Neoplasia intraepitelial de

cuello uterino
Dr. Jos Javier Caro Miranda
Obstetricia y Ginecologa
Hospital Puerto Montt
USS Puerto Montt

1
 Objetivos
1) Entender el concepto de NIE.
2) Conocer epidemiologa de las NIE.
3) Conocer relacin con HPV e historia natural de las
NIE.
4) Comprender donde se originan las NIE.
5) Conocer la importancia del PAP y sus limitaciones.
6) Conocer el algoritmo de manejo de un PAP alterado.
7) Saber las indicaciones y requisitos para decidir
hacer cono diagnstico y/o teraputico.
8) Conocer el tratamiento de las NIE y su seguimiento.

2
 Cuello uterino normal
2 tipos de epitelio:
exocervical plano pavimentoso
endocervical cildrico mucosecretor
Aspectos citolgicos:
clulas basales y parabasales
clulas intermedias Exocrvix
clulas superficiales
clulas profundas de reserva Endocrvix
clulas endocervicales
3
4
 Ectopia y ectropion
Presencia de un revestimiento cilndrico
mucparo en el exocrvix.
Ectopia: solo epitelio de superficie
endocervical en el exocrvix
Ectropion: mucosa endocervical in toto
(epitelio de superficie, glndulas y
estroma) en el exocrvix

5
 Zona de
Transformacin

6
Zona de transformacin

7
Ectopia

Epitelio
escamoso Epitelio glandular Epitelio
original ectpico glandular

8
Metaplasia inmadura
UEC
secundaria

Epitelio Proliferacin clulas de

escamoso reserva metaplasia Epitelio
original inmadura glandular

9
Metaplasia madura
UEC
secundaria

Metaplasia
madura Zona de
transformacin

10
 Zona de transformacin
normal

rea en que se produce la sustitucin

(metaplasia) del epitelio cildrico por
epitelio pavimentoso nativo

11
12
Esquema de la zona de transformacin
Hallazgos colposcpicos Hallazgos celulares

Ectopia cervical Clulas endocervicales

pH
Regeneracin remodelacin Trauma Cambios inflamatorios
Irritacin traumtica

Epitelizacin epitelio escamoso Metaplasia escamosa

Epitelizacin del Proliferacin de las Metaplasia inmadura

epitelio escamoso clulas de reserva

Diferenciacin Metaplasia madura

escamosa
temprana

Metaplasia madura

Epitelizacin de la ectopia endocervical

13
Alonso, Cncer cervicouterino 2000: p7
Epidemiologa

14
 Epidemiologa
Ca cervicouterino ocupa el 4 lugar como
causa de muerte por tumores malignos en
la mujer en Chile.
Tasa bruta de mortalidad en 1995 fue
de10.2 por 100.000 mujeres.
Ca cervicouterino ocupa el 1 lugar entre
las muertes por tumores malignos en la
mujer de 30 a 54 aos.
Incidencia anual de ca. Invasor es de
1.500 casos nuevos (30/0000 mujeres)
15
Mortalidad por Ca cervicouterino
Chile 1970 - 1995

16
 Cmo estamos

Mortalidad Ca cervicouterino:
Italia: 0.9/100.000
USA: 2.6/100.000. 1969 16.5.
Mxico: 16/100.000
Chile: 10,2/100.000

17
 Factores de riesgo (NIE)
Actividad sexual precoz (RR 1,9-5)
Mltiples parejas sexuales (RR 2,8-6)
Infeccin por HPV (RR 3->10)
Tabaco:
mutgeno
Inmunodrepesor
VIH (RR 5,6)

18
HPV y riesgo de neoplasia

Alto riesgo:
16, 18, 45, 56.
Riesgo intermedio:
31, 33, 35, 51, 52, 58.
Bajo riesgo:
6, 11, 42, 43, 44.

19
20
Tiempo de transicin de displasia
a carcinoma in situ
Se desconoce si todos los carcinomas
invasores comienzan como lesiones in
situ
Peterson en 1956. 1/3 de 127 pc no
tratadas tuvo ca invasor subsiguiente a
ca in situ en un periodo de nueve aos
Masterson en 1957 28% de 25 pc en 5
aos.
21
Tiempo de transicin de displasia
a carcinoma in situ
58-85 meses
Displasia CIS
leve
38 meses
Displasia
moderada CIS
12 meses
Displasia
severa
CIS

22
Tiempo de transicin de displasia
a carcinoma in situ
Hay mayor probabilidad de persistir o de
progresar en las lesiones ms avanzadas
(NIE III) que en las NIE I
La NIE III puede regresar
espontneamente, pero progresa a Ca en
ms del 15% de las veces. La NIE I lo
hace en menos del 1% de las veces
La evolucin de la NIE I y II son similares

23
Historia natural de las lesiones escamosas
precursoras de crvix

Piver. Oncologa ginecolgica 2 edicin 2000

24p 97
Biologa del
HPV
25
Genoma del HPV

26
 HPV: interaccin con p53
Condiciones fisiolgicas Infeccin HPV alto riesgo
Proteolisis
Stress dependiente
Inactiva de ubiquitina p53-E6
WAF 1/cip1
p 53 cdk-cyclin p 53 cdk-cyclin
Niveles Inhibe Niveles Inhibe
elevados bajos
progresin progresin
G1 S G1 S
Ciclo Ciclo
celular celular

M G2 M G2

Inhibicin del ciclo celular Activacin del ciclo celular

27
 HPV: interaccin con pRB
Condiciones fisiolgicas Infeccin HPV alto riesgo

Inactivo
Bajos niveles pRB-E7
pRb
Timidina kinasa Activo Timidina kinasa
E2F DHF reductasa E2F DHF reductasa
DNA polimerasa DNA polimerasa

G1 S G1 S
C-myc
Ciclo Ciclo
celular
N-myc celular

M G2 M G2

Inhibicin del ciclo celular Activacin del ciclo celular

28
Inhibits E6 & E7 transcription

Integration site

URR E6 & E7 E1 & E2 Late

Transforming effects
29
30
Citologa
Cervical:
PAP
31
 Breve historia de la
citologa cervical
Papanicolau y Traut. The diagnosis value
of vaginal smears in carcinoma of the
uterus Journal Obstetrics and Gynecology
1941. 41:193-207
Beale en 1861 citologa en ca de faringe
Babes en 1928 citologa en ca cuello
uterino
Ramirez Ulloa 1922 citologa vulva, vagina
y cuello uterino en perido menstrual
32
 Toma de PAP
Situacin Edad o momento

Screening inicial 18 aos o al comienzo de la actividad

sexual
Citologa inicial negativa en Anualmente
mujeres riesgo
Citologa inicial negativa en Despus de 3 citologas anuales
mujeres de bajo riesgo negativas, cada 3 aos
Exposicin DES in tero 14 aos, menarquia o comienzo de la
actividad sexual, cada 6 - 12 meses
Despus de histerectoma Cada 3 aos
por enf. benigna
Despus de tto por NIE o un Cada 3 meses x 2 aos, cada 6 meses
ca invasor x 3 aos, y anualmente despus

33
Citologa cervical: Limitaciones

Baja sensibilidad
Falsos negativos 8 a 15%
Actualmente falsos negativos 20%,
pero pude reducirse a 5% cuando una
citologa tcnicamente satisfactoria es
interpretada por un citopatlogo
competente.

34
Falsos negativos del PAP

35
 Citologa cervical: Tcnica

Preparacin de la
paciente:
Sin menstruacin
Sin irrigacin vaginal previa
Sin frmacos intravaginales
Exploracin:
Debe tomarse antes del
examen bimanual
Debe verse completamente
el crvix y el portio

36
Citologa cervical: Tcnica

Obtencin de la
muestra con
esptula de Ayre
1.Exocrvix.
Rotacin en 360
2.Endocrvix
Se extiende muestra
de esptula sobre
portaobjeto.
Fijacin: Spray laca

37
 Nomenclatura citolgica
PAP:
I Hallazgos celulares normales
II Cambios celulares diversos
III Cambios celulares inciertos, correspondientes
a alteraciones nflamatorias y cambios
regenerativos, sin inclur clulas del cancer
IV Clulas con cambios iniciales de cncer,
como el carcinoma in situ
V Clulas con cambios indudables de cncer

38
Equivalencias de nomenclatura

39
NIE

40
% reduccin de tasa acumulada de Ca
invasor en mujeres de 35 a 64 aos,
segn periodicidad del PAP
Periodicidad
Periodicidaddel
del %%reduccin
reduccindel
del N
Nde
dePAP
PAP
PAP
PAP riego
riegoacumulado
acumulado
Cada
Cadaao
ao 93.3
93.3 30
30
Cada
Cada22aos
aos 93.3
93.3 15
15
Cada
Cada33aos
aos 91.4
91.4 10
10
Cada
Cada55aos
aos 83.9
83.9 66

Cada
Cada10
10aos
aos 64.2
64.2 33

411991
Miller, Cervical cancer screening guidelines
Periodicidad de la toma del
PAP y edad de comienzo
Modalidad
Modalidaddede Tasa
Tasaacumulada
acumulada %
%reduccin
reduccinde
de N
Nde
dePAP
PAP
pesquisa
pesquisa tasa
tasa
Sin
Sinpesquisa
pesquisa 4.890.
4.890. -- 00

C/
C/66aos
aosdesde
desde 784,8
784,8 83,9
83,9 99
los 20
los 20
C/
C/55aos
aosdesde
desde 807,0
807,0 83,5
83,5 88
los 25
los 25
C/
C/55aos
aosdesde
desde 1.129,8
1.129,8 76,9
76,9 66
los 35
los 35
C/
C/33aos
aosdesde
desde 422,7
422,7 91,4
91,4 15
15
los 20
los 20
C/
C/33aos
aosdesde
desde 443,3
443,3 90,9
90,9 13
13
los 25
los 25
C/
C/33aos
aosdesde
desde 771,0
771,0 84,2
84,2 10
10
los 35
los 35
C/
C/22aos
aosdesde
desde 327,6
327,6 93,3
93,3 23
23
los 20
los 20
C/
C/22aos
aosdesde
desde 691,3
691,3 85,9
85,9 15
15
los 35
los 35
42
Periodicidad y cobertura del
PAP

43
 Evaluacin diagnstica de
PAP anormal
Citologa anormal

Colposcopa
Satisfactoria Insatisfactoria

Bp y CEE CEE

Bp Bp (-) o Negativo positivo Invasor

compatible CEE (+)
CEE (-)
Cono
(omitir en Etapificar
Tratamiento Cono NIE I) Cono y tratar

44
Colposcopa

45
 Colposcopa:
Medio de investigacin con el cual es
posible reconocer, delimitar y
diagnosticar los diferentes aspectos
normales y anormales del exocervix y
de la vagina

46
Test de Schiller
Embrocar el crvix con solucin yodo
yodurada (lugol).
Coloracin caoba de epitelio escamoso
estratificado del exocrvix.
Fijacin del colorante con el glucgeno de
las clulas de la capa intermedia.
Zonas que no toman colorante
Fisiolgicas: Epitelio cilindrico en zona de
ectopia, epitelio metaplsico inmaduro, epitelio
atrfico
Patolgicas: NIE
47
Test de Schiller

48
cido actico
Embrocacin con cido actico 3%
Acciones:
Disuelve el moco cervical
Vasoconstriccin vasos normales haciendo
aparentes los anormales
Precipita proteinas intracelulares de las
clulas neoplsicas zonas blancas

49
 Colposcopa:
Satisfactoria:
Establece que ha sido posible evaluar toda
la zona de transformacin (LEC)
Negativa
Atpica
Insatisfactoria:
No logra descartar la existencia de una
lesin
Si se visualiza parcialmente una lesin, no
logra establecer sus lmites ni su extensin
(Inflamacin, LEC no visible)
50
 Clasificacin colposcpica
A. Hallazgos colposcpicos C. Colposcopa
normales: insatisfactoria (unin
1.Epiteilo epidermoide original escamocolumnar no visible en
2.Epitelio columnar. su totalidad)
3.Zona de transformacin D. Hallazgos colposcpicos
miscelneos (cambios
B. Hallazgos colposcpicos
inflamatorios, atrficos, erosin
anormales verdadera, condiloma, etc)
1. Zona de transformacin
atpica
a.Leucoplasia
b. Epitelio aceto blanco
c. Mosaico
d. Base (punteo)
e. Conf vascular anormal
2.Sospecha de carcinoma
invasor
51
 Curetaje
Endocervical
52
 Curetaje endocervical
Se realiza para descartar lesiones cuya
posible ubicacin endocervical est fuera
del alcance colposcpico
Cureta tipo Kevorkian
Seala slo la ausencia o presencia de
epitelio neoplsico,
No permite determinar con certeza el
carcter intraepitelial o invasor de una
lesin
53
Cono

54
 Biopsia de Cono

Fro o quirrgico (cold knife)

Con asa electroquirrgica
Cono con LASER
Permite obtener material que pueda ser sometido a
un estudio histolgico seriado para el diagnstico
definitivo
Diagnstico o tratamiento

55
 Indicaciones de conizacin
Lesin no visible colposcpicamente en la
presencia de citologa positiva
Colposcopa insatisfactoria en la presencia de
biopsia o citologa sugerente de NIE
NIE en curetaje endocervical
Discrepancia entre la citologa y la histologa,
con un grado de displasia mayor en la citologa
que en la biopsia
Microinvasin o sospecha de invasin en la
biopsia
Adenocarcinoma in situ comprobado por biopsia

56
57
58
59
60
 Complicaciones del cono
Inmediatas:
hemorragia, perforacin uterina, riesgo
anestsico, en la gestacin: rotura de
membranas y parto prematuro
Tardas:
Hemorragia, estenosis cervical, infertilidad,
incompetencia cervical,

61
Tratamiento

62
Pre-requisitos para tratamiento
local de NIE cervical
Examen colposcpico satisfactorio con
visualizacin de toda la zona de
transformacin.
Mrgenes de la lesin bien definidos y
visibles.
Curetaje endocervical no debe tener clulas
atpicas.
Adecuada correlacin entre citologa e
hjstologa.
63
 NIE I con o sin signos de
cervicopata por HPV
NIE I limitado al exocrvix (CEE -) Tratamiento
conservador:
Criociruga
Diatermocoagulacin
Escisin con asa electroquirrgica
Vaporizacin con laser
NIE I (CEE +)
Escisin con asa electroquirrgica
Conizacin en fro
NIE I con compromiso endocervical por HPV
Tratamiento conservador de la NIE y control
citolgico en 3 meses
64
 NIE II y III con o sin signos
de HPV
Decidir tto despus de evaluacin
histolgica de bp con o por asa
electroquirrgica. Pueden ser tto
definitivo y apropiado
Tratamiento conservador en caso de
primparas o nulparas jvenes que
cumplan los siguientes requisitos:

65
 Requisitos
Seguridad de haber descartado lesin
invasora
Lesin exclusivamente exocervical con
lmites visibles a la colposcopa
La lesin colposcpica no excede los 2
cm de dimetro o el 50% de la superficie
exocervical
Paciente cooperadora
66
 Seguimiento
Control en UPC durante un ao
(citologa colposcopa y legrado
endocervical.)
1 control 3 meses despus de
realizado el tratamiento, 2 control 4 a 6
meses despus del primero y 3 control
6 meses mas tarde.
3 controles (-) retornar a sus consultorio
de origen
Tto conservador: CEE ltimo control 67
Tcnicas de
tratamiento
conservador
68
Tto conservador NIE

69
 Tcnica de criociruga
N2O o CO2
Gelatina K-Y en la sonda
Doble congelacin
Bola de hielo 4 - 5 mm (1 a 2 min)
Deshielo (5 min)
Bola de hielo de 4 - 5 mm (1 a 2 min)

70
 Tcnica Escicin
electroquirrgica
Colposcopa del crvix y delimitacin de
la lesin
conectar a tierra a la paciente
Anestesia local
Conectar mquina regular corte (25 a 50
vatios)
Extraer la lesin haciendo un asa
Coagular la base del cono
Solucin de Monsel
71
72
73
 Histerectoma
Se prescribe raramente.
Indicaciones:
Presencia de otras enfermedades
ginecolgicas
Deseo de Esterilizacin quirrgica
Paciente poco confiable
Enfermedad persistente despus de
tratamiento conservador
Dudas de la paciente con respecto a
tratamiento conservador
74
Conizacin e histerectoma
en el tratamiento de CIS

75
Thin Prep & Autopap

76