HEMORRAGIA OBSTETRICA

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento Dr. Jess E. Valdez B.

INTRODUCCION
La hemorragia obsttrica continua siendo un factor fundamental en la prevalencia de la morbimortalidad materna durante el perodo grvido puerperal. El conocimiento de los factores de riesgo predisponentes son la clave para la aplicacin de medidas diagnsticas y teraputicas oportunas.

DEFINICION
Prdida importante de volumen sanguneo en el perodo inmediato o mediato a la expulsin de la placenta. Se acepta un volumen mayor de 500 ml si es un parto eutcico o ms de 1000 ml si se trata de una operacin cesrea.
Organizacin Mundial de la Salud

Reto para su aplicacin

El problema con la definicin por cantidad es que las tcnicas para medir la prdida sangunea pueden no ser repicables y ser ms subjetivas.
SUBDIAGNSTICO SOBREDIAGNSTICO

Stafford I, Dildy GA, Clark SL, et al. Visually estimated and calculated blood loss in vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:519.e17.

DEFINICION

Prdida rpida del 10 % del hematocrito en la hemoglobina postparto o cesrea, en comparacin con los niveles previos a la resolucin del embarazo.

American College of Obstetricians, Gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:103947.

Reto para su aplicacin

Diagnstico Retrospectivo.
Cambios fisiolgicos del embarazo. Tener resultados previos para comparacin.

Laboratorio

Diagnstico tardo

American College of Obstetricians, Gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:103947.

DEFINICION
Presencia de signos y sntomas de hipovolemia. El volumen se expande en el embarazo entre un 40 a 50% ( protector )
Para su presentacin prdida del 20% del volmen plasmtico. Lo anterior obligara a una terapia oportuna.
American College of Obstetricians, Gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:103947.

Reto para la hemorragia obsttrica

La evolucin desde el inicio de la hemorragia hasta el estado de Choque hipovolmico puede ser de horas o das hasta slo cuestin de minutos.

Flujo Placentario: 600-700 ml / min

American College of Obstetricians, Gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology practice bulletin: clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:103947.

INCIDENCIA
Presencia en 4 al 6% de todos los embarazos. Causa 140 000 muertes al ao en el mundo. 1 muerte cada 4 minutos.

Organizacin Mundial de la Salud

INCIDENCIA

358 000 muertes maternas al ao. 25% son causados por la hemorragia obsttrica.

Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, Ahn SY, Wang M, Makela SM, Lopez AD, Lozano R, Murray CJ. Maternal mortality for 181 countries, 19802008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 2010; 375: 160923

INCIDENCIA
En Mxico se estim como la segunda causa de muerte materna en 2008. Razn de Muerte Materna: 14.3/100000 nacimientos.

Secretara de Salud Anuario Estadstico 2008

INCIDENCIA
Hospital Luis Castelazo Ayala del IMSS, la hemorragia postparto provoc la muerte en 19 casos de 166 pacientes ingresadas a Unidad de Cuidados Intensivos entre 1996-2001.

Boletn Mdico del IMSS 2004

INCIDENCIA
Estudio WHOMCS de 13,311 pacientes. Guanajuato y Mxico DF.

14 Hospitales 4 de tercer nivel y 10 de segundo nivel

Hernandez et al., Facility-based care for delivery and management of complications related to pregnany and childbirth in Mexico, Salud Pub Mex; 2012: 54(5) 496-505

Complicaciones Obsttricas WHOMCS N= 13,311 casos 4.50% 4.00% 3.50% 3.00% 2.50% 2.00% 1.50% 1.00% 0.50% 0.00% 3.90%

1.70% 1.20% 1%

n= 1,053 casos

Hernandez et al., Facility-based care for delivery and management of complications related to pregnany and childbirth in Mexico, Salud Pub Mex; 2012: 54(5) 496-505

Otros trastornos hipertensivos

Otras complicaciones

Pre-eclampsia

Hemorragia Obsttrica

Causas de hemorragia en pacientes obsttricas en WHOMCS en Mxico

Otras Hemorragia Postparto Ruptura Uterina Desprendimiento placentario Acretismo / Incretismo / Percretismo Placenta previa Embarazo Ectpico Aborto 0 3 4 50 100 150 200 250 8 28 n=382 20 56 40 223

Hernandez et al., Facility-based care for delivery and management of complications related to pregnany and childbirth in Mexico, Salud Pub Mex; 2012: 54(5) 496-505

ETIOLOGIA
Clasificacin

Temprana: antes de las 24 horas de puerperio Tarda: ms 24 horas y hasta 6- 12 semanas posteriores al parto
Stones RW, Paterson CM, Saunders NJ. Risk factors for major obstetric haemorrhage. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;48:158.

ETIOLOGIA
Hemorragia Obsttrica Primaria ( 24 horas ) Atona Uterina Placenta retenidaAcretismo placentario Hemorragia Obsttrica Secundaria ( 24 horas hasta 6-12 semanas) Subinvolucin del sitio placentario Retencin de restos ovulares y placentarios

Anormalidad en la coagulacin
Inversin Uterina

Infeccin
Anormalidad en la coagulacin

Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4th edition. New York: Churchill Livingstone; 2002.

Hemorragia Obsttrica de acuerdo a etapa del embarazo

25%

Hemorragia Anteparto Hemorragia Postparto

75%

Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, Ahn SY, Wang M, Makela SM, Lopez AD, Lozano R, Murray CJ. Maternal mortality for 181 countries, 19802008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 2010; 375: 160923

HEMORRAGIA OBSTETRICA ANTEPARTO

HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
Sndrome de Aborto Embarazo Ectpico Embarazo Molar

HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

Anomalas de insercin placentaria. Desprendimiento de placenta normoinserta.

Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Obstetrics: normal and problem pregnancies. 4th edition. New York: Churchill Livingstone; 2002.

SINDROME DE ABORTO
En Mxico se estima en 4.2 millones de embarazos al ao. Llegan a trmino 2.5 millones. 40% ( 1.6 millones) termina en aborto. 6% de las muertes maternas son por complicaciones de aborto 80% aborto criminal.
SSA, Indicadores de Evaluacin 2005

CONDUCTA
ABORTO INCOMPLETO

Factores de Riesgo Condicionantes

Solucin Intravenosa Revisin con espejo

Edad Gestacional

Retirar restos placentarios Implementar Antibiticos

Valorar Edo. Hemodinmico

Referir a 2 Nivel

EMBARAZO MOLAR

Se estima 1:1000-1500 embarazos. Factores de riesgo:

Edad materna avanzada. Asiticos. Antec. de embarazo molar previo.

EMBARAZO MOLAR

Mal pronstico:
Mola Completa hCG igual o mayor a 100 mil Uml Quistes tecalutenicos mayores a 10 cm. Amenorrea mayor de 20 semanas.

EMBARAZO ECTPICO

Factores de riesgo:
Edad materna Antec. de enfermedad inflamatoria. Antec. de DIU Empleo de hormonales del tipo de progesterona y progestinas. Ciruga tubaria previa. Historia de embarazo ectpico previo.

EMBARAZO ECTPICO
Datos sugestivos Ausencia de masa anexial y lquido libre Cualquier lquido libre Masa Ecognica Abundante lquido libre Masa ecognica con lquido libre Probabilidad diagnstica 20 % 71 % 85 % 95 % 100 %

La presencia de saco gestacional intrauterino descarta embarazo ectpico, excepto en caso de embarazo heterotpico que se presenta 1:30000 casos.

Anormalidades en la Insercin Placentaria

Placenta Previa Placenta de Insercin Baja Placenta Acreta, Increta y Percreta Placenta Circunvalata Vasa Previa
45 % de las Hemorragias en la segunda mitad del Embarazo.
Chichiakli LO et al. Pregnancy-related mortality in the United States due to Hemorrhage: 1979-1992, Obstet Gynecol, 1999: 94(5)part1, 721-5

Anormalidades en la Insercin Placentaria

Placenta Previa Frecuencia
N= 123,941 1.04 1.6 4.4 > 20 aos 25-29 aos < 40 aos

0.1

10

Anath CV et al. Efect of maternal age and parity on the risk of uteroplacental bleeding disorders in pregnancy, Obstet Gynecol 1996, vol 88(4) part 1

Anormalidades en la Insercin Placentaria

Placenta Previa
N= 2282

Vasculares

Nmero de Cesreas

1.0 1.28 3.39 10.96 48.53

Sin cesrea 1 cesrea 2 cesreas 3 cesreas 4 o ms cesreas

0.1

10

100

Gilliam M et al, The likelihood of placenta previa with greater number of cesarean deliveries and higher parity, Obstet Gynecol, 2002; 99(6): 976-980

Anormalidades en la Insercin Placentaria

CUADRO CLINICO

Hemorragia transvaginal: 90% de los casos. Indolora-Intermitente-Inexplicable. 50% entre las 34-40 semanas. 25% antes de las 30 semanas.
Arias F, Hemorragias del tercer trimestre, en Gua parctica para el embarazo y el parto de alto riesgo. Madrid Mosby/doyma libros, 2a.ed., 1994: 163-184

Placenta Previa
Tratamiento
INTERRUPCION DEL EMBARAZO POR CESAREA

PACIENTE CON HEMORRAGIA SEVERA

El manejo clnico no est influenciado por la clasificacin, ya que todos los tipos de placenta previa se asocian a una hemorragia potencialmente letal durante el Trabajo de Parto

Placenta Acreta-IncretaPercreta
Definicin
Resultan de un defecto a nivel decidual que favorece una INVASION ANORMAL del trofoblasto. Condicionan separacin incompleta de la placenta y por lo tanto una HEMORRAGIA MASIVA Rango de mortalidad materna: 7%

ACOG Committee Opinion No. 266, Obstet Gynecol 2002: 99(1)

Etiologa

40 % asociada a operacin cesrea REPETIDA 40% asociada a Placenta Previa Factores que condicionen DAO DECIDUAL
ACOG Committee Opinion No. 266, Obstet Gynecol 2002: 99(1)

Tratamiento

QUIRRGICO

Hemorragia Severa

Histerectoma Total Abdominal

Choque Hipovolmico
Coagulopata de Consumo Lesin a organos vecinos

ACOG Committee Opinion No. 266, Obstet Gynecol 2002: 99(1)

Manejo Quirrgico
Parmetros Prdida Hemtica Estimada Unidades de Concentrado Eritrocitario Lesin a rganos Vecinos Ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Muerte materna Complicaciones 2500 a 5000 ml ( -3000 ml ) 3 a 29 Unidades 29 % 51 % 7%

Mazouni C, Gorincour G, Juhan V, et al. Placenta accreta: a review of current advances in prenatal diagnosis. Placenta 2007;28:599603.

Resultados del Manejo Conservador en Placenta Percreta N= 60 casos

70 60 50 40 30 20 10 0

49 22 4
Remocin Parcial

39 56 21 4
CID Hemorragia vaginal anormal

60

xito Teraputico Falla teraputica

19 5
Metrotexate

9 3
Embolizacin

11
Infeccin

8 0
Embarazo subsecuente

0
Muerte materna

Timmermans S, van Hof AC, Duvekot JJ. Conservative management of abnormally invasive placentation. Obstet Gynecol Surv 2007;62:52939.

Hemorragia Postparto
T TONO TRAUMA TEJIDO Caracterstica Hipotona Uterina Laceraciones, hematomas, inversin y/o ruptura uterina Restos ovulares retenidos, placenta invasora

TROMBINA
*TRASLADO

Coagulopatas
Traslado oportuno y seguro.

Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, et al. Risk factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;189:25560.

Hemorragia Postparto
CAUSAS DE HIPOTONA UTERINA

Embarazo Mltiple Polihidramnios Macrosoma Fetal

FETALES

Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, et al. Risk factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;189:25560.

Hemorragia Postparto
CAUSAS DE HIPOTONA UTERINA
Miomatosis Trabajo de parto prolongado Expulsivo prolongado Gran multiparidad Partos Precipitados Abuso de oxitocina Sobredosis de tocolticos

MIOMETRIALES

Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, et al. Risk factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;189:25560.

Hemorragia Postparto
CAUSAS DE TRAUMA A CANAL DE PARTO
Parto Instrumentado Macrosoma Fetal Distocia de hombros Presentaciones anormales Cerclaje cervical previo Parto precipitado Episiotoma medio-lateral

IATROGNICAS

Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, et al. Risk factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol 2003;189:25560.

Hemorragia Postparto
CAUSAS DE TEJIDO RETENIDO
Parto prematuro. Infeccin amnitica. Lbulo accesorio placentario. Placenta invasora

OBSTTRICAS

La placenta retenida se presenta 1: 200 partos.

Acretismo placentario 1 : 2500 partos
Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005;192:145861.

Hemorragia Postparto
CAUSAS DE TRASTORNOS EN TROMBINA
Prpura trombocitopnica autoinmune. Trombocitopenia gestacional. Enfermedad de Von Willebrand. Deficiencia de facto XI

HEMATOLGICAS

Silver RM, Major H. Maternal coagulation disorders and postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010;53:25264.

Hemorragia Postparto
CAUSAS DE TRASTORNOS EN TROMBINA
HELLP Embolia de lquido amnitico. Higado graso del embarazo. Abrupto Placentario. Obito fetal.

OBSTTRICAS

Silver RM, Major H. Maternal coagulation disorders and postpartum hemorrhage. Clin Obstet Gynecol 2010;53:25264.

TRATAMIENTO HEMORRAGIA POSTPARTO

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POSTPARTO

MEDIDAS PREVENTIVAS

Identificar Factores de Riesgo. Manejo dinmico del tercer perodo de trabajo de parto.

Llevando a cabo stas medidas pueden evitarse el 30 a 40 % de las hemorragias postparto

Shields LE, Smalarz K, Reffigee L, et al. Comprehensive maternal hemorrhage protocols improve patient safety and reduce utilization of blood products. Am J Obstet Gynecol 2011;205:368.e1-8.

VENTAJAS DEL MANEJO ACTIVO DEL TERCER PERODO DE PARTO:

1) EMPLEO PROFILCTICO DE OXITCICOS

2) PINZAMIENTO TEMPRANO DEL CORDN 3) ALUMBRAMIENTO DIRIGIDO

Parmetro Hemorragia

Resultado 80 cc (CI 94-64 cc)

Sangrado
Duracin de 3er. Perodo de parto

500 ml RR 0.34 9.77 min ( CI 10-9.57 min)

Begley CM, Gyte GM, Murphy DJ, et al. Active versus expectant management for women in third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD007412

EVIDENCIA DE MANEJO PROFILTICO

La administracin de oxitocina posterior al pinzamiento de cordn no incrementa ni la retencin de placenta ni el tiempo del tercer perodo de parto. El alumbramiento dirigido reduce el 30% de las hemorragias postparto
Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2010;8: CD006173.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POSTPARTO

MEDIDAS TERAPUTICAS GENERALES
Masaje uterino. Administracin de oxitcicos. Reparacin de laceraciones. Maniobras quirrgicas conservadoras. Histerectoma Obsttrica.

El seguir con un manejo oportuno y sistemtico reduce la morbilidad y mortalidad materna.

Rajan PV, Wing DA. Postpartum hemorrhage: evidence-based medical interventions for prevention and treatment. Clin Obstet Gynecol 2010;53:16581.

MASAJE UTERINO Y EMPLEO DE OXITOCICOS Realizarlo a travs de fornix anterior. Dirigir paredes uterinas en direccin anterior y posterior. Pedir ayuda. Oxigenar a la paciente. Acceso venoso adecuado.

Jacobs AJ. Management of postpartum hemorrhage at vaginal delivery. Available at: www.uptodate.com. Accessed October 3, 2011

EMPLEO DE OXITOCICOS
Agente Va de administracin Intravenoso 1040U IM 10 U IM 0.2 mg Frecuencia Contraindicacin Efectos secundarios Nusea, intoxicacin hdrica Hipertensin, nusea. Nusea, cefalea, vmito, fiebre. Nusea, cefalea vmito y fiebre. Diarrea, fiebre, diaforesis

Oxitocina

continua

Ninguna

Metilergonovina

Cada 2-4 horas

Hipertensin Pre-eclampsia Asma

Prostaglandina F2 Dinoprostone

IM 0.25 mg

Cada 15 min mximo 8 dosis Cada 2 horas

20 mg vaginal 800-1000 mg rectal

Hipotensin

Misoprostol

Dosis nica

ninguna

Su LL, Chong YS, Sameul M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD005457.

EMPLEO DE OXITOCICOS

CARBETOCINA
100 mcg IV dosis nica. Retencin hdrica. Reduce significativamente la prevalencia de hemorragia postparto.
Anlogo sinttico de la oxitocina 20 veces con mayor afinidad a receptor de oxitocina.
Posadas F et al, Ginecol Obstet Mex 2011;79(7):419-427

REPARACIN DE LACERACIONES Y DESGARROS EN CANAL DE PARTO

Rajan PV, Wing DA. Postpartum hemorrhage: evidence-based medical interventions for prevention and treatment. Clin Obstet Gynecol 2010;53:16581.

TRATAMIENTO DE HEMORRAGIA POSTPARTO

MEDIDAS TERAPUTICAS ESPECIALES
Curetaje Taponamientos Ligadura de hipogstricas Ligadura de vasos uterinos. Sutura de B-Lynch Dichas tcnicas dependern de la gravedad del cuadro, la paridad, recursos materiales, la habilidad del cirujano.

Rajan PV, Wing DA. Postpartum hemorrhage: evidence-based medical interventions for prevention and treatment. Clin Obstet Gynecol 2010;53:16581.

Taponamiento til en casos de segmentos uterinos sangrantes. Efectividad del 80%

Ligadura unilateral resuelve el 15% de los casos.

Bilateral hasta 75%

Rajan PV, Wing DA. Postpartum hemorrhage: evidence-based medical interventions for prevention and treatment. Clin Obstet Gynecol 2010;53:16581.

SUTURA DE B-LYNCH

Rajan PV, Wing DA. Postpartum hemorrhage: evidence-based medical interventions for prevention and treatment. Clin Obstet Gynecol 2010;53:16581.

HISTERECTOMIA OBSTETRICA
Todas las causas

Por 100, 000 partos

Anomalia placentaria Atona Uterina

Bateman BT, Mhyre JM, Callaghan WM, et al. Peripartum hysterectomy in the United States: nationwide 14 year experience. Am J Obstet Gynecol 2012;206:63.e1-8.

HISTERECTOMIA OBSTTRICA
Nunca retrasar el tratamiento quirrgico en casos de gravedad que pongan en alto riesgo la vida de la paciente. Si es la tcnica que se domina llevarla a cabo, la vida de la paciente es prioritaria.
Bateman BT, Mhyre JM, Callaghan WM, et al. Peripartum hysterectomy in the United States: nationwide 14 year experience. Am J Obstet Gynecol 2012;206:63.e1-8.

TERAPIA HEMATOLGICA COADYUVANTE EN HEMORRAGIA OBSTETRICA

Concentrado Eritrocitario Plaquetas Crioprecipitados

En prdida mayor de 1000 ml 10-20 concentrados Evidencia de consumo de factores de coagulacin CID

Factor VII a

Martinowitz U, Michaelson M on behalf of the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. Guidelines for the use of recombinant activated factor VII (rFVIIa) in uncontrolled bleeding: a report by the Israeli Multidisciplinary rFVIIa Task Force. J Thromb Haemost 2005; 3: 6408.

CONCLUSIONES
El determinar los factores de riesgo para hemorragia obsttrica permite el tratamiento oportuno con reduccin significativa de la morbilidad y mortalidad materna. La hemorragia postparto sigue siendo una patologa potencialmente letal debido al riesgo de una presentacin sbita.

CONCLUSIONES
Seguir las guas de manejo reducen las complicaciones potenciales de la prdida masiva de sangre, as como de las tcnicas quirrgicas para tratarla. La histerectoma obsttrica sigue siendo una tcnica frecuente y segura en manos entrenadas, as como en casos de gravedad extrema.

GRACIAS