DESPRENDIMIENTO

PREMATURO DE
PLACENTA
 DEFINICION
La separación de la placenta (en forma parcial o total)
desde su sitio de implantación antes del parto se
describe con el término latino abruptio placentae. En
su traducción literal indica “despedazar la placenta”
que denotaría el accidente repentino que es una
característica clínica de casi todos los casos. En su
sentido más puro, el término más descriptivo
sería separación prematura de la placenta de
implantación normal, que descarta la separación de la
placenta previa implantada sobre el orificio cervical
interno.
 INCIDENCIA

La incidencia global de desprendimiento de placenta es de

aproximadamente 3 a 10 por cada 1000 nacimientos. Estados
Unidos y Canadá se encuentran en el extremo superior de este
rango, mientras que los Países Bajos, España, Finlandia, Suecia,
Dinamarca y Noruega se encuentran en el extremo inferior. La
incidencia parece estar aumentando en los Estados Unidos y
Canadá y disminuyendo en los países nórdicos. Los cambios en la
incidencia pueden estar relacionados con cambios en la prevalencia
de factores de riesgo para el trastorno y/o cambios en la
determinación de casos
DISTRIBUCIÓN DE CASOS POR TIEMPO Y GRAVEDAD
Leve versus grave : dos tercios de los desprendimientos son graves, lo que se define por ≥ 1 de las siguientes complicaciones
maternas, fetales o neonatales en un paciente diagnosticado con desprendimiento :
•Materno: coagulación intravascular diseminada, shock hipovolémico, transfusión de sangre, histerectomía, insuficiencia
renal, muerte hospitalaria
•Fetal: estado fetal no tranquilizador, restricción del crecimiento fetal, muerte
•Recién nacido: nacimiento prematuro, pequeño para la edad gestacional , muerte

Edad gestacional : la edad gestacional en el momento del diagnóstico en una serie de más de 500 desprendimientos con un
nacido vivo fue la siguiente ; sin embargo, las tasas de incidencia específicas de la edad gestacional varían considerablemente
según la etiología:
•Término – 60 por ciento
•32 a 36 semanas – 25 por ciento
•<32 semanas – 14 por ciento

Antes del parto versus intraparto : la proporción de desprendimientos diagnosticados antes del parto versus intraparto en
otra serie fue:
•Antes del parto: 56 por ciento
•Intraparto – 44 por ciento
 FISIOPATOLOGIA
La causa inmediata de la separación prematura de la placenta es la ruptura de los
vasos maternos en la decidua basal. En raras ocasiones, el sangrado se origina en
los vasos fetoplacentarios. La sangre acumulada divide la decidua, separando una
capa delgada de decidua con su inserción placentaria.
La hemorragia arterial de alta presión en el área
central de la placenta diseca extensamente a través de
la interfaz placentaria-decidual y causa una separación
En el desprendimiento agudo placentaria completa o casi completa
severo
Una pequeña proporción de estos casos son causados ​
por eventos mecánicos repentinos (p. ej., traumatismo
abdominal cerrado) o por descompresión uterina
rápida (después del nacimiento del primer gemelo o
liberación rápida de polihidramnios)

El traumatismo materno grave se asocia con un

aumento de seis veces en el desprendimiento,
mientras que es poco probable que un traumatismo
cerrado menor provoque un desprendimiento. En
ausencia de un evento traumático o mecánico
precedente, no se puede determinar con certeza el
 El desarrollo anormal temprano de la arteria espiral
conduce a necrosis decidual, inflamación placentaria (y
posiblemente infarto) y, en última instancia,
En el desprendimiento hemorragia venosa de baja presión, típicamente en la
crónico periferia de la placenta (es decir, desprendimiento
marginal).
En una vía, el sangrado decidual
conduce a la liberación de factor
tisular (tromboplastina) de las
La trombina juega un papel clave células deciduales, que genera
en las consecuencias clínicas del trombina
Papel de la desprendimiento de placenta y
trombina también puede ser importante en
su patogenia
En la otra vía, la hipoxia decidual
induce la producción de factor de
crecimiento endotelial vascular, que
actúa directamente sobre las células
endoteliales deciduales para inducir la
expresión aberrante del factor tisular,
que luego genera trombina
 FACTORES DE RIESGO
El desprendimiento previo es el factor de riesgo más
Desprendimiento importante para el desprendimiento, con riesgos de
previo recurrencia de 10 a 15 veces mayores

Hipertensi Los pacientes con hipertensión tienen un riesgo cinco

ón veces mayor de desprendimiento grave en
comparación con los pacientes normotensos.

Las anomalías uterinas estructurales incluyen

Anomalías uterinas anomalías congénitas, sinequias y
estructurales leiomiomas. Representan sitios mecánica y
biológicamente inestables para la implantación de la
placenta; el desprendimiento en estos sitios puede
deberse a una decidualización y/o cizallamiento
inadecuados.
 FACTORES DE COMPORTAMIENTO
Se desconoce el efecto fisiopatológico de la cocaína en la
génesis del desprendimiento, pero puede estar relacionado
Uso de
con la vasoconstricción inducida por la cocaína que conduce
cocaína
a isquemia, vasodilatación refleja y alteración de la
integridad vascular

Fumar es uno de los pocos factores de riesgo

Fumar modificables y está asociado con un riesgo cuatro
cigarrillos veces mayor de desprendimiento prematuro de
sangre

El riesgo de desprendimiento aumenta en pacientes cuya

Factores hermana tuvo un desprendimiento . Las personas
genéticos embarazadas que nacieron pequeñas para la edad gestacional
tienen más probabilidades de sufrir un desprendimiento grave
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
las pacientes con un desprendimiento agudo
clásicamente se presentan con sangrado vaginal de
inicio abrupto, dolor abdominal de leve a moderado y
contracciones uterinas. El dolor de espalda puede ser
un síntoma prominente adicional cuando la placenta
está en la pared posterior del útero. El útero suele ser
firme y puede estar rígido y sensible
Presentación
clásica La gravedad del dolor abdominal es un marcador útil
de la gravedad del desprendimiento y, a su vez, del
riesgo materno y fetal/neonatal de morbilidad y
mortalidad . En particular, la combinación de dolor
abdominal, hipotensión y anomalías en la frecuencia
cardíaca fetal sugieren una separación clínicamente
significativa que podría provocar morbilidad materna
grave y muerte fetal
 Hallazgos de laboratorio
Los hallazgos de laboratorio se correlacionan con el grado de separación
de la placenta
Un pequeño grado de separación de la placenta puede no estar asociado con ninguna
anormalidad de las pruebas de hemostasia comúnmente utilizadas, mientras que >50 por
ciento de separación puede resultar en coagulación intravascular diseminada (DIC)

Se informa que los niveles

iniciales de fibrinógeno ≤200
mg/dL tienen un valor
El nivel de fibrinógeno es la prueba que se predictivo positivo del 100 %
correlaciona mejor con la gravedad del sangrado , para la hemorragia posparto
la presencia de CID evidente y la necesidad de grave
transfusión de múltiples productos sanguíneos
mientras que los niveles de
≥400 mg/dL tienen un valor
predictivo negativo del 79 %
 Hallazgos ecográficos

Durante la fase aguda del desprendimiento,

la sangre es isoecogénica o similar al tejido
placentario circundante.

Las tres localizaciones más frecuentes del

desprendimiento de placenta son
subcoriónica (entre la placenta y las
membranas), retroplacentaria (entre la
placenta y el miometrio) y preplacentaria
(entre la placenta y el líquido amniótico),
un hematoma retroplacentario es el
hallazgo ecográfico clásico
Los hematomas retroplacentarios tienen una apariencia variable; pueden aparecer sólidas, complejas e
hipo, hiper o isoecoicas en comparación con la placenta. La hipoecogenicidad y la sonolucencia son
características de resolución más que de hematomas agudos
 CONSECUENCIAS
Para la madre, las posibles consecuencias del desprendimiento están relacionadas principalmente
con la gravedad de la separación de la placenta, mientras que los riesgos para el feto están
relacionados tanto con la gravedad de la separación como con la edad gestacional en la que se
produce el nacimiento

Pérdida excesiva de sangre y coagulación intravascular

diseminada (CID), que puede provocar shock hipovolémico,
lesión renal aguda, síndrome de dificultad respiratoria del
Matern adulto, insuficiencia multiorgánica, histerectomía periparto y, en
raras ocasiones, la muerte
o
Parto por cesárea de emergencia por indicaciones fetales o
maternas.

Mayor morbilidad y mortalidad perinatal relacionadas con

hipoxemia, asfixia, bajo peso al nacer y/o parto prematuro
Fetal
Restricción del crecimiento/peso al nacer pequeño para
la edad gestacional (SGA) (cuando el desprendimiento es
crónico)
 DIAGNOSTICO
Evaluación clínica, a veces sumada a los hallazgos
del laboratorio y ecográficos
El diagnóstico de desprendimiento de placenta se
sospecha si se encuentra cualquiera de los
siguientes hallazgos después del primer trimestre:

• Sangrado vaginal (doloroso o indoloro)

• Dolor uterino espontáneo o a la palpación
• Distrés o muerte fetal
• Shock hemorrágico
• CID
• Dolor o shock desproporcionado con el grado de
sangrado vaginal
La evaluación del desprendimiento de placenta incluye lo siguiente:

• Monitorización cardíaca fetal

• Hemograma completo
• Tipo y factor Rh
• TP/TTP (tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial)
• Fibrinógeno sérico y productos de la división de la fibrina (el indicador más
sensible)
• Ecografía transabdominal o pelviana
• Prueba de Kleihauer-Betke si la paciente tiene sangre Rh negativa, para calcular
la dosis de inmunoglobulina Rho(D) necesaria
 TRATAMIENTO
• A veces, rápida finalización del embarazo y medidas agresivas de soporte (p. ej., en un embarazo de término o
por posible inestabilidad materna o fetal)
• Intentar la internación y la actividad modificada si el embarazo no está cerca del término y si la madre y el feto
están estables

El nacimiento rápido por cesárea está indicado si se encuentra desprendimiento placentario más cualquiera de las
siguientes situaciones, particularmente si está contraindicado el parto vaginal:
• Inestabilidad hemodinámica materna
• Patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante
• Embarazo cercano al término (≥ 37 semanas)

Una vez que el parto se considera necesario, se puede intentar el parto vaginal si todos los siguientes están presentes:
• La madre está hemodinámicamente estable.
• Si el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador.
• El parto vaginal no está contraindicado (p. ej., por placenta previa o vasa previa).
• El trabajo de parto puede ser inducido o acelerado cuidadosamente (p. ej., usando oxitocina y/o amniotomía). Se
deben hacer preparativos para una hemorragia posparto.
Se recomiendan la hospitalización y la actividad modificada (reposo modificado) si los siguientes
hallazgos están presentes:
• Sangrado que no amenaza la vida de la madre o el feto.
• Si el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador.
• El embarazo es pretérmino (< 37 semanas).

Los corticoides deben tenerse en cuenta (para acelerar la maduración de los pulmones
fetales) si la edad gestacional es < 34 semanas. También se pueden administrar
corticosteroides en presencia de alguno de los siguientes hallazgos:
• El embarazo es pretérmino tardío (de 34 a 36 semanas).
• La madre no ha recibido corticosteroides previamente.
• El riesgo de parto en el período pretérmino tardío es alto