ESPECTRO

DE
PLACENTA
ACRETA

MR III. PAOLA CUSTODIO

GONZALES
 Placenta acreta es un término histopatológico para una afección descrita por primera vez en
1937 por el obstetra Frederick C. Irving y el patólogo Arthur T. Hertig en el Boston Lying-In
Hospital.

Su estudio describió 18 casos nuevos de placenta accreta que se presentan con "la adherencia
anormal de la placenta en su totalidad o en partes a la pared uterina subyacente".

Más del 95 % de los casos informados en su artículo tenían antecedentes de extracción manual,
legrado y/o endometritis. Treinta años después, revisiones similares de la literatura

informaron antecedentes de uno o más partos por cesárea en más de una cuarta parte de las
mujeres que presentaban placenta acreta, así como la aparición de formas más invasivas

En los últimos 40 años, las tasas de parto por cesárea en todo el mundo han aumentado de
menos del 10 % a más del 30 %, y casi simultáneamente se ha multiplicado por 10 la
incidencia de trastornos del espectro de placenta acreta (PAS).

Eric Jauniaux. Diogo Ayres-de-Campos. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Introduction.
 Esta terminología describe con precisión el espectro de placentación accreta; sin
embargo, un número cada vez mayor de médicos ha comenzado a utilizar una
etimología arcaica "victoriana", es decir, "placenta mórbidamente adherente"
(MAP), para describir los diferentes grados de placentación acreta. Esto es confuso
y engañoso, ya que técnicamente excluye las formas invasivas de los trastornos del
PAS.

Otros términos utilizados incluyen "trastornos adhesivos de la placenta", "placenta

adherida anormalmente", "adherencia placentaria anormal" y "placentación invasiva
avanzada", todos los cuales son exclusivos en lugar de inclusivos e ignoran los
estándares de diagnóstico clínico y patológico.
Su incidencia, que en la actualidad es de 3/1000, ha aumentado en
gran parte debido al aumento del número de cesáreas.

Su morbilidad asociada está principalmente causada por el

elevado riesgo de hemorragia masiva, necesidad de transfusiones,
infección intraabdominal y lesión de órganos adyacentes.

Se ha asociado a una elevada mortalidad materna de hasta el 7%.

La placenta accreta fue redefinida a mediados de la década de

1960 por Lukes et al.7 como un espectro de trastornos de
placentación anormales.
 Placenta accreta (o creta) : las vellosidades placentarias de anclaje se
adhieren al miometrio (en lugar de la decidua) sin invadirlo.

Placenta increta : las vellosidades placentarias de anclaje penetran en el

miometrio hasta la serosa uterina.

Placenta percreta : las vellosidades placentarias de anclaje penetran a

través del miometrio hasta la serosa uterina y puede llegar a los tejidos,
vasos y órganos pélvicos circundantes.

También se demostró que diferentes grados del espectro de placenta accreta (PAS placenta
accreta spectrum) pueden coexistir en las mismas muestras y que un área de accreta puede ser
focal o extendida (difusa).
• El Panel de Consenso de Expertos en Diagnóstico y Manejo de Trastornos del
Espectro Accreta de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO)
creó un sistema de clasificación que describe el PAS de la siguiente manera:

Grado 1: placenta anormalmente adherida: placenta adherida o creta

Grado 2: placenta anormalmente invasiva: increta

Grado 3: placenta anormalmente invasiva: percreta

subtipo 3a – limitado a la subtipo 3b: invasión de la subtipo 3c: invasión de otros

serosa uterina vejiga urinaria tejidos/órganos pélvicos
Clasificación General del espectro de
Placenta Acreta según FIGO
FISIOPATOLOGIA

• El concepto más antiguo se basa en un defecto

primario teórico de la biología del trofoblasto que
conduce a una invasión excesiva del miometrio por
tejido placentario más allá de la zona fisiológica de
unión decidual-miometrial.
• La hipótesis que prevalece actualmente es que un
defecto secundario de la interfase endometrio-
miometrio conduce a una falla en la
decidualización normal en el área de una
cicatriz uterina, lo que permite una infiltración
anormalmente profunda de las vellosidades
placentarias y del trofoblasto.
Patogenia

La hipótesis inicial fue que después de la cirugía en la interfase endometrial-miometrial,

la decidua defectuosa (delgada, mal formada, parcial, ausente o disfuncional) en esta área
permitía que las vellosidades de anclaje de la placenta se adhirieran directamente al
miometrio y/o lo invadieran.

Más recientemente, la remodelación uterina posterior a la formación de una cicatriz se ha

implicado en la patogenia . 
El depósito grueso de fibrinoide distorsiona la membrana de Nitabuch y es el factor
En este modelo, la placentación cicatricial conduce a un aumento de la perfusión de la
principal que conduce a la fijación anormal de la placenta en el sitio de la cicatriz; este
circulación subplacentaria e intervellosa, lo que da como resultado un depósito fibrinoide
proceso existe independientemente de la implantación de las vellosidades en lo profundo
progresivo en toda la interfaz uteroplacentaria en esta área. 
del miometrio debajo del área de ácreta. 
• Un embarazo con cicatriz de cesárea es la implantación de un saco gestacional detectable ecográficamente en
una cicatriz uterina.
• Se ha sugerido que una cicatriz de cesarea no es una entidad separada del PAS, sino un continuo de la misma
condición. Sin embargo, no todas las características de los embarazos requieren cirugía mayor o histerectomía
para salvar vidas en el momento del parto, lo que sugiere que, en algunos casos, el defecto de la cicatriz
puede ser lo suficientemente grande como para albergar un saco gestacional completo sin que las vellosidades
de la placenta definitiva se implanten profundamente en el miometrio restante o en la serosa uterina. Esto
también sugiere que si el saco gestacional se implanta al lado de una cicatriz CD, esto puede conducir a un
acretismo focal
 En casos raros, la patología uterina, como el útero
bicorne, la adenomiosis o los fibromas
submucosos, puede estar asociada con defectos
endometriales microscópicos que interfieren con
las funciones endometriales biológicas normales y,
por lo tanto, permiten una fijación placentaria
anormal.

Esto puede explicar la rara aparición de PAS en

mujeres primigrávidas sin antecedentes de cirugía
uterina.
 Etiología
El aumento de la prevalencia de los trastornos
de PAS se ha relacionado directamente con el El factor de riesgo más importante, es la En teoría, cualquier anomalía uterina primaria o
aumento de las tasas de parto por cesárea en la placenta previa. El riesgo de previa aumenta con daño secundario a la estructura de la pared
mayoría de los países de ingresos medios y un mayor número de partos por cesárea uterina puede provocar trastornos de PAS,
altos, y está respaldado por sólidos datos anteriores. incluidas las formas invasivas.
epidemiológicos.

Los procedimientos que causan menos daño

quirúrgico a la integridad del revestimiento
También se ha informado el desarrollo de
uterino, como el legrado uterino, la expulsión
trastornos de PAS en mujeres sin cirugía uterina
manual de la placenta, la endometritis posparto
previa, pero con patología uterina como útero
y, más recientemente, la cirugía histeroscópica,
bicorne, adenomiosis, fibromas submucosos y
la ablación endometrial y la embolización de la
distrofia miotónica
arteria uterina se han asociado con trastornos de
PAS en posteriores embarazos.
 FACTORES DE RIESGO
▧ El factor de riesgo más importante para el desarrollo de PAS es la placenta previa después de un
parto por cesárea anterior. 
▧ En un estudio prospectivo que incluyó a 723 mujeres con placenta previa que se sometieron a
cesárea, la frecuencia de PAS aumentó con un número creciente de partos por cesárea de la siguiente
manera

Primera cesárea (primaria), 3 por ciento

CICATRIZ
UTERINA

●Segunda cesárea, 11 por ciento

MALA
●Tercer parto por cesárea, 40 por ciento COMBINACIÓN

●Cuarta cesárea, 61 por ciento IMPLANTACIÓN

BAJA DE
PLACENTA

●Parto por quinta cesárea o mayor, 67 por ciento

Directrices de consenso de la FIGO sobre los trastornos del espectro de la placenta acreta: epidemiología-, eric jauniaux1,*|Frédéric Chantraine2|Roberto M. Plata3|Jens Langhoff Roos4| para el Panel de Consenso de Expertos en
Diagnóstico y Manejo de Placenta Accreta de la FIGOa
 En ausencia de
placenta previa, • Primera cesárea (primaria), 0,03 por ciento
• Segundo nacimiento por cesárea, 0.2 por
la frecuencia de ciento
PAS en mujeres • Tercer parto por cesárea, 0,1 por ciento
sometidas a • Cuarta o quinta cesárea, 0,8 por ciento
cesárea fue • Sexta cesárea o mayor, 4.7 por ciento
mucho menor:

Directrices de consenso de la FIGO sobre los trastornos del espectro de la placenta acreta: epidemiología-, eric jauniaux1,*|Frédéric Chantraine2|Roberto M. Plata3|Jens Langhoff Roos4| para el Panel de Consenso de Expertos en
Diagnóstico y Manejo de Placenta Accreta de la FIGOa
Directrices de consenso de la FIGO sobre los trastornos del espectro de la placenta acreta: epidemiología-, eric jauniaux1,*|Frédéric Chantraine2|Roberto M. Plata3|Jens Langhoff Roos4| para el Panel de Consenso de Expertos en
Diagnóstico y Manejo de Placenta Accreta de la FIGOa
DIAGNÓSTICO DE PAS

Al igual que otras afecciones patológicas, la histopatología ahora

se considera ampliamente como la modalidad gold standar
recomendada para confirmar el diagnóstico clínico de PAS, pero a
menudo no está disponible en accreta adherente o casos manejados
de forma conservadora.

Además, a diferencia de la estadificación del cáncer, la clínica

retrospectiva y / o patológica la calificación de PAS no tiene un
impacto directo a largo plazo en la vida del paciente.
Ecografía obstétrica para el cribado de PAS
Aunque la evaluación ecográfica es importante, la ausencia de hallazgos ecográficos no excluye un diagnóstico de espectro de placenta acreta; por lo tanto,
los factores de riesgo clínicos siguen siendo igualmente importantes como predictores del espectro de placenta accreta por hallazgos de ultrasonido.

Los marcadores ecográficos de PAS se pueden ver a principios del primer trimestre, aunque históricamente la detección se realiza predominantemente en el
segundo y tercer trimestre del embarazo.

Quizás la asociación ultrasonográfica más importante del espectro de placenta acreta en el segundo y tercer trimestre es la presencia de placenta previa, en
el contexto de un parto por cesárea anterior, que está presente en más del 80% de las acretas en la mayoría de las series grandes.

Otras anormalidades en la escala de grises que están asociadas con el espectro de placenta acreta incluyen múltiples lagunas vasculares dentro de la
placenta, pérdida de la zona hipoecoica normal entre la placenta y el miometrio, disminución del grosor del miometrio retroplacentario (menos de 1 mm),
anomalías de la interfase serosa-vejiga uterina y extensión de la placenta al miometrio, la serosa o la vejiga.

Espectro de Placenta Accreta. ACOG y SMFM. Obstetric Care Consensus (Replaces Committee Opinion No. 529, July 2012 and SMFM Clinical Guideline #1, November 2010) I
 Primer trimestre

La prevalencia y el tipo de marcadores de PAS en el primer trimestre varían entre

principios del primer trimestre del embarazo (6-9 semanas de gestación) y el último
primer trimestre del embarazo (11-14 semanas de gestación).

En una paciente con un parto por cesárea anterior, la implantación de un saco

gestacional en el segmento uterino inferior en la ecografía a principios del primer
trimestre es uno de los marcadores más comunes de PAS en el primer trimestre. Un
embarazo en la cicatriz de una cesárea (CSP, por sus siglas en inglés), definido
como un saco gestacional implantado en el segmento uterino inferior dentro o muy
cerca de la cicatriz de la cesárea, aumenta notablemente el riesgo de PAS.

También se observaron lagunas placentarias e interrupción o anomalías de la pared

posterior de la vejiga al final del primer trimestre en casos de percreta, cada uno
con sensibilidades entre 80% y 90%.

Shainker. Special Report of the SMFM: Definition of markers and ultrasound examination in pregnancies at risk of PAS. Am J Obstet Gynecol 2021.
 Segundo y Tercer Trimestre
Lagunas placentarias
• La presencia de lagunas placentarias se ha informado comúnmente en asociación con PAS. A menudo descritas como
ecolucencias numerosas, grandes e irregulares dentro del parénquima de la placenta, las lagunas placentarias deben
generar preocupación por PAS subyacente
• Clasificación del espacio vascular de las lagunas placentarias, donde elgrado 0 indica que no hay lagunas placentarias,
el grado 1þ incluyendo placentas con 1 a 3 pequeñas lagunas, grado 2þ que contiene de 4 a 6 lagunas más grandes e
irregulares, y grado 3þ describiendo una placenta con muchas lagunas grandes y de "aparición extraña" en todas partes

Shainker. Special Report of the SMFM: Definition of markers and ultrasound examination in pregnancies at risk of PAS. Am J Obstet Gynecol 2021.
Interfase uteroplacentaria anormal
• La interfaz uteroplacentaria anormal se ha descrito como pérdida de la zona hipoecoica retroplacentaria,
adelgazamiento del miometrio y aumento de la vascularización en el Doppler color.
• Existe una variación sustancial en la definición y el rendimiento estadístico de la pérdida de la zona
hipoecoica retroplacentaria para predecir PAS. La definición clásica de adelgazamiento miometrial es un
grosor miometrial retroplacentario de <1 mm.

Shainker. Special Report of the SMFM: Definition of markers and ultrasound examination in
pregnancies at risk of PAS. Am J Obstet Gynecol 2021.
 Interfase uterovesical
• Los marcadores de la interfase uterovesical incluyen
vasos puente, aumento de la vascularización entre el
útero y la vejiga e interrupción de la pared de la vejiga.
Los vasos puente representan neovascularización encima
de la serosa uterina y con frecuencia dentro de la
interfase úterovesical, dependiendo de la posición de la
placenta.
• El hallazgo Doppler color de neovascularización se
encuentra en la mayoría de los casos de PAS y refleja los
vasos miometriales ingurgitados en el área de la
placentación. La interfase hipervascular de la vesícula
uterina también refleja la dilatación de la vasculatura
uteroplacentaria y el crecimiento y flujo vascular caótico
dentro de este espacio

Shainker. Special Report of the SMFM: Definition of markers and ultrasound examination in pregnancies at risk of PAS. Am
J Obstet Gynecol 2021.
• Objetivo fue desarrollar una ecuación predictiva para la probabilidad de invasión basada en una
combinación de parámetros de ultrasonido y características clínicas en una cohorte de mujeres con
mayor riesgo de invasión placentaria.
• Los parámetros ecográficos evaluados a partir de las imágenes archivadas incluyeron la ubicación
de la placenta, la pérdida de la zona clara retroplacentaria, la irregularidad y el grosor de la interfaz
útero-vejiga, el grosor miometrial más pequeño en los planos sagital y transversal, la presencia de
espacios lacunares y vasos puente.

Rac MWF, Dashe JS, Wells CE, et al. Predictores ecográficos de invasión placentaria: el índice Placenta Accreta. Am J Obstet Gynecol 2014;211:x.ex-x.ex.
Rac MWF, Dashe JS, Wells CE, et al. Ultrasound predictors of placental invasion: the Placenta Accreta Index. Am J Obstet Gynecol 2014;211:x.ex-x.ex.
 • La RMN es otra herramienta que puede ser útil en el
diagnóstico de placenta accreta.
• Diversos estudios de la literatura no han mostrado un aumento
RESONANCI de la capacidad de detección de placenta accreta respecto a la
ecografía, salvo en algunos casos específicos, que constituyen
A sus principales indicaciones:
• Pacientes en que la ecografía no sea concluyente (por
MAGNETICA ejemplo: IMC materno elevado, placenta posterior)
• Alta sospecha de placenta percreta, con mala visualización
ecográfica, para definir mejor el grado de invasión
miometrial, parametrial y vesical.
 Manejo no conservador
• La histerectomía por cesárea, en la que la placenta no se perturba in situ después del parto del feto, es el
procedimiento más universalmente aceptado en el tratamiento no conservador del espectro de placenta
accreta

Manejo conservador
La clave del manejo conservador para el espectro de la placenta accreta es la conservación uterina para
preservar la fertilidad de las mujeres, especialmente aquellas con una fuerte intención. Además, se cree
que otro mérito de este enfoque tiene el potencial de reducir las complicaciones importantes asociadas con
la histerectomía, como la hemorragia obstétrica masiva y la lesión de los órganos pélvicos adyacentes
TRATAMIENTO DE ESPECTRO DE
PLACENTA ACRETA
La
recomendación
actual señala :
Cesárea – Histerectomía con placenta in situ ,
con una incisión media infra y supraumbilical o
una incisión Cherney , histerotomía corporal
lejana del borde placentario , extracción fetal ,
ligadura del cordon umbilical dejando la
placenta in situ , cierre de histerotomía en un
solo plano y comenzar la Histerectomía .
Manejo quirúrgico conservador

Se define como la extirpación de la placenta o del tejido uteroplacentario sin extirpar el útero. La conducta
expectante se define como dejar la placenta parcial o totalmente in situ.

Además de dejar la placenta in situ, los investigadores han utilizado medidas complementarias para
disminuir la pérdida de sangre, acelerar la reabsorción placentaria o ambas cosas. Las técnicas han
incluido la desvascularización uterina con colocación de balón en la arteria uterina, embolización o
ligadura, y administración de metotrexato después del parto
Directrices de consenso FIGO sobre trastornos del
espectro de placenta acreta: manejo quirúrgico no
conservador
• El principal riesgo asociado con cualquier forma de trastorno PAS es la hemorragia obstétrica masiva, que
conduce a complicaciones secundarias que incluyen coagulopatía, insuficiencia orgánica multisistémica y
muerte

Directrices de consenso FIGO sobre trastornos del espectro de placenta acreta: manejo quirúrgico no conservador. Int J Gynecol Obstet2018; 140: 281–290
wileyonlinelibrary.com/journal/ijgo © 2018 Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
 Debido a la falta de datos comparativos, la elección de la
incisión en la piel se deja al juicio del operador, aunque
muchos emplean incisiones verticales para un mejor acceso
y visualización. Las alternativas razonables son incisiones
transversales amplias, como una incisión de Maylard o
Cherney.

Se recomienda encarecidamente la inspección del útero

después de obtener la entrada peritoneal para discernir el
nivel de invasión placentaria y la ubicación específica de la
placenta, lo que permite optimizar el abordaje de la incisión
uterina para el parto y probablemente la histerectomía.
Siempre que sea posible, la incisión en el útero debe evitar
la placenta, lo que a veces hace necesaria una incisión no
tradicional.
La principal causa subyacente de morbilidad o mortalidad grave es el grado de pérdida
de sangre quirúrgica durante la cirugía.

Los objetivos clave de la cirugía son

(1) el parto seguro del feto Para muchas mujeres con formas menos graves de PAS,
especialmente en ausencia de placenta previa importante, la
hemostasia quirúrgica se puede lograr de manera segura sin
(2) medidas quirúrgicas
para asegurar la hemostasia
recurrir a la histerectomía.
quirúrgica.
 RIESGO DE HEMORRAGIA DURANTE LA
HISTERECTOMÍA POR CESÁREA POR
PLACENTA PREVIA-PERCRETA
• EL PROCEDIMIENTO DE HISTERECTOMÍA POR CESÁREA PARA PLACENTA PREVIA-PERCRETA
SE PUEDE DIVIDIR EN 5 PASOS CLAVE, CON DIFERENTES RIESGOS DE HEMORRAGIA MAYOR

Paso 1: acceso por la línea media e histerotomía

• Primero, exponga suavemente todo el útero grávido y confirme visualmente las
características externas de esta enfermedad.
• Luego se hace una histerotomía para sacar el feto, evitando la placenta mediante
una incisión colocada para evitar la placenta, generalmente hacia el fondo.
• Esta incisión se puede colocar verticalmente y localizar la placenta mediante
ecografía, si aún no se sabe.
Paso 2: desvascularización superior Liberación y
ligadura de ligamentos redondos y pedículos
útero-ováricos bilateralmente.

• Esto se puede lograr utilizando métodos tradicionales o con un dispositivo

de sellado bipolar, teniendo cuidado de avanzar de forma incremental,
perpendicular a los vasos, dentro del ancho óptimo de sellado de las
cuchillas.
• La pérdida de sangre en este paso suele ser mínima y normalmente no es
excesivo usando la ligadura de sutura tradicional
• el principal riesgo de sangrado es por la tracción excesiva hacia arriba del
útero mediante pinzas rectas laterales, en lugar de la elevación manual.
Paso 3: disección retroperitoneal
• Se esqueletiza el útero hasta los ligamentos cardinales y se abren los espacios
paravesicales mediante electrodisección.
• Este paso también puede incluir una disección cefálica de la pared lateral
pélvica, medial a los músculos psoas, para ubicar la bifurcación de las
arterias ilíacas comunes, la vena ilíaca externa y los uréteres proximales
ubicados medialmente.
• Este paso adjunto conduce a la exposición de las divisiones anteriores de las
arterias ilíacas internas, y puede ser seguido por ureterólisis en una dirección
distal para establecer la relación espacial de los uréteres con los ligamentos
cardinales.
FIGURA 1
Exposición de las ramas de la arteria ilíaca común izquierda durante la histerectomía por cesárea
Paso 4: disección de la vejiga
• La separación de la pared de la vejiga hipervascularizada del segmento uterino
inferior extremadamente delgado a menudo se prolonga.
• La disección meticulosa de lateral a medial de este plano en cada lado, incluida
la división de los vasos sanguíneos congestionados y la capa adiposa hacia
abajo con la vejiga, puede exceder los 30-60 minutos.
• El paso 4 se concluye cuando hay suficiente disección inferior de la pared de la
vejiga hasta el nivel del fórnix vaginal anterior
• este paso luego se modifica para incluir la cistotomía intencional y la resección
de la porción afectada de la pared posterior de la vejiga con el útero, seguido de
la reparación de la vejiga.
Paso 5: colpotomía
• Una vez que se crea la exposición adecuada para la entrada a la bóveda, se ligan los
pedículos de la arteria uterina principal y luego se aseguran los ángulos vaginales, cada
uno de los cuales contiene ramas bien desarrolladas de las arterias vaginal y pudenda
interna.
• La colpotomía, seguida de una incisión circunferencial alrededor del margen
cervicovaginal, da como resultado la extirpación del útero.
• Los bordes de la incisión se sujetan progresivamente a medida que se abre la bóveda,
para minimizar la pérdida de sangre de los márgenes, y luego se sutura.
• Si la placenta se extiende hacia el cuello uterino o los tejidos parametriales, los
márgenes de la bóveda pueden estar extremadamente vascularizados. La identificación
clara de los márgenes de la bóveda anterior y posterior puede facilitarse utilizando un
EEASizer para la entrada posterior o un retractor Breisky para la entrada anterior.
Catéteres de oclusión con balón
Un gran número de estudios, en su mayoría retrospectivos, han evaluado el papel de la colocación profiláctica de catéteres de
oclusión con balón para mitigar el sangrado en el momento de la histerectomía por cesárea por trastornos del PAS, con resultados
variados.

Estos dispositivos suelen ser insertados por radiólogos intervencionistas especializados en la aorta, la ilíaca común, la ilíaca interna
o las arterias uterinas bajo guía fluoroscópica y se inflan cuando se encuentra una hemorragia. Muchos autores han abogado por su
uso, alegando una disminución de la pérdida de sangre y de las necesidades de transfusión, y una mejor visualización en el campo
quirúrgico. Sin embargo, otros estudios no logran demostrar ningún beneficio y critican su uso.

Estos autores afirman que los balones oclusivos no pueden prevenir el sangrado catastrófico ya que el suministro de sangre a la
pelvis se mantiene por el desarrollo de ricas colaterales durante el embarazo. De hecho, postulan que el inflado empírico de estos
balones en un ambiente relativamente seco puede exacerbar el sangrado de tales colaterales.

Finalmente, los informes de rotura de vasos y complicaciones relacionadas con catéteres tromboembólicos han puesto en duda la
relación riesgo-beneficio de estos balones
Ligadura de la arteria ilíaca interna
Las ventajas de ligar quirúrgicamente las arterias ilíacas internas son similares a las de los
dispositivos de oclusión con balón. Sin embargo, con el conjunto de habilidades adecuado, la
ligadura quirúrgica de la arteria ilíaca interna tiene el beneficio adicional de estar disponible
en países de bajos y medianos ingresos, donde el acceso a la radiología intervencionista
puede ser limitado.

Se debe tener cuidado para evitar lesionar la vena ilíaca externa lateralmente adyacente. La
ligadura del vaso al menos 3-5 cm distal a su separación de la división posterior evitará la
ligadura inadvertida de la división posterior.ramas que surgen como variantes anatómicas
 Propone realizar dos cirugías, para garantizar la vida del bebé y la madre: la
primera intervención para el nacimiento del bebé, y la segunda para extraer
sin riesgo el útero de la paciente

Histerotomía fúndica transversa

TECNICA Extracción fetal

RODRIGUEZ – Aplicación de metotrexato a través del cordón umbilical

BOSCH
La placenta se deja in situ con presencia de drenaje .

Histerorrafia en dos planos , vigilancia semanal de BHCG

Embolización pélvica a los 7 a 10 días

Histerectomía obstétrica 2 a 3 días después de la embolización

 TECNICA MALAGON REYES

INSICION MEDIA SUPRA E INFRAUMBILICAL

HISTEROTOMIA FUNDICA

ESCLEROTERAPIA: INFUSION DE 2 ML DE POLIDOCANOL AL 6 % DILUIDOS EN 20 ML

DE SOLUCION FISIOLOGICA

LIGADURA DE CORDON UMBILICAL

HISTERORRAFIA EN UN PLANO

HISTERECTOMIA DE FORMA HABITUAL Y LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS .

Técnica Esperanza Bautista

Al final se ligan ambas

Incisión tipo Maylard o Se inicia con ligadura de
arterias uterinas y en ese
mediana infraumbilical y los ligamentos redondo,
momento se practica la
exteriorización uterina útero ovárico y anexos .
cesarea corporal .

Histerorrafia en un solo
Se extrae el producto. Se
plano y se continua con
liga el cordon dejando la
Histerectomia
placenta in situ .
convencional .
 TECNICA PALACIOS JARAQUEMADA

• Describe la resecccion en bloque del segmento afectado o técnica de un solo paso .

• Histerectomia con la placenta in situ y resección del tejido invadido
• Separación de la vejiga tomando los bordes con pinzas .
• Ligadura doble de los vasos neoformados

- Esta técnica propone interrumpir la circulación de los vasos de neoforomación y separación

vesical de los tejidos invadidos. La histerotomía segmentaria superior se practica luego del
nacimiento de los tejidos invadidos y se extrae toda la placenta en una pieza. Para detener el
sangrado, se aplica sutura compresiva. Por último, el miometrio anterior se sutura en dos planos
Técnica NAUSICAA : Semejante al Gusano Ohm

• Se inicia colocando al paciente en posición de

litotomía para observar el sangrado .
• Después del nacimiento se hace una sutura compresiva
y luego se exterioriza el útero
• Se inicia con un punto por transficcion en la serosa
del sitio de sangrado
• Se ingresa a la cavidad uterina emergiendo al otro lado
por la serosa uterina , abarcando toda el área de sangrado
.
 TECNICA VASCULAR INTEGRAL AVANZADA ( VIVA )

SE COLOCA UNA PINZA

KELLY EN LA ARCADA
EN PACIENTES CON INSICION MEDIANA SE REALIZA LA LIGADURA ANATOMICA QUE
PLACENTA PREVIA Y INFRAUMBILICAL Y SE DE LAS ARTERIAS CONFORMAN LA ARTERIA
ANORMALMENTE ADHERIDA EXTERIORIZA EL UTERO HIPOGASTRICAS OVARICA Y SU
ANASTOMOSIS UTERINA –
TUBARICA .

DEPENDIENDO DEL DAÑO

VASCULAR DE LA PLACENTA
SE REALIZA HISTEROTOMIA SE REALIZA HISTERORRAFIA
SE RECURRE COMO AL LLEGAR A LA VEJIGA , SE
FUNDICA VERTICAL SE LIGA SE REALIZA EN UN SOLO
ALTERNATIVA AL VA LIGANDO LOS VASOS
EL CORDON Y SE DEJA LA PLANO , POSTERIOR SE
PINZAMIENTO DE LAS CON DAÑO VESICAL
PLACENTA IN SITU . INICIA LA HISTERECTOMIA .
ARTERIAS UTERINAS CON
PINZA FOERSTER CURVA .
 Técnica de Matsubara 2013 : 8 pasos Cesarea- Histerectomia :
Placenta Percreta

Pinzamiento y oclusión
Ejecución de la
Colocar un balón Cateterización de los del cuello uterino ( se
Histerotomía fúndica
oclusivo intraarterial uréteres aprecia mejor la
transversa
cantidad de sangrado .

Técnica de llenado de Insuflación del balón de Pinzamiento del tejido

Doble ligadura en M
la vejiga ( separar la oclusión intraarterial al paracervical y
para ligamento
vejiga y evitar su inicio de la ligadura de parametrio para su
uteroovarico
lesión ) la arteria uterina ligadura
 Ginecólogo

Psicologo Obstetra

EQUIPO
Oncologo medico Anestesiologo

MULTIDISCIPLINARIO

radiologo
Urólogo
intervencionista

Neonatologo Intensivista
Conclusiones
El espectro de placenta accreta se está volviendo cada vez
más común y corresponde a una morbilidad y mortalidad
significativas.

Los factores de riesgo establecidos del PAS son una serie de

operaciones uterinas previas, como el parto por cesárea.

Actualmente se cree que las lesiones detectables y

microscópicas del endometrio explican la patogenia del PAS

El cribado prenatal es fundamental para la detección precoz

de SAP. Se recomienda realizar una ecografía obstétrica
entre las 18 y 24 semanas de gestación.
 La estrategia relativamente óptima para el parto de
pacientes con PAS es la cesárea planificada en las 34
a 36 semanas de gestación.

Inmediatamente después del parto, el procedimiento

más utilizado en el tratamiento no conservador del
PAS es la histerectomía .

Se puede considerar el manejo conservador entre

aquellas mujeres con necesidades de fertilidad.