Tumeur à
cellule géante
B. C'est une tumeur maligne
C. Ostéosarcome
C. Elle provoque le plus souvent des
douleurs D. Enchondrome
D. Sa topographie est le plus souvent E. Sarcome
diaphysaire d'Ewing
E. Son risque évolutif est modéré

réponse(s) concernant l'exostose?
A. C'est une tumeur cartilagineuse
17. Quel diagnostic évoquez-vous?
B. Elle est le plus souvent isolée
C. Elle est de topographie métaphysaire A. Exostose
D. Il faut toujours éliminer une maladie B. Tumeur à
exostosante cellule géante
E. Elle arrête de croître en fin de C. Ostéosarcome
croissance
D. Enchondrome
0
0
w E. Fibrome non
a: ossifiant
0
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a:
aJ
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w
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0
526
1
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . au1z . -..réponses ....................................................................................

1. Quelle est la fréquence des tumeurs osseuses 6. Quel est le taux de survie à 5 ans d'un
primitives par an pour 100 000? (une seule ostéosarcome?
bonne réponse) A. < 5%
A. < 0,07 B. 15%
B. < 0,7 C. 30%
C. < 7 D. 60%
D. < 70 E. 90%
E. < 700
2. Quel(s) est(sont) le(les) cancer(s) faisant partie concernant le chondrosarcome?
des 5 cancers les plus ostéophyles? A. il touche essentiellement l'enfant
A. Sein B. C'est une tumeur secondaire
B. Colon C. Il peut survenir sur une lésion bénigne
C. Surrénales préexistante du type exostose
D. Poumon D. Il peut survenir sur une lésion bénigne
préexistante du type enchondrome
E. Rein
E. Il peut survenir sur une lésion bénigne
3. Quel(s) est(sont) le(les) critères(s) d'agressivité préexistante du type sarcome d'Ewing
d'une tumeur osseuse?
A. Caractère mal limité concernant le chondrosarcome?
B. Appositions périostées A. Il peut toucher tous les os
C. Disparition de la corticale B. Les formes agressives sont les plus
D. Calcification des parties molles fréquentes
E. Feu d'herbe C. Les formes de grade 1 sont les plus
rares
4. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s) D. Il peut donner des métastases
concernant l'ostéosarcome? pulmonaires
A. On dénombre deux pics de fréquence E. La chimiosensibilité est un facteur de
bon pronostic
B. Après 60 ans, on peut retrouver des
ostéosarcomes sur lésions préexistantes
9. Quel est le taux de survie à 5 ans d'un
C. Touche la métaphyse des os long chondrosarcome?
D. Donne une AEG marquée A. < 1%
E. Donne des métastases pulmonaires B. 5%
C. 20%
5. Que retrouve-t-on à la radiographie d'un
ostéosarcome? D. 40%
A. Des plages de condensation sans E. > 60%
ostéolyse
B. Une destruction corticale
C. Une réaction périostée
D. Un envahissement des parties molles
E. Un triangle de Codman
527
1 O. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) 14. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
réponse(s) concernant le sarcome d'Ewing? concernant le kyste osseux essentiel ?
A. Tumeur osseuse de bas grade de A. C'est une lésion bénigne
malignité
B. Il existe un risque fracturaire
B. Touche l'enfant
C. Il existe un risque de fracture
C. Tumeur neuro-ectodermique faite de pathologique
petites cellules rondes
D. C'est la lésion osseuse bénigne la plus
D. Lésion très agressive fréquente
E. Ne touche presque jamais les os plats E. L'abstention thérapeutique est la règle
11. Quelle tumeur évoquez-vous devant une 15. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)
image en bulbe d'oignon ? concernant l'ostéome ostéoïde?
A. Chondrosarcome A. Il touche l'adolescent
B. Tumeur à cellule géante B. Il est bénin
C. Ostéosarcome C. Il est toujours bénin
D. Enchondrome D. Il est de petite taille
E. Sarcome d'Ewing E. Il donne des douleurs
12. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) 16. Quel diagnostic évoquez-vous?

réponse(s) concernant le fibrome non
A. Exostose
ossifiant?
A. Lacune métaphysaire est synonyme
B. Tumeur à
cellule géante
B. C'est une tumeur maligne
C. Ostéosarcome
C. Elle provoque le plus souvent des
douleurs D. Enchondrome
D. Sa topographie est le plus souvent E. Sarcome
diaphysaire d'Ewing
E. Son risque évolutif est modéré

réponse(s) concernant l'exostose?
A. C'est une tumeur cartilagineuse
B. Elle est le plus souvent isolée 17. Quel diagnostic évoquez-vous?
C. Elle est de topographie métaphysaire A. Exostose

D. Il faut toujours éliminer une maladie B. Tumeur à
exostosante cellule géante
E. Elle arrête de croître en fin de C. Ostéosarcome
croissance
D. Enchondrome
0
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w E. Fibrome non
a: ossifiant
0
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528
OUTILS fi
LEXIOUE
Termes spécifiques à l'orthopédie
• Abduction : du latin ab-: éloignement, loin de, à l'écart et du latin ductio: action de tirer. Mouvement
qui écarte un membre ou un segment d'un membre loin du corps.
• Adduction : du latin a d- : vers, en direction de, et du latin ductio : action de tirer. Mouvement qui
rapproche un membre ou un segment d'un membre de l'axe médian du corps.
• Antélisthésis: du latin ante: avant, et du grec listhesis: glisser. Glissement vers l'avant d'une vertèbre
par rapport à l'axe de la colonne vertébrale. Il s'agit de la forme la plus fréquente de spondylolisthésis
(du latin spondylus ou du grec spondulos: la vertèbre). On parle d'antélisthésis d'une vertèbre sus
jacente SUR une vertèbre sous-jacente.
Antélisthésis sur lyse isthmique
• Arthrodèse: du grec a rthron: articulation et du grec deo, desis: lier, attacher, bloquer. Intervention
chirurgicale qui consiste à bloquer définitivement une articulation dans une position déterminée.
La fusion osseuse est obtenue après résection des surfaces cartilagineuses et immobilisation de
l'articulation. L'arthrodèse peut également être spontanée lorsqu'un traumatisme ou un processus
dégénératif va détruire l'articulation et entraîner une perte complète de la fonction articulaire.
529
• Arthroplastie : du grec arthron : articulation et du grec plassein : façonner. Réparation chirurgicale

des surfaces articulaires, allant d'un simple modelage d'une des surfaces à une résection totale des
deux surfaces de l'articulation puis mise en place d'une prothèse.
• Bot, bote: d'origine germanique, de butta: émoussé, arrondi. Se dit d'un pied ou d'une main déformés.
• Clou centro-médullaire (CCM): matériel d'ostéosynthèse à type de tube métallique, dont le diamètre
est adapté à la cavité médullaire de l'os, dans laquelle il est introduit après forage de l'os cortical à
l'une de ses extrémités. Ce matériel est réservé aux fractures des os longs siégeant au niveau de la
diaphyse. Il permet de ponter le foyer et de restaurer l'axe anatomique de l'os. Il est solidarisé à l'os
par une vis ou une clavette, à ses deux extrémités. Il s'agit d'une technique d'ostéosynthèse à foyer
fermé, qui a comme principal avantage de respecter l'hématome fracturaire et donc de favoriser la
consolidation osseuse. Au niveau du membre inférieur, quand la fracture est stable, l'appui pourra
être autorisé d'emblée.
• Comminutif, -ive : un foyer de fracture est dit comminutif lorsqu'on ne peut pas compter le nombre
de fragments osseux qui le constitue. Ce terme implique un état d'« émiettement » de l'os, non
compatible avec la tenue d'un matériel d'ostéosynthèse. Lorsqu'il existe plusieurs fragments bien
délimités, on parlera plutôt de foyer pluri-fragmentaire.
• Consolidation osseuse: processus physiologique de formation de tissu osseux au niveau d'un foyer
de fracture ou d'ostéotomie, aboutissant à un cal osseux, dont le comportement mécanique est
comparable à celui de l'os sain. Différents mécanismes participent à cette ossification : l'hématome
fracturaire est primordial (il est préservé dans les traitements orthopédique et à foyer fermé), le
périoste va alors former un cal osseux primaire (le dépériostage propre aux chirurgies à foyer ouvert
devra être le plus limité possible), qui est ensuite renforcé par un cal osseux endosté, par prolifération
de cellules ostéogéniques depuis la cavité médullaire (réduction la plus anatomique possible et
immobilisation du foyer sont les éléments clés de cette dernière phase).
• Diastasis : du préfixe grec dia : séparation, distinction et du grec stasis : arrêt, stable ou du latin
statio: ce qui est arrêté. Ecart anormal entre deux os ou deux fragments osseux fracturaires.
• Direct/Indirect (traumatisme) : un traumatisme est direct lorsqu'il existe un contact entre l'objet
traumatisant et le point d'application de la force. Exemple de traumatisme direct : fracture du radius
après un coup porté par une barre en fer.
- Exemple de traumatisme indirect : fracture du radius après chute sur la paume de la main
(transmission des forces traumatisantes par le carpe vers le radius).
• Engrènement : terme caractérisant l'impaction d'un fragment osseux dans un autre, au niveau d'un
foyer de fracture. A cause de la nature friable de l'os, un certain degré de comminution de part et
d'autre du foyer lui est souvent associé. L'engrènement confère de la stabilité au foyer.
• Fonctionnel (traitement) : se dit d'un traitement essentiellement symptomatique, dans lequel il
n'existe pas de volonté d'immobiliser ou de contraindre une fracture ou une déformation musculo
squelettique.
• Foyer ouvert/Foyer fermé (chirurgie à) : on parle de chirurgie à foyer ouvert, ou à ciel ouvert, lorsqu'il
existe un abord chirurgical de la fracture et donc une visualisation directe de celle-ci par l'opérateur.
Son principal avantage est la possibilité d'une réduction optimale voire anatomique quand les
0
(.'.)
conditions le permettent. Le terme foyer fermé s'applique donc aux techniques d'embrochage
w
0:
(.'.) percutané, d'enclouage centro-médullaire ou de fixation externe, dans lesquelles la réduction
w
0:
s'effectue par manœuvre externe, et le matériel d'ostéosynthèse est introduit à travers la peau ou par
CO
0
N
un abord chirurgical réduit, à distance du foyer. Son principal avantage est de préserver l'hématome
<t
z
0:
fracturaire, améliorant ainsi les chances de consolidation osseuse.
w
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Cl)
• Orthopédique (traitement) : du grec ortho : droit, correct, normal, régulier, et du grec pais, paidos,
z
0 paidion: petit enfant. Il ne s'agissait initialement que du traitement pendant la période de croissance
0
w osseuse, de malformations ou de déformations acquises du squelette. Se dit d'un traitement dont
@
le but est d'immobiliser ou de contraindre, par une orthèse ou un appareillage, une fracture ou une
déformation musculo-squelettique.
530
LEXIQUE - TERMES SPECIFIQUES A ORTHOPEDIE
• Ostéosynthèse : contention interne de deux ou plusieurs fragments osseux entre eux, avec un
matériel adapté, dans le but de favoriser une consolidation osseuse dans un rapport déterminé par
l'opérateur.
• Percutanée (chirurgie): technique chirurgicale à foyer fermé, dans laquelle le matériel d'ostéosynthèse
sera mis en place, à travers la peau, sans abord ni dissection chirurgicale. En pratique, la peau est
tout de même incisée pour ne pas être lésée.
• Parage : geste chirurgical consistant à mettre au propre une plaie opératoire ou traumatique,
dans le but d'optimiser ses chances de cicatrisation. Le parage doit être réalisé avec des mesures
strictes d'aseptie, au bloc opératoire. Il comprend un temps de nettoyage et de décontamination de
la plaie, au cours duquel tous les corps étrangers seront excisés, suivi d'un temps d'excision des
tissus nécrosés ou de vitalité douteuse. La plaie pourra alors être suturée dans le même temps ou
secondairement couverte par un lambeau ou une greffe.
• Plaque ou Plaque-vissée: ces deux termes sont synonymes, une plaque ne pouvant être que vissée.
Type d'ostéosynthèse à foyer ouvert, dont l'avantage est de permettre la réduction anatomique d'une
fracture. Au niveau du membre inférieur, l'appui n'est jamais autorisé avant consolidation.
• Pronation : du latin pronare : se pencher en avant. Au niveau du poignet, il s'agit du mouvement
amenant la paume de la main à regarder vers le bas. Au niveau du pied, il s'agit du mouvement
amenant la plante à regarder vers l'extérieur ou, de manière plus précise, du mouvement de l'avant
pied qui verticalisera le premier rayon.
• Pseudarthrose : absence de consolidation osseuse obtenue après un délai égal au double de celui
nécessaire à une consolidation normale. En pratique, pour une fracture diaphysaire, on parle de
pseudarthrose quand il n'y a pas eu consolidation 6 mois après le traumatisme.
• Réduction : manœuvre qui consiste à restaurer une anatomie normale après déplacement ou
malposition d'une structure anatomique. Elle sera chirurgicale, à ciel ouvert, ou encore sanglante
si un abord chirurgical jusqu'à la structure considérée est nécessaire. Dans les autres cas, elle sera
réalisée par manœuvre externe.
• Refend : trait fracturaire secondaire (et donc plus petit), qui part d'un trait principal, de manière
orthogonale à celui-ci. On parle de refend articulaire lorsqu'au niveau d'un foyer de fracture, d'un
trait principal extra-articulaire, naît un trait secondaire qui va mourir dans la surface articulaire.
• Scopie: terme synonyme d'amplificateur de brillance. Il s'agit d'un appareil de radiologie X standard,
mobile, dont l'image s'affiche automatiquement sur un écran et permettant la réalisation de clichés
peropératoires.
• Sens (du déplacement d'une fracture ou d'une luxation) : par convention, au niveau du squelette
appendiculaire, le sens du déplacement est celui du fragment distal par rapport au fragment
proximal. Exemple : luxation gléno-humérale antérieure : c'est la tête humérale qui est déplacée en
avant de la glène de l'omoplate, et non la glène qui est déplacée en arrière de la tête. Fracture de la
palette humérale à déplacement postérieur: c'est la palette humérale qui est déplacée en arrière de
la diaphyse, et non la diaphyse qui est déplacée en avant du coude.
• Solution de continuité : synonyme de rupture corticale ou de fracture. Littéralement, dissolution ou
interruption, dans la continuité de l'os cortical.
• Supination : du latin supinare : renverser sur le dos. Au niveau du poignet, il s'agit du mouvement
amenant la paume de la main à regarder vers le ciel. Au niveau du pied, il s'agit du mouvement
amenant la plante à regarder vers l'intérieur ou, de manière plus précise, du mouvement de l'avant
pied qui horizontalise le premier rayon.
• Table orthopédique : table opératoire qui permet de fixer les pieds du malade à l'extrémité de bras
tubulaires articulés et vérouillables en position d'abduction/adduction, de rotation externe/interne
et de flexion/extension souhaitée, le but étant la mobilisation, puis la stabilisation provisoire avant
ostéosynthèse d'un foyer de fracture ou d'une articulation.
531
• Traitement (en traumatologie-chirurgie orthopédique) : les étapes du traitement d'une fracture ou

d'une luxation sont stéréotypées:
- Réduction (si déplacement) : par manœuvre externe ou à ciel ouvert
- Contrôle de la réduction: par radiographie/scopie ou à la vue (chirurgie à ciel ouvert)
- Contention de la réduction:
- Contention externe: par plâtre, attelle, orthèse, bandage
- Contention interne : par matériel d'ostéosynthèse mis en place à foyer ouvert ou à foyer fermé
- Immobilisation jusqu'à consolidation ou cicatrisation (en cas de lésion ligamentaire)
- Rééducation d'entretien pendant la phase de consolidation/cicatrisation, de récupération par la
suite.
• Valgus: mot latin: bancal, tourné en dehors. Adjectif ou nom qui désigne une déviation d'un membre
ou d'un segment vers l'extérieur. Exemple: genu valgum: déformation articulaire du genou qui porte
la jambe en dehors.
• Varus: mot latin: cagneux, tourné en dedans. Adjectif ou nom qui désigne une déviation d'un membre
ou d'un segment vers l'intérieur. Exemple: coxa VARA: fermeture de l'angle cervico-diaphysaire qui
porte l'axe du membre inférieur en dedans.
0
(.'.)
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(.'.)
w
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CO
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N
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Cl)
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532
INDEX
A
•Abcès 221,233 • Cicatrice dyschromique 43
•Abduction/Adduction 190 • Cicatrice rétractile 43
•Accident du travail 47 • Cicatrisation hypertrophique 42
•Algodystrophie 75 • Cisaillement 32
•Angiodermite nécrotique 93 • Classification de Cauchoix et Duparc 178
•Angle cervico-diaphysaire 362 • Classification de Delbet 366
•Angle de Cobb 444 • Classification de Dorfmann et Boyer 458
•Antépulsion/rétropulsion 190 • Classification de Duparc 258
•Antibioprophylaxie 176 • Classification de Ender 367
•Apophysite de croissance 16 • Classification de Garden 363
•Appareil capsula-ligamentaire acromio-claviculaire 201 • Classification de Gustilo et Anderson 179
•Arthrite 48,50,54,55,60,64,71,73 • Classification de Khouri 278
•Arthrite microcristalline 55 • Classification de Lagrange et Rigault 408
•Arthrite septique 51 • Classification de Pauwels 365,366
•Arthrodèse vertébrale 445 • Classification de Salter et Harris 388
•Arthroplastie de hanche 376 • Classification des brûlures 143
•Arthroscopie du genou 469 • Classification des décollements épiphysaires selon Salter et
Harris 400
•Arthrose 352
• Classification des fractures de membre 169
•Arthrose fémorotibiale secondaire 301
• Classification de Trillat 457
•Arthrose talocrurale post-traumatique 268
• Cliché de Henet 204
•Articulation condylienne 332
• Complication de l'ostéosynthèse 321
•Articulation radio-carpienne 332
• Consolidation osseuse 312
B •Coup du lapin 104
• Blast 128 • Coxa valga 362,364
• Boiterie 1 • Coxa vara 362,364
• Boiterie d'esquive 1 •Critères de Budapest 77
• Boiterie de Trendelenburg 1 • Critères de gravité d'une entorse cervicale grave 102
• Broche 323 •Critères de Vittel 173
• Burst fracture 103 • Cross Arm 495

•Cyphose 441,446
·---------------------------------- D
• Cals vicieux 186,199,268,313,374,413,429
•Canaux de Volkmann 62 • Décubitus dorsal 32
• Capsulite rétractile 81 • Décubitus latéral 32
• Cauchoix 177,197 • Déformation plastique 391
•Cellulite 221 • Déplacement postérieur en dos de fourchette 340
•Cerclage 323 • Descellement prothétique 319
• Chondrosarcome 510,515 • Desépidermisation 33
• Cicatrice chéloïde 42 • Détersion 36
533
• Disjonctions acromioclaviculaires 201 • Fracture Salter 1 274

• Disjonction sterno-claviculaire 492 • Fracture Salter 2 274
• Fracture Salter 3 275
E • Fracture Salter 4 277
• Echelle de Norton 32 • Fractures articulaires 349
• Embolies graisseuses 188 • Fractures cervicales 363
• Enarthrose 190 • Fractures de l'épicondyle médial 415
• Enclouage centromédullaire élastique stable 399 • Fractures diaphysaires 391
• Enclouage centra-médullaire verrouillé 175 • Fractures métaphysaires 390
• Endocardite septique 53 • Fractures métaphyso-épiphysaires 334
• ENMG 25 • Fractures métaphyso-épiphysaires de l'extrémité distale de
• Entérobactéries 221 l'humérus 405
• Entorse bénigne acromio-claviculaire 201 • Fracture souspériostée 391
• Entorse grave avec subluxation acromio-claviculaire 202 • Fractures pathologiques 168
• Epiphysiodèse 390, 399 • Fractures supra-condyliennes 405
• Epiphysiolyse fémorale supérieure 11 • Fractures trimalléolaires 262
• Ergothérapie 46 • Fractures unimalléolaires 262
• Escarres 31, 33 • Fracture triplane 273, 278
• Fracture trochantérienne 367, 371, 376
F • Friction 32
• Feux d'herbe 511
• Fibrome 510 G
• Fibrome non ossifiant 518 • Gaines des tendons des fléchisseurs 227
• Fixateur externe 323, 349 • Genu valgum 440
• Fixateur externe de jambe 175 • Genu varum 440
• Fracture 168 • Gibbosité 444
• Fracture-avulsion du tubercule de Tillaux 265 • Gustilo 176
• Fracture bimalléolaire 256, 261 • Gypsotomie 432
• Fracture de chance 105
• Fracture de fatigue 82, 168
H
• Fracture de Gérard-Marchant 336, 341 • Hanche 316
• Fracture de Gayrand-Smith 337, 340, 342 • Hémarthrose 244
• Fracture de Jefferson 103 • Hémiplégie cérébrale infantile 18
• Fracture de MacFarland 277 • Hyperabduction 486
• Fracture de Maisonneuve 260, 262 • Hypertension veineuse chronique 89
• Fracture de Pouteau-Colles 336, 340, 353
• Fracture de Tillaux 273
• Incidence de Bloom-Obata 490
• Fracture du pendu 105
• Incidence de mortaise 243
• Fracture en bois vert 391, 408
• Inclinaison frontale épiphysaire radiale 333
• Fracture en cheveu d'ange 17
• Index radio-ulnaire distal 333
0 • Fracture en motte de beurre du radius 395
(.'.)
w • Infections ostéo-articulaires {IOA) 48
0:
(.'.)
• Fracture en motte de beurre 390
• Infection sur prothèse ostéo-articulaire 67, 317
w
0:
• Fracture extra-articulaires 349
CO • Insuffisance veineuse 90
0
N • Fracture média claviculaire déplacée 200
<t
z
0:
w
>
• Fracture médio-diaphysaire de la clavicule 200 J
• Fracture ouverte Cauchoix 111 348
• Jerk test 294
Cl)
z
0
• Fracture péri-prothétique 320
0
w • Fracture per-trochantérienne complexe 367
• Fracture rachidienne 102
534
1KB ORTHOPEDIE- TRAUMATOLOGIE
-----------------------------------
K • Montage de Judet 414
• Myopathie 18
• Kinésithérapie 56, 83, 304, 377
• Kinésithérapie active 45
• Kinésithérapie passive 45
---------------------------------
N
• Nécrose ischémique 31
• Kyste osseux essentiel 519 • Neisseria gonorrhoeœ 51
----------------------------------·
L • Néoplasie vertébrale 60
• Laxité ligamentaire chronique 301

• LCH 17
---------------------------------
0
• Ostéite 61
• Lésion ligamentaire méniscale du genou 281 • Ostéite chronique 185
• Lésions bicroisées 289 • Ostéoblastome 510
• Lésions endothoraciques 127 • Ostéochondrite primitive de la hanche 8, 18
• Ligament collatéral latéral (LCL) 238 • Ostéochondrome 518
• Ligament croisé antérieur (LCA) 281 • Ostéome ostéoïde 519
• Ligament croisé postérieur (LCP) 281 • Ostéomyélite 17
• Ligamentoplastie 306 • Ostéomyélite aiguë 61
• Loge hypothénar 157 • Ostéonécrose aseptique 82
• Loge palmaire moyenne 157 • Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale 373
• Loge thénarienne 157 • Ostéonécrose ischémique du noyau épiphysaire de la tête
• Lordose 441 fémorale 8
• Luxation acromio-claviculaire 202 • Ostéoporose 377, 429
• Luxation acromio-claviculaire avec rupture de la chape • Ostéosarcome 510, 515
musculaire delto-trapézienne 203 • Ostéosarcome fémoral 514
• Luxation congénitale de la hanche 435 • Ostéosynthèse à foyer fermé 199, 270
• Luxation de prothèse 318 • Ostéosynthèse à foyer ouvert 270
• Luxations gléna-humérales 473 • Ostéosynthèse par plaque vissée palmaire 347
----------------------------------
M • Ostéosynthèses 312
• Macération 32
• Maladie de Buerger 90
-----------------------------------
p
• Palpation-mobilisation 193
• Maladie de Legg-Perthes-Calvé 8 • Panaris 221
• Maladie de Paget 168 • Panaris péri-unguéal 223
• Maladie d'Osgood-Schlatter 16 • Panaris phllycténoïde 223
• Maladie thrombo-embolique veineuse 428 • Paralysie phrénique 111
• Manoeuvre d'appréhension 486 • Paronychie aiguë 223
• Manoeuvre de Barlow 437 • Pasteurella multilocida 51
• Manoeuvre de Hawkins 495 • Pente sacrée 441
• Manoeuvre de Jobe 495 • Périoste 386, 399
• Manoeuvre de Neer 495 • Phase de bourgeonnement 41
• Manoeuvre de Patte 496 • Phase de détersion 41
• Manoeuvre de Yocum 495 • Phase d'épithélialisation 41
• Maturation et remodelage 38 • Phase inflammatoire 37
• Ménisque Latéral 452 • Phlegmon 221, 230
• Ménisque médial 452 • Physiothérapie 46
• Métaphyse 207 • Pied diabétique 68
• Méthode de Blount 413 • Plan capsula-ligamentaire latéral 282
• Minerve plâtrée 425 • Plan capsula-ligamentaire médial 282
• Mmboles de graisse 188 • Plaque 322, 349
• Mono-arthrite septique 82
535
• Plaque vissée 175,199 • Syndrome de Volkmann 412

• Plâtre 421 • Syndrome douloureux régional complexe (SDRC) 75,321,351
• Plâtre de Boehler 425 • Syndrome du canal carpien 21,351
• Plâtre de Sarmiento 424 • Syndrome méniscal secondaire 301
• Position assise 32 • Syndromes canalaires 21
• Profil chirurgical d'Arcelin 363 • Syndrome scapulo-cléido-thoracique 198
• Profil de la scapula de Lamy 192,198 • Synovite aiguë transitoire 6
• Profil de Lauenstein 13
• Prothèse céphalique 376
T
• Prothèse de Moore 376 • Table de Lund et Browder 147
• Prothèses articulaires 312 • Tear drop fracture 104
• Pseudarthrose aseptique 184,314,429 • Technique de Kapendji 347
• Pseudarthrose aseptique du col fémoral 373 • Tendinopathie 320
• Pseudarthrose atrophique 314 • Tendons fléchisseurs 161
• Pseudarthrose hypertrophique 314 • Teres Minar 492
• Pseudarthrose septique 185,315,351 • Test de compression directe 24
• Test de Lachman-Trillat 293
R • Test de Phalen 24
• Rachis 98 • Test du portillon 496
• Racture de l'extrémité supérieure du fémur 359 • Thrombose veineuse profonde 320
• Rééducation 46,47 • Triangle de Cordman 511
• Règle de 9 de Wallace 146 • Trochin 207
• Réparation tissulaire 37 • Trochiter 207
• Rotation interne/externe 190 • Troubles trophiques 187
s • Tumeur de la moelle épinière 18

• Tumeur des os 508
• Sarcome d'Ewing 508,510,515
• Sarcomes osseux 17 u
• Scapula 216 • Ulcère 33
• Score de Parker 369 • Ulcère artériel 90
• Segment mobile rachidien 99 • Ulcère de jambe 89
• Segments de Codman 207 • Ulcère veineux 89,93
• Signe de Gagey 486 • Usure prothétique 319
• Signe de Guillain 111
• Signe de Popeye 494
V
• Signe de réduction 486 • Varice 92
• Signe de Tinel 24 • Vertèbre 99
• Signe du clairon 496 • Vis 323,446
• Spondylarthrite 48,71,73
• Spondylodiscite 56,59
0 • Stade phlegmasique 221
(.'.)
w
0:
(.'.)
• Staphylocoque 226
w
0:
• Staphylocoque aureus 51,56,221
CO
0
N • Streptocoque 55,61,62,221
<t
z
0: • Suppuration postopératoire à germes pyogènes 182
w
>
Cl) • Syndesmose tibio-fibulaire 257
z
0
• Syndrome algodystrophique 199
0
w • Syndrome de micro-embolisme 188
@
• Syndrome des loges 150,351,425
536

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AVERTISSEMENT

Les Éditions VG sont en perpétuelle évolution afin de réaliser des

AOUT 2018 - ISBN : 978-2-8183-1688-7

CHAPITRE 1. BOITERIE DE L'ENFANT ................................................................. 1

CHAPITRE 18. PANARIS, PHLEGMON DES GAINES ET ABCES.............................. 221

CHAPITRE 22. LESIONS LIGAMENTAIRES DU GENOU ....................................... 281

GENERALITE interne/ externe* médial/ latéral*

2.Coude fossette olécrânienne fosse olécrânienne

3.Poignet os pyramidal os triquetrum

2.Genou échancrure intercondylienne du fémur fosse intercondylaire

3. Cheville I Pied péroné fibula

TRONC apophyse articulaire postérieure processus articulaire postérieure

�---------------� Terme utilisé en pratique

1.DEFINITION - PHYSIOPATHOLOGIE - DIAGNOSTIC POSITIF

1.2. ELEMENTS D'ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

- Antécédents familiaux: orthopédiques et neuromusculaires

- Neurologique: testing musculaire, déficit sensitif, réflexes, marche en équin

1.2.2. Bilan paraclinique

:, Bilan de 1'" intention

Hanche saine Hanche saine

Epanchement articulaire Hypofixation lacunaire Scintigraphie osseuse normale

Fig.1 Fig. 2 Fig. 3

- Bilan biologique inflammatoire : NFS, VS, CRP

3. BOITERIE FEBRILE : TOUJOURS ELIMINER UNE IOA

:> Bilan inflammatoire (NFS CRP) TOUJOURS perturbé +++

4. SYNOVITE AIGUE TRANSITOIRE (RHUME DE HANCHE)

• Notion d'infection virale, période hivernale

4.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

4.3.2. Radiographies standards

4.3.3. Echographies de hanche

• Si enfant hyperalgique, traction axiale en hospitalisation

5. OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE LA HANCHE

5.2. DIAGNOSTIC CLINIQUE

0 • Pas de déformation ni de signe d'inflammation locorégionale

5.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

5.3.2. Radiographies standards

5.3.3. Scintigraphie osseuse

6. EPIPHVSIOLVSE FEMORALE SUPERIEURE

6.2. DIAGNOSTIC CLINIQUE

l . Âge : adolescent ou préadolescent

:, La forme aig_uë sur EFS chroni ue

6.3. EXAMENS COMPLEMENTAIRES

6.3.2. Radiographie standard

6.3.3. IRM de hanche

6.3.4. TDM de hanche

8. FRACTURE SOUS-PERIOSTEE DU TIBIA

Fracture en cheveu d'ange du 1 /3 moyen du tibia

• Neurologique: 3 catégories de pathologies neurologiques peuvent provoquer des boiteries :

4. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)

............................................................................... QCM...-..réponses ....................................................................................

4. Quelle(s) est(sont) la(les) bonne(s) réponse(s)

SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Tendon fléchisseur radial ......

Rétinaculum de fléchisseurs .... -··

Nerf médian ........................-····

Fig. 2 : Coupe anatomique au niveau du canal carpien

• Innervation du nerf médian :

Plaie du nerf médian découverte

2. 1.2. Examen physique spécifique

2.1.3. Diagnostic différentiel