Calidad y evaluación

vocal en usuarios con

hipoacusia.

Nombre: Gabriel Ve´liz Barrera

Curso: 5° año de fonoaudiología UFRO
Fecha: 18/10/2022
Asignatura: Módulo profesional auditivo III
Introducción

1. La pérdida auditiva puede afectar la comunicación

oral, causando limitaciones sociales y educativas,
generando dificultades comunicativas relacionadas
con el habla y la voz.

2. Esto genera un impacto negativo importante en

esta población, interfiriendo en la inteligibilidad
del habla, causando un impacto negativo en el
oyente y comprometer de manera crucial la
integración social del individuo.
índice
Marco teórico
1. Voz
- ¿Qué es la voz?
- Subsistemas de producción vocal
2. Alteraciones de la voz (disfonía)
3. Tipos de disfonía
4. Hipoacusia
- ¿Qué es la hipoacusia?
5. Tipos de hipoacusia
 índice
Características vocales en sujetos con hipoacusia.
- Características según tipos de hipoacusia.
Evaluación vocal en sujetos sanos.
- Análisis subjetivo perceptual
- Análisis objetivo acústico
Tratamiento vocal para personas hipoacúsicas.
 Marco teórico
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Voz Freepik
Hipoacusia
Voz La producción vocal es el resultado de la compleja
interacción de los sistemas
¿Qué es la voz? • Neuromuscular
• Respiratorio
• Fonatorio
• Auditivo
• Endócrino
• Resonancial
• Articulatorio
Con la coordinación de los subsistemas neurológicos
“central y periférico”.
(Farías, 2007)
¿Qué es la voz “CONSIDERACIONES ACERCA DE
LA VOZ EN CASOS DE
DEFICIENCIA AUDITIVA.
POSIBILIDADES DE
“Update On Hearing Loss” INTERVENCIÓN”
La voz es “toda emisión de sonido
Sonido resultante de la vibración de las producido por el órgano laríngeo.
cuerdas vocales, que es amplificado por Es el fondo musical de las palabras,
los resonadores del tracto vocal. cuyo valor como elemento
comunicativo, es de carácter
La producción de una voz agradable y afectivo, de una manera básica, es
socialmente aceptable depende en gran el canal emotivo que traduce los
medida de las condiciones emocionales, sentimientos”
sociales y físicas, y estas últimas incluyen
el control auditivo de la voz. Delgado Jiménez, Idania; Navarro Pérez, Yudarki

Ana Cristina Coelho, Daniela Malta Medved and Alcione

Ghedini Brasolotto
 Subsistemas de
producción vocal
Subsistemas:

● Respiratorio
● Fonatorio CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,
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● Resonancial Freepik

Interacción durante la fonación.

Causan efectos directos entre sí.

Subsistema respiratorio
Descripción
• Genera la energía
aerodinámica

Función
• Compresor del sistema
Subsistema emisor
Descripción
• Convierte el aire en sonido al
vibrar
Partes
• Laringe
• Cuerdas vocales
Función
• Oscilador acústico
Subsistema de resonancia
Función
• Filtrado del sonido,
transforma en habla y
canto
 Subsistemas de
producción vocal
 Coordinación

Sub. resonancial

Sub. emisor

Sub. respiratorio

M. diafragma
Cav. nasal
Tracto
vocal
Cav. oral

Cuerdas vocales Fuente glótica

Fuelle Fuente de
pulmonar energía
Anatomía subsistema resonador
(laringe)
 Anatomía laríngea (resumida)

Músculos Cartílagos Ligamentos

• Intrínsecos • Pares • Extrínsecos

• Extrínsecos • Impares • Intrínsecos
Músculos intrínsecos
Intrínsecos de la
laringe
• Cricotiroideo
• Cricoaritenoideo posterior
• Cricoaritenoideo lateral
• Tiroaritenoideo
- Externo
- Interno o vocal
• Interaritenoideo
- Transverso
- Oblicuo
Músculos extrínsecos de la laringe

Supra hioideos Infra hioideos

• Digástrico • Esternohioideo
• Estilohioideo • Omohioideo
• Milohioideo • Esternotiroideo
• Genihioideo • Tirohioideo
 Cartílagos

Impares Pares

• Tiroides • Aritenoides
• Cricoides • Corniculados
• Epíglotis • Cuneiformes
 Ligamentos

Extrínsecos Pares

• Mem. Tirohioidea • M. Cricotiroidea

• M. Cricotraqueal • Cono elástico
• M. Hioepiglótico • M. Cuadrangular
• Lig. Glosoepiglóticos • Lig. Yugal o
• Lig. Faringoepiglóticos cricoaritenoideo.
Características biomecánicas de la vibración cordal
Características biomecánicas
Largo (anteroposterior) de la cuerda vocal en sentido
Longitud horizontal (no vertical).
Cantidad de material en movimiento (no es peso, este
Masa último implica la fuerza de atracción gravitacional).
Elongación que soporta el tejido bajo la acción de un
stress mecánico y con la restauración a la longitud
Elasticidad original. El stress mecánico es la fuerza por unidad de
superficie.
Es la velocidad con la que el tejido se deforma bajo
Viscosidad estrés mecánico.
Rigidez Es proporcional a la tensión longitudinal cordal.
 Características vocales
Timbre Volumen Tono
• El timbre lo determinan los: • El volumen o intensidad hace • El tono se define como la
• Armónicos: Permiten referencia a la potencia con altura o elevación de la voz
diferenciar los sonidos que que el aire pasa por la laringe que resulta de la frecuencia
provienen de orígenes y hace vibrar las cuerdas de las vibraciones de las
diferentes” vocales. cuerdas vocales.
• Formantes Características
propias de los armónicos, que
las adquieren en las
cavidades de resonancia.
 Características vocales
Duración Ritmo
• Se llama duración al tiempo de • El ritmo es una cadencia particular de la
extensión de un fono locución que la hace armónica. Se habla
de ritmo cuando es posible prever qué
seguirá en función delo que se percibe.
El ritmo puede ser sostenido o irregular.
Hipoacusia
¿Qué es la hipoacusia?

“Se dice que alguien sufre pérdida de la audición

(hipoacusia) cuando no es capaz de oír tan bien como una
persona cuyo sentido del oído es normal, es decir, cuyo
umbral de audición en ambos oídos es igual o mejor que
20 dB. La hipoacusia puede ser leve, moderada, grave o
profunda, y puede afectar a uno o ambos oídos. ”

“Organización mundial de la salud (WHO).”

 Tipos de hipoacusia
Clasificación según MSD
Pérdida mixta:
Hipoacusia de Hipoacusia
conducción: neurosensorial: • Puede ser causada por un
traumatismo
• Secundaria a lesiones en el • Causada por lesiones del craneoencefálico grave, con
conducto auditivo externo, oído interno (sensorial) o o sin fractura del cráneo o
la membrana timpánica o el del nervio auditivo (VIII) del hueso temporal, por
oído medio. (neural). infección crónica o por uno
de los muchos trastornos
• Estas lesiones impiden que genéticos. También puede
el sonido sea conducido de producirse cuando una
manera eficaz al oído hipoacusia de conducción
interno. transitoria, en general
debida a otitis media, se
superpone a una
hipoacusia neurosensorial.
CIE-10
Otros trastornos del oído
H-90 a H-95

H90 Hipoacusia conductiva y neurosensorial

H91 Otras hipoacusias

H92 Otalgia y secreción del oído

H93 Otros trastornos del oído, no clasificados en otra parte

H94* Otros trastornos del oído en enfermedades clasificadas en otra

parte

H95 Trastornos del oído y de la apófisis mastoides consecutivos a

procedimientos, no clasificados en otra parte
 CIE-11
CIE-11 para estadísticas de mortalidad y morbilidad
(Versión : 02/2022)
(AB5 – AB57 – AB5X – AB5Z)

AB51 Deficiencia auditiva adquirida

AB50.Z Discapacidad auditiva congénita, sin
especificación (Prelingual)
AB51.0 Sordera de conducción adquirida

AB51.1 Pérdida de la audición neurosensorial AB51.Z Deficiencia auditiva adquirida, sin

adquirida especificación (Poslingual)
AB51.2 Pérdida de la audición sensorioneural
y conductiva mixta adquirida
Evaluación
vocal
 Exploración laríngea (ORL)

● Laringoscopia indirecta
● Nasofibrolaringoscopia
● Telelaringoscopia
● Videoestroboscopía
Diagnóstico clínico
Evaluación vocal fonoaudiológica
● Recopilación de información relevante a la voz:

Edad Puberfonía Presbifonía

Prevalencia de Prevalencia de
Sexo patologías vocales por patologías vocales por
sexo. sexo.
Anamnesis
Tratamiento
Patologías/ Patologías
hormonal/
tratamientos orgánicas
quimioterapia

Problemas relacionados a la voz

Profesional de
(síntomas vocales) Higiene vocal
la voz
Cuidado vocal y profesión
Examen físico
● Estomatognático

Labios Deglución atípica Posición de la laringe

Lengua Dislalias Palpación laríngea

Mejillas Presencia de craqueo
Paladar duro

Velo del paladar

Mandíbula

Dientes

Mordida
Examen físico
● Postural
Postura corporal Desviación de la columna Tensión corporal

Cifosis

Lordosis

Escoliosis
Examen físico
● Respiratorio

Tipo respiratorio Permeabilidad nasal

Modo respiratorio (Glatzel – Rosenthal)

Coordinación fonorespiratoria
 0 = Normal
1 = Leve
GRBAS
2 = Moderado
3 = Severo

Grade - Grado Grado general de la disfonía

Ruido o irregularidad de la
Evaluación perceptual Roughness - Aspereza
voz, fluctuaciones irregulares
de la F0 y/o amplitud de la
de la voz señal glótica
Impresión psicoacpustica de
Breathiness - Soplosidad la cantidad de aire que se
escapa a través de la glotis.

Aesthenia - Astenia Grado de debilidad de la voz

● GRBAS (Isshiki and Takeuchi, 1970;
Hirano, 1981)
Grade de hiperfunción o
● GIRBAS (Modificación realizada por Strain - Tensión
tensión vocal
Dejonckere et al, 1996)
Inestabilidad (parámetro no Inestabilidad, fluctuación en
considerado originalmente) F0 y/o calidad vocal
 Diagnóstico fonoaudiológico
● Clasificación de disfonías según Farías:

Funcional Orgánica Mixta

• Se genera por el mal • Se genera por una • Disfonías funcionales

uso vocal lesión en la cuerda sin diagnosticar o
Tres marcadores vocal sin relación con diagnosticadas de
causales: el uso de la voz. forma tardía que
• 1- Uso vocal incorrecto predisponen la
• 2- Inadaptaciones aparición de lesiones.
vocales • Ej.
• 3- Alteraciones psico- • N-P-E-G
emocionales
Examen vocal
en usuarios
hipoacúsicos
 Evaluación acústica
Diversos estudios utilizan evaluación acústica como medio para
definir las características vocales en usuarios con hipoacusia y así
comparar los resultados con datos normativos.

Ejemplos:
1. “La calidad vocal de las personas con deficiencia auditiva a lo largo
de la infancia y de la adolescencia”
2. “Correlating Undiagnosed Hearing Impairment with
Hyperfunctional Dysphonia”
3. “Development and validation of the protocol for the evaluation of
voice in patients with hearing impairment (PEV-SHI)”
Características acústicas de la voz
● Voz como una onda sonora

Onda sonora simple:

● Amplitud
● Frecuencia
Onda sonora periódica compuesta
● Parámetros acústicos
F0: La frecuencia fundamental es
la onda sonora simple de
frecuencia más baja entre las que
forman una onda sonora compleja.
La frecuencia fundamental,
corresponde al “número de veces
que vibran por segundo las
cuerdas vocales” (Casado, 2002).

Es el tono más usado por el sujeto

durante la conversación
espontánea (Guzmán, 2010).
 Medidas a corto plazo

● Jitter: El jitter, que corresponde a la variación de la

frecuencia fundamental entre un ciclo vocal y otro
(Casado, 2002) y representa la estabilidad de la
fonación (Cobeta, 2013), el valor normal es de 1%.

● Shimmer: Shimmer corresponde a la

perturbación de la amplitud y su rango
normal es de 0-3%.

● HNR: HNR (relación armónico-ruido) definido

como la relación de la energía armónica y la
energía de ruido, siendo su rango de normalidad
mayor a 20 dB (Sandoval, 2015)
Análisis acústico según tipo de hipoacusia
Características de la Características
hipoacusia vocales
• Volumen reducido
Conductiva
• Frecuencia fundamental alta,
dentro de los estándares
normales o inestable
Tipo Sensorioneural • Jitter normal
• Shimmer normal
• Gran variación de la
amplitud.
• No reportada, sin estudios
Mixta según (x)
 Prelingual
Ronquera

Respiración entrecortada

Tensión

Alta F0

Alta variabilidad en f0

Entonación excesiva

Monótono

Variación de tono excesiva

Velocidad del habla alterada

Aumento del volumen

Volumen demasiado bajo o demasiado alto Irregularidad de resonancia

Inestabilidad
 Poslingual
Entonación anormal

Tono alto/F0

Velocidad del habla alterada, Nasalidad

Variaciones de volumen

Tensión por rugosidad

Inestabilidad

Jitter Alto

Shimmer Alto

Alta relación de ruido a armónico (NHR)

Análisis acústico según severidad de la hipoacusia

Característica de la Características
hipoacusia vocales

Problemas con la
Leve a Moderada
resonancia
Severidad

Severa a Profunda F0 Alta o inestable

Dificultades vocales encontradas en personas hipoacúsicas
Tensión Fatiga vocal
Respiración entrecortada Tono alto
Aspereza Volumen reducido
Volumen con variación excesiva
Monótono
Resonancia desequilibrada
Ausencia de ritmo Patrón respiratorio alterado
Calidad desagradable Ataque vocal brusco
Ronquera Articulación imprecisa

Disminución o falta de
un monitoreo auditivo
de su propia voz
 Retroalimentación auditiva
● El sistema auditivo es fundamental para regular la producción de los diferentes
parámetros de la voz.

● Dos tipos de control:

Feedback Feedforward

• Monitorea el desempeño de • El desempeño de la tarea se

la tarea durante la ejecuta a partir de
ejecución y también los comandos aprendidos
errores de esta, que corrige previamente, sin depender
de acuerdo con la de la información sensorial
información sensorial. entrante relacionada con la
tarea.
Pautas de evaluación
 Evaluación PEV-SHI
Brasil  Brazilian Journal of Otorhinolaryngology:

● Ana Cristina Coelho A.*

● Alcione Ghedini Brasolotto b*

● Fayez Bahmad Jr. A

«Development and validation of the protocol for the evaluation of voice in patients with
hearing impairment (PEV-SHI)” 2019/05/07
 Protocolo de evaluación vocal PEV-SHI
● Presentación e instrucciones:
Se toman muestras de voz de:
1. /a/ sostenida de 3 a 5 seg.
2. Habla encadenada: Contar del 1 al 10
3. Habla espontánea con una duración media de 30 segundos. El tema “cuéntame un día especial para ti” es
sugerido para adolescentes y adultos.

● Aspectos suprasegmentarios de la voz

a) Inteligibilidad: Cuán comprensible es el habla.

b) Articulación: Producción correcta de los sonidos del habla. (fonemas)
c) Entonación: Patrón de melodía y variación de frecuencia en la habla

● Coordinación neumofonoarticulatoria (fonorrespiratoria): Coordinación entre la respiración y el habla.

● Foco de resonancia: La forma en que la voz se proyecta en el espacio. Puede ser individual o mixto. En el
caso de resonancia mixta, el evaluador puede marcar más de un ítem en el protocolo.

La resonancia se puede clasificar en:

a) Excesivamente laríngeo: foco de baja resonancia, voz parece estar atascado en la garganta.
b) Excesivamente faríngea: foco no tan bajo, más centrado en la orofaringe, dando un carácter metálico a la
voz.
c) Excesivamente hiponasal: uso insuficiente de la cavidad nasal, dando una sensación de obstrucción nasal.
d) Excesivamente hipernasal: uso excesivo de la cavidad nasal.
e) Excesivamente anterior: foco resonante oral, dando una sensación de voz infantilizada en adultos, y una
voz que no corresponde a la edad en los niños.
f) Excesivamente posterior: sonido posteriorizado, dando sensación de “patata caliente” en la boca.
Fonación
1. Tensión: Esfuerzo fonatorio excesivo.

2. Respiración: Fuga de aire audible en la voz.

3. Rugosidad: Irregularidad en la fuente sonora.

4. Inestabilidad: Calidad inestable de la emisión en términos de frecuencia y/o intensidad.

5. Tono: Correlación perceptiva de la frecuencia fundamental.

6. Sonoridad: Correlación perceptiva de la intensidad.

● Parámetro adicional

Cualquier otra característica vocal relevante que el evaluador percibe y que no se aborda
en el instrumento.

● Impresión general de voz

Impresión global e integrada de la voz, después de evaluar todos los parámetros por
separado. La impresión general de la voz involucra todos los aspectos tratados en el
instrumento:
I. Aspectos suprasegmentarios
II. Coordinación neumofonoarticulatoria
III. Foco de resonancia
IV. Fonación
V. Parámetro adicional (si lo hay).
Tratamiento fonoaudiológico
Tratamiento sintomatológico
Característica vocal Ejercicio Propósito

Frecuencia fundamental alta (f0) Masaje circunlaríngeo manual, Reducir f0, bajar la laringe.
ejercicio bostezo-suspiro, glissando
descendente.

Amplitud y variación de frecuencia Monitoreo visual del habla con Reducir la amplitud y la variación de
alta software computarizado. frecuencia.

Alteraciones de la Monitoreo visual del flujo de aire nasal Aumenta la presión de aire intraoral,
nasalidad/resonancia con espejo, ejercicios de masticación disipa la energía en el tracto de la voz.
asociados con sensaciones vibratorias
en los huesos nasales y faciales
tarareo, apertura de la boca.
Característica vocal Ejercicio Propósito

Aspereza, respiración entrecortada, Masaje circunlaríngeo manual, tarareo, Equilibrar las fuerzas aerodinámicas y
aspereza, tensión. ejercicios de masticación, ejercicio de mioelásticas, movilizar la mucosa de las
bostezo, vibración de la lengua, alevines cuerdas vocales.
vocales

Inestabilidad Ejercicios con tonos sostenidos largos Mejorar la estabilidad fonatoria

Monotonía Escalas musicales, glissandos con Varíe la frecuencia, el tono y el volumen

cambios de tonos, messa di voce, tarjetas
con flechas que suben y bajan en una
oración
Entonación excesiva Monitoreo visual del habla usando Promover el control sobre el tono y el
pantallas de frecuencia y amplitud volumen, reducir la excursión vertical
excesiva de la laringe

Ritmo de voz alterado Supervisar la velocidad del habla con Controlar la velocidad del habla
metrónomo
Resultados
16 sesiones 2 veces por semana 1 H.

“The effect of a voice therapy method on vocal quality and speech intel ‐ ligibility in deaf individuals”
Conclusión

● Existe una estrecha relación entre la disminución de audición y la

calidad/características vocales. Estas ser monitoreadas mediante controles de
retroalimentación, genera cambios a nivel de los subsistemas de producción que
pueden ser percibidos mediante observación directa (exploración laríngea),
evaluación clínica de la voz (protocolos junto a exploración perceptual de la voz)
o mediante el análisis acústico.
● Es necesario plantear entrenamiento vocal, procurando enfocarse en las
necesidades específicas de cada individuo ya sea profesión, sexo, edad, factores
emocionales adyacentes, entre otro.
 Biblioteca
1. Bahmad, F. (2015, 2 diciembre). Update On Hearing Loss. Intechopen.
2. Farias, P. (2022, 18 octubre). Guia clinica para el Especialista en Laringe y Voz. Akadia.
3. Nagy A, Elshafei R, Mahmoud S. Correlating Undiagnosed Hearing Impairment with Hyperfunctional Dysphonia. J Voice. 2020
Jul;34(4):616-621. doi: 10.1016/j.jvoice.2019.02.002. Epub 2019 Feb 19. PMID: 30792081.
4. Garcia, Jesús & Cori, Casanova & Ejarque, Judith. (2002). La calidad vocal de las personas con deficiencia auditiva a lo largo de la infancia
y de la adolescencia.. Revista Española de Faniatría.
5. Coelho AC, Brasolotto AG, Bahmad F Jr. Development and validation of the protocol for the evaluation of voice in patients with hearing
impairment (PEV-SHI). Braz J Otorhinolaryngol. 2020 Nov-Dec;86(6):748-762. doi: 10.1016/j.bjorl.2019.05.007. Epub 2019 Jul 3.
Erratum in: Braz J Otorhinolaryngol. 2021 Jul-Aug;87(4):493. PMID: 31519483; PMCID: PMC9422669.
6. Bommarito S. The effect of a voice therapy method on vocal quality and speech intel ‐ ligibility in deaf individuals. PhD thesis. São Paulo:
Federal University of São Paulo; 2000.
7. Jaume de Montserrat i Nonó Assumpció Orri Plaja Elena Juanola Pagès Carme Corselles Corbella Maite Mer Santamaria. El uso
profesional de la voz