Repaso Cirugia General
Repaso Cirugia General
Repaso Cirugia General
1.
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5.
Apendicitis aguda.
Infeccin de la herida.
Infeccin del sitio quirrgico.
Infeccin urinaria.
Bacteriemia por la va venosa.
7.
Apreciamos una
ampolla rectal
vaca de aire, y un
colon descendente
y sigma
aumentados de
tamao, con dos
dilataciones casi
simtricas.
Qu tratamiento
debemos realizar a
continuacin?
7.
7.
8.
Mujer de 72 aos de edad, sin antecedentes de inters,
que acude a la consulta de ciruga general porque nota
una tumoracin que sale del ano y que aumenta con la
defecacin, pero que vuelve sola a su tamao normal.
Lleva meses con ella, no ha tenido fiebre, destaca
sangrado ocasional por ano. Es de hbito intestinal
estreido desde hace 40 aos, y ha tenido 5 partos.
A la exploracin apreciamos una tumoracin
circunferencial, saliendo de recto, sin signos de
infeccin, que no se puede reducir completamente.
Qu patologa sospechamos?
8.
8.
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9.
Mujer de 17 aos que acude al servicio de urgencias
por dolor en fosa ilaca derecha, asociado a nuseas y
a anorexia. Refiere llevar unas 24 horas con el dolor,
que se inici en epigastrio. A la exploracin
apreciamos un blumberg y un signo del psoas
positivo, por lo que con analtica (leucocitosis y
aumento de la PCR) y ecografa, se confirma el
diagnstico de apendicitis aguda.
Se decide por tanto intervencin quirrgica que, ante
la edad de la paciente y el rpido diagnstico, se
decide la va laparoscpica.
Al introducir el segundo trcar se aprecia sangre
fresca en todo el Douglas, Cmo debemos actuar?
9.
9.
LAPAROSCOPIA
10.
10.
10.
LAPAROSCOPIA:
CONTRAINDICACIONES
Cirujano inexperto.
Pneumoperitoneo: hernias, alteraciones
respiratorias o circulatorias.
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11.
12.
Estamos en una reunin con el subdirector mdico del
hospital, debido a que somos los nicos que tenemos
completo en nuestro currculo el mster en Ciruga
Mayor Ambulatoria.
El subdirector ha contactado con nosotros para poner
en marcha en nuestro servicio un sistema de hospital
de da, y estamos creando un protocolo.
Qu suele ser lo ms difcil a la hora de programar
una intervencin de ciruga mayor ambulatoria?
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13.
13.
13.
CMA: VENTAJAS
Mayor atencin del paciente en su enfermedad
Mejor calidad de vida.
Disminucin de la ansiedad por menor
dramatismo.
Asistencia personalizada y educacin en salud.
Mnima disrupcin en su vida: rpida
reincorporacin.
Reduce las estancias y aumenta la rotacin de
camas.
Optimizacin de recursos: reducin de gastos.
Menor riesgo de infeccin hospitalaria.
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Atropina.
Analgsico opiceo.
Antiinflamatorio no esteroideo.
Relajantes musculares de accin perifrica.
Anestsico general.
14.
Medicacin anestsica:
Premedicacin:
Midazolam o diacepan
AINEs: en el caso de que sea un paciente que entra con dolor
al quirfano.
Induccin:
Atropina.
Opiceos: fentanilo, remifentanilo, alfentanilo.
Anestsico general: etomidato, propofol, tiopental.
Relajantes musculares de accin perifrica: Cistatracurio,
atracurio, mivacurio, rocuronio.
Antibitico si la ciruga lo requiere.
Mantenimiento:
15.
15.
1. Es un ASA 1 por lo que no hay ningn problema
para cualquier tipo de intervencin.
2. Al ser ASA 3 la CMA est contraindicada.
3. Los pacientes con ASA 2, como es nuestro caso,
debern ser intervenidos como poco segn
protocolos de CCE.
4. No hay problema que contraindique la CMA en
nuestro paciente (ASA 2) siempre que
aseguremos control de la tensin arterial del
paciente una vez dado de alta.
5. Es un paciente con un ASA 3, por lo que se
puede intervenir sin problema mediante CMA
siempre que aseguremos la continuidad de
cuidados una vez dado de alta.
15.
16.
16.
1. Cefazolina 1 gramo cada 24 horas hasta el alta.
2. Augmentine 1 gramo slo en el momento de la
induccin y otro gramo a las 4 horas si an no se
ha cerrado la herida.
3. No es necesario tratamiento antibitico al no
abrir cavidad abdominal.
4. Una cefalosporina desde el mismo da de la
intervencin hasta el alta y luego mantener
durante unos das en su domicilio para evitar
ISQ.
5. Por las caractersticas de la intervencin y el
estado de la hernia no es necesario antibitico.
16.
LIMPIA:
No contacto.
LIMPIACONTAMINADA:
Si infeccin en herida
limpia:
monomicrobiana de
germen de piel.
Si se abren.
CONTAMINADA:
Si infeccin en herida
no limpia:
Si sale contenido.
polimicrobiana segn
SUCIA:
flora comn, incluso
Salida de pus o heces.
gangrena.
17.
Paciente con obesidad grado I, con antecedentes de
hernia de hiato que le produce RGE por lo que est
tomando IBPs, que llega al Servicio de Urgencias
aquejado de un dolor insoportable en la zona
epigstrica, acompaado de sudoracin e hipotensin.
Refiere horas despus comerse un chuletn de buey,
ha comenzado con varios vmitos acompaados de
gran esfuerzo. Tras 5-6 vmitos alimenticios ha tenido
uno con sangre, y desde entonces tiene muchas
nauseas pero no puede vomitar.
17.
Para confirmar la presencia de hematemesis se
introduce sonda nasogstrica, no entrando en su
totalidad, y al introducir aire no se escucha burbujeo
en epigastrio sino en zona posteroinferior del trax.
No refiere melenas y es la primera vez que le pasa.
No toma AINEs ni corticoides.
A la exploracin hay defensa abdominal, con
distensin timpnica en su mitad superior. No se
aprecia crepitacin en el cuello.
Mientras el paciente va a hacerse una radiografa de
abdomen, se decide llamar al cirujano general porque
se sospecha como primer diagnstico:
17.
1.
2.
3.
4.
5.
Perforacin gstrica.
Vlvulo gstrico.
LAMG.
Sndrome Mallory Weiss.
Sndrome de Boerhaave.
17.
Triada de Brouchardt
Dolor intenso.
Gran esfuerzo para vomitar sin que
existan vmitos.
Imposibilidad de paso de SNG.
18.
18.
ISQ
FR: drenajes, estancia prolongada, afeitado
19.
Un paciente de 63 aos de edad, con antecedentes de
EPOC e HTA, tuvo un IAM hace 2 meses, que no
precis revascularizacin en el momento del estudio
postIAM.
Acude ahora a la consulta de anestesia porque se va a
intervenir de un Ca de laringe recin diagnosticado
estado I.
Qu estrategia no es vlida para disminuir su riesgo
operatorio?
19.
20.
Cul de los siguientes procedimientos diagnsticos
no suele hacerse de rutina a un traumatismo
abdominal cerrado?
1.
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3.
4.
5.
Toma de constantes.
Sistemtico orina.
Radiografa simple de abdomen.
Palpacin abdominal y puopercusin renal.
Ecografa abdominal.
20.
TRAUMATISMO ABDOMINAL
Cerrado: probable lesin bazo hgado.
Abierto: Diagnstico preciso:
Penetrante perforante: exploracin de herida bajo
anestesia y si perfora laparoscopia.
Lesin visceral:
Asas intestinales: aire (Rx), sangre (tacto rectal, SNG).
Vsceras macizas: lquido (eco, TAC, PLP).
Vas urinarias: sedimento orina.
21.
21.
21.
Figura 1 :
Enfermedad onfalomesentrica.
A. Fstula onfalomesentrica.
B. Divertculo de Meckel unido a la parte
profunda del ombligo por una banda fibrosa.
C. Divertculo unido a la parte profunda del
ombligo por una brida vascular.
21.
23.
23.
23.
23.
QUEMADURAS
Graves:
Superficiales > 30%.
Profundas > 10 %.
Elctricas o con lesiones respiratorias.
Leves:
Superficiales <15%.
Profundas < 1% (segn localizacin)
24.
1. Comenzar con antibitico que cubra todas las
resistencias debido a que la infeccin nosocomial
es siempre por grmenes multirresistentes.
2. Realizar una prueba de imagen para descartar
infeccin del sitio quirrgico.
3. Alta hospitalaria porque el sndrome febril est
en relacin con el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica.
4. Comprobar de nuevo la temperatura porque
puede ser un falso positivo.
5. Realizar dmero D y realizar gammagrafa de
ventilacin-perfusin.
24.
FIEBRE POSTOPERATORIA
INTRAOPERATORIA:
PREVIA
MANIPULACIN
REACCIN
< 24 HORAS:
ATELECTASIA
24 72 HORAS:
FLEBITIS/BACTERIE
NEUMONA
> 72 HORAS:
HERIDA QX
ITU
TVP/TEP
ABSCESO
25.
Mujer de 65 aos que acude por tumoracin dolorosa
de varios centmetros de dimetro a la altura inguinal
izquierda, de cuatro das de evolucin, que refiere ser
dolorosa desde el momento de la aparicin, aunque
dice haber controlado con AINEs pero no totalmente.
Ahora viene porque no puede aguantar el dolor, y
porque desde entonces no ha defecado y ha
comenzado con vmitos.
Se aprecia una tumoracin fija y muy dolorosa a la
palpacin, bajo el ligamento inguinal, que no late
aunque se palpa latido femoral lateral a ella, que no se
vaca al presionar, y que no se puede reducir.
Qu tratamiento debe hacerse?
25.
1. Seguir con tratamiento aintiinflamatorio y buscar
una causa infecciosa que justifique esa
adenopata inflamatoria.
2. Descartar una neoplasia de piel en miembro
inferior izquierdo o linfoma, y aadir antibitico
para la sobreinfeccin de la adenopata
paraneoplsica.
3. Extirpacin quirrgica del saco herniario y
reintroduccin del contenido de la hernia en el
interior abdominal.
4. Resecar el contenido del saco herniario y
anastomosar el intestino. Resecar parcial y
cuidadosamente el saco y evitar nueva
herniacin.
5. Endoprtesis de la arteria ilaca externa para
evitar la rotura del aneurisma.
25.
26.
En la infeccin de la herida limpia contaminada, se
utiliza un antibitico que cubra tanto aerobios como
anaerobios o bien varios antibiticos combinados
hasta la espera del antibiograma.
En la infeccin de la herida quirrgica limpia
generalmente administramos un antibitico emprico.
Sin embargo, conociendo la etiologa ms frecuente
de dicha complicacin del postoperatorio, y
suponiendo que no es un hospital donde hay
prevalencia de resistencias, qu tratamiento
podramos usar?
26.
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3.
4.
5.
Doxiciclina.
Amoxicilina.
Cloxacilina.
Ceftriaxona.
Azitromicina.
26.
27.
En nuestra primera guardia como R2 de familia, nos
encontramos a las 4:00 am a un paciente que lo traen
los compaeros de 061 con una cnula de Guedel y
con respiracin espontnea, algo superficial. Es un
politraumatizado por un accidente de trfico, era el
conductor y no llevaba el cinturn de seguridad. Pasa
directamente a la sala de RCP. Ha estado estable
durante el traslado con oxgeno a alto flujo, aunque
nos comentan algo sobre pulso arterial paradjico, de
ingurgitacin yugular y de crepitacin de varias
costillas prximas al esternn. Tiene cada vez menos
pulso y se est hipotensando.
27.
Al hacerle un electro vemos que tiene un voltaje bajo,
aunque es normal, sin signos de isquemia, y que no tiene
pulso y est hipotenso. Se est comenzando a desaturar,
aparece taquicardia y comienza a entrar en shock.
A la ACR se escucha ausencia de ruidos en pulmn
izquierdo y en la base del derecho.
Cul es la secuencia correcta de nuestras acciones?
1.Comprobar que el Guedel esta bien colocado o intubar
al paciente. Coger una va perifrica y otra central para
comenzar sueroterapia. Vaciar el taponamiento cardaco
y el hemotrax. Exploracin neurolgica completa para
valorar prdida de consciencia. Reduccin quirrgica de
la fractura costal.
27.
2.Vaciar el taponamiento cardaco y el hemotrax.
Coger una va perifrica y otra central para comenzar
sueroterapia. Comprobar que el Guedel esta bien
colocado o intubar al paciente. Exploracin neurolgica
completa para valorar prdida de consciencia.
Reduccin quirrgica de la fractura costal.
3.Comprobar que el Guedel esta bien colocado o intubar
al paciente. Coger una va perifrica y otra central para
comenzar sueroterapia. Exploracin neurolgica
completa para valorar prdida de consciencia. Vaciar el
taponamiento cardaco y el hemotrax. Reduccin
quirrgica de la fractura costal.
27.
POLITRAUMATIZADO: VALORACIN Y
ATENCIN INICIAL
A (Airway)
B (Breathing)
C (Circulation)
D (Disability)
E (Exposure/Envirommental).
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