Clase N°1 - Clase de Coma
Clase N°1 - Clase de Coma
Clase N°1 - Clase de Coma
DR. JORGE S. CARMONA CHVEZ FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA
2011
TRASTORNO DE CONCIENCIA
TRASTORNO DE NIVEL DE CONCIENCIA TRASTORNO DE NIVEL Y CONTENIDO DE CONCIENCIA
(SINDROME CONFUSIONAL AGUDO)
Afasia Apraxia Agnosia Amnesia Alt. del Juicio Alt. de Funciones Ejecutivas
El alerta requiere del funcionamiento adecuado del Sistema de Activacin Reticular en sus modalidades directa e indirecta. La integridad funcional y anatmica de este sistema permite mantener el alerta, el despertar y un adecuado nivel de atencin
Letargia: Estado en el cual el paciente esta amodorrado e indiferente Obnubilacin: Estado en el cual el paciente luce torpe e indiferente Hipersomnia: Estado de somnolencia excesiva Estupor: Estado del que solo puede sacarse al paciente con estmulos dolorosos Coma: Estado en el cual el paciente no responde a los estmulos internos y externos
MESENCEFALO
Taquipnea
PUENTE
BULBO
Apneustica Ataxica
Presentes Decorticacin
Presentes Descerebracin
Ausente Flacidez
CAUSAS DE COMA
Orgnicas o estructurales Se clasifican en supra e infratentoriales. La presencia de signos focales motores, alteraciones pupilares y compromiso de la oculomotilidad indican una lesin orgnica. Txico-metablicas Ausencia de signos focales, con excepcin de la hiponatremia, hipoglicemia e hiperglicemia no cetsica. Los trastornos del potasio no producen alteraciones de conciencia. Inflamatorias e infecciosas Procesos infecciosos difusos del sistema nervioso central (meningitis aguda y crnica, encefalitis), la encefalopata sptica, los cuadros inflamatorios sistmicos como el lupus eritematoso sistmico, las vasculitis sistmicas o la aislada del sistema nervioso central y la encefalomielitis diseminada aguda.
ACV hemorrgico ACV isqumico Hematoma intracraneal Tumores Cerebrales Abscesos Cerebrales Hidrocefalia Obstructiva
Meningitis Encefalitis Status epilptico Encefalopata hipertensiva Lesin axonal difusa Lesiones secundarias a aumento de la PIC
DX DIFERENCIAL: PSEUDOCOMA
Sndrome Locked-In: Destruccin de los tractos crtico-espinal y crtico-bulbar. El paciente esta despierto pero no puede moverse con excepcin del movimiento vertical de los ojos.(Sndrome de Enclaustramiento) Sndrome de Abulia/Mutismo Aquintico: Por lesin bilateral de lbulos frontales. El paciente presenta una apata profunda. Estado epilptico no convulsivo: Por actividad sincrnica difusa permanente (Estado Ictal)
DX DIFERENCIAL: PSEUDOCOMA
Exploracin neurolgica normal Pupilas dilatadas reactivas a diferencia del coma no estructural donde las pupilas estn contradas y se dilatan a la apertura ocular Paciente eupnico o hiperventilando
Lesin de la protuberancia Paciente conciente y solo realiza movimientos oculares conjugados hacia arriba Se establece un cdigo de comunicacin El EEG es normal
TC cerebral: reas de hemorragia bilaterales, simtricas en regiones talamocapsulares y pequea hemorragia en regin paramediana derecha del tegmento protuberancial
MUTISMO ACINETICO
Lesiones frontales bilaterales Paciente aparenta estar despierto en apata profunda (abulia) No respuesta o respuesta muy retardada a estmulos
MUTISMO ACINETICO
Sndrome clnico infrecuente, causado por la lesin de estructuras frontales mediales basales bilaterales Se caracteriza por una incapacidad para la realizacin de movimientos involuntarios con rigidez generalizada y ausencia de emisin del lenguaje con relativa preservacin de los movimientos oculares
Lesiones corticales extensas con preservacin del tronco cerebral El paciente mantiene funciones vegetativas Presenta ciclos de sueo-vigilia Incapacidad de comunicacin (verbal y/o gestual) Abre los ojos antes estmulos y movimientos espontneos
CASO CLNICO N 1
Paciente varn de 18 aos, sin antecedentes clnicos que 48 horas antes haba sufrido una cada jugando ftbol sin sufrir prdida de conciencia.
Esa misma noche empez a presentar disartria, cefalea y hemiplejia transitoria. Al da siguiente, tuvo compromiso neurolgico y respiratorio, que requiri ventilacin mecnica. Una tomografa computada (TAC) de cerebro inicial fue informada normal. Posteriormente, tuvo una crisis convulsiva generalizada y su estado neurolgico empeor, siendo trasladado de urgencia a CLC.
Interferencia del metabolismo de neuronas de la corteza cerebral, por sustancias que afectan al metabolismo de las neuronas de la corteza cerebral provocando que estas no funcionen correctamente o incluso provocando su muerte. Las causas de estas lesiones pueden darse por hipoxemia, hipoglucemia, hiperosmolaridad, hipoosmolaridad, alcalosis, hipotasemia, hiperamonemia y dficits vitamnicos
Acumulacin de toxinas endgenas como derivados fenlicos, aminocidos aromticos, amonio, etc. Y al acumularse estas toxinas ya sea por una insuficiencia renal, heptica o cualquier otra afectacin metablica, estas daan a las neuronas alterando sus funciones o matndolas. La acumulacin de toxinas endgenas tambin puede darse debido a infecciones.
Intoxicacin por barbitricos, bromuros, alcohol, fenitona. Estas sustancias qumicas alteran las respuestas neurofisiolgicas de las membranas neuronales. Intoxicacin por alcohol metlico, etilenglicol y paraldehdo. Estas sustancias provocan en el organismo una acidosis metablica.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
Salicilismo Coma Heptico Patologa Pulmonar Septicemia Hiperventilacin Psicgena
COMA MIXEDEMATOSO
Termino introducido por Ord 1878 Forma ms extrema de hipotiroidismo Ms comn en mujeres ancianas > 60 aos Tasa de mortalidad 50-60% 90% ocurre durante el invierno
FACTORES PRECIPITANTES
Hipotermia ECV ICC Infecciones Drogas Anestsicos Sedantes Tranquilizantes Narcticos Amiodarona
Litio Sangrado Digestivo Trauma Disturbios metablicos Hipoglicemia Hiponatremia Acidosis Hipercalcemia Hipoxemia Hipercapnia
MANIFESTACIONES NEUROPSIQUIATRICAS
Letargia Enlentecimiento mental Memoria pobre Disfuncin cognitiva Depresin Psicosis Deterioro del Estado de conciencia Convulsiones
DIAGNSTICO
Sospecha clnica Historia y examen fsico de hipotiroidismo en presencia estupor, confusin, coma e hipotermia. TSH, T4 (para confirmar el diagnstico) 5% casos diagnosticado en base a hipotiroidismo central-TSH N Baja T4 libre y total, T3 (triyodotironina) bajas
TRATAMIENTO
Soporte ventilatorio Control Hemodinmico Control del DHE y metablico Terapia con Glucocorticoides Terapia con Hormonas Tiroideas
PRONOSTICO
Alta mortalidad => 1. Ingreso a UCI: Monitoreo cardiopulmonar, monitoreo PVC y lnea arterial en pacientes con enfermedad cardaca 2. Iniciar Terapia urgente con Hormona Tiroidea
CASO CLNICO N 2
Mujer de 68 aos de edad que acude al servicio de urgencias de este hospital por presentar episodio febril de 40C, autolimitado, con obnubilacin de una semana de evolucin. Desde entonces, presenta cuadro de sensacin de inestabilidad, sin llegar a perder la conciencia, sin vrtigos, que se acompaa de sudoracin y nauseas ocasionales. Asimismo refiere, desde hace 15 das, dolor abdominal difuso inespecfico, acompaado de clnica de estreimiento.
EXCEPCIONES EN EL COMA
La prdida de respuestas oculoceflicas siempre es signo de dao estructural en el paciente en coma, excepto en la ingesta de fenobarbital La ausencia de reflejos foto motores indica siempre que la enfermedad neurolgica es estructural, excepto en la ingesta de glutetimida o en situacin de asfixia La desviacin conjugada de la mirada sugiere siempre enfermedad estructural neurolgica, excepto cuando la desviacin conjugada es hacia abajo
ENCEFALOPATIA HIPOXICOISQUEMICA
La encefalopata hipxico-isqumica (EHI) es el sndrome producido por la disminucin del aporte de oxgeno (O2) o la reduccin mantenida del flujo sanguneo cerebral (FSC) al encfalo.
Puede ser provocada por: una hipoxemia sistmica (asfixia, insuficiencia respiratoria), una alteracin en el transporte del O2 (anemia aguda, intoxicacin por monxido de carbono) o una reduccin del FSC global (paro cardaco).
Su capacidad para extraer ms O2 (reserva de extraccin de O2) es slo de un 40%, comparado con el 80% de otros tejidos. Una detencin del FSC por ms de 6 a 8 segundos, provoca la prdida inmediata de la conciencia. Si el FSC se restablece rpidamente, la conciencia se recupera en segundos a minutos. Si la hipoxia-isquemia se mantiene por ms de cinco minutos, se produce dao neuronal en las estructuras ms sensibles
CASO CLNICO N 3
Paciente de 32 aos que unas horas despus de parto vaginal espontaneo comienza con sangrado abundante va vaginal con compromiso hemodinmico, realizndose histerectoma.
Durante el acto quirrgico la paciente sufre paro cardiorespiratoria, de la que se recupera tras 25 minutos de reanimacin cardiopulmonar avanzada. Se traslada a UCI en coma arreactivo, ausencia de respuesta neurolgica, pupilas midriticas y arreactivas. Se le diagnostica CID y coagulopata de consumo severa que no responde a mltiples transfusiones, presentando un patrn de shock hiperdinmico. La paciente fallece a los 7 das del ingreso.
Exploracin al stimo da
Obedece ordenes No
Movimientos oculares errticos conjugados No Apertura Espontnea de ojos No Si 100% 58% 67% 6% 0% 41% 17% 22% 0% 0% 16% 72%
Si
Si
CASO CLNICO N 4
Nia de 5 aos de edad, sin antecedentes, que 10 das antes tuvo un cuadro febril diagnosticado de amigdalitis y tratada con amoxicilina. A los 7 das tena todava febrcula, con irritabilidad e hipotona progresivas, por lo que fue valorada en el Servicio de Urgencias, en donde se mantuvo en observacin y pudieron constatarse fluctuaciones del nivel de conciencia y, 3 horas despus, una crisis convulsiva focal, con desviacin de la comisura bucal a la izquierda y clonas palpebrales, siendo tratada con diazepam rectal. La exploracin neurolgica era normal, salvo la afectacin de la conciencia en forma de estupor, objetivndose leucocitosis de 17.200/mmc y elevacin de la protena C reactiva con 1,7 mg/dl.
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Grado de lesin
Disfuncin cerebral mnima, no hubo inconsciencia. Dao cerebral ligero e inconsciencia por minutos.
Mayor de 1 da
1 semana
TRONCO INTACTO (Ej. Enfermedad cerebral bilateral) 1.- Determinacin de txicos 2.- TAC o RMN Lesiones operables (H. subdural) Lesiones inoperables (Infartos bilaterales) Cuidados de soporte TAC o RMN normales/ PUNCION LUMBAR Infecciones Tratables (MEC bacteriana) Sangre (HSA) Normal (Infarto bilateral/hipoxia extensa) Cuidados de soporte Manejo de edema cerebral.
Neurociruga
Aneurisma o MAV
Normal No Rx.
Repetir Angiografa
Aneurisma o MAV
Neurociruga
DAO EN EL TRONCO CEREBRAL (SRAA) Herniacin transtentorial /Cerebelosa/ Central Hiperventilacin (CO2:25 mm. Hg.) Manitol 20% 1gr/ Kg. i v. TAC o RMN Sin evidencia de herniacin Determinacin de txicos Anlisis metablico (p. hepticas/BUN/AGA/G/ Ca/ Na/ K/ Cl. TAC o RMN
IC Neurociruga
Normal
Puncin Lumbar Hemorragia Subaracnoidea Infeccin tratable Antibiticos Normal Cuidados de soporte
TRATAMIENTO DE URGENCIA
Va area permeable y ventilacin: 1.Hiperextensin del cuello (salvo en sospecha de lesin cervical), 2.cnula de Guedel/Mayo y administrar oxgeno con con mascarilla (FiO2 50%). 3.Si no hay respiracin espontnea ventilar con amb y bolsa reservorio conectado a fuente de O2 con un flujo de 15 litros/min. e intubar. 4.Considerar tambin intubacin si patrn respiratorio anormal o baja saturacin de oxgeno en sangre.
TRATAMIENTO DE URGENCIA
Constantes vitales: TA, FC, FR, monitorizacin EGK, temperatura, pulsioximetra, glucemia capilar S hipotensin: infusin IV rpida de suero salino y/o drogas vasoactivas. Sondaje vesical y medicin de la diuresis. Sondaje nasogstrico, una vez intubado el paciente, para aspirar el contenido gstrico, recogiendo muestra para examen toxicolgico.
TRATAMIENTO DE URGENCIA
Canalizar va venosa perifrica: Obtener muestras de sangre para hemograma, iones, glucosa, urea, creatinina, pruebas de coagulacin y estudio toxicolgico. Realizar tambin gasometra arterial. Iniciar la perfusin con suero salino.
Impotante!: administrar previamente tiamina (100 mg IM) - de no hacerlo podra desencadenarse una encefalopata de Wernicke (tambin en hipoglucemia).
Naloxona bolo IV 0,01 mg/kg. (Tb en sospecha o evidencia de intox. por opiceos)
Flumacenil bolo IV 0,3 mg (mximo 7 dosis), Luego perfusin: 2,5 mg + 475 ml SG5% SF (1 ml de la dilucin = 5 microgramos) Para mantenimiento, dosis de 100 - 400 microgramos/hora, que corresponden a 20 - 40 ml/hora de la dilucin anterior. (Tb en sospecha o evidencia de intox. por BZD) Si se conoce la causa del coma iniciar tratamiento especfico.