Trastornos relacionados con

traumas y factores de estrés

Trastornos relacionados con traumas y
factores de estrés
• El DSM-5 plantea una nueva categoría denominada:
Trastornos relacionados con traumas y factores de estrés,
caracterizados por cuatro tipos generales de síntomas
persistentes después de la exposición al evento traumático:

-Reexperimentación del trauma

-Evitación conductual/cognitiva
-Alteraciones cognitivas/estado de ánimo negativo
-Aumento de la activación y reactividad psicofisiológica
 Estrés versus Estrés traumático
 El estrés se convierte en estrés traumático cuando la persona ha estado
expuesta a sucesos traumáticos (–que no son meras adversidades de la
vida cotidiana-)

 Los sucesos traumáticos generan terror e indefensión, ponen en peligro

la integridad física o psicológica de una persona y dejan a la víctima en tal
situación emocional que es incapaz de afrontarla por sí misma.

 Cualquier evento de este tipo (agresión sexual o violencia machista)

supone una quiebra profunda en el sentimiento de seguridad de una
persona.

 Un suceso traumático genera un cuadro clínico solo cuando el

acontecimiento supera el umbral para el trauma en una persona e
interfiere de manera significativa en su vida.

 El alcance del daño psicológico está mediado por: Gravedad del suceso,
la mayor o menor vulnerabilidad de la víctima, la concurrencia de otros
problemas, el apoyo social existente y los recursos de afrontamiento
Variables facilitadoras del trauma (Echeburúa et al. 2011)
 Trastorno de estrés postraumático
 El cuadro clínico que se asocia frecuentemente a un suceso de este tipo
es el trastorno de estrés postraumático.

 Se señalan cuatro tipos de síntomas, que lo definen:

1. Reexperimentación recurrente e involuntaria del evento traumático
mediante recuerdos intrusivos o pesadillas
2. Evitación conductual/cognitiva de estímulos asociados al suceso.
3. Alteraciones cognitivas/estado de ánimo negativo, incluyendo
sentimiento de desapego o culparse a sí mismo o a los demás
4. Aumento de la activación que puede implicar insomnio,
comportamiento imprudente o autodestructivo.

 El TEPT a menudo se complica con otros trastornos, como depresión,

abuso de sustancias o trastornos de ansiedad

 El cuadro clínico del trastorno puede variar en intensidad y estructura

de los síntomas dependiendo del tipo y duración de la experiencia
traumática, características de personalidad y otros factores personales y
 Trastorno de estrés postraumático
Criterios Diagnósticos (DSM 5)
Nota: Los criterios siguientes se aplican a adultos, adolescentes y niños
mayores de 6 años. Para niños menores de 6 años hay criterios algo
distintos

A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o

amenaza, en una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar
próximo o a un amigo íntimo. En los casos de amenaza o realidad de
muerte de un familiar o amigo, el suceso(s) ha de haber sido violento o
accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s)
traumático(s) (p. ej.,socorristas que recogen restos humanos; policías
repetidamente expuestos a detalles del maltrato infantil).
Nota: El Criterio A4 no se aplica a la exposición a través de medios
electrónicos, televisión, películas o fotografías, a menos que esta
exposición esté relacionada con el trabajo.
 Trastorno de estrés postraumático
Criterios Diagnósticos (DSM 5)
B. Presencia de uno (o más) de los síntomas de intrusión siguientes asociados al
suceso(s) traumático(s), que comienza después del suceso(s) traumático(s):
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
Nota: En los niños mayores de 6 años, se pueden producir juegos repetitivos en los
que se expresen temas o aspectos del suceso(s) traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s) traumático(s).
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el sujeto siente o
actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se pueden
producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida completa
de conciencia del entorno presente.)
Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el
juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado al exponerse a factores internos o
externos que simbolizan o se parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s).
5. Reacciones fisiológicas intensas a factores internos o externos que simbolizan o se
parecen a un aspecto del suceso(s) traumático(s ).
 Trastorno de estrés postraumático (DSM-5)
C. Evitación persistente de estímulos asociados al suceso(s) traumático(s), que comienza tras el
suceso(s) traumático(s), como se pone de manifiesto por una o las dos características
siguientes:
1. Evitación o esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca
o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
2. Evitación o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones,
actividades, objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos
angustiosos acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
D. Alteraciones negativas cognitivas y del estado de ánimo asociadas al suceso(s)
traumático(s), que comienzan o empeoran después del suceso(s) traumático(s), como se
pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido
típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o
drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas sobre uno mismo, los demás o el
mundo (p. ej., “Estoy mal,” “No puedo confiar en nadie,” “El mundo es muy
peligroso,“Tengo los nervios destrozados”).
3. Percepción distorsionada persistente de la causa o las consecuencias del suceso(s)
traumático(s) que hace que el individuo se acuse a sí mismo o a los demás.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., miedo, terror, enfado, culpa o vergüenza).
5. Disminución importante del interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimiento de desapego o extrañamiento de los demás.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad, satisfacción)
 Trastorno de estrés postraumático (DSM-5)

E. Alteración importante de la alerta y reactividad asociada al suceso(s)

traumático(s), que comienza o empeora después del suceso(s) traumático(s),
como se pone de manifiesto por dos (o más) de las características siguientes:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación)
que se expresan típicamente como agresión verbal o física contra personas u
objetos.
2. Comportamiento imprudente o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño
inquieto).

F. La duración de la alteración (Criterios B, C, D y E) es superior a un mes.

G. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
H. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej.,
medicamento, alcohol) o a otra afección médica.
 Trastorno de estrés postraumático (DSM-5)
Especificar si:
Con síntomas disociativos: Los síntomas cumplen los criterios para el trastorno de
estrés postraumático y, además, en respuesta al factor de estrés, el individuo
experimenta síntomas persistentes o recurrentes de una de las características
siguientes:
1. Despersonalización: Experiencia persistente o recurrente de un sentimiento de
desapego y como si uno mismo fuera un observador externo del propio proceso
mental o corporal (p. ej., como si se soñara; sentido de irrealidad de uno mismo o
del propio cuerpo, o de que el tiempo pasa despacio).
2. Desrealización: Experiencia persistente o recurrente de irrealidad del entorno (p.
ej., el mundo alrededor del individuo se experimenta como irreal, como en un
sueño, distante o distorsionado).
Nota: Para utilizar este subtipo, los síntomas disociativos no se han de poder atribuir
a los efectos fisiológicos de una sustancia (p. ej., desvanecimiento,
comportamiento durante la intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej.,
epilepsia parcial compleja).

Especificar si:
Con expresión retardada: Si la totalidad de los criterios diagnósticos no se cumplen
hasta al menos seis meses después del acontecimiento (aunque el inicio y la
expresión de algunos síntomas puedan ser inmediatos ).
Síntomas del trastorno de estrés postraumático complejo
 Trastorno de estrés postraumático
Epidemiología
 La tasa de prevalencia puede oscilar entre el 0.5 % y el 3.5% de la
población adulta. (DSM 5)

 El TEPT puede estar presente en el 15%-30% de quienes sufren un

suceso traumático.

 Prevalencia más alta en mujeres que en hombres: 9.7 frente a 3.6%

 En población adolescente, entre el 1.6 % y el 9.2 %, siendo más

frecuente en chicas que en chicos

 En población infantil, entre el 1% y el 10%, dependiendo del tipo de

suceso traumático ( mayor prevalencia en caso de abusos o
agresiones sexuales, maltrato físico y abandono infantil)
 Trastorno de estrés postraumático
Comorbilidad

 Raramente se presenta aislado: la comorbilidad es la regla y

no la excepción

 Principales trastornos comórbidos:

- T. Depresivo Mayor ( el más común)

- Todos los trastornos de ansiedad
- Alcohol y otros abusos de sustancias
- Trastornos de síntomas somáticos
- Esquizofrenia
- Trastorno esquizofreniforme
 Trastorno de estrés postraumático
Curso
• Inmediatamente después de la exposición al trauma, un
porcentaje alto de individuos desarrollan un cuadro de
síntomas mixtos (comportamiento desorganizado, síntomas
disociativos, alta activación), que podría justificar un
diagnóstico de T. Estrés Agudo.

• Si los síntomas persisten más de un mes, estaría indicado un

diagnóstico de TEPT.

• El curso del trastorno es variable, tanto en niños como en

adultos (Davidson y cols., 2004)
• Las remisiones completas ocurren en algunas personas. Otras
muestran un cuadro relativamente inmutable y se deteriora
con la edad.
 Trastorno de estrés postraumático
Diagnóstico Diferencial
 El TEPT y el T. de Estrés Agudo comparten etiología común y
muchos síntomas. La diferencia se establece por el criterio
temporal (entre 3 días y 1 mes en el TEA).

 La diferencia entre el TEPT y el T. Adaptativo no ofrece

dificultad. En el T Adaptativo no se requiere presencia de un
evento traumático.

 Si hay síntomas disociativos que se presentan con los

síntomas típicos del trastorno, habría que utilizar el
especificador de “ con síntomas disociativos”
 Trastorno de estrés postraumático
Etiología

La etiología de este trastorno se explica por:

• Los modelos de condicionamiento.
• La teoría de la indefensión aprendida.
• La teoría del procesamiento de la información.
 Trastorno de estrés postraumático
Etiología
Modelos de condicionamiento
• Los modelos de condicionamiento explican la ansiedad y las
conductas de evitación.
• El trauma sería el estímulo incondicionado que provoca un
temor extremo (respuesta incondicionada).
• El estímulo incondicionado se asocia con una serie de
estímulos presentes en el momento del suceso traumático,
que se convierten en estímulos condicionados.
• Por medio de la generalización de estímulos, las señales
asociadas con el trauma se convierten también en estímulos
condicionados que provocan un temor extremo (respuesta
condicionada).
 Trastorno de estrés postraumático
Etiología

Teoría de la indefensión aprendida

• Esta teoría explica los síntomas depresivos, de apatía y de
culpa.
• Si un sujeto percibe que nada de lo que haga puede modificar
la ocurrencia de un evento, se muestra indefenso. Y si
además manifiesta un estilo atribucional determinado,
aparecen los sentimientos de culpa.
 Trastorno de estrés postraumático
Etiología
Teoría del procesamiento de la información
• Esta teoría explica el síntoma capital del trastorno: la
reexperimentación.
• La Teoría de Resick y Schnicke (1992) plantea, de modo
genérico, que la información que es congruente con los
esquemas previos se asimila rápidamente y sin esfuerzo.
Cuando sucede algo que discrepa con el esquema, y sobre
todo si es un trauma, la propia respuesta emocional bloquea
el procesamiento cognitivo, no se integra, y de ahí la
reexperimentación.
• Es necesaria la expresión afectiva, no para la habituación, sino
para que el recuerdo del trauma se procese totalmente.
Trastorno de Estrés Agudo
 Trastorno de Estrés Agudo

 El trastorno de estrés agudo se caracteriza por una reacción postraumática intensa

que desborda la capacidad de afrontamiento de la persona.

 Hay presencia de sintomatología disociativa: embotamiento emocional,

aturdimiento, extrañeza respecto a la realidad, despersonalización y amnesia
disociativa (predictor importante de problemas postraumáticos posteriores).

 Detectar las reacciones postraumáticas que se producen en el primer mes después

del acontecimiento traumático posibilita identificar a las personas que podrían
desarrollar un TEPT
 Trastorno de Estrés Agudo
Criterios Diagnósticos (DSM 5)
A. Exposición a la muerte, lesión grave o violencia sexual, ya sea real o amenaza, en
una (o más) de las formas siguientes:
1. Experiencia directa del suceso(s) traumático(s).
2. Presencia directa del suceso(s) ocurrido a otros.
3. Conocimiento de que el suceso(s) traumático(s) ha ocurrido a un familiar próximo
o a un amigo íntimo.

Nota: En los casos de amenaza o realidad de muerte de un familiar o amigo, el

suceso(s) ha de haber sido violento o accidental.
4. Exposición repetida o extrema a detalles repulsivos del suceso(s) traumático(s) (p.
ej., socorristas que recogen restos humanos; policías repetidamente expuestos a
detalles del maltrato infantil).

Nota: Esto no se aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión,

películas o fotografías, a menos que esta exposición esté relacionada con el
trabajo.
 Trastorno de estrés agudo
B. Presencia de nueve (o más) de los síntomas siguientes de alguna de la cinco
categorías de intrusión, estado de ánimo negativo, disociación, evitación y alerta,
que comienza o empeora después del suceso(s) traumático:
Síntomas de intrusión
1. Recuerdos angustiosos recurrentes, involuntarios e intrusivos del suceso(s)
traumático(s).
2. Sueños angustiosos recurrentes en los que el contenido y/o el afecto del sueño está
relacionado con el suceso(s).
Nota: En los niños, pueden existir sueños aterradores sin contenido reconocible.
3. Reacciones disociativas (p. ej., escenas retrospectivas) en las que el individuo siente
o actúa como si se repitiera el suceso(s) traumático(s). (Estas reacciones se
pueden producir de forma continua, y la expresión más extrema es una pérdida
completa de conciencia del entorno presente.)
Nota: En los niños, la representación específica del trauma puede tener lugar en el
juego.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado o reacciones fisiológicas importantes en
repuesta a factores internos o externos que simbolizan o se parecen a un aspecto
del suceso(s) traumático(s).
Estado de ánimo negativo
5. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., felicidad,
satisfacción o sentimientos amorosos).
 Trastorno de estrés agudo
Criterios Diagnósticos (DSM 5)

Síntomas disociativos:
6. Sentido de la realidad alterado del entorno o de uno mismo (p. ej., verse uno mismo desde la
perspectiva de otro, estar pasmado, lentitud del tiempo).
7. Incapacidad de recordar un aspecto importante del suceso(s) traumático(s) (debido
típicamente a amnesia disociativa y no a otros factores como una lesión cerebral, alcohol o
drogas).
Síntomas de evitación
8. Esfuerzos para evitar recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos acerca o
estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
9. Esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades,
objetos, situaciones) que despiertan recuerdos, pensamientos o sentimientos angustiosos
acerca o estrechamente asociados al suceso(s) traumático(s).
Síntomas de alerta
10. Alteración del sueño (p. ej., dificultad para conciliar o continuar el sueño, o sueño inquieto).
11. Comportamiento irritable y arrebatos de furia (con poca o ninguna provocación) que se
expresa típicamente como agresión verbal o física contra personas u objetos.
12. Hipervigilancia.
13. Problemas con la concentración.
14. Respuesta de sobresalto exagerada .
 Trastorno de estrés agudo
Criterios Diagnósticos (DSM 5)

C. La duración del trastorno (síntomas del Criterio B) es de tres días a un mes

después de la exposición al trauma.
Nota: Los síntomas comienzan en general inmediatamente después del
trauma, pero es necesario que persistan al menos durante tres días y hasta
un mes para cumplir los criterios del trastorno.

D. La alteración causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo

social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

E. La alteración no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia

(p. ej., medicamento o alcohol) u otra afección médica (p. ej., traumatismo
cerebral leve) y no se explica mejor por un trastorno psicótico breve.
 Trastorno de estrés agudo
Epidemiología

 Entre el 13 y 21 % en accidentes de coche

 14 % en lesiones cerebrales traumáticas

 10 % en quemaduras graves

 19 % en casos de asalto físico

 50 % en víctimas de violación

 Nota: Prevalencia en poblaciones expuestas a un trauma

(durante 1 mes después de la exposición al trauma)
 Trastorno de estrés agudo
Diagnóstico Diferencial
 Si los síntomas del trastorno duran más de 1 mes,
podría ser apropiado un diagnóstico de T. Estrés
Postraumático.

 T. Adaptativo: la reacción desadaptativa aparece en

respuesta a un evento estresante, no un evento
traumático.

 Trastornos disociativos: si los síntomas disociativos

(desrealización/despersonalización/ amnesia)
ocurren en ausencia de un trauma
TRASTORNOS ADAPTATIVOS
 Trastornos Adaptativos
• Actualmente son uno de los problemas psicológicos más frecuentes en la
práctica clínica, afectando a un porcentaje muy elevado de pacientes que
acuden a los centros de salud y provocando un coste económico muy
importante (se asocia a bajas laborales y disminución de rendimiento en el
trabajo).

• Categoría diagnóstica conflictiva: para muchos clínicos no existen razones

ni conceptuales ni clínicas para considerar como patológico un proceso de
ajuste que se manifiesta con sintomatología que no le es propia y limitada
en el tiempo.

• Se definen como una reacción de desajuste (inadaptación) ante uno o más

acontecimientos estresantes. Es un trastorno de naturaleza reactiva.
• Importante destacar que la reacción no implica causalidad directa y simple,
sino una interacción entre la personalidad del individuo y el
acontecimiento.

• Guarda relación con el concepto de adaptación: el equilibrio entre las

características de la persona y lo que demanda el ambiente.
 Trastornos de Adaptación (DSM 5)
A. Desarrollo de síntomas emocionales o del comportamiento en respuesta a un factor
de estrés identificable que se producen en los tres meses siguientes al inicio del
estresor.
B. Estos síntomas o comportamientos son clínicamente significativos, como se pone de
manifiesto por una o las dos características siguientes:
1. Malestar intenso desproporcionado a la gravedad o intensidad del factor de estrés,
teniendo en cuenta el contexto externo y los factores culturales que podrían influir
en la gravedad y la presentación de los síntomas.

2. Deterioro significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del

funcionamiento

C. La alteración relacionada con el estrés no cumple los criterios para otro trastorno
mental y no es simplemente una exacerbación de un trastorno mental
preexistente.

D. Los síntomas no representan el duelo normal.

E. Una vez que el estresor ha terminado, los síntomas no se mantienen durante más
de otros seis meses
 Trastornos de Adaptación (DSM 5)
Especificar si:
Con estado de ánimo deprimido: Predomina el estado de ánimo bajo, las
ganas de llorar o el sentimiento de desesperanza.

Con ansiedad: Predomina el nerviosismo, la preocupación, la agitación o la

ansiedad de separación.

Con ansiedad mixta y estado de ánimo deprimido: Predomina una

combinación de depresión y ansiedad.

Con alteración de la conducta: Predomina la alteración de la conducta.

Con alteración mixta de las emociones o la conducta: Predominan los

síntomas emocionales (p. ej.depresión, ansiedad) y una alteración de la
conducta.
Sin especificar: Para las reacciones de mala adaptación que no se pueden
clasificar como uno de los subtipos específicos del trastorno de
 Criterios para el diagnóstico de los
Trastornos adaptativos
Conviene destacar:

1. Para diagnosticar un Trastorno adaptativo, los problemas han

de causar un impacto importante en la persona, provocando
una notable interferencia y deterioro (social, personal,
laboral) en su vida, junto con un gran malestar y sufrimiento
personal.

1. Las manifestaciones sintomáticas son muy variadas: la

reacción predominante puede ser una reacción depresiva o
una alteración de otras emociones (ansiedad, ira,…) y de la
conducta.
 Tipos de estresores que pueden provocar Trastornos
adaptativos
• Los más frecuentes son los relativos al grupo primario de
apoyo (problemas familiares, de pareja, etc.)

• Problemas en el ambiente social (con amigos, de vecindad,

etc.).

• Problemas laborales (desempleo, trabajo estresante).

• Relacionados con la enseñanza (problemas en la escuela, con

el profesor, con compañeros, etc.).

• Económicos.
 Trastornos adaptativos
Epidemiología
• Tienen una elevada prevalencia, siendo uno de los problemas más frecuentes en
la Atención Primaria y Hospitalaria: 21% de adultos en régimen ambulatorio
(A.P.A., 1994).

• En España, Gómez Macías y cols. (2006) encontraron una incidencia del 13.5% en
un centro de salud en un periodo de 8 meses.

• Son muy frecuentes en personas enfermas, especialmente si son graves (15-19%

en pacientes oncológicos).

• Pueden presentarse en cualquier rango de edad, y se dan por igual en hombres y

mujeres. Muy común en adolescentes.

• El curso, por definición, es transitorio. Su duración no excede al estresor que lo

origina. PERO…

• Estudios señalan que los síntomas pueden incrementarse con el tiempo y

evolucionar hacia un trastorno más grave
 Trastornos adaptativos
Diagnóstico diferencial

• Es un trastorno residual.(Recuérdese el criterio C. “la alteración no

cumple los criterios de otro trastorno mental”)

• T. Adaptativo, TEPT y TEA se distinguen por el perfil de síntomas

requeridos.

• Especial cuidado con los trastornos de personalidad: se acentúan

frecuentemente con el estrés.
• Importante considerar el funcionamiento de la personalidad en la
historia previa para diferenciar estos trastornos de los TA.

• Estaría justificado el diagnóstico de Trastorno adaptativo si los

síntomas que aparecen no son característicos del trastorno de
personalidad o exceden a los esperables en dicho trastorno.
 Trastornos adaptativos
Comorbilidad

 Se trata de trastornos con un porcentaje de comorbilidad muy

elevado, pudiéndose presentar con cualquier otro trastorno mental.

 Los T. Adaptativos acompañan frecuentemente a las enfermedades

médicas y puede ser la principal respuesta psicológica a un
problema médico.

 La aparición de un T. Adaptativo puede complicar el curso de una

enfermedad (ej. incumplimiento terapéutico o ingresos prolongados)
 Trastornos adaptativos
Etiología

• Este modelo cognitivo plantea que la causa determinante se

sitúa en la evaluación negativa y distorsionada de los dos
elementos de la situación: el acontecimiento y las
capacidades propias de afrontamiento (magnifica el
acontecimiento estresante -gran amenaza- y minusvalora sus
recursos sintiéndose incapaz de hacerle frente).
 PROBLEMAS

Amenaza percibida:
“El horror”
Disminución
Autoeficacia
Personal Falta de recursos
-Sensación de incapacidad
- Estar desbordado
- No poder hacer frente
- Desesperanza

Afrontamiento
inadecuado

Sintomatología clínica
- Ansiedad
- Depresión
- Comportamientos
ineficaces

Modelos cognitivos de los Trastornos adaptativos (I) (Botella, Baños y Guillén, 2008)
 Trastornos adaptativos
Tratamiento

• Procedimientos de resolución de problemas.

• Entrenamiento en habilidades de comunicación.
• Control de los impulsos.
• Manejo de la ira.