Higado

Carlos Eduardo Rivemar García

zS20009024
Sección 3
Generalidades
• Glándula anexa al sistema digestivo que vierte
la bilis.
• Órgano más voluminoso del organismo.
• Situado debajo del diafragma, encima del
duodeno y delante del estómago.
Configuración externa
Presenta dos caras y un borde:
• Cara diafragmática: caras anterosuperior y la parte
extraperitoneal de la cara posterior.
• Cara visceral: cara inferior y la porción revestida de
peritoneo de la cara posterior
• Borde inferior: une las caras diafragmática y visceral.
Cara diafragmática
Está dividida en dos superficies, derecha e izquierda,
por la implantación del ligamento Falciforme del
hígado. En ella se distinguen:
• Una porción anterior
• Una porción superior
• Una porción derecha
• Una porción posterior
Cara visceral
Presenta tres surcos, que aíslan cuatro lóbulos:
• Fosa de la vesícula biliar(surco longitudinal derecho)
• Fisura del ligamento redondo(surco longitudinal izquierdo)
• Porta hepático(hilio del hígado)
Lóbulos:
• Lóbulo derecho
• Lóbulo cuadrado
• Lóbulo izquierdo
• Lóbulo caudado
Borde inferior
Determinado por la unión de la cara diafragmática y visceral. Se
relaciona de derecha a izquierda con el borde condral.
Presenta una incisura para el ligamento redondo
del hígado y otra para el fondo de la
vesícula biliar
Aspecto general
• Es un órgano homogéneo, liso, de
color rojo oscuro.
• Pesa en el adulto 1.500 .
• Su aspecto se modifica en
numerosas enfermedades.
Variaciones:
• Edad: el hígado del recién nacido y el
niño es proporcionalmente más
grande que el del adulto
• Desarrollo: las anomalías se dirigen
sobre todo al dispositivo vascular.
 Está rodeado por el peritoneo y por una
Constitución anatómica membrana propia, la capsula fibrosa del
hígado.
Constituido por un parénquima hepático.

Capsula fibrosa del hígado

Parénquima hepático
(de Glisson)
Medios de fijación
El hígado se desarrolla a expensas de un
esbozo situado en el mesogastrio ventral
Está unido al estomago por una parte y a la
pared abdominal por otra.
El hígado esta ampliamente tapizado por
peritoneo, pero este se separa:
• En la cara diafragmática, en su porción
superior, por el ligamento falciforme.
• En la cara diafragmática, en la porción
posterior, por la hoja inferior del ligamento
coronario.
• En la cara visceral, por el omento menor.
Ligamento falciforme
Conecta la cara diafragmática del órgano con
el diafragma y con la pared abdominal
anterior.
• Borde inferior. Cóncavo, se inserta en el hígado.
• Borde superior. Se inserta en el diafragma, luego
en la cara posterior de la pared abdominal anterior.
• Caras. Derecha e izquierda, a partir de estas caras
el peritoneo tapiza la convexidad de los lóbulos
der e izquierdo del hígado.
• Entre las hojas peritoneales. Interpone una capa de
tejido conjuntivo con más o menos tejido adiposo.
Ligamento coronario
Amarra la porción posterior de la cara
diafragmática del hígado al diafragma. Esta
representado por la reflexión del peritoneo
alrededor de una amplia superficie de
adherencia del hígado.
El ligamento Coronario se encuentra
prologando a ambos lados por los ligamento
Triangulares derecho y
izquierdo.
• Hoja superior. Desciende desde el
diafragma y se ubica en la porción
posterior del lóbulo derecho.
• Hoja inferior. Une la parte baja del
ligamento coronario al peritoneo parietal
posterior.
Omento menor
(epiplón menor)
Inserción hepática. Presenta:
• Una porción transversal, en el porta hepático.
• Una porción vertical, sobre los labios de la fisura
del ligamento venoso, a la izquierda del lóbulo
caudado. A este nivel, dos hojas se separan
tapizando la cara visceral del hígado, por debajo y
a la izquierdo del ligamento Coronario.
Relaciones diafragmáticas
El ligamento falciforme lo divide en derecha
e izquierda
• Lado derecho
• Receso costodiafragmático
• Base del pulmón derecho
• Cavidad pleural derecha
• Lado izquierdo
• Pared abdominal
• Cavidad pleural izquierda
• Pericardio
• Cara inferior del corazón
Relaciones viscerales
• Posteriores e inferiores: vísceras
supracolicas y retroperitonelaes
derechas.
• Derecha: flexura cólica, colón
transverso. Atrás y medial : riñón y
glándula suprarrenal.
• Izquierda: epiplón menor divide:
• Delante: lóbulo cuadrado, duodeno, flexura
superior.
• Detrás: sobresale el vestíbulo de la
transcavidad.
• Receso subhepatico: se extiende
oblicuo hacia arriba y a la izquierda y se
apoya sobre mesocolon transverso y
estomago.
Relaciones del borde inferior
Este borde es palpable. La proyección
superficial del borde inferior se realiza
mediante una línea oblicua desde el extremo
anterior de la 10° costilla derecha
hasta extremo anterior de 6° costilla izquierdo.
El borde inferior del hígado forma uno de los
lados del triangulo de Labbé en el
Epigastrio.
Relaciones de la porción posterior de la
cara diafragmática
• Derecha de la vena cava inferior. Hoja inferior del ligamento
Coronario.
• Izquierda de la vena cava inferior. Lóbulo caudado cruza la
fisura del ligamento venoso y se prolonga a la izquierda como
porción posterior de la cara diafragmática del lóbulo izquierdo.
 Vasos del hígado
El hígado recibe:
• Sangre arterial: Arteria hepática propia.
• Toda la sangre venosa: Vena porta hepática.
Arteria hepática común
Ramas colaterales :
• Pancreáticas
• Duodenales superiores
• Para los ganglios linfáticos
• Peritoneales y epiploicas
Arteria hepática propia
Ramas colaterales :
• Arteria gástrica derecha
• Arteria cística
• Arteria para la capsula fibrosa del hígado
Vena porta hepática
Entre dos redes capilares opuestas.
• La primera, periférica: constituye vena
porta hepática.
• La segunda, hepática: en la extremidad de
las ramas terminales de la vena porta
hepática.
Relaciones
• Segmento retropancreatico: está en el
mesoduodeno.
• Segmento radicular: Está contenida en el
ligamento hepatoduodenal
• Por detrás del duodeno, el conducto
colédoco se separa de la vena y delimita el
interportocoledociano.
• Segmento portal: Bifurcación de la vena porta
hepática.
Afluentes
• Vena gástrica izquierda.
• Vena gástrica derecha.
• Vena pancreatoduodenal superior posterior.
• Vena prepilórica.
• Vena para umbilicales.
• Pequeñas venas provenientes de las vías biliares.
Ramas terminales
La rama derecha parece continuar el trayecto del tronco de la vena porta
hepática y la rama izquierdo, más pequeña, se separa en un ángulo recto.

Cada vena y cada una de sus ramas de división

están acompañadas por una arteria, un
conducto biliar y una vaina conectiva
dependiente de la cápsula fibrosa del hígado.
Segmentación Hepática
Linfáticos del hígado
• Colectores superficiales
• Cara diafragmática
• Cara visceral
• Colectores profundos
• Vías ascendentes
• Vías descendentes
Nervios del hígado
Provienen del tronco vagal anterior y de la
porción celíaca del plexo celíaco.
• Plexo anterior
• Plexo posterior
• Ramos hepáticos
Vías intrahepaticas biliares
Conducto hepático derecho:
• Ramo posterior
• Ramo anterior
Conducto hepático izquierdo:
• Ramo lateral
• Ramo medial

Separados por una fisura portal principal.

Vías biliares extrahepáticas
Comprenden:
• La vía biliar principal
• La vía biliar accesoria
Vía biliar principal
Conducto hepático común
Origen: Delante de la rama derecha de la vena porta
hepática, arriba y a la derecha de la bifurcación arterial.
En una región alta y profunda el porta hepático.
Conducto colédoco
Trayecto: De arriba hacia abajo, con una ligera
curvatura cóncava hacia la derecha. Se encuentra al
borde del epiplón menor, antes de pasar al duodeno
para quedar detrás de la cabeza del páncreas y se
reúne con el conducto de Wirsung en la parte medial
posterior de la porción descendente del duodeno.
Desembocando en la ampolla de Váter que se abre en
la papila mayor.
Tiene 3 porciones:
• Radicular
• Duodenopancreática
• Terminal
Porción radicular
• Inicia: Del conducto hepático común (ubicado adelante
de la vena hepática derecha), al unirse con el conducto
cístico forman el trígono de Calot (además del Hígado).
• Termina en la separación del colédoco de la vena porta
hepática, la cual es mas oblicua , formando un espacio
(Triangulo portocoledociano).
Relaciones:
• Adelante: Duodeno, píloro y lóbulo cuadrado del
hígado.
• Atrás: Foramen epiploico.
• Izquierda: Porción flácida del epiplón menor.
• Derecha: Borde libre del epiplón menor.
Porción duodenopancreática
Se separa de los otros elementos de
la raíz hepática.
• Adelante: Cruza la cara posterior del duodeno ,
adentrándose en la cabeza del páncreas.
• Atrás: Fascia de Treitz.
Porción terminal
• Segmento intrapancreático: El colédoco pasa por
delante del conducto pancreático accesorio, luego
se acerca al borde derecho del conducto
pancreático donde se unen antes de llegar al
duodeno.
• Segmento interparietal: el conducto pancreático y
colédoco atraviesan la pared muscular de la porción
descendente del duodeno y desembocan en la
ampolla de Váter. El esfínter de Oddi ayuda al flujo
biliar.
Arterias
• Arteria cística. Conducto hepático común.
• Arteria hepática común. Porción supraduodenal.
• Arteria pancreatoduodenal superior posterior.
Porción retropancreatica e intrapancreática.
Venas
• Tributarias de la vena porta hepática.
Linfáticos
• Tributarios de los ganglios linfáticos radiculares y de
grupos retropancráticos.
Nervios
• Inervación procedente de los plexos anterior y
posterior del hígado.
Vía biliar accesoria
Vesícula biliar
Se distinguen:
• Fondo: sobrepasa el borde inferior del hígado.
• Cuerpo
• Cuello: en su parte medial se observa una dilatación
más marcada (infundíbulo de la vesícula), de cuya parte
inferior e izquierda emerge el conducto cístico.
Constitución anatómica
• Hoja peritoneal: Incompleta.
• Capa muscular: Formada por fibras entrecruzadas.
• Submucosa
• Mucosa delgada: Cuando la vesícula está vacía, se
encontrarán numerosas glándulas.
• Válvula: Separa el cuerpo de la vesícula de su cuello.
Peritoneo
• El cuerpo está peritonizado por sus caras inferior y
laterales.
• Más profundamente, forma en el cuello un verdadero
meso insertado en la cara inferior del hígado.
Relaciones
Fondo
• Emerge adelante y abajo del borde inferior del
hígado.
• Se apoya sobre el colon transverso.
• Toma contacto adelante con la pared abdominal
anterior.
Cuerpo
A. Relaciones superiores:
• Con la cara visceral del hígado, fosa de la
vesícula biliar, a la que se adhiere.
• Placa vesicular: Ocupada por las arterias de la
vesícula.
B. Relaciones inferiores:
• Porción superior del duodeno.
• Flexura superior del duodeno o el píloro.
• Fístulas colecistodigestivas.
Cuello
• Parte superior y derecha de la raíz hepática.

• Conducto hepático.

• Arteria hepática derecha.

• Ganglio cístico.
Conducto cístico
• Se extiende desde la vesícula biliar hasta la vía biliar
principal.
• Se dirige hacia abajo, a la izquierda y atrás.
• Alcanza el conducto hepático común, se adosa a su cara
derecha y sigue un cierto trayecto sin unirse a él.
Relaciones
• Ocupa el borde inferior del mesocisto, que lo une al
hígado y al epiplón menor.
• Se apoya sobre el duodeno.
• Forma el borde inferior del triángulo de Calot.
Arteria cística
• Se dirige en sentido transversal hacia la derecha del
conducto hepático común.
• En el área del trígono cistohepático, aborda el cuello de la
vesícula biliar.
• Termina dando dos ramas, una anterior y otra posterior.
Venas
Superficial: con venas satélites de las arterias, que terminan
en la rama derecha de la vena porta hepática.
Profunda: Por medio de 15 o 20 vénulas que penetran en el
lecho de la fosa de la vesícula biliar.

Linfáticos
Se dirigen al ganglio cístico y a los ganglios de la raíz
hepática.

Nervios
Proceden de los plexos hepáticos anterior y posterior.
 Preguntas

1. ¿Dónde está situado el hígado?

Por debajo del diafragma, por encima del duodeno y por delante del estómago.
2. ¿Por medio de que estructura recibe sangre arterial el hígado?
Arteria hepática propia.
3. ¿Cuáles son los cuatro lóbulos de la cara visceral del hígado?
Lóbulo derecho, lóbulo cuadrado, lóbulo izquierdo y lóbulo caudado.
4. ¿Cuáles son los ligamentos del hígado?
Falciforme, redondo, triangulares, coronario y omento.
5. ¿Por medio de que estructura recibe sangre venosa el hígado?
Vena porta hepática.
6. ¿Cuál es la vía biliar accesoria?
Esta comprende la vesícula biliar y el conducto cístico.
7. ¿Conducto que se extiende desde la vesícula biliar hasta la vía biliar principal?
Conducto cístico.
8. ¿Con qué se relaciona el fondo de la vesícula biliar?
Emerge adelante y abajo del borde inferior del hígado, se apoya sobre el colon transverso y hace contacto
adelante con la pared abdominal anterior.
La hiperplasia nodular focal (FNH) es una lesión hepática benigna formada por hepatocitos hiperplásicos cuya
proliferación se cree que está impulsada por alteraciones en la perfusión vascular. La FNH se ha caracterizado bien en
hígados nativos, pero solo unos pocos casos describen su desarrollo en un aloinjerto de hígado.

Presentación del caso

Varón de 64 años con antecedentes de cirrosis por hígado graso no alcohólico, complicado por CHC multicéntrico
comprobado por biopsia. Los antecedentes médicos son importantes para un historial remoto de sarcoidosis pulmonar,
así como una hipercoagulabilidad significativa. Además de las trombosis de la vena porta y esplénica, el paciente sufrió
numerosos infartos de intestino delgado recurrentes y resecciones intestinales tanto antes como después del trasplante
de hígado.
El paciente se sometió a cuatro sesiones de quimioembolización transarterial (TACE) antes de someterse a un trasplante de
hígado de donante fallecido (hepatectomía total con preservación de la cava y anastomosis conducto a conducto). La
patología del explante reveló CHC multifocal bien diferenciado, sin evidencia de invasión linfovascular. Había 4 focos
tumorales con una carga tumoral viable total de 2,72 cm; el tumor más grande medía 2,1 cm.

La evolución postrasplante del paciente se complicó por trombosis de la vena porta recurrente y se inició con heparina de
bajo peso molecular. Un episodio de rechazo celular agudo leve respondió bien al tratamiento con esteroides. Durante varios
años después del trasplante, el paciente continuó obteniendo imágenes de vigilancia periódicas y niveles de alfa-
fetoproteína, sin evidencia de anomalías.
Cinco años después del TP, el paciente se presentó de forma aguda con dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Los
valores de laboratorio incluyeron fosfatasa alcalina 126 U / L, AST 42 U / L, ALT 80 U / L, bilirrubina total 0,7 mg / dL y
alfafetoproteína 1,6 ng / ml. La resonancia magnética con Eovist® (contraste de gadoxetato disódico) mostró una lesión
hepática de 26 mm con hiperrealce arterial y lavado asociado, compatible con carcinoma hepatocelular (Figura 1 ).

La ecografía con contraste también mostró un marcado realce arterial y un lavado sutil retardado, de nuevo compatible con
el carcinoma hepatocelular (Figura 2). Más tarde descubrimos que se había realizado una tomografía computarizada en una
institución externa ocho meses antes de la resonancia magnética.
 A) B) C) D)

La resonancia magnética con Eovist (contraste de gadoxetato disódico) muestra la trombosis de la vena porta persistente (flecha
punteada) y la lesión del segmento 7 (flecha sólida). La lesión mide 2,6 cm y es levemente hipointensa con un borde
hiperintenso en la imagen T1W previa al contraste (a), realza centralmente en la fase arterial (b), lavado central con un borde
hiperintenso persistente en la fase venosa portal (c) y sin captación de Eovist centralmente con un borde hiperintenso persistente
en fase de hepatocitos. Esta apariencia es sospechosa de HCC.
 A) B) C)

La ecografía con contraste (EE. UU.) Muestra una masa de 2,5 cm en el segmento 7 (flecha) que es ecogénica en escala de
grises (a) y tiene un realce temprano en relación con el parénquima hepático (b). A los 5 minutos de la inyección de
contraste, hay un lavado muy sutil (c).
La revisión retrospectiva de una TC del hígado con contraste realizada 8 meses antes de la RM con contraste demuestra
una trombosis de la vena porta (flecha punteada) y una lesión de 2,3 cm en el segmento 7 (flecha) que es levemente
hipodensa en el precontraste (a), realza centralmente con un borde hipopotenciador en la fase arterial (b), y sutilmente
hipodenso con un borde sutil de hiperrealce en la fase de retardo de 3 min (c). En un paciente con enfermedad hepática
crónica, esta apariencia sería sospechosa de CHC.
Discusión
La hiperplasia nodular focal (HNF) es la segunda lesión hepática más común, siendo la más común el hemangioma
hepático.
La HNF se diagnostica principalmente en mujeres de 40 a 50 años, y los hombres representan menos del 15% de los casos.
Curiosamente, las lesiones de la HNF en los hombres generalmente se notan como más pequeñas y con una patología más
atípica. La mayoría de los casos de HNF son asintomáticos y estables en el tiempo.
La FNH puede ser difícil de detectar en estudios de imágenes. Cuando se ve, generalmente se debe al efecto de masa y no a
diferencias en la ecogenicidad (ultrasonido), densidad (CT) o intensidad (MRI).
Proponemos que la FNH y las lesiones similares a FNH son consideraciones importantes en el diagnóstico diferencial de los
nódulos hepáticos observados en hígados postrasplante, especialmente en pacientes con antecedentes de compromiso de la
perfusión vascular hepática. Es increíblemente importante considerar la biopsia hepática en pacientes en los que el cuadro
clínico no coincide con el diagnóstico radiológico para evitar un diagnóstico erróneo. Las implicaciones clínicas de
diferenciar las lesiones del CHC no pueden subestimarse, especialmente dada la mayor morbilidad del tratamiento del CHC
en el contexto postrasplante.