Enfermedad infectocontagiosa Producida por: bacilo de Koch

(Mycobacterium tuberculosis)
Histolgicamente se caracteriza

SITIOS PRINCIPALES DE INFECCION DE TB.

por formacin de granulomas. pulmones, pero puede comprometer cualquier otra parte del cuerpo.
Ataca con frecuencia a los

 Existen evidencias paleolgicas de tuberculosis vertebral en

restos neolticos precolombinos, as como en momias egipcias que datan aproximadamente del ao 2400 a.C.
Quiz la primera "cita bibliogrfica" que podemos hallar en

relacin a ella, se encuentre en los libros de El Antiguo Testamento, donde se hace referencia a la enfermedad consuntiva que afect al pueblo judo durante su estancia en Egipto, tradicional zona de gran prevalencia de enfermedad.

 En Europa se convirti en un problema grave en el

momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin.
En los siglos XVII y XVIII la TB fue responsable de una

cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en el continente europeo (la palabra tuberculosis ha sido uno de los grandes "tabes" en la historia de la cultura occidental).

 El mdico ingls Benjamn Martenl , en su obra A New

Theory of The Comsumption fue el primero en aventurar que la causa de la tuberculosis podra ser una "diminuta criatura viviente.
Fue Robert Koch, en 1882, al utilizar una nueva tcnica de

tincin, el primero que por fin pudo ver al "enemigo oculto".

En el ao 1895 Wilhelm Konrad von Rontgen descubre la

radiacin que lleva su nombre, con lo que la evolucin de la enfermedad poda ser observada.

Dentro del gnero Mycobacterium hay especies saprofitas, patgenas oportunistas y otras patgenas primarias para el hombre o animales. Las micobacterias causantes de tuberculosis en el hombre son: M. tuberculosis, M. bovis, M africanum y el BCG (bacilo de Calmette Gurin) que es una cepa atenuada de M. bovis. M. tuberculosis es el principal agente de tuberculosis humana.

Es un bacilo aerobio, inmvil, no formador de esporas, resistente a la desecacin, que protegido de la luz solar puede permanecer viable en el esputo durante semanas o meses.
En partculas desecadas y adherido a partculas de polvo constituye un aerosol contaminante durante 8 a 10 das.

 Es sensible a la luz solar y ultravioleta. Lo destruye el calor, muriendo a la temperatura de

pasteurizacin.

Se tie mal con la coloracin de Gram. Para visualizarlo se usa la tcnica de Ziehl-Nielsen.

(Actualmente se utilizan mtodos de fluorescencia).

Es un bacilo de crecimiento lento, necesitando medios

enriquecidos. El ms usado es el Lwenstein-Jensen.

 Infeccin activa:
El bacilo llega a los alvolos

Infeccin latente:
El bacilo llega a los alvolos

Comienza la colonizacin
Insuficiente la accin de los macrfagos

Comienza la colonizacin
Macrfagos capaces de controlar

Fagocitan el bacilo formando tubrculos

 Perodos de vida asociados con ms riesgo: Infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida) Dcada comprendida entre los 15 -25 aos Edad avanzada.

TRANSMISIN
Por va respiratoria. Px con TB elimina el microbio en gotas de saliva (tos, estornudo). Microbio es aspirado por una persona sana en contacto frecuente con el Px con TB contagiarse.

 En la mayora de los casos la transmisin ocurre mediante

la propagacin de gotitas de saliva infecciosas a travs del aire (tose, re, estornuda o canta), expulsando los bacilos al aire en pequeas gotas microscpicas, generalmente el esputo de esta persona presenta Bk +.
La transmisin es ms frecuente en lugares cerrados,

oscuros y con poca ventilacin.

 Infeccin tuberculosa enfermedad tuberculosa

Infeccin de tuberculosis significa que las bacterias de

la TB estn en el cuerpo en estado "inactivo".

Bacterias de TB Entran al cuerpo Controladas por las defensas Creando una pared protectora

Bacterias inactivas: Pueden permanecer por aos. No pueden causar dao ni contagiar a otros. La persona est infectada, pero no enferma

(probablemente ni siquiera sabe que est infectada).

Inhalacin de M. tuberculosis
Virulencia Virulencia Capacidad microbicida Capacidad microbicida

Macrfago alveolar

Tuberculosis Primaria progresiva

5%
Fagocitosis Muerte del bacilo No resp inmune espec No infeccin Tuberculina negativa

Multiplicacin M. Tb 103-104 Diseminacin a ganglios linfticos Rinn, hueso, cerebro Destruccin Respuesta inmune celular local Tuberculina positiva (2-12 sem) Formacin de granulomas TB postprimari Reactivacin 5% Focos latentes Focos latentes Toda la vida

Renata Bez Saldaa INER

 INFECCION
Individuo no es capaz de

ENFERMEDAD
Individuo bacilfero

contagiar la enfermedad. Asintomtico. PPD : positiva

positivo puede contagiar la enfermedad. Sintomtico Respiratorio. PPD : positiva

CUADRO CLINICO ANTECEDENTES BACTERILOGICO RADIOLOGICO INMUNOLOGICO

Renata Bez Saldaa INER

 PULMONAR : 80- 90% CASOS

EXTRAPULMONAR : 10 - 20 % CASOS

 Primo infeccin (Infancia)

Primaria Progresiva Pulmonar Tipo Adulto

 La Primo infeccin Tuberculosa ocurre cuando se da el

primer contacto infectante con el bacilo tuberculoso. Generalmente tiene lugar en la edad infantil y casi siempre asienta en los pulmones.

 PUERTAS DE ENTRADA DEL M. Tb :

Area
Oro digestiva (Leche no pasteurizada) Raras : ojos, odos, chancro cutneo (patlogos) y

excepcional Congnita.

 Hay compromiso de los ganglios hiliares

(espejo de la infeccin del pulmn) : Complejo de

Gohn. Reaccin de Tuberculina positiva : 2 a 10 semanas de ocurrida la infeccin. Slo 1 5 % progresan a enfermedad.

 CUADRO CLINICO :

Febrculas
Perdida del apetito Irritabilidad

Aplanamiento curva Pondo-estatural

Algunos: tos, expectoracin, hemoptisis (raro) Ms de la mitad son asintomticos.

 DIAGNOSTICO:

Antecedente de exposicin a caso TB

Conversin Tuberculnica Manifestaciones sistmicas inespecficas

Sntomas Respiratorios
Rx de Trax: Complejo Primario Bacteriologa Positiva ( Bk y cultivos )

 Incluye tanto la progresin del foco primario como

sus diseminaciones Linfo- hematgenas precoces. Diseminacin: serosas, ganglios, diseminacin Miliar y la Meningitis Tuberculosa.

Llamada tambin TB pulmonar crnica, Posprimaria, Secundaria , de Reinfeccin, O simplemente Tuberculosis. Forma ms prevalente de la enfermedad. Manifestacin ms frecuente de la TB del Adulto. La ms Contagiosa y la principal causa de Muerte por esta enfermedad.

 Puede ocurrir en todas las edades

Primo infeccin : poco despus como siembras

hematgenas pos-primarias o aos ms tarde como resultado de una Reactivacin Endgena de un foco Tb dormido. Tambin puede ocurrir como resultado una Reinfeccin Exgena.

CUADRO CLINICO ANTECEDENTES BACTERILOGICO RADIOLOGICO INMUNOLOGICO

Renata Bez Saldaa INER

TODA PERSONA MAYOR DE 10 AOS QUE PRESENTA TOS CON ESPECTORACIN POR 15 DAS O MS Y QUE SOLICITA ANTENCIN MDICA POR ESA U OTRA CAUSA.

Las personas con TB pueden tener algunos o todos de los siguientes sntomas:
Tos y expectoracin Debilidad y cansancio constante Prdida de apetito

Dolor en el pecho Prdida de peso

Tos con sangre Sudores nocturnos

Fiebre

Tos persistente por mas de 2 semanas Prdida de peso Fatiga Fiebre Sudoracin nocturna Dolor torcico Hemoptisis Dificultad respiratoria

 Mantener alto ndice de sospecha de TB ante

consultas frecuentes por sntomas pulmonares. Considerar la posibilidad de TB pulmonar en:

Pacientes con cuadro de tos prolongado

(>2semanas) + expectoracin ( hemoptisis).

La posibilidad de TB aumenta si adems

presentan:

Sntomas sistmicos como fiebre (suele ser

vespertina), escalofros, sudoracin nocturna, prdida de apetito, astenia y prdida de peso.

PRUEBA DE LA TUBERCULINA

Se basa en la hipersensibilidad tarda. Relacionado a linfocitos T CD4+ previamente sensibilizados. El resultado positivo indica menor susceptibilidad (proteccin).

1. Contacto con enfermos tuberculosos.

2. Alteraciones en la radiografa de trax sugestivas de tuberculosis.

3. Cuadro clnico sugestivo de tuberculosis. 4. Pacientes inmunocomprometidos (HIV, linfoma, desnutricin, tratamiento esteroideo, insuficiencia renal crnica, enfermedad de Hodgkin, diabetes mellitus, etc).

 Consiste en:

Inyeccin intradrmica. Derivado proteico purificado ( PPD ) 0.1 ml Una dosis uniforme. Medicin de la induracin causada por la misma. Protenas del bacilo tuberculoso

Evidencia:

Estado de hipersensibilidad

Realizar la prueba:

Estudios Epidemiolgicos Investigar presencia/ausencia de infeccin Personal sanitario en contacto con Px

Limitacin para su interpretacin:

Vacunacin BCG

 Equipo:

Jeringa especial 1ml (graduacin en centsimos de ml). Agujas calibre 26 de pulgada, bisel corto. Algodn. Para lectura: regla milimetrada de 10 cms, de plstico transparente.

Tcnica: Brazo izquierdo Inyeccin intradrmica. Se aconseja aplicarla en la cara dorsal por:

Caractersticas Piel Dolor Reaccin Lmite

Cara anterior del antebrazo Delgada Ms Oval (*) Menos preciso

Cara dorsal o posterior del antebrazo Gruesa Menos Redondeada Mas preciso

 Indicaciones Generales: Perodo: 72 horas. Aspecto: reaccin Induracin. No tomar en cuenta zona de enrojecimiento o eritema. Preparacin: iluminacin, regla transparente, milimetrada corta (10-15 cm.), escala visible, negro preferiblemente. Procedimiento de lectura: Explicar al usuario en que consiste la lectura. Examinar la Induracin en el rea de la prueba.
NO Lectura: 0

Induracin
SI
Determinar Bordes. Lectura: 1, 2, 3

Medicin en ml.

Informar al usuario el resultado obtenido.

Una reaccin igual o mayor a 5 mm de induracin, se considera como positiva en nios menores de cinco aos sin antecedente de aplicacin de BCG, en nios con factores de riesgo como inmunosupresin y en pacientes en contacto reciente con enfermos tuberculosos no tratados. Una reaccin igual o mayor a 10 mm de induracin, se considera positiva en pacientes menores de cinco aos o pacientes inmunocomprometidos. Una reaccin de 15 mm o ms de induracin es positiva en cualquier individuo sin factores de riesgo

 Utilizacin: Bsqueda de Tuberculosis pulmonar. Mtodo complementario para descubrir otras patologas, y en sospecha de TB Extra pulmonares. Desventajas Costo alto Discordancia de interpretacin Limitaciones de equipo Personal Capacitado . Toma y Lectura Inaccesibilidad para gran parte de la Poblacin. Baja especificidad Alta Sensibilidad Dificultades que se presentan para distinguir entre lesiones (activas inactivas, nuevas antiguas)

 Apoyo en Pacientes

Sintomticos Respiratorios sospechosos de Tb y que dan baciloscopas negativas. Casos peditricos que tienen baciloscopas negativas y no pueden expectorar. Tuberculosis Extrapulmonar. Examen de contactos tuberculosos
* NUNCA ADMITIR DX DE TB SOLO ANTE UN
ESTUDIO RADIOLOGICO

 Localizacin en las partes

altas de ambos pulmones Infiltrado acino-nodosos Consolidacin pulmonar Ndulos pequeos ms o menos localizados Cavidades de paredes limpias Fibrosis y retracciones localizadas Calcificaciones

 En la Tuberculosis Extra pulmonares es necesario

tomar Rx de Trax y estudios Radiolgicos especiales si es necesario segn el tipo de TB extra pulmonar: sea, intestinal, etc.

 EXAMEN DIRECTO DE MUESTRA DE;

ESPUTO
ASPIRADO GASTRICO SECRECION GANGLIONAR

LAVADO BRONQUIAL
LIQUIDO PLEURAL, LCR, ASCITICO MUESTRAS DE TEJIDOS

Solo utiliza 0.001 ml de la muestra. Deben existir entre cinco mil a diez mil bacilos por ml de expectoracin para que tenga un 50% de posibilidades de ser detectados al microscopio. Tiene baja Sensibilidad y Alta Especificidad.

BACILOSCOPIA
Sensibilidad(50-80%) Laboratorios clase I Requiere personal entrenado

CULTIVO Sensibilidad (70-90%) Demora 4 a 8 semanas Mayor costo

 NEGATIVA: NO BAAR EN 100 CAMPOS

OBSERVADOS. POSITIVA + : < 1 BAAR POR CAMPO EN 100 CAMPOS OBSERVADOS. POSITIVA ++ : ENTRE 1-10 BAAR POR CAMPO EN 50 CAMPOS OBSERVADOS. POSITIVA +++: > 10 BAAR POR CAMPO EN 20 CAMPOS OBSERVADOS.

 METODO DE CULTIVO UTILIZADO EN

LABORATORIO CENTRAL DEL MSPAS. POCOS LABORATORIOS LO HACEN. DEMORA RESPUESTA ENTRE 4 a 8 SEMANAS. TIENE MAYOR SENSIBILIDAD QUE BK (10 BACILOS/ml). METODO DE ELECCION EN PAISES DE ESCASOS RECURSOS. MEDIO DE CULTIVO SLIDO. DEBE REALIZARSE EN SOSPECHA DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.

 1.Px con alta sospecha de TB Pulmonar y cuyas Bk

seriadas son persistentemente negativas. 2.Para Dx de TB Infantil 3.Para confirmar de Dx de TB Extra pulmonar. 4.Caso VIH (+) y sospecha de TB 5.Sospecha de Fracaso o Abandono recuperado. 6.Paciente que recae por Tratamiento 7. Antecedentes de estancias previas en Centros Penitenciarios. 8. Contacto de TB MDR confirmado

 VACUNACION CON BCG

QUIMIOPROFILAXIS

 La medida Preventiva ms eficaz es el Diagnstico de

los Casos Contagiosos y su correcto tratamiento, antes de que tengan la oportunidad de transmitir la Infeccin a sus Contactos.

VACUNACION CON BCG

Definicin: Suspensin de bacilos vivos de Mycobacterium bovis atenuados por pasos sucesivos en bilis de buey y papa glicerinada. Importancia: Previene las formas de Tb miliar y menngea, a menudo mortales.

 OBJETIVO

Proteger a los No Infectados; especialmente donde hay

muchos tuberculosos bacilferos y el riesgo de transmisin de la enfermedad es elevado. Su funcin es reemplazar una infeccin natural virulenta por otra con una cepa de bacilos BCG avirulentos.

 Indicada en pases en Desarrollo en donde existen

numerosas fuentes de infeccin en el ambiente. En El Salvador forma parte del Esque ma Nacional de Vacunacin y se aplica al nacimiento si el RN pesa ms de 2500 gramos y no es hijo de madre VIH (+).

 Se emplea de preferencia en individuos previamente

infectados, para prevenir en ellos el paso de infeccin a enfermedad. Es una de las principales armas de control en pases de baja prevalencia de tuberculosis.

 ASMA

EPOC
CANCER PULMONAR NAC

RINOSINUSITIS
REFLUJO GASTROESOFAGICO ETC.

 Constituye entre un 10-20% del total de la

Tuberculosis, que padecen los enfermos inmunocompetentes. Es mas alto el porcentaje en pacientes con algn tipo de inmunodeficiencia. La forma ms comn es la Pleural, seguida de la Linftica (ganglionar). Presenta sntomas muy inespecficos. El tratamiento es el mismo de TB pulmonar.

 MILIAR
PERICARDICA VERTEBRAL

PLEURAL BILATERAL
INTESTINAL PERITONEAL

GENITOURINARIA

 GANGLIONAR PLEURAL OSEAS CUTANEAS ARTICULAR ETC.

 HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO
BACTERIOLOGIA :BACILOSCOPIA Y CULTIVO

(LOWESTEIN JENSEN). RADIOLOGIA (TORAX Y OTROS) TUBERCULINA BIOPSIAS TEJIDOS OTRAS TECNICAS

 EXAMEN DIRECTO DE MUESTRA DE;

ESPUTO
ASPIRADO GASTRICO SECRECION GANGLIONAR

LAVADO BRONQUIAL
LIQUIDO PLEURAL, LCR, ASCITICO MUESTRAS DE TEJIDOS

 METODO SENCILLO, BARATO, RAPIDO Y

ACCESIBLE. UTILIZA TECNICA DE ZIEHL NEELSEN RESPUESTA EN 24 HORAS o MENOS. PUEDE HACER DIAGNOSTICO LAS MUESTRAS SE RECOLECTAN EN 24 HORAS.

Solo utiliza 0.001 ml de la muestra. Deben existir entre cinco mil a diez mil bacilos por ml de expectoracin para que tenga un 50% de posibilidades de ser detectados al microscopio. Tiene baja Sensibilidad y Alta Especificidad.

 NEGATIVA: NO BAAR EN 100 CAMPOS

OBSERVADOS. POSITIVA + : < 1 BAAR POR CAMPO EN 100 CAMPOS OBSERVADOS. POSITIVA ++ : ENTRE 1-10 BAAR POR CAMPO EN 50 CAMPOS OBSERVADOS. POSITIVA +++: > 10 BAAR POR CAMPO EN 20 CAMPOS OBSERVADOS.

 METODO DE CULTIVO UTILIZADO EN

LABORATORIO CENTRAL DEL MSPAS. POCOS LABORATORIOS LO HACEN. DEMORA RESPUESTA ENTRE 4 a 8 SEMANAS. TIENE MAYOR SENSIBILIDAD QUE BK (10 BACILOS/ml). METODO DE ELECCION EN PAISES DE ESCASOS RECURSOS. MEDIO DE CULTIVO SLIDO. DEBE REALIZARSE EN SOSPECHA DE TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.

 1.Px con alta sospecha de TB Pulmonar y cuyas Bk

seriadas son persistentemente negativas. 2.Para Dx de TB Infantil 3.Para confirmar de Dx de TB Extra pulmonar. 4.Caso VIH (+) y sospecha de TB 5.Sospecha de Fracaso o Abandono recuperado. 6.Paciente que recae por Tratamiento 7. Antecedentes de estancias previas en Centros Penitenciarios. 8. Contacto de TB MDR confirmado

 Adenosin deaminasa (ADA) en lquidos

sospechosos de Tb. Lquidos: LCR, Lquido Pleural, Peritoneal, Pericrdico, etc. Se realiz en Hospital Saldaa.

DETECCION DE ANTICUERPOS ESPECIFICOS

Inmunoglobulinas especficas (Ig G- Ig M) En suero y lquido cefalorraqudeo Empleo de antgenos micobacterianos Tecnica de ELISA

En lquido cefalorraqudeo y secreciones Tecnica de ELISA Con anticuerpos monoclonales Con clones de linfocitos T

 Infeccin con VIH

Diabetes
Embarazo Enfermos de edad avanzada Enfermos debilitados

 Cicatrices fibrosas y calcificaciones

Infiltrados indurados residuales

Cavidades residuales Baciloscopias y cultivos reiteradamente

negativos Plantean indicacin de quimioprofilaxis En caso de duda: tratamiento de prueba

 Lesiones inactivas asintomticas

Bronquiectasias residuales Estenosis bronquiales y atelectasias Hiperreactividad bronquial Parasitacin de cavidades residuales(espergiloma) Insuficiencia cardiorrespiratoria

La coinfeccin por el VIH es un factor de riesgo que agrava la situacin epidemiolgica de la TB especficamente en pases en desarrollo.
La TB se asocia al 30% de muertes en las personas con SIDA

Taller sobre coinfeccion TB/VIH, San Pedro Sula, Honduras, agosto 2003